KV.2025.00123

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2025.00123 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Bachofner, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiber Boller Urteil vom 1 1. August 2026 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Jana Sadik PflegeRechtsAnwalt GmbH Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1608, 8750 Glarus gegen Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren 1945, ist bei der Mutuel Assurance Maladie SA (nach folgend: Mutuel) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Kranken versi cherung versichert und wird aufgrund von gesundheitlichen Einschränkungen von seiner Ehefrau (Y.___) gepflegt, die hierfür von der Spitex-Organisation Z.___ GmbH angestellt wurde (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 7–8 und Urk. 21/5).

Im Bedarfsmeldeformular vom 22. Januar 2025 gab die Pflegefachfrau der Z.___ GmbH für den Zeitraum vom 24. Januar bis zum 25. Juli 2025 einen Pflegebedarf nach Tarif C von insgesamt 261.33 Stunden und nach Tarif A von insgesamt 2.5 Stunden an (Urk. 21/3). Auf entsprechende Aufforderung der Mutuel (Urk. 21/4) reichte die Z.___ GmbH am 26. Januar 2025 weitere Unterlagen ein (Urk. 21/5), darunter ein InterRAI, die Pflegedoku mentation für den Zeitraum vom 24. Juli 2024 bis zum 23. Januar 2025 und einen NANDA Pflegeplan.

Mit Verfügung vom 21. Mai 2025 (Urk. 21/13) gewährte die Mutuel dem Versicherten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung pro Monat Pflegeleistungen von maximal 0.41 Stunden für Abklärung und Beratung (Tarif A) und 15 Stunden für Grundpflege (Tarif C). Gleichzeitig sistierte sie ihre Leis tungen bis zur Rechtskraft des Entscheids. 1.2

Die vom Versicherten am 2. Juni 2025 erhobene Einsprache (Urk. 21/15) wies die Mutuel mit Einspracheentscheid vom 24. September 2025 ab. Dabei bestätigte sie die Sistierung ihrer Leistungen und entzog einer allfälligen Beschwerde gegen den Einspracheentscheid die aufschiebende Wirkung (Urk. 21/17 = Urk. 2). 2.

2.1

Der Versicherte erhob am 22. Oktober 2025 Beschwerde gegen den Einsprache entscheid vom 24. September 2025 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) im beantragten Umfang und für den beantragten Zeitraum (vgl. dazu Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 9 sowie vorstehend Sachverhalt Ziff. 1.1) gutzuheissen; eventuell sei die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen; unter Kosten- und Ent schädigungs folge (Urk. 1 S. 2). 2.2

Mit Wiedererwägungsentscheid vom 16. Dezember 2025 (Urk. 10) hob die Beschwer degegnerin den Einspracheentscheid vom 24. September 2025 sowie die Verfügung vom 21. Mai 2025 auf (Dispositivziffer 1) und hielt fest, die zuständige Abteilung nehme die erforderlichen Abklärungen vor und werde in der Sache neu entscheiden und verfügen (Dispositivziffer 2). Mit Beschwerdeantwort vom 16. Dezember 2025 (Urk. 9) reichte die Beschwerdegegnerin den gleichentags ergan genen Wiedererwägungsentscheid beim Obergericht Appenzell Ausser rhoden ein und beantragte, das vorliegende Verfahren sei aufgrund von Gegen standslosigkeit ohne Kosten- und Entschädigungsfolgen abzuschreiben, jegliche anderweitigen Begehren seien abzuweisen (S. 2 Bst. C). Das Obergericht Appen zell Ausserrhoden leitete die Beschwerdeantwort samt Beilagen am 18. Dezember 2025 zuständigkeitshalber dem hiesigen Gericht weiter (Urk. 8). 2.3

Mit Eingabe vom 17. Dezember 2025 (Urk. 11) reichte der Beschwerdeführer unaufgefordert den Wiedererwägungsentscheid der Beschwerdegegnerin vom 16. Dezember 2025 ebenfalls ein (Urk. 12/1) und erklärte, dieser entspreche nicht seinem Hauptantrag und sei unzulässig (Urk. 11 S. 1). Das Handeln der Beschwer degegnerin sei nicht durch Art. 53 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) gedeckt. Das Beschwerde verfahren sei unter Ergänzung der ursprünglich gestellten Anträge fortzuführen. So sei die aufschiebende Wirkung teilweise zu entziehen und es sei festzustellen, dass der Einspracheentscheid vom 24. September 2025 teilweise, und zwar in Bezug auf die zugesprochenen Pflegeleistungen, in Rechtskraft erwachsen sei. Weiter sei die Rechtswidrigkeit der Sistierung der zugesprochenen Leistungen festzustellen (S. 3).

Mit Schreiben vom 24. Dezember 2025 (Urk. 21/21 = Urk. 16) forderte die Beschwer degegnerin die Z.___ GmbH auf, im Rahmen ihrer Mitwirkungs pflicht diverse Unter lagen zur Ermittlung des Pflegebedarfs unter Berück sichtigung der Schadenminderungspflicht der Angehörigen einzureichen. 2.4

Mit Verfügung vom 26. Januar 2026 hielt das Gericht fest, mit dem pendente lite ergangenen Wiedererwägungsentscheid vom 16. Dezember 2025 ha be die Beschwer degegnerin den Anträgen des Beschwerdeführers höchstens im Eventualan trag entsprochen, nicht jedoch hinsichtlich des Hauptantrags auf die Zusprache der beantragten Pflegeleistungen. Es könne daher keine Abschreibung des Verfahrens erfolgen und dieses sei fortzuführen (Urk. 13 E. 3.1–2). 2.5

Mit Schreiben vom 29. Januar 2026 forderte die Beschwerdegegnerin die Z.___ GmbH erneut zur Einreichung von Unterlagen auf (Urk. 21/23). 2.6

Mit unaufgeforderter Eingabe vom 4. Februar 2026 (Urk. 15) beantragte der Beschwer deführer, es sei der Beschwerdegegnerin im Rahmen einer vorsorglichen Massnahme zu untersagen, weitere Abklärungen ohne Erwägungen des Gerichts vorzunehmen; es sei die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 16. Dezember

2025 als nichtig zu erklären, eventuell sei diese aufzuheben. 2.7

Mit Stellungnahme vom 2. März 2026 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde unter Bestätigung des Einspracheentscheids vom 24. September 2025; das Gesuch um vorsorgliche Massnahmen und sämtliche weitere Forderungen des Beschwerdeführers seien abzuweisen (Urk. 20 S. 15). Zur beantragten vorsorglichen Massnahme führte sie aus, es überwiege ihr Interesse, die Leistungen genau zu prüfen; das sei auch für das laufende Beschwerde verfahren sinnvoll, weil es noch nicht abgeschlossen sei. Alle zusätzlichen Ab klä rungen und Unterlagen, die der Beschwerdeführer noch einreichen müsse, würden dem Gericht später vollständig zur Verfügung gestellt. Sämtliche ein verlangten Unterlagen dienten der Leistungsprüfung (Urk. 20 S. 8 Ziff. 13–14). 2.8

Mit Beschluss vom 10. April 2026 (Urk. 22) erwog das Gericht, die Herrschaft über den Streitgegenstand liege weiterhin beim Gericht und nicht bei der Beschwerdegegnerin. Diese dürfe derzeit keine vertieften Sachverhalts abklärungen betreffend den streitgegenständlichen Zeitraum vom 24. Januar bis 25. Juli 2025 tätigen. Mangels Rechtsschutzinteresse an einer vorsorglichen Massnahme in Form einer Untersagung weiterer Abklärungen trat das Gericht daher auf das betreffende Gesuch ebenso wenig ein wie auf das Gesuch um Nichtigerklärung oder Aufhebung der Verfügung vom 16. Dezember 2025 (E. 1.2 sowie Dispositivziffer 1). Weiter wurde festgestellt, dass der Beschwerde auf schiebende Wirkung zukommt (Dispositivziffer 2). Schliesslich wurde den Parteien mitgeteilt, dass das Gericht zum Schluss kommen könnte, der angefochtene Entscheid sei aufzu heben und die Sache zwecks weiterer Abklärungen an die Beschwerde gegnerin zurückzuweisen. Dem Beschwerde führer wurde daher im Hinblick auf eine mögliche Schlechterstellung die Möglich keit zum Beschwer derückzug eingeräumt (E. 5; Dispositivziffer 3). 2.9

Mit Eingabe vom 4. Mai 2026 (Urk. 25) ersuchte der Beschwerdeführer um Fort führung des Beschwerdeverfahrens unter antragsgemässer Entscheidung, was der Beschwerdegegnerin am 16. Juni 2026 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 27). Betreffend Dispositivziffern 1 und 2 erwuchs der Beschluss vom 10. April 2026 unangefochten in Rechtskraft . Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Nach Art.

24 des Bundesgesetz es über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraus setzungen. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG im Besonderen sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachge wiesen sein muss. Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnos tischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1). 1 . 2

Unter anderem leistet die OKP nach Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim von einer Pflegefach person (lit. a), in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen (lit. b), oder auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet dabei die Pflegeleistungen, die nur auf ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden können (Abs. 3). Ebenso regelt er das Verfahren zur Ermittlung des Pflegebedarfs und die Koordination zwischen den behandelnden Arzt- und Pflegefachpersonen (Abs. 3 quater). Zudem setzt er die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflege leistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen, deren Modalitäten ebenfalls bundes rätlich festgelegt werden (Abs. 4).

Besagter Leistungsbereich wird gestützt auf Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) in Art. 7 ff. KLV näher umschrieben. Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV konkret zu übernehmen sind Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden. Diese umfassen nach Art. 7 Abs. 2 KLV Mass nahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Unter suchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Letztere umfassen einerseits die allgemeine Grundpflege bei Patienten, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können (wie Beine einbinden, Kompressions strümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitus prophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungs bedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, Ziff.

1) und andererseits Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltags be wältigung (wie Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, ziel gerichtetes Training zur Gestaltung und Förde rung sozialer Kontakte, Unter stützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen, Ziff. 2). Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV können seit 1. Juli

2024 neu ohne, jene nach lit. b weiterhin nur auf ärztliche Anordnung oder ärzt lichen Auftrag hin erbracht werden (Art. 7 Abs. 4 KLV).

Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV erfolgt gemäss Art. 8a KLV durch Pflegefachleute nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit den Patienten oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist jeweils umgehend der anordnenden bzw. behandelnden Arztperson zur Kenntnisnahme zuzustellen (Abs . 1 und 1 bis). Erteilt diese nicht ihre ausdrückliche Zustimmung zu den Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV, ist die Bedarfsermittlung (gege benenfalls unter ihrer Mitwirkung) erneut durchzuführen (Abs. 2). Die Bedarfs ermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation der Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes (Abs. 3). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzu geben (Abs.

4). 1 . 3

Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind unter anderem Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäf tigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Mit Inkrafttreten des Art. 35 Abs. 2 lit. d bis KVG per 1. Juli 2024 werden nun Pflegefachpersonen und Organisa tionen, die Pflege fachpersonen beschäftigen, explizit als Leistungserbringer aufgeführt.

Als Leistungs erbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Kranken pflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungs voraus setzungen sind aufgrund der Kompetenz norm von Art. 38 KVG durch den Bundes rat in Art. 49 KVV (Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisa tionen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) fest gesetzt worden.

Familienangehörige von Versicherten, die bei einer (zugelassenen) Spitexorgani sation angestellt sind, können grundsätzlich Massnahmen der allgemeinen und psychiatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 und 2 KLV zulasten der OKP erbringen. Voraussetzung hierfür ist keine hochstehende pflegerische Fachausbildung; ein «gewisses Anlernen» genügt. Leistungserbringer bleibt dabei die Organisation, bei der die Familienangehörigen angestellt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E. 5.1). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihre Limitierung der monatlichen Pflege leis tungen auf 0.4 1 Stunden nach Tarif A und 15 Stunden nach Tarif C im angefoch tenen Einspracheentscheid (Urk. 2) im Wesentlichen wie folgt: Es seien in An wen dung des Arbeitsgesetzes bei pflegenden Angehörigen nur 6 statt 7 Tage ver rechen bar. Bagatellleistungen wie die Positionen 10108 und 10109 (Nägel schneiden) seien bei pflegenden Angehörigen im Rahmen der ehelichen Beistands pflicht kostenlos zu erbringen und nicht verrechenbar. Im Rahmen der ehelichen Beistandspflicht seien sodann 30 Minuten Grundpflege pro Tag als unent geltlich zu erbringende Pflege von der Pflegebedarfsabklärung beziehungs weise von der tatsächlich erbrachten Pflege gemäss Pflegerapport

– wenn denn einer bestehen würde – abzuziehen. Die als Pflegerapporte bezeichneten Doku mente stellten nur eine pauschale Übersicht der geplanten, nicht der effektiv erbrach ten Leistungen dar. Für die Kombinationsleistung 10419 (Begleitung bei Toilettengang) sei der Mehrbedarf am Morgen nicht ausgewiesen. Jeder Spitex-Mitarbeiter, auch ein pflegender Angehöriger, müsse nicht nur eine pauschalisierte Übersicht mit Angabe des Datums und der ungefähren Zeit sowie pauschalisierter Pflegehandlungen, die jeden Tag angeblich identisch seien, ein reichen. Wer einen Stundenlohn erhalten wolle, an den die OKP Beiträge leiste, habe seine Tätigkeiten pro Datum, genaue Zeit, Zeitdauer und in diesem Fall auch Pflegeposition und ausgeführter Pflege, die notabene nicht jeden Tag genau gleich viel Zeit in Anspruch nehme, anzugeben (Urk. 2 S. 2 f .). 2.2

Der Beschwerdeführer machte in seiner Beschwerde geltend (Urk. 1), er sei infolge von Mobilitäts-, Bewegungs- und Selbstversorgungsdefiziten nach mehrfacher Kniearthroplastik,

2. Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) Typ 2, Aortopathie, arterieller Hypertonie, Adipositas, Schlafapnoe-Syndrom, Verdacht auf Prostataobstruktions-Syndrom und Hüft-T otalprothese (T P) -Implantationen beidseits auf ständige Hilfe, Betreuung und Pflege angewiesen (S. 3 Ziff. 7). Die gesetzliche Beistandspflicht erlaube keine Kürzung des Versicherungs obligatoriums gemäss KVG. Die Ehefrau erbringe zudem andere, zeitlich intensivere Versorgungsleistungen, welche nicht vergütet würden, wodurch der familiären Beistandspflicht bereits hinreichend Genüge getan sei (S. 6 Ziff. 30 31; vgl. auch S. 6 f. Ziff. 31–34).

Die Beschwerdegegnerin nehme doppelte Abzüge vor, indem sie wegen der ver meintlichen Fürsorgepflicht nicht nur 30 Minuten täglich abziehe, sondern obendrauf auch die Positionen 10108 (Fingernägel schneiden), 10109 (Zehen nägel schneiden) und 101301 (gemeint wohl: 10419 [Begleitung bei Toiletten gang]) komplett erneut mit derselben Begründung abziehe (S. 7 Ziff. 35). Eine derart hohe Kürzung sei rech nerisch nicht korrekt und ohnehin unverhältnis mässig und unzulässig (S. 7 Ziff. 36). Die Beschwerdegegnerin sei nicht berechtigt, die Kürzung der Leistungspflicht im Bereich des Versicherungs obligatoriums mit arbeitsrechtlichen Bestimmungen zu begründen (S. 8 f. Ziff. 4 2 –5 0). Die erfolgte Pflegedokumentation schliesslich sei nicht mangelhaft (S. 9 ff. Ziff. 5 1 – 57). 2.3

Strittig und zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin den Sachverhalt hinsichtlich des Pflegebedarfs des Beschwerdeführers genügend abge klärt hat und gegebenenfalls, ob die von ihr zugesprochenen Leistungen mit der betreffenden Stundenlimitierung rechtens sind. 3 .

3.1

Gemäss bisheriger bundesgerichtlicher Rechtsprechung steht es grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Pflegefachperson bzw. Spitex und des für die An ordnung der Leistungen zuständigen Arztes, welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind. Diese Bedarfs abklärung ist in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist. Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

Soweit der RAI-HC-Katalog (basierend auf Standardzeiten), der zwar keinen normativen Charakter hat und für das Gericht nicht verbindlich ist, eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetz lichen Bestimmungen zulässt, können die Gerichte diesen bei ihrer Entscheidung zudem mitberücksichtigen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4, 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1 und 9C_698/2016 vom 4. Mai 2017 E. 3.4.3; BGE 147 V 16 E. 7.2). Dabei entspricht es gerade dem Wirtschaftlichkeitsprinzip, nicht ohne Weiteres auf das Mass der effektiv erbrach ten Leistungen, sondern auf eine normative Bewertung abzustellen. Denn eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet, unterbietet diese Standard zeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder lernende Pflege person für die gleiche Verrichtung länger braucht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 5.2.3 zur Unfallversicherung; vgl. zum Ganzen Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2026.00005 vom 21. April

2026 E. 4.1).). 3.2

Der Versicherer ist jedoch berechtigt und verpflichtet, die Bedarfsermittlung der Leistungserbringer zu kontrollieren. Das Kontrollverfahren nach Art. 8c KLV dient der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweck mässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Pflegefachpersonen und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause nach Art. 7 Abs. 1 KLV. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft wer den. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können zudem weitere Regelungen des Kontrollverfahrens ver einbaren. 3.3

Im Rahmen der Pflegetätigkeit durch Familienangehörige im Besonderen hob das Bundesgericht sodann wiederholt hervor, mit Blick auf das durchaus bestehende Missbrauchspotenzial sei zu fordern, dass in atypischen Konstellationen, ins be sondere wo die Tätigkeit als Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangehörigen bestehe, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG allenfalls durch den Vertrauens arzt genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls sei zu beach ten, dass der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden könnten, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verur sachen würde. Nicht verrechenbar sei, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehe lichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 des Schweizerische n Zivilge setz buch es (ZGB) an Pflege zuzumuten sei. Dabei sei den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familien angehörigen erwartet werden könne, ein vernünftiger und praktikabler Beur tei lungsspielraum zuzugestehen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 3, 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1 und K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2; ferner BGE 145 V 161 E. 3.3.1 und 3.3.2). 4.

4.1

Aus dem in E. 3 Ausgeführten folgt, dass die Schadenminderungspflicht der versicherten Person gemäss konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts auch bei der Beanspruchung von Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV zu beachten ist und insbesondere die Inanspruchnahme der zumutbaren Mithilfe ihrer Familienangehörigen – und zwar explizit bei der Pflege – umfasst.

Die Schadenminderungspflicht gilt dabei nicht nur in der Krankenversicherung (etwa BGE 118 V 107 E. 7 b). Vielmehr stellt es einen allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts dar, dass einem Leistungsansprecher im Rahmen der Schadenminderungspflicht Massnahmen zuzumuten sind, die ein vernünftiger Mensch in der gleichen Lage ergreifen würde, wenn er keinerlei Entschädigung zu erwarten hätte. In diesem Sinne hat die versicherte Person das ihr Zumutbare zu unternehmen, um die Kosten, welche mittels Sozialversicherungsleistungen zu vergüten sind, möglichst tief zu halten; dabei bestehen bei einer hohen Inanspruchnahme von Leistungen entsprechend hohe Anforderungen an die versi cherte Person hinsichtlich der Schadenminderungspflicht (vgl. BGE 141 V 642 E. 4.3). Sie ist mitunter gehalten, die Auswirkungen des Gesundheitsschadens auf die Einsatzfähigkeit durch geeignete organisatorische Massnahmen und die Beanspruchung der Mithilfe der Familienangehörigen - denen dadurch keine unverhältnismässige Belastung entstehen darf - möglichst zu mildern. Die Mit hilfe der Familienangehörigen geht weiter als die ohne Gesundheitsschaden üblicher weise zu erwartende Unterstützung. Es ist stets danach zu fragen, wie sich eine vernünftige Familiengemeinschaft einrichten würde, sofern keine Versicherungs leistungen zu erwarten wären (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_255/2014 vom 21. November 2014 E. 8.3.2 und 8C_229/2012 vom 17. September 2012 E. 9.1). Massgebend für den Umfang der Mithilfe ist nicht deren rechtliche Durchsetz bar keit, sondern das Verhalten von Personen in vergleichbarer sozialer Realität (Urteil des Bundesgerichts 8C_879/2012 vom 17. Januar 2013 E. 4.2). 4.2

Eine Änderung der Rechtsprechung müsste sich auf ernsthafte sachliche Gründe stützen können, die - vor allem im Hinblick auf das Gebot der Rechtssicherheit - umso gewichtiger sein müssen, je länger die als falsch oder nicht mehr zeitgemäss erkannte Rechtsanwendung für zutreffend erachtet worden ist. Eine Praxis ände rung lässt sich grundsätzlich nur begründen, wenn die neue Lösung besserer Erkenntnis des Gesetzeszwecks, veränderten äusseren Verhältnissen oder gewan delten Rechtsanschauungen entspricht (vgl. BGE 145 V 304 E. 4.4). 4.3

Aus der Argumentation des Beschwerdeführers (vgl. E. 2.2) erhellt nicht, was es rechtfertigen würde, in der Krankenversicherung von den vorgenannten, im gesamten Sozialversicherungsrecht durch Gesetz und Rechtsprechung allgemein gültig etablierten Grundsätzen abzuweichen und im Rahmen der Grundpflege Leistungen zu vergüten, welche die versicherte Person mit zumutbaren Vorkehren vermeiden könnte. Das in der Krankenversicherung geltende Gebot der Wirtschaftlichkeit sowie die gerichtsnotorischen politischen Bestrebungen, die stetig steigenden Kosten im Gesundheitswesen einzudämmen, sprechen vielmehr klar gegen die Übernahme von (zumutbar) vermeidbaren Kosten durch die Versicherer (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2026.00005 vom 21. April 2026 E. 5.3). 4.4

Die Schadenminderungspflicht findet dabei nicht nur in der Invalidenver siche rung, sondern ebenso im Bereich der Ergänzungsleistungen Anwendung und wird auch für die Pflege durch nicht nach Art. 49 und 51 KVV zugelassene Personen sowie die nichtmedizinische Hilfe zuhause nach Art. 18 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) diskutiert (vgl. BGE 148 V 28 E. 5.4.3). Die Mithilfe von Angehörigen findet vorab Berücksichtigung bei der Festlegung des zu entschädigenden Hilfebedarfs im Alltag (Assistenzbeitrag: BGE 141 V 642, Urteil des Bundesgerichts 8C_624/2019 vom 17. Januar 2020 E. 5.1 zu Art. 39g Abs. 2 lit. b der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV [Schadenmin derungspflicht naher Angehöriger bei Anstellung einer Assistenz person], ferner Art. 42 quinquies lit. b des Bundesgesetz es über die Invalidenver sicherung, IVG [Aus schluss naher Angehöriger als Assistenzpersonen]; Hilflosen entschädigung: BGE 150 V 334 E. 3.5, Urteil des Bundesgerichts 8C_724/2022 vom 21. April 2023 E. 4.1 [reduzierter Zeitbedarf an lebenspraktischer Begleitung aufgrund der Mit hilfe von Familienmitgliedern]), der Festsetzung der finanziellen Unter stützung zur Existenzsicherung (Ergänzungsleistungen: BGE 150 V 105 E. 6.4 6.6 [ehe liche Beistandspflicht verpflichtet zur Aufnahme einer Erwerbstätigkeit, insoweit nicht bereits Hilfe, Pflege und Betreuung geleistet wird]), sowie der Bemessung der invaliditätsbe dingten Einbusse im Haushalt (Invalidenversiche rung: Urteile des Bundesgerichts 9C_188/2025 vom 31. Juli 2025 E. 7.4.1, 9C_525/2023 vom 26. Oktober 2023 E. 4 [Rente]; AHI 2003 S. 218 [Eingliede rungswirksamkeit von Hilfsmitteln]). 4.5

Auf die Anwendungsfälle im hauswirtschaftlichen Bereich verwies das Bundes gericht zur Begründung der Schadenminderungspflicht im Rahmen der Grund pflege durch Angehörige (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2). Diese Analogie ist sachlich gerechtfertigt. Wie die angeführten Beispiele zeigen, zählt die Beanspruchung der Mithilfe naher respektive im gleichen Haushalt lebender Angehöriger stets zur Schadenminderungspflicht der ver si cherten Person, wenn eine solche zum Ausgleich der gesundheitlichen Folgen im Regelfall zu erwarten ist. Den konkreten Umständen des Einzelfalls wird erst beim Umfang der zumutbaren Mithilfe Rechnung getragen: Entscheidend ist, in wel chem Ausmass den einzelnen Angehörigen unter Berück sich tigung ihres Alters, ihres Gesundheitszustands, ihrer Berufstätigkeit, ihrer physischen und psychi schen Leistungsfähigkeit und so fort eine Mithilfe tatsächlich möglich und zumutbar ist (z.B. Urteile des Bundesgerichts 9C_217/2023 vom 30. Mai 2023 E. 6.2.1, 8C_828/2011 vom 27. Juli 2012 E. 4 und BGE 141 V 642 E. 4.3.3).

Der Gesetzgeber wie auch das Bundesgericht verstehen unter der Grundpflege denn auch Leistungen nichtmedizinischer Art, die nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung sind, sondern die Folgen der Hilflosigkeit der Pflegebedürftigen aus gleichen (vgl. BBl 2005, S. 2041 f., ferner S. 2066; BGE 145 V 161 E. 5.2.2). Es handelt sich also nicht um von Fachpersonen zu erbringende Leistungen mit diagnostischer, therapeutischer oder palliativer Zielsetzung, wie sie im KVG im Fokus stehen, sondern Ausgangspunkt bildet die Hilflosigkeit der versicherten Person im Alltag, wie sie auch den übrigen Anwendungsfällen der Mithilfe von Angehörigen in anderen Zweigen des Sozialversicherungsrechts zugrunde liegt. 4.6

In Anbetracht all dieser Aspekte ist die Inanspruchnahme zumutbarer Mithilfe im Bereich der Angehörigenpflege nicht bloss sachlich gerechtfertigt, sondern im Hinblick auf das vom Bundesgericht mehrfach erwähnte Missbrauchspotenzial vielmehr angezeigt. Wie es sich mit der Schadenminderungspflicht von Angehö rigen in Bezug auf alle anderen KVG-Leistungen und Leistungserbringer verhält, kann entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 1 S. 6 Ziff. 30) offenbleiben, zumal die Grundpflege innerhalb des KVG – wie aufgezeigt – ins besondere hinsichtlich Fachwissen und Zielsetzung eine Sonderstellung einnimmt. 4.7

Als Zwischenfazit ist somit festzuhalten, dass die Beanspruchung der Mithilfe von Angehörigen im Sozialversicherungsrecht einen festen Bestandteil des allgemein gültigen Grundsatzes der Schadenminderungspflicht von versicherten Personen mit einem Gesundheitsschaden bildet und letztlich überall dort zum Tragen kommt, wo eine entsprechende familiäre Unterstützung realistischerweise erwar tet werden kann. Gewichtige Gründe für eine Änderung dieser Rechtsprechung respektive eine andere Betrachtungsweise im Rahmen der Grundpflege durch Angehörige sind keine ersichtlich. Einer gesetzlichen Verankerung der Schaden minderungspflicht speziell in Bezug auf die Grundpflege bedarf es somit nicht. 5.

5.1

Das Bundesgericht hatte – soweit ersichtlich – bislang keine Gelegenheit, sich näher dazu zu äussern, in welchem Umfang (in zeitlicher oder sachlicher Hinsicht) bei der Pflege durch Angehörige eine familiäre Mithilfe im Rahmen der Schaden minderungspflicht der versicherten Person zu berücksichtigen ist (vgl. auch Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 41).

Das Bundesgericht hielt indessen wiederholt fest, dass bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs nur zurückhaltend in den Spielraum der zuständigen Personen einzugreifen sei, namentlich wenn die Leistungen vom Hausarzt angeordnet würden, und den Spitex-Verantwortlichen bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden könne, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen sei (vgl. E. 4.3).

Immerhin drängt sich bei der gerichtlichen Überprüfung des von einer Pflege fachperson festgelegten voraus sichtlichen Pflegebedarfs aber nicht die gleich grosse Zurückhaltung auf, wie sie bei ärztlich verordneten Pflegeleistungen ins besondere vor dem Hintergrund der Pflichtleistungsvermutung gilt. So leitet sich besagte Vermutung aus Art. 33 Abs. 1 KVG ab, der nur auf Ärzte und Chiro praktiker Bezug nimmt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 1 5. Februar 2024 E. 4.3). 5.2

Das Bundesgericht setzt damit seine langjährige Rechtsprechung zur Feststellung der Hilflosigkeit/Pflegebedürftigkeit in den anderen Sozialversicherungen fort:

So kann die IV-Stelle gemäss Art. 69 Abs. 2 IVV zur Prüfung eines Leistungs anspruchs unter anderem Abklärungen an Ort und Stelle vornehmen. Nach der Rechtsprechung hat ein Abklärungsbericht unter dem Aspekt der Hilflosigkeit (Art. 9 ATSG) oder des Pflegebedarfs folgenden Anforderungen zu genügen: Als Berichterstatterin oder Berichterstatter wirkt eine qualifizierte Person, welche Kenntnis der örtlichen und räumlichen Verhältnisse sowie der aus den seitens der Mediziner gestellten Diagnosen sich ergebenden Beeinträchtigungen und Hilfs bedürftigkeit hat. Die Angaben der Hilfe leistenden Personen sind zu berück sichtigen, wobei divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht aufzuzeigen sind. Der Berichtstext muss plausibel, begründet und detailliert bezüglich der einzelnen alltäglichen Lebensverrichtungen sowie der tatbestandsmässigen Erfordernisse der dauernden Pflege und der persönlichen Überwachung und der lebenspraktischen Begleitung sein. Schliesslich hat er in Übereinstimmung mit den an Ort und Stelle erhobenen Angaben zu stehen. Sofern der Bericht eine zuverlässige Entscheidungsgrundlage in diesem Sinne darstellt, greift das Gericht in das Ermessen der die Abklärung tätigenden Person nur ein, wenn klar fest stell bare Fehleinschätzungen vorliegen, was insbesondere der Umstand gebietet, dass die fachlich kompetente Abklärungsperson näher am konkreten Sachverhalt ist (statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_214/2025 vom 15. Oktober 2025 E. 6.1 mit diversen Hinweisen).

Zu Art. 18 UVV führte das Bundesgericht aus, analog der Erarbeitung der Grund lagen für die Bemessung der Hilflosen entschädigung sei auch bei der Ermittlung der Pflegedürftigkeit eine enge, sich ergänzende Zusammenarbeit zwischen Arzt und Verwaltung erforderlich. Ersterer habe anzugeben, inwiefern die versicherte Person in ihren körperlichen bzw. geistigen Funktionen durch das Leiden einge schränkt sei. Der Versicherungs träger könne an Ort und Stelle weitere Abklärungen vornehmen, wobei bei Unklarheiten über physische und psychische Störungen und/oder deren Aus wirkungen in der Alltagspraxis Rückfragen an die medizinischen Fachpersonen nicht nur zulässig, sondern notwendig seien. Genüge der Bericht über die Abklä rung vor Ort den einzelnen rechtsprechungs gemässen Beweisanforderungen, greife das Gericht in das Ermessen der die Abklärung täti genden Person nur ein, wenn klar feststellbare Fehleinschätzungen vorlägen (Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 6).

Die besseren Kenntnisse der Verhältnisse vor Ort sowie die fachliche Kompetenz der abklärenden Pflegefachleute und (seit 1. Juli 2024 erforderlich nur noch für die Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) des anordnenden Arztes können auch im Bereich der Grundpflege als sachliche Gründe gelten, dass das Gericht nur zurückhaltend in die Bedarfsermittlung eingreift. Gleichzeitig geht auch das Bundesgericht von einem erhöhten Missbrauchspotenzial in der Ange hörigenpflege aus (vgl. E. 3.3). Letztlich ist es nicht nur der Leistungserbringer selbst, der die Abklärung für den leistungspflichtigen Sozialversicherer tätigt, sondern es besteht – anders als bei den üblichen Spitexmitarbeitenden mit oft engem Zeitplan – meist eine Überkapazität der pflegenden Angehörigen, insbe sondere wenn sie mit der versicherten Person zusammenleben. Insoweit stellen finanzielle und personelle Ressourcen keine limitierenden Faktoren dar, die den Leistungserbringer faktisch dazu zwingen würden, sich auf den zweck mässigen und wirtschaftlichen Pflegebedarf zu beschränken. Hinzu kommt die schwierige Abgrenzung zwischen Pflegeleistungen einerseits und aus Zuneigung erfolgter zusätzlicher Umsorgung andererseits. 5.3

Zur Frage, wie die Schadenminderungspflicht konkret zu berücksichtigten ist, gilt es anzumerken, dass in der Invalidenversicherung ein invaliditätsbedingter Aus fall im hauswirtschaftlichen Bereich nur insoweit angenommen werden darf, als die Aufgaben, welche von der versicherten Person nicht mehr erfüllt werden können, durch Drittpersonen gegen Entlöhnung oder durch Angehörige verrichtet werden, denen dadurch nachgewiesenermassen eine Erwerbseinbusse oder eine unverhältnismässige Belastung entsteht (vgl. oberwähntes Bundesgerichtsurteil 9C_525/2023 vom 26. Oktober 2023 E. 4.2). Bei der lebenspraktischen Begleitung ist zwar einzig massgebend, ob die versicherte Person, wäre sie auf sich allein gestellt, erhebliche Dritthilfe in Form von Begleitung und/oder Beratung benötigen würde. Dennoch ist als Frage der Schadenminderungspflicht in einem zweiten Schritt auch die tatsächlich erbrachte respektive zumutbare Mithilfe von Familienangehörigen zu prüfen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_444/2023 vom 2 8. Februar 2024 E. 2.3).

Die Schadenminderungspflicht reduziert folglich die Einschränkung im Haushalt respektive die erforderliche lebenspraktische Begleitung. Übertragen auf die Grundpflege gilt es somit, den Umfang des Pflegebedarfs unter Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht festzulegen. Mit anderen Worten wird das anspruchsbegründende Versorgungsdefizit der versicherten Person durch die zumutbare Mithilfe des pflegenden Angehörigen verkleinert. Die Schaden minderungspflicht bildet damit Bestandteil der Bedarfsermittlung (vgl. Urteile des Sozialversicherungsgerichts KV.2025.00014 vom 12. Januar 2026 E. 6.3 sowie KV.2026.00005 vom 21. April 2026 E. 6.3). 5.4

Zusammenfassend hat die Pflegefachperson den Umfang des Pflegebedarfs unter Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht festzustellen; ausschlaggebend sind die konkreten Verhältnisse (vgl. E. 4.5), die angesichts des erhöhten Miss brauchspotentials grundsätzlich vor Ort objektiv zu ermitteln und nicht allein gestützt auf die Angaben der Angehörigen zu erheben sind. Ein Pflegebedarf besteht nur insoweit, als die tatsächlich von den Angehörigen erbrachte Pflege über deren zumutbare Belastung hinausgeht. Art. 7 Abs. 3 KLV gibt dement spre chend vor, dass die Bedarfsermittlung die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten und die Abklärung des Umfeldes zu umfassen hat, worunter auch die körperliche und physische Gesundheit des beziehungsweise der Angehörigen fällt (vgl. Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 43).

Selbstredend haben auch die von den Angehörigen erbrachten Pflegeleistungen die WZW-Kriterien zu erfüllen. Soweit das Bundesgericht festhielt, der OKP dürf ten für die Angehörigenpflege lediglich die Kosten in Rechnung gestellt werden, die auch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würden (vgl. E. 3.3), kann es sich nur auf den Pflegeumfang bezogen haben, zumal die Beitragsansätze für Laien und Pflegefachleute dieselben sind. Ausser Acht zu lassen ist somit nicht nur ein allfällig erhöhter Zeitaufwand für einzelne Leistungen unter Verwendung der auch für Pflegefachleute geltenden Standard zeiten. Ein besonderes Augen merk ist – bei Überkapazität und persönlicher Zuneigung der Angehörigen – auch auf eine potenzielle Überversorgung zu richten. Bei alltäglichen Verrichtungen kann nur von Grundpflegeleistungen gesprochen werden, soweit diese dem Aus gleich des gesundheitlich bedingten Versorgungsdefizits dienen (vgl. Urteile des Sozialversicherungsgerichts KV.2025.00014 vom 12. Januar 2026 E. 6.4 sowie KV.2026.00005 vom 21. April 2026 E. 6.4). 6.

6 .1

Die Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der WZW-Kriterien fallen nach Art. 8c KLV dem Vertrauensarzt zu. Das Bundesgericht spricht ihm insbesondere die Aufgabe zu, dem der Angehörigenpflege immanenten Missbrauchspotential durch eine entsprechende Überprüfung der Unterlagen zu begegnen. Inwieweit in Anbetracht der seit 1. Juli 2024 geänderten Rechtslage bei der Grundpflege nun mehr auch «Vertrauenspflegefachleute» (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts K

145/06 vom 1 0. Mai 2007 E. 4.2) in Frage kommen, kann dahingestellt bleiben. 6 .2

Vorliegend verhält es sich nämlich so, dass die Beschwerdegegnerin ohnehin keine Vertrauenspflegefachperson beizog. Sie beschränkte sich darauf, vom geltend gemachten Pflegebedarf nach Tarif C von 261.33 Stunden insgesamt respektive von 45.55 Stunden pro Monat pauschal 30 Minuten pro Tag unter dem Titel der ehelichen Beistandspflicht abzuziehen sowie die Positionen 10108 (Fingernägel schneiden), 10109 (Zehennägel schneiden) und 10419 (Begleitung bei Toilettengang) vollständig zu kürzen (vgl. vorstehend E. 2.2). Betreffend diese Positionen monierte der Beschwerdeführer zu Recht einen doppelten Abzug unter dem Titel der Schadenminderungspflicht. Sodann machte er – wenn auch wenig substantiiert

– geltend, seine Ehefrau erbringe nebst den Grundpflegeleistungen noch andere, zeitlich intensivere Versorgungsleistungen, welche nicht vergütet würden (vorstehend E. 2.2; vgl. Urk. 1 S. 6 Ziff. 31). V on der erforderlichen Beurteilung der Gesamt situation des Beschwerdeführers einschliesslich dessen Umfelds (vgl. vorstehend E. 5.4) kann in der äusserst knappen Begründung des angefochtenen Einspracheentscheids (Urk. 2) und der vorhergehenden Verfügung (Urk. 21/13) jedenfalls keine Rede sein.

Eine vertrauensärztliche Beurteilung liegt trotz des ermittelten Pflegebedarfs von mehr als 60 Stunden pro Quartal nicht auf (dazu Urteil des Bundesgerichts K

145/06 vom 10. Mai 2007 E. 2.3.3 sowie Art. 8c KLV). Dabei drängt sich e ine Beurteilung des geltend gemachten Pflegebedarfs unter Berücksichtigung der WZW-Kriterien insbesondere auch angesichts der gestellten Diagnosen im zu überprüfenden Zeitraum auf (vgl. Urk. 21/5), zumal der Beschwerdeführer gemäss Bericht der Klinik für Neurologie, Hirslanden, vom 2 7. November 2025 noch einer Tätigkeit als Nachhilfelehrer nachging (Urk. 21/22/8 S. 3) . Ausserdem ist z ur persönlichen Situation der pflegenden Ehefrau nichts bekannt, ausser dass sie 197 1 geboren ist, aus Polen stammt und im Februar 2025 das Zertifikat als Pflegehelferin erlangt hat (Urk. 21/8) .

Dabei erscheint etwa auch ihre berufliche Situation in Bezug auf die Frage relevant, ob sie die beantragten Pflegeleistungen mit der nötigen Qualität und der nötigen Effizienz erbringt .

Nicht nachvollziehbar ist, weshalb die Beschwerdegegnerin mit Blick auf die auf liegenden Pflegerapporte von pauschalisierten, lediglich geplanten Pflege handlungen ausgeht, die jeden Tag «angeblich identisch» seien und jeden Tag genau gleich viel Zeit in Anspruch nähmen (vorstehend E. 2.1). So sind in der Pflegedokumentation für den in der Vergangenheit liegenden Zeitraum vom 24. Juli 2024 bis 23. Januar 2025 (Urk. 21/5) zwar für jeden Tag ähnliche Pflegehandlungen angegeben, diese sind aber nicht identisch und die jeweils auf gewendete Zeit variiert ebenfalls. Dies betrifft jedoch die Frage der Ent schädigung, nicht jedoch der Pflegebedarfsermittlung. 6.3

Die Beschwerde gegnerin vermochte demnach im angefochtenen Einsprache entscheid nicht auf zuzeigen, inwiefern bei der angerechneten Schaden minderungspflicht den konkreten Umständen des Einzelfalls Rechnung getragen worden wäre. In materieller Hinsicht folgerichtig zog sie den angefochtenen Ent scheid daher zugunsten weiterer Abklärungen in Wieder erwägung (vgl. Sach verhalt E. 1 . 2), nachdem der Beschwerdeführer in seinem Eventualantrag eine Rückweisung an die Beschwerdegegnerin beantragt hatte (vgl. vorstehend Sach verhalt E. 2 . 1). 6 . 4

Nach Art. 43 Abs. 1 ATSG prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Aus künfte ein. Wie das Bundesgericht in BGE 132 V 368 E. 5 festhielt, darf der Verwaltungsträger die für die Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts notwendigen Abklärungen dabei nicht in das Einspracheverfahren verschieben. Dieses verlöre sonst weitgehend seinen Sinn und Zweck, letztlich die Gerichte zu entlasten. Kommt der Verwaltungsträger seiner Pflicht zur Abklärung des Sach verhalts nicht oder nicht genügend nach, kann die Sache aus diesem Grund an ihn zurückgewiesen werden (vgl. BGE 132 V 368 E. 3.1 und 5). Umso weniger kann der Verwaltungsträger erstmals richtige bzw. aufwändige Abklärungen ins Gerichtsverfahren verlegen, was bereits dem Gebot des einfachen und raschen Verfahrens nach Art. 61 lit. a ATSG zuwiderläuft.

Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers, der die Einholung eines pflegeri schen Gerichtsgutachtens beantragt (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 6), ist es nicht Aufgabe des Gerichts, unter Verkürzung des Instanzenzugs erstmals im Beschwerde verfahren selbst ein rechtsgenügliches Abklärungsverfahren durchzu führen. Dies muss umso mehr gelten, als das Gericht aufgrund der stark steigen den Anzahl der anhängig gemachten Fälle mit vergleichbarer Problemstellung über die Gebühr mit Sach verhaltsabklärungen belastet würde, die von Amtes wegen in erster Linie der Verwaltungsträger vorzunehmen hat (vgl.

Urteil des Bundes gerichts 8C_384/2022 vom 9. November 2022 E. 7.2). Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt denn auch möglich, wenn sie allein in der not wendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrens garantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klar stellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (BGE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210 E. 4.4.1.4 m.w.H.; Urteil des Bundes gerichts 9C_354/2020 vom 8. September 2020 E. 2.1). Dies muss auch mit Bezug auf die Ergänzung der vorhandenen Pflegebedarfsermittlung zur primär strittigen Frage der Schaden minderungspflicht gelten. 7.

Die Beschwerde ist nach dem Gesagten in dem Sinne gutzuheissen, als der ange fochtene Entscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese nach weiteren Abklärungen erneut über den Pflegebedarf des Beschwerdeführers im Zeitraum vom

24. Januar bis zum 25. Juli

2025 im Sinne eines Kostendachs verfügt. 8.

8.1

Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person An spruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer) sowie § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Ent schädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]). 8.2

Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers machte in der Beschwerde «einst weilen» ein Honorar von mindestens Fr. 2'500.-- geltend (Urk. 1 Ziff. 58). In An wendung obgenannter Kriterien sowie des gerichtsüblichen Stundenan satzes von Fr. 280.-- für freiberufliche Anwälte erweist sich das verlangte Honorar unter Berücksichtigung auch der drei zusätzlichen Stellungnahmen (Urk. 11, Urk. 15 und Urk. 25) vor dem Hintergrund zahlreicher sehr ähnlich gelagerter hängiger Fälle derselben Rechtsvertreterin vor dem hiesigen Gericht als gerade noch angemessen. Die Beschwerdegegnerin ist daher zu verpflichten, dem anwalt lich vertretenen Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 2’500.-- (inkl. MWST und Barauslagen) zu bezahlen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Entscheid der Mutuel Assurance Maladie SA vom 24 . September 2025 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie nach weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und c KLV im Zeitraum vom 2 4 . Januar bis 2 5 . Juli 2025 neu verfüge. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Parteientschä digung von Fr. 2’500 .-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Jana Sadik - Mutuel Assurance Maladie SA - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber BachofnerBoller