KV.2025.00119

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2025.00119 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Curiger als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 3. Dezember 2025 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

Am

7. Dezember 202 1 beantragte X.___, geboren 19 62, bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (nach folgend: SVA), individuelle Prämienverbilligung (nachfolgend: IPV) für das Jahr 202 2 (Urk. 6/2 7, Urk. 6/29-30). Mit Schreiben vom 25 . Februar 202 2 teilte die SVA de r Versicherten mit, der provisorisch e Anspruch auf die Prämienver billigung für das Jahr 202 2 beruhe auf dem massgebenden Einkommen und steuerbaren Vermögen aus dem Jahr 2019

und betrage Fr. 2'505.60 .--, welcher Betrag direkt an die Krankenversicherung überwiesen werde. Sobald die definitive Steuerveranlagung oder Quellensteuer abrechnung für das Jahr 202 2 vorl ie gen, werde der definitive Anspruch auf Prämienverbilligung berechnet . Zu viel ausgerichtete Leistungen würden zurück gefordert werden (Urk. 6/3 1).

Mit Verfügung vom 3.

Februar 2025 wies die SVA den Antrag der Versicherten auf IPV für das Jahr 2022 mit der Begründung ab, die definitive Anspruchs bemessung ergebe keinen Anspruch auf IPV, da das massgebende Einkommen und Vermögen zu hoch seien. Den bereits überwiesenen Betrag der provisorischen Prämienverbilligung von Fr. 2'505.60.-- werde sie vom Krankenversicherer zurückfordern. Nach Rechtkraft der Verfügung könne innerhalb einer Frist von 30 Tagen bei ihr ein begründetes Gesuch um Erlass der Rückerstattung gestellt werden (Urk. 6/39). 1.2

Am

7. März 2025 stellte X.___

ein Erlassgesuch für die Rück forderung der provisorisch ausgerichteten IPV

2022 (Urk. 6/ 40 /1-2). Mit Verfü gung vom

15. Juli 2025

trat die SVA auf das Erlassgesuch mit der Begründung nicht ein, rechtsprechungsgemäss schliess e das geltende System von proviso rischer und definitiver Festsetzung der IPV einen gutgläubigen Bezug au s, wes halb auch kein Erlass der Rückerstattung möglich sei . Aufgrund der Recht sprechung des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich sei der Hinweis auf der Verfügung auf die Möglichkeit zum Stellen eines Erlassgesuchs für IPV-Rückforderungen nicht mehr korrekt (Urk. 6/ 43). Die dagegen von X.___ erhobene, als «Wiederwägung» bezeichnete Einsprache vom

15. September 2025 (Urk. 6/ 44) wies die SVA mit Einspracheentscheid vom

22. September 2025 ab (Urk. 6/ 47 = Urk. 2). 2.

Hiergegen erhob X.___

mit Eingabe vom

22. Oktober 2025 Beschwerde und beantragte sinngemäss, der Einspracheentscheid vom

22. September 2025 sei aufzuheben, auf ihr Erlassgesuch sei einzutreten und es sei von der Rückforderung der Prämienverbilligung 202 2 von Fr. 2'505.60 abzusehen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom

17. November 2025 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), wovon de r Beschwerdeführer in am

19. November 2025 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 7). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).

Die sachliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts für Beschwerden betreffend Prämienverbilligungen gemäss Art. 65 des Bundesgesetzes über die Krankenver sicherung (KVG) ergibt sich aus § 3 lit . c GSVGer. 2. 2.1

2.1.1

Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 KVG gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG). 2.1.2

Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus zahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Kranken versicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundes recht dar (BGE 149 I 172 E. 5.3.2, 145 I 26 E. 3.2). 2.2 2.2.1

Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Kran kenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 (RRB-2020-0175) und § 62 VEG KVG erst mals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung (vgl. BGE 149 I 172 E. 3.2.3). Der hier zu beurteilende Streitgegenstand, welcher die IPV für das Jahr 202 2 betrifft, ist somit nach den Vorschriften des totalrevidierten EG KVG und der VEG KVG zu beurteilen. 2.2.2

Die am 1. April 2020 in Kraft getretenen revidierten Fassungen des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämien verbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§ 9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (§ 9 Abs. 3 EG KVG). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG). 2.2.3

§ 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden. Im Übrigen ist gemäss § 32 EG KVG in verfahrensrechtlicher Hinsicht das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversiche rungs rechts (ATSG) anwendbar. 2.3

Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzu erstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSV]).

Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlass voraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c). 3. 3.1

Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung des angefochtenen Entscheides aus, aus ihrer Mitteilung vom 25. Fe bruar 2022 zur provisorischen IPV 2022 von Fr. 2'505.60 gehe klar hervor, dass dieser Betrag provisorisch ausbezahlt werde und unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung stehe sowie dass die definitive Steuerveranlagung für die Festsetzung des definitiven Anspruchs auf Prämienverbilligung massgeblich sei. Die Beschwerde führerin habe daher schon im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der Überweisung der Vorschussleistung am 25. Februar 2022 aufgrund ihrer provisorischen Natur da mit rechnen müssen, dass der Betrag oder Teile davon gegebenenfalls der Rück erstattung unterliegen würden. Unter diesen Umständen könne sie sich von vorneherein nicht auf den guten Glauben berufen. Der fehlende Glaube bedeute zwar nicht, dass sie die Leistungen nicht habe entgegennehmen dürfen; aber ihr habe jederzeit klar sein müssen, dass man allenfalls darauf zurückkommen würde. Zusammenfassend schliesse der Umstand, dass die IPV zunächst provisorisch festgesetzt werde, einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an aus. Da es an der Erlassvoraussetzung des guten Glaubens fehle, erübrige sich eine Prüfung der zweiten Voraussetzung der grossen Härte . Daher könne dem Gesuch um Erlass der Rückerstattung zu viel ausgerichteter IPV in Höhe von Fr. 2'505.60 nicht entsprochen werden (Urk. 2 S. 2). 3.2

Dagegen brachte die Beschwerdeführer in vor, die Verfügung der Beschwerde gegnerin vom 3. Februar 2025 betreffend Rückforderung ihrer IPV für das Jahr 2022 habe sie in eine Notlage gebracht, weshalb sie die in der Verfügung an gebotene Möglichkeit, ein Erlassgesuch einzureichen, genutzt habe. Die Begründungen der Beschwerdegegnerin seien sehr formell und würden auf ihre Begründung sowie ihre persönliche Situation in keiner Weise eingehen. Die Vermögensobergrenze von Fr.

150'000.-- sei um Fr. 15'413.-- überschritten, da ihr Warenlager gemäss der Erfolgsrechnung ihres Ladens und der Steuererklärung 2022 mit Fr. 195'045.-- bewertet worden sei, was sich im Eigenkapital von Fr. 162'522.-- niederschlage. Wie sie von ihrem Treuhänder erfahren habe, wäre als Bewertungsmethode auch zulässig, den Wert des Warenlagers um einen Drittel zu reduzieren, was zu einem steuerbaren Vermögen 2022 unter der Vermögens obergrenze geführt hätte und womit sie eindeutig bezugsberechtig wäre. Dabei sei auch zu beachten, dass es immer schwierig sei, ein Warenlager zu bewerten, da die Waren am Lager ausgegebenes und kein vorhandenes Geld seien. Hierzu müssten sie verkauf t werden, was für kleine Läden auch infolge des zunehmenden Online-Handels im Zuge der Corona-Massnahmen immer schwieriger werde. So habe sie im Jahr 2022 einen Geschäftsverlust von Fr.

41'438.-- hinnehmen müssen, was zu einem steuerbaren Minus von Fr. 44'541.-- geführt habe. Auch dieser Geschäftsverlust relativiere den Wert des Warenlagers. Im Jahr 2022 habe sie unter dem Existenzminimum gelebt, was nur dank der Unterstützung ihres Partners möglich gewesen sei. Sie habe die IPV 2022 im guten Glauben bezogen und die Rückerstattung würde für sie eine grosse Härte bedeuten; noch immer müsse sie mit dem Geld sehr sparsam umgehen (Urk. 1). 3.3

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht auf das Gesuch um Erlass der Rückforderung der (provisorisch zu viel) ausgerichteten IPV für das Jahr 202 2 von Fr. 2'505.60 nicht eingetreten ist. 4. 4.1

Die SVA hat in der Mitteilung vom

25. Februar 202 2 ausdrücklich darauf hin gewiesen, dass es sich beim angegebenen Betrag von Fr. 2'505.60 .-- um eine n provisorischen Anspruch b asierend auf einer provisorischen Berechnung zur IPV für das Jahr 202 2 aufgrund des Einkommens und steuerbaren Vermögens aus dem Jahr 201 9 handle. Weiter wurde festgehalten, dass der definitive Anspruch auf Prämienverbilligung berechnet werde, sobald die definitive Steuer veran lagung oder Quellensteuerabrechnung für das Jahr 202 2 vorlägen. Schliesslich findet sich der Hinweis, dass eine Änderung des Bruttolohns von mehr als Fr. 10'000.-- seit 201 9 zu melden sei, wodurch eine Rückforderung vermieden werden könne (Urk. 6/ 31/1). Ausserdem wurde erklärt, dass zu viel ausgerichtete Leistungen zurückgefordert werden würden (Urk. 6/31/2). 4.2 4.2.1

Unter diesen Umständen war für die Beschwerdeführer in ersichtlich, dass die provisorische Prämienverbilligung unter dem Vorbehalt der definitiven Fest setzung der Prämienverbilligung stand. Nach konstanter Rechtsprechung des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich muss ein Versicherter bei einer solchen Ausgangslage im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der ausbezahlten Vor schussleistung der Prämienverbilligung demzufolge aufgrund ihrer proviso rischen Natur damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen werden. Daher kann sich ein Versicherter recht sprechungsgemäss von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen; mithin schliesst der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch fest gesetzt wurde, einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an aus (Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2023.00023 vom 24. Oktober 2023 E. 3; vgl. auch statt vieler

Urteile des Sozialversicherungsgerichts KV.2025.00026 vom 27. Juni 2025 E. 4 und KV.2023.00074 vom 10. Mai 2024 E. 4). 4.2.2

Der fehlende gute Glaube bedeutet nicht, dass die Beschwerdeführer in die Leistung nicht hätten entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass ih r klar sein musste, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zurück gekommen würde, sie provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rückforderung erfolgte. Entsprechend kann der Rückforderung aufgrund der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hinweis auf einen angeblich gutgläubigen Empfang entgegengetreten werden. Der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung (Art. 25 Abs. 1 Satz 2 ATSG) auch hier bei der Beschwerdeführer in hinsichtlich der betreffenden Rückforderung von Fr. 2'505.60 von Beginn an aus.

Insofern erweist sich der Hinweis der Beschwerdegegnerin auf die Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung in der Verfügung vom

15. Juli 2025, mit welcher die IPV 202 2 definitiv festgesetzt wurde (Urk. 6/ 43), als irreführend. Da ein gutgläubiger Bezug von provisorischen IPV- Leistungen grundsätzlich ausge schlossen ist, besteht keine Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung.

Damit ist auch die Prüfung der zweiten Voraussetzung der grossen Härte obsolet, wobei die beiden Erlassvoraussetzungen von Art. 25 Abs. 1 Satz 2 ATSG im Übrigen kumulativ erfüllt sein müssten (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_509/2022 vom 12. Dezember 2022 und 8C_100/2020 vom 15. April 2020 E. 2.1 mit Hinweis). 4.2.3

Vor diesem Hintergrund ist in Bezug auf das Erlassgesuch hier von vornherein nicht entscheidend, was die Beschwerdeführerin zu ihren finanziellen Verhält nissen vorbringt (Urk. 1), und d ie Beschwerdegegnerin hat sich in der Begründung des angefochtenen Einspracheentscheides

(Urk. 2) zu Recht auf die formellen Aspekte beschränkt . Mit diesem Entscheid war

denn auch entsprechend der Nichteintretensverfügung vom 15. Juli 2025 (Urk. 6/43) allein die formell-rechtliche Frage zu klären, ob auf das Erlassgesuch einzutreten sei, was die Beschwerdegegnerin nach dem Gesagten mangels eines Rechtsschutzinteresses der Beschwerdeführerin zu Recht verneint hat

(vgl. zum Erfordernis eines Rechts schutzinteresses als Eintretensvoraussetzung im Einspracheverfahren : Urteil des Bundesgerichts I

791/03 vom 1 8. März 2005 E. 2.1) .

4.3

Im Ergebnis erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom

22. September 2025 (Urk. 2) als rechtmässig. Die Beschwerde i st folglich abzuweisen. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin CurigerHartmann