KV.2025.00026

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2025.00026 V. Kammer Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Böhme Urteil vom

27. Juni 2025 in Sachen 1.

X.___ 2.

Y.___ Beschwerdeführende gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

Y.___ und X.___ beantragten am

17. November 2021 die Aus richtung von Prämienverbilligung für das Jahr 20 22 (Urk. 6/53-56).

Nachdem die Sozial versicherungsanstalt

des

Kantons Zürich (SVA) , Prämienverbilligung,

den Versicherten mit Schreiben vom 17. Dezember 2021 mitgeteilt hatte, die auf dem mass gebenden Einkommen und Vermögen aus dem Jahr 2019 beruhende provi sorische Berechnung habe keinen Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 ergeben (Urk. 6/57), ersuchten die Versicherten am 13. August 2022 die SVA aufgrund veränderter wirtschaftlicher Verhältnisse um erneute Überprüfung ihres Anspruchs auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 (Urk. 6/60 f. ).

Daraufhin berechnete die SVA den provisorischen Anspruch der Versicherten auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 neu und überwies deren Krankenversiche rer am 17. August 2022 eine provisorische Prämienverbilligung für das Jahr 2022 von insgesamt Fr. 708.-- ( je Fr. 354.-- für Y.___ und X.___ , vgl. Urk. 6/62 ) .

Nachdem die Versicherten der SVA die Steuererklärung für das Jahr 2021 einge reicht hatten (Urk. 6/64, 65 f.), berechnete die SVA den Anspruch auf Prämien ver billigung für das Jahr 2022 abermals neu und überwies der Krankenkasse der Versicherten am 15. De zember 2022 den Differenzbetrag von Fr. 3'571.20 ( pro visorischer An spruch auf Prä mien verbilligung für das Jahr 2022 von insgesamt Fr. 4'279.20 [je Fr. 2'139.60 für Y.___ und X.___ ]

abzüglich der bereits überwiesenen provisorischen Prämienverbilligung von Fr. 708.--, vgl. Urk. 6/69). 1.2

Nach Erhalt der definitiven Steuerfaktoren des Jahres 2022 überprüfte die SVA den Anspruch der Versicherten auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 und teilte ihnen mit Verfügung vom 6. Mai 2024 mit, sie hätten Anspruch auf Prä mien verbilligung im Umfang von insgesamt Fr. 2'576.40 (je Fr. 1'288.20 für Y.___ und X.___ ) ; da die provisorische Prämienver billigung von Fr. 4'279.20 bereits an die Kranken kasse überwiesen worden sei, werde der Dif ferenzbetrag von Fr. 1'702.80 zurückgefordert (Urk. 6/75).

In der Folge stellten die Versicherten am

30. Mai 2024 ein Erlassgesuch (Urk. 6/76 ), welches die SVA mit Verfügung vom 6. Januar 2025 abwies, da die Er lassvoraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei (Urk. 6/83). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom

6. März 2025 fest (Urk. 2 [= Urk. 6/87]; Ein spra che der Versicherten vom 21. Januar 2025 [Urk. 6/85]). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 6. März 2025 erhoben Y.___ und X.___ mit Eingabe vom 24. März 2025 Beschwerde und beantragten sinn gemäss die Gutheissung des Erlassgesuches (Urk. 1). Die SVA schloss mit Be schwer deant wort vom 20. Mai 2025 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), wo rüber die Be schwerdeführer mit Verfügung vom 22. Mai 2025 in Kenntnis gesetzt wurden (Urk. 7). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 2. 2.1

Gemäss Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) ge währen die Kantone den versicherten Personen in bescheidenen wirt schaft lichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung sor gen die Kantone dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchs voraus set zun gen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Ein kom mens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Be zugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prä mienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prä mienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. 2.2

Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus zah lung der Beiträge zu bestimmen. Rechtsprechungsgemäss geniessen die Kan tone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, in dem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen Verhältnissen» zu verstehen ist. Dementsprechend stellen die kantonalen Vorschriften zur Prä mien verbilligung grundsätzlich autonomes kantonales Recht dar (vgl. BGE 136 I 220 E. 4.1; 134 I 131 E. 3; 124 V 19 E. 2a). 2.3

Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Kran ken versicherungsgesetz (EG KVG) und in der Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) geregelt. Die se Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert. Die geän der ten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prä mien verbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung.

Die am 1. April 2020 in Kraft getretene revidierte Fassung des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämienver billigung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der ak tu ellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steu ererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die So zial ver sicherungsanstalt (SVA) überweist den Versicherern sodann 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Per son aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG; § 27 Abs. 5 VEG KVG).

§ 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig be zogen wurden. Im Übrigen ist g emäss § 32 EG KVG in verfahrensrechtlicher Hinsicht das Bun desgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozial ver siche rungs rechts (ATSG) anwendbar . 2.4

Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurück zu er statten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zu rück er statten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSV]).

Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechts mangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leis tungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner gro ben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlass vo raus setzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht er folgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Aus kunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rück er stat tungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Ver halten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4 ; 112 V 97 E. 2c). 3.

Streitig und zu prüfen ist der Erlass der Rückforderung der (provisorisch zu viel ) aus ge richteten Prämienverbilligung für das Jahr 2022 in der Höhe von Fr. 1'702.80.

Die Beschwerdegegnerin verneinte den guten Glauben mit der Begründung, das gemeinsame Jahreseinkommen 2022 sei um Fr. 20'000.-- höher gewesen als jenes im Jahr 2020, das der provisorisch berechneten Prämienverbilligung zu Grunde ge legt worden sei. Dies sei ihr nicht gemeldet worden (Urk. 2).

Demgegenüber brachten die Beschwerdeführer im Wesentlichen vor, d as höhere Ein kommen resultiere vermutlich aus einem im Jahr 2010 erhaltenen, nicht zu rück bezahlten Dar lehen, welches gemäss Steueramt als Einkommen und nicht als Ver mögen habe deklariert werden müssen . Grobfahrlässiges Handeln liege nicht vor. Aufgrund gestiegener Lebenshaltungskosten seien sie zudem nicht in der La ge, die Rückforderung zu bezahlen (Urk. 1). 4. 4.1

Sowohl bei der am 17 . August 2022 wie auch bei der am 15. Dezember 2022 aus gerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2022 han delte es sich um eine pro visorische Prämienverbilligung. Sie stand unter dem Vor behalt der definitiven Fest setzung der Prämienverbilligung. Darauf wurde in de n entsprechenden Über wei sungsanzeige n explizit hingewiesen (Urk. 6/ 62 und 6/69 ). Die Beschwerde füh rer musste n mithin im Zeitpunkt der Kenntnis nahme der am

17. August 2022 und am 15. Dezember 2022 ausbezahlten Prämienverbilligung aufgrund ihrer pro vi so rischen Natur da mit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rück erstattung un ter liegen werden. Unter diesen Umständen können sich die Beschwerdeführer – ent gegen ihrer Auffassung – von vorn herein nicht auf den gu ten Glauben berufen. 4.2

Der fehlende gute Glaube bedeutet nicht, dass die Beschwerdeführer die Leistung nicht hätten entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass ihnen klar sein musste, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zurück ge kom men würde, sie provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rück for derung erfolgte. Entsprechend kann der Rückforderung aufgrund der definitiven Fest setzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hinweis auf einen angeblich gut gläubigen Empfang entgegengetreten werden. Der Umstand, dass die Prä mien verbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gut gläu bi gen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an aus .

Der Hinweis der Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 6 . Mai

2024 (Urk. 6/ 75 ), mit welcher die Prämienverbilligung 2022 definitiv festgesetzt wor den war, es könne, sobald die Verfügung rechtskräftig geworden sei, ein be grün de tes Erlassgesuch eingereicht werden, welches bei gutgläubigem Bezug und gleich zeitigem Vorliegen einer grossen Härte bewilligt werde, erweist sich damit

als irreführend. Da ein gutgläubiger Bezug von provisorischen Leistungen aus ge schlossen ist, besteht keine Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung. Aus die sem Grund ist auch unerheblich, dass sich die Beschwerdeführer nach eigenen An ga ben in engen finanziellen Verhältnissen befinde n , weshalb sie keine zu sätz lichen Auslagen bewältigen können (vgl. E. 3).

Vor diesem Hintergrund braucht nicht weiter darauf eingegangen werden, ob das Un terlassen der Meldung der Erhöhung des Bruttoeinkommens um Fr. 20'000.-- als Grob fahr lässig keit zu werten wäre. 4.3

Die Beschwerdegegnerin verneinte somit die Erlassvoraussetzung des guten Glau bens zu Recht. Da die Voraussetzungen des guten Glaubens und der gros sen Härte für den Erlass der Rückforderung kumulativ erfüllt sein müssen (vgl. Urteil des Bun desgerichts 8C_100/2020 vom 15. April 2020 E. 2.1 mit Hin weis), erübrigt sich vorliegend die Prüfung der zweiten Voraussetzung der grossen Härte.

Demnach erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Ab wei sung der Beschwerde führt. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Y.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin PhilippBöhme