Sachverhalt
1.
1.1
X.___, geboren 2005, war vom 1. Januar bis 31. Dezember 2024 bei der Mutuel Assurance Maladie SA (nachfolgend: Mutuel) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)
kranken versichert (Urk. 10/ 1). Nach
Erhalt
der
Pflegeplanung
für
die
Zeit
ab
1.
Juni
2024
teilte
die
Mutuel
der
Spitexorganisation
Y.___ AG,
mit
Schreiben
vom
16.
Juli
2024
(Urk.
10/11) mit, dass sie für die Pflege der Versicherten für die Zeit vom
1. Juni bis
31.
August
2024
nur
in
vermindertem
Umfang
Kostengutsprache
erteile.
Mit
Schreiben
vom
31.
Juli
2024
(Urk.
10/14)
führte
die
Mutuel
eine
Neubeurteilung durch und erteilte der Y.___ AG erneut lediglich in einem verminderten Umfang Kostengutsprache für die Pflege der Versicherte n für die Zeit vom
1. Juni bis 31. August 2024 . Mit Schreiben vom 11. März 2025 (Urk. 10/2 5) teilte die Mutuel der Y.___
AG mit, dass sie für die Pflege der Versicherten auch für die Zeit vom 1. September 2024 bis 28. Februar 2025 lediglich eine Kostengutsprache in einem verminderten Umfang erteile. 1.2
Nachdem die Versicherte am 3. April 2025 den Erlass einer Verfügung beantragt hatte (Urk. 10/26), hielt die Mutuel mit Verfügung vom 8. Mai 2025 (Urk. 10/29) gegenüber der Versicherten daran fest, dass sie ihr für die Zeit vom 1. Juni 2024 bis
28.
Februar
2025
für
Grundp flegeleistungen
(gemäss
dem
Tarif
C)
lediglich
Kos tengutsprache in einem verminderten Umfang von höchstens 19.28 Stunden im Monat
erteile .
In
teilweiser
Gutheissung
der
von
der
Versicherten
am
27.
Mai
2025 dagegen erhobenen Einsprache (Urk. 10/30) erteilte die Mutuel der Versicherten mit Entscheid vom 7. August 2025 (Urk. 10/31 = Urk. 2) Kostengutsprache von maximal 3.17 Stunden einmalig und 1.00 Stunden monatlich nach Tarif A sowie für
Grundpflegeleistungen
(gemäss
dem
Tarif
C)
für
die
Zeit
vom
1.
Juni
bis
31.
August
2024
von
höchstens
25.98
Stunden
im
Monat
und
für
die
Zeit
vom
1. September 2024 bis 28. Februar 2025 von 2.17 Stunden einmalig und 1.00 Stunden monatlich nach Tarif A sowie für Grundpflegeleistungen (gemäss dem Tarif C) von höchstens 23.28 Stunden im Monat . 2.
2.1
Gegen
den
Einspracheentscheid
vom
7.
August
2025
(Urk.
2)
erhob
d ie
Versicherte
mit Eingabe vom
2. September 2025 Beschwerde mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei die Mutuel zu verpflichten, die bean tragten Pflegeleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2
lit. a und lit. c der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) entsprechend vollumfänglich zu vergüten;
eventuell
sei
die
Sache
(zur
Durchführung
ergänzender
Sachverhaltsabklärungen beziehungsweise zur Einholung eines neutralen pflegerischen Gutachtens und neuer Verfügung über den Leistungsanspruch)
an die Mutuel zurückzuweisen (S. 2). In prozessualer Hinsicht beantragte die Versicherte, dass ihr die unentgeltliche Prozessführung und Vertretung zu gewähren sei (S. 2), und eventuell, dass das hiesige Gericht ein neutrales pflegerisches Gutachten einhole (S. 3). 2.2
Mit Beschwerdeantwort vom 15. September 2025 (Urk. 9) beantragte die Mutuel die Abweisung der Beschwerde, sofern auf die Beschwerde einzutreten sei (S. 13). Am 7. Oktober 2025 zog die Beschwerdeführerin ihr Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege zurück (Urk. 8). 2.3
Mit Replik vom 18. November 2025 (Urk. 13) hielt die Beschwerdeführerin an ihrem beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren fest. Mit Duplik vom 16. Dezember 2025 (Urk. 16) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde, sofern auf die Beschwerde einzutreten sei, fest (S. 4), wovon der
Beschwerdeführerin
am
17.
Dezember
2025
(Urk.
17)
Kenntnis
gegeben
wurde. 2.4
Nachdem
der
Beschwerdeführerin
mit
Beschluss
vom
10.
April
2026
(Urk.
18)
Gelegenheit gegeben worden war, zu der vom Gericht in Betracht gezogenen Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin Stellung zu nehmen, hielt diese mit Eingabe vom 4. Mai 2026 an der Beschwerde fest (Urk. 22). Am 8. Mai 2026 wurde die Beschwerdegegnerin hierüber in Kenntnis gesetzt (Urk. 23). Das Gericht zieht
Erwägungen (26 Absätze)
E. 1 KVG begrenzt.
E. 1.1 Zwar übersteigt der Streitwert Fr.
30’000.-- nicht, womit die Beurteilung der
Beschwerde
grundsätzlich
in
die
einzelrichterliche
Zuständigkeit
fällt
(§
11
Abs.
E. 1.2 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kranken pflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über nehmen. Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenver sicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Kranken versicherer fallen. Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art.
32 Abs.
E. 1.6 Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG sind nur jene Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirt schaftlich sind (sogenannte WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.
E. 1.7 Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV erfolgt gemäss Art. 8a KLV durch Pflegefachleute nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit den Patienten oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist jeweils umgehend der anordnenden bzw. behandelnden Arztperson zur Kenntnisnahme zuzustellen
(Abs.
1
und
1 bis).
Erteilt
diese
nicht
ihre
ausdrückliche
Zustimmung
zu den
Leistungen
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
b
KLV,
ist
die
Bedarfsermittlung
(gege benenfalls
unter
ihrer
Mitwirkung)
erneut
durchzuführen
(Abs.
2).
Die
Bedarfs ermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation der Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes (Abs. 3). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird
auf
einem
einheitlichen
Formular,
das
von
Leistungserbringern
und
Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Abs. 4). Der Versicherer kann ver langen, dass ihm
diejenigen
Elemente
der
Bedarfsermittlung
mitgeteilt
werden,
welche
die
Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV betreffen (Abs. 6). Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf
es
einer
neuen
Bedarfsermittlung
(Abs.
7).
Bei
Pflegeleistungen,
die
ohne
ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden, muss spätestens neun Monate
nach
der
ersten
Bedarfsermittlung
wieder
eine
Bedarfsermittlung
erfolgen. Eine zweimalige Erneuerung ist ohne Zustim mung der behandelnden Arztperson möglich. Nach 27 Monaten muss der Pflegefachmann oder die Pflegefachfrau dieser indes möglichst schnell einen Bericht vorlegen, der insbesondere die Art, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflegeleistungen beschreibt (Abs. 8).
E. 1.8 Der Versicherer ist jedoch berechtigt und verpflichtet, die Bedarfsermittlung der Leistungserbringer zu kontrollieren. Das Kontrollverfahren nach Art. 8c KLV dient der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweck mässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Pflegefach personen und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause nach Art. 7 Abs. 1 KLV. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauens arzt oder die Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungs erbringer und Versicherer können zudem weitere Regelungen des Kontroll verfahrens vereinbaren.
1.
E. 3 Die Leistungen umfassen die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen in einem Spital, die unter anderem durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nacht strukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflege leistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest; massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflege leistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG).
Der entsprechende Leistungsbereich wird in Art. 7 ff. KLV näher umschrieben. Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV übernimmt die obligatorische Krankenpflege ver sicherung Untersuchungen, Behandlungen und Pflege massnahmen, die auf Grund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 der Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Unter suchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Die Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Leistungen für Bedarfs abklärungen sowie Behandlungs- und Grundpflege sind in Art. 7a Abs. 1 KLV geregelt. 1.
E. 3.1 Die
Beschwerdegegnerin
hat
im
angefochtenen
Einspracheentscheid
vom
7.
August
2025
(Urk.
2)
Kostengutsprache
für
Pflegeleistungen
gemäss
Art.
7
Abs.
2 lit. a (Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordinatio
n) und gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (Grundpflege) für den Zeitraum vom 1. Juni 2024 bis 28. Februar 2025 erteilt (S. 7). Die Beschwerdeführerin hat indes die Kostengutsprache für Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV nicht beanstandet, sondern ausschliesslich diejenige für Grundpflegeleistungen gemäss lit. c dieser Bestimmung bestritten. Im Streite steht daher der Anspruch der Beschwerdeführerin
auf
Kostengutsprache
für
Grundpflegeleistungen
für
den
Zeitraum
vom
1 . Juni 2024 bis 28. Februar 2025 beziehungsweise zufolge Wechsel des Krankenversicherers bis 31. Dezember 2024, welcher prospektiv zu beurteilen ist. Dabei ist unbestritten, dass die Grundpflegeleistungen in diesem Zeitraum ausschliesslich durch die bei der Y.___ AG, angestellte Mutter der Beschwerdeführerin erbracht wurden (vgl. Urk. 1 und Urk. 2). 3. 2
Die
Y.___ AG
ist
als
Leistungserbringerin
zugelassen
und
dem
«Administrativ-Vertrag Spitex» betreffend die Abgeltung von krankenversicherungspflichtigen Leistungen im Bereich Spitex gemäss dem KVG vom
1. Mai 2023, welcher von der Spitex Schwei z und der Association Spitex priv é e Suisse sowie verschiedenen Krankenversicherern, unter anderem der Beschwerdegegnerin, vereinbart wurde (vgl. betreffend den aktuellen, ab 1. Januar 2025 geltenden Vertrag: www.spitex-instrumente.ch/vertraege/administrativvertraege) beigetreten (vgl. Urteil
KV.2025.00014
des
hiesigen
Gerichts
vom
E. 3.2 Gemäss der Rechtsprechung kann der obligatorischen Krankenpflege versicherung lediglich die Kosten von durch Familienangehörige ausgeführte Grundpflege leistungen in Rechnung gestellt werden, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar ist, was dem Familienangehörigen
im
Rahmen
der
Schadenminderungspflicht
und
dem
Ehegatten
im
Besonderen
auf
Grund
der
ehelichen
Beistandspflicht
nach
Art.
159
Abs.
3 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) an Pflege zugemutet werden kann (BGE 145 V 161 E. 3.3.2; Urteil des Bundesgerichts K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2; vgl. auch Urteile des Bundesgerichts 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 3 und 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1). Das Bundesgericht hat in E.
E. 3.3 Nach Gesagtem ist die Schadenminderungspflicht der versicherten Person gemäss der erwähnten Rechtsprechung auch bei der Beanspruchung von Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV zu beachten, wobei die Inanspruchnahme der zumutbaren Mithilfe von Familienangehörigen auch die Grundpflegeleistungen mit umfasst.
Die Inanspruchnahme zumutbarer Mithilfe im Bereich der Pflege durch Angehörige ist sachlich insbesondere gerechtfertigt, weil es sich hierbei um nichtmedizinische beziehungsweise nicht von pflegerischen Fachpersonen zur erbringende Pflegeleistungen handelt (vgl. zum Ganzen: Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich, KV.2025.00014 vom 12. Januar 2026, E. 5) . 4. 4 4.4.1
Der
Pflegeplanung
ist
zu
entnehmen,
dass
die
Beschwerdeführerin
über
grosse
Unterstützung im familiären Umfeld verfügt (Urk. 10/10/4 S. 1). Aus der Bedarfsabklärung ist zudem ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin neben ihrer bei einer Spitexorganisation für die Grundpflege angestellten Mutter noch mit ihrem Vater zusammenlebt, und dass sie im Rahmen der instrumentellen Aktivitäten (IADL; komplexere
Aufgaben)
auch
von
ihrem
Vater
unterstützt
wird
(Urk.
10/10/2
S.
12). 4.4.2
Den Akten lässt sich indes nicht entnehmen, um welche Mitarbeit der Familienangehörigen der Beschwerdeführerin es sich handelt und in welchem Umfang eine solche üblicherweise in einer vernünftige n Familiengemeinschaft bei einem Gesundheitsschaden wie bei der Beschwerdeführerin zu erwarten wäre,
wenn keine Versicherungsleistungen beziehungsweise wenn keine Vergütung von durch Familienangehörige erbrachte Grundpflegeleistungen zu erwarten wäre . Diese Frage n sowie die Frage, welche schadenmindernde Mithilfe den Familiena ngehörige n
der Beschwerdeführerin auf Grund ihrer gesundheitlichen und erwerblichen Verhältnisse im Einzelfall objektiv tatsächlich möglich und zumutbar sind, sind bis anhin nicht hinreichend abgeklärt worden. Diesbezüglich erweist sich der Sachverhalt daher nicht als r echtsgenügend abgeklärt, weshalb
der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache and die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen
ist, damit sie den Sachverhalt diesbezüglich ergänzend abkläre.
E. 3.8 ) davon aus, dass für ein e aktive/passive Bewegungsunterstützung kein Vergütungsanspruch bestehe, weil diese Leistung im Zusammenhang mit einer Physiotherapie stehen müsse . Zudem würden die einzelnen diesbezüglich geplanten Massnahmen nicht einer aktiven/passiven Bewegungsunterstützung entsprechen. 8 .3
Den Akten ist zu entnehmen, dass d ie Kosten einer ambulanten Physiotherapie der Beschwerdeführerin von der Invalidenversicherung übernommen wurden (vgl. Mitteilung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 22. April 2020; Urk. 14/5), worauf die Beschwerdeführerin in der Replik vom 18. November 2025 zu Recht hinwies (Urk. 13 S. 7). 8 .4
Auf Grund der vorhandenen Akten lässt sich die Frage nach einem Anspruch der Beschwerdeführerin
auf eine Kostengutsprache für eine aktive/passive Bewegungsunterstützung indes nicht mit einer hinreichenden Gewissheit plausibel beurteilen. Der Sachverhalt erscheint diesbezüglich daher nicht als rechtsgenügend abgeklärt, womit die Beschwerdegegnerin die Sache auch in diesem Punkte mittels geeigneter Vorkehren ergänzend abzuklären hat . 9 .
E. 4 Zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind unter anderem Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen
(Art.
35
Abs.
2
lit.
e
KVG).
Mit
Inkrafttreten
des
Art.
35
Abs.
2
lit.
d bis KVG per 1.
Juli 2024 werden nun Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen, explizit als Leistungserbringer aufgeführt.
Als
Leistungserbringer
bei
der
Pflege
zu
Hause
kommen
gemäss
Art.
E. 4.1 mit
diversen
Hinweisen,
BGE
141
V
557
E.
1,
Urteile
des
Bundesgerichts
9C_372/2024,
9C_373/2024
vom
30.
Juli
2025
E.
E. 4.2 und
9C_479/2013 vom 9. September 2014 E. 2 und 4).
Die Beschwerdeführer in kann im vorliegenden Beschwerdeverfahren nach ATSG demnach nicht die Interessen der Y.___ AG, einschliesslich jener ihrer
Mutter als deren Arbeitnehmerin, wahrnehmen. Vielmehr hat der Krankenversicherer bei tarifwidriger Fakturierung oder Erbringung von unwirtschaftlichen Leistungen jeweils selbst gegen den Leistungserbringer vorzugehen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_687/2010 vom 30. Dezember 2010 E. 4). Nichts anderes kann geltend, wenn er die erbrachten Leistungen als gesetzes- oder vertragswidrig erachtet. Soweit diese Rügen als im KVG (z.B. der Vergütungspflicht) begründet zu sehen sind, wäre hierfür das Schiedsgericht zuständig. 5. 7
Damit kann hier die Frage offen bleiben, ob die Beschränkung der Vergütungs pflicht für Leistungen einer Pflegekraft im Privathaushalt auf maximal sechs Tage pro Woche zulässig ist. Es sei dennoch auf zwei Dinge hingewiesen.
Eine Überbelastung der Angehörigen lässt sich mit einer Beschränkung der Ver gütungspflicht nicht sicherstellen; massgebend hierfür ist das Ausmass der faktischen, nicht der vergüteten Pflege. Ist die Qualität der Pflegeleistungen infolge Überbelastung erst ungenügend, betrifft dies sämtliche Leistungen und nicht nur die am Sonntag erbrachten.
Mit
BGE
148
II
203
hat
das
Bundesgericht
sodann
entschieden,
dass
Art.
2
Abs.
2 lit. g ArG, der eine Ausnahme vom Arbeitsgesetz für private Haushaltungen vorsieht,
im
Mehrparteienverhältnis
wie
dem
Personalverleih
keine
Anwendung
findet.
Das
Bundesgericht
begründete
dies
damit,
dass
die
Einhaltung
der
Arbeits- und Ruhezeiten bei der Betreuungsorganisation kontrolliert werden könne, ohne die Intimität der Verhältnisse zu verletzen. Ausserdem diene die Arbeitsleistung nicht nur der Erfüllung privater Bedürfnisse, sondern auch kommerziellen Zwecken der Betreuungsorganisation. Liege zwischen dieser und der betreuten Person
kein
Personalverleih,
sondern
ein
Auftrag
oder
Werkvertrag
vor,
sei
mass geblicher Betrieb ohnehin die Betreuungsorganisation und nicht der Privathaus halt. Als Reaktion auf diesen Entscheid hat der Bundesrat eine Sonderregelung für Live-in-Betreuende erlassen, die erst kürzlich am 1. Dezember 2025 in Kraft trat (vgl. https://www.babs.admin.ch/de/newnsb/EZfjTDvBmpMqdcfxa8gn1, zuletzt besucht am
30. Mai 2026). 6. 6.1
Die Beschwerdegegnerin beschränkte beziehungsweise limitierte ihre Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen im angefochtenen Einsprache entscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) sodann mit der Begründung, dass die tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen nicht genügend dokumentiert worden seien, und dass ihr die Spitexorganisation insbesondere die Pflege- beziehungsweise Arbeitsrapporte nicht eingereicht habe (Urk. 2 S. 6 f., Urk. 13 S. 8 f.). Die Beschwerdeführerin brachte hiegegen vor, dass die Spitexorganisation die geplanten Pflegeleistungen genügend dokumentiert und insbesondere eine hinreichend detaillierte Pflegeplanung vorgenommen habe (Urk. 1 S. 11). 6.2
Im Streite steht vorliegend indes nicht der Anspruch der Leistungserbringerin Y.___ AG, beziehungsweise der bei dieser angestellten Mutter der Beschwerdeführerin auf Vergütung der tatsächlich erbrachten Grundpflegeleistungen, sondern ausschliesslich der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Grundpflegeleistungen für den streitigen Zeitraum. Dieser ist, wie bereits erwähnt, prospektiv zu beurteilen. Diesbezüglich sind jedoch Unterlagen und Belege zu den tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen nicht erforderlich. 6.3
Nach Gesagtem war die Beschwerdegegnerin daher nicht berechtigt, die Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) mit der Begründung zu beschränken, dass die tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen nicht genügend dokumentiert worden seien. Im Rahmen der zu tätigenden Abklärungen wird die Beschwerdegegnerin dies zu berücksichtigen haben. 7. 7 .1
Zu
p rüfen
bleibt
die
Verneinung
einer
Kostengutsprache
durch
die
Beschwerdegegnerin für die Hilfe beim Gehen im Sinne einer Begleitung in der Wohnung zum Essen oder zum Gehen von einem Zimmer zum anderen. Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) davon aus, dass eine Begleitung zum Badezimmer beziehungsweise zur Toilette bereits in den Positionen Ganzwäsche, Teilwäsche am Lavabo und Toilettengang enthalten sei, und dass eine Doppelverrechnung von einzelnen Leistungen nicht zulässig sei (vgl. auch Urk. 9 S. 9 f.) . 7 .2
Während
med.
pract.
Z.___
in
seinen
Verordnungen
vom
2 5 .
Mai
2024
(Urk.
10/3) und 9. August 2024 (Urk. 10/17) der Beschwerdeführerin lediglich eine Begleitung beim Toilettengang, nicht jedoch generell ein e solche beim Gehen verordnete, ergab die Bedarfsermittlung (Urk.
10/10/2)
einerseits einen umfassenden Unterstützungs bedarf (Ziff. 5 = umfassende Unterstützung – Person bekommt umfassende Hilfe durch 2 Personen oder mehr ODER Übernahme von Gewicht in mehr als 50 % der Aktivität) nicht nur beim Toilettengang, sondern beim « Gehen
– Wie geht die Person drinnen zwischen zwei Orten auf gleicher Etage » und bei der « Fortbewegung im Haus auf gleichem Stockwerk (zu Fuss oder im Rollstuhl)» (S. 6 Ziff. 2 lit. e und f). Andererseits wurde beim Bereich «Fortbewegung» betreffend die «übliche Fortbewegungsart in Innenräumen» festgehalten, dass die Versicherte mit Hilfsmitteln (zum Beispiel Stock, Krücke, Gehhilfe, schiebt Rollstuhl vor sich her) geh e
(S. 6 Ziff. 3 lit. a) . In den letzten 3 Tagen habe sie als weiteste Gehstrecke/Entfernung
5-49
Meter
ohne
sich
hinzusetzen
zurückgelegt
(wenn
nötig mit Unterstützung oder Hilfsmitteln; S. 6 Ziff. 3 lit. b) .
Damit widersprechen sich insbesondere die Angaben hinsichtlich dem «Gehen» und der «üblichen Fortbewegungsart in Innenräumen», aber auch hinsichtlich der «Distanz beim Gehen». Dr.
A.___
nahm
in
ihrer
Stellungnahme
vom
1.
Oktober
2025
(vorstehend
E.
E. 4.3.1 Die Schadenminderungspflicht stellt ein allgemeines Prinzip des Sozialversicherungsrechts
dar
(BGE
141
V
642
E.
4.3.2;
vgl.
Art.
21
Abs.
4
ATSG
und
Ueli
Kieser, in: Ueli Kieser et al. [Hrsg.], Kommentar zum ATSG, 5. Aufl., Zürich 2024, Vorbemerkungen zum ATSG N. 94) . Danach sind die Auswirkungen des Gesundheitsschadens auf die Einsatzfähigkeit durch geeignete organisatorische Massnahmen und die Mithilfe der Familienangehörigen - denen dadurch keine unverhältnismässige
Belastung
entstehen
darf
-
möglichst
zu
mildern.
Diese
Mithilfe
geht
weiter als die ohne Gesundheitsschaden üblicherweise zu erwartende Unterstützung (BGE 141 V 642 E. 4.3.2). Geht es um die Mitarbeit von Familienangehörigen, ist stets danach zu fragen, wie sich eine vernünftige Familiengemeinschaft einrichten würde, sofern keine Versicherungsleistungen zu erwarten wären (Urteil des Bundesgerichts I 228/06 vom 5. Dezember 2006 E.
7.1.2), wobei für den Umfang der Mithilfe nicht deren rechtliche Durchsetzbarkeit massgebend ist, sondern das Verhalten von Personen in vergleichbarer sozialer Realität (Urteil des Bundesgerichts 8C_879/2012 vom 17. Januar 2013 E. 4.2).
Dabei muss feststehen, dass eine schadenmindernde Mithilfe Angehöriger im Einzelfall objektiv tatsächlich möglich und zumutbar ist (BGE
141 V 642 E. 4.3). 4.
E. 4.5 Demzufolge
ist
der
angefochtene
Einspracheentscheid
vom
7.
August
2025
(Urk.
2), insoweit
die
Beschwerdegegnerin
darin
die
Kostengutsprache
für
Grundpflegeleistungen für den streitigen Zeitraum auf Grund einer schadenmindernden Mithilfe von Familienangehörigen um 30 Minuten im Tag kürzte sowie für die Position des Schneidens der Zehennägel verneinte, aufzuheben und die Sache ist im Hinblick auf die Frage nach der schadenmindernde n Mithilfe von Familiena ngehörige n
an die Beschwerdegegnerin zu ergänzender Sachverhaltsabklärung und erneuter Verfügung zurückzuweisen .
E. 4.6 Hinsichtlich der Positionen 10301 und 10302 «Beim Trinken beziehungsweise Essen
helfen»
ist
der
angefochtene
Einspracheentscheid
vom
7.
August
2025
(Urk.
2) nicht
zu
bestanden,
zumal
med.
pract.
Z.___
der
Beschwerdeführerin
Pflegeleistungen im Sinne einer Hilfe beim Trinken oder Essen nicht verordnet e (Urk. 10/3, Urk.
10/17).
Zudem
ist
der
Bedarfsabklärung
zu
entnehmen,
dass
die
Beschwerdeführerin keiner Hilfe beim Essen und Trinken beziehungsweise bei der Ernährung bed urfte (Urk. 10 /10/2 S. 6 und S. 9 f.). Diesbezüglich ist die Beschwerde daher abzuweisen, was umso mehr zu gelten hat, als dass sie mit Replik festhielt, dass die Leistung «Beim Trinken helfen» nie beantragt worden sei (Urk. 13 S. 8 oben) . 5. 5.1
Des Weitern ging die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) davon aus, dass in Verletzung arbeitsrechtlicher Bestimmungen erbrachte pflegerische Leistungen nicht zu vergüten seien. 5.2
Die Beschwerdeführerin brachte hi e gegen vor, dass die privaten Haushalte gemäss Art.
2
lit.
g
des
Arbeitsgesetzes
(ArG)
vom
Anwendungsbereich
des
ArG
ausgenommen seien, weshalb die Bestimmungen des ArG zur Arbeits- und Ruhezeit sowie die Gesundheitsvorschriften des ArG vorliegend nicht zur Anwendung gelangten. Selbst dann, wenn von einer Anwendung des ArG auszugehen sein sollte, seien nicht die Schutzvorschriften des ArG, sondern die Regelung von Art. 329 Abs. 2 des Obligationenrechts (OR) massgebend, wonach unter besonderen Umständen dem Arbeitnehmer mit dessen Zustimmung ausnahmsweise mehrere freie Tage zusammenhängend oder statt eines freien Tages zwei freie Halbtage eingeräumt werden könne. Da ihre von einer Spitexorganisation angestellte Mutter lediglich teilzeitlich während weniger Stunden im Tag beschäftigt sei, könne sie ihren freien Tag auf zwei Halbtage aufteilen (Urk. 1 S. 6), weshalb eine Verletzung arbeitsrechtlicher Bestimmung nicht erstellt sei (Urk. 1 S. 7). 5.3
Diesbezüglich
ist
vorab
festzuhalten,
dass
das
EDI
in
Art.
8a
Abs.
4
KLV
festgelegt hat,
dass die Bedarfsabklärung insbesondere den «voraussichtlichen» Zeitaufwand der benötigten
Pflege
angeben
muss.
Die
Bedarfsberechnung
ist
also
prospektiv
vorzunehmen (vgl. auch Urteil des Bundegerichts 9C_176/2016 vom 21.
Feb ruar
2017 E.
6.1).
Leistungserbringer
im
Sinne
von
Art.
51
KVV
ist
sodann
die
Y.___
AG
und nicht die Mutter der Beschwerdeführerin . Sie wird lediglich von der Y.___ AG zur Durchführung der Grundpflege einge setzt. Gegenstand dieses Prozesses ist somit die Festlegung des voraussichtlichen Pflegebedarfs de r Beschwerdeführer in, in dessen Rahmen die Y.___ AG Leistungen erbringen und abrechnen kann. 5.4
Die
Kostengutsprache
–
wie
sie
vorliegend
strittig
ist
–
kann
indessen
nicht
darüber hinwegtäuschen, dass der zugelassene Leistungserbringer später nur Leistungen abrechnen kann, wenn er solche auch tatsächlich und in der nötigen Qualität sowie unter Beachtung des gesetzlichen Rahmens erbringt. Fehlt es beispielsweise an einer ausreichenden Anleitung und Aufsicht der pflegenden Angehörigen oder werden diese selbst krank und nicht durch eine Pflegefachperson ersetzt, besteht trotz Kostengutsprache keine Vergütungspflicht des Versicherers. Dies betrifft indessen nicht den Anspruch der versicherten Person auf einen bestimmten Umfang an Grundpflege, sondern die Abrechnung des zugelassenen Leistungserbringers von im Rahmen des fest gesetzten Pflegebedarfs bezogenen bzw. erbrachten Leistungen. 5.5
Soweit
sich
die
Beschwerdegegnerin
bei
der
prospektiven
Kostengutsprache
darauf berief, ein Teil der Leistungen könne als präventive Massnahme zum Schutz des Arbeitnehmers
nicht
erbracht
werden,
weil
die
Y.___
AG
die
Grundpflege
an
sie ben Tagen pro Woche durch eine einzige Person durchführen lassen werde, und damit
das
Arbeitsgesetz
verletzt
werde
(vgl.
Urk.
2
S.
5 .
Urk.
9
S.
7
f.,
Urk.
E. 7 Abs.
2 lit.
a KLV) entsprechende
berufliche
Fähigkeiten.
Damit
wird
dem
Umstand
Rechnung
getragen, dass Massnahmen der Unter su chung und der Behandlung, die auf die Behebung
des
Gesundheits schadens
gerichtet
sind
und
einen
eigentlichen
Behandlungs zweck erfüllen, nur durch Personen mit entsprechender fachlicher Qualifikation ausgeführt werden dürfen (vgl. BGE 145 V 161 E. 5). 1. 5
Voraussetzung für die Vergütung von Leistungen der ambulanten spitalexternen Krankenpflege (gemäss Tarif nach Art.
7a KLV) ist ein klarer ärztlicher Auftrag oder
eine
ärztliche
Anordnung
hinsichtlich
der
erforderlichen
Massnahmen
(Art.
E. 8 Abs.
1 KLV), welche aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind (Art.
8a und 8b KLV). Es genügt, wenn die zu treffenden Massnahmen so präzise umschrieben sind, dass daraus für die Details auf die notwendigen Materialien und Vorkehrungen geschlossen werden kann.
Genügen die vorhandenen Angaben (in der Pflegedokumentation) nicht, um die Leistungspflicht in zuverlässiger Weise beurteilen zu können, hat der Kranken versicherer ergänzende Unterlagen einzuverlangen. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, kann er die Vergütung der geltend gemachten Leistungen ablehnen (Urteil des Bundesgerichts 9C_307/2020 vom 10.
August 2020 E. 3.2).
Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen der Pflegefachperson (oder der Spitex) und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes (Urteil des Bundesgerichts 9C_307/2020 vom 10. August 2020 E. 4.2).
E. 9 Beim
Bedarfsabklärungs-Instrumentarium
RAI-HC
beziehungsweise
i nterRAI
(Resident Assessment Instrument) Home c are (www.spitex-instrumente.ch
/bedarfsabklaerung/interrai-instrumente/interrai-homecare-schweiz) handelt es sich um Empfehlungen im Bereich der Hauspflege einer Berufsgruppe ohne jeglichen normativen Charakter. Sie sind für das Gericht nicht verbindlich. Das Gericht kann sie jedoch bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20.
Juni 2013 E. 4, 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1 und 9C_698/2016 vom 4.
Mai 2017 E. 3.4.3; BGE 147 V 16 E. 7.2). Dabei entspricht es gerade dem Wirtschaftlichkeitsprinzip nicht ohne Weiteres auf das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine normative Bewertung abzustellen. Denn eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet, unterbietet diese Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder lernende Pflege person für die gleiche Verrichtung länger braucht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 5.2.3 zur Unfallversicherung) . 2. 2.1
Die Beschwerdegegnerin ging in der Verfügung vom 8. Mai 2025 (Urk. 10/29) davon aus, dass für die Zeit vom 1. Juni 2024 bis 28. Februar 2025 ein Anspruch der
Beschwerdeführerin
auf
Pflegeleistungen
gemäss
dem
Tarif
C
beziehungs weise gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit.
c
KLV
höchstens
im
Umfang
von
19.28
Stunden
im
Monat bestehe. Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) ging sie
indes
davon
aus,
dass
für
den
Zeitraum
vom
1.
Juni
bis
31.
August
2024
höchstens ein Anspruch auf Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV in einem Umfang
von
25.98
Stunden
und
für
den
Zeitraum
vom
1.
September
2024
bis
28. Februar 2025 in einem solchen von 23.28 Stunden bestehe . Insoweit hiess sie die gegen die Verfügung vom 8. Mai 2025 erhobene Einsprache daher sinngemäss teilweise
gut.
Die
Beschwerdegegnerin
ging
sodann
davon
aus,
dass
die
eingereichten
Unterlagen
und
Abrechnungen
den
Anforderungen
an
Pflegerapporte
nicht
genügten,
und
dass
die
als
Pflegerapporte
bezeichneten
Unterlagen
nur
eine
pauscha le Übersicht der geplanten, nicht der effektiv erbrachten Leistungen darstellten, und
dass
insbesondere
keine
Arbeitsrapporte
eingereicht
worden
seien.
Bei
der
Prüfung der Wirtschaftlichkeit sei der ermittelte Pflegebedarf den tatsächlich benötigten und erbrachten pflegerischen Leistungen gegenüberzustellen. Sodann seien doppelt verrechnete Leistungen (S. 6), unentgeltlich im Rahmen der Verwandten unterstützungspflicht erbrachte Leistungen (S. 5) und in Verletzung arbeitsrechtlicher Bestimmungen erbrachte pflegerische Leistungen (S. 6) nicht zu vergüten. Die Leistungen würden bis zum rechtskräftigen Entscheid im Verwaltungsverfahren sistiert (S. 7 Mitte) und eine allfällige Beschwerde gegen den Einspracheentscheid habe keine aufschiebende Wirkung (S. 7 unten). 2.2
Die Beschwerdeführerin brachte hiegegen vor, dass die Beschwerdegegnerin nicht berechtigt sei, die Vergütung pflegerische r Leistungen der Grundpflege, welche durch
ihre,
bei
einer
Spitex-Organisation
angestellte
Mutter
erbracht
worden
seien, gestützt auf arbeitsrechtliche Bestimmungen zu kürzen (Urk . 1 S. 5 ff) . Sodann seien Leistungen der Grundpflege insbesondere auch für die erbrachte aktive und passive
Bewegungsunterstützung
(Urk.
1
S.
8)
und
für
die
erbrachte
Unterstützung beim Trinken und beim Essen (Urk. 1 S. 9) zu vergüten . Schliesslich brachte die Beschwerdeführerin vor, dass eine Kürzung von Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung auf Grund einer gesetzlichen Beistandspflicht nicht zulässig sei. Vorliegend handle es sich bei der pflegenden Angehörigen sodann um die Mutter der bereits erwachsenen Beschwerdeführerin, welcher keiner gesetzlichen Beistandspflicht
mehr
unterliege
(Urk.
1
S.
9).
Des
Weiter e n
habe
die
für
die
Grundpflegeleistungen
von
eine r
Spitexorganisation
angestellte
Mutter
der
Beschwerdeführerin neben der Grundpflege regelmässig weitere, nicht vergütungspflichtige Leistungen erbracht, weshalb sie einer allfälligen Beistandspflicht damit bereits hinreichend
nach ge komme n
sei
(Urk .
1
S.
10) .
Zudem
seien
die
geplanten
Pflegeleistungen genügend dokumentiert worden, wobei es genüge, dass der Leistungserbringer eine detaillierte Pflegeplanung vorgenommen habe, und dass er für die jeweilige n
Kalendertage
bestätige,
dass
die
geplanten
Pflegeleistungen
am
fraglichen Tag vorgenommen worden seien. Demgegenüber sei ein Pflege- beziehungsweise
Arbeitsrapport
mit
Angaben
zu
Datum,
Zeit
und
Dauer
der
tatsächlich
ausge führten Pflegehandlungen nicht erforderlich (Urk. 1 S. 11). Eventuell sei die Sache im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (S. 2). 2.3
Mit Hinweis auf die Kürzungstabelle führte die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort
(Urk.
9)
aus,
wie
die
Limitation
der
möglichen
Kostenübernahme berechnet worden sei (S. 7). Sie wiederholte, dass das Arbeitsgesetz einen Ruhetag vorsehe,
weshalb
sie
einen
gesetzwidrigen
7.
Arbeitstag
in
der
Woche
für
pflegende Angehörig e
nicht
vergüten
dürfe
(S.
7
unten),
dass
im
Rahmen
der
Verwandtenunterstützungspflicht 30 Minuten unentgeltliche Pflege anzurechnen sei (S. 8) und dass die Pflegerapporte fehlten beziehungsweise diese einen Wandel im Pflegebedarf zeigten (S. 9) . Im Weiteren nahm s ie Stellung zur Argumentation der Beschwerdeführerin (S. 10-13).
Abgesehen von der Begründung, dass die Sistierung gestützt auf Art. 52a ATSG erfolgt sei, wurden in der Duplik keine wesentlichen neuen Ausführungen gemacht (Urk. 16). 2.4
Mit Replik vom 18. November 2025 (Urk. 13) kritisierte die Beschwerdeführerin die
Sistierung
der
Leistungen
und
verlangte,
es
sei
der
Beschwerdegegnerin
aufzuerlegen, die unbestrittenen Forderungen umgehend zu begleichen (S. 1 f.).
Weiter wiederholte sie im Wesentlichen die Vorbringen der Beschwerde (S. 2 ff.), wobei die Notwendigkeit der Physiotherapie durch die IV-Stelle anerkannt und vergütet werde, weshalb zwingen d erforderlich sei, dass die Bewegungsübungen mit Unterstützung der pflegenden Angehörigen an den Tagen ohne Physiotherapie mit Unterstützung der pflegenden Angehörigen durchgeführt würden (S. 7). 2.5
Mit Stellungnahme vom 4 . Mai 2026 beantragte die Beschwerdeführerin neu das Einholen eines neutralen pflegerischen Gutachtens durch das Gericht und wiederholte ferner im Wesentlichen das bereits Vorgebrachte (Urk. 18 S. 2).
3.
E. 9.1 Während
die
Beschwerdegegnerin
im
angefochtenen
Einspracheentscheid
vom
7. August 2025 (Urk. 2) Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen für den Zeitraum vom 1. Juni 2024 bis 28. Februar 2025 erteilte, beantragte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde vom 2. September 2025 (Urk. 1) Kostengutsprache für Grundpflegel eistungen vom 1. Juni bis 31. Dezember 202 4 . In der Beschwerdeantwort vom 15. September 2025 (Urk. 9) hielt die Beschwerdegegnerin sodann fest, dass die Beschwerdeführerin lediglich bis zum 31. Dezember 2024 bei ihr obligatorisch krankenversichert gewesen sei (S. 5), weshalb es sich bei der Erteilung einer Kostengutsprache für den Zeitraum vom 1. Januar bis 28. Februar 2025 um einen Irrtum ge hand e l t habe (S. 6).
E. 9.2 Den
Akten
ist
zu
entnehmen,
dass
die
Beschwerdeführerin
vom
1.
Januar
bis
31. Dezember 2024 bei der Beschwerdeführerin obligatorisch krankenversichert war (Urk. 10/1). Nach Gesagtem (vorstehend E. 9.1) ist zudem unbestritten, dass die Beschwerdeführerin in der Zeit vom 1. Januar bis 28. Februar 2025 nicht mehr bei der Beschwerdegegnerin krankenversichert war. Demzufolge fehlte der Beschwerdegegnerin für diesen Zeitraum eine Verfügungszuständigkeit und sie war nicht befugt, mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk.
2) über eine Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen für diesen Zeitraum zu befinden.
Demzufolge
ist
der
angefochtene
Einspracheentscheid
vom
7.
August
2025
(Urk.
2), insoweit darin über die Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen für den Zeitraum vom 1. Januar bis 28. Februar 2025 befunden wurde, in teilweiser Gutheissung der Beschwerde ersatzlos aufzuheben . 10.
Nach
Gesagtem
ist
in
teilweiser
Gutheissung
der
Beschwerde
der
angefochtene
Einspracheentscheid vom 7. August 2025, insoweit darin über die Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen für den Zeitraum vom 1. Januar bis 28. Februar 2025 befunden wurde, ersatzlos aufzuheben.
Im Weiteren ist d ie Beschwerde
in dem Sinne gutzuheissen, als der ange fochtene Entscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese nach weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen erneut über den Pfle gebedarf de r Beschwerdeführer in im Zeitraum vom 1 . Juni bis
31. Dezember 2024 verfügt.
Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen.
Dabei besteht keine Notwendigkeit für das Einholen eines « neutralen pflegerischen Gutachtens » durch das Gericht
(vgl. Urk. 18 S. 2), zumal keine Anhaltspunkte vorliegen, dass die Beschwerdegegnerin die weiteren Abklärungen nicht sachgemäss durchführen wird . Überdies beantragte die Beschwerdeführerin selber beschwerdeweise die Rückweisung an die Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2). 11 .
Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der
Schwierigkeit
des
Prozesses
bemessen.
Als
weitere
Bemessungskriterien
nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 GSVGer sowie § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]).
D ie
Rechtsvertreter in
de r
Beschwerdeführer in
machte
in
der
Beschwerde
«einst weilen» ein Honorar von mindestens Fr. 2'500.-- geltend (Urk. 1 S. 12). Hierbei ist darauf hinzuweisen, dass sie in den letzten Monaten im Namen diverser Klientinnen und Klienten Beschwerde gegen Entscheide von Krankenversicherern im Zusammenhang mit Pflegeleistungen von Angehörigen (Angehörigenpflege) erhob. In vielen Fällen stellte sich die auch hier im Vordergrund stehende Frage der Schadenminderungs pflicht einer pflegenden angehörigen Person. Obwohl sich die Beschwerdeschrift mit jedem Einzelfall zu befassen hat, lässt sich nicht nachvollziehen, weshalb in sämtlichen (vergleichbaren) Beschwerdeverfahren eine Entschädigung von min destens Fr. 2'500.-- zuzusprechen wäre, wenn – wie hier– nicht einmal eine detaillierte Honorarnote aufgelegt wurde. Kommt hinzu, dass die zusätzlichen Rechtsschriften vom
18. November 2025 (Urk.
1 3) und vom
4. Mai 2026 (Urk. 22) unter anderem unnötige prozessuale Ausführungen zur Sistierung enthalten. I m Beschluss vom
10. April 2026 wurde diesbezüglich unter anderem dargelegt, dass die Beschwerdegegnerin mit der Sistierung sinngemäss bloss zum Ausdruck bringen wollte, was ohne anderslautende Anordnung ohnehin gilt: Der Beschwerde kommt aufschie bende Wirkung zu (vgl. dazu Ueli Kieser, in: Kieser/Kradolfer/Lendfers [Hrsg.], Kommentar zum ATSG, 5.
Aufl. 2024, N. 51 zu Art. 56 ATSG). Ferner enthalten die zusätzlichen Rechtsschriften - abgesehen von Hinweisen auf neuere Rechtsprechung (vgl. Urk. 22) - zahlreiche Wiederholungen.
Das verlangte Honorar von Fr. 2'500.-- erweist sich unter Berücksichtigung auch der weiteren Rechtsschriften, in Anwendung der erwähnten Kriterien sowie eines gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 280.-- bei m vorliegenden Aktenumfang und Streitthema als gerade noch angemessen. Die Beschwerdegegnerin ist daher zu verpflichten, de r anwaltlich vertretenen, überwiegend obsiegenden Beschwerdeführer in eine Partei entschädigung von Fr.
2’500.-- (inkl usive
Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. Das Gericht beschliesst : Das Gesuch der Beschwerdeführerin vom 2. September 2025 um unentgeltliche Rechtspflege wird als durch Rückzug des Gesuchs erledigt abgeschrieben, und erkennt: 1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der
Mutuel
Assurance
Maladie
SA
vom
7.
August
2025,
insoweit
darin
über
die
Kostengutsprache
für
Grundpflegeleistungen
für
den
Zeitraum
vom
1.
Januar
bis
28.
Febru ar
2025
befunden
wurde,
ersatzlos
aufgehoben.
Im
Weiteren
wird
die
Beschwerde
in
dem Sinne gut ge heissen, als der angefochtene Entscheid vom 7. August 2025
aufgehoben und die Sache an diese zurück gewiesen wird, damit sie nach weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch de r Beschwerdeführer in auf Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und c KLV im Zeitraum vom
1. Juni bis 31. Dezember 2024 neu verfüge . Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen . 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 2’500 .-- (inkl usive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Jana Sadik - Mutuel Assurance Maladie SA - Bundesamt für Gesundheit 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde
eingereicht
werden
(Art.
82
ff.
in
Verbindung
mit
Art.
90
ff.
des
Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis
und
mit
dem
15.
August
sowie
vom
E. 12 Januar
2026
und
Beitrittsliste,
Stand 18. Dezember 2025; https://spitexprivee.swiss/de/verband-der-privaten-spitexorganisationen-der-schweiz/dokumente-und-vertraege.html
). 3. 3
Der erwähnte Administrativvertrag betrifft die Vergütung von Leistungen zugunsten von Personen, die bei einem vertragsschliessenden Krankenv ersicherer nach dem KVG versichert sind und regelt die Anwendung der gesetzlich festgelegten Beiträge und die administrati ven Abläufe der Pflegeleistungen im Sinne von Art. 25a KVG und Art. 7 ff. KLV, die von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss Art. 51 KVV erbracht werden (Art. 2 Abs. 2 und 3).
Insbesondere sieht er vor, dass die Bedarfsermittlung gemäss Art.
8a KLV durch eine dazu befähigte diplomierte Pflegefachperson erfolgt, wobei es den Leistungs erbringern offensteht, welches standardisierte Bedarfserfassungsinstrument (interRAI HC oder andere) sie wählen (Art. 7 Abs.
2 beziehungsweise Abs. 3 des ab 1. Januar 2025 geltenden Vertrags). Auf der Bedarfsmeldung geben die Leistungserbringer den voraussichtlichen Zeitbedarf gemäss Art. 8a Abs. 4 KLV an. Abgerechnet werden aber die effektiv erbrachten Leistungen, wobei Vorausrechnungen unzulässig sind (Art. 8 Abs. 1; Art. 10 Abs.
2; bei Änderungen des Pflegedarfs gilt Art. 9). Schuldner der Vergütung ist der Versicherer (System des Tiers payant) – ausgenommen sind Rechnungen, die nicht elektronisch übermittelt wurden, und anderslautende Vereinbarungen von Versicherern und Leistungserbringern (System des Tiers garant). Durch den Versicherer vergütet werden nur vertrags- und gesetzeskonforme Rechnungen (Art. 13 Abs. 1-4).
Gemäss Anhang 5 «Pflegende Angehörige» des Vertrags dürfen pflegende Ange hörige, die nicht nachweislich die Zulassungsbedingungen für Pflegefachperso nen gemäss Art. 49 KVV erfüllen oder eine andere pflegerische Berufsausbildung gemäss Anhang «Fachpersonal» absolviert haben, ausschliesslich Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen (Art. 1 Abs. 2). Die anwendbaren Vorschriften des eidgenössischen und kantona len Arbeitsrechts sind einzuhalten. Es ist insbesondere sicherzustellen, dass die pflegenden Angehörigen physisch und psychisch in der Lage sind, die Pflegeleis tungen in quantitativer und qualitativer Hinsicht sicherzustellen (Art. 1 Abs. 3). 3. 4
Den Akten ist zu entnehmen, dass der behandelnde Arzt der Beschwerdeführerin, med. pract. Z.___, Praktischer Arzt, der Beschwerdeführerin am 2 5 . Mai 2024 für die Zeit vom 1. Juni bis
31. August 2024 eine Verordnung für die folgenden Grundpflegeleistungen ausstellte (Tarif c): Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo: 1 x Tag 40 Minuten; Teilwäsche am Lavabo (inkl. Intimwäsche): 1 x Tag 25 Minuten; Rasur (in Kombination mit Ganz- oder Teilwäsche): 3
x
Woche
10
Minuten;
Zehennägel
schneiden:
1
x
Monat
E. 15 Minuten;
Zahnpflege: 2 x Tag 5 Minuten; Begleitung bei Toilettengang: 2 x Tag 10 Minuten; aktive/passive Bewegungsunterstützung: 5 x Woche 15 Minuten (Urk. 10/3).
Am
9.
August
2024
verordnete
med.
pract.
Z.___
der
Beschwerdeführerin
für
die Zeit
vom
1.
September
2024
bis
28.
Februar
2025
grundsätzlich
die
gleichen
Grund pflegeleistungen, wobei er im Unterschied zur Verordnung vom 2 5 . Mai 2024 der Beschwerdeführerin
einerseits
die
Rasur
(in
Kombination
mit
Ganz-
oder
Teil wäsche) nicht mehr verordnete, sowie andererseits der Beschwerdeführerin eine Begleitung beim Toilettengang nicht mehr zweimal im Tag für zehn Minuten, sondern fünfmal im Tag für fünf Minuten verordnete (Urk. 10/17). 3. 5
Bei
der
Bedarfsermittlung
stützte
sich
die
Pflegefachperson
der
Y.___
AG
auf
das Abklärungsinstrument
Inter RAI-HC
(Resident
Assessment
Instrument
–
Homecare; vgl. Urk. 10/10 /2).
Die Bedarfsabklärung ergab insbesondere bei Bad/Dusche, bei der persönlichen Hygiene, beim Transfer auf die Toilette und bei der Toilettenbenutzung sowie beim Gehen und bei der Fortbewegung im Haus einen umfassenden Bedarf für eine Unterstützung, hingegen keinen Unterstützungsbedarf beim Essen und beim Trinken (Urk. 10/10 /2 S. 6). 3. 6
Die
Vertrauensärztin
der
Beschwerdegegnerin,
Dr.
med.
A.___, Fachärztin
für
Chirurgie,
hielt
in
ihrer
Stellungnahme
vom
1.
Oktober
2025
(Urk. 10/32) fest, dass die für die Beschwerdegegnerin verordneten Grundpflegel eistungen nicht wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sei e n, dass die Position (gemäss dem Spitexleistungskatalog; www.spitex-instrumente.ch) Nr. 10106 (Rasur
in
Kombination
mit
Ganz-
oder
Teilwäsche)
bereits
in
den
Position en
Nr.
10102 (Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo) und Nr. 10104 (Teilwäsche am La vabo inkl. Intimpflege) enthalten sei, weshalb dafür kein Vergütungsanspruch bestehe. Sodann bestehe kein Vergütungsanspruch für die Position Nr. 10112 (Zahnpflege), da ein Stützen während der Zahnpflege und das Vorbereiten der
Zahnbürste nicht mit dieser Position abgerechnet werden könne . Sodann bestehe ein Vergütungsanspruch für die Position Nr. 10419 (Begleitung bei Toilettengang) lediglich in einem Umfang von 10 Minuten pro Tag, da diese Leistung bereits in der
Position
Nr.
10102
(Ganzwäsche
in
Bad,
Dusche
oder
am
Lavabo)
enthalten
sei . Kein Vergütungsanspruch bestehe indes für die Position Nr. 10506 (a ktive/passive Bewegungsunterstützung), da diese Leistung in einem Zusammenhang mit einer Physiotherapie stehen müsse. Zudem würden die do kumentierten
Massnahmen nicht
dieser
Position
entsprechen.
Da
auf
Grund
des
A dministrativvertrag es
zudem die arbeitsrechtlichen Vorschriften und insbesondere die Ruhetage einzuhalten seien, sei en
vom erhobenen Bedarf je 30 Minuten pro Tag als Schadenminderungspflicht abzuziehen. Dies entspr eche dem, was Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht
an Pflege zuzumuten sei (S. 2) .
4.
E. 16 S.
3), führt dies nicht zu einem verminderten Pflegebedarf bzw. reduzierten Anspruch de r Beschwerdeführer in, sondern steht dies vielmehr im Zusammenhang mit der gehörigen Leistungserbringung durch die Y.___ AG als Voraussetzung für eine Vergütungspflicht durch die Beschwerdegegnerin. Die Frage nach der Einhaltung der arbeitsrechtlichen Vorschriften beschlägt somit nicht das Verhältnis zwischen versicherter Person und Krankenversicherer, sondern allen falls zwischen Leistungserbringer und Krankenversicherer. Insoweit hat die Beschwerdegegnerin mit Blick auf Treu und Glauben im Geschäftsverkehr zwar zu Recht angekündigt, dass sie beabsichtigt, die von der Mutter erbrachte Grund pflege nur an sechs Tagen zu vergüten. Sie ist aber nicht berechtigt, den Anspruch de r Beschwerde führer in auf Grundpflege entsprechend dem voraus sichtlichen Pflegebedarf wegen einer erwarteten mangelhafte n Leistungs erbringung durch einen zugelassenen Leistungserbringer im Voraus zu kürzen. Die Zulassung impliziert gerade, dass eine gehörige Leistungserbringung möglich ist. Selbst wenn ihrer Argumentation in Bezug auf die Verletzung arbeitsrechtlicher Bestimmung gefolgt würde, kann auch nicht im Voraus ausgeschlossen werden, dass (z.B. bei längerer Abwesen heit/Krankheit der Ehefrau) andere Pflegekräfte eingesetzt werden müssen. 5.6
Gemäss
Art.
89
Abs.
1
KVG
entscheidet
das
kantonale
Schiedsgericht
«Streitig keiten
zwischen
Versicherern
und
Leistungserbringern».
Nach
der
Rechtspre chung
ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern
zu
bejahen
ist,
wenn
und
soweit
sie
Rechtsbeziehungen
zum
Gegenstand
haben, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG ein gegangen worden sind. Des Weiteren muss es sich um eine Streitigkeit zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen – ungeachtet ob nach dem System des Tiers payant oder garant abgerechnet wird (vgl. BGE 148 V 366 E. 4.3.2, 141 V 557 E. 2.1, 132 V 352 E. 2.1 und 132 V 303 E. 4, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_563/2014 vom 17. September 2014 E. 1). Der Streitgegenstand muss mit anderen Worten die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zugrunde, ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (vgl. BGE
132
V
303
E.
E. 18 Dezember
bis
und
mit
dem
2.
Januar
(Art.
46
BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die
Beschwerdeschrift
hat
die
Begehren,
deren
Begründung
mit
Angabe
der
Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu
enthalten;
der
angefochtene
Entscheid
sowie
die
als
Beweismittel
angerufenen
Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber BachofnerVolz
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2025.00095 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Bachofner, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiber Volz Urteil vom
17. Juni 2026 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Jana Sadik PflegeRechtsAnwalt GmbH Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1608, 8750 Glarus gegen Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.
1.1
X.___, geboren 2005, war vom 1. Januar bis 31. Dezember 2024 bei der Mutuel Assurance Maladie SA (nachfolgend: Mutuel) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)
kranken versichert (Urk. 10/ 1). Nach
Erhalt
der
Pflegeplanung
für
die
Zeit
ab
1.
Juni
2024
teilte
die
Mutuel
der
Spitexorganisation
Y.___ AG,
mit
Schreiben
vom
16.
Juli
2024
(Urk.
10/11) mit, dass sie für die Pflege der Versicherten für die Zeit vom
1. Juni bis
31.
August
2024
nur
in
vermindertem
Umfang
Kostengutsprache
erteile.
Mit
Schreiben
vom
31.
Juli
2024
(Urk.
10/14)
führte
die
Mutuel
eine
Neubeurteilung durch und erteilte der Y.___ AG erneut lediglich in einem verminderten Umfang Kostengutsprache für die Pflege der Versicherte n für die Zeit vom
1. Juni bis 31. August 2024 . Mit Schreiben vom 11. März 2025 (Urk. 10/2 5) teilte die Mutuel der Y.___
AG mit, dass sie für die Pflege der Versicherten auch für die Zeit vom 1. September 2024 bis 28. Februar 2025 lediglich eine Kostengutsprache in einem verminderten Umfang erteile. 1.2
Nachdem die Versicherte am 3. April 2025 den Erlass einer Verfügung beantragt hatte (Urk. 10/26), hielt die Mutuel mit Verfügung vom 8. Mai 2025 (Urk. 10/29) gegenüber der Versicherten daran fest, dass sie ihr für die Zeit vom 1. Juni 2024 bis
28.
Februar
2025
für
Grundp flegeleistungen
(gemäss
dem
Tarif
C)
lediglich
Kos tengutsprache in einem verminderten Umfang von höchstens 19.28 Stunden im Monat
erteile .
In
teilweiser
Gutheissung
der
von
der
Versicherten
am
27.
Mai
2025 dagegen erhobenen Einsprache (Urk. 10/30) erteilte die Mutuel der Versicherten mit Entscheid vom 7. August 2025 (Urk. 10/31 = Urk. 2) Kostengutsprache von maximal 3.17 Stunden einmalig und 1.00 Stunden monatlich nach Tarif A sowie für
Grundpflegeleistungen
(gemäss
dem
Tarif
C)
für
die
Zeit
vom
1.
Juni
bis
31.
August
2024
von
höchstens
25.98
Stunden
im
Monat
und
für
die
Zeit
vom
1. September 2024 bis 28. Februar 2025 von 2.17 Stunden einmalig und 1.00 Stunden monatlich nach Tarif A sowie für Grundpflegeleistungen (gemäss dem Tarif C) von höchstens 23.28 Stunden im Monat . 2.
2.1
Gegen
den
Einspracheentscheid
vom
7.
August
2025
(Urk.
2)
erhob
d ie
Versicherte
mit Eingabe vom
2. September 2025 Beschwerde mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei die Mutuel zu verpflichten, die bean tragten Pflegeleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2
lit. a und lit. c der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) entsprechend vollumfänglich zu vergüten;
eventuell
sei
die
Sache
(zur
Durchführung
ergänzender
Sachverhaltsabklärungen beziehungsweise zur Einholung eines neutralen pflegerischen Gutachtens und neuer Verfügung über den Leistungsanspruch)
an die Mutuel zurückzuweisen (S. 2). In prozessualer Hinsicht beantragte die Versicherte, dass ihr die unentgeltliche Prozessführung und Vertretung zu gewähren sei (S. 2), und eventuell, dass das hiesige Gericht ein neutrales pflegerisches Gutachten einhole (S. 3). 2.2
Mit Beschwerdeantwort vom 15. September 2025 (Urk. 9) beantragte die Mutuel die Abweisung der Beschwerde, sofern auf die Beschwerde einzutreten sei (S. 13). Am 7. Oktober 2025 zog die Beschwerdeführerin ihr Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege zurück (Urk. 8). 2.3
Mit Replik vom 18. November 2025 (Urk. 13) hielt die Beschwerdeführerin an ihrem beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren fest. Mit Duplik vom 16. Dezember 2025 (Urk. 16) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde, sofern auf die Beschwerde einzutreten sei, fest (S. 4), wovon der
Beschwerdeführerin
am
17.
Dezember
2025
(Urk.
17)
Kenntnis
gegeben
wurde. 2.4
Nachdem
der
Beschwerdeführerin
mit
Beschluss
vom
10.
April
2026
(Urk.
18)
Gelegenheit gegeben worden war, zu der vom Gericht in Betracht gezogenen Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin Stellung zu nehmen, hielt diese mit Eingabe vom 4. Mai 2026 an der Beschwerde fest (Urk. 22). Am 8. Mai 2026 wurde die Beschwerdegegnerin hierüber in Kenntnis gesetzt (Urk. 23). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1
Zwar übersteigt der Streitwert Fr.
30’000.-- nicht, womit die Beurteilung der
Beschwerde
grundsätzlich
in
die
einzelrichterliche
Zuständigkeit
fällt
(§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer) . Angesichts der besonderen Tragweite dieses Entscheids wird dieser indes in ordentlicher Besetzung gefällt (§ 11 Abs. 4 GSVGer) . 1.2
Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kranken pflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über nehmen. Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenver sicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Kranken versicherer fallen. Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art.
32 Abs.
1 KVG begrenzt. 1. 3
Die Leistungen umfassen die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen in einem Spital, die unter anderem durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nacht strukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflege leistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest; massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflege leistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG).
Der entsprechende Leistungsbereich wird in Art. 7 ff. KLV näher umschrieben. Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV übernimmt die obligatorische Krankenpflege ver sicherung Untersuchungen, Behandlungen und Pflege massnahmen, die auf Grund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 der Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Unter suchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Die Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Leistungen für Bedarfs abklärungen sowie Behandlungs- und Grundpflege sind in Art. 7a Abs. 1 KLV geregelt. 1. 4
Zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind unter anderem Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen
(Art.
35
Abs.
2
lit.
e
KVG).
Mit
Inkrafttreten
des
Art.
35
Abs.
2
lit.
d bis KVG per 1.
Juli 2024 werden nun Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen, explizit als Leistungserbringer aufgeführt.
Als
Leistungserbringer
bei
der
Pflege
zu
Hause
kommen
gemäss
Art.
7
Abs.
1
lit.
a und
b
KLV
Pflegefachfrauen
und
-männer
sowie
Organisationen
der
Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind auf Grund der Kompetenz norm von Art.
38 KVG durch den Bundesrat in Art.
49 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; Pflegefachpersonen) und in Art.
51 KVV (Organisa tionen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt worden.
Keine Pflichtleistung stellt die Pflege durch Familienangehörige oder Nachbarn ohne
den
Status
von
zugelassenen
Leistungserbringern
dar
(Gebhard
Eugster,
Rechtsprechung
des
Bundesgerichts
zum
KVG,
2.
Auflage,
Zürich/Basel/Genf
2018, Art. 25a Rz 15).
Familienangehörige von Versicherten, die bei einer (zugelassenen) Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, können grundsätzlich auch ohne hochstehende pflegerische Fachausbildung Massnahmen der allgemeinen Grundpflege gemäss Art.
7 Abs.
2 lit.
c KLV zulasten der OKP erbringen. Leistungserbringer bleibt dabei die Organisation, bei welcher die Familienangehörigen angestellt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8.
Mai 2024 E.
2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E. 5.1).
Anders als bei den Massnahmen der allgemeinen Grundpflege, erfordern die Vor kehren der Untersuchung und Behandlung nach Art.
7 Abs.
2 lit.
b KLV (wie auch solche der Abklärung, Beratung und Koordination nach Art.
7 Abs.
2 lit.
a KLV) entsprechende
berufliche
Fähigkeiten.
Damit
wird
dem
Umstand
Rechnung
getragen, dass Massnahmen der Unter su chung und der Behandlung, die auf die Behebung
des
Gesundheits schadens
gerichtet
sind
und
einen
eigentlichen
Behandlungs zweck erfüllen, nur durch Personen mit entsprechender fachlicher Qualifikation ausgeführt werden dürfen (vgl. BGE 145 V 161 E. 5). 1. 5
Voraussetzung für die Vergütung von Leistungen der ambulanten spitalexternen Krankenpflege (gemäss Tarif nach Art.
7a KLV) ist ein klarer ärztlicher Auftrag oder
eine
ärztliche
Anordnung
hinsichtlich
der
erforderlichen
Massnahmen
(Art.
8 Abs.
1 KLV), welche aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind (Art.
8a und 8b KLV). Es genügt, wenn die zu treffenden Massnahmen so präzise umschrieben sind, dass daraus für die Details auf die notwendigen Materialien und Vorkehrungen geschlossen werden kann.
Genügen die vorhandenen Angaben (in der Pflegedokumentation) nicht, um die Leistungspflicht in zuverlässiger Weise beurteilen zu können, hat der Kranken versicherer ergänzende Unterlagen einzuverlangen. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, kann er die Vergütung der geltend gemachten Leistungen ablehnen (Urteil des Bundesgerichts 9C_307/2020 vom 10.
August 2020 E. 3.2).
Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen der Pflegefachperson (oder der Spitex) und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes (Urteil des Bundesgerichts 9C_307/2020 vom 10. August 2020 E. 4.2). 1.6
Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG sind nur jene Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirt schaftlich sind (sogenannte WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. 1.7
Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV erfolgt gemäss Art. 8a KLV durch Pflegefachleute nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit den Patienten oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist jeweils umgehend der anordnenden bzw. behandelnden Arztperson zur Kenntnisnahme zuzustellen
(Abs.
1
und
1 bis).
Erteilt
diese
nicht
ihre
ausdrückliche
Zustimmung
zu den
Leistungen
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
b
KLV,
ist
die
Bedarfsermittlung
(gege benenfalls
unter
ihrer
Mitwirkung)
erneut
durchzuführen
(Abs.
2).
Die
Bedarfs ermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation der Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes (Abs. 3). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird
auf
einem
einheitlichen
Formular,
das
von
Leistungserbringern
und
Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Abs. 4). Der Versicherer kann ver langen, dass ihm
diejenigen
Elemente
der
Bedarfsermittlung
mitgeteilt
werden,
welche
die
Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV betreffen (Abs. 6). Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf
es
einer
neuen
Bedarfsermittlung
(Abs.
7).
Bei
Pflegeleistungen,
die
ohne
ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden, muss spätestens neun Monate
nach
der
ersten
Bedarfsermittlung
wieder
eine
Bedarfsermittlung
erfolgen. Eine zweimalige Erneuerung ist ohne Zustim mung der behandelnden Arztperson möglich. Nach 27 Monaten muss der Pflegefachmann oder die Pflegefachfrau dieser indes möglichst schnell einen Bericht vorlegen, der insbesondere die Art, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflegeleistungen beschreibt (Abs. 8).
1.8
Der Versicherer ist jedoch berechtigt und verpflichtet, die Bedarfsermittlung der Leistungserbringer zu kontrollieren. Das Kontrollverfahren nach Art. 8c KLV dient der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweck mässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Pflegefach personen und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause nach Art. 7 Abs. 1 KLV. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauens arzt oder die Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungs erbringer und Versicherer können zudem weitere Regelungen des Kontroll verfahrens vereinbaren.
1. 9
Beim
Bedarfsabklärungs-Instrumentarium
RAI-HC
beziehungsweise
i nterRAI
(Resident Assessment Instrument) Home c are (www.spitex-instrumente.ch
/bedarfsabklaerung/interrai-instrumente/interrai-homecare-schweiz) handelt es sich um Empfehlungen im Bereich der Hauspflege einer Berufsgruppe ohne jeglichen normativen Charakter. Sie sind für das Gericht nicht verbindlich. Das Gericht kann sie jedoch bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20.
Juni 2013 E. 4, 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1 und 9C_698/2016 vom 4.
Mai 2017 E. 3.4.3; BGE 147 V 16 E. 7.2). Dabei entspricht es gerade dem Wirtschaftlichkeitsprinzip nicht ohne Weiteres auf das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine normative Bewertung abzustellen. Denn eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet, unterbietet diese Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder lernende Pflege person für die gleiche Verrichtung länger braucht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 5.2.3 zur Unfallversicherung) . 2. 2.1
Die Beschwerdegegnerin ging in der Verfügung vom 8. Mai 2025 (Urk. 10/29) davon aus, dass für die Zeit vom 1. Juni 2024 bis 28. Februar 2025 ein Anspruch der
Beschwerdeführerin
auf
Pflegeleistungen
gemäss
dem
Tarif
C
beziehungs weise gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit.
c
KLV
höchstens
im
Umfang
von
19.28
Stunden
im
Monat bestehe. Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) ging sie
indes
davon
aus,
dass
für
den
Zeitraum
vom
1.
Juni
bis
31.
August
2024
höchstens ein Anspruch auf Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV in einem Umfang
von
25.98
Stunden
und
für
den
Zeitraum
vom
1.
September
2024
bis
28. Februar 2025 in einem solchen von 23.28 Stunden bestehe . Insoweit hiess sie die gegen die Verfügung vom 8. Mai 2025 erhobene Einsprache daher sinngemäss teilweise
gut.
Die
Beschwerdegegnerin
ging
sodann
davon
aus,
dass
die
eingereichten
Unterlagen
und
Abrechnungen
den
Anforderungen
an
Pflegerapporte
nicht
genügten,
und
dass
die
als
Pflegerapporte
bezeichneten
Unterlagen
nur
eine
pauscha le Übersicht der geplanten, nicht der effektiv erbrachten Leistungen darstellten, und
dass
insbesondere
keine
Arbeitsrapporte
eingereicht
worden
seien.
Bei
der
Prüfung der Wirtschaftlichkeit sei der ermittelte Pflegebedarf den tatsächlich benötigten und erbrachten pflegerischen Leistungen gegenüberzustellen. Sodann seien doppelt verrechnete Leistungen (S. 6), unentgeltlich im Rahmen der Verwandten unterstützungspflicht erbrachte Leistungen (S. 5) und in Verletzung arbeitsrechtlicher Bestimmungen erbrachte pflegerische Leistungen (S. 6) nicht zu vergüten. Die Leistungen würden bis zum rechtskräftigen Entscheid im Verwaltungsverfahren sistiert (S. 7 Mitte) und eine allfällige Beschwerde gegen den Einspracheentscheid habe keine aufschiebende Wirkung (S. 7 unten). 2.2
Die Beschwerdeführerin brachte hiegegen vor, dass die Beschwerdegegnerin nicht berechtigt sei, die Vergütung pflegerische r Leistungen der Grundpflege, welche durch
ihre,
bei
einer
Spitex-Organisation
angestellte
Mutter
erbracht
worden
seien, gestützt auf arbeitsrechtliche Bestimmungen zu kürzen (Urk . 1 S. 5 ff) . Sodann seien Leistungen der Grundpflege insbesondere auch für die erbrachte aktive und passive
Bewegungsunterstützung
(Urk.
1
S.
8)
und
für
die
erbrachte
Unterstützung beim Trinken und beim Essen (Urk. 1 S. 9) zu vergüten . Schliesslich brachte die Beschwerdeführerin vor, dass eine Kürzung von Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung auf Grund einer gesetzlichen Beistandspflicht nicht zulässig sei. Vorliegend handle es sich bei der pflegenden Angehörigen sodann um die Mutter der bereits erwachsenen Beschwerdeführerin, welcher keiner gesetzlichen Beistandspflicht
mehr
unterliege
(Urk.
1
S.
9).
Des
Weiter e n
habe
die
für
die
Grundpflegeleistungen
von
eine r
Spitexorganisation
angestellte
Mutter
der
Beschwerdeführerin neben der Grundpflege regelmässig weitere, nicht vergütungspflichtige Leistungen erbracht, weshalb sie einer allfälligen Beistandspflicht damit bereits hinreichend
nach ge komme n
sei
(Urk .
1
S.
10) .
Zudem
seien
die
geplanten
Pflegeleistungen genügend dokumentiert worden, wobei es genüge, dass der Leistungserbringer eine detaillierte Pflegeplanung vorgenommen habe, und dass er für die jeweilige n
Kalendertage
bestätige,
dass
die
geplanten
Pflegeleistungen
am
fraglichen Tag vorgenommen worden seien. Demgegenüber sei ein Pflege- beziehungsweise
Arbeitsrapport
mit
Angaben
zu
Datum,
Zeit
und
Dauer
der
tatsächlich
ausge führten Pflegehandlungen nicht erforderlich (Urk. 1 S. 11). Eventuell sei die Sache im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (S. 2). 2.3
Mit Hinweis auf die Kürzungstabelle führte die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort
(Urk.
9)
aus,
wie
die
Limitation
der
möglichen
Kostenübernahme berechnet worden sei (S. 7). Sie wiederholte, dass das Arbeitsgesetz einen Ruhetag vorsehe,
weshalb
sie
einen
gesetzwidrigen
7.
Arbeitstag
in
der
Woche
für
pflegende Angehörig e
nicht
vergüten
dürfe
(S.
7
unten),
dass
im
Rahmen
der
Verwandtenunterstützungspflicht 30 Minuten unentgeltliche Pflege anzurechnen sei (S. 8) und dass die Pflegerapporte fehlten beziehungsweise diese einen Wandel im Pflegebedarf zeigten (S. 9) . Im Weiteren nahm s ie Stellung zur Argumentation der Beschwerdeführerin (S. 10-13).
Abgesehen von der Begründung, dass die Sistierung gestützt auf Art. 52a ATSG erfolgt sei, wurden in der Duplik keine wesentlichen neuen Ausführungen gemacht (Urk. 16). 2.4
Mit Replik vom 18. November 2025 (Urk. 13) kritisierte die Beschwerdeführerin die
Sistierung
der
Leistungen
und
verlangte,
es
sei
der
Beschwerdegegnerin
aufzuerlegen, die unbestrittenen Forderungen umgehend zu begleichen (S. 1 f.).
Weiter wiederholte sie im Wesentlichen die Vorbringen der Beschwerde (S. 2 ff.), wobei die Notwendigkeit der Physiotherapie durch die IV-Stelle anerkannt und vergütet werde, weshalb zwingen d erforderlich sei, dass die Bewegungsübungen mit Unterstützung der pflegenden Angehörigen an den Tagen ohne Physiotherapie mit Unterstützung der pflegenden Angehörigen durchgeführt würden (S. 7). 2.5
Mit Stellungnahme vom 4 . Mai 2026 beantragte die Beschwerdeführerin neu das Einholen eines neutralen pflegerischen Gutachtens durch das Gericht und wiederholte ferner im Wesentlichen das bereits Vorgebrachte (Urk. 18 S. 2).
3. 3.1
Die
Beschwerdegegnerin
hat
im
angefochtenen
Einspracheentscheid
vom
7.
August
2025
(Urk.
2)
Kostengutsprache
für
Pflegeleistungen
gemäss
Art.
7
Abs.
2 lit. a (Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordinatio
n) und gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (Grundpflege) für den Zeitraum vom 1. Juni 2024 bis 28. Februar 2025 erteilt (S. 7). Die Beschwerdeführerin hat indes die Kostengutsprache für Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV nicht beanstandet, sondern ausschliesslich diejenige für Grundpflegeleistungen gemäss lit. c dieser Bestimmung bestritten. Im Streite steht daher der Anspruch der Beschwerdeführerin
auf
Kostengutsprache
für
Grundpflegeleistungen
für
den
Zeitraum
vom
1 . Juni 2024 bis 28. Februar 2025 beziehungsweise zufolge Wechsel des Krankenversicherers bis 31. Dezember 2024, welcher prospektiv zu beurteilen ist. Dabei ist unbestritten, dass die Grundpflegeleistungen in diesem Zeitraum ausschliesslich durch die bei der Y.___ AG, angestellte Mutter der Beschwerdeführerin erbracht wurden (vgl. Urk. 1 und Urk. 2). 3. 2
Die
Y.___ AG
ist
als
Leistungserbringerin
zugelassen
und
dem
«Administrativ-Vertrag Spitex» betreffend die Abgeltung von krankenversicherungspflichtigen Leistungen im Bereich Spitex gemäss dem KVG vom
1. Mai 2023, welcher von der Spitex Schwei z und der Association Spitex priv é e Suisse sowie verschiedenen Krankenversicherern, unter anderem der Beschwerdegegnerin, vereinbart wurde (vgl. betreffend den aktuellen, ab 1. Januar 2025 geltenden Vertrag: www.spitex-instrumente.ch/vertraege/administrativvertraege) beigetreten (vgl. Urteil
KV.2025.00014
des
hiesigen
Gerichts
vom
12.
Januar
2026
und
Beitrittsliste,
Stand 18. Dezember 2025; https://spitexprivee.swiss/de/verband-der-privaten-spitexorganisationen-der-schweiz/dokumente-und-vertraege.html
). 3. 3
Der erwähnte Administrativvertrag betrifft die Vergütung von Leistungen zugunsten von Personen, die bei einem vertragsschliessenden Krankenv ersicherer nach dem KVG versichert sind und regelt die Anwendung der gesetzlich festgelegten Beiträge und die administrati ven Abläufe der Pflegeleistungen im Sinne von Art. 25a KVG und Art. 7 ff. KLV, die von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss Art. 51 KVV erbracht werden (Art. 2 Abs. 2 und 3).
Insbesondere sieht er vor, dass die Bedarfsermittlung gemäss Art.
8a KLV durch eine dazu befähigte diplomierte Pflegefachperson erfolgt, wobei es den Leistungs erbringern offensteht, welches standardisierte Bedarfserfassungsinstrument (interRAI HC oder andere) sie wählen (Art. 7 Abs.
2 beziehungsweise Abs. 3 des ab 1. Januar 2025 geltenden Vertrags). Auf der Bedarfsmeldung geben die Leistungserbringer den voraussichtlichen Zeitbedarf gemäss Art. 8a Abs. 4 KLV an. Abgerechnet werden aber die effektiv erbrachten Leistungen, wobei Vorausrechnungen unzulässig sind (Art. 8 Abs. 1; Art. 10 Abs.
2; bei Änderungen des Pflegedarfs gilt Art. 9). Schuldner der Vergütung ist der Versicherer (System des Tiers payant) – ausgenommen sind Rechnungen, die nicht elektronisch übermittelt wurden, und anderslautende Vereinbarungen von Versicherern und Leistungserbringern (System des Tiers garant). Durch den Versicherer vergütet werden nur vertrags- und gesetzeskonforme Rechnungen (Art. 13 Abs. 1-4).
Gemäss Anhang 5 «Pflegende Angehörige» des Vertrags dürfen pflegende Ange hörige, die nicht nachweislich die Zulassungsbedingungen für Pflegefachperso nen gemäss Art. 49 KVV erfüllen oder eine andere pflegerische Berufsausbildung gemäss Anhang «Fachpersonal» absolviert haben, ausschliesslich Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen (Art. 1 Abs. 2). Die anwendbaren Vorschriften des eidgenössischen und kantona len Arbeitsrechts sind einzuhalten. Es ist insbesondere sicherzustellen, dass die pflegenden Angehörigen physisch und psychisch in der Lage sind, die Pflegeleis tungen in quantitativer und qualitativer Hinsicht sicherzustellen (Art. 1 Abs. 3). 3. 4
Den Akten ist zu entnehmen, dass der behandelnde Arzt der Beschwerdeführerin, med. pract. Z.___, Praktischer Arzt, der Beschwerdeführerin am 2 5 . Mai 2024 für die Zeit vom 1. Juni bis
31. August 2024 eine Verordnung für die folgenden Grundpflegeleistungen ausstellte (Tarif c): Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo: 1 x Tag 40 Minuten; Teilwäsche am Lavabo (inkl. Intimwäsche): 1 x Tag 25 Minuten; Rasur (in Kombination mit Ganz- oder Teilwäsche): 3
x
Woche
10
Minuten;
Zehennägel
schneiden:
1
x
Monat
15
Minuten;
Zahnpflege: 2 x Tag 5 Minuten; Begleitung bei Toilettengang: 2 x Tag 10 Minuten; aktive/passive Bewegungsunterstützung: 5 x Woche 15 Minuten (Urk. 10/3).
Am
9.
August
2024
verordnete
med.
pract.
Z.___
der
Beschwerdeführerin
für
die Zeit
vom
1.
September
2024
bis
28.
Februar
2025
grundsätzlich
die
gleichen
Grund pflegeleistungen, wobei er im Unterschied zur Verordnung vom 2 5 . Mai 2024 der Beschwerdeführerin
einerseits
die
Rasur
(in
Kombination
mit
Ganz-
oder
Teil wäsche) nicht mehr verordnete, sowie andererseits der Beschwerdeführerin eine Begleitung beim Toilettengang nicht mehr zweimal im Tag für zehn Minuten, sondern fünfmal im Tag für fünf Minuten verordnete (Urk. 10/17). 3. 5
Bei
der
Bedarfsermittlung
stützte
sich
die
Pflegefachperson
der
Y.___
AG
auf
das Abklärungsinstrument
Inter RAI-HC
(Resident
Assessment
Instrument
–
Homecare; vgl. Urk. 10/10 /2).
Die Bedarfsabklärung ergab insbesondere bei Bad/Dusche, bei der persönlichen Hygiene, beim Transfer auf die Toilette und bei der Toilettenbenutzung sowie beim Gehen und bei der Fortbewegung im Haus einen umfassenden Bedarf für eine Unterstützung, hingegen keinen Unterstützungsbedarf beim Essen und beim Trinken (Urk. 10/10 /2 S. 6). 3. 6
Die
Vertrauensärztin
der
Beschwerdegegnerin,
Dr.
med.
A.___, Fachärztin
für
Chirurgie,
hielt
in
ihrer
Stellungnahme
vom
1.
Oktober
2025
(Urk. 10/32) fest, dass die für die Beschwerdegegnerin verordneten Grundpflegel eistungen nicht wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sei e n, dass die Position (gemäss dem Spitexleistungskatalog; www.spitex-instrumente.ch) Nr. 10106 (Rasur
in
Kombination
mit
Ganz-
oder
Teilwäsche)
bereits
in
den
Position en
Nr.
10102 (Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo) und Nr. 10104 (Teilwäsche am La vabo inkl. Intimpflege) enthalten sei, weshalb dafür kein Vergütungsanspruch bestehe. Sodann bestehe kein Vergütungsanspruch für die Position Nr. 10112 (Zahnpflege), da ein Stützen während der Zahnpflege und das Vorbereiten der
Zahnbürste nicht mit dieser Position abgerechnet werden könne . Sodann bestehe ein Vergütungsanspruch für die Position Nr. 10419 (Begleitung bei Toilettengang) lediglich in einem Umfang von 10 Minuten pro Tag, da diese Leistung bereits in der
Position
Nr.
10102
(Ganzwäsche
in
Bad,
Dusche
oder
am
Lavabo)
enthalten
sei . Kein Vergütungsanspruch bestehe indes für die Position Nr. 10506 (a ktive/passive Bewegungsunterstützung), da diese Leistung in einem Zusammenhang mit einer Physiotherapie stehen müsse. Zudem würden die do kumentierten
Massnahmen nicht
dieser
Position
entsprechen.
Da
auf
Grund
des
A dministrativvertrag es
zudem die arbeitsrechtlichen Vorschriften und insbesondere die Ruhetage einzuhalten seien, sei en
vom erhobenen Bedarf je 30 Minuten pro Tag als Schadenminderungspflicht abzuziehen. Dies entspr eche dem, was Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht
an Pflege zuzumuten sei (S. 2) .
4. 4.1
Die
Beschwerdegegnerin
ging
im
angefochtenen
Einspracheentscheid
vom
7. August 2025 (Urk. 2) davon aus, dass der gemeldete Bedarf an Grundpflegeleistungen auf Grund der Verwandtenunterstützungspflicht um 30 Minuten pro Tag zu kürzen sei. Denn der (die Beschwerdeführerin) pflegenden Mutter sei es auf Grund der ihr obliegenden Verwandtenunterstützungspflicht zuzumuten, Pflegeleistungen in diesem Umfang kostenlos zu erbringen (Urk. 2 S.
5). Zudem könnten von den gemeldeten Pflegeleistungen die Positionen «Nägel schneiden Zehen» und « beim Trinken helfen » nicht berücksichtig werden, da der Mutter der Beschwerdeführerin zuzumuten sei, diese im Rahmen der Schadenminderungspflicht beziehungsweise der ihr obliegenden Verwandten unterstützungspflicht kostenlos zu erbringen. Denn es handle sich dabei um Bagatellleistungen, die von pflegenden Angehörigen im Rahmen der Verwandtenunterstützungspflicht zu übernehmen seien (S. 5). 4.2
Die Beschwerdeführerin brachte hi e gegen vor, dass das Bundesgericht gemäss der bisherigen bundesgerichtlichen Rechtsprechung bis anhin von einer Kürzung der Grundpflegentschädigung abgesehen habe, wenn die pflegerischen Leistungen durch im gleichen Haushalt wohnende Familienangehörige durchgeführt w o rden seien . Zudem unterstehe die Mutter der (volljährigen) Beschwerdeführerin - im Gegensatz
zu
pflegenden
Ehegatten
–
keiner
gesetzlichen
Beistandspflicht
(Urk.
1 S. 9). Die für die Grundpflegeleistungen bei einer Spitexorganisation angestellte Mutter der Beschwerdeführerin erbringe neben den Grundpflegeleistungen zudem weitere, intensive Versorgungs-, Organisations- und Koordinationsleistungen, weshalb sie ihrer familiären Beistandspflicht in genügender Weise nach ge komme n sei (Urk. 1 S. 10). 4.3 4.3.1
Die Schadenminderungspflicht stellt ein allgemeines Prinzip des Sozialversicherungsrechts
dar
(BGE
141
V
642
E.
4.3.2;
vgl.
Art.
21
Abs.
4
ATSG
und
Ueli
Kieser, in: Ueli Kieser et al. [Hrsg.], Kommentar zum ATSG, 5. Aufl., Zürich 2024, Vorbemerkungen zum ATSG N. 94) . Danach sind die Auswirkungen des Gesundheitsschadens auf die Einsatzfähigkeit durch geeignete organisatorische Massnahmen und die Mithilfe der Familienangehörigen - denen dadurch keine unverhältnismässige
Belastung
entstehen
darf
-
möglichst
zu
mildern.
Diese
Mithilfe
geht
weiter als die ohne Gesundheitsschaden üblicherweise zu erwartende Unterstützung (BGE 141 V 642 E. 4.3.2). Geht es um die Mitarbeit von Familienangehörigen, ist stets danach zu fragen, wie sich eine vernünftige Familiengemeinschaft einrichten würde, sofern keine Versicherungsleistungen zu erwarten wären (Urteil des Bundesgerichts I 228/06 vom 5. Dezember 2006 E.
7.1.2), wobei für den Umfang der Mithilfe nicht deren rechtliche Durchsetzbarkeit massgebend ist, sondern das Verhalten von Personen in vergleichbarer sozialer Realität (Urteil des Bundesgerichts 8C_879/2012 vom 17. Januar 2013 E. 4.2).
Dabei muss feststehen, dass eine schadenmindernde Mithilfe Angehöriger im Einzelfall objektiv tatsächlich möglich und zumutbar ist (BGE
141 V 642 E. 4.3). 4. 3.2
Gemäss der Rechtsprechung kann der obligatorischen Krankenpflege versicherung lediglich die Kosten von durch Familienangehörige ausgeführte Grundpflege leistungen in Rechnung gestellt werden, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar ist, was dem Familienangehörigen
im
Rahmen
der
Schadenminderungspflicht
und
dem
Ehegatten
im
Besonderen
auf
Grund
der
ehelichen
Beistandspflicht
nach
Art.
159
Abs.
3 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) an Pflege zugemutet werden kann (BGE 145 V 161 E. 3.3.2; Urteil des Bundesgerichts K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2; vgl. auch Urteile des Bundesgerichts 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 3 und 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1). Das Bundesgericht hat in E.
4.2
des
Urteils
K
156/04
vom
21.
Juni
2006
hinsichtlich
der
Schadenminderungspflicht auf die diesbezügliche invaliden versicherungs recht liche Rechtsprechung zur
Berücksichtigung
der
Schadenminderungspflicht
bei
der
Bemessung
der
Invalidität
von
im
Haushalt
tätigen
v ersicherten
Personen
(BGE
130
V
97
E.
3.3.3)
Bezug genommen.
Dabei
ist
e ntscheidend,
in
welchem
Ausmass
den
einzelnen
Angehörigen unter Berücksichtigung ihres Alters, ihres Gesundheitszustands, ihrer Berufstätigkeit, ihrer physischen und psychischen Leistungsfähigkeit und so fort eine Mithilfe tatsächlich möglich und zumutbar ist (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_217/2023
vom
30.
Mai
2023
E.
6.2.1
und
8C_828/2011
vom
27.
Juli
2012
E.
4 sowie BGE 141 V 642 E. 4.3.3). 4. 3.3
Nach Gesagtem ist die Schadenminderungspflicht der versicherten Person gemäss der erwähnten Rechtsprechung auch bei der Beanspruchung von Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV zu beachten, wobei die Inanspruchnahme der zumutbaren Mithilfe von Familienangehörigen auch die Grundpflegeleistungen mit umfasst.
Die Inanspruchnahme zumutbarer Mithilfe im Bereich der Pflege durch Angehörige ist sachlich insbesondere gerechtfertigt, weil es sich hierbei um nichtmedizinische beziehungsweise nicht von pflegerischen Fachpersonen zur erbringende Pflegeleistungen handelt (vgl. zum Ganzen: Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich, KV.2025.00014 vom 12. Januar 2026, E. 5) . 4. 4 4.4.1
Der
Pflegeplanung
ist
zu
entnehmen,
dass
die
Beschwerdeführerin
über
grosse
Unterstützung im familiären Umfeld verfügt (Urk. 10/10/4 S. 1). Aus der Bedarfsabklärung ist zudem ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin neben ihrer bei einer Spitexorganisation für die Grundpflege angestellten Mutter noch mit ihrem Vater zusammenlebt, und dass sie im Rahmen der instrumentellen Aktivitäten (IADL; komplexere
Aufgaben)
auch
von
ihrem
Vater
unterstützt
wird
(Urk.
10/10/2
S.
12). 4.4.2
Den Akten lässt sich indes nicht entnehmen, um welche Mitarbeit der Familienangehörigen der Beschwerdeführerin es sich handelt und in welchem Umfang eine solche üblicherweise in einer vernünftige n Familiengemeinschaft bei einem Gesundheitsschaden wie bei der Beschwerdeführerin zu erwarten wäre,
wenn keine Versicherungsleistungen beziehungsweise wenn keine Vergütung von durch Familienangehörige erbrachte Grundpflegeleistungen zu erwarten wäre . Diese Frage n sowie die Frage, welche schadenmindernde Mithilfe den Familiena ngehörige n
der Beschwerdeführerin auf Grund ihrer gesundheitlichen und erwerblichen Verhältnisse im Einzelfall objektiv tatsächlich möglich und zumutbar sind, sind bis anhin nicht hinreichend abgeklärt worden. Diesbezüglich erweist sich der Sachverhalt daher nicht als r echtsgenügend abgeklärt, weshalb
der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache and die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen
ist, damit sie den Sachverhalt diesbezüglich ergänzend abkläre. 4.5
Demzufolge
ist
der
angefochtene
Einspracheentscheid
vom
7.
August
2025
(Urk.
2), insoweit
die
Beschwerdegegnerin
darin
die
Kostengutsprache
für
Grundpflegeleistungen für den streitigen Zeitraum auf Grund einer schadenmindernden Mithilfe von Familienangehörigen um 30 Minuten im Tag kürzte sowie für die Position des Schneidens der Zehennägel verneinte, aufzuheben und die Sache ist im Hinblick auf die Frage nach der schadenmindernde n Mithilfe von Familiena ngehörige n
an die Beschwerdegegnerin zu ergänzender Sachverhaltsabklärung und erneuter Verfügung zurückzuweisen . 4.6
Hinsichtlich der Positionen 10301 und 10302 «Beim Trinken beziehungsweise Essen
helfen»
ist
der
angefochtene
Einspracheentscheid
vom
7.
August
2025
(Urk.
2) nicht
zu
bestanden,
zumal
med.
pract.
Z.___
der
Beschwerdeführerin
Pflegeleistungen im Sinne einer Hilfe beim Trinken oder Essen nicht verordnet e (Urk. 10/3, Urk.
10/17).
Zudem
ist
der
Bedarfsabklärung
zu
entnehmen,
dass
die
Beschwerdeführerin keiner Hilfe beim Essen und Trinken beziehungsweise bei der Ernährung bed urfte (Urk. 10 /10/2 S. 6 und S. 9 f.). Diesbezüglich ist die Beschwerde daher abzuweisen, was umso mehr zu gelten hat, als dass sie mit Replik festhielt, dass die Leistung «Beim Trinken helfen» nie beantragt worden sei (Urk. 13 S. 8 oben) . 5. 5.1
Des Weitern ging die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) davon aus, dass in Verletzung arbeitsrechtlicher Bestimmungen erbrachte pflegerische Leistungen nicht zu vergüten seien. 5.2
Die Beschwerdeführerin brachte hi e gegen vor, dass die privaten Haushalte gemäss Art.
2
lit.
g
des
Arbeitsgesetzes
(ArG)
vom
Anwendungsbereich
des
ArG
ausgenommen seien, weshalb die Bestimmungen des ArG zur Arbeits- und Ruhezeit sowie die Gesundheitsvorschriften des ArG vorliegend nicht zur Anwendung gelangten. Selbst dann, wenn von einer Anwendung des ArG auszugehen sein sollte, seien nicht die Schutzvorschriften des ArG, sondern die Regelung von Art. 329 Abs. 2 des Obligationenrechts (OR) massgebend, wonach unter besonderen Umständen dem Arbeitnehmer mit dessen Zustimmung ausnahmsweise mehrere freie Tage zusammenhängend oder statt eines freien Tages zwei freie Halbtage eingeräumt werden könne. Da ihre von einer Spitexorganisation angestellte Mutter lediglich teilzeitlich während weniger Stunden im Tag beschäftigt sei, könne sie ihren freien Tag auf zwei Halbtage aufteilen (Urk. 1 S. 6), weshalb eine Verletzung arbeitsrechtlicher Bestimmung nicht erstellt sei (Urk. 1 S. 7). 5.3
Diesbezüglich
ist
vorab
festzuhalten,
dass
das
EDI
in
Art.
8a
Abs.
4
KLV
festgelegt hat,
dass die Bedarfsabklärung insbesondere den «voraussichtlichen» Zeitaufwand der benötigten
Pflege
angeben
muss.
Die
Bedarfsberechnung
ist
also
prospektiv
vorzunehmen (vgl. auch Urteil des Bundegerichts 9C_176/2016 vom 21.
Feb ruar
2017 E.
6.1).
Leistungserbringer
im
Sinne
von
Art.
51
KVV
ist
sodann
die
Y.___
AG
und nicht die Mutter der Beschwerdeführerin . Sie wird lediglich von der Y.___ AG zur Durchführung der Grundpflege einge setzt. Gegenstand dieses Prozesses ist somit die Festlegung des voraussichtlichen Pflegebedarfs de r Beschwerdeführer in, in dessen Rahmen die Y.___ AG Leistungen erbringen und abrechnen kann. 5.4
Die
Kostengutsprache
–
wie
sie
vorliegend
strittig
ist
–
kann
indessen
nicht
darüber hinwegtäuschen, dass der zugelassene Leistungserbringer später nur Leistungen abrechnen kann, wenn er solche auch tatsächlich und in der nötigen Qualität sowie unter Beachtung des gesetzlichen Rahmens erbringt. Fehlt es beispielsweise an einer ausreichenden Anleitung und Aufsicht der pflegenden Angehörigen oder werden diese selbst krank und nicht durch eine Pflegefachperson ersetzt, besteht trotz Kostengutsprache keine Vergütungspflicht des Versicherers. Dies betrifft indessen nicht den Anspruch der versicherten Person auf einen bestimmten Umfang an Grundpflege, sondern die Abrechnung des zugelassenen Leistungserbringers von im Rahmen des fest gesetzten Pflegebedarfs bezogenen bzw. erbrachten Leistungen. 5.5
Soweit
sich
die
Beschwerdegegnerin
bei
der
prospektiven
Kostengutsprache
darauf berief, ein Teil der Leistungen könne als präventive Massnahme zum Schutz des Arbeitnehmers
nicht
erbracht
werden,
weil
die
Y.___
AG
die
Grundpflege
an
sie ben Tagen pro Woche durch eine einzige Person durchführen lassen werde, und damit
das
Arbeitsgesetz
verletzt
werde
(vgl.
Urk.
2
S.
5 .
Urk.
9
S.
7
f.,
Urk.
16
S.
3), führt dies nicht zu einem verminderten Pflegebedarf bzw. reduzierten Anspruch de r Beschwerdeführer in, sondern steht dies vielmehr im Zusammenhang mit der gehörigen Leistungserbringung durch die Y.___ AG als Voraussetzung für eine Vergütungspflicht durch die Beschwerdegegnerin. Die Frage nach der Einhaltung der arbeitsrechtlichen Vorschriften beschlägt somit nicht das Verhältnis zwischen versicherter Person und Krankenversicherer, sondern allen falls zwischen Leistungserbringer und Krankenversicherer. Insoweit hat die Beschwerdegegnerin mit Blick auf Treu und Glauben im Geschäftsverkehr zwar zu Recht angekündigt, dass sie beabsichtigt, die von der Mutter erbrachte Grund pflege nur an sechs Tagen zu vergüten. Sie ist aber nicht berechtigt, den Anspruch de r Beschwerde führer in auf Grundpflege entsprechend dem voraus sichtlichen Pflegebedarf wegen einer erwarteten mangelhafte n Leistungs erbringung durch einen zugelassenen Leistungserbringer im Voraus zu kürzen. Die Zulassung impliziert gerade, dass eine gehörige Leistungserbringung möglich ist. Selbst wenn ihrer Argumentation in Bezug auf die Verletzung arbeitsrechtlicher Bestimmung gefolgt würde, kann auch nicht im Voraus ausgeschlossen werden, dass (z.B. bei längerer Abwesen heit/Krankheit der Ehefrau) andere Pflegekräfte eingesetzt werden müssen. 5.6
Gemäss
Art.
89
Abs.
1
KVG
entscheidet
das
kantonale
Schiedsgericht
«Streitig keiten
zwischen
Versicherern
und
Leistungserbringern».
Nach
der
Rechtspre chung
ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern
zu
bejahen
ist,
wenn
und
soweit
sie
Rechtsbeziehungen
zum
Gegenstand
haben, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG ein gegangen worden sind. Des Weiteren muss es sich um eine Streitigkeit zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen – ungeachtet ob nach dem System des Tiers payant oder garant abgerechnet wird (vgl. BGE 148 V 366 E. 4.3.2, 141 V 557 E. 2.1, 132 V 352 E. 2.1 und 132 V 303 E. 4, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_563/2014 vom 17. September 2014 E. 1). Der Streitgegenstand muss mit anderen Worten die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zugrunde, ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (vgl. BGE
132
V
303
E.
4.1
mit
diversen
Hinweisen,
BGE
141
V
557
E.
1,
Urteile
des
Bundesgerichts
9C_372/2024,
9C_373/2024
vom
30.
Juli
2025
E.
4.2
und
9C_479/2013 vom 9. September 2014 E. 2 und 4).
Die Beschwerdeführer in kann im vorliegenden Beschwerdeverfahren nach ATSG demnach nicht die Interessen der Y.___ AG, einschliesslich jener ihrer
Mutter als deren Arbeitnehmerin, wahrnehmen. Vielmehr hat der Krankenversicherer bei tarifwidriger Fakturierung oder Erbringung von unwirtschaftlichen Leistungen jeweils selbst gegen den Leistungserbringer vorzugehen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_687/2010 vom 30. Dezember 2010 E. 4). Nichts anderes kann geltend, wenn er die erbrachten Leistungen als gesetzes- oder vertragswidrig erachtet. Soweit diese Rügen als im KVG (z.B. der Vergütungspflicht) begründet zu sehen sind, wäre hierfür das Schiedsgericht zuständig. 5. 7
Damit kann hier die Frage offen bleiben, ob die Beschränkung der Vergütungs pflicht für Leistungen einer Pflegekraft im Privathaushalt auf maximal sechs Tage pro Woche zulässig ist. Es sei dennoch auf zwei Dinge hingewiesen.
Eine Überbelastung der Angehörigen lässt sich mit einer Beschränkung der Ver gütungspflicht nicht sicherstellen; massgebend hierfür ist das Ausmass der faktischen, nicht der vergüteten Pflege. Ist die Qualität der Pflegeleistungen infolge Überbelastung erst ungenügend, betrifft dies sämtliche Leistungen und nicht nur die am Sonntag erbrachten.
Mit
BGE
148
II
203
hat
das
Bundesgericht
sodann
entschieden,
dass
Art.
2
Abs.
2 lit. g ArG, der eine Ausnahme vom Arbeitsgesetz für private Haushaltungen vorsieht,
im
Mehrparteienverhältnis
wie
dem
Personalverleih
keine
Anwendung
findet.
Das
Bundesgericht
begründete
dies
damit,
dass
die
Einhaltung
der
Arbeits- und Ruhezeiten bei der Betreuungsorganisation kontrolliert werden könne, ohne die Intimität der Verhältnisse zu verletzen. Ausserdem diene die Arbeitsleistung nicht nur der Erfüllung privater Bedürfnisse, sondern auch kommerziellen Zwecken der Betreuungsorganisation. Liege zwischen dieser und der betreuten Person
kein
Personalverleih,
sondern
ein
Auftrag
oder
Werkvertrag
vor,
sei
mass geblicher Betrieb ohnehin die Betreuungsorganisation und nicht der Privathaus halt. Als Reaktion auf diesen Entscheid hat der Bundesrat eine Sonderregelung für Live-in-Betreuende erlassen, die erst kürzlich am 1. Dezember 2025 in Kraft trat (vgl. https://www.babs.admin.ch/de/newnsb/EZfjTDvBmpMqdcfxa8gn1, zuletzt besucht am
30. Mai 2026). 6. 6.1
Die Beschwerdegegnerin beschränkte beziehungsweise limitierte ihre Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen im angefochtenen Einsprache entscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) sodann mit der Begründung, dass die tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen nicht genügend dokumentiert worden seien, und dass ihr die Spitexorganisation insbesondere die Pflege- beziehungsweise Arbeitsrapporte nicht eingereicht habe (Urk. 2 S. 6 f., Urk. 13 S. 8 f.). Die Beschwerdeführerin brachte hiegegen vor, dass die Spitexorganisation die geplanten Pflegeleistungen genügend dokumentiert und insbesondere eine hinreichend detaillierte Pflegeplanung vorgenommen habe (Urk. 1 S. 11). 6.2
Im Streite steht vorliegend indes nicht der Anspruch der Leistungserbringerin Y.___ AG, beziehungsweise der bei dieser angestellten Mutter der Beschwerdeführerin auf Vergütung der tatsächlich erbrachten Grundpflegeleistungen, sondern ausschliesslich der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Grundpflegeleistungen für den streitigen Zeitraum. Dieser ist, wie bereits erwähnt, prospektiv zu beurteilen. Diesbezüglich sind jedoch Unterlagen und Belege zu den tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen nicht erforderlich. 6.3
Nach Gesagtem war die Beschwerdegegnerin daher nicht berechtigt, die Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) mit der Begründung zu beschränken, dass die tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen nicht genügend dokumentiert worden seien. Im Rahmen der zu tätigenden Abklärungen wird die Beschwerdegegnerin dies zu berücksichtigen haben. 7. 7 .1
Zu
p rüfen
bleibt
die
Verneinung
einer
Kostengutsprache
durch
die
Beschwerdegegnerin für die Hilfe beim Gehen im Sinne einer Begleitung in der Wohnung zum Essen oder zum Gehen von einem Zimmer zum anderen. Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk. 2) davon aus, dass eine Begleitung zum Badezimmer beziehungsweise zur Toilette bereits in den Positionen Ganzwäsche, Teilwäsche am Lavabo und Toilettengang enthalten sei, und dass eine Doppelverrechnung von einzelnen Leistungen nicht zulässig sei (vgl. auch Urk. 9 S. 9 f.) . 7 .2
Während
med.
pract.
Z.___
in
seinen
Verordnungen
vom
2 5 .
Mai
2024
(Urk.
10/3) und 9. August 2024 (Urk. 10/17) der Beschwerdeführerin lediglich eine Begleitung beim Toilettengang, nicht jedoch generell ein e solche beim Gehen verordnete, ergab die Bedarfsermittlung (Urk.
10/10/2)
einerseits einen umfassenden Unterstützungs bedarf (Ziff. 5 = umfassende Unterstützung – Person bekommt umfassende Hilfe durch 2 Personen oder mehr ODER Übernahme von Gewicht in mehr als 50 % der Aktivität) nicht nur beim Toilettengang, sondern beim « Gehen
– Wie geht die Person drinnen zwischen zwei Orten auf gleicher Etage » und bei der « Fortbewegung im Haus auf gleichem Stockwerk (zu Fuss oder im Rollstuhl)» (S. 6 Ziff. 2 lit. e und f). Andererseits wurde beim Bereich «Fortbewegung» betreffend die «übliche Fortbewegungsart in Innenräumen» festgehalten, dass die Versicherte mit Hilfsmitteln (zum Beispiel Stock, Krücke, Gehhilfe, schiebt Rollstuhl vor sich her) geh e
(S. 6 Ziff. 3 lit. a) . In den letzten 3 Tagen habe sie als weiteste Gehstrecke/Entfernung
5-49
Meter
ohne
sich
hinzusetzen
zurückgelegt
(wenn
nötig mit Unterstützung oder Hilfsmitteln; S. 6 Ziff. 3 lit. b) .
Damit widersprechen sich insbesondere die Angaben hinsichtlich dem «Gehen» und der «üblichen Fortbewegungsart in Innenräumen», aber auch hinsichtlich der «Distanz beim Gehen». Dr.
A.___
nahm
in
ihrer
Stellungnahme
vom
1.
Oktober
2025
(vorstehend
E. 3.8) zur Frage nach einem Unterstützungsbedarf der Beschwerdeführerin beim Gehen und bei der Fortbewegung im Haus nicht Stellung. Sie vertrat indes die Ansicht, dass ein Unterstützungsbedarf für eine Begleitung bei m Toilettengang lediglich in einem Umfang von 10 Minuten pro Tag ausgewiesen sei, da diese Leistung bereits durch die Unterstützung bei der Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo mitumfasst werde . 7 .3
Auf Grund der divergierenden Beurteilungen durch med. pract . Z.___ in seinen ärztlichen Anordnungen und durch die für die Bedarfsabklärung zuständige Pflegefachperson, welche Angaben zudem in sich widersprüchlich sind,
sowie durch Dr. A.___
k önnen die Frage n, ob die Beschwerdeführerin generell beim Gehen und der Fortbewegung im Haus einer umfassenden Unterstützung bedurfte, sowie in welchem Umfang sie beim Toilettengang der Unterstützung bedurfte, nicht abschliessend beurteilt werden. Der Sachverhalt erscheint diesbezüglich daher nicht als rechtsgenügend abgeklärt, womit d ie Beschwerdegegnerin
die Sache auch in diesem Punkte mittels geeigneter Vorkehren ergänzend abzuklären hat . 8 . 8 .1
Zu prüfen ist sodann die Frage, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf Kostengutsprache für eine aktive/passive Bewegungsunterstützung hat. Einen solchen Anspruch hat die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid
vom
7.
August
2025
(Tabelle
im
Anhang
zum
Einspracheentscheid;
Urk.
2) verneint. 8 .2
Den Akten ist zu entnehmen, dass der behandelnde Arzt der Beschwerdeführerin, med.
pract.
Z.___,
am
2 5 .
Mai
2024
(Urk.
10/3)
und
am
9.
August
2024
(Urk.
10/17)
für
die
Beschwerdeführerin
eine
aktive/passive
Bewegungs unterstützung von 15 Minuten an fünf Tagen in der Woche anordnete. Der Pflegeplanung (Urk. 10/10/4 S. 3) ist zu entnehmen, dass im Sinne einer aktiven/passiven Bewegungsunterstützung die folgenden Unterstützungs leistungen geplant wurden : tägliche Übungen mit dem Gymn a stikball, Massage und Dehnübungen bei Ödemen, Übungen mit dem Crosstrainer und Übungen mit der Vibrationsplatte. Dabei wurde vermerkt, dass im Rahmen der Grundpflege leistungen die die Beschwerdeführerin betreuende P erson auf Grund einer Sturzgefahr während der aktiven/passiven Bewegungsunterstützung stets neben dieser
stehen bleiben und sie an der Taille festhalten müsse . Demgegenüber ging Dr. A.___ in ihrer Stellungnahme vom 1. Oktober 2025 (vorstehend E. 3.8) davon aus, dass für ein e aktive/passive Bewegungsunterstützung kein Vergütungsanspruch bestehe, weil diese Leistung im Zusammenhang mit einer Physiotherapie stehen müsse . Zudem würden die einzelnen diesbezüglich geplanten Massnahmen nicht einer aktiven/passiven Bewegungsunterstützung entsprechen. 8 .3
Den Akten ist zu entnehmen, dass d ie Kosten einer ambulanten Physiotherapie der Beschwerdeführerin von der Invalidenversicherung übernommen wurden (vgl. Mitteilung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 22. April 2020; Urk. 14/5), worauf die Beschwerdeführerin in der Replik vom 18. November 2025 zu Recht hinwies (Urk. 13 S. 7). 8 .4
Auf Grund der vorhandenen Akten lässt sich die Frage nach einem Anspruch der Beschwerdeführerin
auf eine Kostengutsprache für eine aktive/passive Bewegungsunterstützung indes nicht mit einer hinreichenden Gewissheit plausibel beurteilen. Der Sachverhalt erscheint diesbezüglich daher nicht als rechtsgenügend abgeklärt, womit die Beschwerdegegnerin die Sache auch in diesem Punkte mittels geeigneter Vorkehren ergänzend abzuklären hat . 9 .
9.1
Während
die
Beschwerdegegnerin
im
angefochtenen
Einspracheentscheid
vom
7. August 2025 (Urk. 2) Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen für den Zeitraum vom 1. Juni 2024 bis 28. Februar 2025 erteilte, beantragte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde vom 2. September 2025 (Urk. 1) Kostengutsprache für Grundpflegel eistungen vom 1. Juni bis 31. Dezember 202 4 . In der Beschwerdeantwort vom 15. September 2025 (Urk. 9) hielt die Beschwerdegegnerin sodann fest, dass die Beschwerdeführerin lediglich bis zum 31. Dezember 2024 bei ihr obligatorisch krankenversichert gewesen sei (S. 5), weshalb es sich bei der Erteilung einer Kostengutsprache für den Zeitraum vom 1. Januar bis 28. Februar 2025 um einen Irrtum ge hand e l t habe (S. 6). 9.2
Den
Akten
ist
zu
entnehmen,
dass
die
Beschwerdeführerin
vom
1.
Januar
bis
31. Dezember 2024 bei der Beschwerdeführerin obligatorisch krankenversichert war (Urk. 10/1). Nach Gesagtem (vorstehend E. 9.1) ist zudem unbestritten, dass die Beschwerdeführerin in der Zeit vom 1. Januar bis 28. Februar 2025 nicht mehr bei der Beschwerdegegnerin krankenversichert war. Demzufolge fehlte der Beschwerdegegnerin für diesen Zeitraum eine Verfügungszuständigkeit und sie war nicht befugt, mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (Urk.
2) über eine Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen für diesen Zeitraum zu befinden.
Demzufolge
ist
der
angefochtene
Einspracheentscheid
vom
7.
August
2025
(Urk.
2), insoweit darin über die Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen für den Zeitraum vom 1. Januar bis 28. Februar 2025 befunden wurde, in teilweiser Gutheissung der Beschwerde ersatzlos aufzuheben . 10.
Nach
Gesagtem
ist
in
teilweiser
Gutheissung
der
Beschwerde
der
angefochtene
Einspracheentscheid vom 7. August 2025, insoweit darin über die Kostengutsprache für Grundpflegeleistungen für den Zeitraum vom 1. Januar bis 28. Februar 2025 befunden wurde, ersatzlos aufzuheben.
Im Weiteren ist d ie Beschwerde
in dem Sinne gutzuheissen, als der ange fochtene Entscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese nach weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen erneut über den Pfle gebedarf de r Beschwerdeführer in im Zeitraum vom 1 . Juni bis
31. Dezember 2024 verfügt.
Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen.
Dabei besteht keine Notwendigkeit für das Einholen eines « neutralen pflegerischen Gutachtens » durch das Gericht
(vgl. Urk. 18 S. 2), zumal keine Anhaltspunkte vorliegen, dass die Beschwerdegegnerin die weiteren Abklärungen nicht sachgemäss durchführen wird . Überdies beantragte die Beschwerdeführerin selber beschwerdeweise die Rückweisung an die Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2). 11 .
Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der
Schwierigkeit
des
Prozesses
bemessen.
Als
weitere
Bemessungskriterien
nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 GSVGer sowie § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]).
D ie
Rechtsvertreter in
de r
Beschwerdeführer in
machte
in
der
Beschwerde
«einst weilen» ein Honorar von mindestens Fr. 2'500.-- geltend (Urk. 1 S. 12). Hierbei ist darauf hinzuweisen, dass sie in den letzten Monaten im Namen diverser Klientinnen und Klienten Beschwerde gegen Entscheide von Krankenversicherern im Zusammenhang mit Pflegeleistungen von Angehörigen (Angehörigenpflege) erhob. In vielen Fällen stellte sich die auch hier im Vordergrund stehende Frage der Schadenminderungs pflicht einer pflegenden angehörigen Person. Obwohl sich die Beschwerdeschrift mit jedem Einzelfall zu befassen hat, lässt sich nicht nachvollziehen, weshalb in sämtlichen (vergleichbaren) Beschwerdeverfahren eine Entschädigung von min destens Fr. 2'500.-- zuzusprechen wäre, wenn – wie hier– nicht einmal eine detaillierte Honorarnote aufgelegt wurde. Kommt hinzu, dass die zusätzlichen Rechtsschriften vom
18. November 2025 (Urk.
1 3) und vom
4. Mai 2026 (Urk. 22) unter anderem unnötige prozessuale Ausführungen zur Sistierung enthalten. I m Beschluss vom
10. April 2026 wurde diesbezüglich unter anderem dargelegt, dass die Beschwerdegegnerin mit der Sistierung sinngemäss bloss zum Ausdruck bringen wollte, was ohne anderslautende Anordnung ohnehin gilt: Der Beschwerde kommt aufschie bende Wirkung zu (vgl. dazu Ueli Kieser, in: Kieser/Kradolfer/Lendfers [Hrsg.], Kommentar zum ATSG, 5.
Aufl. 2024, N. 51 zu Art. 56 ATSG). Ferner enthalten die zusätzlichen Rechtsschriften - abgesehen von Hinweisen auf neuere Rechtsprechung (vgl. Urk. 22) - zahlreiche Wiederholungen.
Das verlangte Honorar von Fr. 2'500.-- erweist sich unter Berücksichtigung auch der weiteren Rechtsschriften, in Anwendung der erwähnten Kriterien sowie eines gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 280.-- bei m vorliegenden Aktenumfang und Streitthema als gerade noch angemessen. Die Beschwerdegegnerin ist daher zu verpflichten, de r anwaltlich vertretenen, überwiegend obsiegenden Beschwerdeführer in eine Partei entschädigung von Fr.
2’500.-- (inkl usive
Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. Das Gericht beschliesst : Das Gesuch der Beschwerdeführerin vom 2. September 2025 um unentgeltliche Rechtspflege wird als durch Rückzug des Gesuchs erledigt abgeschrieben, und erkennt: 1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der
Mutuel
Assurance
Maladie
SA
vom
7.
August
2025,
insoweit
darin
über
die
Kostengutsprache
für
Grundpflegeleistungen
für
den
Zeitraum
vom
1.
Januar
bis
28.
Febru ar
2025
befunden
wurde,
ersatzlos
aufgehoben.
Im
Weiteren
wird
die
Beschwerde
in
dem Sinne gut ge heissen, als der angefochtene Entscheid vom 7. August 2025
aufgehoben und die Sache an diese zurück gewiesen wird, damit sie nach weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch de r Beschwerdeführer in auf Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und c KLV im Zeitraum vom
1. Juni bis 31. Dezember 2024 neu verfüge . Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen . 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 2’500 .-- (inkl usive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Jana Sadik - Mutuel Assurance Maladie SA - Bundesamt für Gesundheit 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde
eingereicht
werden
(Art.
82
ff.
in
Verbindung
mit
Art.
90
ff.
des
Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis
und
mit
dem
15.
August
sowie
vom
18.
Dezember
bis
und
mit
dem
2.
Januar
(Art.
46
BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die
Beschwerdeschrift
hat
die
Begehren,
deren
Begründung
mit
Angabe
der
Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu
enthalten;
der
angefochtene
Entscheid
sowie
die
als
Beweismittel
angerufenen
Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber BachofnerVolz