KV.2024.00096

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2024.00096

V. Kammer Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Böhme Urteil vom

23. Januar 2025 in Sach en X.___ Beschwerdeführer gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

Der 1991 geborene X.___

beantragte am 18. März 2022 die Ausrichtung von Prä mien verbilligung für die Jahr e 2021 und 2022 (Urk. 6/ 1-4 ) . Nachdem die So zialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämienverbilligung, dem Ver sicherten mit Schreiben vom 17. Juni 2022 mit geteilt hatte , die auf dem mass gebenden Ein kommen und Vermögen aus dem Jahr 2020 beruhende provi so rische Be rech nung habe keinen Anspruch auf Prämienverbilligung für die Jahre 2021 und 2022 ergeben (Urk. 6/5 und 6/6) , ersuchte der Versicherte am 28. Juni 2022 die SVA aufgrund veränderter Einkommensverhältnisse um erneute Über prüfung seines Anspruchs auf Prämienverbilligung für die Jahre 2021 und 2022 (Urk. 6/7 -1 1 ) .

Daraufhin berechnete die SVA den provisorischen Anspruch des Versicherten auf Prä mienver billigung für die Jahre 2021 und 2022 neu und überwies dessen Kran kenversicherer am 15 . Juli 2022 eine provisorische Prämienverbilligung für das Jahr 202 2 von Fr. 3'001.20 (Urk. 6/1 2 ) und am 22. Juli 2022 eine solche für das Jahr 202 1 von Fr. 3'001.20 (Urk. 6/1 3 ).

Nach Erhalt der definitiven Steuerfaktoren des Jahres 2021 überprüfte die SVA den Anspruch des Versicherten auf Prämienverbilligung und teilte ihm mit Ver fügung vom 2. September 2022 mit, er habe Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 von insgesamt Fr. 3'751.20, weshalb eine Nachzahlung an den Krankenver si che rer von Fr. 750.-- erfolgen werde (Urk. 6/14). 1.2

Nach Erhalt der definitiven Steuerfaktoren des Jahres 2022 überprüfte die SVA auch den Anspruch des Versicherten auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 und teilte ihm mit Verfügung vom 20. November 2023 mit, er habe Anspruch auf Prämienverbilligung im Umfang von Fr. 1'718.40; da die

pro visorische Prä mien ver billigung von Fr. 3'001.20 bereits an den Kranken ver sicherer überwiesen worden sei, werde der Differenz betrag

von Fr. 1'282.80 zurückgefordert (Urk. 6/27).

In der Folge stellte der Versicherte am 4. Januar 2024 ein Erlassgesuch (Urk. 6/28 -30 ) , welches die SVA mit Verfügung vom

25. Juli 2024 abwies, da die Er lassvoraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei (Urk. 6/34) . Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom

14. Oktober 2024 fest (Urk. 2 [= Urk. 6/ 44 ]; Ein sprache des Ver sicherten vom 10. Januar 2024 [ recte: 10. September 2024, Urk. 6/35 -41 ]). 2.

Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom

20. November 2024 Beschwerde und beantragte den vollständigen Erlass der Rückforderung von Fr. 1'282.80; in pro zessualer Hinsicht ersuchte er um Gewährung der unentgeltlichen Rechts pflege (Urk. 1).

Die SVA schloss mit Beschwerdeantwort vom 17. Dezember 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), was dem Beschwerdeführer mit Ver fü gung vom

18. Dezember 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be schwer de in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 2. 2.1

Gemäss Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) ge währen die Kantone den versicherten Personen in bescheidenen wirt schaft lichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung sor gen die Kantone dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchs voraus set zun gen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Ein kom mens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Be zugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prä mienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prä mienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen . 2.2

Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Kran ken versicherungsgesetz (EG KVG) und in der Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) geregelt. Die Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert. 2.2.1

Gemäss § 9 Abs. 1 der bis am 31. März 2020 gültigen Fassung des EG KVG (nach fol gend: aEG KVG) beurteilte sich der Anspruch auf Prämienverbilligung nach den persönlichen Verhältnissen am 1. April des am Auszahlungsjahr voran ge hen den Jahres (Stichtag) und den am Stichtag bekannten wirtschaftlichen Ver hält nissen. Die wirtschaftlichen Verhältnisse bestimmten sich nach dem steu er ba ren Gesamteinkommen und dem steuerbaren Gesamtvermögen gemäss der am Stich tag im Kanton vorliegenden jüngsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 2 aEG KVG). Wichen die wirtschaftlichen Verhältnisse einer Person von dem gemäss § 9 Abs. 1 und 2 aEG KVG bestimmten Einkommen und Vermögen ab, konnte sie ab dem Folgejahr für dieses Jahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung oder de ren Anpassung verlangen (§ 16 Abs. 1 der VEG KVG in der bis am 31. März 2020 geltenden Fassung, nachfolgend: aVEG KVG). Massgebend waren in diesem Fall die wirtschaftlichen Verhältnisse gemäss den Steuerfaktoren des Vorjahres zum Jahr, für das der Antrag gestellt wurde (§ 16 Abs. 2 aVEG KVG). 2. 2 .2

Die am 1. April 2020 in Kraft getretene revidierte Fassung des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämienver billigung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der ak tu ellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steu ererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die So zial ver sicherungsanstalt (SVA) überweist den Versicherern sodann 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Per son aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG; § 27 Abs. 5 VEG KVG).

§ 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig be zogen wurden.

Gemäss § 32 EG KVG gilt für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bun desgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). 2. 2 .3

Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung. 2. 3 2. 3 .1

Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurück zu er statten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zu rück er statten, wenn eine grosse Härte vorliegt. In Art. 3-5 der Verordnung über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) sind die Aus füh rungs be stim mungen zu dieser Regelung enthalten. Diese Vorschriften sind im Bereich der Prä mien verbilligung anwendbar (§ 32 EG KVG; vgl. Urteil des Sozial ver siche rungs gerichts des Kantons Zürich KV.2020.00077 vom 20. Januar 2021 E. 1.1; zum alten Recht [ aEG KVG] Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zü rich KV.2010.00083 vom 21. Mai 2012 E. 2.6 mit Hinweis). 2. 3 .2

Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leis tungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner gro ben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlass vo raus setzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht er folgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Aus kunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Andererseits kann sich die rück er stattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehler haftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4; 112 V 97 E. 2c). 3. 3.1

Streitig und zu prüfen ist der Erlass der Rückforderung der (provisorisch) ausge richteten Prämienverbilligung für das Jahr 2022 in der Höhe von Fr. 1'282.80 . 3.2

In der Überweisungsanzeige vom

15. Juli 2022 für die provisorische Prämien ver bil li gung 2022 von Fr. 3'001.20 wird explizit festgehalten, dass es sich um eine provisorische Berechnung der Prämienverbilligung handle, welche auf dem mass gebenden Einkommen und steuerbaren Vermögen aus dem Jahr 2021 basiere. So bald die definitive Steuerveranlagung für das Jahr 2022 vorliege, werde der An spruch auf Prämienverbilligung definitiv berechnet. Weiter findet sich der Hin weis, dass eine Änderung des Bruttolohnes von mehr als Fr. 10'000.--

seit 2021 zu melden sei, wodurch eine Rückforderung vermieden werde n (Urk. 6/12). 3.3

Das Bruttoeinkommen des Beschwerdeführers war im Jahr 2022 um Fr. 32'500.-- höher als im Jahr 2021 (vgl. Urk. 2 S. 2) , was vom Beschwerdeführer denn auch nicht bestritten wird .

Der Beschwerdeführer macht hingegen im Wesentlichen geltend, die SVA habe es unter lassen, die grosse Härte zu prü fen, da sie ihm eine Verletzung des guten Glau bens durch grob fahrlässige Unter lassung der Meldepflicht vorwerfe. Dies wer de be stritten, zu mal ihm einzig mangelnde

Kenntnisse der Rechtslage vor ge worfen wer den könn t e n , was gerade für das Vorhandensein des guten Glaubens spreche. Er habe am 28. Juni 2022 seine veränderten Einkommensverhältnisse ge meldet, es sei ihm aber erst später , im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung, be wusst geworden, dass er eine zusätzliche Meldung betreffend seines Einkommens im Jahr 2022 hätte absetzen müssen . Folglich habe er im Zeitpunkt der Meldung seiner Einkommensverhältnisse im Juni 2022 weder grobfahrlässig noch in bösem Glauben gehandelt. Auch die grosse Härte liege vor. I n seiner momentanen Situa tion habe er das betrei bungs rechtliche Exis tenzminimum bereits unterschritten, wes halb er keine zu sätz lichen Auslagen

– auch in Form einer Ratenzahlung – be wäl tigen könne

und im Falle eines Be harrens auf der Rückforderung eine Be trei bung sinnlos wäre. Da rüber hinaus würde ein solches Vorgehen sein privates wie auch berufliches Fort kommen be sonders stark beeinträchtigen . Entsprechend seien die Voraussetzungen für den Erlass erfüllt (Urk. 1) . 4. 4.1

Bei der am

15. Juli 2022 ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 202 2 han delte es sich um eine provisorische Prämienverbilligung. Sie stand unter dem Vor behalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung. Darauf wurde in der entsprechenden Überweisungsanzeige explizit hingewiesen (Urk. 6/ 1 2). Der Beschwerdeführer musste mithin im Zeitpunkt der Kenntnis nahme der am

15. Juli 2022 ausbezahlten Prämienverbilligung aufgrund ihrer provisorischen Natur da mit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung un ter liegen werden. Unter diesen Umständen kann sich die Beschwerdeführer

– ent gegen seiner Auffassung – von vorn herein nicht auf den guten Glauben berufen. 4.2

Der fehlende gute Glaube bedeutet nicht, dass der Beschwerdeführer die Leistung nicht hätten entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass ihm klar sein musste, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zurück ge kom men würde, sie provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rück for derung erfolgte. Entsprechend kann der Rückforderung aufgrund der definitiven Fest setzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hinweis auf einen angeblich gut gläubigen Empfang entgegengetreten werden. Der Umstand, dass die Prä mien verbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gut gläu bi gen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an aus .

Der Hinweis der Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 20. November 2023 (Urk. 6/27), mit welcher die Prämienverbilligung 202 2 definitiv festgesetzt wor den war, es könne, sobald die Verfügung rechtskräftig geworden sei, ein be grün de tes Erlassgesuch eingereicht werden, welches bei gutgläubigem Bezug und gleich zeitigem Vorliegen einer grossen Härte bewilligt werde, erweist sich damit als irreführend. Da ein gutgläubiger Bezug von provisorischen Leistungen aus ge schlossen ist, besteht keine Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung. Aus die sem Grund ist auch unerheblich, dass sich der Beschwerdeführer nach eigenen An ga ben in engen finanziellen Verhältnissen befinde t und das be trei bungs recht liche Existenzminimum bereits unterschritten hat , weshalb er keine zu sätzlichen Auslagen bewältigen kann ( vgl. E. 3.3 ) .

Vor diesem Hintergrund braucht nicht weiter darauf eingegangen werden, ob das Un terlassen der Meldung der Erhöhung des Bruttoeinkommens als Grob fahr lässig keit zu werten wäre . 4.3

Die Beschwerdegegnerin verneinte somit im Ergebnis die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens zu Recht. Demnach erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 5.

Da d as Verfahren kostenlos ist und der Beschwerdeführer nicht anwaltlich ver treten ist, erweist sich sein gestelltes Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege (Urk. 1 S. 1) als gegenstandslos. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin PhilippBöhme