KV.2024.00035

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2024.00035

V. Kammer Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom

23. Dezember 2024 in Sa c hen X.___ Beschwerdeführerin gegen KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, 3014 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1951, ist bei der KPT Krankenkasse AG im Rahmen der obligatorisch Krankenpflegeversicherung (OKP) , einschliesslich Unfall, gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert ( Urk. 7/1/1 und Urk. 2 E. 4 ).

Am 2 4. August 2023 meldete die Versicherte der KPT Krankenkasse AG , sie habe am 1 5. August 2023 beim Essen eines vorgewaschenen Salates auf einen harten Gegenstand gebissen . Es habe gekracht und et was später habe sie gespürt, dass der Zahn wackle. Am 1 8. August 2023 sei sie deswegen bei Dr. med. dent . Y.___ in Behandlung gewesen ( Urk. 7/ 3 / 1-3 ) . Dieser reichte am 1 9. September 2023 das ausgefüllte Formular «Zahnschäden gemäss KVG» ( Urk. 7/3/4-5) samt Kosten voranschlag für einen Gesamtbetrag von Fr. 6'640.05 ein ( Urk. 7/3/6), darin ent halten mitunter die von ihm am 1 8. und 2 4. August 2023 erbrachten provisori schen Flickarbeiten im Betrag von Fr. 662.50 ( Urk. 7/3/8 -9 ) sowie das Angebot der Z .___ GmbH vom 1 5. September 2023 über Fr. 1'275.35 ( Urk. 7/3/7). Mit Schreiben vom 30.

Oktober 2023 forderte die KPT Krankenkasse AG

die Versicherte zum Ausfüllen eines Fragebogens auf ( Urk. 7/ 3/11 ), welchen diese am 8. November 2023 beantwortete und retournierte (Urk.

7/ 3/14 ).

Mit Schreiben vom

1. Dezember 2023 lehnte die KPT Krankenkasse AG eine Leis tungspflicht ab unter Hinweis darauf, dass die Versicherte angegeben habe, den Fremdkörper beim Essen verschluckt bzw. nicht gesehen zu haben und ihn somit nicht einreichen könne ( Urk. 7/3/17 -18 ). Die Versicherte verlangte hierauf am 1 8. Dezember 2023 schriftlich eine einsprachefähige Verfügung ( Urk. 7/3/19) . Mit Verfügung vom 2 2. Januar 2024 lehnte die KPT Krankenkassen AG die Kosten übernahme für d ie Zahnschädigung vom 1 5. August 2023 im Rahmen der OKP ab ( Urk. 7/ 3/25 ). Die von der Versicherten dagegen erhobene Einsprache ( Urk. 7/ 3/26 ) wies sie mit Einspracheentscheid vom 1 2. April 202 4 ab ( Urk. 2). 2.

Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte mit Eingabe vom 9. Mai 2024 Beschwerde. Darin beantragte sie sinngemäss, den angefochtenen Entscheid auf zuheben und die KTP Krankenkasse AG zu verpflichten, die Kosten der Zahnbe handlung im Umfang von Fr. 6'640.05 zu übernehmen ( Urk. 1; Beilagen Urk. 3/1- 4 ). Diese schloss in der Beschwerdeantwort vom 7. Juni 2024 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6). Die Beschwerdeantwort wurde der Versicherten mit Verfü gung vom 1 1. Juni 2024 zur Kenntnis gebracht ( Urk. 8). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Streitgegenstand bilden die Kosten für eine Zahnbehandlung, die mit Fr. 6'640.05 veranschlagt wurden. Da der Streitwert somit Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetz es über das Sozialversicherungsgericht , GSVGer ). 2.

2.1

Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit . b KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leis tungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Gemäss Art. 31 Abs. 2 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 lit . b KVG verursacht worden sind. 2.2

Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Kör per, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. 2.3

Bei Zahnverletzungen ist die Ungewöhnlichkeit zu bejahen, wenn der Zahn mit einem Gegenstand in Berührung kommt, der im Rahmen des Alltäglichen nicht an einen Zahn gelangt bzw. wenn der Zahnschaden durch einen Gegenstand ver ursacht wird, welcher üblicherweise nicht im betreffenden Nahrungsmittel vor handen ist (Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 4 N 60). Ausschlaggebend ist folglich, ob der fragliche äussere Faktor, der zur Zahn verletzung geführt hat, üblicher Bestandteil des verarbeiteten Materials ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_893/2014 vom 2 7. Januar 2015 E. 3.3 mit Hinweis). Wie das Bundesgericht in seinem Urteil 8C_125/2023 vom 8. August 2023 E. 4.2 fest hielt, überschreitet e in Stein in einem abgepackten verzehrfertigen Salat, der in einem Supermarkt gekauft wurde, den Rahmen des Alltäglichen oder Üblichen und stellt somit einen ungewöhnlichen äusseren Faktor dar. 3.

Zwischen den Parteien ist umstritten, ob vorliegend der Unfallbegriff erfüllt ist, konkret ob der Zahnschaden (Längsfraktur Zahn 13, vgl. Urk. 7/3/5) auf einen ungewöhnlichen äusseren Faktor zurückzuführen ist ( Urk. 1, 2 und 6). 4. 4.1

Die Beschwerdeführerin führte in der Unfallmeldung vom 2 4. August 2023 a us , beim Essen eines vorgewaschenen Salates auf einen harten Gegenstand gebissen zu haben. Es habe gekracht. Etwas später habe sie gespürt, dass der Zahn wackle ( Urk. 7/3/1). 4.2

Die s wiederholte sie im Fragebogen vom 8. November 202 3. Sie gab an, beim Salatessen hab e sie auf einen harten Gegenstand gebissen, es habe gekracht. Im ersten Moment habe sie nicht gemerkt, dass mit dem Backenzahn etwas nicht in Ordnung sei, aber kurz darauf habe sie verspürt, dass ein Teil des Zahns locker sei und habe sich nicht mehr getraut, diesen zu belasten. Präzisierend gab sie an, es habe sich um einen Mischsalat aus einer transparenten Tüte gehandelt, wobei sie sich nicht daran erinnern könne, wo sie diesen gekauft habe. Sie habe den Gegenstand nicht gesehen, sondern beim Essen verschluckt ( Urk. 7/3/14 f.). 4.3

Aus ihrem Schreiben vom 1 8. Dezember 2023 ( Urk. 7/3/19) sowie ihrer Einspra che vom 8. Februar 2024 ( Urk. 7/3/26) ergeben sich keine neuen Aspekte. Die Beschwerdeführerin machte wiederum geltend, es habe sich um einen vorgewa schenen Salat gehandelt. Sie sei nicht davon ausgegangen, dass sich darin etwas Hartes befinde. Fakt sei jedoch, dass etwas Hartes darin gewesen sei, weil sie es erstens gespürt und zweitens ihren Zahn gebrochen habe. Es tue ihr leid, dass sie den Gegenstand verschluckt habe; sie esse jeweils hastig und es sei nur um Sekunden gegangen. 4.4

In der Beschwerde bestätigte sie nochmals, leider kein Beweismittel vorweisen zu können . Sodann präzisierte sie , dass es sich um einen vorgewaschenen Blattsalat gehandelt habe. Der Gegenstand sei vermutlich eher klein gewesen, denn sonst hätte sie ihn vermutlich nicht runtergeschluckt. Sie esse meist hastig und schnell, was ein Grund sein könnte, weshalb sie den Gegenstand verschluckt habe. Es habe kurz gekracht und etwas später habe sie gespürt, dass der Zahn wackle, aber da habe sie schon alles runtergeschluckt gehabt. Sie hätte nie gedacht, dass der Zahn einen Totalschaden erlitten hätte. Sie habe nun seit August 2023 ein Pro visorium, das nicht ewig halte ( Urk. 1). 4.5

Die Beschwerdegegnerin erklärte in der Beschwerdeantwort explizit, der «grund sätzliche Hergang des Ereignisses» werde nicht bestritten ( Urk. 6 Ziff. C.1), indessen trage die Beschwerdeführerin die Folgen der Beweislosigkeit in Bezug auf die Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors ( Urk. 6 Ziff. C.3 und C.4). 5. 5.1

Im Entscheid 8C_251/2018 vom 2 0. Juni 2018 E. 4.1 bestätigte das Bundesgericht unter Hinweis auf diverse seiner Urteile , dass es in ständiger Rechtsprechung erkannt habe , dass die blosse Vermutung, der

Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, für die Annahme eines ungewöhnlichen

äusse ren Faktors nicht genüg e . Dies treffe insbesondere auch dann zu, wenn der frag liche Gegenstand zwar benannt werde, der

entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden könne . Da der Versicherte im zu beurteilenden Fall den Gegen stand verschluckt

und deshalb lediglich die

Vermutung habe anstellen k önnen , es habe sich [im Kartoffelgratin] um ein kleines Steinchen gehandelt, sei nicht zu beanstanden, dass eine Zahnschädigung durch ein Steinchen als nicht überwie gend wahrscheinlich erachtet worden sei. In E. 4.3 fügte es an, allein aus dem Umstand, dass überhaupt eine Schädigung eingetreten sei, könne nicht auf das Vorliegen eines äusseren Faktors geschlossen werden. 5.2

Als weiteres Beispiel aus der Kaustik des Bundesgerichts zu nennen ist das Urteil 9C_196/2008 vom 3. Juni 200 8. Das Bundesgericht hielt fest, nach für das Gericht verbindlicher tatsächlicher Feststellung habe der Versicherte beim Essen von Butterzopf mit Aprikosenkonfitüre auf einen harten Gegenstand gebissen und sich dadurch einen Zahnschaden zugezogen. Der Beschwerdeführer habe als dann den Fremdkörper, welcher die Schädigung der Zähne verursacht habe, ver schluckt. Es bestätigte die Auffassung der Vorinstanz, dass somit nicht rechts genüglich festgestellt werden könne, ob der Zahnschaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor verursacht worden sei, was für die Bejahung eines Unfalls im Rechtssinne jedoch vorausgesetzt werde. Es sei möglich, dass die Schädigung durch einen Nahrungsbestandteil herbeigeführt worden sei. 5.3

Nichts anderes kann im vorliegenden Prozess geltend. Aufgrund der konstanten Aussagen der Beschwerdeführerin steht fest, dass sie beim Essen eines Salates auf etwas Hartes biss, wobei sie lediglich angeben konnte, es habe sich um einen vermutlich kleinen Gegenstand gehandelt. Weitere diesbezügliche Abklärungen sind nicht möglich, da sie selbst angab, den Gegenstand

beim hastigen Essen verschluckt zu haben . Ferner bemerkte sie den Zahnschaden nicht unmittelbar

beim Biss und konnte im Übrigen auch nicht erinnern,

wo sie den fertigen Salat gekauft hatte; d essen Zusammensetzung und Warnungen des Hersteller s sind som it nicht überprüfbar . Allein aus der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin auf etwas biss, das sich für sie hart anfühlte , und sie später einen Zahnschaden fest stellte, lässt noch

nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweismass der überw ie genden Wahrscheinlichkeit darauf schliessen, es habe sich etwas im Salat befunden, das üblicherweise nicht Bestandteil eines solchen ist und das den Zahnschaden verursachte . Wie in den vorerwähnten Fällen liegt Beweislosigkeit vor, deren

Folgen die versicherte Person

– hier die Beschwerde führerin – zu tragen hat, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt

Rechte ableiten wollte

( vgl. 8C_215/2013 vom 4. Juni 2013 E. 3). 6.

Nach dem Ausgeführten ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht aus der OKP ablehnte. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - KPT Krankenkasse AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin PhilippBonetti