Sachverhalt
1. 1.1
X.___ , geboren 1966, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG ( Swica ) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert (vgl. Urk. 12/1 ). Mit Schreiben vom 2. September 2020 ersuchte er um Übernahme der Kosten für einen G ebärdensprachdolmetscher im Rahmen der Psychotherapie (vgl. Urk. 12 /3) . Die von ihm gegen den ablehnenden Einsprachenetscheid
der Swica
vom 18. Februar 2021 (Urk. 12/9) erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Urteil KV.2021.00021 vom 15. Juli 2022 gut und verpflichtete die Swica , dem Ver sicherten die Kosten des Gebärdensprachdolmetschens zu vergüten, soweit diese im Zusammenhang mit der nach KVG übernommenen Psychotherapie angefallen seien bzw. anfallen würden (Urk. 12/13 ). 1.2
In der Folge war zwischen den Parteien die Frage strittig, ob die Kosten für den
Ge b ärden sprach dolmetscher der Kostenbeteiligung im Sinne von Art. 64 KVG unterliegen würden (vgl. 12/14). Die Swica richtete eine entsprechende Anfrage an das Bundesamt für Gesundheit (BAG), da s in seiner E-Mail vom 21. November 2022 vorderhand eine Rücksprache mit dem Branchenverband empfahl (vgl. Urk. 12/17).
Der Branchenverband S antesuisse hielt in seinem Rundschreiben Nr. 03/2023 vom 19. Juni 2023 fest, dass aktuell keine tarifarische Grundlage für solche Kosten bestehe , i m Sinne einer Übergangsregelung aber die Prüfung einer Ü bernahme im Einzelfall
empfohlen werde, wobei die Kosten gegebenenfalls im Rahmen eines Behandlungskomplexes zu übernehmen und der versicherten Person nach Auffassung des V erbands eine Kostenbeteiligung anzurechnen sei, zumal allein der Bundesrat Ausnahmen bestimmen könne (vgl. Urk. 12/20) .
Gestützt darauf
stellte die Swica
mit Verfügung vom 31. Mai 2023 fest, dass die Rechnungen der Dolmetschereinsätze im Rahmen der Psychotherapie ab 21. Juli 2020 zu den von der pro com , Stiftung Kommunikationshilfen für Hörgeschädig te, publizierten Tarifen – abzüglich der gesetzlichen Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG – vergütet würden (Urk.
12/ 25 ).
Die vom Versicherten am 5. Juni 2023 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/26) wies die Swica mit Einspra che entscheid vom 18. Oktober 2023 ab (Urk. 2). 2.
Gegen diesen
E ntscheid erhob der Versicherte , wie bis anhin vertreten durch Rechtsanwalt Grossen, mit Eingabe
20. November 2023 Beschwerde (Urk. 1; Beilagen Urk. 3/ 5-10 ) . Darin beantragte er, der an gefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei die Swica zu verpflichten, die bisherigen sowie die zukünftigen Kosten für die Gebärdenspracheübersetzung im Rahmen seiner Psychotherapie vollumfänglich und ohne Anrechnung einer Kostenbeteiligung zu vergüten ; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Swica (vgl. Urk. 1 S. 2). Diese schloss m it Beschwerdeantwort vom
1. Februar 2024 ( Urk. 11 ) auf Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Versicherten (Urk. 11 S. 2). Die Beschwerdeantwort wurde dem Versicherten mit Verfügung vom
6. Februar 2024 zur Kenntnis gebracht ( Urk. 13 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1
Art.
24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kranken pflegeversicherung (OKP) die Kosten für die in Art.
25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art.
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art.
25 Abs.
1 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art.
25 Abs.
2 KVG enthält einen Katalog solcher Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. 1.2
Nach Art. 64 Abs. 1 KVG beteiligt sich versicherte Person an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligun g besteht gemäss Abs. 2 der genannten Bestimmung aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
Die Franchise und der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts werden vom Bundesrat festgelegt (Art.
64 Abs.
3 KVG). Der Bundesrat kann zudem für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen oder diese in den gesetzlich umschriebenen Fällen herabsetzen oder aufheben ( dazu Art. 64 Abs. 6 KVG). Keine Kosten beteiligung erhoben werden darf im Zusammenhang mit den in Art. 64 Abs. 7 KVG angeführten Leistungen bei Mutterschaft.
Der Bundesrat hat die Kostenbeteiligung sodann in Art. 103 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung ( KVV ) näher geregelt. 2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin vertritt die Auffassung , das Gericht habe , wie das BAG auch, festgestellt, die Kosten für das Gebärdensprach d olmetschen seien gegebe - n enfalls als integrierter Teil der medizinischen Leistungen zu betrachten und die Tarifpartner könnten Kostenanteile hiervon in die Tarife einfliessen lassen. Dies impliziere, dass die Kosten direkt in der Tarmed -Tarifstruktur abgerechnet werden sollten , womit sie der Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG unterstehen würden. Es werde auf das Rundschreiben des Branchenverbands verwiesen (Urk. 2). Die Gehörlosigkeit stelle weder eine Dauerbehandlung noch die Behandlung einer schweren Krankheit dar und die Dolmet sch enden
seien keine Leistungserbringe r . Es bestehe keine gesetzliche Grundlage, um von einer Kostenbeteiligung abzusehen. Aufgrund der ma n nigfaltigen Tarifarten sei zudem unklar, inwiefern die fraglichen Kosten künftig tatsächlich Eingang fänden (Urk.
11). 2.2
Der Beschwerdeführer hielt
indessen
dafür, die Gebärdensprachdolmetschk osten würden mindestens so hoch ausfallen wie die Therapiekosten. Müsste er sich daran beteiligen, wäre er aufgrund seiner Gehörlosigkeit benachteiligt und Art. 8 Abs. 2 der Schweizerischen Bundesverfassung (BV) verletzt. I nwieweit behinde rungsbedingte Mehrkosten bei der Kostenbeteiligung zu berücksichtigen seien, stelle eine Grundsatzfrage dar . An d eren Beantwortung bestehe ein schutzwür diges Interesse ungeachtet dessen , ob die Franchise bereits mit den Therapie kosten ausgeschöpft werde . Bei solch unvermeidbaren Kosten könne die Kosten beteiligung ihre Steuerungsfunktion
(wie bei Dauerbehandlungen) gar nicht erfüllen . Die
Diskriminierungsfreiheit
sei zudem (wi e bei Schwangeren mit und ohne Komplikationen) höher zu gewichten als die ökonomische Effizienz.
Umsetz bar sei der Verzicht auf eine Kostenbeteiligung (1) mittels
Subsumtion unter Art. 64 Abs. 6 KVG , (2) in Form einer gerichtlichen Anweisung zur Aussonderung der fraglichen Kosten bei der Ermittlung der Kostenbeteiligung
oder (3) durch Füllen einer
e chte n Gesetzeslücke (Urk. 1). 3. 3.1
Die geltende Rechtslage zur Vergütung von Gebärden sprach dolmetschkosten , die im Rahmen einer ambulanten Psychotherapie anfallen, wurde bereits im Urteil KV.2021.00021 vom 15. Juli 2022 (Urk. 12/13) in Sachen der Parteien erörtert. 3.2
Das Gericht legte in E. 3.7 jenes Entscheids dar, dass der obligatorische Krankenpflegeversicherer einen Leistungsanspruch bei (gänzlichem) Fehlen einer Vereinbarung zwischen Krankenpflegeversicherer und Leistungserbringer für eine bestimmte Pflichtleistung zwar nicht verweigern könne, d.h. das Vorliegen eines Tarifvertrages diesfalls nicht Voraussetzung für den Leistungsanspruch sei. Auch dürfe die Vergütung einer Pflichtleistung nicht einzig mit dem Argument abgelehnt werden, es fehle ein tarifarischer und/oder kantonal zugelassener Leistungserbringer. Die im Rahmen einer Behandlung beigezogenen Dolmetscher kämen indessen bei abschliessender Aufzählung im Gesetz von vornherein nicht als Leistungserbringer in Frage. Auch handle es sich bei den Dolmetsch er kosten nicht um eine im Krankenversicherungsrecht klar fest geschriebene Pflichtleis tung. Vielmehr bestehe nach aktueller Anschauung der Akteure im Rahmen der Tarifautonomie genügend Spielraum für eine Änderung der Abrechnungspraxis in dem Sinne, als die Tarifparteien vereinbaren könnten, dass die zugelassenen Leistungserbringer die Dolmetscherleistungen künftig zusammen mit ihren eigenen Leistungen abrechnen dürften. Dies reiche indessen nicht aus, um einen bestehenden Versicherungsschutz und gerichtlich durchsetzbaren Anspruch anzu nehmen . 3.3
Daran hat sich in den vergangenen zwei Jahren seit Erlass jenes Entscheids nichts geändert , wie sich der von der Beschwerdegegnerin eingeholten Stellungnahme des BAG vom 21. November 2022 (Urk. 12/17), dem Rundschreiben Nr. 3/2023 des Branchenverbands S antesuisse (Urk. 12/20) oder auch der Stellungnahme des Bundesrats vom 6. September 2023 zur am 13. Juni 2023 im Ständerat einge reichten Motion 23.3673 betreffend «Finanzierung der Kosten für das Dol metschen im Gesundheitswesen» (abrufbar unter https://www.parlament.ch unter Angabe der Geschäftsnummer, besucht am 21.
Juni 2024) entnehmen lässt. Von den Akteuren wird weiterhin betont, dass p rofessionelle Dolmetsch er dienst e als Teil der medizinischen Leistung betrachtet werden könn t en, wenn sie sich als einzig mögliche Lösung erweisen würden, d.h. für die Durchführung einer medizinischen Un tersuchung oder Behandlung sowie für deren therapeutischen Erfolg unerlässlich seien . Es bestehe somit eine rechtliche Grundlage, um die Dolmetscher dienste
(wie im stationären ) auch im ambulanten Bereich in die anrechenbaren Kosten einfliessen zu lassen . Dazu wurden die Tarifpartner in den letzten Jahren auch von verschiedenen Seiten aufgefordert ; von dieser Mög lichkeit Gebrauch gemacht haben sie jedoch nicht . Wie der Branchenverband Santesuisse festhielt, besteht aktuell nach wie vor keine tarifliche Grundlage für eine Abrechnung solcher Kosten. 3.4
Das Gericht führte
in seinem Urteil KV.2021.00021 E. 4.4 weiter aus, dass es
eine indirekte Diskriminierung darstelle, dass das Krankenversicherungsrecht nicht zwischen hörenden und gehörlosen Menschen unterscheide, insofern im Regelfall nur bei hörenden Menschen alle im Rahmen der Therapiesitzung anfallenden Kosten gedeckt seien. So lasse sich nicht ohne Weiteres in Abrede stellen, dass die wenigsten Psychotherapeuten selber der Gebärdensprache mächtig seien und deshalb einen Gebärdensprachdolmetscher als Hilfsperson beiziehen müss t en.
Würden die dabe i anfallenden Kosten nicht ersetzt, schmälere dies den Versicherungsschutz von Gehörlosen und damit einer spezifischen Gruppe von Menschen aufgrund ihrer Behinderung in unzulässiger Weise, zumal eine Psychotherapie ohne hinreichende Verständigung zwischen Psychotherapeut und Patient schlicht nicht durchführbar sei .
Daraus schlussfolgerte das Gericht in E. 5 jenes Entscheids , der Beschwerdeführer habe gestützt auf A rt. 8 Abs. 2 BV gegenüber der Beschwerdegegnerin als Adressatin der Grund rechte Anspruch auf einen Gebärdensprachdolmetscher wäh rend der Psycho therapie. Die Gebärdensprachdolmetschkosten
seien somit im Rahmen der OKP zu übernehmen. Soweit ersichtlich hand le es sich dabei um die einzige geeignete Möglichkeit, die indirekte Diskriminierung im Versicherungs schutz zu kompensieren, wobei diese auch mit Blick auf die geringe Anzahl der betroffenen Patienten und die bei verbesserter Wirksamkeit der Therapie gespar ten Gesund heitskosten als verhältnismässig erschein e . D a die Dolmetscherkosten bis anhin nicht im Tarmed geregelt worden seien , seien die effektiv angefallenen Kosten zu erstatten, soweit sich diese innerhalb des üblichen Rahmens bewegen würden . Dazu verwies das Gericht auf die von der pro com
Stiftung publizierten Tarife. 4. 4.1
Zusammenfassen d ist demnach festzu stellen , dass sich das Gericht in seinem letzten Entscheid nicht zur Frage der Kostenbeteiligung geäussert hat. Es hielt lediglich fest, dass die Kosten des Gebärdensprachdolmetschens zu erstatten seien, soweit diese im Zusammenhang mit einer nach KVG übernommenen Psychotherapie anfallen würden, und bei fehlendem Tarif die effektiven Kosten (soweit im üblichen Rahmen) zu vergüten seien. Ob sich der Beschwerdeführer
an der von der Beschwerdegegnerin zu erbringenden Leistung bis zur Ausschöpfung von Franchise und Selbstbehalt
beteiligen muss, thematisierte das Gericht nicht
(ergänzend auch E. 2 jenes Entscheids zu den Parteivorbringen). 4. 2
Die Rechtslage ist nach dem Ausgeführten seit dem letzten Urteil sodann unverändert.
Zwar würde eine gesetzliche Grundlage dafür bestehen, die Gebär densprachdolmetscherkosten als nicht ärztliche Leistungen in die Tarife einflies sen zu lassen und so als integrierter Teil der medizinischen Leistungen im Rahmen der OKP zu vergüten . Bis anhin haben die Tarifpart ner von dieser Möglichkeit jedoch keinen Gebrauch gemacht. Wie die Beschwerdegegnerin darlegte (Urk. 11 Ziff. 7) , i st es unklar, ob und wann diesbezüglich eine Reglung gefunden wird und wie diese aussehen wir d. D er Anspruch des Beschwerdeführers auf Erstattung der Gebärdensprachdolmetscherkosten stützt sich daher – in Ermangelung eines Tarifs und demzufolge fehlender tatsächlicher
Integration in die medizinischen Leistungen der OKP
– einstweilen auf Art. 8 Abs. 2 BV . 4.3
Art. 64 KVG
findet folglich keine direkte Anwendung .
Ein sachlicher Grund, d er es gebieten würde, im Rahmen der Gleichstellung von Hörenden und Gehörlosen
die se Bestimmung
analog zur Anwendung zu bringen, ist weder aus den Akten noch sonst
wie ersichtlich.
Eine Kostenbeteiligung bezweckt grundsätzlich, das Verhalten von versicherten Personen zu steuern (adäquate Inanspruchnahme von Behandlungen durch entsprechendes Kostenbewusstsein) und sie nach dem Verursacherprinzip an der Finanzierung der Behandlungskosten zu beteiligen (vgl. etwa Experten-/Forschungsberichte zur Kranken- und Unfallversicherung, Kostenbeteiligung, Grundlagen zur 3. KVG-Revision, Teilprojekt, Arbeitsgruppe «Kostenbeteiligung» Heinz Schmid April 2003 , S. 40) . Da sich Gehörlose gleichermassen wie Hörende bereits an den Kosten der psychotherapeutischen Leistungen zu beteiligen haben, ist dieser Zweck hinsichtlich der medizinischen Leistung ohne weiteres gewahrt . In Bezug auf die aktuell noch separat aus geschiedenen
– mithin eben gerade nicht integrierten - , sondern vielmehr
direkt mit der versicherten Person abzurechnenden ( v gl. Urk.
12/22) und unmittelbar auf die Behinderung ( Gehörlosigkeit ) zurückzuführende n Mehrkosten erweist sich ein solcher Zweck indessen als widerrechtlich.
Dass dem Bundesrat die Kompe tenz zusteht, die Kostenbeteiligung gestützt auf bzw. im Rahmen von Art.
64 KVG auf Verordnungsstufe näher zu regeln, ist angesichts dieser Überlegungen ohne Belang. 5.
Nach dem Ausgeführten ist dem Beschwerdeführer beizupflichten, dass er sich unter der aktuell geltenden Rechtslage nicht nach Art. 64 KVG an den im Rahmen der Psychotherapie nach KVG ab 21. Juli 2020 angefallenen Gebärdensprach dolmetschkosten
zu beteiligen hat .
Die Beschwerde ist folglich gutzuheissen. 6.
Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 2 GSVGer ).
Die Beschwerdegegnerin ist daher zu verpflichten, dem Beschwerdeführer unter Berücksichtigung des nunmehr gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 2 8 0.-- eine Prozessentschädigung von gerundet Fr. 1’ 25 0.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. Dabei wird berücksichtig t , dass seit dem letzten Verfahren nur wenige neue Akten hinzugekommen sind und es nur eine einzelne Rechtsfrage zu klären galt. Das Gericht erkennt: 1.
In Gutheissung der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der SWICA vom 18. Oktober 2023 wird festgestellt, dass die im Zusammenhang mit der nach KVG zu übernehmenden Psychotherapie ab 21. Juli 2020 angefallen en
Gebärdensprach dol metschkosten nicht der Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG unterliegen. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Parteient schä di gung von Fr. 1’ 25 0 .-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Thomas Grossen - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundes gericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin PhilippBonetti
Erwägungen (7 Absätze)
E. 1.1 Art.
24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kranken pflegeversicherung (OKP) die Kosten für die in Art.
25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art.
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art.
25 Abs.
1 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art.
25 Abs.
2 KVG enthält einen Katalog solcher Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen.
E. 1.2 Nach Art. 64 Abs. 1 KVG beteiligt sich versicherte Person an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligun g besteht gemäss Abs. 2 der genannten Bestimmung aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und
E. 2 Gegen diesen
E ntscheid erhob der Versicherte , wie bis anhin vertreten durch Rechtsanwalt Grossen, mit Eingabe
20. November 2023 Beschwerde (Urk. 1; Beilagen Urk. 3/ 5-10 ) . Darin beantragte er, der an gefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei die Swica zu verpflichten, die bisherigen sowie die zukünftigen Kosten für die Gebärdenspracheübersetzung im Rahmen seiner Psychotherapie vollumfänglich und ohne Anrechnung einer Kostenbeteiligung zu vergüten ; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Swica (vgl. Urk. 1 S. 2). Diese schloss m it Beschwerdeantwort vom
1. Februar 2024 ( Urk. 11 ) auf Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Versicherten (Urk. 11 S. 2). Die Beschwerdeantwort wurde dem Versicherten mit Verfügung vom
E. 2.1 Die Beschwerdegegnerin vertritt die Auffassung , das Gericht habe , wie das BAG auch, festgestellt, die Kosten für das Gebärdensprach d olmetschen seien gegebe - n enfalls als integrierter Teil der medizinischen Leistungen zu betrachten und die Tarifpartner könnten Kostenanteile hiervon in die Tarife einfliessen lassen. Dies impliziere, dass die Kosten direkt in der Tarmed -Tarifstruktur abgerechnet werden sollten , womit sie der Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG unterstehen würden. Es werde auf das Rundschreiben des Branchenverbands verwiesen (Urk. 2). Die Gehörlosigkeit stelle weder eine Dauerbehandlung noch die Behandlung einer schweren Krankheit dar und die Dolmet sch enden
seien keine Leistungserbringe r . Es bestehe keine gesetzliche Grundlage, um von einer Kostenbeteiligung abzusehen. Aufgrund der ma n nigfaltigen Tarifarten sei zudem unklar, inwiefern die fraglichen Kosten künftig tatsächlich Eingang fänden (Urk.
11).
E. 2.2 Der Beschwerdeführer hielt
indessen
dafür, die Gebärdensprachdolmetschk osten würden mindestens so hoch ausfallen wie die Therapiekosten. Müsste er sich daran beteiligen, wäre er aufgrund seiner Gehörlosigkeit benachteiligt und Art. 8 Abs. 2 der Schweizerischen Bundesverfassung (BV) verletzt. I nwieweit behinde rungsbedingte Mehrkosten bei der Kostenbeteiligung zu berücksichtigen seien, stelle eine Grundsatzfrage dar . An d eren Beantwortung bestehe ein schutzwür diges Interesse ungeachtet dessen , ob die Franchise bereits mit den Therapie kosten ausgeschöpft werde . Bei solch unvermeidbaren Kosten könne die Kosten beteiligung ihre Steuerungsfunktion
(wie bei Dauerbehandlungen) gar nicht erfüllen . Die
Diskriminierungsfreiheit
sei zudem (wi e bei Schwangeren mit und ohne Komplikationen) höher zu gewichten als die ökonomische Effizienz.
Umsetz bar sei der Verzicht auf eine Kostenbeteiligung (1) mittels
Subsumtion unter Art. 64 Abs. 6 KVG , (2) in Form einer gerichtlichen Anweisung zur Aussonderung der fraglichen Kosten bei der Ermittlung der Kostenbeteiligung
oder (3) durch Füllen einer
e chte n Gesetzeslücke (Urk. 1). 3. 3.1
Die geltende Rechtslage zur Vergütung von Gebärden sprach dolmetschkosten , die im Rahmen einer ambulanten Psychotherapie anfallen, wurde bereits im Urteil KV.2021.00021 vom 15. Juli 2022 (Urk. 12/13) in Sachen der Parteien erörtert. 3.2
Das Gericht legte in E. 3.7 jenes Entscheids dar, dass der obligatorische Krankenpflegeversicherer einen Leistungsanspruch bei (gänzlichem) Fehlen einer Vereinbarung zwischen Krankenpflegeversicherer und Leistungserbringer für eine bestimmte Pflichtleistung zwar nicht verweigern könne, d.h. das Vorliegen eines Tarifvertrages diesfalls nicht Voraussetzung für den Leistungsanspruch sei. Auch dürfe die Vergütung einer Pflichtleistung nicht einzig mit dem Argument abgelehnt werden, es fehle ein tarifarischer und/oder kantonal zugelassener Leistungserbringer. Die im Rahmen einer Behandlung beigezogenen Dolmetscher kämen indessen bei abschliessender Aufzählung im Gesetz von vornherein nicht als Leistungserbringer in Frage. Auch handle es sich bei den Dolmetsch er kosten nicht um eine im Krankenversicherungsrecht klar fest geschriebene Pflichtleis tung. Vielmehr bestehe nach aktueller Anschauung der Akteure im Rahmen der Tarifautonomie genügend Spielraum für eine Änderung der Abrechnungspraxis in dem Sinne, als die Tarifparteien vereinbaren könnten, dass die zugelassenen Leistungserbringer die Dolmetscherleistungen künftig zusammen mit ihren eigenen Leistungen abrechnen dürften. Dies reiche indessen nicht aus, um einen bestehenden Versicherungsschutz und gerichtlich durchsetzbaren Anspruch anzu nehmen . 3.3
Daran hat sich in den vergangenen zwei Jahren seit Erlass jenes Entscheids nichts geändert , wie sich der von der Beschwerdegegnerin eingeholten Stellungnahme des BAG vom 21. November 2022 (Urk. 12/17), dem Rundschreiben Nr. 3/2023 des Branchenverbands S antesuisse (Urk. 12/20) oder auch der Stellungnahme des Bundesrats vom 6. September 2023 zur am 13. Juni 2023 im Ständerat einge reichten Motion 23.3673 betreffend «Finanzierung der Kosten für das Dol metschen im Gesundheitswesen» (abrufbar unter https://www.parlament.ch unter Angabe der Geschäftsnummer, besucht am 21.
Juni 2024) entnehmen lässt. Von den Akteuren wird weiterhin betont, dass p rofessionelle Dolmetsch er dienst e als Teil der medizinischen Leistung betrachtet werden könn t en, wenn sie sich als einzig mögliche Lösung erweisen würden, d.h. für die Durchführung einer medizinischen Un tersuchung oder Behandlung sowie für deren therapeutischen Erfolg unerlässlich seien . Es bestehe somit eine rechtliche Grundlage, um die Dolmetscher dienste
(wie im stationären ) auch im ambulanten Bereich in die anrechenbaren Kosten einfliessen zu lassen . Dazu wurden die Tarifpartner in den letzten Jahren auch von verschiedenen Seiten aufgefordert ; von dieser Mög lichkeit Gebrauch gemacht haben sie jedoch nicht . Wie der Branchenverband Santesuisse festhielt, besteht aktuell nach wie vor keine tarifliche Grundlage für eine Abrechnung solcher Kosten. 3.4
Das Gericht führte
in seinem Urteil KV.2021.00021 E. 4.4 weiter aus, dass es
eine indirekte Diskriminierung darstelle, dass das Krankenversicherungsrecht nicht zwischen hörenden und gehörlosen Menschen unterscheide, insofern im Regelfall nur bei hörenden Menschen alle im Rahmen der Therapiesitzung anfallenden Kosten gedeckt seien. So lasse sich nicht ohne Weiteres in Abrede stellen, dass die wenigsten Psychotherapeuten selber der Gebärdensprache mächtig seien und deshalb einen Gebärdensprachdolmetscher als Hilfsperson beiziehen müss t en.
Würden die dabe i anfallenden Kosten nicht ersetzt, schmälere dies den Versicherungsschutz von Gehörlosen und damit einer spezifischen Gruppe von Menschen aufgrund ihrer Behinderung in unzulässiger Weise, zumal eine Psychotherapie ohne hinreichende Verständigung zwischen Psychotherapeut und Patient schlicht nicht durchführbar sei .
Daraus schlussfolgerte das Gericht in E. 5 jenes Entscheids , der Beschwerdeführer habe gestützt auf A rt. 8 Abs. 2 BV gegenüber der Beschwerdegegnerin als Adressatin der Grund rechte Anspruch auf einen Gebärdensprachdolmetscher wäh rend der Psycho therapie. Die Gebärdensprachdolmetschkosten
seien somit im Rahmen der OKP zu übernehmen. Soweit ersichtlich hand le es sich dabei um die einzige geeignete Möglichkeit, die indirekte Diskriminierung im Versicherungs schutz zu kompensieren, wobei diese auch mit Blick auf die geringe Anzahl der betroffenen Patienten und die bei verbesserter Wirksamkeit der Therapie gespar ten Gesund heitskosten als verhältnismässig erschein e . D a die Dolmetscherkosten bis anhin nicht im Tarmed geregelt worden seien , seien die effektiv angefallenen Kosten zu erstatten, soweit sich diese innerhalb des üblichen Rahmens bewegen würden . Dazu verwies das Gericht auf die von der pro com
Stiftung publizierten Tarife. 4. 4.1
Zusammenfassen d ist demnach festzu stellen , dass sich das Gericht in seinem letzten Entscheid nicht zur Frage der Kostenbeteiligung geäussert hat. Es hielt lediglich fest, dass die Kosten des Gebärdensprachdolmetschens zu erstatten seien, soweit diese im Zusammenhang mit einer nach KVG übernommenen Psychotherapie anfallen würden, und bei fehlendem Tarif die effektiven Kosten (soweit im üblichen Rahmen) zu vergüten seien. Ob sich der Beschwerdeführer
an der von der Beschwerdegegnerin zu erbringenden Leistung bis zur Ausschöpfung von Franchise und Selbstbehalt
beteiligen muss, thematisierte das Gericht nicht
(ergänzend auch E. 2 jenes Entscheids zu den Parteivorbringen). 4. 2
Die Rechtslage ist nach dem Ausgeführten seit dem letzten Urteil sodann unverändert.
Zwar würde eine gesetzliche Grundlage dafür bestehen, die Gebär densprachdolmetscherkosten als nicht ärztliche Leistungen in die Tarife einflies sen zu lassen und so als integrierter Teil der medizinischen Leistungen im Rahmen der OKP zu vergüten . Bis anhin haben die Tarifpart ner von dieser Möglichkeit jedoch keinen Gebrauch gemacht. Wie die Beschwerdegegnerin darlegte (Urk. 11 Ziff. 7) , i st es unklar, ob und wann diesbezüglich eine Reglung gefunden wird und wie diese aussehen wir d. D er Anspruch des Beschwerdeführers auf Erstattung der Gebärdensprachdolmetscherkosten stützt sich daher – in Ermangelung eines Tarifs und demzufolge fehlender tatsächlicher
Integration in die medizinischen Leistungen der OKP
– einstweilen auf Art. 8 Abs. 2 BV . 4.3
Art. 64 KVG
findet folglich keine direkte Anwendung .
Ein sachlicher Grund, d er es gebieten würde, im Rahmen der Gleichstellung von Hörenden und Gehörlosen
die se Bestimmung
analog zur Anwendung zu bringen, ist weder aus den Akten noch sonst
wie ersichtlich.
Eine Kostenbeteiligung bezweckt grundsätzlich, das Verhalten von versicherten Personen zu steuern (adäquate Inanspruchnahme von Behandlungen durch entsprechendes Kostenbewusstsein) und sie nach dem Verursacherprinzip an der Finanzierung der Behandlungskosten zu beteiligen (vgl. etwa Experten-/Forschungsberichte zur Kranken- und Unfallversicherung, Kostenbeteiligung, Grundlagen zur 3. KVG-Revision, Teilprojekt, Arbeitsgruppe «Kostenbeteiligung» Heinz Schmid April 2003 , S. 40) . Da sich Gehörlose gleichermassen wie Hörende bereits an den Kosten der psychotherapeutischen Leistungen zu beteiligen haben, ist dieser Zweck hinsichtlich der medizinischen Leistung ohne weiteres gewahrt . In Bezug auf die aktuell noch separat aus geschiedenen
– mithin eben gerade nicht integrierten - , sondern vielmehr
direkt mit der versicherten Person abzurechnenden ( v gl. Urk.
12/22) und unmittelbar auf die Behinderung ( Gehörlosigkeit ) zurückzuführende n Mehrkosten erweist sich ein solcher Zweck indessen als widerrechtlich.
Dass dem Bundesrat die Kompe tenz zusteht, die Kostenbeteiligung gestützt auf bzw. im Rahmen von Art.
64 KVG auf Verordnungsstufe näher zu regeln, ist angesichts dieser Überlegungen ohne Belang. 5.
Nach dem Ausgeführten ist dem Beschwerdeführer beizupflichten, dass er sich unter der aktuell geltenden Rechtslage nicht nach Art. 64 KVG an den im Rahmen der Psychotherapie nach KVG ab 21. Juli 2020 angefallenen Gebärdensprach dolmetschkosten
zu beteiligen hat .
Die Beschwerde ist folglich gutzuheissen. 6.
Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 2 GSVGer ).
Die Beschwerdegegnerin ist daher zu verpflichten, dem Beschwerdeführer unter Berücksichtigung des nunmehr gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 2 8 0.-- eine Prozessentschädigung von gerundet Fr. 1’ 25 0.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. Dabei wird berücksichtig t , dass seit dem letzten Verfahren nur wenige neue Akten hinzugekommen sind und es nur eine einzelne Rechtsfrage zu klären galt. Das Gericht erkennt: 1.
In Gutheissung der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der SWICA vom 18. Oktober 2023 wird festgestellt, dass die im Zusammenhang mit der nach KVG zu übernehmenden Psychotherapie ab 21. Juli 2020 angefallen en
Gebärdensprach dol metschkosten nicht der Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG unterliegen. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Parteient schä di gung von Fr. 1’ 25 0 .-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Thomas Grossen - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundes gericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin PhilippBonetti
E. 6 Februar 2024 zur Kenntnis gebracht ( Urk. 13 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
E. 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
Die Franchise und der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts werden vom Bundesrat festgelegt (Art.
64 Abs.
3 KVG). Der Bundesrat kann zudem für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen oder diese in den gesetzlich umschriebenen Fällen herabsetzen oder aufheben ( dazu Art. 64 Abs. 6 KVG). Keine Kosten beteiligung erhoben werden darf im Zusammenhang mit den in Art. 64 Abs. 7 KVG angeführten Leistungen bei Mutterschaft.
Der Bundesrat hat die Kostenbeteiligung sodann in Art. 103 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung ( KVV ) näher geregelt. 2.
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2023.00091
V. Kammer Sozialversicherungsrichterin Philipp, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Curiger Sozialversicherungsrichter Kübler Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom
18. Juli 2024 in Sach en X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Grossen advokaturbüro
kernstrasse Kernstrasse 10, Postfach, 8021 Zürich 1 gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1
X.___ , geboren 1966, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG ( Swica ) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert (vgl. Urk. 12/1 ). Mit Schreiben vom 2. September 2020 ersuchte er um Übernahme der Kosten für einen G ebärdensprachdolmetscher im Rahmen der Psychotherapie (vgl. Urk. 12 /3) . Die von ihm gegen den ablehnenden Einsprachenetscheid
der Swica
vom 18. Februar 2021 (Urk. 12/9) erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Urteil KV.2021.00021 vom 15. Juli 2022 gut und verpflichtete die Swica , dem Ver sicherten die Kosten des Gebärdensprachdolmetschens zu vergüten, soweit diese im Zusammenhang mit der nach KVG übernommenen Psychotherapie angefallen seien bzw. anfallen würden (Urk. 12/13 ). 1.2
In der Folge war zwischen den Parteien die Frage strittig, ob die Kosten für den
Ge b ärden sprach dolmetscher der Kostenbeteiligung im Sinne von Art. 64 KVG unterliegen würden (vgl. 12/14). Die Swica richtete eine entsprechende Anfrage an das Bundesamt für Gesundheit (BAG), da s in seiner E-Mail vom 21. November 2022 vorderhand eine Rücksprache mit dem Branchenverband empfahl (vgl. Urk. 12/17).
Der Branchenverband S antesuisse hielt in seinem Rundschreiben Nr. 03/2023 vom 19. Juni 2023 fest, dass aktuell keine tarifarische Grundlage für solche Kosten bestehe , i m Sinne einer Übergangsregelung aber die Prüfung einer Ü bernahme im Einzelfall
empfohlen werde, wobei die Kosten gegebenenfalls im Rahmen eines Behandlungskomplexes zu übernehmen und der versicherten Person nach Auffassung des V erbands eine Kostenbeteiligung anzurechnen sei, zumal allein der Bundesrat Ausnahmen bestimmen könne (vgl. Urk. 12/20) .
Gestützt darauf
stellte die Swica
mit Verfügung vom 31. Mai 2023 fest, dass die Rechnungen der Dolmetschereinsätze im Rahmen der Psychotherapie ab 21. Juli 2020 zu den von der pro com , Stiftung Kommunikationshilfen für Hörgeschädig te, publizierten Tarifen – abzüglich der gesetzlichen Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG – vergütet würden (Urk.
12/ 25 ).
Die vom Versicherten am 5. Juni 2023 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/26) wies die Swica mit Einspra che entscheid vom 18. Oktober 2023 ab (Urk. 2). 2.
Gegen diesen
E ntscheid erhob der Versicherte , wie bis anhin vertreten durch Rechtsanwalt Grossen, mit Eingabe
20. November 2023 Beschwerde (Urk. 1; Beilagen Urk. 3/ 5-10 ) . Darin beantragte er, der an gefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei die Swica zu verpflichten, die bisherigen sowie die zukünftigen Kosten für die Gebärdenspracheübersetzung im Rahmen seiner Psychotherapie vollumfänglich und ohne Anrechnung einer Kostenbeteiligung zu vergüten ; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Swica (vgl. Urk. 1 S. 2). Diese schloss m it Beschwerdeantwort vom
1. Februar 2024 ( Urk. 11 ) auf Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Versicherten (Urk. 11 S. 2). Die Beschwerdeantwort wurde dem Versicherten mit Verfügung vom
6. Februar 2024 zur Kenntnis gebracht ( Urk. 13 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1
Art.
24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kranken pflegeversicherung (OKP) die Kosten für die in Art.
25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art.
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art.
25 Abs.
1 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art.
25 Abs.
2 KVG enthält einen Katalog solcher Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. 1.2
Nach Art. 64 Abs. 1 KVG beteiligt sich versicherte Person an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligun g besteht gemäss Abs. 2 der genannten Bestimmung aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
Die Franchise und der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts werden vom Bundesrat festgelegt (Art.
64 Abs.
3 KVG). Der Bundesrat kann zudem für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen oder diese in den gesetzlich umschriebenen Fällen herabsetzen oder aufheben ( dazu Art. 64 Abs. 6 KVG). Keine Kosten beteiligung erhoben werden darf im Zusammenhang mit den in Art. 64 Abs. 7 KVG angeführten Leistungen bei Mutterschaft.
Der Bundesrat hat die Kostenbeteiligung sodann in Art. 103 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung ( KVV ) näher geregelt. 2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin vertritt die Auffassung , das Gericht habe , wie das BAG auch, festgestellt, die Kosten für das Gebärdensprach d olmetschen seien gegebe - n enfalls als integrierter Teil der medizinischen Leistungen zu betrachten und die Tarifpartner könnten Kostenanteile hiervon in die Tarife einfliessen lassen. Dies impliziere, dass die Kosten direkt in der Tarmed -Tarifstruktur abgerechnet werden sollten , womit sie der Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG unterstehen würden. Es werde auf das Rundschreiben des Branchenverbands verwiesen (Urk. 2). Die Gehörlosigkeit stelle weder eine Dauerbehandlung noch die Behandlung einer schweren Krankheit dar und die Dolmet sch enden
seien keine Leistungserbringe r . Es bestehe keine gesetzliche Grundlage, um von einer Kostenbeteiligung abzusehen. Aufgrund der ma n nigfaltigen Tarifarten sei zudem unklar, inwiefern die fraglichen Kosten künftig tatsächlich Eingang fänden (Urk.
11). 2.2
Der Beschwerdeführer hielt
indessen
dafür, die Gebärdensprachdolmetschk osten würden mindestens so hoch ausfallen wie die Therapiekosten. Müsste er sich daran beteiligen, wäre er aufgrund seiner Gehörlosigkeit benachteiligt und Art. 8 Abs. 2 der Schweizerischen Bundesverfassung (BV) verletzt. I nwieweit behinde rungsbedingte Mehrkosten bei der Kostenbeteiligung zu berücksichtigen seien, stelle eine Grundsatzfrage dar . An d eren Beantwortung bestehe ein schutzwür diges Interesse ungeachtet dessen , ob die Franchise bereits mit den Therapie kosten ausgeschöpft werde . Bei solch unvermeidbaren Kosten könne die Kosten beteiligung ihre Steuerungsfunktion
(wie bei Dauerbehandlungen) gar nicht erfüllen . Die
Diskriminierungsfreiheit
sei zudem (wi e bei Schwangeren mit und ohne Komplikationen) höher zu gewichten als die ökonomische Effizienz.
Umsetz bar sei der Verzicht auf eine Kostenbeteiligung (1) mittels
Subsumtion unter Art. 64 Abs. 6 KVG , (2) in Form einer gerichtlichen Anweisung zur Aussonderung der fraglichen Kosten bei der Ermittlung der Kostenbeteiligung
oder (3) durch Füllen einer
e chte n Gesetzeslücke (Urk. 1). 3. 3.1
Die geltende Rechtslage zur Vergütung von Gebärden sprach dolmetschkosten , die im Rahmen einer ambulanten Psychotherapie anfallen, wurde bereits im Urteil KV.2021.00021 vom 15. Juli 2022 (Urk. 12/13) in Sachen der Parteien erörtert. 3.2
Das Gericht legte in E. 3.7 jenes Entscheids dar, dass der obligatorische Krankenpflegeversicherer einen Leistungsanspruch bei (gänzlichem) Fehlen einer Vereinbarung zwischen Krankenpflegeversicherer und Leistungserbringer für eine bestimmte Pflichtleistung zwar nicht verweigern könne, d.h. das Vorliegen eines Tarifvertrages diesfalls nicht Voraussetzung für den Leistungsanspruch sei. Auch dürfe die Vergütung einer Pflichtleistung nicht einzig mit dem Argument abgelehnt werden, es fehle ein tarifarischer und/oder kantonal zugelassener Leistungserbringer. Die im Rahmen einer Behandlung beigezogenen Dolmetscher kämen indessen bei abschliessender Aufzählung im Gesetz von vornherein nicht als Leistungserbringer in Frage. Auch handle es sich bei den Dolmetsch er kosten nicht um eine im Krankenversicherungsrecht klar fest geschriebene Pflichtleis tung. Vielmehr bestehe nach aktueller Anschauung der Akteure im Rahmen der Tarifautonomie genügend Spielraum für eine Änderung der Abrechnungspraxis in dem Sinne, als die Tarifparteien vereinbaren könnten, dass die zugelassenen Leistungserbringer die Dolmetscherleistungen künftig zusammen mit ihren eigenen Leistungen abrechnen dürften. Dies reiche indessen nicht aus, um einen bestehenden Versicherungsschutz und gerichtlich durchsetzbaren Anspruch anzu nehmen . 3.3
Daran hat sich in den vergangenen zwei Jahren seit Erlass jenes Entscheids nichts geändert , wie sich der von der Beschwerdegegnerin eingeholten Stellungnahme des BAG vom 21. November 2022 (Urk. 12/17), dem Rundschreiben Nr. 3/2023 des Branchenverbands S antesuisse (Urk. 12/20) oder auch der Stellungnahme des Bundesrats vom 6. September 2023 zur am 13. Juni 2023 im Ständerat einge reichten Motion 23.3673 betreffend «Finanzierung der Kosten für das Dol metschen im Gesundheitswesen» (abrufbar unter https://www.parlament.ch unter Angabe der Geschäftsnummer, besucht am 21.
Juni 2024) entnehmen lässt. Von den Akteuren wird weiterhin betont, dass p rofessionelle Dolmetsch er dienst e als Teil der medizinischen Leistung betrachtet werden könn t en, wenn sie sich als einzig mögliche Lösung erweisen würden, d.h. für die Durchführung einer medizinischen Un tersuchung oder Behandlung sowie für deren therapeutischen Erfolg unerlässlich seien . Es bestehe somit eine rechtliche Grundlage, um die Dolmetscher dienste
(wie im stationären ) auch im ambulanten Bereich in die anrechenbaren Kosten einfliessen zu lassen . Dazu wurden die Tarifpartner in den letzten Jahren auch von verschiedenen Seiten aufgefordert ; von dieser Mög lichkeit Gebrauch gemacht haben sie jedoch nicht . Wie der Branchenverband Santesuisse festhielt, besteht aktuell nach wie vor keine tarifliche Grundlage für eine Abrechnung solcher Kosten. 3.4
Das Gericht führte
in seinem Urteil KV.2021.00021 E. 4.4 weiter aus, dass es
eine indirekte Diskriminierung darstelle, dass das Krankenversicherungsrecht nicht zwischen hörenden und gehörlosen Menschen unterscheide, insofern im Regelfall nur bei hörenden Menschen alle im Rahmen der Therapiesitzung anfallenden Kosten gedeckt seien. So lasse sich nicht ohne Weiteres in Abrede stellen, dass die wenigsten Psychotherapeuten selber der Gebärdensprache mächtig seien und deshalb einen Gebärdensprachdolmetscher als Hilfsperson beiziehen müss t en.
Würden die dabe i anfallenden Kosten nicht ersetzt, schmälere dies den Versicherungsschutz von Gehörlosen und damit einer spezifischen Gruppe von Menschen aufgrund ihrer Behinderung in unzulässiger Weise, zumal eine Psychotherapie ohne hinreichende Verständigung zwischen Psychotherapeut und Patient schlicht nicht durchführbar sei .
Daraus schlussfolgerte das Gericht in E. 5 jenes Entscheids , der Beschwerdeführer habe gestützt auf A rt. 8 Abs. 2 BV gegenüber der Beschwerdegegnerin als Adressatin der Grund rechte Anspruch auf einen Gebärdensprachdolmetscher wäh rend der Psycho therapie. Die Gebärdensprachdolmetschkosten
seien somit im Rahmen der OKP zu übernehmen. Soweit ersichtlich hand le es sich dabei um die einzige geeignete Möglichkeit, die indirekte Diskriminierung im Versicherungs schutz zu kompensieren, wobei diese auch mit Blick auf die geringe Anzahl der betroffenen Patienten und die bei verbesserter Wirksamkeit der Therapie gespar ten Gesund heitskosten als verhältnismässig erschein e . D a die Dolmetscherkosten bis anhin nicht im Tarmed geregelt worden seien , seien die effektiv angefallenen Kosten zu erstatten, soweit sich diese innerhalb des üblichen Rahmens bewegen würden . Dazu verwies das Gericht auf die von der pro com
Stiftung publizierten Tarife. 4. 4.1
Zusammenfassen d ist demnach festzu stellen , dass sich das Gericht in seinem letzten Entscheid nicht zur Frage der Kostenbeteiligung geäussert hat. Es hielt lediglich fest, dass die Kosten des Gebärdensprachdolmetschens zu erstatten seien, soweit diese im Zusammenhang mit einer nach KVG übernommenen Psychotherapie anfallen würden, und bei fehlendem Tarif die effektiven Kosten (soweit im üblichen Rahmen) zu vergüten seien. Ob sich der Beschwerdeführer
an der von der Beschwerdegegnerin zu erbringenden Leistung bis zur Ausschöpfung von Franchise und Selbstbehalt
beteiligen muss, thematisierte das Gericht nicht
(ergänzend auch E. 2 jenes Entscheids zu den Parteivorbringen). 4. 2
Die Rechtslage ist nach dem Ausgeführten seit dem letzten Urteil sodann unverändert.
Zwar würde eine gesetzliche Grundlage dafür bestehen, die Gebär densprachdolmetscherkosten als nicht ärztliche Leistungen in die Tarife einflies sen zu lassen und so als integrierter Teil der medizinischen Leistungen im Rahmen der OKP zu vergüten . Bis anhin haben die Tarifpart ner von dieser Möglichkeit jedoch keinen Gebrauch gemacht. Wie die Beschwerdegegnerin darlegte (Urk. 11 Ziff. 7) , i st es unklar, ob und wann diesbezüglich eine Reglung gefunden wird und wie diese aussehen wir d. D er Anspruch des Beschwerdeführers auf Erstattung der Gebärdensprachdolmetscherkosten stützt sich daher – in Ermangelung eines Tarifs und demzufolge fehlender tatsächlicher
Integration in die medizinischen Leistungen der OKP
– einstweilen auf Art. 8 Abs. 2 BV . 4.3
Art. 64 KVG
findet folglich keine direkte Anwendung .
Ein sachlicher Grund, d er es gebieten würde, im Rahmen der Gleichstellung von Hörenden und Gehörlosen
die se Bestimmung
analog zur Anwendung zu bringen, ist weder aus den Akten noch sonst
wie ersichtlich.
Eine Kostenbeteiligung bezweckt grundsätzlich, das Verhalten von versicherten Personen zu steuern (adäquate Inanspruchnahme von Behandlungen durch entsprechendes Kostenbewusstsein) und sie nach dem Verursacherprinzip an der Finanzierung der Behandlungskosten zu beteiligen (vgl. etwa Experten-/Forschungsberichte zur Kranken- und Unfallversicherung, Kostenbeteiligung, Grundlagen zur 3. KVG-Revision, Teilprojekt, Arbeitsgruppe «Kostenbeteiligung» Heinz Schmid April 2003 , S. 40) . Da sich Gehörlose gleichermassen wie Hörende bereits an den Kosten der psychotherapeutischen Leistungen zu beteiligen haben, ist dieser Zweck hinsichtlich der medizinischen Leistung ohne weiteres gewahrt . In Bezug auf die aktuell noch separat aus geschiedenen
– mithin eben gerade nicht integrierten - , sondern vielmehr
direkt mit der versicherten Person abzurechnenden ( v gl. Urk.
12/22) und unmittelbar auf die Behinderung ( Gehörlosigkeit ) zurückzuführende n Mehrkosten erweist sich ein solcher Zweck indessen als widerrechtlich.
Dass dem Bundesrat die Kompe tenz zusteht, die Kostenbeteiligung gestützt auf bzw. im Rahmen von Art.
64 KVG auf Verordnungsstufe näher zu regeln, ist angesichts dieser Überlegungen ohne Belang. 5.
Nach dem Ausgeführten ist dem Beschwerdeführer beizupflichten, dass er sich unter der aktuell geltenden Rechtslage nicht nach Art. 64 KVG an den im Rahmen der Psychotherapie nach KVG ab 21. Juli 2020 angefallenen Gebärdensprach dolmetschkosten
zu beteiligen hat .
Die Beschwerde ist folglich gutzuheissen. 6.
Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 2 GSVGer ).
Die Beschwerdegegnerin ist daher zu verpflichten, dem Beschwerdeführer unter Berücksichtigung des nunmehr gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 2 8 0.-- eine Prozessentschädigung von gerundet Fr. 1’ 25 0.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. Dabei wird berücksichtig t , dass seit dem letzten Verfahren nur wenige neue Akten hinzugekommen sind und es nur eine einzelne Rechtsfrage zu klären galt. Das Gericht erkennt: 1.
In Gutheissung der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der SWICA vom 18. Oktober 2023 wird festgestellt, dass die im Zusammenhang mit der nach KVG zu übernehmenden Psychotherapie ab 21. Juli 2020 angefallen en
Gebärdensprach dol metschkosten nicht der Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG unterliegen. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Parteient schä di gung von Fr. 1’ 25 0 .-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Thomas Grossen - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundes gericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin PhilippBonetti