KV.2022.00054

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2022.00054

V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin Böhme Urteil vom

30. Oktober 2023 in Sac hen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi Fankhauser Rechtsanwälte Rennweg 10, 8022 Zürich gegen Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen Rohrstrasse 36, Postfach, 8152 Glattbrugg Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Der 1969 geborene X.___ ist seit dem

1. Juni 1989 bei der Y.___ AG

im Büro angestellt und über seine Arbeitgeber in bei der Kran ken kas se Schwei zeri s cher Metallbaufirmen (nachfolgend: KSM ) im Rahmen einer kol lek ti ven Krankentaggeldversicherung gemäss dem Bundesgesetz über die Kran ken ver sicherung (KVG) taggeldversichert ( Urk. 9/4 ). Mit Krankmeldung vom 11 . No vember 2021 meldete die Arbeitgeber in der KSM , dass der Versicherte seit

10. Ja nuar 2021 krankheitsbedingt arbeitsunfähig sei ( Urk. 9/4 ). Zur Klärung ihrer Leis tungs pflicht holte die KSM einen ärztlichen Erstbericht ein (Urk. 9/6-9) und rich tete ab 1. Juli 2021 Taggelder aus (Urk. 9 / 28 ).

In der Folge veranlasste die KSM eine vertrauensärztliche Untersuchung des Ver si cherten bei Dr. med. Z.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Kardiologie , welcher seinen Bericht am

17. Januar 2022 erstattete (Urk. 9/ 13 ). M it Verfügung vom 31. Januar 2022 teilte die KSM dem Versicherten sodann mit,

ge mäss vertrauensärztlicher Ein schätzung liege seit 1. Juli 2021 eine Arbeits un fä higkeit von höchstens 30 % vor . Unter Berücksichtigung der in der Zwi schen zeit durch A rbeits un fä hig keits zeug nisse belegten Arbeitsunfähigkeit

i n der Höhe von 60 % bis 31. Januar 2022 werde davon ausgegangen, dass ab 1. Feb ruar 2022 res pektive in jedem Fall ab 14. März 2022 eine

vollständige Arbeits fä higkeit vor liege , weshalb ohne anders lau tende Mit tei lung per 14. März 2022 sämt liche Tag geld leistungen eingestellt würden (Urk. 9/14) . Die hiergegen vom Versicherten am 1. März 2022 respektive 13. April 2022 erhobene Einsprache (Urk. 9/15 und 9/20) hiess die KSM in Aufhebung der angefochtenen Verfügung

– im Anschluss an einen Schriftenwechsel mit dem Ver si cher ten (Urk. 9/21 f.) sowie nach Ein ho lung eines ärztlichen Ver laufs be richtes (Urk. 9/23) – mit Einspracheentscheid vom

18. Juli 2022

insoweit gut, als ab 12. De zember 2021 Leis tungen gestützt auf die vom Versicherten einge reich ten Arbeitsunfähigkeitszeugnisse erbracht w ü r de n ; das Leistungsbegehren ab 11. Ja nuar 2021 bis 11. Dezember 2021 wies die KSM hingegen ab (Urk. 2 [= Urk. 9/ 26 ]).

Zu gleich forderte sie mit Verfügung vom

18. Juli 2022 die von 1. Juli 2021 bis 11. De zember 2021 ausgerichteten Tag gelder in der Höhe von Fr. 13'653.-- zu rück, da diese infolge verspäteter An mel dung fälschlicherweise und demnach zu Un recht bezogen worden seien (Urk. 9/27), wogegen der Ver si cherte am 13. Sep tember 2022 Einsprache erhob (Urk. 9/36). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 18. Juli 2022 erhob der Versicherte mit Ein gabe vom 13. September 2022 Beschwerde und beantragte , der angefochtene Ent scheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm ab 11. Ja nuar 2021 bis zur Erreichung der vollständigen Genesung oder Aus schöp fung des Tag geldanspruches Krankentaggelder in der Höhe gemäss der sich im Recht befindlichen Arzt zeug nisse auszurichten ; zudem sei festzustellen, dass die von 1. Juli 2021 bis 11. De zem ber 2021 ausgerichteten Taggelder nicht zurück ge fordert werden könnten

(Urk. 1).

Die Be schwerdegegnerin schloss m it Be schwer de antwort vom 15. November 2022 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), worüber der Beschwerdeführer mit Verfügung vom 17. November 2022 in Kennt nis gesetzt und zugleich ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet wurde (Urk. 10). Mit Replik vom 9. März 2023 beantragte der Beschwerdeführer die voll um fäng liche Gutheissung der Beschwerde (Urk. 14) , die Beschwerdegegnerin hielt im Rah men ihrer Duplik vom 18. April 2023 an ihren Rechtsbegehren fest (Urk. 20), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 26. April 2023 zur Kennt nis ge bracht wurde (Urk. 22). Das Gericht zieht in Erwägung: 1 . 1 .1

Die soziale Krankenversicherung gemäss KVG umfasst – neben der obliga to rischen Krankenpflegeversicherung – auch die freiwillige Taggeldversicherung (Art. 1a Abs. 1 Satz 2 KVG ) . Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr vollendet hat, kann bei einer Kran kenkasse oder bei einem anderen gemäss dem Bundesgesetz über die Auf sicht über die soziale Krankenversicherung (KVAG) zugelassenen Versicherer eine Tag geldversicherung abschliessen (Art. 67 Abs. 1 KVG). Die freiwillige Tag geld ver sicherung kann auch als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 KVG).

Bei der Beurteilung der Ansprüche aus der freiwilligen Tag geld ver si cherung sind – wie bei den übrigen Ansprüchen nach KVG – die Bestimmungen des Bundes ge setzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) an wend bar (Art. 1 Abs. 1 KVG). Der Versicherungsträger entscheidet so mit über Leis tungen oder Forderungen, wenn diese erheblich sind oder die ver si cherte Per son mit diesen nicht einvers t anden ist, mittels Erlass

einer Verfügung (Art. 49 Abs. 1 ATSG) , falls nicht das formlose Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 80 Abs. 1 KVG) . Des Weiteren führt der zuständige Versicherungsträger nach Er he bung einer Einsprache das Einspracheverfahren durch und erlässt her nach einen Ein spracheentscheid (Art. 52 Abs. 1 und 2 ATSG). Gegen Einsprache entscheide

kön nen die Betroffenen sodann eine Beschwerde beim zuständigen kantonalen Ver sicherungsgericht erheben (Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 ATSG). 1 .2

Gemäss Art. 72 Abs. 2 KVG entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig im Sinne von Art. 6 ATSG ist. Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Er kran kung. Der Leistungsbeginn kann jedoch gegen eine entsprechende Herab set zung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung ver pflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist ver kürzt werden.

Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Ta gen innerhalb von 900 Tagen zu leisten . Art. 67 ATSG ist nicht anwendbar (Art. 72 Abs. 3 KVG).

Nach Art. 72 Abs. 4 KVG wird bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit ein entsprechend ge kürztes Taggeld während der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Ver sicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten. 1 .3

Gemäss den von der Beschwerdegegnerin eingereichten Unterlagen galt für das Jahr 2021 die Versicherungspolice mit der Nr. 1020110075-003 als Kollektiv-Kran k entaggeldversicherung mit Deckung gemäss KVG. Vertragsbestandteil der Ver sicherungspolice Nr. 1020110075-003 bilden die Allgemeinen Versicherungs bedingungen (AVB), Ausgabe 2020 (Urk. 9/1 und 9/2).

Nach dieser Police und den AVB ist pro Leistungsfall, in Abweichung von Art. 72 Abs. 2 KVG, ein Taggeld in der Höhe von 80 % des versicherten Lohnes während einer Leistungsdauer von 730 Tagen innert 900 Tagen abzüglich Wartefrist ver ein bart. Die Wartefrist beträgt dabei 30 Tage (Urk. 9/1 und 9/2).

Die Beschwerdegegnerin leistete ab 1. Juli 2021 bis 31. August 2022 ins gesamt 397 Tag gelder (exklusive der Wartefrist von 30 Tagen) im Ge samt be trag von Fr. 50'949.-- (Urk. 9/28; 182 Taggelder à je Fr. 83.25 [bei einer Arbeits un fähigkeit von 30 %] und 215 Taggelder à je Fr. 166.50 [bei einer Arbeits un fä hig keit von 60 %]). 2 . 2 .1

Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Entscheid hinsichtlich der Tag geld leistungen von 11. Januar 2021 bis 30. Juni 2021 aus, gestützt auf Art. 16 Ziff. 3 der AVB habe ein Versicherter eine Arbeitsunfähigkeit innert 30 Tagen zu melden; treffe eine solche Meldung erst nach Ablauf dieser 30 Tage ein, gelte der Ein gangstag als erster Tag der Arbeitsunfähigkeit (Art. 17 Ziff. 3 der AVB) . Der Tag geldanspruch entstehe so dann erst nach Ablauf der Wartefrist ab Ein gangs tag. Die Fallmeldung des Be schwer deführers sei mit Arbeitsunfähigkeitsschein vom

11. November 2021 er folgt, was nicht bestritten werde. Der Beschwerde füh rer weise selber ausdrücklich darauf hin, dass er ungeachtet der von ihm be haup teten Arbeitsunfähigkeit seit 11. Ja nuar 2021 aufgrund einer angedrohten Prä mien erhöhung mit der Fall mel dung habe zuwarten wollen . Dies bestätige, dass die Anmeldung zum Leis tungs be zug erst am 11. November 2021 erfolgt sei, mit hin die Wartefrist am

12. No vember 2021 zu laufen begonnen habe und ein An spruch auf Krankentaggelder frühestens ab

12. Dezember 2021 bestehe. Daran än dere nichts, dass die SWICA offen bar seit 11. Januar 2021 Leistungen erbringe, zu mal die Voraussetzungen von jeder Versicherung autonom geprüft würden. Was die Taggeld leistungen von 1. Juli 2021 bis 11. Dezember 2021 anbelange, so ha be sie fälsch licherweise be reits in diesem Zeitraum Leistungen erbracht, obwohl in folge der verspäteten An mel dung noch gar kein Taggeldanspruch bestanden ha be. Gemäss Art. 31 Ziff. 3 der AVB seien zu Unrecht bezogene Leistungen zu rück zuerstatten, wobei Art. 25 Abs. 1 ATSG einschlägig sei. Entsprechend werde eine Rück for de rung dieser zu Un recht bezogenen Taggeldleistungen mittels se pa rater Verfügung erfolgen. Mit Blick auf die Taggeldleistungen ab 12. Dezember 2021 werde nach Prü fung der in der Einsprache vor gebrachten Argumente ab 12. Dezember 2021 die geltend ge machte Arbeitsunfähigkeit von 60 % noch als ver tretbar angesehen, weshalb die ausstehenden Leistungen nachbezahlt res pek tive mit der Rücker stattungs for de rung verrechnet würden. Indes beziehe sich die Ar beitsunfähigkeit von 60 % bloss auf die Tätigkeit in der Werkstatt, im Büro lie ge keine Arbeitsunfähigkeit vor (Urk. 2).

Er gänzend hielt die Beschwerdegegnerin m it Beschwerdeantwort vom 15. No vem ber 2022 fest, da sie im Rahmen des Einspracheverfahrens entschieden habe, nicht auf die vertrauensärztliche Einschätzung von Dr. Z.___ abzustellen, er weise sich die Beschwerde in diesem Punkt als unbegründet.

Weiter sei der Ver weis des Be schwerdeführers auf eine Änderung des Bundesgesetzes über den Ver si che rungs vertrag (VVG) sowie eine Lehrmeinung, wonach Art. 16 Ziff. 3 in Ver bin d ung mit Art. 17 Ziff. 3 der AV B nicht zur Anwendung gelange n würde n , weil die se Klau seln ungewöhnlich und drucktechnisch nicht hervorgehoben worden sei en, un behelflich . So sei die Änderung des VVG erst am 1. Januar 2022 in Kraft ge tre ten, weshalb sie aufgrund des Rückwirkungsverbotes vorliegend nicht zur An wendung gelange, zudem betreffe die vorliegende Angelegenheit nicht das VVG, sondern das KVG. Schliesslich sei ausschlaggebend, dass der Be schwer de füh rer bewusst auf die rechtzeitige Fallmeldung verzichtet habe, weil er eine Prä mien er höhung befürchtet habe, er mithin um die Notwendigkeit der Anmeldung ge wusst habe. Indem er sich nun auf die Ungewöhnlich keit der Klausel berufe, ver hal te er sich rechtsmissbräuchlich.

Ü ber die Frage der Rückerstattung sei zu dem im vor liegenden Verfahren nicht zu entscheiden, zumal die Rückforderung mit tels Ver fügung erst in Aussicht gestellt worden sei (Urk. 8).

Duplicando führte die Be schwerdegegnerin abschliessend aus, die Auffassung, wo nach eine mündliche Fall anmeldung ausreiche, treffe nicht zu. Der Versicherte ha be den Beginn der Ar beitsunterbrechung durch ein Zeugnis eines zur Be rufs aus übung zugelassenen Arztes nachzuweisen (Art. 16 Ziff. 3 der AVB), was nicht münd lich erfolgen kön ne. Auch der Vorwurf, der Beschwerdeführer sei nicht über die Folgen einer ver spä teten Anmeldung informiert worden, gehe fehl, zumal sich der Be schwer de füh rer widersprüchlich verhalte; er habe sich aufgrund der ange drohten Prä mien er höhung im Juli 2021 nicht anmelden wollen, mithin habe er um die An mel de pflicht gewusst, sich jedoch bewusst gegen eine solche ent schie den (Urk. 20). 2 .2

Demgegenüber brachte der Beschwerdeführer zunächst vor, das Feststellungs be geh ren, wo nach die von 1. Juli 2021 bis 11. Dezember 2021 ausgerichteten Tag gelder nicht zu rückgefordert werden könnten, sei aus formellen Gründen gutzu heis sen, da trotz fehlender Rechtskraft im Einspracheentscheid die Rückforderung ver fügt wor den sei, obwohl gegen die Rückforderungsverfügung vom 18. Juli 2022 Ein sprache erhoben worden sei. Weiter habe das Gutachten von Dr. Z.___ keinen Be weiswert, unter anderem da Dr. Z.___ kein Facharzt für Gastro en tero logie sei, ihm mit hin das Wissen fehle, um sich zu den Diagnosen äussern zu kön nen. Ob wohl er seit 11. Januar 2021 aktenkundig arbeitsunfähig sei, habe die Be schwer de gegnerin erst ab 1. Juli 2021 Taggelder ausgerichtet, jedoch ledig lich in der Hö he einer Arbeits un fähigkeit von 30 %, obwohl er zwischenzeitlich auf grund einer Operation gar vollständig arbeitsunfähig gewesen sei. Auch ab 1. Feb ruar 2022 ha be die Beschwerdegegnerin Taggelder bei einer Arbeitsun fä hig keit von 30 % aus gerichtet, was nicht korrekt sei. Die SWICA richte bereits seit 1 1 . Januar 2021 Kran kentaggelder entsprechend den attestierten Arbeitsun fähigkeiten aus, was kor rekt sei. Der Verfügung vom 31. Januar 2022 sei sodann sinn ge mäss zu entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht ab 1. Juli 2021 anerkannt ha be, strittig seien einzig die Leistungsdauer sowie die Hö he der Taggelder gewesen. Vorliegend sei er sämtlichen Verpflichtungen ge mäss den AVB nachgekommen, ins besondere habe er sich begutachten lassen und alle The rapien, Operationen und Behandlungen zeitnah in Angriff genommen. Auch habe er sich rechtzeitig bei der Invalidenversicherung angemeldet. Auf grund der ihm an gedrohten mas siven/ruinösen Prämienerhöhung habe er für die vor lie gende Er krankung erst am 11. November 2021 mit Herrn A.___ von der Beschwer de gegnerin Kontakt auf genommen, welcher Verständnis gezeigt und rückwirkend ab 1. Juli 2021 Tag gel der ausgerichtet habe, wodurch die Beschwer de gegnerin ihre Leistungspflicht un widerruflich anerkannt habe.

Weiter gehe d as Argument der Be schwer degegnerin, wonach er eine verspätete Anzeige begangen habe, fehl, da Klauseln in den AVB, wel che eine Leistungskürzung ohne Kau sa li tät zuliessen, un gewöhnlich seien und einem Versicherten bloss dann vorgehalten werden könn ten, wenn der Ver si cherer hinreichend deutlich auf diese unübliche Klausel hin gewiesen habe. Diese Lehrmeinung sei neu in Art. 45 Abs. 1 VVG nor miert; was im VVG gelte, müsse umso mehr im KVG gelten , handle es sich bei letz terem doch um ein Sozialversicherungsgesetz. Schliesslich sei wie erwähnt die Rück for de rung nicht zulässig, da den Versicherungsträger gemäss Art. 27 ATSG eine Auf klä rungs

- und Beratungspflicht treffe und er als Versicherter sich auf die Rich tigkeit der erteilten Auskünfte – vorliegend auf diejenige von Herrn A.___ , welcher na mens der Beschwerdegegnerin die Leistungspflicht ab 1. Juli 2021 anerkannt habe – habe verlassen und folglich darauf habe vertrauen dürfen, dass er die Taggelder rechtmässig erhalten habe (Urk. 1) .

Replicando führte der Beschwerdeführer ergänzend aus, die Rückforderung sei nicht Prozessthema, zumal seit der am 13. September 2022 erhobenen Einsprache Still schweigen herrsche. Weiter habe er Herrn A.___ be reits vor dem E-Mail vom 11. November 2021 umfassend über seinen schlech ten Gesundheitszustand und die dadurch bedingte Arbeitsunfähigkeit informiert, allein aufgrund der an ge drohten massiven Prämienerhöhung jedoch mit der «offi ziellen» schriftlichen Fall anmeldung zugewartet. Art. 16 Ziff. 3 der AVB verlange diesbezüglich keine Schriftlichkeit, eine mündliche Fallanmeldung reiche aus; entsprechend sei die Fall anmeldung bereits vor dem 11. November 2021 erfolgt. Weiter sei Art. 17 Ziff. 3 der AVB bloss bei Verschulden und im Fall, dass die Verzögerung zu einer Ver grösserung des Schadens führe, zulässig, alles andere sei ungewöhnlich. Auch könne von Rechtsmissbrauch keine Rede sein, zumal er über die Folgen einer ver späteten Anmeldung hätte informiert werden müssen, was unterlassen worden sei, um später daraus Profit zu schlagen. Angesichts der langen Abklärungszeit ha be er darauf vertrauen dürfen, dass er Anspruch auf die geleisteten Taggelder ha be, weshalb diese nicht zurückgefordert werden dürften. Schliesslich dürfe der Um stand, dass ihm die Beschwerdegegnerin erst im Gerichtsverfahren die voll stän dige Akteneinsicht gewährt habe, keinen Rechtsschutz geniessen (Urk. 14). 2.3

Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich einzig sol che Rechts verhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zu ständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Ver fü gung beziehungsweise eines Einspracheentscheids

– Stellung genommen hat. In so weit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den be schwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an ei nem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid er gangen ist (BGE 144 I 11 E. 4.3; 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).

Mit Einspracheentscheid vom 18. Juli 2022 (Urk. 2) hob die Beschwerdegegnerin die Ver fügung vom 31. Januar 2022 auf, wies das Leistungs be gehren des Be schwer deführers von 11. Januar 2021 bis 11. Dezember 2021 ab und entschied, dass dem Beschwerdeführer ab 12. Dezember 2021 Leistungen ge stützt auf die von ihm ein gereichten Arbeitsunfähigkeitszeugnisse erbracht würden. Über dies hielt sie fest, dass die von 1. Juli 2021 bis 11. Dezember 2021 erbrachten Leis tun gen mit tels separater Verfügung zurückgefordert würden. Diese Ver fügung er ging am 18. Ju li 2022 (Urk. 9/27), woraufhin der Beschwerdeführer am 13. Sep tem ber 2022 Einsprache erhob (Urk. 9/36); ein Einspracheentscheid ist bis zum Urteilszeitpunkt nicht ergangen (vgl. auch Urk. 20 S. 2).

Soweit der Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren über den Anfechtungs ge genstand hinausgehend verlangt, es sei festzu stellen, dass die von 1. Juli 2021 bis 11. Dezember 2021 ausgerichteten Leis tun gen nicht zurückgefordert werden könnten, ist er nach dem Gesagten nicht zu hören, wovon der Beschwer de führer in seiner Replik vom 9. März 2023 (Urk. 14) offenbar ebenfalls ausging. 3. 3.1

Vorab zu prüfen ist die Rüge des Beschwerdeführers, wonach ihm erst im Verlauf des Beschwerdeverfahrens volle Akteneinsicht gewährt und folglich sein recht liches Gehör verletzt worden sei (Urk. 1 S. 4). 3.2

Gemäss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung (BV) haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer einzelnen Person ein greift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass eines solchen Ent scheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Ak ten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Er hebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Be weisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu be ein flus sen. Der Anspruch auf rechtliches Gehör umfasst als Mitwirkungsrecht somit alle Be fugnisse, die einer Partei einzuräumen sind, damit sie in einem Verfahren ihren Standpunkt wirksam zur Geltung bringen kann (BGE 144 I 11 E. 5.3; 143 V 71 E. 4.1, je m.w.H .).

Nach der Rechtsprechung kann eine nicht besonders schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Per son die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die so wohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann. Unter dieser Vo raussetzung ist darüber hinaus – im Sinne einer Heilung des Mangels – selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des Gehörs von einer Rückweisung der Sa che an die Verwaltung abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem for malistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an ei ner beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 142 II 218 E. 2.8.1; 137 I 195 E. 2.3.2, je m.w.H .). 3.3

Den Akten ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer mit Schrei ben vom

24. März 2022 (Urk. 9/18) und vom

2. August 2022 (Urk. 3/5) um Akten zu stel lung ersuchte. Ebenfalls ersichtlich ist, dass die Beschwerdegegnerin dem Be schwerdeführer die «gewünschten Unterlagen» mit Schreiben vom 30. März 2022 (Urk. 9/19) zukommen liess , diese jedoch offenbar nicht akturiert waren und so wohl ein Aktenverzeichnis als auch der Fragenkatalog an Dr. Z.___ fehlten (Urk. 9/20 ) .

Mit Eingabe vom 15. November 2022 (Beschwerdeantwort) reichte die Beschwer de gegnerin dem hiesigen Gericht die vollständigen akturierten Akten (Urk. 9/1-43) samt Akten ver zeich nis und Fragenkatalog an Dr. Z.___ (Urk. 9/ 10 ) ein, wel che in der Folge dem Beschwerdeführer mit Ver fügung vom 17. November 2022 (Urk. 10) zur Ein sicht zugestellt wurden. 3.4

Auch wenn die Beschwerdegegnerin – wie der Beschwerdeführer zutreffend aus führt – verpflichtet gewesen wäre, die Akten systematisch zu akturieren und ihm auf Gesuch hin voll ständig und mit Aktenverzeichnis zuzustellen, konnte er sich doch anlässlich des Verfassens seiner Replik vom 9. März 2023 (Urk. 14) auf die voll ständigen Ak ten stützen. Angesichts des Umstandes, dass der Be schwerde füh rer nicht weiter ausführt, inwiefern ihm die fehlende Akturierung , das feh len de Akten ver zeich nis oder der Fragenkatalog an Dr. Z.___

– welcher sich ohne Weiteres auch aus dem Gutachten selber ergibt – das Ver fassen sei ner Be schwerde (oder bereits seiner Einsprache) erschwert haben sollte n und dies vor liegend auch nicht er sichtlich ist, ist das Vorgehen der Beschwerdegegnerin indes als bloss leichte Gehörsverletzung zu qualifizieren. Da es sich beim hiesigen Ge richt über dies um eine Beschwerdeinstanz mit voller Kognition handelt , mithin um eine In stanz, welche Sachverhalt und Rechtslage frei überprüfen kann (vgl. § 18a des Ge setzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]), kann diese nicht be son ders schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs aus nahms weise als ge heilt gelten. 4 . 4 .1

Art. 16 der AVB (Urk. 9/2) der Beschwerdegegnerin regelt die Leistungs vo raus set zungen . Ziff. 3 dieser Be stim mung lautet wie folgt:

«Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat eine vollständige oder teilweise Arbeitsunfähigkeit in nert 30 Tagen ab Beginn der Arbeitsunterbrechung zu melden. Er bescheinigt die se durch ein von einem in der Schweiz oder im Fürstentum Liechtenstein zur Be rufsausübung zuge las se nen Arzt ausgestelltes Zeugnis. Bei einem Schadenfall im Ausland gemäss Art. 14 AVB ist die Arbeitsfähigkeit von einem Arzt zu be schei nigen, der über ein dem schwei zerischen Recht gleichwertiges Diplom sowie über eine Berufsaus übungs be willigung im jeweiligen Land verfügt. Trifft die Mel dung nach Ablauf dieser 30-tägigen Frist bei der KSM ein, so gilt der Eingangstag als erster Tag der Ar beits unfähigkeit. Der versicherte Taggeldanspruch entsteht frü hestens nach Ab lauf der Wartefrist ab dem Eingangstag.»

Art. 17 Ziff. 3 der AVB (Urk. 9/2) hält bezüglich des Leistungsbeginns folgendes fest: «Bei verspäteter Einreichung des Arbeitsunfähigkeitszeugnisses besteht frü hes tens ab dessen Eingang bei der KSM Anspruch auf das versicherte Taggeld. Rück datierungen zur Erwirkung von Taggeldleistungen sind nicht zulässig. Für die Tage vor der Meldung besteht kein Taggeldanspruch.» . 4. 2

Das KVG und dessen Verordnungen enthalten, abgesehen vom hier nicht an wend baren Art. 111 KVV, keine Bestimmungen über die Pflicht zur Meldung ei nes Krankheitsfalles oder einer eingetretenen Arbeitsunfähigkeit. Demzufolge se hen weder das KVG noch dessen Verordnungen Sanktionen bei einer Verletzung der Anzeigepflicht vor. Nach der zum ehemaligen KUVG ergangenen Rechtspre chung ist es bei fehlender gesetzlicher Bestimmung Sache der Krankenkassen, in ihren Statuten oder Reglementen zum Zwecke einer rechtzeitigen Wahrnehmung ihrer Kontrollfunktionen eine Anzeigepflicht vorzuschreiben und die Folgen von de ren Verletzung festzulegen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat Ord nungs vorschriften, wonach Leistungen bis zum Zeitpunkt der ordnungsgemässen Mel dung verweigert werden, sofern vom Versicherten die rechtzeitige Meldung ver nünftigerweise verlangt werden kann, denn auch nicht als grundsätzlich bun des rechtswidrig betrachtet. Erscheint hingegen eine Pflichtverletzung nach den Um ständen als entschuldbar, so darf damit in der Regel keine Sanktion verbunden werden, auch darf die Sanktion nicht gegen den Grundsatz der Verhältnismässig keit verstossen. Die soeben zitierte Rechtsprechung ist auch unter der Herrschaft des KVG anwendbar ( vgl. BGE 129 V 51 E. 1.2). 4. 3 4.3.1

Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind vorformulierte Versiche rungs bedingungen grundsätzlich nach denselben Prinzipien auszulegen wie an dere vertragliche Bestimmungen. Entscheidend ist demnach in erster Linie der über einstimmende wirkliche Wille der Vertragsparteien und in zweiter Linie, so fern ein solcher nicht festgestellt werden kann, die Auslegung der Erklärungen der Parteien aufgrund des Vertrauensprinzips (mutmasslicher Parteiwille). Dabei ist vom Wortlaut der Erklärungen auszugehen, welche jedoch nicht isoliert, son dern aus dem konkreten Sinngefüge heraus zu beurteilen sind. Massgebend ist, wie die Erklärung vom Erklärungsempfänger unter Berücksichtigung der ge sam ten Umstände vernünftigerweise verstanden werden durfte und musste (BGE 142 III 671 E. 3.3; ferner BGE 129 V 51 E. 2.2; Urteil des Bundesgerichts 4A_232/2019 vom 18. November 2019 E. 2.1 ; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 67 N 3 ; Häberli/Husmann, Kran kentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Bern 2022, Rz . 85-87 ).

Bei der Auslegung vorformulierter Vertragsbedingungen wird mit der Unklar hei ten regel und der Ungewöhnlichkeitsregel dem Umstand Rechnung getragen, dass die Bestimmung vom Versicherer als stärkere Partei ohne individuelle Ver hand lun gen vorformuliert und vom Versicherten als schwächere Partei global über nom men werden (Koller, AGB-Recht, in: AJP 2016 S. 281). 4 . 3 .2

Die Ungewöhnlichkeitsregel besagt, dass alle ungewöhnlichen Klauseln von der glo bal erklärten Zustimmung zu den Versicherungsbedingungen ausgenommen und somit unwirksam sind, auf deren Vorhandensein der Versicherte als schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Die Ungewöhnlichkeitsklausel kommt zum Tragen, wenn die Be stimmung sowohl objektiv als auch subjektiv ungewöhnlich ist (Urteil des Bun des gerichts 4A_232/2019 vom 18. November 2019 E. 2.2 ; ferner Häberli/Hus mann, a.a.O., Rz . 91 ).

Als objektiv ungewöhnlich wird eine Bestimmung rechtsprechungsgemäss dann ein gestuft, wenn sie einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu be jahe n , wenn sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Bestimmung dabei die Rechtsstellung des Vertragspartners be ein träch tigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu qualifizieren. Eine solche objektiv un gewöhnliche Klausel liegt beispielsweise vor, wenn sie eine Ungleich be hand lung ohne sachlichen Grund vorsieht oder wenn sie eine Haftungsbeschränkung vor sieht, welche die von der Beziehung des Vertrages erfasste Deckung erheblich re duziert, so dass gerade die häufigsten Risiken nicht mehr gedeckt sind (BGE 138 III 411 E. 3.1; vgl. ferner Urteil des Bundesgerichts 4A_232/2019 vom 18. No vember 2019 E. 2.2 ; Häberli/Hus mann, a.a.O., Rz . 92 und Rz . 95 ).

Ist der Versicherte zugleich geschäfts- und branchenunkundig, ist die objektiv un gewöhnliche Bestimmung auch subjektiv ungewöhnlich. Demgegenüber kann sich ein geschäfts- oder branchenkundiger Versicherter unter Umständen nicht auf die Ungewöhnlichkeit einer Bestimmung berufen, wenn diese zwar objektiv un gewöhnlich, in der betreffenden Branche jedoch bekannt ist; für einen Bran chen fremden kann hingegen auch eine branchenübliche Klausel ungewöhnlich sein (BGE 138 III 411 E. 3.1; vgl. ferner Urteil des Bundesgerichts 4A_232/2019 vom 18. November 2019 E. 2.2 ; Häberli/Hus mann, a.a.O., Rz . 93 ). 5. 5.1

Der Beschwerdeführer bestreitet nicht, mit der schriftlichen Fallan mel dung bis zum 11. November 2021 zugewartet zu haben. Er macht jedoch zunächst gel tend, die Be schwer degegnerin könne die Leistung von Taggeldern vor dem 12. De zem ber 2021 nicht mit dem Argument der verspäteten Fallanmeldung im Sinne von Art. 16 Ziff. 3 und Art. 17 Ziff. 3 der AVB verweigern, da diese beiden Klau seln un gewöhnlich seien und ihm mangels deutlichem Hinweis seitens der Be schwer de gegnerin nicht vorgehalten werden könnten (vgl. E. 2.2). Mit dieser Argumen tation vermag er indes nicht zu überzeugen. 5.2

Wie vorstehend festgehalten (vgl. E. 4.2) hat das Eidgenössische Versicherungs gericht Ord nungs vorschriften, wonach Leistungen bis zum Zeitpunkt der ord nungs gemässen Mel dung verweigert werden, sofern vom Versicherten die recht zei tige Meldung ver nünftigerweise verlangt werden kann, nicht als grundsätzlich bun des rechtswidrig betrachtet. Gründe, von dieser Rechtsprechung abzuweichen, sind vorliegend nicht er sicht lich.

So machte die Beschwerdegegnerin von der ihr zu stehenden Vertrags auto no mie , welche wie ausgeführt innerhalb der ge setz li chen und verfassungs mäs sigen Schranken auch im KVG gilt (vgl. dazu BGE 129 V 51 E. 1.1 und E. 4.2), Ge brauch, indem sie die Modalitäten der von ihr zu er brin genden Leistungen ei gen ständig festlegte, eine Anzeigepflicht innert Frist vor schrieb und die Folgen von deren Ver letzung festlegte . Inwiefern sie bei der Aus gestaltung der in Art. 17 Ziff. 3 der AVB statuierten Sanktion den Grundsatz der Verhältnismässigkeit ver letzt haben sollte, erschliesst sich nicht, zumal die Be schwerdegegnerin einzig vor sieht, dass bei einer verspäteten Einreichung des Ar beitsunfähigkeitszeug nis ses frühestens ab dessen Eingang Anspruch auf das Tag geld besteht, danach je doch – sofern die Voraussetzungen erfüllt sind – Tag gel der während der vollen 730 Tage innert 900 Tagen abzüglich der Wartefrist von 30 Tagen leistet, mithin die verspätete Anmeldung nicht an die maximale Leis tungsdauer anrechnet.

Auch mit Blick auf die vorstehend unter E. 4.3 näher umschriebene Ungewöhn lich keits regel vermag der Beschwerdeführer mit seinen Vorbringen nicht durch zu dringen. So ist zunächst nicht ersichtlich, inwiefern Art. 16 Ziff. 3 und Art. 17 Ziff. 3 der AVB einen geschäftsfremden In halt aufweisen würden respektive in wie fern sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führen soll ten. Vielmehr ist die Pflicht zur Anmeldung ei nes Scha den falles innert einer nä her be zeich ne ten Frist im Bereich der Kranken tag geld ver si cherung verbreitet und fol g lich aus ob jektiver Sicht nicht als unge wöhn lich, sondern vielmehr als bran chen üblich zu be trachten . Eine solche Pflicht haben beispielsweise die Helsana Ver sicherungen AG, die ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, die

Groupe Mutuel oder die Sympany Versicherungen AG in ihren je wei ligen AVB für die Kran kentaggeldversicherung nach KVG ver ankert. Dasselbe gilt für die Fol gen einer ver spä te ten Anmeldung , welche in den AVB der ge nannten Kran ken tag geld ver sicherer aufgeführt sind und ebenfalls eine Leistungspflicht erst ab Mel dung der Arbeitsunfähigkeit

vorsehen . Ge mein sam ist diesen Be stim mun gen über dies , dass sie nicht drucktechnisch her vorgehoben sind.

Auch v or dem Hin ter grund, dass ein Scha denfall so bald als mög lich zu melden ist, damit bei spiels weise mit tels me di zi nischer Massnahmen einer Vergrösserung des Ge sund heits s cha dens ent ge gen ge wirkt und im besten Fall eine Verringerung des sel ben er reicht werden kann und damit möglichst zeit nah medizinische Ab klä run gen ge tä tigt werden kön nen, er scheinen die Klauseln der Beschwerdegegnerin aus ob jek tiver Sicht nicht als un ge wöhnlich.

A us subjektiver Sicht ist die Ungewöhnlichkeit von Art. 16 Ziff. 3 und Art. 17 Ziff. 3 der AVB ebenfalls zu verneinen.

So hat der Beschwerdeführer zunächst be wusst auf eine zeitnahe Anmel dung verzichtet, um der angedrohten Prämien er hö hung vor zubeugen , was er im Übrigen auch nicht bestreitet (vgl. E. 2.2) . Mit hin war ihm offenbar

bewusst, dass er sich, um in den Ge nuss von Kran ken tag gel dern zu kommen, bei der Beschwerdegegnerin hätte zeitnah an melden müs sen. Dies gilt umso mehr, als er bereits in der Vergangenheit ,

i n den Jahren 2016, 2018 und 2019 , Kranken tag gel der von der Beschwerde geg ne rin be zogen hatte (vgl. Urk. 9/28) und er sich bereits

damals

– offensichtlich fristgerecht – hatte an melden m üssen. Überdies ist der Beschwerdeführer als Mitglied des Ver wal tungs rates mit Ein zelunterschrift (respektive bis 2019 mit Kol lek tiv unter schrift zu zweien) und als administrative An sprech per son

keines wegs als ge schäfts un er fah rene Ver trags par tei einzustufen . In seiner Eigenschaft als Inhaber und Angestellter der Y.___ AG

vermag der Beschwerdeführer schliess lich auch nicht mit dem Argument der fehlenden Information hin sicht lich der Sanktionen einer verspäteten Anmeldung durchzudringen, wäre es ge mäss Art. 27 der AVB doch Pflicht des Versicherungsnehmers – und somit seine ei gene – für die fristgerechte Einreichung der erforderlichen Unterlagen an die Be schwer degegnerin sowie für die Information der versicherten Personen über die sich aus der Versicherung ergebenden Rechte und Pflichte zu sorgen. Folglich ist die Un ge wöhn lichkeit die ser beiden Klauseln auch aus subjektiver Seite zu ver neinen . 5. 3

Nach dem Gesagten sind Art. 16 Ziff. 3 und Art. 17 Ziff. 3 der AVB somit nicht zu be an standen, zumal sie in ihrer Ausgestaltung weder gegen die Verfassung noch gegen das KVG verstossen. Insbesondere handelt es sich bei Art. 16 Ziff. 3 und Art. 17 Ziff. 3 der AVB auch nicht um ungewöhnliche Klauseln, weshalb sie auch ohne besondere drucktech nische oder andersartige Hervorhebung und ohne dass die Beschwerde gegnerin den Beschwerdeführer hätte besonders darauf auf merk sam machen müs sen, Gültigkeit ent falte n . Daran vermag der Verweis des Be schwerdeführers auf die zum VVG ergangene Rechtsprechung sowie auf Art. 45 Abs. 1 VVG nichts zu ändern, zumal – wie die Beschwerdegegnerin zu tref fend ausführte (vgl. E. 2.1) – vorliegend primär das KVG und nicht etwa das VVG anwendbar und Art. 45 Abs. 1 VVG erst seit 1. Januar 2022 in Kraft ist, die strittige Angelegenheit jedoch im Jahr 2021 ihren Anfang nahm .

Demzufolge wäre d er Beschwerdeführer verpflichtet gewesen, der Beschwerde geg ne rin seine Ar beits un fähigkeit innert 30 Tagen ab Beginn der Arbeits unter bre chung zu melden , was von ihm auch vernünftigerweise verlangt wer den konn te . Entgegen seiner Auffassung (vgl. E. 2.2) hätte er dies zudem schriftlich tun müs sen, lässt doch die in Art. 16 Ziff. 3 der AVB ver ankerte Pflicht, die Arbeits un fä hig keit durch ein ärztliches Zeugnis bescheinigen zu lassen, eine bloss münd liche Meldung nicht zu. Dass die Beschwerdegegnerin vor diesem Hintergrund ihre Leistungspflicht erst ab Eingang des Arbeitsunfähigkeitsscheins vom 11. No vem ber 2021 anerkannte, ist folglich nicht zu beanstanden. Dies gilt umso mehr, als der Einwand des Beschwerdeführers, er habe mit der offiziellen Fall mel dung auf grund der ihm an gedrohten Prämienerhöhung zuwarten wollen, die von ihm be gangene Pflichtverletzung nicht als entschuldbar erscheinen lässt. 5. 4

Weiter vermag der Beschwerdeführer mit seinem Verweis auf die SWICA, welche seit 1 1 . Januar 2021 Krankentaggelder ausrichte (vgl. E. 2.2) , nichts zu sei n en Gun s ten abzuleiten, legt doch jeder Versicherer eigenständig die Modalitäten der von ihm zu erbringenden Krankentaggeldleistungen fest, ohne dass ein wei terer Kran ken taggeldversicherer an einen entsprechenden Entscheid gebunden wäre . 5.5

Hinsichtlich des weiteren Einwandes des Beschwerdeführers, wonach auf das Gut achten von Dr. Z.___ (Urk. 9/ 13 ) mangels Beweiswert nicht abgestellt werden kön ne (vgl. E. 2.2), erübrigen sich vorliegend Weiterungen, zumal die Beschwer de gegnerin im Einspracheentscheid vom 18. Juli 2022 selber ausführte, nicht auf die ses Gutachten abzustellen, sondern die vom Beschwerdeführer geltend ge machte und mittels Arbeitsunfähigkeitszeugnisse belegte Teilarbeitsunfähigkeit im Umfang von 60 % im Moment (noch) als ver tret bar anzusehen, weshalb die dies bezüglich ausstehenden Leistungen nach be zahlt respektive mit der Rück er stat tungsforderung verrechnet würden (Urk. 2 S. 6). 5.6

Soweit der Beschwerdeführer schliesslich vorbringt, die Beschwerdegegnerin be nötige für die Rückforderung der bereits ausgerichteten Taggelder einen Rück kom mens titel in Form der Wiedererwägung (Urk. 1 S. 14) , ist anzumerken, dass vor liegend zwar offen bleiben kann, ob die erst nach Erlass der angefochtenen Ver fügung aus gerichteten Taggelder überhaupt in Rechtskraft erwachsen sind, die Vo raus set zungen einer Wiedererwägung nach Art. 53 Abs. 2 ATSG jedoch ohne Wei teres erfüllt wären, zumal nach dem Ausgeführten die Auszahlung der Tag gelder offensichtlich zu Unrecht erfolgt ist. 6 .

Nach dem Gesagten ist der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 18. Juli 2022 (Urk. 2) nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 7. 7 . 1

Das Verfahren ist kostenlos. 7 .2

Im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Par tei entschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieses Grundsatzes hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Son derfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zuge sprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qua li fizieren sind (vgl. BGE 126 V 143 E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 9.2, je mit Hinweis).

Praxisgemäss ist der Beschwerdegegnerin daher trotz entsprechendem Antrag ( Urk. 8 S. 2 ) keine Parteientschädigung zuzusprechen . Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Tobias Figi - Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Be schwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bun des ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kun den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelBöhme