KV.2020.00031

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2020.00031

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiber Volz Urteil vom 2 6. November 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson ADVOMED Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich gegen Stiftung Krankenkasse Wädenswil Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 1965 , war bei der Stiftung Krankenkasse Wädens wil (Krankenkasse Wädenswil ) , obligatorisch gemäss dem Bundes gesetz über die Kran ken versi che rung (KVG) krankenversichert, und litt seit September 2019 unter einem follikulären Lymphom, Stadium III, mit extranodaler Manifestation im Bereich des Uterus und der Vagina, sowie unter einem mässig differenzierten duktalen Mammakarzinom rechts ( Urk. 8/3 S. 1), als die Ärzte des Universitäts spitals Y.___ , Klinik für Medizinische Onkologie und Hämatologie,

die Krankenkasse Wädenswil am 1 2. November 2019

(Urk. 8 /3 ) um Kos tengut sprache für eine Erst linientherapie de r Versicherten im Sinne einer Monotherapie mit Ritu ximab

(ohne Chemotherapie) ersuchten . Mit Schreiben vom 2 2. November 2019 (Urk. 8 /5 ) stellte die Krankenkasse Wädenswil gestützt auf eine Stel lungnahme ihres Vertrauensarzte s vom 2 1. November 2019 ( Urk. 8 /4) fest, dass ein Mehr nutzen einer Monotherapie mit Rituximab gegenüber einer den Limitationen der Spezialitätenliste entsprechenden Kombinationstherapie ( Rituximab und Chemo the r apeutika) nicht ausgewiesen sei, und lehnte das Gesuch um Kostengut sprache ab. Mit Schreiben vom 1 3. Dezember 2019 ( Urk. 8 /6) erneuerten die Ärzte des Y.___ ihr Kostengutsprachegesuch, worauf die Krankasse Wädenswil gestützt auf eine weitere Stellungnahme ihres Vertrauensarztes vom 2 4. Dezember 2019 ( Urk. 8 /7) mit Schreiben vom 2 8. Dez ember 2019 ( Urk. 8 /8) einen Anspruch der Ver sicherten auf anteilsmässige Übernahme der Kosten eine r Monotherapie mit Rituximab

verneinte beziehungsweise das entsprechende Kostengutsprache gesuch erneut ablehnte. Nachdem die Ärzte des Y.___ mit Schreiben vom 2 0. Januar 2020 ( Urk. 8 /9) erneut ihr vorgängiges Kostengutsprachegesuch

er neuert hatte n , beantragte die Versicherte am 1. Februar 2020 den Erlass einer Verfügung ( Urk. 8 /11) 1.2

Am 1 3. Februar 2020 stellten die Ärzte des Y.___ ein Gesuch um Kostengutsprache für eine Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab (nach einer erfolgreichen Erst linien therapie; Urk. 8 /14). Mit Verfügung vom 2 7. Februar 2020 ( Urk. 8 /17) verneinte die Krankenkasse Wädenswil gestützt auf einen erneuten Bericht ihres Vertrauensarztes ( Urk. 8 /16) Kostengutsprache für eine Erst linientherapie und für eine Erhaltungstherapie mit Rituximab . Die von der Versicherten am 2 0. März 2020 dagegen erhobene Einsprache ( Urk. 8 /18) wies die Krankenkasse Wädenswil gestützt auf eine erneute Stellungnahme ihres Ver trauensarztes vom 3 0. März 2020 (Urk. 8 /20) mit Entscheid vom 6. April 2020 ( Urk. 8 /21 = Urk.

2) ab.

2.

Gegen den Einspracheentscheid der Krankenkasse Wädenswil v om 6. April 2020

(Urk. 2) erhob die

Versicherte am 3 0. April 2020

Beschwerde und bean tragte, dieser sei aufzu heben und es seien die Kosten für eine Monotherapie mit Rituximab sowohl als Erstlinientherapie als auch als Erhaltungstherapie zu übernehmen (S. 2).

Mit Beschwerdeantwort vom 2 9. Mai 2020 (Urk. 7) beantragte die Krankenkasse Wädenswil die Abweisung der Beschwerde . Mit Replik vom 1 4. September 2020 ( Urk.

13) hielt die Beschwerdeführerin an ihrem beschwerdeweise gestellten Rechts be gehren fest (S. 14). Mit Duplik vom 2. Oktober 2020 ( Urk.

18) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (S. 1), wovon der Beschwerdeführerin am 6. Oktober 2020 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 20). Das Gericht zieht in Erwägung: 1 . 1 .1

Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung; KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri va ten Versicherungsein richtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken pflege ver sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über neh men (Art. 24 KVG). 1 .2

Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk sam, zweckmässig und wirt schaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie ge eig net ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE

137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diag nos tischen oder the rapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berück sichti gung der da mit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heiler folg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein trächtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E.

6.2). Das Wirt schaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter meh reren zweckmässi gen Diagnose- oder Behandlungsalternativen . Bei vergleich ba rem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise die je nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Di agnose- oder Behand lungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund satz der Verhält nis mässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leis tung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss ver hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard Eugster , Kranken ver si che rung, in: Soziale Sicher heit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 494 ff.). 1 .3

Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder Chiropraktoren erbracht werden, gilt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Dem nach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festge schriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzel fall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessen den Negativliste umgestossen werden. Der Bundesrat hat in Art. 33 lit. a der Ver ordnung über die Krankenversicherung (KVV) das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ermächtigt, Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung vor zusehen. Das EDI hat solche Ausnahmen in Anhang 1 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) festge legt. Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber demgegenüber das Listenprinzip verankert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärz tinnen und Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, für Leistungen der medizinischen Prävention, gewisse Leistungen bei Mutterschaft, zahnärztliche Behandlungen sowie neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirk samkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl. Art. 33 Abs. 2 und 3 KVG). In diesen Bereichen sind die Kosten vom Krankenversicherer grundsätzlich nur dann zu übernehmen, wenn die fragliche Leistung vom Verordnungsgeber auf einer Liste positiv aufgeführt ist (Positivlis ten), wobei der Bundesrat das EDI zum Erlass der Positivlisten ermächtigt hat (Art. 33 lit. b–d KVV). 1 .4

Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG sind die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen ver ordneten Arzneimittel grundsätzlich von der obligatorische n Krankenpflegever sicherung zu übernehmen. Gemäss Art. 52 KVG gilt für die Vergütung von Arz neimitteln jedoch das Listenprinzip. Nach Art. 52 Abs. 1 lit. a KVG erlässt das EDI nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 6 KVG unter anderem eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif (Arz neimittelliste, ALT). Demgegenüber erstellt das Bundesamt für Gesundheit (BAG) gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Speziali täten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste, SL). Art. 52 Abs. 3 KVG stellt klar, dass Arzneimittel höchstens nach den auf den entsprechenden Positivlisten vermerkten Tarifen, Preisen und Vergütungs an sätzen verrechnet werden dürfen. Gemäss Art. 73 KVV kann die Aufnahme in eine Liste und insbesondere auch in die Spezialitätenliste unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen. 1 .5

Arzneimittel sind gemäss Art. 4 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetz es über Arzneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG) «Produkte chemischen oder biolo gischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behin derungen; zu den Arzneimitteln gehören auch Blut und Blutprodukte». In der Spezialitätenliste sind die von der Heilmittelbehörde ( Swissmedic ) zugelas senen, verwendungsfertigen Arzneimittel, die vom BAG als wirksam und zweck mässig beurteilt und in Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebots mit einem bestimmten Preis versehen worden sind, aufgeführt (vgl.

Bernhard Rütsche, Vergü tung von Heilmitteln im Einzelfall: für eine allgemeine Härtefallklausel im Krankenversi cherungsrecht, recht 2019 S. 72-80, S. 73). Der für die Kostenüber nahme von konfektionierten Arzneimitteln relevanten Spezialitäten liste kommt abschliessen der und verbindlicher Charakter zu. Gemäss der gesetzlichen Ord nung ist eine Übernahme der Kosten von nicht auf der Spezialitätenliste aufge führten Arznei mitteln durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung daher grundsätzlich ausgeschlossen (BGE 131 V 349 E. 2.2, 134 V 83 E. 4.1 und 139 V 375 E. 4.2). 1 .6

Voraussetzung für eine Kostenübernahme eines konfektionierten Arzneimittel s im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung ( Art. 32 Abs. 1 KVG) daher , dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von Swissmedic genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen ( BGE 130 V 532 E. 3.2.2 und E. 3.4, BGE 131 V 349 und 136 V 395 E. 5.1) sowie gemäss den Limitierungen (BGE 130 V 532 E. 3.1) nach Art. 73 KVV erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1). 1 .7

Seit dem 1. März 2017 ist die Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall in Art. 71a–71d KVV geregelt . In Art. 71a KVV ist die Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung geregelt. Nach Abs. 1 dieser Bestimmung übernimmt die obli gatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der von Swiss medic genehmigten Fachinformation ( Off-Label- Use ) oder für eine Anwendung ausserhalb der in der Spezialitätenliste festgelegten Limitierung nach Art. 73 KVV wenn: - der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpfle geversi cherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vorder grund steht (lit. a); oder - vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich ver laufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchti gungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungs methode verfügbar ist (lit. b).

In Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV ist der sogenannte Behandlungskomplex geregelt (vgl. BGE 130 V 532 E. 6.1).

Der zweite Ausnahmetatbestand von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV betrifft die Fälle eines grossen therapeutischen Nutzens bei lebensbedrohenden Krankheiten und bei einer fehlender therapeutischen Alternative . 1 .8 1 .8.1

Eine lebensbedrohende Krankheit wurde bejaht im Falle eines Adenokarzinoms der Cardia (BGE 130 V 532 E. 6.2), eines Mammakarzinoms (Urteile des Bundes gerichts 9C_305/2008 vom 5. November 2008 E. 1.5 ff. und 9C_56/2008 vom 6. Oktober 2008 E. 3) und im Falle eines Morbus Pompe (BGE 136 V 395 E. 6.1

f.). Eine Krankheit, welche schwere oder chronische gesundheitliche Beeinträch tigungen nach sich ziehen kann, wurde im Falle einer Colitis ulcerosa bejaht (Ur teil des Bundesgerichts 9C_550/2011 vom 23. März 2012 E. 4) und im Falle einer ADHS im Erwachsenenalter verneint (Urteil des Bundesgerichts 9C_785/2011

vom 2 5. April 2012 E. 5.3.2 ). 1 .8.2

Das Erfordernis der fehlenden Behandlungsalternative wurde bejaht im Falle ei ner Behandlung eines Adenokarzinoms der Cardia , bei welcher dem Off-Label- Use auf G rund einer besseren Verträglichkeit und Wirtschaftlichkeit der Vorzug vor anderen Therapien gegeben wurde (BGE 130 V 532 E. 5.4.1 und 6.2) oder bei der Behandlung eines Mammakarzinoms, bei welcher die Off-Label-Behandlung gemäss breitem Konsens die vielversprechendste Methode war ( BGE 136 V 395 E.

3; Urteil e des Bundesgerichts 9C_305/2008 vom 5. November 2008 E. 1.7 und 9C_56/2008 vom 6. Oktober 2008 E. 3.1 und E. 3.3 ), wobei die fehlende Behand lungsalternative in den Fällen zu bejahen sein dürfte, in denen der Off-Label- Use ein besseres Risiko-Nutzen-Verhältnis verspricht ( Stefanie Widmer, a.a.O., N 63). 1 .9 1 .9.1

Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich an der gleichlau tenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zugelassener Arznei mittel im Sinne von Art. 9 Abs. 4 HMG. Eine solche Zulassung setzt nach Art. 19 Abs. 1 lit. c der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts über die ver einfachte Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arzneimitteln im Meldeverfahren (VAZV) voraus, dass Zwischenergebnisse von klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeu tischer Nutzen zu erwarten ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.2; BGE 136 V 395 E. 6.5 mit Hinweisen). Daneben muss immer auch der Einzelfall betrachtet werden ( BGE 136 V 395 E. 6.5 ). Der grosse therapeutische Nutzen muss stets relativ (in Bezug auf die Standardtherapie) und absolut betrachtet werden ( Urteil des Bundesgerichts 9C_56/2008 vom 6. Oktober 2008 E. 3.8 ; zum Ganzen: Stefanie Widmer, Off- L abel- U se in der Schweiz: H eil mittelrechtliche Zulässigkeit und Kostenübernahme, hill 2013 Nr. 132, N 60 ff. ). 1 .9.2

Der grosse therapeutische Nutzen wurde bejaht bei der Behandlung eines Adeno karzinoms der Cardia mit den Arzneimitteln, welche indikationsgemäss zur Be handlung von Brustkrebs, Ovarialkarzinom, kleinzelligem Bronchialkarzinom, Tumoren im Hals-Nasen-Ohren-Bereich und bei Gebärmutterhalskrebs eingesetzt werden. Die Wirksamkeit der Off-Label-Anwendung des Arzneimittels wurde durch randomisierte Studien und Publikationen bestätigt, wobei die Therapie zu einer Verlängerung des Lebens des Patienten um fast ein Jahr und zu einer prak tisch vollständigen Remission während rund eines halben Jahres geführt hat (BGE

130 V 532 E. 5.4 und 6.2). 1 .9.3

Verneint wurde der grosse therapeutische Nutzen bei der Behandlung eines Pa ti enten mit einer Colitis ulcerosa . Einerseits zeigten sich Risiken von ernsthaften Nebenfolgen wie Krebs oder Hautausschlägen. Andererseits stützten sich sowohl die Studien für den Off-Label- Use als auch jene gegen einen solchen auf blosse Kohortenstudien , weshalb angesichts der nicht unerheblichen Rückfallgefahr sowie der nicht zu unterschätzenden Nebenfolgen ein grosser therapeutischer Nut zen verneint wurde (Urteil des Bundesgerichts 9C_550/2011 vom 23. März 2012 E. 5 und E. 6.2). 1 .10

Gemäss Art. 71a Abs. 2 KVV bestimmt der Versicherer nach Absprache mit der Zulassungsi nhaberin die Höhe der Vergütung, wobei der zu vergütende Preis unter dem Höchstpreis der Spezialitätenliste liegen muss. Gemäss dem Kom mentar des EDI zur Änderung vom 1. Februar 2017 der KVV und der KLV (Preisfestset zung nach BGE und Vergütung im Einzelfall) vom 1. Februar 2017 (www.bag.ad min.ch) gelte der Preis der Spezialitätenliste nicht mehr als Höchst preis, sondern der Versicherer müsse einen Preis festlegen, welcher tiefer als der Preis der Spe zialitätenliste ist. Die Differenz zwischen dem vom Versicherer

festgelegten Preis und dem Preis der Spezialitätenliste dürfe aufgrun d des Tarif schut zes nach Art. 44 Absatz 1

KVG nicht der versicherten Person berechnet werden. Die Re duktion des Preises sei gerechtfertigt, da

bei einer Anwendung aus serhalb der

genehmigten Fachinformation die Zulassungsin haberin

keine Kosten für Forschung und Entwicklung sowie die Genehmigung der Indikation durch Swissme dic

leisten müsse . So könne für die Zulassungsinha be rinnen der Anreiz geschaf fen werden, neue

Indikationen bei Swissmedic anzu melden und in die Speziali tätenliste aufnehmen zu lassen. Art.

71d Abs. 4 Satz 1 KVV schreibt sodann vor, dass der Leistungserbringer dem Versicherer lediglich die effektiven Kosten in Rechnung stellt. 2 . 2 .1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 6. April 2020 (Urk. 2) davon aus, dass die Kosten einer Behandlung mit Rituximab

gemäss der in der Spezialitätenliste aufgeführten Limitierung nur dann zu über nehmen seien, wenn diese im Rahmen einer Kombinationstherapie mit einem Chemotherapeutikum erfolge. Sodann könne der Nachweis, dass eine Monothe rapie mit Rituximab gleich oder besser wirksam als eine Kombinationstherapie mit Rituximab und einem Chemotherapeutikum sei, nicht erbracht werden. Da zudem in den Kombinationstherapie n mit Rituximab und einem Chemotherapeu tikum therapeutische Alternativen zur Verfügung stünden, könn ten die Kosten einer Monotherapie mit Rituximab n icht übernommen werden (S. 6). 2 .2

Die Beschwerdeführer in bringt hiegegen vor, dass es sich bei der Monotherapie mit Rituximab sowohl als Erstlinientherapie als auch als Erhaltungstherapie bei einem follikulären Lymphom, Grad III, um eine hochwirksame Therapie bei Pati enten und Patientinnen mit schlechter Toleranz für eine Chemotherapie handle ( Urk. 1 S. 9). Da eine Kombinationstherapie mit Rituximab und einem Chemothe rapeutikum auf Grund des Umstandes, dass bei ihr eine gleichzeitige Behandlung des Mammakarzinoms erforderlich gewesen sei, als Erstlinientherapie nicht zur Verfügung gestanden sei, habe eine therapeutische Alternative zur Monotherapie mit Rituximab nicht bestanden ( Urk. 1 S. 11 f.). Aus diesem Grund seien die Kosten einer Monotherapie mit Rituximab

sowohl als Erstlinien- als auch als Erhaltungstherapie zu übernehmen, obwohl diese Behandlung nicht der Limitie rung gemäss der Spezialitätenliste entspreche (Urk. 1 S. 13 ). 3 . 3 .1

In ihrem Kostengutsprachegesuch vom 1 2. November 2019 (Urk. 8/3 ) stellten die Ärzte des Y.___ die folgenden Diagnosen (S. 1): - follikuläres Lymphom Stadium IIIA mit nodaler und extranodaler vagi naler Manifestation mit/bei: - ausgedehnter Lymphknotenmetastasierung iliacal beidseits - metabolisch aktivem Nodulus in der rechten Mamma mit Lymphkno tenmetastase rechts axillär - Knochenmetastase in der dritten Rippe rechts - mässig differenziertes duktales Mammakarzinom rechts

Die Ärzte erwähnten, dass die Beschwerdeführerin eine möglichst nebenwir kungsarme Therapie wünsche, und dass neuste Ergebnisse aus Studien der Schwei zerische n Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK ) zeig ten, dass im Vergleich zu einer Kombinationstherapie mit Rituximab und Chemotherapeutika auch mit einer Monotherapie mit Rituximab sehr hohe und anhaltende Remissionen zu erreichen seien (S. 1). Da es bisher nicht erwiesen sei, dass eine Therapie in Kombination von Rituximab und Chemotherapie im Ver gleich zu einer Monotherapie mit Rituximab die Überlebensrate erhöhe, da die Monotherapie mit Rituximab als evidenzbasierete Standardtherapie gelte, und da eine Therapie in Kombination von Rituximab und Chemotherapie zu deutlich mehr Nebenwirkungen führe, als eine Monotherapie mit Rituximab , sei bei der Beschwerdeführerin eine Monotherapie mit Rituximab als Erstlinientherapie angezeigt (S. 2).

3.2

Dr. med. Z.___ , Facharzt für Rechtsmedizin , Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 2 1. November 2019 ( Urk. 8/4) aus, dass der Mehrnutzen einer Monotherapie mit Rituximab im Ver gleich zu einer den Limitationen der Spezialitätenliste entsprechenden Kombina tionsbehandlungen mit Rituximab und einem Chemotherapeutikum nicht ausge wiesen sei, weshalb das Kostengutsprachegesuch für eine Übernahme der Kosten einer Monotherapie mit Rituximab als Erstlinientherapie abzulehnen sei (S. 2). 3.3

In ihrer Stellungnahme vom 1 3. Dezember 2019 ( Urk. 8/6) führten die Ärzte des Y.___ aus, dass es sich bei der Monotherapie mit Rituximab als Erstlinientherapie des follikulären Lymphoms in der Schweiz um eine anerkannte Standard therapie handle, und dass sich bei einem Verzicht auf eine Chemotherapie schwere Nebenwirkungen der Chemotherapie vermeiden liessen. Da bei der Beschwerde führerin gleichzeitig zur Therapie des follikulären Lymphoms auch eine Radio therapie ( radiatio ) des Mammakarzinoms erforderlich gewesen sei, wäre bei einer gleichzeitigen Durchführung einer Kombinationstherapie mit Rituximab und Chemotherapie mit wesentlich mehr Nebenwirkungen zu rechnen gewesen. 3.4

Dr. Z.___ führte in seiner Stellungnahme vom 2 4. Dezember 2019 (Urk. 8/7) aus, dass aus der nicht belegten Behauptung der Ärzte des Y.___ , wonach ein schweizweit anerkannter Therapiestandard bestehe, nicht auf einen Mehr nutzen einer Monotherapie mit Rituximab gegenüber den ankerkannten medika mentösen Kombinations therapien zu schliessen sei, weshalb das Kostengut sprachegesuch für eine Übernahme der Kosten einer Monotherapie mit Rituximab als Erstlinientherapie abzulehnen sei. 3.5

Die Ärzte des Y.___ führten in ihrer Stellungnahme vom 2 0. Januar 2020 ( Urk. 8/9) aus, dass gemäss einem in der Zeitschrift «Journal of Clinical Oncology » vom Oktober 2015 erschienen wissenschaftlichen Beitrag eine Monotherapie mit Ritu ximab insbesondere für ältere Patienten und für Patienten mit einem beeinträch tigten Gesundheitszustand, welch e gegenüber einer Chemotherapie nicht unein geschränkt positiv eingestellt sind , oder welche keine lediglich beobachtende Strategie möchten , angezeigt sei. Sodann werde eine Monotherapie mit Rituxi mab sowohl in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (unter Beteiligung der Schweizer ischen Gesellschaft für Hämatologie) als auch in den Leitlinien des National Comprehensive Cancer Networks ( NCCN ) für Patienten in gutem Allgemeinzustand als mögliche Therapie des symptoma tischen follikulären Syndroms erwähnt (S. 1). 3.6

Dr. Z.___ stellte in seiner Stellungnahme vom 1 2. Februar 2020 (Urk. 8/13) fest, dass gemäss den Limitationsbestimmungen (der Spezialitäten liste) für in Frage kommenden Präparate mit dem Wirkstoff Rituximab , nämlich Mabthera , Rixathon und Truxima , eine Monotherapie zur Ers t linienbehandlung nicht vorgesehen sei, weshalb eine Kostengutsprache für eine Monotherapie mit Rituximab als Erstlinienthe rapie nicht zu erteilen sei (S. 2). 3.7

Die Ärzte des Y.___ erwähnten in ihrer Stellungnahme vom 1 3. Februar 2020 (Urk. 8/14) , dass eine durchgeführte PET/CT-Untersuchung ein sehr erfreuliches partielles Ansprechen auf die Behandlung mit Rituximab sowie eine Rückbildung der Lymphommanifestationen im Bereich des Uterus und iliacal

sowie inguinal ergeben habe . Um den Behandlungserfolg zu er halten sei daher eine Erhaltungs t herapie mit Rituximab

angezeigt. Diesbezüglich habe eine wissenschaftliche Studie gezeigt, dass mit einer 2-jährigen Erhaltungstherapie mit R ituximab eine Ver besserung des progression s freien Überlebens

von 59 %

im Vergleich zu 43 %

ohne Durchführung einer Erhaltungstherapie zu erreichen s ei. 3.8

In seiner Stellungnahme vom 2 4. Februar 2020 ( Urk. 8/16) führte Dr. Z.___ aus, das s die von den behandelnden Ärzten des Y.___ vorge legten wissenschaftlichen Studien sich ausschliesslich mit einer Erhaltungsthe rapie mit Rituximab nach einer vorgängigen Erstlinientherapie im Sinne einer Kombination von R ituximab und Chemotherapie befasst hätten, und dass Patien ten, welche vorgängig im Rahmen einer Erstlinientherapie im Sinne einer Mono therapie mit Rituximab behandelt worden seien, darin nicht berücksichtigt worden seien (S. 1). Da nach den Limitationsbestimmungen der Spezialitätenliste eine Monotherapie mit Rituximab als Erhaltungstherapie nur dann eine Pflicht leistung darstelle, wenn vorgängig eine Erstlinientherapie im Sinne einer Kombi nationstherapie mit Rituximab und Chemotherapie erfolgreich durchgeführt worden sei , sei eine Kostengutsprache für eine Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab vorliegend abzuweisen (S. 2). 3.9

Am 3 0. März 2020 nahm Dr. Z.___ erneut zum Kostengutsprachegesuch der Beschwerdeführerin für eine Monotherapie mit Rituximab als Erstlinienthe rapie Stellung und führte aus, dass der Nachweis einer gleichen oder besseren Wirksamkeit eine r Monotherapie mit Rituximab

als Erstlinientherapie im Ver gleich mit einer Kombinationstherapie mit Rituximab und Chemotherapie nicht zu erbringen sei. Zudem stünden mit der Kombinationstherapie therapeutische Alternativen zu einer Monotherapie mit Rituximab zur Verfügung. Aus diesen Gründen halte er an seinen vorgängigen Beurteilungen fest (S. 2). 3.10

Mit Stellungnahme vom 2 3. April 2020 ( Urk. 8/23) erwähnte Dr. Z.___ , dass gemäss den Limitationen in der Spezialitätenliste für sämtliche Präparate mit dem Wirkstoff Rituximab ( Mabthera , Rixathon und Truxima ) die Kosten einer Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab nur dann zu übernehmen seien, wenn vorgängig erfolgreich eine Erstlinientherapie mit Ritu ximab in Kombination mit einer Chemotherapie durchgeführt worden sei (S. 1). Da dies vorliegend nicht der Fall sei, sei eine Kostenübernahme für eine Erhal tungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab zu verneinen (S.  2). 3.11

In seiner Stellungnahme vom 2 2. Mai 2020 ( Urk. 8/24) führte Dr. Z.___ aus, dass auf Grund der Stellungnahmen der Ärzte des Y.___ davon auszugehen sei, dass das Lymphom, an welchem die Beschwerdeführerin leide, das CD20-Antigen aufweise, dass in den vorliegenden medizinischen Unterlagen indes Angaben zur Tumorlast bei der Beschwerdeführerin fehlten, weshalb insbeson dere die Aussagekraft der AWMF S3-Leitlinie « Diagnostik, Therapie und Nach sorge für Patienten mit einem follikulären Lymphom », worin die Therapieemp fehlungen anhan d der Tumorlast differenziert wü rde n , offen bleiben müsse (S. 7). Vorliegend sei ein wesentlich besseres Kosten-Nutzen-Risiko einer primären Monotherapie mit Rituximab nicht ausgewiesen, wobei auf verschiedene von der

Beschwerdeführerin eingereichte wissenschaftliche Studien nicht abgestellt werden könne, da davon auszugehen sei, dass diese zu einem nicht unwesent lichen Teil von Herstellerfirmen (von Rituximab ) unterstützt worden seien (S. 11). Für die von der Beschwerdeführerin vertretene Ansicht, wonach eine Kombina tionstherapie mit ( Rituximab und) Chemotherapie bei einer gleichzeitigen Radi atio (der Mamma) aus medizinischer Sicht nicht vertretbar erschienen sei, fehle in den Unterlagen sodann eine plausible ärztliche Begründung (S. 12). Des Weiteren sei auf Grund der Akten nicht erstellt, dass es sich bei einer Erhaltungs therapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab nach einer primären Mono therapie mit Rituximab um eine wirksame und zweckmässige Behandlung handle (S. 14). Die Voraussetzungen für eine Übernahme einer primären Monotherapie mit Rituximab und einer nachfolgenden Monotherapie als Erhaltungstherapie seien daher weiterhin nicht erfüllt (S. 15). 3.12

Die Ärzte des Y.___

erwähnten in ihrer Stellungnahme vom 2 6. August 2020 (Urk. 14), dass es sich beim f ollikulären Lymphom, unter welchem die Beschwer de führerin leide, um ein CD20-positives Lymphom handle, bei welchem der Einsatz eines CD20-Antikörpers über alle Therapieindikationen hinweg die Basis aller Behandlungsarme darstelle, und dass die SAKK (Schweizer Arbeits gemeinschaft für klinische Krebsforschung) gegenwärtig eine Studie zur Erst linien behandlung des Follikulären Lymphoms (Studie SAKK 35/14) durch führe, wobei es sich beim Standard Behandlungsarm der Studie um eine Mono therapie mit Rituximab und beim experimentellen Arm um eine Therapie mit Rituximab und Ibrutinib handle. Obwohl sich die Beschwerdeführerin auf Grund eines gleichzeitig bestehenden Mamma Karzinoms nicht für diese Studie qualifi ziert habe, sei sie trotzdem gemäss dem Standard Behandlungsarm der Studie therapiert worden. D enn der Standard Behandlungsarm der Studie SAKK 35/14 im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab

stelle gegenwärtig die bestmögliche Therapie sowie die Standardtherapie des behandlungsbedürftigen follikulären Lymphoms in der Schweiz dar. Demnach sei gegenwärtig eine Monotherapie mit Rituximab

sowohl als Erstlinientherapie als auch als Erhaltungstherapie unter den folgenden Voraussetzungen die aktuell bestmögliche Therapie : Histologis ch bestätigtes fortgeschrittenes follikuläres Lymphom mit Therapiebedarf, mindes tens eine messbare Läsion von über 15 Millimeter (Durchmesser) sowie eine aus reichende Organfunktion des Knochenmark s , der Leber und der Niere. Bei der Beschwerdeführerin seien diese Voraussetzungen erfüllt gewesen (S. 1). In Bezug auf die Wirksamkeit sei eine Monotherapie mit Rituximab einer Immunochemo therapie zwar nicht überlegen, schneide aber gleich gut ab. Wegen dem deutlich höhere n Nebenwirk ungs poten t ial der Chemotherapie im Sinne von Akut-Toxizi täten durch Verschlechterung der Blutwerte, höheres Infektionsrisiko, schwerer verlaufende Infektionen , Nervenschäden, sowie Langzeit-Toxizität durch eine Schädigung des Herzmuskels oder durch sekundäre Malignome, allen voran akute Leukämien , werde eine Monotherapie mit Rituximab auf Grund einer gleich guten Wirksamkeit im Vergleich zur Kombination stherapie mit Rituximab und Chemo therapie in der Schweiz gegenwärtig als Standardtherapie angesehen.

Bei der Beschwerdeführerin habe eine verhältnismässig hohe Tumorlast vor ge legen (Ann-Arbor Stadium IIIA mit nodaler und extranodaler vaginaler Manifes tation). A uf Grund der potentiellen Nebenwirkungen der Chemotherapie sowie auf Grund des Umstandes, dass eine Radiatio des Mamma karzinoms zeitgleich geplant gewesen sei, habe man sich für eine Monotherapie mit Rituximab ent schieden. Denn e ine Immunochemothera pie nach dem sogenannten R-CHOP- Schema wäre gleichzeitig mit der Bestrahlung des Mammak arzinoms nicht möglich gewesen. Denn dabei wäre mit einer zu grossen Toxizität , insbesondere in Bezug auf das Knochenmark , zu rechnen gewesen . Wenn man sich für eine Immu nochemotherapie entschieden hätte , hätte man die Bestrahlung des Mammakar zinoms erst beenden und anschliessend die Chemotherapie einleiten müssen. Dabei wäre es zu e iner zeitlichen Verzögerung des Therapiebeginns für das f ollikuläre Lymphom gekommen . Zudem sei auf Grund des Umstandes, dass das follikuläre Lymphom gemäss der aktuellen Erkenntnislage nicht heilbar sei , bei jüngere n Patienten davon auszugehen, dass sie im Laufe ihres Lebens in der

Regel mehrerer Therapielinien bedürf t en. Auch dieser Umstand spreche für eine die Nebenwirkungen der Chemotherapie vermeidende Monotherapie mit Rituximab (S. 2). 3.13

Dr. Z.___ führte in seiner Stellungnahme vom 2 8. September 2020 (Urk. 19) aus, dass die Beschwerdeführer in vor Beginn der Erstlinientherapie zwar unbehandelt und symptomatisch gewesen sei, dass sie anschliessend indes nicht in Kombination mit CVP ( Cyclophosphamid , Vincristin und Prednison ) oder CHOP ( Cyclophosphamid , Doxorubicin , V incristin und P rednison ) behandelt worden sei, und da ss weder ein Rezidiv noch ein Nichtansprechen auf eine Induktionstherapie mit CHOP oder R- CHOP ( Rituximab , Cyclophosphamid , Doxorubicin , Vincristin und Prednison ) vorgelegen hätten, weshalb die Voraus setzungen gemäss den Limitationsbestimmungen der Spezialitätenliste für Präpa rate mit dem Wirkstoff Rituximab nicht erfüllt gewe sen seien. Obwohl es sich beim f ollikulären Lymphom um eine tödlich verlaufende Krankheit handle, bestünden therapeutische Alternativen (S. 8), weshalb die Kosten einer Monothe rapie mit Rituximab weder als primäre Induktionstherapie noch als Erhaltungs therapie zu Lasten der Krankenversicherung übernommen werden könn t e n (S. 9). 4 . 4 .1

Gemäss der Spezialitätenliste gelten für Präparate mit Rituzimab ( Mabthera , Rixathon , Truxima ) bei hämatologischen Anwendungen die folgende Limitie rung ( www.bag.admin.ch ): - « Die Behandlung von vorgängig unbehandelten symptomatischen Patien ten mit CD20 positivem follikulärem Non-Hodgkin-Lymphom (Stadien III-IV) mit hohem Tumorload in Kombination mit CVP ( Cyclophosphamid , Vincristin , Prednison) oder CHOP ( Cyclophosphamid , Doxorubicin , Vincristin , Prednison). Bei Ansprechen auf die Therapie kann eine Erhal tungstherapie mit Rituximab Monotherapie über 2 Jahre verabreicht werden. - Behandlung von Patienten mit CD20 positivem follikulärem Non-Ho dgkin-Lymphom (Stadium III-IV), bei Rezidiv nach oder Nichtansprechen auf Chemotherapie. - Erhaltungstherapie von Patienten mit CD20 positivem rezidiviertem oder refraktärem follikulärem Non-Hodgkin-Lymphom (Stadien III-IV), die auf eine Induktionstherapie mit CHOP oder R-CHOP angesprochen haben. - Behandlung von Patienten mit CD20 positivem aggressivem B-Zell Non-Hodgkin-Lymphom (Typ: DLBCL) in Kombination mit einer CHOP ähnli chen Standard-Chemotherapie. - Behandlung von Patienten mit therapiebedürftiger chronischer lympha tischer Leukämie (CLL) in Kombination mit Fludarabin und Cyclophos phamid (R-FC). Patienten mit Vortherapie von Fludarabin sollten über eine Dauer von mindestens 6 Monaten angesprochen haben ». 4 .2

Demnach steht fest, dass gemäss der Limitierung der Spezialitä tenliste eine Induktionsbehandlung von vorgängig unbehandelten symptomatischen Pati enten und Patientinnen mit CD20 positivem follikulärem Non-Hodgkin-Lym phom der Stadien III-IV mit hohem Tumorloa d mit Präparaten, welche den Wirk stoff Rituximab enthalten, lediglich in Kombination mit einer Chemotherapie im Sine von CVP oder CHOP z u vergüten ist, und dass eine Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab

während zwei Jahre n led ig lich bei einem Ansprechen auf eine vorgängig durchgeführte Induktions- beziehungs weise Erstlinientherapie mit Rituximab

in Kombination mit einer Chemothe rapie im Sine von CVP oder CHOP zu vergüten ist. 4 .3

Den erwähnten medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass die Beschwerde führerin vor Beginn der Erstlinienbehandlung unter einem bisher unbehandelten CD - 20 positive n follikulären Non-Hodgkin-Lymphom des Stadiums IIIA

( mit nodaler und extranodaler vaginaler Manifestation ) ,

mit einer hohen Tumorlast litt, und dass sie symptomatisch war beziehungsweis e

dass sie insbe sondere unter den Symptomen einer nodalen und extranodalen vaginalen Manifestation litt. Demzufolge erfüllte die Beschwerdeführerin grundsätzlich d ie Voraussetzungen gemäss den Limitierungen der Spezialitätenliste für Präparate mit dem Wirkstoff Rituximab für eine Erstlinienbehandlung mit Präparaten, welche den Wirkstoff Rituximab enthalten, in Kombination mit einer Chemothe rapie im Sine von CVP oder CHOP, sowie - nach einem allfälligen guten Ansprechen auf diese Therapie

für eine Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mi t Rituximab wäh rend zwei Jahren. Eine Erstlinientherapie im Sinne einer Monotherapie mit Ritu ximab entsprach indes nicht den Limitierung en der Spezialitätenliste für Präpa rate mit dem Wirkstoff Rituximab . Zu prüfen bleibt eine Übernahme der Kosten im Einzelfall ausserhalb der in der Spezialitätenliste festge legten Limitierung nach Art. 73 KVV gemäss Art. 71a–71d KVV . 4 .4

Ein Behandlungskomplex gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV fällt bei der vorlie gend streitigen Erstlinientherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab

nicht in Betracht. 4 .5

In Bezug auf das in Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV umschriebene Erfordernis einer Krankheit, die tödlich verlaufen kann, beziehungsweise einer schweren und chro nischen Beeinträchtigung der Gesundheit gilt es zu beachten, dass es sich beim follikulären Lymphom, insbesondere bei einem Schweregrad beziehungsweise Stadium IIIA, wie bei der Beschwerdeführerin, um eine gemäss dem aktuellen medizinischen Wissenstand nicht heilbare hämatologische und

le bensbedrohende

Erkrankung

handelt . Das Erfordernis einer Krankheit, die tödlich verlaufen kann, ist vorliegend daher erfüllt. 5. 5. 1

In Bezug auf das Erfordernis des grossen therapeutischen Nutzens lässt sich den erwähnten medizinischen Akten entnehmen, dass die Ärzte des Y.___ davon aus gingen, dass es sich bei einer Therapie nach dem Standard Behandlungsarm der Studie SAKK 35/14, bei welcher es sich um eine Monotherapie mit Rituximab

handle, gegenwärtig um die bestmögliche Therapie sowie die Standardtherapie des behandlungsbedürftigen follikulären Lymphoms in der Schweiz handle . Die Ärzte des Y.___ gingen sodann davon aus, dass hinsichtlich der Wirksamkeit der Behandlung eine Monotherapie mit Rituximab einer Immunochemotherapie

beziehungsweise einer Therapie mit Rituximab und Chemotherapie nicht überle gen sei , dass die beiden Therapien jedoch gleich wirksam seien. Auf Grund der gleichen Wirksamkeit sei der Monotherapie mit Rituximab

jedoch wegen der deutli ch geringeren Nebenwirkungen den Vorzug zu geben. Da das follikuläre Lymphom (Stadium IIIA mit nodaler und extranodaler vaginaler Manifestation)

der Beschwerdeführerin eine verhältnismässig hohe Tumorlast aufgewiesen habe und daher behandlungsbedürftig gewesen sei, und da gleichzeitig ein Mammakar zinom mit Radiotherapie habe behandelt werden müssen, sei die Durchführung einer Immunochemotherapie nach dem sogenannten R-CHOP-Schema nicht möglich gewesen. Denn bei einer gleichzeitigen Durchführung einer Immunochemotherapie und einer Radiotherapie des Mammakarzinoms wäre es zu einer all zu grossen Toxizität, insbesondere in Bezug auf das Knochenmark, gekommen . Diesfalls hätte vorerst eine Radiotherapie des Mammakarzinoms durchgeführt werden müssen und erst nach deren Beendigung hätte die Erst linientherapie des f ollikuläre n Lymphom s

aufgenommen werden können (vorste hend E. 3.12 ). 5 . 2

Ausgangspunkt der Prüfung des Erfordernisses des grossen therapeutischen Nut zens stellen - wie bereits erwähnt (vorstehend E. 1 .9.1) - allenfalls vorhandene medizinische Studien dar. 5. 3

Bei der von den Ärzten des Y.___ erwähnten Studie SAKK 35/14 handelt es sich um eine Studie mit dem Ziel , die Aktivität und Sicherheit der Erstlinientherapie mit Ibrutinib in Kombination mit Rituximab bei Patienten, welche unter einem fortgeschrittenen und behandlungsbedürftigen follikulären Lymphom leiden, zu untersuchen (w ww.clinicaltrialsregister.eu ; https://clinicaltrials.go v ), wobei die Studienteilnehmer während zwei Jahren entweder Rituximab und ein P lacebo oder eine Kombinationsbehandlung aus Rituximab und Ibrutinib erhalten (www.sakk.ch; www.kofam.ch ). 5. 4

Gemäss einem in der Swiss Medical Weekly erschienen wissenschaftlichen Artikel ( Bargetzi / Baumann / Cogliatti / Dietrich / Duchosal / Goede / Hitz / Konermann / Lohri / M ey / Novak / Papachristofilou / Stenner / Taverna / Zander / Renner , Diagnosis and treat ment of follicular

lymphoma : an update , in: Swiss Medical Weekly 24.07.2018; Urk. 3/12) stellt eine Monotherapie mit Rituximab für Patienten mit einem behandlungsbedürftigen follikulären Lymphom, welche eine Chemothe rapie nicht tolerieren, eine sichere und effektive Erstlinienbehandlung dar mit dem Potential für ein bleibende s molekulares Ansprechen. Obwohl eine Mono therapie mit Rituximab sowohl in der Schweiz als auch im Ausland weitgehend akzeptiert sei, und in den neueste n ESMO Leitlinien empfohlen werde , handle es sich bei dieser Behandlung in d er Schweiz immer noch um einen O ff- Label- U se (S. 5). 5. 5

Eine besondere Bedeutung kommt sodann den evidenzbasierten medizinischen Leitlinien (Guidelines) der medizinischen Fachgesellschaften zu (vgl. BGE 141 V 281 E. 5.1.2). Gemäss der Leitlinie « Newly

diagnosed and relapsed

follicular

lymphoma : ESMO Clinical Practice Guidelines for

diagnosis , treatment and follow- up » der European Society for Medical Oncology ( ESMO ; publ iziert in: Annals of Oncology 27 vom 1. September 2016 ; S . v83-v90; Urk. 3/13) weise eine Behand lung mit Rituximab in Kombination mit CVP ( Cyclophosphamid , Vincristin und Prednison) oder CHOP ( Cyclophosphamid , Doxorubicin , Vincristin und Predni son) im Sinne einer Chemoimmunotherapie sowohl ein höheres pro gressionsfreies Überleben ( progression-free

survival ; PFS ) als auch ein höheres Gesamtüberleben ( overall

survival ; OS) auf, weshalb es sich bei diesen Behandlungsarten um die bevorzugte Behandlung von Patienten mit einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV, mit einer hohen Tumorlast, handle. Eine Monotherapie mit Rituximab stelle indes auch bei einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV, mit einer hohen Tumorlast,

in Einzelfällen, insbesondere bei Patienten mit einem tiefen Risiko-Profil oder bei Patienten , bei welchen eine Chemotherapie kontraindiziert sei, eine Behan dlungsalternative dar. Bei einem guten Ansprechen auf die primäre Erstlinientherapie werde für Patienten mit einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV, mit einer hohen Tumorlast, eine Erhaltungsthe rapie mit Rituximab (Monotherapie; alle zwei Monate, bis zu zwei Jahren) emp fohlen. 5. 6

Gemäss der Leitlinie «B- Cell Lymphomas», Version 5.2019 vom 2 3. September 2019, des Na tional Comprehensive Cancer Networks der Vereinigten Staaten von Amerika (NCCN; Urk. 2, vgl. auch Urk. 15/2) stellt eine Chemoimmunotherapie mit einem CD20-Antikörper ( Rituximab oder Obinutuzumab ) die Erstlinienbe handlung der Wahl für behandlungsbedürftige (hohe Tumorlast) Patienten mit einem fortgeschritten follikulären Lymphom (Stadien III bis IV) dar (in alphabe tischer Reihenfolge ) : - Bendamustin und Obinutuzumab oder R ituximab - CHOP ( Cyclophosphamid , Doxorubicin , V incristin , prednison ) und Obinutuzumab o der R ituximab - CVP ( Cyclophosphamid , Vincristin , Prednison ) und O binutuzumab o der R ituximab - Lenalidomid und R ituximab

Bei der Wahl der Chemoimmunotherapie sollten das Alter des Patienten, das Stadium und Ausmass der Erkrankung, das Vorliegen von Komorbiditäten und die Ziele der Behandlung berücksichtigt werden. Eine Monotherapie mit Rituxi mab stell e die bevorzugte Behandlungsoption für unbehandelte Erkrankungen bei älteren oder gebrechlichen Patienten, die keine der für die Erstlinientherapie emp fohlenen Chemoimmun o therapien

tolerier t en , dar : erste Wahl: - Rituximab

( Monotherapie) zweite Wahl: - Chlorambucil und Rituximab - Cyclophosphamid und Rituximab - Chlorambucil - Cyclophosphamid - Ibritumomab

tiuxetan

Bei einem guten Ansprechen auf die Erstlinientherapie könne eine optionale Erhaltungstherapie in Betracht gezogen werden. Eine Erhaltungstherapie mit Rituximab (Monotherapie) werde insbesondere für Patienten mit hoher Tumorlast, die vorher mit Rituximab und CVP oder mit Rituximab und CHOP behandelt worden seien, empfohlen. Eine Erhaltungstherapie sollte auch nach einer pri mären Erstlinientherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab in Betracht gezogen werden. 5. 7

Gemäss der Leitlinie « Onkopedia , Follikuläres Lymphom», Version vom September 2019 ( Urk. 15/1), stelle eine Antikörpermonotherapie mit Rituximab eine thera peutische Alternative für Patienten dar, die eine Immunchemotherapie nicht tolerier t en ( Ziff. 6.1.2.1.). Eine Erhaltungstherapie mit Rituximab über zwei Jahre führe bei Patienten mit Ansprechen auf eine primäre Immunochemotherapie zu einer signifikanten Verlängerung des progressionsfreien Überlebens, nicht jedoch zu einer Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit ( Ziff. 6.1.2.2). 5. 8

G emäss der AWMF- Letlinie « S3 -Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge für Patienten mit einem follikulären Lymphom», Version 1.0 vom Juni 2020 ( Urk. 21, vgl. auch Urk. 3/14) soll die Therapie bei Patienten mit hoher Tumorlast und/oder klinischer Symptomatik in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik und der Tumorlast eingeleitet werden, wobei Patienten mit fortgeschrittenen Stadien III und IV des follikulären Lymphoms , b ei denen eine Behandlungsindika tion und keine Einschränkung der Behandlungsfähigkeit bestünden , initial mit der Kombination eines anti-CD20-Antikörpers plus

Chemotherapie be handelt werden sollten. Als anti-CD20-Antikörper soll t en Rituximab oder Obinutuzumab einge setzt werden . In der Primärtherapie behandlungspflichtiger Patienten mit folliku lären Lymphomen ohne Kontraindikationen sollten Bendamustin oder CHOP in Kombination mit einem anti-CD20-Antikörper eingesetzt werden . Bei Kontra indikatione n gegen Bendamustin oder CHOP kö nn e CVP oder eine Mono therapie mit einem anti-CD20-Antikörper zum Einsatz kommen . In der Primärtherapie behandlungspflichtiger Patienten k önne eine Monotherapie mit Rituximab bei Patienten mit eingeschränkter Behandlungsfähigkeit eingesetzt werden. Da meh rere Studien die Wirksamkeit einer Monotherapie mit Rituximab in der Pri märtherapie bei Patienten mit eingeschränkter Behandlungsfähigkeit gezeigt hätten, könne eine derartige Therapie auch ausserhalb klinischer Studien bei der artigen Patienten eingesetzt werden. Bei Ansprechen auf eine kombinierte Immunchemotherapie soll eine anti-CD20-Antikörper-Erhaltung über 2 Jahre in der Erstlinientherapie angeboten werden . Demgegenüber könne b ei Ansprechen auf eine primäre Rituximab -Monotherapie eine auf vier Gaben beschränkte , ver kürzte Erhaltungstherapie mit Rituximab (Monotherapie) in Betracht gezogen werden . Denn nach einer primären Monotherapie mit Rituximab

führe eine ver kürzte Erhaltungstherapie mit Rituximab Monotherapie gegenüber keiner weite ren Therapie zu einem verlängerten ereignisfreien Überleben . 5. 9

Demnach steht daher fest, dass für unbehandelte Patienten mit einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV und mit einer hohen Tumorlast eine Erstlinien behandlung mit einem CD20-Antikörper ( Rituximab oder Obinutuzumab ) in Kom bination mit einer Chemotherapie die bevorzugte Behandlung beziehungs weise die Therapie erster Wahl darstellt, dass indes bei Patienten mit einge schränkter Behandlungsfähigkeit , die eine Chemotherapie nicht tolerieren, bezie hungsweise bei denen eine Chemotherapie kontrainduziert wäre, eine primäre Monotherapie mit einem CD20-Antikörper ( Rituximab oder Obinutuzumab ) die bevorzugte Erstlinientherapie darstellt. 5. 10

Sodann steht fest, dass gemäss den erwähnten Leitlinien der ESMO (vorstehend E. 5.5 ) und der NCCN (vorstehend E. 5.6 ) Patienten mit einem follikulären Lym phom der Stadien III bis IV und mit einer hohen Tumorlast nach einem guten Anspreche n auf eine primäre Monotherapie mit Rituximab eine nachfolgende Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab

während einer Dauer von bis zu zwei Jahre n empfohlen wird. Demgegenüber wird gemäss der AWMF-Leitlinie (vorstehend E. 5.8 ) bei einem Ansprechen auf eine primäre Ritu ximab-Monotherapie

lediglich eine verkürzte, auf vier Gaben beschränkte Erhal tungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab ,

empfohlen. 5. 11

Nach Gesagtem kann den Ärzten des Y.___ insoweit nicht gefolgt werden, wenn sie in ihrer Stellungnahme vom 2 6. August 2020 (vorstehend E. 3.12 ) gestützt auf die Studie SAKK 35/14 davon ausgingen, dass es sich bei einer Monotherapie mit Rituximab in der Schweiz um die Standardtherapie für unbehandelte Patienten mit einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV und mit einer hohen Tumorlast handle. Denn bei der Studie SAKK 35/14, welche zum Ziel hat , die Erstlinientherapie mit Ibrutinib in Kombination mit Rituximab zu untersuchen, handelt es sich weder um eine abgeschlossene Studie noch um eine evidenz basierte Leitlinie. Gemäss den erwähnten evidenzbasierten Leitlinien stellt für unbehandelte Patienten mit einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV mit einer hohen Tumorlast

vielmehr eine Chemoimmunotherapie mit einem CD20-Antikörper ( Rituximab oder Obinutuzumab ) in Kombination mit einer Che motherapie die bevorzugte Erstlinienbehandlung beziehungsweise die Behand lung erster Wahl dar . Eine primäre Monotherapie mit Rituximab

stellt nur aber immerhin für ältere oder gebrechliche Patienten mit einem follikulären Lym phom und mit hoher Tumorlast, welche eine Chemotherapie nicht tolerierten bezie hungsweise bei denen eine Chemoth e rapie kontraindiziert wäre, die bevor zugte Behandlung dar. Insoweit die Ärzte des Y.___ daher davon ausgingen, dass eine primäre Monotherapie mit Rituximab

für alle Patienten mit einem folliku lären Lymphom und mit hoher Tumorlast

grundsätzlich die bevorzugte Therapie ist , kann auf ihre Beurteilung daher nicht abgestellt werden. 5. 12

Die nachvollziehbare Beurteilung durch die Ärzte des Y.___

vom 2 6. August 2020 (vorstehend E. 3.12 ) vermag indes insofern zu überzeugen, als die Ärzte darin auf Grund des Umstandes, dass die Beschwerdeführerin, welche neben dem behand lungs bedürftigen follikulären Lymphom gleichzeitig unter einem ebenso behand lungsbedürftigen Mammakarzinom litt, eine gleichzeitige Chemotherapie des folli ku lären Lymphoms und eine Bestrahlung des Mammakarzinoms nicht toleriert hätte. Demzufolge steht fest, dass eine Chemotherapie in Kombination mit Rituximab auf Grund der gleichzeitig erforderlichen Radiotherapie des Mammakarzinoms kontraindiziert war. Unter diesen Umständen stimmt die Beur teilung durch die Ärzte des Y.___ daher mit den erwähnten Leitlinien überein, wonach e ine primäre Monotherapie mit Rituximab

für Patienten mit einem fort geschrittenen follikulären Lymphom und mit hoher Tumorlast, bei welche n

auf Grund von Komorbiditäten eine Chemotherapie kontraindiziert wäre, die bevor zugte und wirksamste Behandlung und mithin die Standardbehandlung darstellt.

Insoweit vermag die Beurteilung durch die Ärzte des Y.___ vom 2 6. August 2020 (vorstehend E. 3.12 ) daher zu überzeugen, sodass darauf abgestellt werden kann.

Des Weiteren vermag zu überzeugen, das die Ärzte des Y.___

die Ansicht vertraten, dass nach einem Ansprechen auf die primäre Monotherapie mit Rituximab eine nachfolgende Erhaltungstherapie während höchsten zwei Jahren mit Rituximab indiziert sei (vorstehend E. 3.12 ). Denn auch diesbezüglich stimmt die Beurteilung durch die Ärzte des Y.___ mit erwähnten Leitlinien der ESMO (vorstehend E. 5.5 ) und der NCCN (vorstehend E. 5.6 ) überein, wonach Patienten mit einem folliku lären Lymphom der Stadien III bis IV und mit einer hohen Tumorlast nach einem guten Anspreche n auf eine primäre Monotherapie mit Rituximab eine nachfol gende Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab bis zu zwei Jahre n empfohlen werde, weshalb auch diesbezüglich auf die nachvollziehbare Beurteilung durch die Ärzte des Y.___ abgestellt werden kann. 5. 13

Nicht zu überzeugen vermögen indes die Beurteilungen durch Dr. Z.___ . Denn dieser postulierte in seinen Stellungnahmen vom 2 2. Mai 2020 (vorstehend E.

3.11 ) und vom 2 8. September 2020 (vorstehend E. 3.13 ) ohne nachvollziehbare Begründung, dass bei der Beurteilung durch die Ärzte des Y.___ , wonach eine The rapie mit Rituximab

in Kombination mit einer Ch emotherapie bei einer gleichzei tigen Radiotherapie des Mammakarzinoms der Beschwerdeführerin kontraindi ziert gewesen wäre, eine plausible ärztliche Begründung fehle. Die Ärzte des Y.___

legten in ihrer Beurteilung vom 2 6. August 2020 (vorstehend E. 3.12) in nach vollziehbarer Weise dar, dass bei einer gleichzeitigen Durchführung einer Immu nochemotherapie nach dem sogenannten R-CHOP-Schema und einer Bestrahlung des Mammakarzinoms eine zu grosse Toxizität, insbesondere in Bezug auf das Knochenmark, resultiert hätte . Des Weiteren vermag nicht zu überzeugen, dass Dr. Z.___ die Ansicht vertrat, dass die Wirksamkeit und Zweckmässig keit einer Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab nach einer primären Monotherapie mit Rituximab

nicht erstellt sei . Denn gemäss den erwähnten Leitlinien (vorstehend E. 5.5 ff. ) ist vielmehr erstellt, dass nach einem Ansprechen auf eine primäre Monotherapie mit Rituximab

auch eine nachfol gende Erhaltungstherapie mit Rituximab

empfohlen wird . Auf die anderslauten den Beurteilungen durch Dr. Z.___ kann mangels einer nachvollzieh baren Begründung vorliegend daher nicht abgestellt werden. 5. 14

Gestützt auf die nachvollziehbare Beurteilung durch die Ärzte des Y.___ und die erwähnten medizinischen Leitlinien steht daher fest, dass vorliegend sowohl die primäre Erstlinienbehandlung mit Rituximab im Sinne einer Monotherapie als auch die anschliessende Erhaltungstherapie mit Rituximab

im Sinne einer Mono therapie , letztere bis zu einer Dauer von höchstens zwei Jahren , das Erfordernis eines grossen therapeutischen Nutzens im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV erfüllen . Gleichzeitig erfüllte n die streitige n

Monotherapien mit Rituximab auch die Kriterien der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG. 6. 6. 1

Zu prüfen bleibt das Erfordernis der fehlenden Behandlungsalternative . 6 .2

In den erwähnten Leitlinien der ESMO (vorstehend E. 5.5 ), des NCCN (vorstehend E. 5.6) sowie in d er erwähnte n AWMF-Leitlinie (vorstehend E. 5.8) wird überein stimmend die Ansicht vertreten , dass eine primäre Erstlinientherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab die bevorzugte Behandlungs massnahme für Patienten mit fortgeschrittenem follikulären Lymphom und mit hoher Tumorlast, bei welchen eine Erstlinientherapie auf Grund von Komorbiditäten kontraindi ziert wäre, darstelle. Des Gleichen stellt nach einem guten Ansprechen auf eine primäre Monotherapie mit Rituximab eine nachfolgende Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab bis zu zwei Jahren für Patienten mit einem fortgeschrittenen follikulären Lymphom und mit einer hohen

Tumorlast

die bevorzugte Behandlung beziehungsweise die Behandlungsart der ersten Wahl dar. 6 .3

Demzufolge ist davon auszugehen , das s für Patienten mit fortgeschrittenem follikulären Lymphom und mit ho her Tumorlast, bei welchen eine Erstlinienthe rapie auf Grund von Komorbiditäten kontraindiziert wäre, sowohl hinsichtlich einer primären Monotherapie mit Rituximab

als auch hinsichtlich einer nachfol genden Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab

keine wirksamen , von der Swissmedic genehmigten und den Lim it ationen der Spezia litätenliste nach Art. 73 KVV entsprechen den

Behandlungsalternati ven bestehen. 7.

Nach Gesagtem steht daher fest, dass ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteilmässige Übernahme der Kosten sowohl einer primären Erstlinientherapie mit Riuximab als Monotherapie als auch einer nachfolgenden Erhaltungstherapie mit Rituximab als Monotherapie, letztere bis zu einer Dauer von höchstens zwei Jahren ,

gestützt auf Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV ausnahmsweise zu bejahen ist.

Demzufolge ist die Beschwerde gutzuheissen. 8. 8 .1

Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens be mes sen ( § 34 Abs. 3 GSVGer d ). 8 .2

Ausgangsgemäss hat d ie Beschwerdeführer in Anspruch auf eine Prozessent schädi gung, welche in Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache, der Schwierig keit des Prozesses sowie eines gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 220 .-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 3’400 .-- (inklusive Barauslagen und Mehr wertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Krankenkasse Wädenswil vom 6. April 2020 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Be schwerde führerin Anspruch auf anteilsmässige Übernahme der Kosten einer Erst linien behandlung mit Rituximab als Monotherapie und einer nachfolgenden Erhaltungsbe handlung mit Rituximab als Monotherapie,

letztere während einer Dauer von höchstens zwei Jahren ,

hat . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 3’400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson unter Beilage je einer Kopie von Urk. 21 und Urk. 22 - Stiftung Krankenkasse Wädenswil unter Beilage je einer Kopie von Urk. 21 und Urk.

22 - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannVolz