KV.2020.00022

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2020.00022

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom 2 7. Januar 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Gemeinsame Einrichtung KVG Industriestrasse 78, 4600 Olten Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beigeladene Sachverhalt: 1. 1.1

X.___ , geboren 1946,

ist Staatsangehörige der Bundesrepublik Deutschland. Sie war bei der deutschen Versicherungsgesellschaft Continentale Krankenversicherung a.G. (nachfolgend: Continentale) für ambulante und statio näre Heilbehandlung sowie zahnärztliche Behandlung versichert. Ab dem 1. April 2004 hatte sie ihren Wohnsitz in Y.___ . Auf ihr Gesuch hin befreite die Gesund heitsdirektion des Kantons Zürich am 1 2. Oktober 2004 die Versicherte vom schweizerischen Versicherungsobligatorium , nachdem die Continentale bestätigt hatte, die Versicherte komme in den Genuss eines gleichwertigen Versicherungs schutz es

( Beilagen 1/1 ff. zu Urk. 2/4/8). 1.2

Ab dem 1. November 2010 erhielt X.___ , nach wie vor wohnhaft in Y.___ , eine AHV-Altersrente ausgerichtet . Ab dem 1. November 2011 bezog sie des Weiteren eine Regelaltersrente der Deutschen Rentenversicherung (Beilage 2/5 f. zu Urk. 2/4/8). Im Rahmen der Überprüfung der Versicherungspflicht in der Schweiz stellte sie im April 2013 erneut ein Befreiungsgesuch (Beilage 2/1 u nd 2/3 zur Urk. 2/4/8). Dieses Gesuch wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich mit Verfügung vom 2 8. Juni 2013 ab (Beil age 3 zur Urk. 2/4/8). Dag egen erhob die Versicherte in der Folge Einspruch und ersuchte um eine Wieder er wägung des Entscheides (Beilage 4 zu Urk. 2/4/8). Sie reichte eine Bestätigung ihrer italienischen Krankenversicherung ,

der Casagit

Cassa Autonoma

Assistenza

Inte grativa (nachfolgend: Casagit ) , vom 1 5. Juli 2013 über folgende Leistungs deckung ein:

Versicherungsschutz weltweit und in Europa, freie Arztwahl, freie Wahl eines öffentlichen oder privaten Spitals, Chefarztbehandlung, Unterbrin gung in einem Ein- oder Zweibettzimmer (Beilage 5/1 f. zu Urk. 2/4/8 ; vgl. auch Beilage 2 zu Urk. 2/4/7 ). Ebenso reichte die Versicherte eine aktuelle Bestätigung der Continentale ein betreffend Krankenzusatzversicherung mit Deckung der Kosten für Wahlleistungen bei stationärer Behandlung im Zweibettzimmer, für die privatärztliche Behandlung, für ambulante Operationen im Krankenhaus und für Krankentransport e (Beilage 5/3 zur Urk. 2/4/8). Am 1 0. September 2013 erliess die Gesundheitsdirektion eine weitere Verfügung, mit der sie in Wieder erwägung ihres Entscheides vom 2 8. Juni 2013 X.___ mit Wirkung ab dem 1. Mai 2013 erneut von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht befreite (Beilage 7 zur Urk. 2/4/8). 1.3

Bei der Gemeinsamen Einrichtung KVG (nachfolgend: GE KVG) war X.___

für die internationale Leistungsaushilfe registriert. Mit Schreiben vom 2 0. Juni 2018 eröffnete die GE KVG

der Versicherte n , aufgrund einschlägiger Bestimmungen der Gesetzgebung über die Personenfreizügigkeit habe der Bezug der Rente im Wohnsitzstaat zur Folge, dass s ie im Wohnsitzstaat der Kranken versicherungspflicht untersehe, weswegen die internationale Leistungsaushilfe trotz einer allfälligen Befreiung von der Versicherungspflicht durch den Wohn kanton keinen Bestand haben könne (Sammelbeilage 2 zu Urk. 2/4/4). Hierzu nahm die Versicherte am 2 8. Juni 2018 Stellung und ersuchte sinngemäss um die Beibehaltung der internationalen Leistungsaushilfe (Beilage 3 zu Urk. 2/4/4). Mit Verfügung vom 1 7. Juli 2018 stellte die GE KVG fest , per 1. September 2018 be stehe kein Anspruch mehr auf die internationale Leistungsaushilfe für Krank heitskosten (Beilage 5 zu Urk. 2/4/4). Gegen diese Verfügung erhob die Ver sicher t e am 1 4. August 2018 Einsprache (Beilage 6 zu Urk. 2/4/4), welche die GE KVG mit Einspracheentscheid vom 2 2. August 2018 abwies ( Urk. 2/2). Gegen diesen Ein spracheentscheid erhob die Versicherte am 1 7. September 2018 entsprechend der Rechtsmittelbelehrung Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht mit dem Antrag auf Aufhebung des Einspracheentscheides ( Urk. 2/1). Das Bundesver wal tungsgericht holte bei der Gemeinsamen Einrichtung KVG die Vernehmlassung vom 1 9. Oktober

2018 ein ( Urk. 2/4/4). Hierzu nahm die Versicherte am 1 3. Novem ber 2018 Stellung ( Urk. 2/4/6). Sodann lud das Bundesverwal tungsge richt die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich zum Verfahren bei ( Urk. 2/4/7). Diese nahm mit Eingabe vom 2 0. Dezember

2018 zur Beschwerde Stellung ( Urk. 2/4/8). Mit Urteil C_5309/2018 vom 2. April 2020 trat das Bundesverwal tungs gericht auf die Beschwerde nicht ein und überwies die Streitsache zustän digkeitshalber dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zur Behand lun g der Beschwerde ( Urk. 1). 2.

Mit Gerichtsv erfügung vom 2 9. Mai 2020 wurde X.___ und der Gemeinsamen Einrichtung KVG Kenntnis von der Überweisung des Beschwer de verfahrens durch das Bundesverwaltungsgericht gegeben ( Urk. 3). Am 9. Juli 2020 t eilte die Versicherte mit , sie habe zwischenzeitlich ihren Wohnsitz nach Öster reich verlegt. Sie wohne nunmehr in Wien ( Urk. 6). Am 2 6. August 2020 teilte das Bundesverwaltungsgericht mit, sein Urteil C_5309/2018 vom 2. April 2020 sei in Rechtskraft erw achsen ( Urk. 9). Mit Verfügung vom 2 8. August 2020 so dann wurde auch der b eigeladenen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Kenntnis von der Überweisung des Beschwerdeverfahrens durch das Bundes ver waltungsgericht und von der Rechtskraft des Überweisungsurteils des Bundesver waltungsgerichts vom 2. April 2020 gegeben ( Urk. 10).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Das Bundesverwaltungsgericht erwog in seinem Entscheid vom 2. April 2020 ( Urk. 1), im Grundsatzurteil des Bundesverwaltungsgerichts C_6251/2018 vom 9. März 2020 sei erkannt worden, dass die GE KVG im Bereich der internationalen Leistungsaushilfe eine vom Bundesrat übertragene Aufgabe nach Art. 95a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) wahrnehme, weshalb sie für die Gewährung der Leistungsaushilfe zuständig sei und diese mittels Verfügung auch wieder aufheben könne. Die internationale Leistungsaushilfe sei unter die Aufgaben gemäss Art. 18 Abs. 3 KVG zu subsumieren, wobei Art. 18 Abs. 8 KVG nur eine Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts bei Verfügungen der GE KVG nach Art. 18 Abs. 2 bis , 2 ter und 2 quinquies KVG nenne und Art. 90a KVG in Abweichung von Art. 58 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) explizit nur den Rechtsweg an das Bundes verwaltungsgericht in den Fällen von Art. 18 Abs. 2 bis , 2 ter und 2 quinquies KVG vorsehe. Es sei nicht von einer Gesetzeslücke auszugehen, die es in richterlicher Lückenfüllung zu korrigieren gelte. Somit ergebe sich, dass das Bundesver waltungsgericht für die Beurteilung von Beschwerden gegen Verfügungen der G E KVG, die gestützt auf Art. 18 Abs. 3 KVG erlassen worden seien, nicht zuständig sei (S. 4 f.). 1.2

Die Erwägungen

im Überweisungsurteil folgen den Überlegungen und Feststel lungen im Grundsatzurteil des Bundesverwaltungsgerichts C_6215/2018 vom 9. März 2020 (E. 4), wonach dieses ausschliesslich in den in Art. 90a Abs. 1 KVG genannten Fällen zuständig ist, das heisst für Beschwerden gegen Entscheide, die die GE KVG in Anwendung von Art. 18 Abs. 2 bis , 2 ter und 2 quinquies KVG erlassen hat, die internationale Leistungsaushilfe hingegen eine der Beschwerdegegnerin im Sinne von Art. 18 Abs. 3 KVG übertragene Aufgabe ist .

Diesen Ausführungen

ist beizupflichten. Art. 18 KVG

regelt die Stellung, die Aufgaben und die Zu ständigkeit der Gemeinsamen Einrichtung KVG ( Abs. 1-7). Für Beschwerden gegen Entscheide der G E KVG ist in den Fällen von Art. 18 Abs. 2 bis , 2 ter und 2 quinquies das Bundesverwaltungsgericht zuständig ( Art. 18 Abs. 8 KVG). In den übrigen Fällen hingegen sind die Rechtspflegebestimmungen des ATSG ( Art. 1 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 56 ff. ATSG; vgl. auch § 2 Abs. 2 lit. d des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer) massgeb end , wobei ge mäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zu ständig ist, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Befindet sich der Wohnsitz der versicherten Person im Ausland, so ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem sich ihr letzter schweizerischer Wohnsitz befand ( Abs. 2). Im Zeitpunkt des Erlasses des Ein spracheentscheides vom 2 2. August 2018 hatte die Beschwerdeführerin Wohnsitz im Kantons Zürich (vgl. Empfängeradresse in Urk. 2/2 S. 1,) und ebenso im Zeit punkt der Erhebung der Beschwerde am 1 7. Oktober 2018 (vgl. Absenderadresse in Urk. 2/1 S. 1). Erst im weiteren Verlauf, das heisst a m 9. Juli 2020 , teilte die Beschwerdeführerin mit, sie sei zwischenzeitlich nach Österreich gezogen ( Urk. 6). Die Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts ist auch unter Berücksich ti gung des Wohnsitzwechsels in sachlicher wie auch in örtlicher Hinsicht gegeben. 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2 2. August 2018 und in der Vernehmlassung vom 1 9. Oktober 2018 zur Sache aus, es liege ein Sachverhalt vor, der vom Abkommen zwischen der Schweize rischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit vom 2 1. Juni 1999 (FZA)

erfasst werde . G emäss Art. 23 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäi schen Parlaments und des Rates vom 2 9. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit ( Grundverordnung; nachfolgend: GVO ) seien Personen, die eine Rente aus dem Wohnstaat erhielten , im Wohnstaa t zum Ab schluss einer Krankenversicherung verpflichtet. Der Wohnsitzstaat sei der primäre kollisionsrechtliche Anknüpfungspunkt und der dort zuständ ig e Versiche rungs träger sei primär leistungszuständig und auch kostentragungspflichtig , sofern nach den Rechtsvorschriften des Wohnsitzstaates ein Anspruch auf Leistungen im Falle von Krankheit bestehe.

Das hier massgebliche internationale Recht regle über die Kollisionsnorm von Art. 23 GVO die internationale Zuständigkeit, ins besondere auch in Bezug auf die Übernahme von Leistungskosten. Diese inter nationale Zuständigkeit könne nicht durch eine nationale Verordnungsbe stim mung derogiert werden. Die kantonale Befreiung von der Krankenversicherungs pflicht gemäss Art. 2 Abs. 8 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) habe demnach nur da eine Relevanz, wo nicht höherrangiges internationales Recht verletzt werde.

D ie Beschwerdeführerin beziehe seit Mai 2012 (richtig: November 2010; vgl. Beilage 2/5 zu Urk. 2/4/8) eine AHV-Altersrente. Über die internationale Leistungsaushilfe seien seither Leistungen in der Höhe von Fr. 42'771.48 zu Lasten der staatlichen italienischen Versicherungseinrichtung Servizio

Sanitario

Nazionale

(nachfolgend: SSN ) abgerechnet w orden und nicht über die privaten Versicherungen

Casagit oder Continentale. Auch die offizielle deutsche Verbindungsstelle im Bereich Krankenversicherung würde aufgrund des schweizerischen Wohnlandrentenbezugs ungeachtet einer bestehenden kantona len Befreiungsverfügung im Rahmen der internationalen Leistungsaushilfe eine Kostenübernahme zu Lasten des deutschen Versicherungssystems ablehnen kö nnen. Die Leistungskosten müssten künftig von der privaten Versicherung der Beschwerdeführerin gedeckt werden. Sie, die Beschwerdegegnerin, handle aus schliesslich im Rahmen der internationalen Leistungsaushilfe über das staatliche Gesundheitsversorgungssystem. Eine Abrechnung über die GE KVG sei nicht mehr möglich. Einem allfälligen Vertrauensschutz oder einer

Bestandesgarantie gehe das Interesse an der Verwirklichung internationaler Vorschriften voraus. Pro futuro

könne daher nich t mehr wie bisher verfahren werden ( Urk. 2/2 S.

2

ff. Rz

7

ff.,

Urk. 2/4 /4 S. 6 ff. ). 2.2

Die Beschwerdeführerin macht in ihrer Beschwerde vom 1 7. September 2018 und in der Stellungnahme vom 1 3. November 2018 geltend, sie sei als deutsche Staatsbürgerin bei einer italienischen und zusätzlich bei einer deutschen Ver sicherungseinrichtung krankenversichert. Es treffe zu, dass sie eine Altersrente der AHV in der Höhe von monatlich Fr. 350.-- beziehe. Im Jahr 2013 sei sie von der Beschwerdegegnerin darüber orientiert worden, dass sie aufgrund des Bezuges der AHV-Rente in der Schweiz krankenversichert sein müsse. Mit Verfügung der Beigeladenen vom 1 0. September 2013 sei sie in der Folge aber von der Ver sicherungspflicht befreit worden. Dieser Entscheid sei rechtskräftig geworden. Ihre ausländische Krankenversicherung decke insgesamt höhere Leistungen ab als die Grundversicherung in der Schweiz . Aufgrund ihres Alters u nd da sie nur über ein Einkommen aus Altersrenten verfüge, sei es ihr nicht möglich, einen ver gleichbaren Versicherungsschutz in der Schweiz abzuschliessen. Insbesondere wäre sie nicht in der Lage, eine Zusatzversicherung zu finanzieren. In der Schweiz wäre sie somit zu ungünstigeren Konditionen versichert und müsste dafür sogar höhere Prämien bezahlen. Sie gedenke als deutsche Staatsangehörige aus finan ziellen Gründen , wieder im EU-Raum Wohnsitz zu nehmen. Mit ihrer EU-Rente lasse sich ein Leben in der Schweiz kaum finanzieren. Es komme einer Miss achtung ihres berechtigten Vertrauens gleich, dass nach fünf Jahren der Entscheid aus dem Jah r 2013 rückgängig gemacht werde , obschon sich weder an den Fakten noch an den rechtlichen Grundlagen Wesentliches g eändert habe. Zu beachten gelte es insbesondere, dass die Voraussetzung des Anspruchs auf Sachleistungen im Wohnsitzstaat bei ihr gerade nicht zutreffe, da sie im Ausland versichert sei. Art. 23 GVO verweise integr al auf das schweizerische Recht, mithin auch auf Art. 3 Abs. 2 KVG und damit auf die Kompetenz des Bundesrates, Ausnahmen vom Versicherungsobligatorium vorzusehen. Von dieser Kompetenz habe der Bundesrat Gebrauch gemacht. Der Schweiz als zuständige r Staat müsse die Mög lichkeit offenstehen, Härtefälle im gesetzlich vorgesehenen Rahmen abzumildern. Auch aus der

GVO

erschliesse sich die gesetzgeberische Absicht, Härtefälle zu vermeiden. Somit sei hier Art. 24 GVO anzuwenden. Damit bestehe für sie (die Beschwerdeführerin) in der Schweiz keine Versicherungspflicht. Sie verfüge in Deutschland und in Italien über eine ausreichende Kranken- und Unfallver sicherung. Es wäre eine erhebliche Benachteiligung, diese gegen eine schweize rische Versicherung eintauschen zu müssen ( Urk. 2/ 1 S. 1 ff. , Urk. 2/4/6 S. 1 ff. ). 2.3

Die Beigeladene vertrat in ihrer Vernehmlassung vom 2 0. Dezember 2018 die Auffassung , es liege ein Sachverhalt vor, der vom FZA und der GVO erfasst sei. Nach den Rechtsvorschriften dieser Erlasse unterstehe die nicht erwerbstätige Beschwerdeführerin, die als deutsche Staatsangehörige in der Schweiz wohnhaft sei und eine AHV-Altersrente beziehe, den schweizerischen gesetzlichen Be stimmungen. Aufgrund der Unterstellung unter schweizerisches Recht könne die Beschwerdeführerin über keine gesetzliche Krankenve rsicherung in Italien verfügen und zufolge der Unterstellung unter schweizerisches Recht könne auch keine Abrechnung über die internationale Leistungsaushilfe zu Lasten der SSN erfolgen. Vielmehr bestehe grundsätzlich eine Versicherungspflicht in der Schweiz .

Die im Gesetz vorgesehenen Ausnah men von der Versicherungspflicht änderten am Grundsatz des

Obligatoriums nichts. Sämtlichen Ausnahmebestimmungen sei gemeinsam , dass sie für eine Befreiung von der Versicherungspflicht eine aus ländische Versicherung verlangten, die im Verhältnis zum schweizerischen einen gleichwertigen Schutz gewährleiste. Der Ausnahmetatbestand von Art. 2 Abs. 8 KVV sei als Härtefallklausel konzipiert und verlange eine über die Äquivalenz hinausgehenden ausländischen Versicherungsschutz. Die Beschwerdeführerin hab e diesen Nachweis erbracht, weswegen sie von der Versicherungspflicht befreit worden sei. In der Folge hät ten Leistungen von ihren privaten Krankenver siche rung en Casagit und Continentale

vergütet werden sollen und nicht von einem EU-Staat im Verfahren der internationalen Leistungsaushilfe. Die Einstellung der internationalen Leistungsaushilfe habe nicht zur Folge, dass die Beschwerde führerin nunmehr eine Krankenversicherung in der Schweiz abschliessen müsse. Vielmehr habe die Verfügung vom 2 8. Juni 2013 (richtig: 1 0. September 2013) weiterhin Bestand. Indessen erfolge die Abrechnung künftig direkt über die Pri vatversicherung der Beschwerdeführerin , die vor der Befreiung garantiert habe, sie werde sämtliche Krankheitskosten übernehmen ( Urk. 2/4/8 S. 3 ff.). 3. 3.1

Gemäss Art. 18 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 KVV nimmt die GE KVG die sich aus Art. 95a KVG ergebenden Aufgaben als Verbindungsstelle wahr. Sie erfüllt auch die Aufgaben als aushelfender Träger am Wohn- oder am Auf enthaltsort der Versicherten, für die aufgrund von Art. 95a KVG Anspruch auf internationale Leistungsaushilfe besteht. Sie ist ausserdem zuständig für die Durchführung der Leistungsaushilfe und die Aufgaben als Verbindungsstelle auf grund anderer internationaler Vereinbarungen.

3.2

Berechtigt zur Leistungsaushilfe in der Schweiz sind in der Hauptsache Mit gliedstaatenangehörige mit Wohnsitz und Versicherung in einem anderen Abkom mensstaat al s der Schweiz respekti ve vo n der KVG-Versicherungspflicht B efreite während eines vorübergehenden Aufenthaltes in der Schweiz ( Art. 19 u. 20 GVO ) sowie Mitgliedstaatsangehörige mit Wohnsitz in der Schweiz und Erwerbs tätig keit sowie Versicherung in einem ausländischen Mitgliedstaat ( Art. 17 GVO ) . Anspruch auf Leistungsaushilfe haben ferner in der Schweiz wohnhafte Rentner ohne Rentenanspruch in der Schweiz respektive ohne Versicherungspflicht in der Schweiz und Rentner mit Wohnsitz in einem ausländischen Mitgliedstaat und schweizerischer Krankenpflegeversicherung während eines vorübergehenden A ufenthaltes in der Schweiz, die in einem Mitgliedstaat wohnen den Familien angehörigen der genannten Person en ohne eigenes Sozi a l rechtsstatut und An schluss an die schweizerische Krankenpflegeversicherung wä h rend eines vorüber gehenden Aufenthalts in der Schweiz sowie in der Schweiz wohnhafte, von der Versicherungspflicht nach KVG befreite Personen, die als Familienangehörige in einer ausländischen vertragsstaatlichen Krankenversicherung mitversichert sind

( Art. 24 ff. GVO ; vgl. auch Gebhard Eugs ter , Kranken versicherung, in: Schweize risches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), 3. Aufl., Zürich 2016, S. 594 Rz 609 ) . 3.3

Im Falle zwischenstaatlicher Leistungsaushilfe nach dem FZA behandeln die schweizerischen Leistungserbringer eine aushilfeberechtigte Person aus einem Mitgliedstaat praxisgemäss gleich wie eine in der Schweiz wohnhafte und ver sicherte Person. Der Leistungsanspruch, die anwendbaren Tarife und die Kosten be teiligung richten sich nach dem KVG. Zu beachten ist jedoch, dass weder das KVG noch das FZA oder die GVO

den Leistungserbringern Pflichten auferlegen. Es ist Aufgabe der Krankenversicherer , im Rahmen der Tarifverträge dafür zu sorgen, dass die Leistungsaushilfe von den Leistungserbringern abkommens ge recht durchgeführt wird (Gebhard Eugster , a.a.O., S. 594 Rz 610). 4. 4.1

Die Beschwerdeführerin hatte als deutsche Staatsangehörige im Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheid es ( Urk. 2/2) , wie auch bereits bei Erlass der Verfügung vom 1 7. Juli 2018 (Beilage 5 zu Urk. 2/4/5) , Wohnsitz in Y.___

(Beilage 1/3 zu Urk. 2/4/8) und bez og nebst einer deutschen R ente seit November 2010 eine AHV-Altersrente (Beilage 2/5 f. zu Urk. 2/4/8) . Keine der in vorstehender E. 3.2 genannten Konstellationen , die eine Leistungs aushilfe in der Schweiz nach sich ziehen, ist erfüllt. Erfüllt sind vielmehr die Voraussetzung en gemäss Art. 23 GVO, denn das KVG, das heisst das Recht des Wohnsitzstaates, gewährleistet im Sinne einer Versicherungspflicht

für alle Personen mit Wohnsitz in der Schweiz ( Art. 3 Abs. 1 KVG )

einen umfassenden Leistungsanspruch bei Krankheit ( Art. 1a KVG) . Besteht ein Versicherungsschutz in der Schweiz, bleibt für die internationale Leistungsaushilfe kein Raum. Kosten träger ist ein schweizerischer Krankenversicherer, den die versicherte Person ge wählt hat oder dem sie gegebenenfalls zugewiesen wurde ( Art. 4 u. Art. 6 Abs. 2 KVG). Eine aushelfender Träger ist in dieser Konstellation nicht erfor der lich. 4.2

Die Beschwerdeführerin wurde indessen durch die Beigeladene als zuständige Behörde des Wohnsitzkantons ( § 2 des Einführungsgesetzes zum Krankenversi cherungsgesetzes; EG KVG) zuletzt am 1 0. September 2013 in Anwendung von Art. 3 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 8 KVV v on der Pflicht zum Abschluss der obligatorischen Grundversicherung befreit (Beilagen 1/1 und 7 zu Urk. 2/4/8). Die Befreiung betrifft Personen, die über eine private Krankenver sicherung mit weit besserem Versicherungsschutz oder höherer Kostendeckung verfügen , als sie in der obligatorischen Gr undversicherung nach KVG hätten. D ie Unterstellung unter die Versicherungspflicht nach KVG hätte eine klare Ver schlech terung des Versicherungsschutzes zur Folge und aufgrund ihres Alters oder ihres Gesundheitszustandes könnten sich die betreffenden Personen nicht oder zu nicht tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern lassen. Der Befreiungstatbestand betrifft in erster Linie Personen im Ruhestand mit einer ausländischen privaten Versicherung, die ihren Wohnsitz in der Schweiz nehmen. Es soll vermieden werden, dass die betreffenden Versicherten eine Doppelversicherung führen oder zur Vermeidung einer solchen die höherklassige ausländische Versicherung ersatzlos aufgeben müssen (Gebhard Eugster , a.a.O., S. 427 Rz 59 f.). 4.3

Die Befreiung von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV

hat zur Folge, dass die in der Schweiz bezogenen Leistungen über den ausländischen Versicherer abzurechnen sind. Indessen hat dies nicht im Rahmen der interna tionalen Leistungsaushilfe zu erfolgen. Die Befreiung von der Versicherungs pflicht hat zur Folge, dass die betreffende Person nicht Teil der durch das KVG garantierten Solidargemeinschaft der Grundversicherten ist. Vorausgesetzt ist daher, dass beim ausländischen Versicherer eine Kostend eckung über dem Niveau der Pflichtleistungstarife nach KVG besteht , da der Tarifschutz für die in der Schweiz erbrachten Leistungen n icht gilt und die internationale Leistung saushilfe nicht zum Zuge kommt (Gebhard Eugster , a.a.O., S. 421 Rz 41 u. S. 428 f. Rz 60 mit Hinweisen). Die Beigeladene

kam seinerzeit zum Schluss, dass die Voraus setzung der Kostend eckung über dem Niveau der Pflichtleistungstarife nach KVG

durch die italienische Versicherungsgesellschaft Casagit

erfüllt ist , bei welcher die Beschwerdeführerin auf privater Basis krankenversichert ist. Unter dem ausdrück lichen Vorbehalt der Deckung der Behandlungskosten in der Schweiz durch diese Versicherungsgesellschaft bestätigte sie mit ihrer Verfügung vom 1 0. September 2013 die Befreiung der Beschwerdeführerin von der Versicherungspflicht ( Beilage

7 zur Urk. 2/4/8). Die Casagit garantierte vor Verfügungserlass ihre Leistungspflicht im erforderlichen Umfang (Beilage 5/ 2 zu Urk. 2/4/8). Die von der Beschwerde führerin in der Schweiz bezogenen Leistungen sind nach dem Gesagten von di eser Versicherung unmittelbar zu vergüten und nicht über den staatliche n

SSN od er eine andere

gesetzliche Krankenv ersicherungseinrichtung

im Rahmen der inter nationalen Leistungsaushilfe. SSN ist im Verzeichnis aller europäischen Träger der Sozialversicherung gelistet (https://ec.europa.eu/social/social-security-direc tory/ pai/ pai/institution/ministero-della-salute-dgprogs-ufficio-8/34738/langua ge/de/ multi-language-field-prefered-translation/it ; besucht am 6. Januar 2021) .

Gemäss den unbestritten gebliebenen Ausfüh rungen der Beschwerdeführerin teilte ihr die Casagit , konfrontiert mit dem Ent scheid der Beschwerdegegnerin, im Übrigen mit, sie (die Beschwerdeführerin) könne ihre Arztrechnungen direkt an sie (die Casagit ) weiterleiten ( Urk. 2/4/6 S. 2 ) , wovon auszugehen ist . Damit wird die im Verfahren betreffend Befreiung von der Versicherungspflicht erklärte Zusicherung der umfassenden Deckung der Kosten für die Krankheitsbehandlung der Beschwerdeführerin in der Schweiz

bestätigt , genauso wie die

- entsprechend der vom Verordnungsgeber in diesem Fall nicht vorgesehenen internationalen Leistungsaushilfe - direkte Abrechnung . 4.4

Wie dargelegt (vgl. vorstehende E. 2.2) argumentiert die Beschwerdeführerin, mit der Verfügung der Beigeladenen vom 1 0. September 2013 sei sie von der Ver si cherungspflicht befreit worden . Es treffe somit gerade nicht zu, dass sie An spruch auf Sachleistungen im Wohnsitzstaat habe . Im Übrigen seien nach Gesetz und Praxis Härtefälle zu vermeiden. In ihrem Fall sei somit Art. 24 GVO anzu wenden. Damit bestehe für sie in der Schweiz keine Versicherungspflicht. Es wäre für sie eine erhebliche Benachteiligung, ihre Krankenversicherung im Ausland gegen eine schweizerische Versicherung eintauschen zu müssen. Tatsächlich tangiert der angefochtene Einspracheentscheid die von der Beigeladenen verfügte Befreiung von der Versicherungspflicht nicht oder hebt diese gar auf .

Die Beschwerdeführerin ist weiterhin nicht zum Beitritt zur obligatorischen Grundversicherung verpflichtet. Nicht mehr möglich ist aber die Abrechnung der in der Schweiz bezogenen Leistungen über die internationale Leistungsaushilfe, insbesondere zu Lasten der SSN, deren bisherige Inanspruchnahme für Kosten in der Höhe von Fr. 42'771.45 (vgl. Urk. 2/4/4 S.

6) die Beschwerdeführerin nicht in Abrede stellt . Für die künftigen Leistungskosten aufzukommen hat entsprechend der Verfügung der Beigeladenen vom 1 0. September 2013 die Casagit , die die unbeschränkte Übernahme dieser Kosten zuvor garantiert hat (Beilagen 5/2 u. 7 zu Urk. 2/4/8). Zum Argument der Beschwerdeführerin, sie verfüge in der Schweiz über keinen Sachleistungsanspruch, da sie bei einer italienischen Ein richtung krankenversichert sei, ist zu bemerken, dass ein Sachleistungsanspruch aufgrund des anwendbaren internationalen Rechts ( Art. 23 GV0) durchaus besteht, die Beschwerdeführerin indessen im Sinne einer Härtefallregelung ( Art. 2 Abs. 8 KVV) vom Beitritt zu einer schweizerischen Krankenversicherung dispensiert ist .

Was sodann

Art. 24 GVO betrifft, so ist diese Norm klare rweise nicht einschlägig. Diese kommt nur bei Nichtvorliegen eines Sachleistungsanspruchs nach den Rechtsvorschriften des Wohnsitzstaates zur Anwendung, mithin dann, wenn die Voraussetzungen gemäss Art. 23 GVO nicht erfüllt sind. Dies ist jedoch hier nicht der Fall. 4.5

Die Beschwerdeführerin macht ferner geltend, e s komme einer Missachtung ihres berechtigten Vertrauens gleich, dass nach fünf Jahren der Entscheid aus dem Jahr 2013 rückgängig gemacht werde, obschon sich weder an den Fakten noch an den rechtlichen Grundlagen etwas Wesentliches geändert habe (vgl. vorstehende E.

2.2 ). Wie dargelegt hat die Beschwerdegegnerin mit dem Erlass des angefoch tenen Einspracheentscheid es nicht die Verfügung der Beigeladenen vom 1 0. Septem ber 2013 betreffend Befreiung von der Krankenversicherungspflicht aufgrund eines Härtefalles rückgängig gemacht, sondern die mit Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 1 7. Juli 2018 erfolgte Einstellung der internationalen Leistungsaushilfe für Krankheitskosten bestätigt ( Urk. 2/2, Beilage 5 zu Urk. 2/4/ 4). Die Befreiung von der Versicherungspflicht hat vorbehältlich der darin genannten Voraussetzungen weiterhin Bestand. Eine künftig e weitere Beanspruchung der internationalen Leistungsaushilfe unter dem Aspekt des Vertrauensschutzes komm t indessen nicht in Betracht. Weder aus den Akten noch aus dem Darlegungen der Beschwerdeführerin ergibt sich , dass die internationale Leistungsaushilfe zuvor mittels einer for mellen Verfügung zugesagt wurde ,

und es steht auch nicht fest, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin eine entsprechende vorbe haltlose Auskunft erteilt hat . Ebenso wenig vermag die Beschwerdeführerin aus dem bisherigen Verhalten der Beschwerdegegnerin eine begründete Erwartung

abzu leiten . Der Vertrauensschutz setzt namentlich voraus , dass die betroffene Person die Unrichtigkeit des Vorgehens der Behörde nicht ohne Weiteres hat erkennen können

( BGE 143 V 95 E. 3.6.2 ). Aufgrund der Verfügung der Beige ladenen vom 1 0. September 2013 stand fest, dass die Befreiung von der Versi cherungspflicht unter der Voraussetzung erteilt wurde, dass die in der Schweiz erbrachten Leistungen über die Casagit

abzugelten sind . Die gleichwohl für eine gewisse Zeit erfolgte Abrechnung über die GE KVG vermochte mithin kein schützenswertes Vertrauen bei der Beschwerdeführerin zu begründen. 4.6

Mit der Verfügung vom 1 7. Juli 2018 stellte die Beschwerdegegnerin fest, die Beschwerdeführerin habe ab dem 1. September 2018 keinen Anspruch mehr auf internationale Leistungsaushilfe für Krankheitskosten (Beilage 5 zu Urk. 2/4/4). Feststellungsverfügungen enthalten einen verbindlichen Entscheid über Bestand, N ichtbestand oder Umfang von Leistungen oder von Forderungen .

Der Erlass einer Feststellungsverfügung setzt gemäss Art. 49 Abs. 2 ATSG – analog zu Art. 25 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 5 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren ( VwVG ) – ein schützenswertes Interesse voraus, worunter rechtsprechungsgemäss ein rechtliches oder tatsächliches und aktuelles Interesse an der sofortigen Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechts verhältnisses zu verstehen ist, dem keine erheblichen öffentlichen oder privaten Interessen entgegenstehen, und welches nicht durch eine rechtsgestaltende Ver fügung gewahrt werden kann (BGE 129 V 289 E. 2.1, 126 II 300 E. 2c, 121 V 311 E. 4a). Nach der zu Art. 25 Abs. 2 VwVG ergangenen, auch auf Art. 49 Abs. 2 ATSG anwendbaren Rechtsprechung des Bundesgerichts gilt das Erfordernis des schützenswerten Interesses auch für den Erlass von Feststellungsverfügungen, welche ein Hoheitsträger nicht auf Ersuchen, sondern von Amtes wegen (vg l . Art. 25 Abs. 1 VwVG ) erlässt (BGE 130 V 388 E. 2.4). Das Interesse an der Korrektur der bisher erfolgten Abrechnung für von der Beschwerdeführerin in der Schweiz bezogene medizinische Leistungen über die internationale Leistungs aushilfe liegt auf der Hand. Offenbleiben kann, aus welchen Gründen bisher Leis tungen über die internationale Leistungsaushilfe abgerechnet wurden. Eine Rück forderung von Leistungen erfolgte jedenfalls nicht. Die Leistungseinstellung betriff t ausschliesslich die Zukunft. Allerdings war nicht gleichzeitig auch konkret über die Abrechnung für medizinische Leistungen zu befinden. Somit ist der fest stellende Entsch eid nicht zu beanstanden. D er Beschwerdegegnerin, die im Rah men der internationalen Sachleistungsaushilfe Aufgaben als aushelfende Trägerin am Wohn- oder Aufenthaltsort der versicherten Personen erfüllt, kommt recht sprechungsgemäss im Verfahren gegenüber den Leistungsansprechern di e gleiche Verfügungskompetenz zu wie zugelassenen Krankenversicherern (BGE 146 V 152 Regeste u. E. 1.2.2). 4.7

Zusammenfassend ergibt sich, dass die Einstellung der internationalen Leistungs aushilfe per 1. September 2018, die die Beschwerdegegnerin mit dem angefoch tenen Einspracheentscheid vom 2 2. August 2018 bestätigt hat ( Urk. 2/2) nicht zu beanstanden ist. Die von der Beschwerdeführerin am 1 7. September 2018 erho bene Beschwerde ( Urk. 2/1) erweist sich demgemäss als unbegründet und ist abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Gemeinsame Einrichtung KVG - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber FehrWilhelm