KV.2019.00073

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2019.00073

V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Fonti Urteil vom

11. Mai 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1949, ist deutscher Staatsangehöriger mit Wohnsitz in der Schweiz (Urk. 10/6) . Am 29. Juli 2018 ersuchte er um Befreiung von der Krankenversicherungspflicht (Urk. 10/1). Mit Verfügung vom 23. Mai 20 19 wies die Gesundheitsdirektion des Kanton s Zürich (nachfolgend: Gesund heitsdi rektion) das Gesuch ab (Urk. 10/18). Die dagegen am 20. Juni 2019 erho bene Ein sprache (Urk. 10/21) wies sie mit Entscheid vom 12. August 2019 ab (Urk. 2 = 10/24). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 12. August 2019 (Urk. 2) erhob X.___ am 9. September 2019 Beschwerde und beantragte sinnge mäss, der Entscheid sei aufzuheben und er sei von der Krankenver sicherungs pflicht zu befreien (Urk. 1). Am 23. September 2019 (Urk. 6) reichte er das For mular H (Urk. 7) ein. Mit Beschwerdeantwort vom 7. November 2019 ersuchte die Gesundheitsdirektion um Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), was dem Besch wer deführer am 11. November 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend dargelegt, dass im vorliegenden Fall schweizerisches Recht zur Anwendung ge langt ( Urk. 2 S. 2 Ziff. 1 ). Auf diese unbestritten gebliebenen und korrekten Aus führungen wird verwiesen. 2. 2.1

Gemäss

Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern lassen, untersteht also dem Krankenversicherungs obli gatorium nach KVG. Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivilge setzbuches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversi cherungsrechts, ATSG, und Art. 1 Abs. 1 KVV ).

Dieses allgemeine Versicherungsobligatorium für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard Eugster , in: Schwei zerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Si cherheit, Ulrich Meyer, Hrsg., 3. Aufl. , Basel/Genf/München, 2016, E. Krankenversicherung, S. 418 Rz 29). In Anbetracht dieser gesetzgeberischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Aus nahmen von der Versicherungspflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Soli dargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des Obligat oriums besteht nicht nur darin zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risikoeintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten auf kommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kran ken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E. 8.3, E. 8.5.6). 2.2

Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versiche rungs pflicht vorzusehen. Die gestützt auf Art. 3 Abs. 2 KVG erlassenen Ausnahme be stimmungen finden sich in Art. 2 Abs. 1-8 der Verordnung über die Kranken versicherung ( KVV ) und in Art. 6 Abs. 1 KVV. In Art. 2 Abs. 2-8 KVV ist die Möglichkeit für verschiedene Personenkategorien geregelt, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden.

Die Ausnahmen gemäss Verord nung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Interpretation ( Eugster , a.a.O., S. 423 Rz 46 ).

Unter anderem ermöglicht Art. 2 Abs. 8 KVV denjenigen Personen auf Gesuch hin eine Ausnahme von der Versicherungspflicht, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten (Satz 1). Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (Satz 2). 3 .

3 .1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, der Beschwerdeführer unterstehe gemäss Art. 1 Abs. 1 KVV der Versiche rungs pflicht (S. 3 Ziff. 4). Die Versicherungsleistungen seiner ausländischen Kranken versicherung seien nicht gleichwertig mit jenen nach KVG. Die Deckung, welche die Privatversicherung des Beschwerdeführers vorsehe, liege hinter der Leistungs palette nach KVG zurück, sodass der Befreiungsgrund nach Art. 2 Abs. 8 KVV nicht zur Anwendung komme. Da somit bereits die erste Voraussetzung nicht erfüllt sei, kön ne offenbleiben, ob die zweite (kumulative) Voraussetzung (Schwierigkeit des Versicherungsabschlusses aufgrund des Alters oder des Ge sundheitszustandes) gegeben sei (S. 5).

Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort fest (vgl. Urk. 9). 3 .2

Demgegenüber stellt sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1), auf grund seines Alters könne er in der Schweiz keine Zusatzversicherung ab schliessen, weshalb die Härtefallregelung gemäss Art. 2 Abs. 8 KVV erfüllt sei (S. 2 unten). Sodann habe für ihn eine ausschliessliche Beschränkung auf den obligatorischen Versicherungsteil der Krankenversicherung nach schweizeri sc hem Gesetz eine klare Verschlechterung des Versicherungsschutzes gemäss Art. 2 Abs. 8 KVV zur Folge (S. 2 ff.) 3.3

Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer vom schweizerischen Ver sicherungsobligatorium befreit werden kann. 4. 4.1

Der Beschwerdeführer wohnt in der Schweiz und ist gemäss Angaben in den Akten im Besitz einer Aufenthaltsbewilligung B EU/EFTA ( Urk. 10/1 S. 1). Damit untersteht er sowohl gestützt auf Art. 1 Abs. 1 als auch gestützt auf Art. 1 Abs. 2 lit . f KVV grundsätzlich der schweizerischen Versicherungspflicht, was er grund sätzlich auch nicht bestreitet (vgl. Urk. 1 S. 1). Selbst wenn ihm eine Nieder lassungsbewilligung C erteilt worden wäre (vgl. entsprechendes Vorbringen in Urk 1 S. 1) , würde dies - was er zu Recht nicht geltend macht - nichts daran ändern. 4.2

Ein Sachverhalt, aufgrund dessen der Beschwerdeführer von vornherein von der schweizerischen Versicherungspflicht ausgenommen wäre (Art. 2 Abs. 1 KVV und Art. 6 Abs. 1 KVV), liegt nach Lage der Akten nicht vor. In Bezug auf die Bestimmungen, die eine Befreiung vom schweizerischen Versicherungsobli gato rium auf Gesuch hin vorsehen ( Art. 2 Abs. 2 -8 KVV), ist sodann - wie die Be schwerdegegnerin zutreffend erkannte - einzig Art. 2 Abs. 8 KVV näher zu prüfen , da die anderen Befreiungstatbestände in Bezug auf den vorliegenden Sachverhalt ausser Betracht fallen. Gegenteiliges machte der Beschwerdeführer auch nicht geltend. 5. 5.1

Die erste der restriktiv zu handhabenden Befreiungsvoraussetzungen von Art. 2 Abs. 8 KVV (klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung) ist nur dann zu bejahen , wenn die um Befreiung ersuchende Person über eine ausländische Privatversicherung verfügt, deren Deckung weit über die Leistungen nach KVG hinausgeht, also über eine Privat versicherung mit weltweiter oder zumindest innerhalb der europäischen Ge meinschaft bestehender umfassender Versicherungsdeckung (Bundesamt für Sozial versicherung [BSV], Informationsschreiben zuhanden der Kantone zu den Aus wirkungen des Abkommens über die Freizügigkeit mit der Europäischen Gemein schaft auf die Krankenversicherung vom Februar 2002 S. 26 f. Ziff. 10.5,

vgl.

www.bag.ad min.ch; Themen / Versiche rungen / Kranken versiche rung / Ver si che rer und Auf sicht / Kreis- und Informations schreiben / Infor mations schrei ben Inter nationa les). 5.2

Die Beschwerdegegnerin erwog , a us den eingereichten Unterlagen in Bezug auf die bestehende Krankenversicherung des Beschwerdeführers sei ersichtlich, dass seine private Krankenversicherung die Leistungspflicht für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschliesslich deren Folgen sowie die Leistungspflicht für Entziehungsmassnahmen einschliesslich Entziehungskuren ausschliesse. Aus se rdem könnten Behandlungsrechnungen durch den Versicherer aus wichtigen Gründen von der Erstattung ausgeschlossen werden, wenn der Versicherungsfall eintrete. Dies sei nach KVG nicht möglich. Schliesslich würden keine oder nur sehr eingeschränkte Leistungen für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie für Rehabilitationsmassnahmen und ambulante Heilbehandlungen in einem Heil bad oder Kurort übernommen (Urk. 2 S. 5 oben).

Dies geht auch aus den vom Beschwerdeführer eingereichten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) hervor (Urk. 10/21 Beilage AVB §

4 Ziff. 1 lit . b-f). Dem Formular H (Urk. 7 = Urk. 10/25 Beilage) , welches durch die deutsche Versicherung des Beschwerde führers am 19. September 2 019 ausgefüllt wurde, kann im Weiteren entnommen werden, dass keine

Leistungen durch Behandlungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen sowie insbesondere keine Pflegeleistungen erstattet werden .

Gemäss höchstrichterliche Rechtsprechung liegt in der Regel keine klare Ver schlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Ver sicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit . a KVG und Art. 7 der Krankenpflege leistungs ver ordnung ( zumindest annähernd) geleistet sind (Urteile des Bundesgerichts 9C_858 /2016 vom 20 . Juni 2017 E. 2.2.2 mit diversen Hinweisen , E. 4.3, 9C_875/2017 vom 20.

Februar 2018 E. 3). Die vom Beschwerdeführer angeführten Vorteile (welt- oder europaweite Versicherungsdeckung mit freier Spital- und Ärztewahl bei jähr licher Franchise von 2'000.-- Euro; vgl. Urk. 1 S. 5 Mitte; Urk. 7 S. 3) vermögen die genannten Leistungsa usschlüsse oder zumindest Einschränkungen , und dabei im Besonderen denjenigen für Pflegeleistungen ,

nicht aufzuwiegen .

Demnach ist festzuhalten, dass die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen Versicherung eindeutig nicht deutlich höherwertig ist , weshalb der Abschluss der obligatorischen Krankenversicherung nicht als klare Ver schlechterung im Sinne von Art.

2 Abs. 8 KVV gelten kann ( vgl. auch BGE 134 V 34 E. 7). Nachdem damit bereits die erste der zwei kumulativ zu erfüllenden Befreiungsbedingungen nicht erfüllt ist, kann offen bleiben , ob sich der Be schwe r deführer aufgrund seines Gesundheitszustandes und seines Alters nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnte. 5.3

Soweit der Beschwerdeführer aus seinem zuletzt angeblich im Jahr 1998 erbrachten Versicherungsnachweis Rechte ableiten will (vgl. Urk. 1 S. 6), kann ihm nicht gefolgt werden. Bei der Befreiung vom S chweizerischen Kranken ver sicherungsobligatorium handelt es sich um einen Dauersachverhalt, so dass bei Änderung der Rechtslage grundsätzlich eine Anpassung zu erfolgen hat, ausser es fänden sich besondere Übergangsbestimmunge n (BGE 112 V 387 E. 3c ) . Da Übergangsbestimmungen zum auf den 1. Juni 2002 geänderten Art. 2 Abs. 8 KVV fehlen, hätte eine solche grundsätzlich mit Inkrafttreten des neuen Rechts erfolgen müssen . Weil die Rechtslage seit der Befreiung gestützt auf den Nachweis im Jahr 1998 geändert hat, ist auch die Berufung auf den Vertrauensschutz unbe helflich . Keine Vertrauensgrundlage bildet sodann das blosse Nichthandeln der Zürcher Behörde ( Urteil des Bundesgerichts 9C_921/2008 vom 23. April 2009 E.

5 mit mehreren Hinweisen ). Schliesslich macht der Beschwerdeführer nicht geltend, er hätte im Vertrauen auf die bisherige Befreiung nicht wieder gut zu machende Dispositionen getroffen, was Voraussetzung für eine erfolgreiche Berufung auf den Vertrauensschutz wäre.

In diesem Zusammenhang ist ausserdem anzumerken, dass der Beschwerdeführer aus Sicht der deutschen Versicherung als Person mit Wohnsitz in Deutschland betrachtet wird (Urk. 10/7: « Adress in the

country

of

residence : …» ). Dementsprechend besteht deren Versicherungsdeckung auch bloss für einen vorübergehenden Auslandaufenthalt (Urk. 7 S. 4 [= 10/25 S. 4]). 5. 4

Zusammenfassend kann der Beschwerdeführer nicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV von der Versicherungspflicht befreit werden. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelFonti