KV.2019.00060

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2019.00060

V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom

17. April 2020 in Sachen Gemeinde X.___ Beschwerdeführer in gegen Gemeinde Y.___ Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Z.___ , verstorben am 2 7. Juni 2019 (Urk. 3/10 S. 2 , Urk. 8/4 ) , hatte i hren Wohnsitz in X.___ , als sie am 1 0. April 2006 eine Wohnung des Alters- und Pflegeheims A.___

bezog (Urk. 2 S. 1, Urk. 3/1 S. 1, Urk. 3/2 S. 1) . An der Sitzung vom 17. Januar 2019 beschloss der Gemeinderat der Gemeinde Y.___ , die Ausrichtung der Pflege beiträge an das Zentrum A.___ für Z.___ ab dem 1. Januar 2019 einzustellen, was dieser sowie der Gemeinde X.___ mit Protokollaus zug mitgeteilt wurde (Urk. 3/1 , Urk. 8/14). Dagegen legten Z.___ , vertreten durch ihren Sohn B.___ , mit Eingabe vom 28. Januar 2019 sowie die Gemeinde X.___ mit Eingabe vom 18. Februar 2019 Rekurs beim Bezirks rat Winterthur ein (Urk. 3/3-4, Urk. 8/13, Urk. 8/10). Nachdem sich die Gemeinde Y.___ mit Eingaben vom 2 1. Februar 2019 sowie vom 1 4. März 2019 dazu hatte vernehmen lassen (Urk. 3/5, Urk. 8/11 , Urk. 3/7, Urk. 8/9), vereinigte der Bezirksrat Winterthur die beiden Rekursverfahren mit Beschluss vom 2 9. März 201 9. Zudem trat er auf die Rekurse nicht ein und wies die Sache an den Geme inderat Y.___ zurück (Urk. 3/8, Urk. 8/7). Mit Entscheid vom 6. Juni 2019 vereinigte der Gemeinderat Y.___ die Verfahren betreffend Einsprachen vom 2 8. Januar sowie 1 8. Februar 2019 und wies diese ab (Urk. 2 [= Urk. 8/5]). 2.

Dagegen erhob die Gemeinde X.___ mit Eingabe vom 1. Juli 2019 Beschwerde beim hiesigen Sozialversicherungsgericht und beantragte, der ange fochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass die Gemeinde Y.___ für die Restkostenfinanzierung von Z.___ für die Zeit vom 1. Januar bis 2 7. Juni 2019 (Todestag) zuständig sei (Urk. 1).

Mit Beschwerdeantwort vom 2 7. August 2019 schloss die Gemeinde Y.___ auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Im weiteren Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 2 3. September 2019 [Urk. 11]), Dup lik vom 2 9. Oktober 2019 [Urk. 14]). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Auf Streitigkeiten betreffend die Pflegefinanzierung zwischen der versicherten Person und dem Kanton gemäss Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gelangen im Kanton Zürich die (verfahrensrechtli chen) Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts (ATSG) zu r Anwendung. Gemäss dem in Art. 56 ff. ATSG vorgezeichneten Rechtsweg ist das kantonale Sozialversicherungsgericht zustän dig für die Beurteilung von derartigen Streitigkeiten (BGE 140 V 58 E. 5.1 und 5.3). 1.2

Seit Inkrafttreten der Neuordnung der Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011 leis tet einerseits die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden ( Art. 25a Abs. 1 KVG). Andererseits haben sich sowohl die Versicherten als auch die öffentliche Hand an den Pflegekosten zu beteiligen. Die Modalitäten der Rest finanzierung der Pflegekosten regeln die Kantone ( Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG), wobei diese kantonale Zuständigkeit nichts daran ändert, dass der grundsätzliche Anspruch auf Übernahme der ungedeckten Pflegekosten durch die öffentliche Hand (Kanton oder Gemeinden) bundesrechtlicher Natur ist (BGE 140 V 94 E. 3.1 S. 98 f. mit Hinweisen). 1.3

Gemäss der seit 1. Januar 2019 gültigen Fassung des Art. 25a Abs. 5 KVG

ist für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung der jenige Kanton zustän dig, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungs erbringers. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständig keit.

2.

2.1

Im angefochtenen Entscheid wurde erwogen, am 1. Januar 2019 sei eine neue Fassung des Art. 25a Abs. 5 KVG in Kraft getreten. Gemäss dieser begründe der Aufenthalt in einem Pflegeheim keine neue Zuständigkeit zur Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung. Die Bestimmung sei vorliegend anwendbar, auch wenn Z.___ bereits im Jahr 2006 in s Altersheim eingetreten sei. Mit der Änderung des Art. 25a KVG sei bezweckt worden, sicherzustellen, dass in jedem Fall klar sei, welcher Kanton für die Restfinanzierung von Pflege leistungen zuständig sei. Z.___ habe im Jahr 2006 vor Eintritt ins Altersheim Wohnsitz in der Gemeinde X.___ gehabt. Deshalb sei der Kanton Aargau zuständig zur Regelung der Restfinanzierung. Dabei sei unerheblich, dass Z.___ erst im Jahr 2013 pflegebedürftig ge worden sei. Entschei dend sei, dass sie im Jahr 2006 ins Zentrum A.___ eingetreten sei. Dieses sei ein auf der Pflegeheimliste aufgeführtes und somit als Pflegeheim geltendes Alters- und Pflegeheim. Wann der Wechsel auf die Pflegeabteilung erfolgt sei, sei irrelevant (Urk. 2 ). 2.2

Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin geltend, Z.___ sei erst im November 2013 ins Pflegeheim eingetreten. Davor habe sie in einer Alterswohnung gelebt. Für die kantonale Pflegeheimliste seien die effektiven Pflegeheimplätze und nicht die Alterswohnungen massgebend. Es könne nicht Sinn und Zweck des Art. 25a KVG sein, dass mit dem Bezug einer Alterswohnung keine neue Zuständigkeit zur Regelung der Restfinanzierung begründet werde, weil die Alterswohnung einer Institution angegliedert sei, die auch Pflegeheim plätze anbiete (Urk. 1). 2.3

In ihrer Beschwerdeantwort sowie in der Duplik hielt die Beschwerdegegnerin daran fest, dass Z.___ im April 2006 ins Zentrum A.___ ein getreten sei. Die Alterswohnung würde zum betreffenden Pflegeheim gehören, weshalb es unerheblich sei, dass Z.___ erst zu einem späteren Zeit punkt pflegebedürftig geworden sei ( Urk. 7, Urk. 14). 2.4

In der Replik machte die Beschwerdeführerin geltend, der Bezug einer zum Pfle geheim gehörenden Alterswohnung gelte nicht als Heimeintritt im Sinne von Art. 25a Abs. 5 K VG. Zudem handle es sich um eine unzulässige Rückwirkung (Urk. 11). 3.

Die Beschwerdeführerin macht sinngemäss geltend, Art. 25a Abs. 5 KVG sei in der aktuell gültigen Fassung nicht anwendbar, weil der Heimeintritt von Z.___ vor Inkrafttreten der Bestimmung erfolgt sei und andernfalls eine unzulässige Rückwirkung vorliegen würde (Urk. 11).

Die heute gültige Fassung von Art. 25a Abs. 5 KVG ist am 1. Januar 2019 in Kraft getreten. Vorliegend ist strittig, welche Gemeinde respektive welcher Kanton für die Restfinanzierung der vom 1. Januar bis 2 7. Juni 2019 angefallenen Kosten für Pflegeleistungen zuständig ist (Urk. 7 S. 2). Die Kosten fielen nach Inkrafttre ten der Bestimmung an. Auch wenn für die Beantwortung der Frage, wer für die Restkostenfinanzierung zuständig ist, an ein Element an geknüpft wird, welches sich vor der zeitlichen Geltung der Bestimmung verwirklicht hat, handelt es sich nicht um eine unzulässige Rückwirkung. Vielmehr stellt dies eine unechte Rück wirkung dar, welche gemäss herrschender Lehre und höchstrichterlicher Recht sprechung zulässig ist (BGE 141 I 81 E. 41, 145 V 396 E. 6,

vgl. Häfe lin /Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 7. Auflage, Zürich 2016, Rz

266 ff. mit weiteren Hinweisen). Dieses Vorbringen der Beschwerdeführerin ist daher nicht zu hören. 4.

4.1

Nach Art. 25a Abs. 5 KVG ist für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinan zierung derjenige Kanton zuständig, in dem die versicherte Person ihren Wohn sitz hat , wobei der Aufenthalt in einem Pflegeheim keine neue Zuständigkeit begründet.

Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung sind Gesetzesbestimmungen nicht nur nach ihrem Wortlaut auszulegen. Vielmehr sind auch die Entstehungsge schichte der Norm und der Zusammenhang mit anderen Vorschriften zu beach ten. Es sind a lle herkömmlichen Auslegungsele mente zu berücksichtigen, wobei das Bundesge richt einen pragmatischen Metho denpluralismus befolgt und es ablehnt, die einzelnen Auslegungselemente einer Prioritätsordnung zu unterstel len (BGE 143 IV 1 22 E. 3.2.3 mit weiteren Hinwei sen auf die Rechtsprechung).

Art. 25a Abs. 5 KVG trat am 1. Januar 2019 in Kraft. Mit der Änderung wurde bezweckt, Klarheit über die Zuständigkeit zur Restfinanzierung von Pflegeleis tungen zu schaffen. Die Regelung sollte inhaltlich der bundesgesetzlichen Nor mierung im Bereich der Ergänzungsleistungen ( Art. 21 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung , ELG) entsprechen und so der Einheit der Rechtsordnung dienen. Das Ziel der Neu regelung war , die Benachteiligung derjenigen Kantone, welche ein überdurch schnittliches Pflegeplatzangebot oder Angebote für nicht vermögende Personen bereitstellen , zu vermeiden . Auch sollten so keine Anreize für Kantone und Gemeinde n

mehr geschaffen werden, das Angebot möglichst knapp zu halten ( BBl 2016 3961 ff.).

Wie soeben dargelegt, verfolgt Art. 25a Abs. 5 KVG unter anderem das Ziel, Fehl anreize für Kantone und Gemeinden zu vermindern. Wer Pflegeangebote für betagte Menschen zur Verfügung stellt, soll dadurch keine finanziellen Nachteile erleiden . Das Zentrum A.___ bietet neben Plätzen in Einer- und Zweier zimmern auch Wohnungen an, die ein möglichst selbstbestimmtes Leben im Alter gewährleisten sollen. Es wird die Möglichkeit geboten, eine eigene Wohnung zu haben und gleichzeitig Leistungen des Zentrums zu beziehen. Ein weiterer Vorzug sei der mögliche Übertritt ins Pflegeheim auf dem gleichen Areal im Fall des Eintritts der Pflegebedürftigkeit . Das Angebot richtet sich demnach an Personen, welche aufgrund ihres fortgeschrittenen Alters auf gewisse Unterstützung angewiesen sind, ihre Selbständigkeit jedoch noch möglichst lange erhalten wollen. Wer sich für den Bezug einer solchen Wohnung entscheidet, lässt sich zudem von der Überlegung leiten, dass bei fortschreitender Pflegebedürftigkeit ein unkomplizierter Übergang in die Pflegeabteilung möglich ist und Anspruch auf einen Platz besteht . Dass keine vertraglic he Verpflichtung dafür besteht, ist nicht von Belang. Ausschlaggebend für den Entscheid, eine sol che Wohnung zu beziehen, ist im Regelfall wohl kaum die Wohnung an sich, sondern vielmehr der Umstand, dass diese dem Altersheim angegliedert ist und die entsprechenden Leistungen bezogen werden können . Es ist begrüssenswert, dass Institutionen individuelle Lösungen fürs Wohnen und die Pflege im Alter entwickeln . Die Lebensqualität wird mit der Perspektive eines möglichst selbst bestimmten Lebens im Alter erhöht. Hinzu kommt, dass es auch aus finanziellen Aspekten Sinn macht, ein möglichst eigenständiges Wohnen im Alter zu fördern. Es kann daher nicht im Sinne des Gesetzgebers liegen, Gemeinden finanziell zu benachteiligen, in denen neben den herkömmlichen Heimplätzen auch den Hei men angegliederte Wohnungen angeboten werden . Dies würde gerade diejenigen Fehlanreize schaffen, die der Gesetzgeber mit der Änderung der Bestimmung beseitigen wollte. Das Ziel der Gesetzesänderung kann daher nur erreicht werden, wenn der Begriff «Pflegeheim» weit gefasst wird. So wird sichergestellt, dass nicht nur die Quantität, sondern auch die Qualität von Heimplätzen gefördert wird und Gemeinden, in denen Altersheime fortschrittliche Lösungen fürs Wohnen und die Pflege im Alter anbieten , nicht das finanzielle Nachsehen haben. 4.2

Für eine weite Auslegung des Begriffs «Pflegeheim» spricht auch die Berücksich tigung der bisherigen Rechtsprechung. Gemäss Art. 39 Abs. 3 KVG sind Pflege heime Anstalten oder Einrichtungen, die der Pflege und der medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten dienen. Darunter fal len auch Pflegestationen von Altersheimen, zumal moderne Versorgungskon zepte in Altersheimen eine kontinuierliche und flexible Betreuung von Betagten je nach ihren jeweiligen Bedürfnissen vorsehen ( Eugster , Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Auf lage 2016, S. 667 Rz 846 ff.). Für die Zulassung müssen bestimmte Dienstleistun gen und Infrastrukturen g ewährleistet sein ( Art. 39 Abs. 3 i.V.m . Art. 39 Abs. 1 lit . a-c KVG), wobei zentrale Aufgabe die Erbringung von Pflegeleistungen nach Art. 25a Abs. 1 KVG ist ( Eugster , a.a.O., S. 668 Rz 847). Ferner muss die Zulas sung auf einer Planung für eine bedarfsgerechte Versorgung beruhen ( Art. 39 Abs. 3 i.V.m . Art. 39 Abs. 1 lit . d KVG). Nur Pflegeheime der kantonalen Pflege heimliste können Leistungen für die obligatorische Krankenpflegeversicherung erbringen ( Art. 39 Abs. 3 i.V.m . Art. 39 Abs. 1 lit . e KVG). Die Liste wird im Kan ton Zürich gemäss § 4 Abs. 1 des Pflegegesetzes des Kantons Zürich ( PfleG ) vom Regierungsrat erlassen (abrufbar unter www.gd.zh.ch/heime ) . Mit Entscheiden v om 3 0. September 2016 sowie 14. Februar 2019 kam das hiesige Sozialversiche rungsgericht zum Schluss, es sei für den Bereich der Pflegerestfinanzierung ent scheidend, ob das betreffende Heim auf der kantonalen Pflegeheimliste aufge führt sei , wobei die genaue Bezeichnung keine Rolle spiele (KV.2015.00096 sowie

KV.201 7.00074). Mit Entscheid vom 22. Juli 2019 wurde diese Ansicht höchst richterlich geschützt. So führte das Bundesgericht aus, es sei nicht zu beanstan den, dass für die Bestimmung, ob eine Institution als Pflegeheim zu qualifizieren sei, auf eine «ungegliederte» Pflegeheimliste abgestellt werde (BGE 145 V 396 E. 5.3.2).

Z.___ hatte ihren Wohnsitz in der Gemeinde X.___ , bevor sie im Jahr 2006 eine W ohnung des Zentrums A.___ bezog (Urk. 2). Beim Zentrum A.___ handelt es sich um ein Alters- und Pflegeheim, welches auf der kantonalen Pflegeheimliste mit 136 Plätzen aufgeführt wird. Den Unterlagen lässt sich entnehmen, dass Z.___

bereits vor Eintritt der Pflegebe dürftigkeit im November 2013 , als sie noch in einer dem Zentrum angegliederten Wohnung lebte, Pflegeleistungen der Stufe n 1 und 2 beanspruchte (Urk. 8/3 S. 2). Das Zentrum A.___ bietet demnach in den von ih m angebotenen Wohnun gen auch kassenpflichtige Pflegeleistungen an. Dies spricht dafür, das Heim inklusive der Wohnungen als Einheit zu verstehen. In Weiterführung der zitierten Rechtsprechung ist daher der Bezug einer dem Zentrum A.___ angeglie derten Wohnung als Heimeintritt im Sinne von Art. 25a Abs. 5 KVG zu qualifi zieren.

Diese Ansicht wird im Übrigen auch vom Zentrum A.___ selbst vertreten. So wurde auf der Todesurkunde vermerkt, Z.___ sei seit dem 10. April 2006 im Heim hospitalisiert gewesen (Urk. 3/10). Massgebend für den Zeitpunkt des Heimeintritts wurde demnach auch vom Zentrum A.___ der Bezug der Wohnung erachtet. 4.3

Ferner ist zu berücksichtigen, dass die Neufassung des Art. 25a Abs. 5 KVG der Bestimmung Art. 21 Abs. 1 ELG nachgebildet ist. Auch mit dieser Regelung beabsichtigte der Gesetzgeber, die finanzielle Benachteiligung der Standortge meinden und – kantone , welche mit der Anknüpfung der kantonalen Zuständig keit zur Ausrichtung der Ergänzungsleistung an den zivilrechtlichen Wohnsitz verbunden war, fortan zu verringern (BGE 142 V 67 E. 3.2; 138 V 23 E. 3.1.1-2 sowie E. 3.4.2-3; vgl. auch die in BGE 140 V 563 E. 5.2 bezogen auf die inter kantonale Zuständigkeit im Bereich der Restfinanzierung der Pflege genannten Vor- und Nachteile dieser Regelung). Das Bundesgericht stellte in einem Ent scheid zu Art. 21 Abs. 1 ELG fest , dass der jenige Kanton für die Ausrichtung der Ergänzungsleistung zuständig sei , in welchem die Person unmittelbar vor dem Heimeintritt zivilrechtlichen Wohnsitz gehabt ha b

e. Dies unabhängig davon, ob der Anspruch auf Ergänzungsleistungen vor, bei Beginn oder im weiteren Verlauf des Heimaufenthaltes entstanden sei . Die mit Art. 21 Abs. 1 Satz 2 verfolgten gesetzgeberischen Ziele würden weitgehend verfehlt, wenn bei Entstehung des EL-Anspruchs während des Heimaufenthalts darauf abzustellen sei, ob am Stand ort des Heims bereits zuvor ein neuer Wohnsitz begründet worden sei (BGE 142 V 67 E. 3.3). Gleich muss es sich bei

Art. 25a Abs. 5 KVG mit dem Zeitpunkt des Eintritts der Pflegebedürftigkeit verhalten . Für die Frage der Zuständigkeit kann nicht relevant sein, wann die Pflegebedürftigkeit eintrat. Entscheidend ist ledig lich, wann der Eintritt in ein Heim erfolgte. Auch vor diesem Hintergrund recht fertigt es sich, den Begriff «Pflegeheim» weit auszulegen. 4.4

Nach dem Gesagten ist erstellt, dass Z.___ mit dem Bezug der zum Zentrum A.___ gehörenden Wohnung im Jahr 2006 ins Pflegeheim eintrat. Zuvor hatte sie Wohnsitz in der Gemeinde X.___ , welche zum Kanton Aar gau gehört. In Anwendung von Art. 25a Abs. 5 KVG ist demnach dieser für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung der Pflegekosten zuständig. 5.

Zusammengefasst ist festzuhalten, dass Z.___ in der Gemeinde X.___ Wohnsitz hatte, als sie im Jahr 2006 ins Zentrum A.___ ein trat. Am 1. Januar 2019 trat die Neufassung des Art. 25a Abs. 5 KVG in Kraft. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung ab dem 1. Januar 2019 ist daher der Kanton Aargau zuständig . Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Zuständigkeit ab dem 1. Januar 2019 zu Recht. Der angefochtene Einspracheent scheid vom 6. Juni 2019 ist nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. 6.

6.1

Das Verfahren ist kostenlos. 6.2

Die Beschwerdegegnerin stellte einen Antrag auf Prozessentschädigung (Urk. 7). Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen darf in der Regel keine Parteientschädigung zugespro chen werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen ( § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ], Art. 61 lit . g ATSG; BGE 126 V 143 E. 4a mit Hinweisen). Ein Ausnahmefall im Sinne der Rechtsprechung (leichtsinniges oder mutwilliges Verhalten der Gegenpartei; analog § 33 Abs. 2 GS V Ger und Art. 61 lit . a ATSG; BGE 128 V 124 E. 5b, 126 V 143 E. 4b, Urteil des Bundesgerichts 8C_868/2013, 8C_882/2013 vom 2 7. Juni 2014 E. 7.2.1; er hebli cher Aufwand der obsiegenden anwaltlich unvertretenen Partei, BGE 128 V 323 E. 1a, 127 V 205 E. 4b-c; Wilhelm in: Zünd/Pfiffner Rauber , Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Kommentar, 2. Auflage 2009, § 34 Rz

7) liegt nicht vor. Dem Antrag kann daher nicht entsprochen werden. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Eine Prozessentschädigung wird nicht zugesprochen. 4 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Gemeinde X.___ - Gemeinde Y.___ - B.___ - Zentrum A.___ ,

z. Hd. Finanzadministration - Bundesamt für Gesundheit 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der

angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelMuraro