KV.2018.00115

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00115

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Peter-Schwarzenberger Urteil vom 1. Juli 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch lic . iur . Y.___ Rechtsdienst Inclusion Handicap Grütlistrasse 20, 8002 Zürich gegen ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Martin Schmid Hartbertstrasse 11, Postfach 611, 7001 Chur Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1985, ist bei der ÖKK Kranken- und Unfallversiche rung AG (nachfolgend ÖKK) obligatorisch krankenversichert. Der Versi cherte lei det an Cystischer

Fibrose und wurde deswegen im Februar 2012 lungen transplan tiert (vgl. Urk. 8/11 ).

Mit Verfügung vom 31. Mai 2018 (Urk. 8/26) lehnte die ÖKK die Kos tenüber nahme für die Magistralr ezeptur

Tacrolimus 0.1 mg ab. Die dagegen am 28. Juni 2018 vorsorglich erhobene und am 2. August 2018 begründete Einsprache (Urk. 8/27/1-2; Urk. 8/31) wies die ÖKK mit Entscheid vom 7. November 2018 (Urk. 8/34 = Urk. 2) ab. 2.

Der Versicherte erhob am 10. Dezember 2018 Beschwerde gegen den Einsprache entscheid vom 7. November 2018 (Urk. 2) und beantragte, dieser und die Verfü gung vom 31. Mai 2018 seien aufzuheben und die ÖKK sei zu verpflichten , die Kosten für die Magistralr ezeptur

Tacrolimus 0.1 mg zu übernehmen , und es sei als vorsorgliche Massnahme die ÖKK zu verpflichten , die Kosten für die Ma gistralr ezeptur

Tacrolimus 0.1 mg während de s vorliegenden Beschwerdeverfah ren s zu übernehmen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-3). Mit Beschwerdeantwort vom 7. Januar 2019 (Urk. 7) beantragte die ÖKK die Abweisung der Beschwerde und des Gesuchs um Erlass vorsorglicher Massnahmen. Mit Verfügung vom 14. Januar 2019 (Urk. 10) wies das Gericht das Gesuch um Anordnung von vorsorglichen Mass nahmen ab und stellte dem Beschwerdeführer die Beschwerdeantwort zu. Zudem erachtete es die Anordnung eines weiteren Schriftenwechsels nicht als erforder lich, wies die Parteien jedoch darauf hin, dass es i hnen unbenommen sei , sich nochmals zur Sache zu äussern und weitere sachbezogene Unterlagen einzu reichen.

Mit Eingabe vom 22. Januar 2019 ( Duplik, Urk. 12) reichte der Beschwerdeführer weite re Unterlagen (Urk. 13/1-4) ein, die der Beschwerdegegnerin am 24. Januar 2019 zur Stellungnahme zugestellt wurden (Urk. 14). Mit Duplik vom 7. März 2019 (Urk. 17) hielt die Beschwerdegegnerin an ihre r Beschwerdeantwort fest. Darüber wurde de r

Beschwerdeführer am 12. März 2019 in Kenntnis gesetzt (Urk. 19). Mit Eingabe vom 5. April 2019 (Urk. 20) reichte der Beschwerdeführer weitere Unterlagen (Urk. 21) ein , die der Beschwerdegegnerin am 8. April 2019 zur Kenntnis zugestellt wurde n (Urk. 22). Die Beschwerdegegnerin nahm am 25. April 2019 Stellung zur Eingabe des Beschwerdeführer s vom 5. April 2019 (Urk. 23), worüber der Beschwerdeführer am 29. April 2019 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 24). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflich tet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art.

32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.

Zum Leistungsbereich gemäss den Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärzt lich verordneten Arzneimittel (Art. 2 5. Abs. 2 lit . b KVG). Ein Arzneimittel im Sinne dieser Bestimmung kann nur sein, was auch ein Arzneimittel im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit . a des Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG ) ist ( Eugster , Krankenversicherung, in: Schweize risches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 619 Rz 693). 1.2

Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu überneh men hat, ist behördlich festgelegt: Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erlässt eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin (Art. 5 2. Abs. 1 lit . a Ziff. 1 KVG). Es handelt sich um die sogenannte Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), die als Anhang 4 zur Krankenpflege-Leistungs verordnung (KLV) gehört. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erlässt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei sen (Spezialitätenliste, SL); diese hat auch die mit den Originalpräparaten aus tauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 lit . b KVG). Die für die SL geltenden Regeln finden teilweise auf die ALT sinngemäss Anwen dung (Art. 63 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung , KVV betref fend Aufnahme in die ALT; § 3 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT). Als Positivlisten haben die ALT und die SL gleichzeitig abschliessenden und verbind lichen Charakter. Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arz neimittel übernehmen (BGE 139 V 409 E. 4.1; 136 V 395 E. 5.1; Eugster , a.a.O., S. 530 Rz 407). 1.3

1.3.1

Ein Arzneimittel kann unter den in Art. 65 KVV statuierten Voraussetzungen, welche für die ALT sinngemäss gelten ( Art. 63 Abs. 2 KVV), in die SL aufgenom men werden. Steht es nicht auf der SL, kann es ausnahmsweise trotzdem durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet werden, dies unter den Voraussetzungen des Art. 71b KVV, der die Vergütung von nicht in die SL auf genommenen Arzneimitteln im Einzelfall regelt. 1.3.2

Nach Art. 71b Abs. 1 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversiche rung die Kosten eines vom Institut zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimit tels, das nicht in die SL aufgenommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation, wenn die Voraussetzungen nach Art. 71a Abs. 1 lit . a oder b KVV erfüllt sind. 1.3.3

Gemäss Art. 71a Abs. 1 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversi cherung die Kosten eines in die SL aufgenommenen Arzneimittels für eine An wendung ausserhalb der vom Institut genehmigten Fachinformation oder aus serhalb der in der SL festgelegten Limitierung, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; lit . a) oder wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine wirksame und zu gelassene Behandlungsmethode verfügbar ist ( lit . b). 1.4

In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (abgekürzt: WZW) sind. Dabei ist eine Leistung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt. Der Begriff der Wirksamkeit definiert sich in erster Linie vom Ziel her, auf welches die in Frage stehende Massnahme gerichtet ist. Dagegen differenziert er nicht danach, ob es um die Bekämpfung der Ursachen der gesundheitlichen Beeinträch tigung geht oder um die Behandlung der Symptome der Krankheit. Diese Unter scheidung ist ebenso wie die Dauer des Erfolges der Massnahme erst, aber im merhin bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit von Bedeutung. Unter dem Ge sichtspunkt der Wirksamkeit der Leistung als Voraussetzung für deren Über nahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist somit nicht in ers ter Linie die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychi schen Beeinträchtigung entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung (Beschwerdefreiheit und/oder Wiederherstellung der körperli chen, geistigen und psychischen Funktionalität namentlich im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit) objektiv erreichbar ist (BGE 130 V 299 E. 6.1 und E.

6.2.1.1 mit Hinweisen; vgl. Eugster , a.a.O., S. 508 Rz 329 f.).

Ob eine Leistung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung. Die Zweckmässigkeit fragt unter anderem nach der medizinischen Indikation der Leistung. Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die zweckmässigere ist und im Hinblick auf den Umfang der Kos tendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich zu w ählen ist (BGE 130 V 299 E. 6.1 ; vgl. Eugster , a.a.O., S. 508 f. Rz 331 ff.).

Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt sodann, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a+b ; vgl. Eugster , a.a.O., S. 510 f. Rz 335 ff.). 2. 2.1

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatori schen Krankenpflegeversicherung die Kosten für di e Behandlung mit der Magist ralr ezeptur

Tacrolimus 0.1 mg zu übernehmen hat. 2. 2

Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht mit der Begründung , dass die Voraussetzungen für die Kostenübernahme für die

Magistralr ezeptur

Ta crolimus 0.1 mg nicht

erfüllt seien. Auch seien die Voraussetzungen für ein en Off-Label- Use

nicht gegeben ( Urk. 2 S. 2 f. Ziff. 2; vgl. Urk. 7 S. 6 ff. Ziff. II.C ; Urk. 17 S. 2 f. Ziff. II.B; Urk. 23 ) .

2.3

Der Beschwerdeführer machte demgegenüber geltend, die Voraussetzungen für die Kos tenübernahme für die Magistralr ezeptur

Tacrolimus 0.1 mg seien erfüllt, ebenso die Voraussetzungen für ein en Off-Label- Use ( Urk. 1 S. 6 ff. Ziff. II.2-4 ; vgl. Urk. 12 ; Urk. 20 ) . 3. 3.1

Ein Arzt des Z.___ nannte in seinem Bericht vom 9. Oktober 2017 (Urk. 8/11/13-15) folgende Diagnosen (S. 1 Mitte): - Status nach bilateraler Lungentransplantation Februar 2012 bei Cystischer

Fibrose (Erstdiagnose 1991), Delta F 508 homozygot - Cystische

Fibrose Delta F 508 homozygot (Erstdiagnose 1991) - grössenprogrediente hypodense Nierenläsion rechts unklarer Ä tiologie - g astroösophageale

Refluxkrankheit - multiple melanozytäre

Nävi >50, teils atypisch 3.2

In seinem Kostengutsprachegesuch vom 22. Februar 2018 (Urk. 8/16) für das Arz neimittel Tacrolimus Kapseln 0.1 mg führte ein Arzt des Z.___ aus, es gebe für diese Indikation gemäss offizieller Fachinformation kein Arzneimittel in der SL und das SL-Arzneimittel sei

wegen Nebenwirkungen nicht einsetzbar (S. 1 Mitte). Tacrolimus sei in dieser Situation bei nachgewiesener feh lender Wirksamkeit von Ciclosporin die einzige Therapieoption. Die konfektio nierte Dosierung (mit Magistralrezeptur verordnet) sei notwendig, um die Fein justierung der Dosis zu erreichen. Die Therapie sei schon mehrere Jahre bei diesem und anderen Patienten mit Erfolg eingesetzt worden, nachdem sich vorher eine Therapie mit Ciclosporin als nicht erfolgreich erwiesen habe (S. 2 oben). 3.3

Ein Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin gelangte am 26. Februar 2018 (Urk. 8/17) zur Beurteilung, die Kosten für die Magistralrezeptur

Tacrolismus seien nicht zu übernehmen, da es sich um keine Pflichtleistung handle. 3.4

PD Dr. med. A.___ , Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin und lei tender Arzt , Z.___, nannte in seinem Wiedererwägungs gesuch vom 28. Februar 2018 ( Urk. 8/24/3-4 = Urk. 3/3 ) folgende Diagnosen (S. 1 Mitte): - Status nach bilateraler Lungentransplantation Februar 2012 bei Cystischer

Fibrose (Erstdiagnose 1991), Delta F 508 homozygot - Cystische

Fibrose Delta F 508 homozygot (Erstdiagnose 1991) - Nierenzyste Bosniak I rechts - g astroösophageale

Refluxkrankheit - multiple melanozytäre

Nävi >50, teils atypisch

Der Beschwerdeführer , der an Cystischer

Fibroe leide , sei 2012 lungentransplan tiert worden und werde seitdem mit triple -immunsu p pressiver Therapie behan delt , initial per Standardprotokoll Cicl osporin A, Mycophenolat

Mofetil und

Pred nison mit über mehrere Jahre gutem klinischen Verlauf. Im Sommer 2016 habe der Beschwerdeführer eine Al lograft -Dysfunktion entwickelt, hystologisch sei eine akute zelluläre Abstossung ausgeschlossen worden. Bei persistierender Allo graft-Dysfunktion sei gemäss den internationalen ISHLT/ATS/ERS « clinical

prac tice

guidelines : diagnosis

and

management

of

bronchiolitis

obliterans

syndrome » (Meyer K.C. et al, European Respiratory Journal 2014) eine Umstellung des Cal cineurin-Inhibitors von Ciclosporin A auf Tacrolimus vorgenommen worden. Im weiteren Verlauf habe sich die Lungenfunktion des Beschwerdeführers erfreuli cherweise stabilis i ert. Bei der letzten im Rahmen der ambulanten Kontrolle am 7. Februar 2018 durchgeführten Spirometrie habe er einen FEV1-Wert von 3.95 L (80 % Sollwert) erzielt . Beim Beschwerdeführer sei ei n Tacrolimus -Zielbereich von 7-9 ug /l anzustreben. Mit der von der Firma

B.___ vertriebenen Prograft Dosierung von 0.5 mg seien bislang meist supratherapeutische Tacrolimus -Spie gel erreicht worden, die mit einem erhöhten Infektionsrisiko und Folgeschäden wie zum Beispiel einer chronisc hen Niereninsuffizienz einherging en, zusätzlich werde das Auftreten von Neoplasien begünstigt, wobei bei Cystische

Fibrose Pa tienten allgemein - auch ohne Immunsuppression - ein etwa 25 Mal höheres Ri siko der Entwicklung von Tumoren im Gastrointestinalbereich bestehe (S. 1 unten f.).

Vor diesem Hintergrund sei eine adäquate Justierung des Tacrolimus -Zielspiegels medizinisch indiziert. Gemäss Fachinformation der Swissmedic müsse die An wendung von Tacrolimus anhand des Blutspiegels individuell an den Patienten angepasst werden, was in der Regel mit konfektionierten Dosierungen erreicht werde. Beim Beschwerdeführer mit einem Körpergewicht von 61 kg (BMI 17.8 kg/m 2 ) sei aufgrund der Untergewichtigkeit aus medizinischen Gründen eine Feinjustierung indiziert, somit sei die Indikation von Tacrolimus gemäss Magist ralrezeptur gegeben, die aus medizinischen Gründen aus konfektionierten SL-Präparaten in anderen Dosierungen hergestellt werden müssten (S. 2 oben). 3.5

Dr. med.

C.___ , Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, führte in seiner Aktennotiz vom 1. März 2018 (Urk. 8/21) aus, im Kostengutsprachegesuch (vgl. vorstehend E. 3.2 ) sei lediglich ein Vergleich mit dem Therapiemittel Ciclosporin moniert worden. Allerdings sei hier zu erwähnen, das s das selektive Immunsup pressivum

Tacroli mus in Form von verschiedensten Präparaten auf der SL figu riere. Es handle sich vorliegend nicht um eine

Fragestellung nach

Art. 71 KVV, sondern rein um die Frage der Verrechenbarkeit der Darreichungsform. Dieser Arzneimittelstoff werde nicht auf der ATL-Liste geführt und könne somit nicht als Magistralrezeptur zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in dieser Form verrechnet werden. Eine Notwendigkeit, von den zahlreich erhält lichen konfektionierten Tabletten- und Kapselformen abzuweichen, sei medizi nisch nicht ausgewiesen. Die hier angewendete Darreichungsform als Magistral rezeptur sei wesentlich teurer als vergleichbare Pharmaprodukte. Sinngemäss sei die Kostenübernahme bei fehlendem Nachweis der medizinischen Notwendigkeit und bei Abweichen von der Vergütungsregelung nicht zur Kostenübernahme empfohlen. 3.6

Der Vertrauensarzt Dr. C.___ hielt in seiner versicherungsmedizinischen Beur teilung vom 8. Oktober 2018 (Urk. 8/33) fest, es gehe grundsätzlich darum, ob eine Magistralrezeptur für das Medikament Tacrolimus in diesem Falle eine not wendige Alternative für die zugelassenen Präparate mit dem gleichen Medika ment darstelle oder nicht. Von Seiten der behandelnden Klinik werde die Not wendigkeit der Feinjustierung geltend gemacht. Es sei weder ein Beweis, dass die Einstellung mit den zugelassenen Mitteln erfolglos gewesen sei, noch entspre chende Literatur für die Notwendigkeit eines solchen Vorgehens vorgelegt wor den. Somit lägen keinerlei Beweise oder Belege für die Evidenz für das Vorgehen der behandelnden Ärzte vor. Im Weitern sei zu bemerken, dass andere Kliniken die ebenfalls Transplantationen durchführen, solche therapeutische Alternativen nicht zu brauchen scheinen, da es sich einzig um das Z.___ handle, welches dem vertrauensärztlichen Dienst solche Anträge stelle. 3.7

PD Dr. A.___ führte in seiner Stellungnahme vom 3. Januar 2019 (Urk. 13/1) bezüglich des fehlenden Beweis es, dass die Einstellung mit den zugelassenen Mit teln erfolglos gewesen sei, aus,

dass der Beschwerdeführer im Sommer 2016 eine Allograft -Dysfunktion entwickelt habe und h i stologisch eine akute zelluläre Ab stossung ausgeschlossen worden sei . Aufgrund persistierender Allograft -Dys funktion sei gemäss den internationalen ISHLT/ATS/ERS « clinical

practice

g uide lines : diagnosis

and

management

of

bronchiolitis

obliterans

syndrome » (Meyer K.C. et al , European Respiratory Journal 2014) eine Umstellung des Calcineurin -Inhibitors von Ciclosporin A auf

Tacrolimus vorgenommen worden, dies sei in ternationaler anerkannter Standard. Beim Beschwerdeführer wäre ein Ta crolimus-Zielbereich von 7-9 mcg /l anzustreben , leider sei mit dem auf dem Markt befindlichen Prograf 0.5 mg Dosi s in der Regel nur ein suprathe rapeuti scher Tacrolimus -Spiegel zu erreichen, dies hänge unter anderem mit dem nied rigen BMI des Beschwerdeführers zusammen, der bei einem BMI von 18.1 kg/m 2 untergewichtig sei. Eine Umstellung auf Modigraf sei vom Vertrauensarzt der Be schwerdegegnerin ebenfalls abgelehnt worden, hier wäre eine Feinjustierung mit einem zugelassenen Präparat möglich, die Ablehnung sei aufgrund der BAG - Limitatio (Zulassung Kinder < 6 Jahre in der Schweiz) erfolgt (S. 1 Ziff. 2a). In Bezug auf das fehlende Vorlegen entsprechender Literatur für die Notwendigkeit eines solchen Vorgehens verwies er auf die « clinical

practice

g uidelines : diagnosis

and

management

of

bronchiolitis

obliterans

syndrome » (Meyer K.C. et al , Euro pean Respiratory Journal 2014; S. 1 Ziff. 2b). Zur Bemerkung, das Z.___ sei die einzige Klinik, die Transplantationen durchführe, welches solche Anträge stelle, führte er aus, dass er lediglich darauf hinweisen könne, dass er auch während seiner Tätigkeit an Lungentransplantationszentren in London und Sydney speziell hergestellte 0.1 mg Präparationen von Tacrolimus verordnet und angewendet habe (S. 1 Ziff. 2c).

Zudem bestätigte PD Dr. A.___ gravierende gesundheitliche Risiken einer Über dosierung der Substanz Tacrolimus für den Beschwerdeführer, wie ein erhöhtes Infektionsrisiko, eine Niereninsuffizienz, Hautkrebs und Neoplasien , und verwies dabei auf Kompendium.ch für die unerwünschten Nebenwirkungen von Ta crolimus und Prograf (S. 2 Ziff. 3). Betreffend Alternativen zu Tacrolimus verwies PD Dr. A.___ auf das Medikament Modigraf (S. 2 Ziff. 4).

3.8

Der Vertrauensarzt Dr. C.___ führte in seiner versicherungsmedizinischen Be urteilung vom 14. Februar 2019 (Urk. 18) aus, in der Zwischenzeit habe sich die klinische Situation dahingehend weiterentwickelt, dass in Form des Präparats Modigraf ein SL-Produkt mit entsprechend niedriger Dosierung ab dem 1. August 2018 auf den Markt gebracht worden sei, wobei hier eine Limitatio für Erwach sene bestehe, da dieses Präparat nur für Kinder bis zum 6. Lebensjahr verwendet werden könne. Allerdings noch früher, ab dem 1. Februar 2018 , sei ein weiteres Präparat von der gleichen Firma unter dem Markenname Advagraf ebenfalls mit niedriger Dosierung mit der gleichen Inhaltsubstanz in den Handel gebracht wor den. Als SL-Präparat wäre dies selbstverständlich eine Pflichtleistung in der hier diskutierten klinischen Situation. Diese Problematik sei von seinem Kollegen D.___ am 11. Oktober 2018 mit PD Dr. A.___ telefonisch diskutiert wor den und vom versicherungsärztlichen Dienst die Kostenübe rnahme des Präparats Advagraf 0. 5 m g zur Kostenübernahme empfohlen worden (S. 1 Mitte) .

Der Beschwerdeführer moniere in seinem Schreiben vom 22. Januar 2019 (vgl. Urk. 12) die Umstellung von Ci closporin A auf Tacrolimus , d ie hier sachlich un erheblich sei, da diese Frage versicherungsmedizinisch zu keinem Zeitpunkt hin terfragt oder kritisch diskutiert worden sei. Die Problematik der Feinjustierung z wecks Erreichens eines therapeutischen Blutspiegels sei versicherungsmedizi nisch bekannt und es sei auch beachtet worden, dass andere Transplantationskli niken keine solchen Magistralrezepturen verrechne te n und es sich damit wohl um eine spezifische Problematik des Z.___ handle. Im Weiteren sei auch darauf hin zuweisen, dass die Indikation für die Therapie mit der Substanz Tacrolimus zu keiner Zeit versicherungsmedizinisch in Frage gestellt worden sei. Grundsätzlich habe sich an der versicherungsmedizinischen Beurteilung in Anbetracht der Tat sache, dass keine neuen Fakten oder neue n Argumente vorgebracht worden sein, nichts geändert. Aus versicherungsmedizinischer Sicht könne die Kostenüber nahme der verrechneten Magistralrezeptur nicht empfohlen werden (S. 1 unten) . 3.9

PD Dr. A.___ führte in seinem Schreiben vom 28. März 2019 (Urk. 21) aus, das immunsuppressive Medikament Advagraf werde in der Schweiz in der Dosierung 0.5 mg , 1 mg , 3 mg oder 5 mg angeboten . Die minimale Dosierung von 0.5

mg würde beim Beschwerdeführer eine Überdosierung bedeuten, so dass er in einem Telefongespräch mit dem Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin am 11. Oktober 2018 die Option besprochen habe, die Substanz Modigraf stattessen einzusetzen, die in der Schweiz als Granulat zu 0.2 mg bzw. 1 mg angeboten werde. Der Ver trauensarzt habe ihn informiert, dass das Medikament aufgrund der BAG -

Limi tatio nicht übernommen werde, da es sich beim Beschwerdeführer offensichtlich nicht um einen pädiatrischen Patienten handle.

4. 4.1

Der Beschwerdeführer leidet an Cystischer

Fibrose und wurde deswegen im Feb ruar 2012 lungen transplantiert, weshalb er auf eine Immunsuppression angewie sen ist . Beim Beschwerdeführer kam en anfänglich im Rahmen der triple -immun sup p ressiven Therapie Ciclosporin A, Mycophenolat

Mofetil und Prednison zur Anwendung mit über mehrere Jahre gutem klinischen Verlauf. Im Sommer 2016 entwickelte der Beschwerdeführer eine Allograft -Dysfunktion , weshalb der Wirk stoff C iclosporin A durch

den Wirkstoff Tacrolimus

ersetzt wurde . Im weiteren Verlauf stabilisierte sich die Lungenfunktion des Beschwerdeführers (vgl. vorste hend E. 3.1, E. 3.4, E. 3.7 ). Dass der Beschwerdeführer zur Immunsuppression den Wirkstoff

Tacrolimus benötigt , wird denn auch durch den Vertrauensarzt Dr. C.___ und durch die Beschwerdegegnerin anerkannt

(vorstehend E. 3.9 ; Urk. 17 S. 2 Ziff. II.2 ).

Der Beschwerdeführer bezog über die E._ __ in F.___

Tacrolimus Kapseln nach Magistralrezeptur . Die Beschwerdegegnerin übernahm deren Kosten vorerst vorbehaltlos (vgl. Urk. 8/ 2-5) , bis sie dem Z.___ am 26. Februar 2018, mit Kopie an den Beschwerdeführer, mitteilte, dass die Ma gistralrezeptur

Tacrolimus keine Pflichtleis tung der Grundversicherung sei (Urk. 8/18) , und in der Folge mit Verfügung vom 31. Mai 2018 (Urk. 8/26) die Kostenübernahme für die Magist ralrezeptur

Tacrolimus 0.1 mg ablehnte. Nachfolgend ist zu prüfen, ob die Be schwerdegegnerin für die sich daran anschliessende Zeit im Rahmen der obliga torischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Behandlung mit der Ma gistralrezeptur

Tacrolimus 0.1 mg zu übernehmen hat (vgl. vorstehend E. 2.1). 4.2 Bei der Magistralrezeptur

Tacrolimus 0.1 mg, also einem Medikament, welches gestützt auf eine ärztliche Verschreibung hin für eine bestimmte Person herge stellt wird (vgl. hierzu die Definition der Magistralrezeptur in Art. 9 Abs. 2 lit . a HMG), steht der Inhaltsstoff Tacrolimus im Vordergrund.

Tacrolimus

fungiert als Wirksto ff nicht eigenständig in der SL, sondern in Form von verschiedensten Präparaten, namentlich in den Medikamenten Prograf in den Dosierungen 0.5 mg, 1 mg und 5 mg , Advagraf in den Dosierungen 0.5 mg, 1 mg, 3 mg und 5 mg und Modigraf in den Dosierungen 0.2 mg und 1 mg (vgl. Spezi alitätenliste 2019, Ausgabe vom 1. Februar 2019, S. 196, S. 199 f.). Auch ist Ta crolimus nicht in der ALT-Liste enthalten. Bei der vorliegend zu beurteilenden Magistralrezeptur

Tacrolimus 0.1 mg ist der Wirkstoff Tacrolimus in einer nied rigeren Dosierung als in den handelsüblichen in der SL aufgeführten Präparaten enthalten. Es stellt sich deshalb vorliegend die Frage, ob bei einem mass geschnei derten Präparat, das im Unterschied zu den handelsüblichen in der SL aufgeführ ten Präparaten lediglich niedriger dosiert ist, höhere Anforderungen bestehen als bei den in de r

SL aufgeführten Präparaten , und für die Übernahme der Kosten

im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

- den Parteien folgend (vgl. vorstehend E. 2.1-2.2) -

eine Prüfung nach Art. 71b KVV in Verbindung mit Art. 71a Abs. 1 lit . b KVV zu erfolgen hat. Diese Frage ist dahingehend zu beant worten, dass für eine Magistralrezeptur , die lediglich in der Dosierung von den handelsüblichen in der SL aufgeführten Präparaten abweicht, keine höheren An forderungen gelten können. Es ist demnach

nachfolgend eine Prüfung nach den WZW-Kriterien (vgl. vorstehend E. 1.4 ) vorzunehmen. 4.3

Der Beschwerdeführer leidet an Cystischer

Fibrose

und wurde deswegen im Feb ruar 2012 lungen transplantiert, weshalb er auf eine Immunsuppression angewie sen ist. Im Sommer 2016 entwickelte der Beschwerdeführer eine Allograft -Dys funktion, weshalb der Wirkstoff Ciclosporin A durch den Wirkstoff Tacrolimus ersetzt wurde. Im weiteren Verlauf stabilisierte sich die Lungenfunktion des Be schwerdeführers. Dass der Beschwerdeführer zur Immunsuppression den Wirk stoff Tacrolimus benötigt, ist denn auch unbestritten (vorstehend E. 4.1).

Die handelsüblichen auf der SL aufgeführten Präparate, namentlich Prograf , Ad vagraf

und

Modigraf , deren Hauptsubstanz Tacrolimus

darstellt , werden gemäss der Fachinformation des Arzneimittel-Kompendiums der Schweiz zur immun - sup pressiven Therapie angewendet (vgl. www.swissmedicinfo.ch; vgl. auch Urk. 13/3-4). Dies gilt somit auch für die Magistralrezeptur

Tacrolimus . Die Vo raussetzung der Wirksamkeit ist demnach erfüllt. 4.4

Das Medikament Prograf ist in der SL in den Dosierungen 0.5 mg, 1 mg und 5 mg aufgeführt (vgl. Spezialitätenliste 2019, Ausgabe vom 1. Februar 2019, S. 200). Der behandelnde Arzt PD Dr. A.___ legte dar, dass beim Beschwerdeführer ein Tacrolimus -Zielbereich von 7-9 mcg /l anzustreben sei. Mit dem Medikament Pro graf in der Dosierung 0.5 mg sei in der Regel nur ein supratherapeutischer Ta crolimus-Spiegel zu erreichen, was unter anderem mit dem niedrigen BMI des Beschwerdeführers (17.8 kg/m 2 bzw. 18.1 kg/m 2 ) zusammenhänge, der unterge wichtig sei. Eine Überdosierung der Substanz Tacrolimus hätte für den Beschwer deführer gravierende gesundheitliche Risiken zur Folge, wie ein erhöhtes Infekti onsrisiko, eine Niereninsuffizienz, Hautkrebs und Neoplasien . Dabei verwies PD Dr. A.___ auf die Fachinformation des Arzneimittel-Kompendiums der Schweiz und die darin aufgeführten unerwünschten Nebenwirkungen (www.compen dium.ch; vgl. Urk. 13/4 S. 4 f.). Deshalb sei eine adäquate Justierung des Ta crolimus-Zielspiegels medizinisch indiziert. Dabei verwies PD Dr. A.___ auf die Fachinformation des Arzneimittel-Kompendiums der Schweiz, wonach die An wendung von Tacrolimus anhand des Blutspiegels individuell an den Patienten angepasst werden müsse (vorstehend E. 3.4 , E. 3.7; vgl. vorstehend E. 3.9 ; vgl. auch Urk. 13/4 S. 1 oben).

Seit dem 1. August 2018 ist zudem das Medikament Modigraf in den Dosierungen 0.2 mg und 1 mg in der SL aufgeführt, wobei hier eine Limitatio für Erwachsene besteht, da dieses Medikament nur für Kinder bis zum 6. Lebensjahr übernommen wird (vgl. Spezialitätenliste S. 199). PD Dr. A.___ verwies bezüglich Alternati ven zur Magistralrezeptur

Tacrolimus auf das zugelassene Präparat Modigraf , mit welchem eine Feinjustierung möglich sei, die Umstellung auf dieses Präparat vom Vertrauensarzt jedoch aufgrund der Limitatio abgelehnt worden sei (vorstehend E. 3.7-3.9 ).

Schliesslich ist das Medikament Advagraf

in den Dosierungen 0.5 mg, 1 mg, 3 mg und 5 mg - bereits seit dem 1. Mai 2012 bzw. dem 1. August 2013 und damit entgegen der Ansicht des Vertrauensarztes Dr. C.___ , der den 1. August 2018 nennt (vorstehend E. 3.8 ) - in der SL aufgeführt (vgl. Spezialitätenliste S. 196). PD Dr. A.___ führte diesbezüglich aus, dass das Medikament Advagraf in der minimalen Dosierung von 0.5 mg beim Beschwerdeführer zu einer Überdosierung führen würde (vorstehend E. 3.9 ).

Nach

dem Gesagten ist eine Feinjustierung des Tacrolimus -Zielspiegels aufgrund des Untergewichts des Beschwerdeführers medizinisch indiziert. Die beiden han delsüblichen in der SL aufgeführten Medikamente Prograf und Advagraf sind aufgrund der zu hohen Dosierung für den Beschwerdeführer ungeeignet und mit gravierenden gesundheitlichen Risiken verbunden, und das ebenfalls in der SL aufgeführte Medikament Modigraf , das eine Feinjustierung zulassen würde, un terliegt eine r

Limitatio . Die diesbezüglichen Einwendungen des Vertrauensarztes Dr. C.___ , der auf die Medikamente Modigraf und Advagraf verweist (vorste hend E. 3.8), erweisen sich als unbegründet und vermögen an der medizinischen Indikation einer Feinjustierung nichts zu ändern. Dabei ist auch auf die thera peutische Freiheit des behandelnden Arztes hinzuweisen, dem innerhalb der Schranken des Wirtschaftlichkeitsgebots ein gewisses Ermessen in Diagnostik und Therapie zusteht (vgl. Eugster , Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage , Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 56 N 2). Mangels fehlender therapeuti scher Alternative zur Magistralrezeptur

Tacrolimus 0.1 mg ist die Voraussetzun g der Zweckmässig somit als erfüllt zu betrachten. 4.5 Gibt es, wie vorliegend, nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behand lungsalternative, stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht (vgl. BGE 159 V 135 E. 4.4.3). Abgesehen davon hält eine Behandlung mit der Magistralrezeptur

Tacrolimus 0.1 mg dem Wirtschaftlichkeitserfordernis klar stand. So kostet die Magistralrezptur

Tacrolimus 0.1 mg für 100 Kapseln Fr. 435.60 (Urk. 8/6 S. 2),

100 Kapseln Prograf 0.5 mg belaufen sich gemäss Preisangaben in der SL dem gegenüber auf Fr. 199.-- (Spezialitätenliste S. 200). Der Preisunterschied ist schon allein im Vergleich der beiden Medikamente nicht erheblich . Das Risiko- Nutzen-Verhältnis zwischen dem

handelsüblichen in der SL aufgeführten Medikament Prograf

in der niedrigsten konfektionierten Konzentration von 0.5 mg und der Magistralrezeptur

Tacrolimus 0.1 mg zeigt deutlich, dass die Magistralrezeptur

Tacrolimus 0.1 mg die wesentlich bessere Behandlungsalternative darstellt. 4.6

Zusammenfassend ergibt sich, dass sich die verschriebene Magistralrezeptur

Ta crolimus 0.1 mg als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich erweist , weshalb die Voraussetzungen für eine Behandlung des Beschwerdeführer s mit der Magist ralrezeptur

Tacrolimus 0.1 mg vorliegend erfüllt sind. Die Beschwerdegegnerin hat dementsprechend im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Behandlung mit der Magistralrezeptur

Tacrolimus 0.1 mg zu übernehmen . In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und der angefoch tene Entscheid der Beschwerdegegnerin aufzuheben. 5.

Dem obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer steht eine Pro zessentschädigung zu ( § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetz es über das Sozialversiche rungsgericht ,

GSVGer ), die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertst euer) ermessensweise auf Fr. 2'3 00.-- (inklusive Barausla gen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und von der Beschwerdegegnerin zu be zahle n ist. Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der

Beschwerde wird der Einspracheentscheid der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungs AG vom 7. November 2018 mit der Feststellung aufgehoben , dass die Beschwerdegegnerin für die Behandlung des Beschwerdeführers mit der Magist ralzepetur

Tacrolimus 0.1 mg leistungspflichtig ist. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschä digung von Fr. 2’300 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - lic . iur . Y.___ - Rechtsanwalt Dr. Martin Schmid - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannPeter-Schwarzenberger