KV.2018.00096

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00096

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 5. Dezember 2019 in Sachen Kanton Zürich Beschwerdeführer vertreten durch Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD) Hohlstrasse 552, 8090 Zürich gegen Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1980 , rumänischer Staatangehöriger (vgl. Urk. 7/3), war seit seiner Einreise in die Schweiz im Oktober 2012 nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung ( KVG ) bei der Atupri Gesundheitsversicherung (nach folgend: Atupri ) krankenversichert ( vgl. Urk. 11/1.3 II. Ziff. 1, Urk. 11/3 ). Die Be währungs

- und Vollzugsdienste des Kantons Zürich (BVD) wiesen den Versicher ten im Rahmen einer stationären Massnahme nach Art. 59 des S chweizerischen Strafgesetzbuche s (StGB) in die psychiatrische K linik Y.___ (nachfolgend: Y.___ ) ein ( vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 1.1 ).

Am 2 8. August 2014 teilte die Atupri

der Y.___

mit, dass die Kostengutsprache für d ie Behandlung von X.___ bis zum 1 5. September 2014 verlängert werde und danach nur noch die Pflegetaxe nach kantonaler Pflegeeinstufung ausgerichtet werde (vgl. Urk. 11/1.1 ) . Ab dem 1 6. September 2014 stellte die Y.___ die Behandlungskosten für die versicherte Person de m Amt für Justizvollzug in Rechnung, welche s die Kosten

übernahm ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 1.1 ) .

Mit Schreiben vom 2 5. Juni 2018 ( Urk. 11/1.2) beantragten das Amt für Justiz vollzug den Erlass einer anfechtbaren Verfügung. Mit Verfügung vom 2. Juli 2018 ( Urk. 11/1.3) trat die Atupri auf das Verfügungsbegehren nicht ein

mit der Begründung, dass die f ormlose Mitteilung vom 2 8. August 2014

rechtskräftig ge worden, die Frist für den Erlass einer formlosen Verfügung damit verwirkt und das Amt für Justizvollzug kein berechtigter Verfügungsempfänger sei.

Die dagegen vom

Amt für Justizvollzug am 2 7. Juli 2018 erhobene Einsprache ( Urk. 11/1.4 ) wies die Atupri mit Einspracheentscheid vom 1 3. September 2018 ab

( Urk. 11/1 = Urk. 2) . 2.

Am 10. Oktober 2018 erhob der Kanton Zürich, vertreten durch das Amt für Jus tizvollzug des Kantons Zürich Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD), beim So zialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde gegen den Einsprache entscheid der Atupri vom 13. September 2018 in Sachen X.___ (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Sache sei an die Beschwerdegeg nerin zurückzuweisen mit dem Auftrag, auf das Verfügungsbegehren einzutreten und für den weiteren Spitalaufenthalt der versicherten Person ab 16. September 2014 bis zum 6. Februar 2017 (Klinikaustritt) in der Y.___ eine Kostengutsprache zum Akutspitaltarif zu leisten. Eventuell sei für den Spitalaufenthalt der versi cherten Person der Pflegebeitrag im Rahmen der Pflegetaxen nach Art. 7a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung (KLV) für die ambulanten Behandlungen und Pflegeleistungen zu über prüfe n und festzulegen (Urk. 1 S. 1).

Mit Gerichtsverfügung vom 2 4. Oktober 2018 wurde mangels bekanntem Wohn sitz von X.___ dem Beschwerdeführer eine Frist angesetzt, um sich zur Frage der örtlichen Zuständigkeit des hiesigen Gerichts unter Angabe des Wohn sitzes von X.___ zu äussern ( Urk. 4). Dem kam der Beschwerdeführer am 1 9. November 2018 ( Urk.

6) nach und führte aus, dass X.___ kein Aufenthaltsrecht in der Schweiz hatte ,

seinen fiktiven Wohnsitz im Kanton Zü rich im Februar 2017 freiwillig aufgeg eben habe und ins Ausland ausgereist sei (vgl. Urk. 7/7) .

Mit Beschwerdeantwort von 1 1. Dezember 2018 ( Urk.

10) beantragte die Atupri die Abweisung der Beschwerde unter Kosten - und Entschädigungsfolgen , was dem Beschwerdeführer am 2 0. Dezember 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 12). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts (ATSG) ist zur Beurteilung von Beschwerden das Versiche rungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem die versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat.

Örtlich zuständig ist dasjenige Gericht , das einen besonderen Bezug zur Be schwerde führenden natürlichen Person hat. Damit ergibt sich, dass - jedenfalls bei Leistungsstreitigkeiten - zur Bestimmung der örtlichen Zuständigkeit der Wohnsitz der Beschwerde führenden Drittperson nur dann von Belang ist, wenn ein solcher der versicherten Person nicht besteht (vgl. Kieser , ATSG-Kommentar, 3. Auflage, N 17 f. zu Art. 58 ).

Gemäss Art. 13 Abs. 1 ATSG bestimmt sich der Wohnsitz einer Person nach den Art. 23-26 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB). Gemäss Art. 23 Abs. 1 ZGB begründet die Unterbringung einer Person unter anderem in einer Erzie hungs

- oder Pflegeeinrichtung, einem Spital oder einer Strafanstalt keinen Wohnsitz. 1.2

Auf Anfrage des Gerichts vom 2 4. Oktober 2018 ( Urk.

4) teilte der Beschwerde führer am 1 9. November 2018 ( Urk. 6) mit, dass X.___ rumänischer Staat s angehöriger sei (vgl. Urk. 7/3), welcher am 7. Februar 2017 wieder aus der Schweiz nach Rumänien ausgereist sei (vgl. Urk. 6 S. 2, Urk. 7/7 ).

Zum Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung am 1 0. Oktober 2018 (vgl. Urk.

1) be stand demnach kein Wohnsitz der versicherten Person in der Schweiz, weshalb auf den Wohnsitz der Beschwerde führenden Drittperson abgestellt werden und damit eine örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG bejaht werden kann. 2. 2.1

Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch den angefochtenen Entscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung hat. Die Rechtsprechung betrachtet als schutzwürdiges Interesse im Sinne von Art. 89 Abs. 1 lit . c des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG)

jedes praktische oder rechtliche Interesse, welches eine von einem Entscheid betroffene Person an dessen Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Das schutzwürdige In teresse besteht somit im praktischen Nutzen, den die Gutheissung der Beschwerde dem Entscheidadressaten verschaffen würde, oder – anders ausgedrückt – im Um stand, einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Na tur zu vermeiden, welchen der angefochtene Entscheid mit sich bringen würde. Das rechtliche oder auch bloss tatsächliche Interesse braucht somit mit dem In teresse, das durch die von der beschwerdeführenden Person als verletzt bezeich nete Norm geschützt wird, nicht übereinzustimmen. Immerhin wird verlangt, dass die Person durch den angefochtenen Entscheid stärker als jedermann betroffen sei und in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur Streitsache stehe (BGE 133 V 188 E. 4.3.1, 239 E. 6.2; 131 II 361 E. 1.2; 131 V 298 E. 3; 130 V 560 E. 3.3). 2.2

Besondere Bedeutung kommt dem Legitimationserfordernis zu, wenn nicht der Verfügungsadressat im materiellen Sinn, sondern ein Dritter (Drittbeschwerde führer) den Entscheid anficht (B GE 127 V 80 E. 3a/ aa mit Hinweisen). Hier haben die Legitimationsanforderungen die Funktion, die Popularbeschwerde auszu schliessen, weshalb bei der Bejahung der Beschwerdebefugnis von Drittbeschwer deführern Zurückhaltung geboten ist. Erforderlich ist ein spezifisches Rechts schutzinteresse, welches nur bejaht wird, wenn der Dritte ein unmittelbares und konkretes Interesse an der Aufhebung oder Änderung der Verfügung hat oder eine spezifische, besonders nahe Beziehung zur Streitsache für sich in Anspruch nehmen kann. Das allgemeine Interesse an der richtigen Auslegung und Durch setzung des Bundesrechts genügt nicht (BGE 133 V 188 E. 4.3.3). 2.3

Die Beschwerdelegitimation gemäss Art. 59 ATSG und die Berechtigung, den Er lass einer anfechtbaren Verfügung zu verlangen, verlaufen mit Blick auf die Ein heit des Prozesses grundsätzlich parallel: Dies ergibt sich aus dem Parteibegriff gemäss

Art. 34 ATSG. Danach kommt nebst Verfügungsadressaten allen Perso nen, Organisationen oder Behörden Parteistellung zu, denen ein Rechtsmittel ge gen die Verfügung eines Versicherungsträgers oder eines ihm gleichgestellten Durchführungsorgans zusteht. Die Vorschriften über die Beschwerdelegitimation sind demnach massgebend für die Parteistellung (auch bereits) im erstinstanzli chen Verwaltungsverfahren und somit gegebenenfalls für den Anspruch auf Er lass einer Verfügung als Voraussetzung dafür, die Parteistellung überhaupt wirk sam geltend machen zu können (BGE 133 V 188 E. 4.2 mit Hinweisen). 2.4

Das Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich , Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD) , ha t die Kosten der stationären Behandlung des Versicherten zu tragen, soweit die Kosten nicht von Dritten oder anderen staatlichen Stellen zu überneh men sind oder der verurteilten Person auferlegt werden können (Art. 380 StGB i.V.m . § 28 des Straf- und Justizvollzugsgesetzes des Kantons Zürich [ StJVG ] i.V.m . § 81 Abs. 1 der Justizvollzugsverordnung [JVV]). Aufgrund dessen ist der Kanton Zürich im Sinne vorstehender Erwägungen 2.1 und 2.2 von der Ableh nung der Kostengutsprache durch die Beschwerdegegnerin berührt und dadurch beschwert, da er subsidiär die Kosten zu übernehmen hat und hatte. Aufgrund dieser Bindungswirkung respektive da der Entscheid der Beschwerdegegnerin seine subsidiäre Leistungspflicht begründet, kommt dem Beschwerdeführer eine Beschwerdelegitimation zu und auf seine Beschwerde ist einzutreten. Angesichts der eingangs dieser Erwägung erwähnten Parallelschaltung ist er grundsätzlich vom Gesichtspunkt der Legitimation her

auch berechtigt, eine entsprechende an fechtbare Verfügung in der vorliegenden Sache der Übernahme von Kosten durch die obligatorische Krankenversicherung zu verlangen. 3 .

3 .1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihre n

Einspracheentscheid ( Urk.

2) da mit, dass seit dem formlosen Entscheid vom 2 8. August 2014, womit eine Kostengut sprache für den Aufenthalt des Versicherten in der Y.___ letztmalig bis zum 1 5. September 2014 verlängert worden sei, beinahe vier Jahre vergangen seien, bis eine Verfügung verlangt worden sei. In der Zwischenzeit sei von keiner Seite das Nichteinverständnis mit dem Entscheid erklärt worden. Auch seitens der Kli nik seien keine Wiedererwägungs- oder Verlängerungsgesuche eingegangen, wel che eine zeitnahe Beurteilung erlaubt hätten. Es habe daher von der Anerkennung und der Rechtskraft der Ablehnung einer Verlängerung der Kostengutsprache ausgegangen werden können. Der formlose Entscheid vom 2 8. August 2014 sei daher rechtskräftig (S. 2 f. Ziff. 1-6). 3 .2

Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde ( Urk.

1) geltend, die Beschwerdegegnerin hätte für die Abweisung der bisher gewährten Kostengut sprache im konkreten Fall unaufgefordert eine Verfügung erlassen müssen, weil der Entscheid äusserst einschneiden d gewesen sei, dies unabhängig davon, ob sich die versicherte Person oder andere Beteiligte gegen den formlosen Entscheid innert nützlicher Frist gewehrt hätten (S. 4 f. Ziff. 2.1). Sofern davon ausgegan gen werde, da s s keine Rechtskraft eingetreten sei, weil die Beschwerdegegnerin ihren Entscheid formell hätte verfügen müssen, seien die seit dem 1 6. September 2014 bis zum 6. Februar 2017 erbrachten Leistungen für die stationäre Behand lung der versicherten Person in der Y.___ geschuldet. Da die fünfjährige Verjäh rungsfrist gemäss Art. 24 ATSG noch nicht abgelaufen sei, sei der Anspruch in nert Frist geltend gemacht worden und das Nichteintreten der Beschwerdegegne rin auf das Gesuch um Erlass einer Verfügung demnach unbegründet (S. 5 oben). Er sei unter anderem aufgrund seiner subsidiäre n Leistungspflicht zur Beschwerde berechtigt (S. 5 ff. Ziff. 2.2). Die Akutspitalbedürftigkeit sei vorliegend begründet gewesen und das Setting in der Y.___ sei im konkreten Fall ab dem 2 1. Mai 2016 [richtig wohl: ab dem 1 6. September 2014] als notwendige akute Spitalbehand lung einzuschätzen (S. 7 ff. Ziff. 2.3 ). 3 .3

Die Beschwerdegegnerin führte in ihrer Beschwerdeantwort ( Urk.

10) aus, ob und in wieweit der Beschwerdeführer vorliegend zur Beschwerde legitimiert sei, werde der gerichtlichen Beurteilung überlassen (S. 1 II. Ziff. 3). Versicherungsleistungen könnten auch für erhebliche Leistungen in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG im formlosen Verfahren gewährt w e rden ( Art. 80 Abs. 1 KVG ). Würden Leistun gen nicht in Verfügungsform , sondern formlos mitgeteilt und sei die anspruchs berechtigte Person damit nicht einverstanden, habe sie dies grundsätzlich inn e r halb eines Jahres zu erklären (S. 2 Ziff. 6-7). Seit dem formlosen Entscheid vom 2 8. August 2014 seien nun knapp vier Jahre vergangen, bis eine Verfügung ver langt worden sei, weshalb von der Anerkennung und Rechtskraft der Ablehnung einer weiteren Verlängerung der Kostengutsprache auszugehen sei (S. 2 f. Ziff. 9 -11 ). 4 . 4 . 1

Bei der Mitteilung der Beschwerd egegnerin vom 2 8. August 2014 ( Urk. 11/1.1), mit welcher sie eine Kostengutsprache ab dem 1 6. September 2014 für d ie

Be handlung von X.___ in der Y.___ verneinte, handelt es sich um ein Schreiben , welches dem formlosen Verfahren zuzuordnen ist , zumal es weder als Verfügung deklariert wurde noch eine Rechtsmittelbelehrung enthielt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 26. März 2008 E. 4.2).

Strittig und zu prüfen ist, ob der Erlass einer formlosen Mitteilung in diesem konkreten Fall rechtens war und sofern diese Frage zu bejahen ist, ob sie in Rechtskraft erwachsen ist, weshalb keine anfechtbare Verfügung mehr verlangt werden könnte . 4 .2

Gemäss

Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger ü ber Leistungen, For derungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Die Verfü gungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen und sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen ( Art. 49 Abs . 3 ATSG ) . Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs . 1

ATSG fallen, können in Anwendung von Art. 5 1

Abs . 1

ATSG in einem formlosen Ver fahren behandelt werden.

Art. 1 Abs. 1 KVG sieht zur Anwendbarkeit der Bestimmungen des ATSG auf die Krankenversicherung vor, dass diese anwendbar sind, soweit das KVG nicht aus drücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.

Gemäss

Art. 80 Abs. 1 KVG werden Versicherungsleistungen im formlosen Ver fahren nach Art. 51 ATSG gewährt, welches Vorgehen in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG auch für erhebliche Leistungen gilt. Demnach war das Vor gehen der Beschwerdegegnerin, indem sie in einer formlosen Mitteilung die Kos tengutsprache ab 1 6. September 2014 ablehnte , nicht zu beanstanden. 4 .3

Der im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG erlassene Entscheid zeichnet sich dadurch aus, dass er - wie die Verfügungen im Anwendungsbereich von Art. 49 ATSG - in Rechtskraft erwachsen kann. Mithin kann der Entscheid nicht mehr angefochten werden, und es ergibt sich eine Rechtslage, die mit derjenigen bei formellen Verfügungen übereinstimmt (vgl. Kieser , a.a.O., N 26 zu Art. 51).

Was den Zeitpunkt des Begehrens um Erlass einer formellen Verfügung anbe langt, ist der Beschwerdeführer auf die Rechtsprechung hinzuweisen, wonach im Bereich der Krankenversicherung bei zu Recht im formlosen Verfahren ergangen Mitte i lung en als ungefähre obere zeitliche Grenze eine Zeitspanne von einem Jahr nach Zustellung der formlosen Entscheidung bezeichnet wurde, welche bei fachkundiger Vertretung noch um einiges kürzer ausfällt. Selbst wenn der Ent scheid zu Unrecht im formlosen Verfahren ergangen ist und entsprechend eine Verfügung zu erlassen gewesen wäre, sieht die Rechtsprechung lediglich eine Frist von einem Jahr vor, um an den Versicherungsträger zu gelangen und den Erlass einer formellen Verfügung zu verlangen (vgl. Kieser , a.a.O., N 20 und N 24 zu Art. 51; BGE 1 34 V 1 45 E. 5. 1 -5.4 sowie statt vieler das Urteil des Bundesgerichts 8C_94/20 1 9 vom 11 . Juni 20 1 9 E. 4. 1 ). Entsprechend erlangt e der formlose Ent scheid bei fehlender fristgerechter Intervention demnach rechtliche Wirksamkeit. 4 .4

Vorliegend lehnte die Beschwerdegegnerin mit Mitteilung vom 2 8. August 2014 eine weitere Kostengutsprache für die Behandlungen von

X.___ in der Y.___ ab 1 6. September 2014 ab ( Urk. 11/1.1). Wie bereits au sgeführt (vgl. vorste hend E. 4 .2 ), war dieses Vorgehen rein formell gesehen korrekt.

Wie der Beschwerdeführer selbst geltend machte , übernahm

das Amt für Justiz vollzug

subsidiär die Kosten ab dem 1 6. September 2014

für d ie Behandlung von X.___

in der Y.___ (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 1.1 ). Dies lässt darauf schliessen , dass Kenntnis über den formlosen Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 2 8. August 2014 (vgl. Urk. 11/1.1) bestanden hat.

Erst am 2 5. Juni 2018 (vgl. Urk. 11/1.2), mithin rund vier Jahre später, ersuchte der Beschwerdeführer um Erlass einer anfechtbaren Verfügung.

Aufgrund des Gesagten, wonach selbst bei unzulässiger Weise ergangenen form losen Mitteilungen, in denen eine Verfügung zu erlassen gewesen wäre, grund sätzlich von einem Jahr auszugehen ist, in welchem das Begehren um Erlass einer formellen Verfügung zu stellen gewe sen wäre (vgl. vorstehend E. 4 .3 ), muss das Gesuch des Beschwerdeführers um Erlass einer anfechtbaren Verfügung als k lar verspätet bezeichnet werden. 4 .5

Demnach ist der formlose Entsche id der Beschwerdegegnerin vom 28 . August 2014 ( Urk. 11/1.1) in Rechtskraft erwachsen,

weshalb sie es zu Recht abgelehnt hat, eine materielle Verfügung betreffend ihre Leistungspflicht ab dem 1 6. Sep tember 2014 im Zusammenhang mit der Behandlung von X.___ in der Y.___ zu erlassen.

Der angefochtene Einspracheentscheid ( Urk.

2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 5.

5.1

Das Verfahren ist kostenlos. 5.2

D er Beschwerdegegnerin steht trotz entsprechendem Antrag ( Urk. 10 S. 1 I. Ziff. 1) praxisgemäss keine Prozessentschädigung zu ( BGE 126 V 143 E. 4a; Kie ser , a.a.O., N 58 zu Art. 61). Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich - Atupri Gesundheitsversicherung - Bundesamt für Gesundheit 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan