KV.2018.00047

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00047

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 2 8. November 2019 in Sachen Gemeinde X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser KSPartner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen Stadt Y.___ Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna Poledna RC Limm atquai 58, Postfach, 8001 Zürich Sachverhalt: 1.

1.1

Z.___ (verstorben 2014), A.___ und B.___ (verstorben 2012), welche alle ursprünglich in X.___ wohnhaft waren, traten in den Jahren 2004, 2006 und 2010 in das von der Stadt Y.___ betriebene Pflegezentrum C.___, Y.___, ein (vgl. Urk. 7/2/4/10/2). Am 1. Januar 2011 trat das kantonale Pflegegesetz in Kraft. In der Folge entstand zwischen der Gemeinde X.___ und der Stadt Y.___ Uneinigkeit darüber, welche Gemeinde die ungedeckten Pflegekosten zu tragen habe. Die Gemeinde X.___ übernahm vom 1. Januar 2011 bis 3 1. Juli 2012 das kantonale Normdefizit von Fr. 108‘023.25, nicht aber die sogenannten Übernormkosten von Fr. 166‘685.35 (vgl. Urk. 7/2/4/10/6 S. 1 f.) . 1.2

Mit Beschluss vom 8. November 2016 (Urk. 7/ 2/2 = Urk. 7/3/1 = Urk. 7/2/4/10/8) lehnte der Stadtrat Y.___ die Teilung der Übernormkosten in der Höhe von Fr. 166‘685.35 für die Periode vom 1. Januar 2011 bis 3 1. Juli 2012 ab. Ebenso lehnte er die anteilsmässige Beteiligung von 50 % an die bereits bezahlten Über normkosten ab 1. August 2012 ab. Die Übernormkosten für diejenige Bewohnerin, welche seit 2006 im Pflegezentrum C.___ gepflegt und betreut werde, seien bis zu ihrem Ableben von der Gemeinde X.___ zu übernehmen.

Gegen den Beschluss vom 8. November 2016 erhob der Gemeinderat X.___

a m 1 3. Dezember 2016 Rekurs an den Bezirksrat D.___ (Urk. 7/ 2/1).

Mit Beschluss vom 2 1. Juni 2017 trat der Bezirksrat D.___ auf den Rekurs nicht ein und überwies die Sache zur Beurteilung an das hiesige Gericht (Urk. 7/1) . Dieses trat mit Beschluss vom 6. Oktober 2017 im Verfahren Nr. KV.2017.00065 auf die erhobene Beschwerde nicht ein und überwies die Sache an die Stadt Y.___ zum Erlass eines Einspracheentscheids (Urk. 7/7). 1.3

Mit Einspracheentscheid vom 1 7. April 2018 (Urk. 7/10 = Urk.

2) wies die Stadt Y.___ die Einsprache mit der Feststellung ab, die Gemeinde X.___ sei verpflichtet, die gesamten Restpflegekosten zu übernehmen (S. Ziff. 1). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 1 7. April 2018 (Urk.

2) erhob die Gemeinde X.___ am 1 7. Mai 2018 Beschwerde (Urk.

1) und beantragte, die Stadt Y.___ sei zu verpflichten, ihr den Betrag von Fr. 273'873.46 nebst Verzugszins zu 5 % seit 1 3. Dezember 2016 zu erstatten (S. 2 oben Ziff. 1), und es sei festzu stellen, dass für die drei namentlich genannten Personen bezogen auf den Aufenthalt im Heim

C.___ in Y.___ keine Beiträge der Gemeinde X.___ zu leisten gewesen seien beziehungsweise zu leisten seien (S. 2 oben Ziff. 2).

Die Stadt Y.___ beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 9. Juni 2018 (Urk.

6) die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei (S. 2 Ziff. 1).

Die Beschwerdeführerin hielt mit Replik vom 1 5. August 2018 an ihren Anträgen fest (Urk. 10). Die Beschwerdegegnerin hielt mit Duplik vom 4. Oktober 2018 an ihren Anträgen fest (Urk. 13), was der Beschwerdeführerin am 7. Oktober 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 14). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Gemäss Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, in der bis Ende 2018 gültig gewesenen, hier massgeblichen Fassung) dürfen den versicherten Personen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflege kosten höchstens 20

Prozent des höchst en vom Bundesrat festgesetzten Pflegebei trages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. 1.2

Laut § 9 des am 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Pflegegesetzes des Kantons Zürich (PfleG; LS 855.1) gehen die Kosten der Pflegeleistungen im von der Bundesgesetz gebung über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer (Abs. 1). Die verbleibenden Kosten werden bei Pflege leistungen von Pflegeheimen im gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG höchstzulässigen Umfang den Leis tungsbezügerinnen und -bezügern überbunden. Für Personen bis zum vollende ten 18. Altersjahr wird keine entsprechende Kostenbeteiligung erhoben (Abs. 2). Die restlichen Kosten sind bei von der Gemeinde betriebenen oder beauftrag t en Leistungserbringern gemäss § 5 Abs. 1 von der Gemeinde zu tragen (Abs. 4). Wählt eine Person ein nicht von der Gemeinde betriebenes oder beauftragtes Pfle geheim, leistet die Gemeinde einen pro Tag und Pflegebedarfs stufe pauschalierten Beitrag an die ungedeckten Kosten der Pflegeleistungen, welcher höchstens dem gemäss §§ 16 und 17 festgelegten Normdefizit für inner kantonale Leistungs erbringer entspricht (§ 15 Abs. 1 und 3 PfleG). 1.3

§ 9 Abs. 5 PfleG lautet wie folgt: Bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen sind die Gemeindebeiträge von der Gemeinde zu leisten, in der die pflegebedürftige Person vor dem Eintritt in das Pflegeheim ihren zivilrechtlichen Wohnsitz hatte. Der Aufenthalt in einem Pfle geheim begründet keine neue Zuständigkeit. 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk.

2) davon aus, für die von der Beschwerdeführerin geforderte Rückerstattung bereits bezahlter Normdefizit- und sogenannter Übernormkosten gebe es keine Rechtsgrundlage, vielmehr sei die Beschwerdeführerin gemäss § 9 Abs. 5 PfleG leistungspflichtig gewesen und sei dies infolge unterlassener umfassender Aufklärung der betroffe nen Personen weiterhin, weshalb sie anzuweisen sei, den noch offenen Restbetrag inklusive Verzugszinsen zu begleichen (S. 7 Ziff. 7). 2.2

Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), für eine allfällige Rückforderung sei Art. 25 ATSG massgebend (S. 4 Ziff. 7). Sie habe die drei Personen sehr wohl über die Folgen des weiteren Verbleibs im Pflegeheim informiert. Dabei sei sie gewahr geworden, dass dies e in der Stadt Y.___ Wohnsitz genommen hätten. Sie seien freiwillig und ohne äusseren zwin genden Anlass in das genannte Heim eingetreten und hätten sich

in X.___

im Zusammenhang mit dem Eintritt in das Heim in Y.___ abgemeldet (S. 6). Im damaligen Zeitpunkt (2004, 2006, 2010) sei es rechtsprechungsgemäss durchaus möglich gewesen, durch einen Heimeintritt einen Wohnsitz zu begründen. Ferner seien sie nicht unmittelbar in das Pflegeheim eingetreten, sondern hätten ihren Wohnsitz in das Altersheim verlegt (S. 7 oben). Übergangsrechtlich sei die gesetzliche Festlegung massgebend, dass zukünftig der Heimeintritt keinen neuen Wohnsitz bewirke. Sei, wie hier, durch einen früheren Heimeintritt ein neuer Wohnsitz begründet worden, so kämen die spezifischen, neuen Zuständigkeits regelungen des Pflegegesetzes nicht zum Zug (S. 7 unten). Bei Sachverhalten wie dem vorliegenden - Wohnsitzwechsel vor Inkrafttreten des Pflegegesetzes - könne in übergangsrechtlicher Sicht nicht der Sachverhalt neu definiert werden, weil dies eine unzulässige Rückwirkung des Gesetzes bedeuten würde (S. 8). 2.3

Strittig und zu prüfen ist, welche der beiden Gemeinden für die Pflegekosten der drei Bewohnerinnen des Pflegezentrums C.___ in Y.___ aufkommen muss. 3. 3.1

Das nicht nur zentrale, sondern nachgerade einzige Argument, mit welchem die Beschwerdeführerin ihre Leistungspflicht bestreitet, betrifft die Auslegung und die Anwendbarkeit von § 9 Abs. 5 PfleG (vgl. vorstehend E. 1.3).

Sie macht geltend, die Anwendung der genannten Bestimmung würde auf eine ihrer Ansicht nach unzulässige Rückwirkung des 2011 in Kraft getretenen Pflegegesetzes hinauslaufen, denn der mit dem Eintritt in das Pflegezentrum erfolgte Wohnsitzwechsel von X.___ nach Y.___ habe sich vor Inkrafttre ten des Pflegegesetzes ereign et

(vorstehend E. 2.2). 3.2

Das Bundesgericht hat sich zu dieser Argumentation in einem in dieser Hinsicht gleichen Fall wie folgt geäussert (Urteil 9C_209/2019 vom 2 2. Juli 2019 E. 6; zur Publikation vorgesehen): Die Beschwerdeführerin bringt ferner vor, die vorinstanzliche Auslegung verstosse gegen das Verbot der Rückwirkung. Die Vorinstanz erachte den Eintritt in eine bestimmte Institution für massgeblich. Damit knüpfe sie, in einem Jahre später liegenden Zeitpunkt, die Restfinanzierung an einen bereits vorliegenden Sachverhalt an. Das kantonale Pflegegesetz ist am 1. Januar 2011 in Kraft getreten. Strittig ist die Finanzierung von später im Zeitraum vom 1 6. September 2011 bis 1 2. November 2013 angefallenen Pflegekosten. Dafür wird zwar am vor Oktober 2008 bestehenden Wohnsitz und damit an einem Tatsachenelement angeknüpft, das vor der zeitlichen Geltung der kantonalen Bestimmung eingetreten ist, dies führt jedoch nicht zu einer Rückwirkung des Gesetzes (vgl. zur sog. «Rück anknüpfung» BGE 144 I 81 E. 4.1

…). Dieser Einwand der Beschwerdeführerin verfängt somit nicht.

Im auf Italienisch verfassten BGE 144 I 81, auf den im zitierten Entschied verwiesen wird,

nahm das Bundesgericht unter anderem Bezug auf BGE 119 V 200, wo die erwähnte Rückanknüpfung als «unechte Rückwirkung» bezeichnet und wie folgt erläutert wurde: E in Erlass ist rückwirkend, wenn bei der Anwendung des neuen Rechts an ein Ereignis an geknüpft wird, das vor seinem Inkraft treten abgeschlossen ist. Von dieser Rückwirkung im eigentlichen Sinne zu unterscheiden ist die sogenannte unechte Rückwirkung. Hier findet das neue Recht - gestützt auf Sachverhalte, die früher eingetreten sind und noch andauern - lediglich für die Zeit seit Inkrafttreten (ex nunc et pro futuro) Anwendung. Diese Rückwirkung ist grundsätzlich als zulässig zu erachten, sofern ihr nicht wohler worbene Rechte entgegenstehen (E. 5c/dd). 3.3

Nach dem Gesagten steht fest, dass das Argument, mit welchem die Beschwerde führerin ihre Leistungspflicht bestreitet, nicht stichhaltig ist. Der im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG für die Leistungspflicht massgebende letzte Wohnsitz der drei betroffenen Personen war beziehungsweise ist X.___, weshalb die

Beschwerdeführerin

und nicht die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig ist .

Mit dieser Feststellung ist die Beschwerde abzuweisen.

4.

4.1

Das Verfahren ist kostenlos. 4.2

Bei beiden Parteien handelt es sich um Behörden, die in ihrem amtlichen Wirkungskreis am vorliegenden Verfahren beteiligt waren. Ihnen steht auch bei Obsiegen praxisgemäss keine Prozessentschädigung zu (vgl. BGE 126 V 143 E.

4a). Das Gericht erkennt: 1.

D ie Beschwerde wird mit der Feststellung abgewiesen, dass die Gemeinde X.___ für die Gemeindebeiträge für Z.___ sel., B.___ sel. und A.___ gemäss § 9 Abs. 5 PfleG leistungspflichtig ist . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser - Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher