KV.2017.00030

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2017.00030

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Tanner Imfeld Urteil vom

11. Oktober 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Wehrlin Weissberg Advokatur Notariat Plänkestrasse 32, Postfach 93, 2501 Biel/Bienne gegen Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Assura Case postale 7, 1052 Le Mont - sur -Lausanne Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1967, leidet seit einem Unfall vom 2 7. Juni 1994, für welchen der zuständige Unfallversicherer, die Suva, Leistungen erbrachte und weiter erbringt, an einer Tetraplegie

sub C 4/8 (komplett unter Th2; Urk. 8/17/2, Urk. 1 S. 2). Er ist auf die Pflege der Spitex angewiesen (vgl. Urk. 8/10).

Mit Schreiben vom 2 6. November 2014 teilte die Suva dem Versicherten mit, sie habe den Planungsbericht über die Hilfe und Pflege der Spitex erhalten. Die durch die Spitex erbrachten Leistungen seien durch die Hilflosenentschädigung abge deckt, weshalb kein Pflegekostenbeitrag ausgerichtet werden könne. Weiter seien die Voraussetzungen für eine Erhöhung der Hilflosenentschädigung von leicht auf mittelschwer nicht gegeben ( Urk. 8/2).

Die Assura - Basis SA kam für die Kosten der durch die Spitex der Y.___ erbrachten Pflege der Monate Februar und März 2015 auf (vgl. Urk. 8/4-5). Mit Schreiben vom 1 0. Juni 2015 ersuchte sie die Suva um Kostenübernahme dieser beiden Rechnungen und weiterer Pflegeleistungen ( Urk. 8/5). Dies lehnte die Suva vorerst ab (vgl. Urk. 8/6, 8/8). Die Krankenkasse hielt an ihrer Ansicht fest, wonach die Suva für die ausgewiesene Behandlungspflege und die Abklärung und Beratung aufzukommen habe (Schreiben vom 1 1. September 2015, Urk. 8/9 S. 2). Mit Verfügung vom 1 7. Dezember 2015 legte die Suva ihre Beiträge an die Pflege d es Versicherten fest, welche sie mit Fr. 1'329.- pro Monat bemass

und welche sie erstmals ab dem 2 1. November 2013 zusprach ( Fr. 1'826.- für die Zeit vom 17. Juni bis 2 2. Oktober 2015; vgl. Urk. 3 = 8/16, Urk. 8/13). Sodann sprach sie ihm ab dem 21. November 2013 eine Hilflosenentschädigung für eine Hilflo sigkeit mittelschweren Grades zu. Es k am zu einer Nachzahlung von Fr. 50'385.- an den Versicherten ( Urk. 8/17 Beilage 2).

Der Versicherte liess daraufhin die Krankenkasse ersuchen, rückwirkend für die letzten fünf Jahre die Differenz zwischen den Rechnungen der Spitex und dem von der Suva an die Hauspflege erbrachten Betrag zu vergüten ( Urk. 8/17 S. 3; vgl. auch Urk. 8/19). Dies lehnte die Krankenkasse wiederholt (vgl. die Schreiben vom 1 8. Februar 2015, Urk. 8/18, und vom 2 1. September 2016, Urk. 8/22) und letztlich mit Verfügung vom 2 1. November 2016 ( Urk. 8/24 ) und Einspracheent scheid vom 2 0. Februar 2017 ( Urk. 2)

ab. 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 2 0. Februar 2017 richtet sich die Beschwerde des Versicherten vom 2 3. März 2017 mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentschei d sei aufzuheben und die Assura - Basis SA sei zu verpflichten, die Kosten für seine Grundpflege (Spitex) rückwirkend bis fünf Jahre vor der Leistungsanmeldung sowie künftig zu vergüten ( Urk. 1 S. 2).

In der Beschwerdeantwort vom 1 1. Mai 2017 schloss die Assura auf Abweisung ( Urk. 7).

Der Beschwerdeführer liess am 6. Juli 2017 erklären, auf ein e Replik zu verzich ten , wovon der Beschwerdegegnerin am 1 1. Juli 2017 Kenntnis gegeben wurde ( Urk. 11 und 12). Am 2 1. Juli 2017 orientierte die Assura das Sozialversiche rungsgericht über die per 1. April 2017 erfolgte Anpassung der von der Suva erbrachten Pflegeleistungen (vgl. Urk. 14). Darüber wurde der Beschwerdeführer in Kenntnis gesetzt (vgl. Urk. 15).

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Nach Art. 1a Abs. 2 lit . b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei einem Unfall nach Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs rechts (ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Sie übernimmt die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit ( Art. 28 KVG). 1.2

Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anord nung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nach t strukturen oder im Pflegeheim erbracht werden. Das Eidgenössische Depar tement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhörung der zuständigen Kommission unter anderem die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 und 25a Abs. 1 und 2 des Gesetzes (Art. 33 lit . b der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). 1.3

Nach Art. 7 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Kran kenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) gelten als Leistungen nach Art. 33 lit . b KVV Untersuchungen, Behandlungen und Pflege massnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Abs. 2 lit . a und nach Art. 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag u.a. von Organi sationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) erbracht werden (Abs. 1 lit . b).

Leistungen im Sinne von Absatz 1 beinhalten unter anderem Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination ( lit . a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung ( lit . b) und Massnahmen der Grundpflege ( lit . c).

Massnahmen der Grundpflege umfassen unter anderem die allgemeine Grund pflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber aus führen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken ( Art. 7 Abs. 2 lit . c Ziff. 1 KLV ). 2. 2.1

2.1.1

Gemäss Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf - näher umschriebene - zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Gemäss Art. 10 Abs. 3 UVG kann der Bundesrat die Leistungspflicht der Versicherung näher umschreiben. 2.1.2

Nach Art. 21 UVG gewährt der Unfallversicherer den Leistungsbezügern nach der Festsetzung der Rente die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen ( Art. 10-13) unter anderem dann, wenn sie zur Erhaltung der verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedürfen ( lit . c) oder wenn sie erwerbsun fähig sind und ihr Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann ( lit . d).

Nach Art. 18 Abs. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; in der 1994 in Kraft gestandenen und vorliegend für den Unfall vom 27. Juni 1994 massgeblichen Fassung; vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b) richtet der Versicherer Beiträge an eine vom Arzt angeordnete Hauspflege aus, sofern diese von einer gemäss KVG zugelassenen Person durchgeführt wird . Ausnahmsweise können auch Beiträge an eine Hauspflege durch eine nicht zugelassene Person gewährt werden ( Abs. 2). 2.1.3

Der Begriff der Hauspflege umfasst zunächst die - weder ambulant noch in einem Spital, sondern eben zu Hause applizierten - Heilanwendungen mit the rapeu tischer Zielrichtung, die von einem Arzt vollzogen oder angeordnet wer den. Hauspflege ist aber auch die zu Hause stattfindende medizinische Pflege im Sinne der Krankenpflege, der zwar das therapeutische (heilende) Agens fehlt, die aber für die Aufrechterhaltung des Gesundheitszustandes doch unerlässlich ist. Das trifft insbesondere auf medizinische Vorkehren im Sinne von Art. 21 Abs. 1 lit . d UVG zu, welche lebensnotwendige organische Funktionen ermöglichen, unter stützen, sichern oder gleichsam ersetzen. Eine dritte Form von Hauspflege ist die nichtmedizinische Pflege, sei es am Betroffenen selber in Form von Hilfe leistun gen bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, sei es als Hilfestellungen in seiner Umgebung durch Führung des Haushaltes oder Besorgung der alltägli chen Angelegenheiten (BGE 116 V 47 E. 5a). 2.1.4

Im Bereich der Unfallversicherung hat der Bundesrat die Leistungspflicht der Ver sicherer für Hauspflege in Art. 18 UVV ausdrücklich geregelt. Diese Bestim mung verpflichtet zu Beiträgen „an eine vom Arzt angeordnete Hauspflege" (Abs. 1). Daraus ist zu schliessen, dass die Leistungspflicht auf Heilbehandlung und medi zinische Pflege beschränkt sein soll. Denn von ärztlicher Anordnung kann sinn vollerweise nur bei Vorkehren medizinischen Charakters gesprochen werden; nichtmedizinische Betreuung bedarf ihrer Natur nach keiner ärztlichen Anord nung. Jedoch ist das Erfordernis der ärztlichen Anordnung nicht in einem streng formellen Sinne zu verstehen. Es genügt vielmehr, dass die fraglichen medizi nischen Vorkehren, die zu Hause durchgeführt werden, medizinisch indi ziert sind (BGE 116 V 48 E. 5c). 2.2

Gemäss Art. 26 Abs. 1 UVG (in der bis 3 1. Dezember 2002 in Kraft gestandenen und vorliegend anwendbaren Fassung) hat d i e v ersicherte Person , wenn si e wegen der Invalidität für die alltäglichen Lebensverrichtungen dauernd der Hilfe Dritter oder der persönlichen Überwachung bedarf, Anspruch auf eine Hilflo senentschädigung . Der Anspruch besteht nicht, solange sich d i e v ersicherte Per son in einer Heilanstalt aufhält und hiefür Leistungen der Sozialversicherung beanspruchen kann ( Abs. 2). Nach Art. 27 Abs. 1 Satz 1 und 2 UVG (Fassung gültig bis 31. Dezember 2002) wird die Hilflosenentschädigung nach dem Grad der Hilflosigkeit bemessen. Ihr Monatsbetrag beläuft sich auf mindestens den doppelten und höchstens den sechsfachen Höchstbetrag des versicherten Tages verdienstes. 2.3

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts besteht neben der Hilflosenentschä digung durchaus Raum für eine zusätzliche Vergütung im Rahmen von Art. 18 Abs. 1 UVV (BGE 116 V 49 E. 6c).

Die Frage, ob akzessorische Grundpflege nach Art. 18 Abs. 1 UVV zu entschädi gen oder bereits durch die Hilflosenentschädigung abgedeckt ist, ist nach der Rechtsprechung nicht generell zu beantworten. Vielmehr muss in jedem einzel nen Fall mit Blick auf die konkret zur Diskussion stehende pflegerische Handlung geprüft werden, ob es sich um eine entschädigungswürdige medizinische Pflege leistung oder um eine nichtmedizinische Betreuung handelt, für welche kein Leis tungsanspruch besteht (Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 1 2. Juli 2013 E. 7.2). 3. 3.1

Gemäss Art. 64 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts (ATSG) wird die Heilbehandlung, soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind, ausschliesslich von einer einzigen Sozialversiche rung übernommen, wobei die Heilbehandlung im gesetzlichen Umfang und in nachstehender Reihenfolge zu Lasten der Militärversicherung ( lit . a), der Unfall versicherung ( lit . b), der Invalidenversicherung ( lit . c) und der Krankenversiche rung ( lit . d) geht.

Treffen in einem Versicherungsfall Leistungen der Krankenversicherung mit gleichartigen Leistungen der Unfallversicherung nach UVG zusammen, gehen die Leistungen der Unfallversicherung vor ( Art. 110 KVV). 3.2

Der Unfallversicherer hat in der spitalexternen Krankenpflege gemäss Art. 18 UVV wohl für die Behandlungspflege, im Gegensatz zur Krankenver sicherung aber nicht auch für die allgemeine (nicht medizinisch indizierte ) Grundpflege aufzukommen ( Eugster , Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 567 Rz 521; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C _1037/2012 vom 1 2. Juli 2013 E. 5.2.2). Da die Pri oritätenordnung von Art. 64 Abs. 2 ATSG und Art. 110 KVV nur in Bezug auf Leistungen gleicher Art gilt, und Grund- und Behandlungspflege sich nicht als Leistungen gleicher Art qualifizieren lassen, hat der Krankenversicherer zusätz lich zur durch die Unfallversicherung erbrachten ( Behandlungs )-Pflege für di e Grundpflege aufzukommen ( Eugster , Krankenversicherung, a.a.O., S. 567 Rz 521; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_886/ 2010 vom 1 0. Juni 2011 E. 4.4.4 ). Bei pfle gebedürftigen UVG-Langzeitpatienten hat die Krankenversicherung somit gestützt auf Art. 1a Abs. 2 KVG komplementär die Kosten für die Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2

lit . c KLV zu übernehmen ( Eugster , Krankenversicherung, a.a.O., S. 567 Rz 521). 4. 4.1

Nach Art. 69 Abs. 1 ATSG darf das Zusammentreffen von Leistungen verschie dener Sozialversicherungen nicht zu einer Überentschädigung der berechtigten Person führen. Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistun gen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberech tigten Person auf g rund des schädigenden Ereignisses gewährt werden.

Gemäss Art. 122 Abs. 1 KVV liegt eine Überentschädigung bei Sachleistungen in dem Masse vor, als die jeweiligen Sozialversicherungs leistungen für denselben Gesundheitsschaden namentlich die der versicherten Person entstandenen Diag nose- und Behand lungskosten ( lit . a) respektive die der versicherten Person ent standenen Pflege kosten und andere ungedeckte Krankheitskosten ( lit . b) überstei gen.

Nach Art. 74 Abs. 2 lit . d ATSG handelt es sich bei Leistungen für Hilflosigkeit, Assistenzbeitrag und Vergütungen für Pflegekosten sowie bei Leistungen für andere aus der Hilflosigkeit erwachsende Kosten um Leistungen gleicher Art. 4.2

Bei den Hilflosenentschädigungen der Unfallversicherung und den Pflegeleistun gen der Krankenversicherung h andelt es sich nicht um Leistungen gleicher Art, weshalb die Prioritätenordnung nach Art. 64 Abs. 1 ATSG nicht zur Anwendung gelan gt ( Urteil des Bundesgerichts 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 4.4.4; Eugster , Krankenversicherung, a.a.O., S. 522 Rz 380).

Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind die Leistungen der Grund pflege nach Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV und die mit der Hilflosenentschädigung abgegoltene ständige und besonders aufwändige Pflege jedoch weitgehend gleichartig im Sinne von Art. 69 Abs. 1 Satz 2 ATSG (BGE 125 V 305 E. 5b; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_43/2012 vom 1 2. Juli 2012 E. 2). Dies gilt in dem Umfang, in welchem die Leistungen der Grundpflege dazu dienen, die Kosten für die durch die Hilflosigkeit nötig gewordenen Massnahmen zu vergüten (BGE 127 V 94 E. 3d). Das Zusammentreffen von Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV (Grundpflege) und Hilflosenentschädigung kann somit eine Ü berent schädigung bewirken ( Eugster , Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozial versicher ungsrecht , Zürich 2018, Art. 25a

Rz 47, S. 208; vgl. auch Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2016.00054 vom 3 0. Juni 2017 E. 4). 5. 5.1

Die Beschwerdegegnerin ging in der Verfügung vom 2 1. November 2016 (Urk. 8/24) und im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2 0. Februar 2017 ( Urk. 2 S. 6 ) davon aus, die Voraussetzungen für subsidiäre Leistungen zur Unfallversicherun g seien nicht erfüllt . Die Suva übernehme auch Massnahmen, die im Bereich des KVG als Grundpflege abgerechnet würden, die aber im unfall medizinischen Sinne als medizinische Pflege gälten. Aus diesem Grund sei ein Teil der von der Spitex unter Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV abgerechneten Kosten als Bestandteil der Pflegeleistungen nach Art. 18 UVV zu betrachten, weshalb diese mit dem monatlichen Betrag von Fr. 1'329.- abzudecken seien ( Urk. 8/24 S. 2). Die Patientenbeteiligung oder weitere geltend gemachte Hilfsmittel fielen nicht in den Leistungskatalog der Krankenversicherung und gingen zu Lasten des Ver sicherten ( Urk. 8/24 S. 2). Inwiefern effektiv ungedeckte Kosten für Pflegeleistun gen vorlägen, werde nicht genau aufgezeigt ( Urk. 2 S. 4). Leistungen für soge nannte Dritthilfemassnahmen, die der Versicherte nicht mehr selber ausführen könne, seien kongruent zur Hilflosenentschädigung . Mit dem monatlichen Pfle gebeitrag der Suva und der Hilflosenentschädigung seien die von der Spitex ver rechnete Grund- und Behandlungspflege von durchschnittlich monatlich Fr. 1'500.- gedeckt. Eine zusätzliche Zahlung der Krankenkasse sei nicht gerecht fertigt ( Urk. 8/24 S. 3, 2 S. 6). Daran hielt sie auch in der Beschwerdeantwort fest ( Urk. 7). 5.2

Der Beschwerdeführer demgegenüber lässt geltend machen, die Suva erbringe ihm seit dem 2 1. November 2013 einen monatlichen Betrag von Fr. 1'329.- für die Behandlungspflege im Sinne von Art. 18 Abs. 1 UVV. Zusätzlich erhalte er eine Entschädigung für eine Hilflosigkeit mittleren Grades (zuvor für eine Hilflo sigkeit leichten Grades). Ihm entstünden hohe ungedeckte Kosten für Grundpfle geleistungen. Da die Kosten von der Unfallversicherung nicht übernommen wür den, müsse die Krankenkasse diese im Rahmen ihrer subsidiären Leistungspflicht vergüten ( Urk. 1 S. 5). Die Hilflosenentschädigung der Unfallversicherung und die Pflegeleistungen der Krankenkasse könnten gemäss der Rechtsprechung kumuliert werden. Beim Beschwerdeführer stelle sich zudem die Frage einer Über entschädigung nicht, weil er die Hilflos enentschädigung einsetzen müsse um die erheblichen Leistungen der Angehörigen und weiterer Personen abzugelten ( Urk. 1 S. 7). 6. 6.1

Gemäss der in Rechtskraft erwachsenen Verfügung der Suva vom 1 7. Dezember 2015 stand dem Beschwerdeführer bis zum 2 0. November 2013 eine Entschädi gung für eine leichte Hilflosigkeit und ab dem 2 1. November 2013 für eine mit telschwere Hilflosigkeit zu. Seit dem 2 1. November 2013 werden sodann gemäss der rechtskräftigen Verfügung vom 1 7. Dezember 2015 auch Pflegeleistungen nach Art. 18 UVV erbracht ( Urk. 8/13, 8/16).

Strittig und zu prüfen ist, ob der Versicherte neben diesen Leistungen und rück wirkend für die letzten fünf Jahre ab der Leistungsanmeldung vom 3. Februar 2016 (vgl. Urk. 8/17 S. 3; Art. 24 Abs. 1 ATSG ; Kieser , ATSG -Kommentar, 3. Auf lage, Zürich 2015, Art. 24 Rz 30 f.), mithin grundsätzlich ab 1. Februar 2011 , Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin für die durch die Spitex erbrachte Pflege hat. 6.2

6.2.1

Was den Zeitraum vom 1. Februar 2011 bis zum 2 0. November 2013 betrifft, so steht dem Versicherten neben den möglichen Leistungen der Krankenversiche rung die von der Unfallversicherung ausgerichtete Hilflosenentschädigung im Betrag von Fr. 692.- zu (vgl. Urk. 8/16).

Für die Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit . a und b KLV hat die Beschwerde gegnerin, da die Unfallversicherung gemäss der Verfügung vom 17. Dezember 2015 in diesem Zeitraum keine Leistungen übernimmt, grundsätzlich vollständig aufzukommen.

Was die Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV betrifft, so hat der Beschwerdeführer grundsätzlich ebenfalls Anspruch auf deren vollstän dige Vergütung . Wegen der für den gleichen Zeitraum ausbezahlten Hilflosenent schädigung ist jedoch eine Überentschädigungsberechnung vorzunehmen; der Anspruch auf Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV ist bei Vorliegen einer Überentschädigung zu kürzen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_43/2012 vom 1 2. Juli 2012 E. 2). 6.2.2

Die Rechnungen der Spitex für den Zeitraum ab 1. Fe bruar 2011 bis 2 0. Novem ber 2013 liegen erst ab März 2012 und damit nur teilweise vor ( Urk. 8/10).

Welche Pflegeleistungen von der Spitex genau erbracht wurden , ist den ab März 2012 vorliegenden Rechnungen nicht zu entnehmen. Ebenso

wenig lässt sich daraus entnehmen, ob die Zuordnung dieser Leistungen unter den Begriff Behandlungspfl ege nach Art. 7 Abs. 2 lit . b KL V oder Grundpfl ege nach Art. 7 Abs. 2 lit . c KL V korrekt erfolgt ist. Dies ist insofern von Bedeutung , als einzig bezüglich der Leistungen der Grundpfl ege nach Art. 7 Abs. 2 lit . c KL V das Vor liegen einer Überen tschädigung zu prüfen ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_43/2012 vom 1 2. Juli 2012 E. 4.1.2).

Eine abschliessende Prüfung der bis zum 2 0. November 2013 zu er bringenden Leistungen kann aufgrund der fehlenden Rechnungen nicht erfolgen. 6.3

6.3.1

Für die Zeit ab dem 2 1. Nov ember 2013 richtete die Suva zusätzlich zur Hilflo senentschädigung einen Beitrag nach Art. 18 Abs. 1 UVV aus. Dabei erbr achte

sie unter dem Titel des Art. 18 Abs. 1 UVV Leistungen sowohl nach Art. 7 Abs. 2 lit . b KLV als auch nach lit . c . Unter «Behandlungspflege» führte die Suva das therapeutisch verordnete Haute inreiben inklusive das Einmassieren, die Blasen spülung und die manuelle Ampullenausräumung auf. D er Aufwand für die Dekubitusprophylaxe veranschlagte sie als Massnahme der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV mit 10 Minuten pro Tag (vgl. Urk. 8/16 Anhang). Auch medizinisch indizierte Grundpflege kann unter dem Titel von Art. 18 Abs. 1 UVV übernommen werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 1 2. Juli 2013 E. 5.2.2 und E. 7.2). 6.3.2

Für die Behandlungspfl ege nach Art. 7 Abs. 2 lit . b KLV stehen dem Versicherten neben den Leistungen der Unfallversicherung keine zusätzlichen Leistungen des Krankenversicherers zu (vgl. Art. 110 KVV ; Eugster , Krankenversicherung, a.a.O., S. 567 Rz 521).

Was die Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV betrifft, so besteht eine komplementäre Leistungspflicht der Krankenkasse. Soweit somit von der Suva Massnahmen der Grundpfl ege nach Art. 7 Abs. 2 lit . c KL V übernommen werden , besteht keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Hingegen hat die Beschwerdegegnerin für die weitere Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit . c KVV aufzukommen, für welche die Unfallversicherung keine Beiträge nach Art. 18 Abs. 1 UVV leistet.

Welche Pflegeleistungen von der Spitex genau erbracht wurden, ist den Rech nungen ab Novembe r 2013 nicht zu entnehmen ( Urk. 8/10). Damit lässt sich aber nicht feststellen, wie die Zuordnung dieser Leistungen unter die Begriffe Behand lungspfl ege nach Art. 7 Abs. 2 lit . b KL V oder Grundpfl ege nach Art. 7 Abs. 2 lit . c KL V erfolgt e , noch lässt sich die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin von derjenigen der Suva abgrenzen.

Soweit die Beschwerdegegnerin in Ergänzung zur Suva für Massnahmen der Grundpfl ege nach Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV leistungspflichtig wäre, ist sodann wegen der im selben Zeitraum ausbezahlten Hilflosenentschädigung der Unfall versicherung eine Überentschädigungsberechnung vorzunehmen und der Anspruch ist gegebenenfalls zu kürzen.

Eine abschliessende Prüfung der ab dem 2 1. November 2013 zu erbringenden Leistungen kann damit ebenfalls nicht erfolgen. 6.4

6.4.1

Bei der Berechnung der möglichen Überentschädigungen ist Folgendes zu beach ten:

Mit den Hilflosenentschädigungen sind auch andere Kosten als die von der Kran kenversicherung erbrachten Grundpflegeleistungen abzudecken. So dient die Hilflosenentschädigung auch der Entschädigung von Drittleistungen, die nicht zu den Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV gehören, namentlich Dienstleistun gen Dritter zur Kontaktnahme mit der Umwelt, bei der Fortbewegung im und ausser Haus sowie der persönlichen Überwachung (BGE 125 V 305 E. 5b; 127 V 100 E. 5e).

Das Bundesgericht setzte die nicht in die Überentschädigungsberechnung einzu beziehenden Kosten für das Jahr 1999 bei schwerer Hilflosigkeit auf Fr. 15.- pro Tag respektive Fr. 450.- pro Monat fest. Damit machten diese 56 % der Hilflo senentschädigung von Fr. 804.- aus (BGE 127 V 94 E. 5e). Nur das diesen Betrag von Fr. 450.- übersteigende Ausmass der Hilflosenentschädigung wurde in die Überentschädigungsberechnung einbezogen. Das Bundesgericht hielt sodann fest, gewisse Pauschalisierungen seien in der Massenverwaltung durchaus zulässig. Darüber hinaus sei der konkrete Nachweis einer Überentschädigung mit prak tischen Schwierigkeiten verbunden, weil er eine Aufschlüsselung der Leistungen voraussetz e , die sich angesichts der grundsätzlichen Unterschiede in den Leis tungsarten kaum sachgerecht und rechtsgleich vornehmen lasse (BGE 125 V 305 E. 5b).

Folglich ist bei der Überentschädigungsberechnung von der Hilflosenentschädi gung des Versicherten vorab ein Abzug von 56 % vorzunehmen.

Für die Zeit vom 1. Februar 2011 bis 2 0. November 2013 betrug die Hilflosenent schädigung

Fr. 692.- pro Monat. In die Berechnung der Überentschädigung ein zubeziehen sind maximal Fr. 304.48 (44 % von Fr. 692.-; vgl. Urk. 8/16). Für die Zeit vom 2 1. November 2013 bis 3 1. Dezember 2015 sind es pro Monat Fr. 608.96 (44 % von Fr. 1'384.-) und in der Zeit ab 1. Januar 2016 Fr. 714.56 (44 % von Fr. 1'624.-). 6.4.2

Von diesem reduzierten Betrag der Hilflosenentschädigung sind die der versicher ten Person entstandenen Pflegekosten und andere ungedeckte Krankheitskosten abzuziehen ( Art. 122 Abs. 1 lit . b K VV ). Diese müssen den Kriterien der Wirksam keit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht genügen ( Kieser , a.a.O., Art. 69

Rz 42 ). Zu berücksichtigen sind namentlich weitere ungedeckte Krank heitskosten, die im Zusammenhang mit dem Versicherungsfall stehen (vgl. etwa die in den Rechnungen der Spitex erwähnten, nicht versicherten Leistungen für Material, Urk. 8/10).

I m Rahmen der Überentschädigungsberechnung sind auch d ie Kostenbeteiligun gen gegenüber der Krankenversicherung zu berücksichtigen ( Kieser , a.a.O., Art. 69 Rz 4 3; Art. 64 KVG). Zu berücksichtigen ist sodann auch der den Leis tungsbezügerinnen und Leistungsbezügern überbundene Kostenbeitrag für Pfle geleistungen ambulanter Leistungserbringer (vgl. § 9 Abs. 2 des am 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Pflegegesetzes in Verbindung mit Art. 7a Abs. 2 lit . 1 KLV). Da vorliegend nicht eine –

unzulässige - Vergütung der Kostenbeteiligun gen (vgl. Art. 64 Abs. 8 KVG) oder der Kostenbeiträge in Frage steht, sondern einzig zu prüfen ist, ob eine Überentschädigung vorliegt, ist diesen Kosten Rech nung zu tragen (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2016.00054 vom 3 0. Juni 2017 E. 4.2 und E. 4.3.).

Arbeitsleistungen von Angehörigen sind

nur insoweit zu berücksichtigen als sie zu Einkommenseinbussen führen ( Art. 69 Abs. 2 ATSG ; Kieser , a.a.O., Art. 69 Rz

47 f.). Weitergehende krankheitsbedingte Mehrkosten – wie etwa die Abgeltung von Leistungen weiterer Personen ( Urk. 1 S. 7) - wurden vom Beschwerdeführer weder spezifiziert noch belegt.

6.4.3

Ist der bei der Überentschädigung anrechenbare Betrag der Hilflosenentschädi gung gemäss E. 6.4.1 höher als die im gleichen Zeitraum angefallenen Mehrkos ten, so ist der von der Beschwerdegegnerin nach Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV grund sätzlich geschuldete Betrag entsprechend zu kürzen. 7.

Die Beschwerdegegnerin wird somit nach der Rückweisung der Sache nähere Angaben zu den von der Spitex ab 1. Februar 2011 erbrachten Pflegeleistungen (Planungsberichte und eine Auflistung der im Einzelnen erbrachten Pflegeleis tungen) einzuholen und die fehlenden Rechnungen , soweit sie ihr n icht bereits vorliegen (vgl. Urk. 1 S. 3) , beizuziehen haben. Nach dieser Sachverhaltsergän zung wird sie die Ansprüche des Versicherten im Sinne der Erwägungen zu prüfen und festzulegen haben.

Die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen. 8.

Ausgangsgemäss steht dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu, welche in Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1'800.- festzulegen ist. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 2 0. Februar 2017 aufgehoben und die Sache an die Assura - Basis SA zurückgewiesen wird, damit sie nach erfolgter Abklärung den Anspruch auf Pflege im Sinne der Erwägungen prüfe und festlege . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird

verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschä digung von Fr. 1'800 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Thomas Wehrlin - Assura -Basis SA - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigTanner Imfeld