KV.2016.00081

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2016.00081

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber Volz Urteil vom

10. April 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna Poledna RC Limmatquai 58, Postfach, 8001 Zürich gegen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 19 73 , schweizerischer Staatsangehöriger, war beim Y.___ tätig, als ihm die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich mit Schreiben vom 5. September 2002 ( Urk. 7/2) mitteilte, dass sie ihn gestützt auf Art. 2 Abs. 5 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) für die Dauer seines Arbeitsverhältnisses mit dem Y.___ von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz befreie. Der Ver sicherte war bei der Z.___ AG, tätig ( Urk. 7/1), als seine Wohngemeinde A.___ die Gesundheitsdirektion am 3 0. Oktober 2015 um Prüfung einer erneuten Befreiung von der Krankenversicherungspflicht ersuchte ( Urk. 7/3). Mit Schreiben vom 2. November 2015 ( Urk. 7/4) forderte die Gesundheitsdirektion den Versicherten auf, das Formular „Antrag auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht“ auszufüllen und einzu reichen. Dieser Aufforderung kam der Versicherte am 7. November 2015 nach ( Urk. 7/5). 1.2

Mit Verfügung vom 1 0. November 2015 ( Urk. 7/6) stellte die Gesund heits direk tion des Kantons Zürich fest, dass der Versicherte als in der Schweiz Erwerbstätiger der Krankenversicherungspflicht unterstehe und wies sein Gesuch um erneute Befreiung von der Versicherungspflicht ab. Der Ver sicherte wurde verpflichtet, bis spätestens 3 1. Januar 2016 bei einer aner kannten schweizerischen Krankenversicherung eine obligatorische Kranken versicherung abzu schliessen und seiner Wohngemeinde einen Versiche rungsnachweis zukommen zu lassen.

Gegen die Verfügung vom 1 0. November 2015 erhob der Versicherte am 11.

Dezember 2015 Einsprache (Urk. 7/10) und beantragte deren Aufhebung und die Befreiung von der Krankenversicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV (S. 2 und S. 4), worauf die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich den Versicherten am 1 8. März 2016 aufforderte , das „Formular H“ durch seinen ausländischen Versicherer ausfüllen und unterzeichnen zu lassen und anschliessend dieses sowie ein aktuelles Arztzeugnis einzureichen ( Urk. 7/ 11). Dieser Aufforderung kam der Versicherte am 1 9. April 2016 nach (Urk. 7/12/1-3). Mit Entscheid vom 1 9. August 2016 ( Urk 7/13 = Urk.

2) wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich die Einsprache des Versicherten ab und verpflichtete diesen , bis spätestens 2 0. November 2016 bei einer anerkannten schweizerischen Krankenversicherung eine obligatorische Kranken versicherung abzu schliessen und seiner Wohngemeinde einen Ver si cherungs nachweis zukommen zu lassen. 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 1 9. August 2016 ( Urk.

2) erhob d er Versi cherte am 2 0. September 2016 Beschwerde und beantragte dessen Auf hebung und eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht; eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich zurückzuweisen ( Urk. 1 S. 2).

Mit Beschwerde ant wort vom 2 0. Oktober 2016 beantragte die Gesund heits direk tion des Kantons Zürich die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6 S. 1), wovon dem Versicherten am 2 4. Oktober 2016 Kenntnis gege ben wurde ( Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Grundsätzlich muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Mo naten nach der Wohnsitznahme in der Schweiz für Krankenpflege versi chern lassen (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG), wobei sie gemäss Art. 4 Abs. 1 KVG unter den Versicherern nach Art. 11 KVG (Krankenkassen nach lit . a oder private Versicherungseinrichtun gen mit ent sprech ender Bewilligung nach lit . b) frei wählen kann. Nach Art. 5 Abs. 1 Satz 1 KVG beginnt die Versi cherung bei rechtzeitigem Beitritt ( Art. 3 Abs. 1 KVG) im Zeitpunkt der Wohn sitznahme in der Schweiz. Bei einem Wegzug aus der Schweiz ins Ausland ent fällt die Versicherungspflicht, sobald Wohnsitz im Aus land begründet wird. 1.2

Der Bundesrat kann Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen (Art. 3 Abs. 2 KVG). In Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV hat er gestützt da rauf verschiedene Personenkategorien von vornher ein vom Versi cherungs ob li ga torium ausgenommen und in Art. 2 Abs. 2-8 KVV die Mög lichkeit für ver schiedene Personen kate gorien geregelt, auf Ge such hin vom Versicherungsobli ga torium befreit zu werden.

1.3

Nach Art. 2 Abs. 8 KVV sind Personen, für welche eine Unterstel lung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatz ver sichern könnten, auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht aus genom men. 1.4

Gemäss der Rechtsprechung kommt die Ausnahmeregelung von Art. 2 Abs. 8 KVV nicht allen Personen zugute, für die eine Unterstellung unter die schwei zerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versi che rungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatz versichern könnten, sondern nur jenen, bei denen Letzteres auf ihr Alter und/ oder ihren Gesundheitszustand zurückzuführen ist. Die Norm schützt somit nicht all gemein Personen, für die der Wechsel zum schweizerischen System zwar einen teureren und/oder weniger guten Versicherungsschutz bedeutet, die sich aber immerhin - wenn auch möglicherweise nicht im bis herigen Umfang, aber doch insoweit im bisherigen Umfang, als diesen Umfang garantierende Versicherung en in der Schweiz überhaupt angeboten werden - über das gesetz liche Minimum (obligatorische Krankenpflege versi cherung ) hinaus zusatzversi chern können (pri vatrechtliche Versicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicher ungs vertrag , VVG; vgl. Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG). Sie kann nur von denjenigen Per s onen mit Erfolg ange rufen werden, die sich - im Rahmen des in der Schweiz nutzbaren Versiche rungsangebots

- nur deshalb nicht oder nur zu kaum trag ba ren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern können, weil sie wegen ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes entsprechende Zusatzver siche rungen entweder überhaupt nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen ab s chliessen können.

Art. 2 Abs. 8 KVV soll mit anderen Worten nicht den Nach teil

verhindern, den eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versiche rungsschutz, den sie bisher unter dem aus ländischen System genoss, über haupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Be dingungen vorsieht. Er soll viel mehr den Nachteil vermeiden, der daraus resul tiert, dass eine Person bis zum

Erreichen ihres bisherigen ausländischen Versi cherungsniveaus von in der Schweiz tatsächlich vorhandenen Angeboten wegen ihres Alters und/oder Ge sund heitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen Gebrauch machen kann (BGE 132 V 310 E. 8.5.6). 1.5

Gemäss der Rechtsprechung wird auch für den Befreiungstatbestand von Art. 2 Abs. 8 KVV ein gleichwertiger Versicherungsschutz mit demjenigen nach dem KVG vorausgesetzt, obwohl im Wortlaut von Art. 2 Abs. 8 KVV (im Gegensatz zum Wortlaut von Art. 2 Abs. 2-5 und 7 KVV ) nicht explizit ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird . Denn die Tatsache des Fehlens einer aus drücklichen Erwähnung der Voraussetzung eines gleich wertigen Versiche rungs schutzes ist schon aus gesetzessystematischen Grün den und mit Blick auf einen umfassenden ( Mindest )Ver sicherungs schutz relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG ) - jedenfalls wenn sie erheblich ist - auch angesichts der mit dem Ver siche rungs obligatorium angestrebten Solida rität zwischen Gesunden und Kran ken als klarer

Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die Versiche rungspflicht beho ben werden kann (Urteil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2) .

1.6

G leichwertiger Versicherungsschutz besteht, sofern die versicherte Person während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung über eine gleichwertige Versicherungsdeckung für die Behandlungen in der Schweiz verfügt. Der gleichwertige Versicherungsschutz bezieht sich auf das schweizerische Gesetz. Die ausländische Versicherung muss mindestens die Kos ten nach dem KVG übernehmen. Es dürfen beispielsweise bei der ausländi schen Krankenversi cherung keine Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder maximale Versicherungsdeckung bestehen, da das KVG keine solchen Li mi tie rung en kennt. Zudem müssen sämtliche Leistungen nach KVG auch von der auslän dischen Versicherung übernommen werden ( Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3; BGE 134 V 34 E.

5). 1.7

Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu hal ten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn beispiels weise der Nach weis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als Befreiungsgrund akzeptiert würde (BGE 132 V 310 E. 8.5.6). Für die Anwen dung von Art. 2 Abs. 8 KVV sind daher strenge Massstäbe zu setzen. Insbeson dere darf diese Bestimmung nicht dazu dienen, blosse Nach teile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versiche rungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht (SVR 2009 KV Nr. 10 S. 35, 9C_921/2008 E. 4.3). Sie soll aber immerhin den Nachteil vermeiden, der daraus resultiert, dass eine Person bis zum Erreichen ihres bisherigen aus ländi schen Versicherungsniveaus von in der Schweiz tatsächlich vorhandenen An geboten wegen ihres Alters und/oder Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen Gebrauch machen kann (BGE 132 V 310 E. 8.5.6; Urteil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 2.2).

2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 1 9. August 2016 (Urk. 2) davon aus, dass eine Befreiung des Beschwerde führers von der Versicherungspflicht gemäss Art. 2 Abs. 8 KVV nicht mög lich sei. Einerseits habe der Beschwerdeführer die Altersgrenze von 55 Jah ren, ab welcher anzunehmen sei, dass sich eine Person in der Schweiz nicht oder zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversi chern kann, noch nicht erreicht. Andererseits sei der Umstand, dass dem Beschwerdeführer durch seine private ausländische Versicherung für Zahn schäden eine die Leistungen gemäss dem KVG übersteigende Versicherungs deckung gewährt werde, für die Beurteilung der Frage, ob der Beschwerde führer von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV auszunehmen sei, nicht entscheidend. Denn diese Bestimmung dien e nicht dazu, mithilfe einer Befreiung von der Versicherungspflicht System unterschiede zwischen dem KVG und einer ausländischen Versicherung auszugleichen (S. 4). 2.2

Der Beschwerdeführer bringt hiegegen vor, dass seine private ausländische Versicherung insbesondere in Bezug auf die Übernahme der Kosten von zahnmedizinischen Behandlungen und im Hinblick auf die Übernahme von Behandlungskos t en im europäischen Ausland ohne Selbstbehalt die Leistun gen gemäss dem KVG übertreffen würden ( Urk. 1 S. 8 ff.). Da ihm zudem der Abschluss einer damit gleichwertigen Krankenzusatzversicherung auf Grund seines zahnmedizinischen Vorzustandes erschwert oder unmöglich sei (Urk. 1 S. 6) , seien die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Kranken versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV erfüllt ( Urk. 1 S. 16). 3. 3.1

Zu prüfen ist im Folgenden daher ein Anspruch de s Beschwerdeführer s auf Befreiung von der Versicherungspflicht für die Zeit ab 2 0. November 201 6. 3.2

Den Akten ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer mit der B armenia Krankenversicherung, Wuppertal, Deutschland ( Versiche rungsverein auf Gegen seitigkeit gemäss deutschem Recht; nachfolgend: B armenia ), eine pri vate Kranken ver sicherung sowie eine private Pflegeversicherung abge schlossen hat ( Urk. 3/8 -10 ). Bei diesen Versicherungen handelt es sich um private, freiwillige Versicherungen und nicht um Sozialversicherungen. Insofern ist der vorliegende Sachverhalt daher grundsätzlich vom Anwen dungsbereich der Re gelung von Art. 2 Abs. 8 KVV umfasst. 3.3

Da, wie bereits erwähnt (vorstehend E. 1.5), ein gleichwertiger Versiche rungs schutz mit demjenigen nach dem KVG auch für den Befrei ungs tatbestand von Art. 2 Abs. 8 KVV vorausgesetzt wird, gilt es vorerst zu prüfen, ob die vom Beschwerdeführer mit der B armenia vereinbarten Versi cherungen sämtliche Leistun gen nach dem KVG abdecken. 3.4

Gemäss der Versicherungspolice

(Versicherungsschein) vom 2 5. Juni 2001 der B armenia betreffend die Krankenver sicherung des Beschwerdeführers (Urk. 3/9 ) war dieser ab 1. Juli 2001 für ambulante und stationäre Heilbe handlungen (allgemeine Krankenhausleistungen, privatärztliche Behandlung und Einbettzimmer-Zuschlag), für Zahnbehandlung, Zahnersatz, Kieferortho pädie) und für einen Rücktransport aus dem Ausland gemäss dem Tarif VHV, Tarifstufe 1, Leistungsstufe A , versichert. Des Weiteren bestand eine Versiche rungsdeckung für ein Krankenhaustaggeld und ein Krankentaggeld. 3.5

Gemäss § 1 Ziff. 4 Satz 1 der sich bei den Akten befindenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeld-Versicherung, Ausgabe vom 1. Januar 2001 (AVB Krankenversicherung; Urk. 3/9), erstreckt sich der Versicherungsschutz der Krankenversicherung der B armenia auf die Heilbehandlung in Europa.

Mit Schreiben vom 4. November 2015 ( Urk. 3/11) bestätigte die B armenia dem Beschwerdeführer sodann, dass der Versicherungsschutz seiner Kranken versi cherung bedingungsgemäss zeitlich unbeschränkt weltweit gelte, und dass deren Versicherungsschutz auch bei schweizerischem Wohnsitz gelte. Für die Pflegeversicherung wurde eine solche Bestätigung indes nicht erteilt. 4. 4.1

Gemäss Ziff. 1.2 lit . a der Tarifbedingungen zur Krankheitskosten-Versiche rung, Ausgabe vom 1. Januar 2000 (TB Krankenversicherung; Urk. 3/9) , ersetzt die B armenia die Kosten ambulanter Heilbehandlung grundsätzlich zu 100 % . Handelt es sich jedoch um eine psychotherapeutische Behandlung sowie um eine in diesem Zusammenhang notwendige Diagnostik, ersetzt die B armenia lediglich 80 % der Kosten. Die tariflichen Leistungen werden gemäss der vor liegend massgebenden Leistungsstufe A indes ohne Selbstbehalt erbracht. 4.2

4.2.1

Demgegenüber übernimmt die schweizerische soziale Krankenversicherung (Art. 1a Abs. 2 lit . a KVG), abgesehen vom Selbst behalt und der Franchise, die Kosten wirksame r , zweckmässige r und wirtschaftliche r ( Art. 32 Abs. 1 KVG) Leistungen bei Krankheit, welche durch Ärzte und Ärztinnen, Chiro praktoren und Chiropraktorinnen erbracht werden. Nach der Rechtsprechung gehören die an unselbstständige nichtärztliche Psycho logen oder Psychothe rapeuten des behandelnden Arztes delegierten me dizinischen Vorkehren zu den in Art. 25 Abs. 2 lit . a Ziff. 1 und 3 KVG er wähnten allgemeinen Leistungen bei Krankheit und somit zu den Pflichtleistun gen der Kranken kassen, sofern die Massnahmen in den Praxisräumen des Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit vorgenommen wurden und es sich um eine Vorkehr handelte, die nach den Geboten der ärztlichen Wissen schaft und Berufsethik sowie nach den Umständen des konkreten Falles grund sätz lic h delegierbar war (BGE 131 V 178, E. 2.2.2; BGE 125 V 441 E . 2c und d; Urteil des Bundesgerichts K 75/02

vom 8. Juli 2003 E . 2.1). 4.2.2

Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit . a der Ver ordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement des Innern in der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflege versiche rung (KLV) die Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie geregelt. Gemäss Art. 2 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten für Leistungen der ärztli chen Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist (Abs. 1), wobei die Versicherung gemäss Art. 3 KLV die Kosten für zunächst höchstens 40

Abk lärungs- und Therapiesitzungen übernimmt. In Art. 3b KLV ist das Verfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Thera pie nach 40 Sitzungen geregelt. Gemäss Abs. 1 dieser Bestimmung hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin rechtzeitig zu berichten, wenn die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden soll. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung prüft der Vertrauensarzt oder die Vertrau ensärztin den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fort gesetzt werden kann. 4.3

Nach Gesagtem übersteigen die Leistungen gemäss dem KVG für Psycho thera pie diejenigen der privaten Krankenversicherung des Beschwer deführers. Die Versicherungsdeckung der B armenia , welche für psychothera peutische Behandlungen lediglich 80 % der Kosten übernimmt, ist mit den dies bezüglichen Leistungen gemäss dem KVG daher nicht gleichwertig. 5. 5.1

Die Kosten stationärer Heilbehandlung werden von der B armenia gemäss Ziff. 1.2 lit . b TB Krankenversicherung ( Urk. 3/9) entsprechend der vereinbar ten Tarifstufe gemäss den Ziff. 1.122, 1.123 und 1.124 TB Krankenversiche rung zu 100 % ersetzt, wobei nach der Leistungsstufe A die tariflichen Leistungen auch hier ohne Selbstbehalt erbracht werden. 5.2

Ziff. 1.122 TB Krankenversicherung schreibt vor (Urk. 3/9) , dass als Kosten der stationäre n Heilbehandlung unter Anderem die Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen erstattungsfähig sind, wobei es sich bei den Aufwen dungen für allgemeine Krankenhausleistungen um die nach den Grundsätzen der (deutschen) Bundespflegesatzverordnung berechneten Fallpauschalen, Sonderentgelte und tagesgleichen Pflegesätze handelt. Sind die allgemeinen Kranken h ausleistungen indes nicht nach den Grundsätzen der (deutschen) Bundespflegesatzverordnung berechnet, sind alle Aufwendungen erstattungs fähig , die sonst von der Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen nach der Bundespflegesatzverordnung erfasst werden. 5.3

Ziff. 1.2 lit . b in Verbindung mit Ziff. 1.122 TB enthält daher insofern eine Begrenzung der Kostenübernahme auf Kosten einer deutschen Inlandsbe handlung , als die Kosten einer stationären Heilbehandlung im europäischen Ausland lediglich im Umfang der Kosten einer vergleichbaren Behandlung in Deutschland übernommen werden. 5.4

Demgegenüber übernimmt die schweizerische obligatorische Krankenpflege versicherung unter anderem die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), die in der allgemeinen Abteilung eines schweizerischen Spitals durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit . e KVG). Gemäss Art. 39 Abs. 1 KVG sind Anstal ten oder deren Abteilungen, die der sta tionären Behandlung akuter Krank heiten oder der stationären Durchführung von

Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), zugelas sen, wenn sie ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten ( lit . a); über das er for derliche Fachpersonal verfü gen ( lit . b); über zweckentsprechende medizi nische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versor gung gewährleisten ( lit . c); der von einem oder mehreren Kantonen ge meinsam aufgestellten Pla nung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung ent sprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubezie hen sind ( lit . d); auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind ( lit . e). 5.5

Demzufolge besteht infolge der Beschränkung auf deutsche Inlandsleistungen hinsichtlich der Übernahme der Kosten von stationärer Heilbehandlung in der Schweiz eine erhebliche Lücke in der Versicherungsdeckung der B armenia . Die Begrenzung der Übernahme der Kosten stationärer Behand lungen in der Schweiz auf die Kosten einer deutschen Inlandsbehandlung stellt einen schwerwiegenden Mangel der privaten Krankenversicherung des Beschwerdeführers dar. 6. 6.1

Des Weiteren ist § 5 Ziff. 1 lit . b TB Krankenversicherung ( Urk. 3/9) zu ent nehmen, dass für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle ein schliesslich deren Folgen sowie für En t ziehungsmassnahmen einschliesslich Entziehungskuren keine Leistungspflicht der B armenia besteht. 6.2

Demgegenüber gilt nach der Rechtsprechung zum KVG (BGE 137 V 295 ) die Alkoholsucht an sich schon als Krankheit und nicht erst dann, wenn sie Symptom oder Ursache einer anderen Erkrankung ist (BGE 101 V 77 E. 1a). Ebenfalls gelten die Heroinsucht (BGE 118 V 107 E. 1b) und die Nikotinsucht (BGE 137 V 295 E. 5.4.2) als Krankheit, wenn es sich im konkreten Fall um behandlungsbedürftige Leiden handelt. Unter der Voraussetzung, dass es sich um notwendige, wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Massnahmen bei behandlungs bedürftigen Suchterkrankungen handelt, kennt das KVG, abgesehen vom Selbstbehalt und der Franchise, keine betraglichen und zeitli chen Einschränkungen in der Übernahme von stationären Entzugs mass nahmen . 6.3

Der Ausschluss von Leistungen für Entzugsmassnahmen und Entziehungs kuren stellt im Vergleich zu den Pflichtleistungen des KVG daher eine gewichtige Einschränkung des Versicherungsschutzes der privaten Kranken versicherung des Beschwerdeführers dar. 7. 7.1

Gemäss der Versicherungspolice vom 2 5. Juni 2001 der B armenia betreffend die Pflegeversicherung des Beschwerdeführers (Urk. 3/10 ) war dieser ab 1. Juli 2001 für häusliche und stationäre Pflege versichert. 7.2

Gemäss § 1 Abs. 1 der sich bei den Akten befindenden Allgemeinen Versiche rungsbedingungen für die private Pflegeversicherung, Ausgabe vom 1. Januar 2001 (AVB Pflegeversicherung; Urk. 3/10), gewährt die B armenia bei Pflege bedürftigkeit in vertraglichem Umfang Ersatz von Aufwendungen für Pflege oder ein Pflegegeld sowie sonstige Leistungen. 7.3

§ 5 Abs. 1 lit . a AVB Pflegeversicherung (Urk. 3/10) bestimmt, dass keine Leistungspflicht besteht, solange sich die versicherte Person im Ausland auf hält, wobei bei einem vorübergehenden Ausland s aufenthalt von bis zu insge samt sechs Wochen im Kalenderjahr gewisse Leistungen (Pflegegeld oder anteiliges Pflegegeld sowie Leistungen zur sozialen Sicherung von Pflegeper sonen , welche die versicherte Person während des vorübergehenden Ausland aufenthalts begleiten) erbracht werden. 7.4

7.4.1

Demgegenüber leistet die schweizerische Krankenpflegeversi cherung

gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambu lant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht wer den. In Abs. 3 dieser Bestimmung wird dem Bundesrat die Kompetenz ein geräumt, die Pflegeleistungen zu bezeichnen und das Verfahren der Bedarfs er mittlung zu regeln. 7.4.2

In Art. 33 lit . i der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat der Bundesrat die Kompetenz der Bezeichnung des Beitrags an die Pflegeleistun gen dem Departement des Innern (EDI) übertragen, welches davon mit Erlass von Art. 7 ff. der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Kran kenpflegeversicherung ( KLV), in den ab 1. Januar 2011 geltenden Fassungen, Ge brauch gemacht hat. Die übernahmepflichtigen Leistungstypen werden unter teilt in Massnahmen der Abklärung und der Beratung (Art. 7 Abs. 2 lit . a KLV), in Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (Art. 7 Abs. 2 lit . b KLV) und in Massnahmen der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV). Die Leistungen kön nen ambulant oder in einem Pflegeheim übernom men werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder während der Nacht erbracht werden (Art. 7 Abs. 2 ter KLV). Für die entspre chenden Leistungen werden von der Kran kenversicherung pauschalisierte, nach dem Pflegebedarf abgestufte Beiträge gewährt (vgl. Art. 7a KLV). 7.4.3

Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG dürfen den versicherten Personen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchs t en vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Rest finanzierung haben die Kantone zu regeln. Diese müssen sicherstellen, dass Betroffene nicht über den Maximalbeitrag nach Art. 25a Abs. 5 KVG für Pflege kosten belastet werden (sogenannter Tarifschutz nach Art. 44 KVG). 7.5

Infolge der fehlenden Deckung für Leistungen der ambulanten und stationä ren Pflege in der Schweiz weist die private Pflegeversicherung des Beschwer deführes , welcher in der Schweiz Wohnsitz hat, im Vergleich zu den Pflicht leistungen gemäss dem KVG eine erhebliche Lücke in der Versicherungs deckung auf. 8. 8.1

Die eingeschränkte oder fehlende Deckung der Kosten für psychotherapeuti sche Behandlungen, für stationäre Behandlungen in der Schweiz, für Ent zugsmassnahmen bei behandlungsbedürftigen

Sucht erkrankungen und für ambulante und stationäre Pflegeleistungen in der Schweiz stellen einen schwerwiegenden Mangel der privaten Versi cherung en

des Beschwerde führers bei der B armenia

dar. Auf Grund dieser erheblichen Lücken in der Versicherungsdeckung handelt es sich bei den bisherigen privaten Versiche rungen des Beschwerdeführers insgesamt daher nicht um einen mit den Leistungen gemäss dem KVG vergleichbaren Versicherungsschutz. 8.2

Daran ändert nichts , dass der private Versicherungsschutz des Beschwerde führers in gewisser Hinsicht, insbesondere im Hinblick auf die Versiche rungs deckung für zahnmedizinische Behandlungen und des Fehlens eines Selbstbehalts und einer Franchise, Leistungen deckt, welche diejenigen gemäss dem KVG übertreffen. Denn insgesamt ist in Anbetracht der erwähn ten, erheblichen Mängel der privaten Versicherungen des Beschwerdeführers eine klare Verschlechterung des Versicherungsschutzes durch eine Unterstel lung unter das schweizerische Versicherungsobligatorium zu verneinen. 8.3

Unter diesen Umständen kann die Frage, ob sich der Beschwerdeführer - im Rahmen des in der Schweiz nutzbaren Versicherungs angebots

- nur deshalb nicht oder nur zu kaum trag ba ren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatz versichern kann , weil er wegen seines Alters und/oder seines Gesundheitszu standes diesbezügliche Zusatzver siche rungen überhaupt nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen ab s chliessen könn te, offen gelassen werden. 8.4

Demzufolge steht fest , dass der Beschwerdeführer die Vorausset zungen für eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht gemäss Art. 2 Abs. 8 KVV nicht erfüllt . 9 .

Nach Gesagtem ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 1 9. August 2016 (Urk. 2) einen An spruch de s Beschwerdeführers auf Befreiung von der Kranken versiche rungs pflicht

in der Schweiz für die Zeit ab 2 0. November 2016 verneinte und das entsprechende Gesuch

des Beschwerdeführers abwies, weshalb die dage gen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde

wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannVolz