KV.2016.00039

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2016.00039 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom

31. Mai 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Dr. Y.___ Unabhängige Beschwerdestelle für das Alter Malzstrasse 10, 8045 Zürich gegen Gemeinde Z.___ Bahnhofstrasse 16, 8603 Z.___ Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Hardy Landolt Schweizerhofstrasse 14, Postfach 568, 8750 Glarus Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1943 , war in der Gemeinde Z.___ wohn haft, als sie pflegebedürftig wurde . Da die Gemeinde Z.___ da mals kein eigenes Pflegeheim betrieb, trat die Vers icherte ins Pflegeheim A.___ in B.___ e in. Im Jahr 2013

nahm die Gemeinde Z.___

ihr ei genes Pflegeheim „ C.___ “ in Betrieb.

Ende des Jahres 2013 trat die Versi cherte aus dem Pflegeheim

A.___ in B.___ aus und trat in das in Z.___ gelegene Pflegeheim „ C.___ “ ein ( vgl. Urk. 15/ 14-15 ).

Mit Schreiben vom 2 2. Januar 2016 lehnte der Gemeinderat Z.___

das Begehren der Versicherten um eine Ve rlegung ins Pflegeheim A.___ in B.___

unter Hinweis auf die höheren Pflegekosten ab (vgl. Urk. 15/ 4). Da raufhin ersuchten der Bruder und der Ehemann der Versicherten am

2. Februar 2016 um Erlass einer rekursfähigen Verfügung ( Urk. 15/5).

Mit Beschluss vom 5 . April 2016

lehnte der Gemeinderat der Gemeinde Z.___

das Begehren der Versicherten

um Umplatzierung

vom Wohn- und Pflegezentrum „ C.___ “ in Z.___ ins Pflegeheim A.___

in B.___

ab und trat auf das Begehren um Übernahme der zusätzlich en und über dem Normdefizit liegenden Kosten für die Pflege im Pflegeheim A.___ in B.___ nicht ein. Weiter wurde festgehalten, dass die Gemeinde Z.___ bei einer Verlegung ins Pflegeheim A.___ in

B.___ höchstens die gesetzlich festgelegten Normdefizite (Pflegestufe 9 Fr. 137.-- pro Tag) für innerkantonale Leistungserbringer übernehme und darüber hinausge hende Kosten nicht übernommen würden ( Urk. 15/7 = Urk. 2) . 2.

Die Versicherte erhob am 1 2. Mai 2016 Beschwerde gegen den Beschluss d er Gemeinde Z.___ vom 5 . April 2016 ( Urk.

2) und beantragte, dieser sei aufzuheben , und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten , ihr die gesetzlich geschuldeten Leistungen der Restfinanzierung zu gewähren , insbesondere die ungedeckten Kosten der Unterbringung im Pflegeheim A.___ ,

B.___ , vollumfäng lich in der Höhe von Fr. 200.80 pro Tag zu übernehmen . Eventuell sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, den ungedeckten Anteil der Kosten für den Aufenthalt im Pflegeheim

A.___ in der Höhe von Fr. 63.80 pr o Tag bis zum im Kanton Zürich mit Ergänzungsleistungen nach dem Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversiche rung (ELG) und/oder mit kantonalen Zuschüssen oder Gemeidezuschüssen zu übernehmen ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 7. September 2016 be antragte die Gemeinde Z.___

die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 10) , was der Beschwerdeführerin am 6. Oktober 2016 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 12). Am 13. Februar 2017 reichte die Beschwerdeführerin ihre Replik ( Urk.

20) ein ,

und die Beschwerdegegnerin erstattete am 6. März 2017 ihre Dup lik ( Urk. 24), welche der Beschwerdeführerin am

28. März 2017 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 25 ). Hierzu nahm die Beschwerdeführerin am 27. April 2017 unaufgefordert Stellung ( Urk. 26).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Das Bundesgericht hat im BGE 140 V 58 entschieden, dass das Verfahren ge mäss dem Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs rechts (ATSG) auf Streitigkeiten über die Restfinanzierung von Pflegeleistungen nicht nur Anwendung findet, wenn ein kantonaler Gesetzgeber keine oder keine von der Bundesgesetzgebung abweichende Regelung getroffen hat, sondern auch dann, wenn - wie dies im Kanton Zürich der Fall ist - weder den kanto nalen Materialien noch den kantonalrechtlichen Normen ein Hinweis auf das anwendbare Verfahrensrecht entnommen werden kann. Das Verfahren betref fend die Pflegefinanzierung zwischen der versicherten Person und dem Kanton gemäss Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) richtet sich daher - auch im Kanton Zürich - nach dem in Art. 56 ff. ATSG vor gezeichneten Rechtsweg und es ist das kantonale Sozialversicherungsgericht zuständig für die Beurteilung von Streitigkeiten über die Restfinanzierung von Pflegekosten. 1.2

Seit Inkrafttreten der Neuordnung der Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011 leistet einerseits die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Anderseits haben sich sowohl die Versicherten (im Um fang von höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pfle gebeitrages ) als auch die öffentliche Hand an den Pflegekosten zu beteiligen. Die Modalitäten der Restfinanzierung der Pflegekosten regeln die Kantone (Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG). Bislang fehlt eine genauere bundesrechtliche Re gelung der Restfinanzierung ungedeckter Pflegekosten. Das Bundesgericht hat präzisiert, den Kantonen stehe in der konkreten Ausgestaltung der Restfinan zierung ein weiter Ermessensspielraum zu. Die Kantone haben in Ausübung der ihnen übertragenen Kompetenzen die Restfinanzierung der ungedeckten Pflege kosten unterschiedlich umgesetzt. Nicht nur bezüglich der Zuständigkeit (beim Kanton oder den Gemeinden) und der Finanzierungslösungen, sondern insbe sondere bei der Festlegung der Höchstgrenze der Beiträge der öffentlichen Hand an die Kosten für ambulante Pflege (sogenannte Normkosten) bestehen be trächtliche Differenzen (vgl. BGE 142 V 94 E. 3.2 mit Hinweisen; Zusammen stellung des Spitex-Verbandes Schweiz vom Mai 2012, abrufbar unter www.spitex.ch). 1.3

Im Kanton Zürich ist die Sicherstellung der Versorgung mit Pflegeleistungen sowie die Restfinanzierung für Pflegeleistungen gemäss dem KVG im am 1. Ja nuar 2011 in Kraft getretenen kantonalen Pflegegesetz ( PfleG ) geregelt. Gemäss § 5 Abs. 1 PfleG sorgen die Gemeinden für eine bedarfs- und fachgerechte am bulante Pflegeversorgung ihrer Einwohnerinnen und Einwohner. Sie betreiben zu diesem Zweck eigene Einrichtungen oder beauftragen von Dritten betriebene Spitex-Institutionen oder selbständig tätige Pflegefachpersonen. Gemäss § 5 Abs. 2 lit . a PfleG stellen sie unter anderem Pflegeleistungen gemäss der Sozial versicherungsgesetzgebung des Bundes sicher.

Kann eine pflegebedürftige Person nicht durch Leistungserbringer gemäss § 5 Abs. 1 versorgt werden, hat die Gemeinde nach § 6 PfleG dieser Person auf Verlangen innert angemessener Frist einen anderen Leistungserbringer zu ver mitteln. 1 . 4

Laut § 9 PfleG gehen die Kosten der Pflegeleistungen im von der Bundes - gesetzge bung über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer (Abs. 1). Die verbleibenden Kosten werden bei Pflege leistungen von ambulanten Leistungserbringern zur Hälfe des gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG höchstzulässigen Umfangs den Leistungsbezügerinnen und - bezü gern

überbunden . Für Personen bis zum vollendeten 18. Altersjahr wird keine entsprechende Kostenbeteiligung erhoben (Abs. 2). Die restlichen Kosten sind bei Leistungserbringern gemäss § 5 Abs. 1 von der Gemeinde zu tragen (Abs. 4). 1.5

Unter der Marginalie „Kapazitätsmangel im Angebot der Gemeinde“ sieht § 14 PfleG vor, dass die Gemeinde im Rahmen von Ersatzangeboten nach § 6 neben den ordentlichen Beiträgen für Leistungen gemäss § 5 Abs. 2 auch die Mehr kosten übernimmt. Diese Regelung stellt sicher, dass den Gemeindeeinwohne rinnen und – einwohnern keine Mehrkosten entstehen, wenn die erforderlichen Leistungen nicht durch Leistungserbringer aus dem kommunalen Angebot er bracht werden können. Nimmt eine Leistungsbezügerin oder ein Leistungsbezü ger ein Ersatzangebot an, hat die Gemeinde neben den ordentlichen Beiträgen an die Pflegeleistungen auch allfällige Mehrkosten für Unterkunft, Verpflegung und Betreuung zu übernehmen. Leistungsbezügerinnen und – bezüger sind über diese Kostenfolgen zu informieren, und es ist im Einzelfall konkret zu regeln, wie diese Mehrkosten erstattet werden (Rückvergütung an die Leistungsbezüge rin oder den Leistungsbezüger oder Direktzahlung an den Leistungserbringer). 1.6

Laut § 15 PfleG leistet die Gemeinde für den Fall, dass eine Person ein nicht von der Gemeinde betriebenes ode r beauftragtes Pflegeheim wählt, das auf einer kantonalen Pflegeheimliste aufgeführt ist, einen pro Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalisierten Beitrag an die ungedeckten Kos ten der Pflegeleistungen (Abs. 1 ). Die Beiträge entsprechen dem Anteil der Gemeinde an den Pflegekos ten des gewählten Leistungserbringers, höchstens aber dem gemäss §§ 16 und 17 festgelegten Normdefizit für innerkantona le Leistungserbringer (Abs. 3).

2.

Strittig und zu prüfen ist, ob die das Normdefizit übersteigenden Restkosten für einen Aufenthalt der Beschwerdeführerin im Pflegeheim A.___ in B.___ von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind oder nicht. Nicht Streitge genstand des Verfahrens bildet die Frage, ob eine diesbezügliche Finanzierung

mittels Ergänzungsleistungen zu erfolgen hat. Demnach ist auf das Eventualbe gehren der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff. 3)

nicht einzutreten.

Weiter handelt es sich b ei den von der Beschwerdeführerin geschilderten Vor kommnissen und Beanstandungen (vgl. Urk. 1 S. 3 ff. Ziff. 5-6, S. 8 f. Ziff. 11-12, Urk. 20 S. 6 ff. Ziff. 7-9, Urk. 3/3) um eine aufsichtsrechtliche Problematik, für welche das hiesige Gericht sachlich nicht zuständig ist. 3 . 3 .1

Die Beschwerdeführerin beantragte im Zusammenhang mit einem geplanten Pflegeheimwechsel die Übernahme der ungedeckten Restkosten durch ihre Wohnsi tzgemeinde für ein nicht von dieser betriebenes Pflegeheim (vgl. Urk. 1 S. 2) .

3.2

Da die Beschwerdeführerin mit dem Pflegeheim A.___ in B.___

ein nicht von der Gemeinde Z.___

betriebenes Pflegeheim ausgewählt hat, fin det gemäss

§ 15 Abs. 1 PfleG eine Beschränkung des Beitrages der Gemeinde an die ungedeckten Kosten auf einen pro Tag und Pflegebeda rfsstufe pauschalier ten Beitrag statt, welcher höchstens dem gemäss § § 16 und 17 festgelegten Normdefizit für innerkantonale Leistungserbringer entspricht

( § 15 Abs. 3 Pfle G ; vgl. vorstehend E. 1. 6 ).

Gemäss dieser klaren gesetzlichen Bestimmung hat die Beschwerdegegnerin bei dieser Konstellation demnach nur die Kosten bis z um Normdefizit zu überneh men . Die Höhe des Normdefizits ist vorliegend unbestritten.

Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, sie sei dadurch in ihrer Wohn - sitz wahl nach A rt. 23 Abs. 1 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches ( ZGB ) eingeschränkt respektive darin eine Einschränkung des bundesrechtlichen An spruchs auf freie Wahl des Leistungserbringers sieht ( Urk. 1 S. 6 f. Ziff. 9 , S. 10 Ziff. 14, Urk. 20 S. 3 f. Ziff. 3-4 ), kann ihr nicht gefolgt werden: Ihre grund sätzliche Wahlfreiheit ist nicht beschränkt. Dass die Wahlfreiheit gemäss § 15 Abs. 1 PfleG finanzielle Konsequenzen birgt, ist un bestritten . Solche finanziel len Konsequenzen beziehungsweise Überlegungen beschränken jedoch die Rechte der Beschwerdeführerin nicht mehr und nicht weniger, als sie jede an dere Person in ihren Lebensentscheidungen beeinflussen. 3.3

Zu prüfen bleibt weiter die Frage , ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf

§ 6 und § 14 PfleG

verpflichtet ist, für die ungedeckten Kosten des Pflegeheim aufenthaltes der Beschwerdeführerin in B.___ aufzukommen, da sie geltend machte, eine ihren Bedürfnissen entsprechende bedarfs- und fachgerechte Pfle geversorgung könne im Pflegeheim „ C.___ “ nicht gewährleistet werden

( vgl. Urk. 1 S. 9 f f . Ziff. 12 ; vgl. vorstehend E. 1.5

).

§ 6 PfleG hält fest, dass wenn eine pflegebedürftige Person nicht durch Leistungs erbringer gemäss § 5 Abs. 1 versorgt werden kann, die Gemeinde auf Verlangen dieser Person innert angemessener Frist einen anderen Leistungser bringer vermittelt. Damit die Gemeinde jedoch verpflichtet werden kann, die gesamten Mehrkosten zu übernehmen, muss es sich aber, wie aus dem Titel von § 14 des P fleG hervor geht, um ein en Kapazitätsmangel im Angebot der Ge meinde bei den Leistungserbringern handeln, und nicht wie vorliegend be schwerdeweise geltend gemacht, um einen Fall der mangelhaften Versorgung hinsichtlich der Pflege. 3 .4

Aufgrund des Gesagten gilt beim Wechsel in ein nicht von der Gemeinde betriebe nes Pflegeheim gemäss § 15 Abs. 1 und 3 PfleG

eine Beschränkung bei der Übernahme der Restkosten auf das gemäss den § § 16 und 17 festgelegte Normdefizit für innerkantonale Leistungserbringer.

Die weiteren Vorbringen der Beschwerdeführerin erweisen sich als ungeeignet, daran etwas zu ändern. Auf weitere Abklärungen kann in antizipierter Beweiswürdigung verzichtet werden. Der angefochtene Entscheid erweist sich demnach als rechtens, was zur Ab weisung der Beschwerde führt, soweit darauf eingetreten wird. 4. 4.1

Stellt die obsiegende Partei wie vorliegend ( Urk. 10 S. 2, S. 15) einen ent - sprechen den Antrag oder ist dies von anderen Gesetzen so vorgesehen, ver pflichtet das Gericht die unterliegende Partei zum Ersatz der Parteikosten ( § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Den Versi cherungsträgern und den Gemeinwesen steht dieser Anspruch nur zu, soweit er von anderen Gesetzen nicht ausgeschlossen ist ( Abs. 2). 4.2

Gemäss

Art. 68 Abs. 3 des Bundesgesetz es über das Bundesgericht (BGG) wird i m Beschwerdeverfahren vor Bundesgericht Behörden oder mit öffentlich-recht lichen Aufgaben betrauten Organisationen grundsätzlich keine Parteientschädi gung zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen (BGE 126 V 143 E. 4a; Urteile des Bundegerichts 8C_606/2007 vom 27. August 2008 E. 11 und 8C_186/2008 vom 4. November 2008 E. 4.2).

Gestützt auf diese Bestimmungen ist de r Beschwerdegegnerin, bei welcher es sich um eine mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation in ih rem amtlichen Wirkungskreis handelt, daher keine Prozessentschädigung zu zusprechen.

Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Dr. Y.___ - Rechtsanwalt Dr. Hardy Landolt unter Beilage des Doppels von Urk. 26 - Bundesamt für Gesundheit 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan