KV.2016.00001

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2016.00001 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom

31. März 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren 1984, ist Y.___ Staatsangehörige (vgl. Urk. 9 /4/2). In ihrem Herkunfts land absolvier te sie ein Medizinstudium (vgl. Urk. 9/4/1). Anfang Mai 2012 zog sie in die Schweiz und arbeitete in der Folge als Assistenzärztin in der Z.___ (Urk. 9/2/5, Urk. 9/5).

Die Städtischen Gesundheitsdienste der Stadt Zürich wiesen X.___ mit Schreiben vom 11. Mai 2012 darauf hin, sie sei gesetzlich verpflichtet, sich bei einer schweizerischen Krankenversicherung versichern zu lassen. X.___ teilte daraufhin mit, sie sei bei der Swisscare Insurance AG krankenversichert (Urk. 9/2/2-3; vgl. auch Urk. 9/3).

Mit Verfügung vom 31. August 2012 verneinte die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich die Voraussetzungen für die Befreiung von der Versicherungs pflicht (Urk. 9/6). Dagegen erhob X.___ am 17. September 2012 Ein spra che (Urk. 9/8). Die Einsprache wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich mit Einspracheentscheid vom 15. Juli 2013 ab (Urk. 9/12). Die dagegen erho bene Beschwerde hi es s das Gericht mit Urteil vom 3 1. Januar 2015 in dem Sinne gut, dass es den angefochtenen Entscheid aufhob un d die Sache zwecks Prüfung einer Befreiung vom Versicherungsobligatorium

wegen ei ner bei der österreichischen Versicherungsgesellschaft UNIQA abgeschlossenen Krankenver sicherung

zurückwies (Urk. 9/13). 1.2

Am 6. März und 1 7. Juni 2015 forderte die Gesundheitsdirektion die Versicherte auf, Gründe für die Befreiung von der Versicherungspflicht darzulegen (Urk. 9/14,

Urk. 9/16).

Die Versicherte reichte in der Folge eine Versicherungsofferte vom 14. Septem ber 2012 der UNIQA Personenversicherung AG, eine ab 1. Juni 2013 gültige und auf sie lautende Police und eine Versicherungsbestätigung der UNIQA Öster reich Versicherungen AG (Urk. 9/15 /2-3, Urk. 9/18/6) sowie Rech nungen und Röntgenaufnahmen im Zusammenhang mit verschiedenen Zahn behandlungen in der Schweiz ein (U rk. 9/15/4, 9/18/2-5) ein (Urk. 9/15/1, Urk. 9/18/1).

Mit Verfügung vom 1 7. Juli 2015 wies die Gesundheitsdirektion das Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht ab (Urk. 9/19). Die dagegen von der Versicherten erhobene Einsprache (Urk. 9/20) wies die Gesundheitsdirektion mit Einspracheentscheid vom 1 8. Dezember 2015 ab (Urk. 2 = Urk. 9/22). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 1 8. Dezember 2015 erhob die Versicherte mit Eingabe vom 2 9. Dezember 2015 (Urk. 1), die sie am 2 9. Januar 2016 ver besserte (Urk. 6), Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, sie sei von der Versiche rungs pflicht in der Schweiz zu befreien. Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich beantragte in der Beschwerdeantwort vom 4. März 2016 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8).

Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend dargelegt, dass im vorliegenden Fall schweizerisches Recht zur Anwendung ge langt (Urk. 2 S. 2 f. Ziff. 1). Auf diese unbestritten gebliebenen und korrekten Ausführungen wird verw ie sen. 2.

Die gesetzlichen Bestimmungen über das Versicherungsobligatorium und die ver schiedenen Tatbestände der Befreiung hiervon gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und der Verordnung über die Krankenversiche rung (KVV) sowie die in diesem Zusammenhang geltende Praxis hat die Be schwerdegegnerin im angefochtenen Einsprac heentscheid zutreffend wiederge geben (Urk. 2 S. 3 f. Ziff. 2 f.). Darauf wird ebenfalls verw ie sen. 3.

3.1

Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin dem schweizerischen Versiche rungsobligatorium grundsätzlich untersteht. Strittig ist, ob gestützt auf Art. 2 Abs. 8 der Verordnung über die Krankenversicherung ein Befreiungsgrund ge ge ben ist. Die Beschwerdegegnerin führte dazu aus, aus den von der Beschwer de führerin eingereichten Unterlagen ergebe sich, dass die Krankenversicherung der Beschwerdeführerin bei der österreichischen Versicherungsgesellschaft UNIQA

einer seits hinsichtlich der Deckung allgemein und andererseits bezüg lich einzel ner Leistungen eine jährliche

Maximalgrenze vorsehe . Die obligato rische Grund versicherung nach KVG kenne für Pflichtleistungen keine Höchst grenzen. Es liege somit nicht einmal eine Gleichwertigkeit des Versicherungs schutzes durch die ausländische Krankenversicherung vor. Hinzu komme, dass die 1984 gebo rene Beschwerdeführerin das Alter, von dem an in der Schweiz keine oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen eine Versicherung im bisheri gem Umfang ab geschlossen werden könnte, noch nicht erreicht habe. Dieses Alter liege praxis gemäss bei 55 Jahren. Die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Versi che rungspflicht gemäss Art. 2 Abs. 8 KVG seien som it nicht erfüllt (Urk. 2 S. 5 f.

Urk. 8 S. 3 f.). 3.2

Die Beschwerdeführerin macht geltend, ihre bestehende österreichische Kran ken versicherung biete entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin eine gleichwertige Deckung, was durch die eingereichte Police belegt sei. Bei der von der Beschwerdegegnerin erwähnten jährliche n Obergrenze für stationäre Be hand lungen handle es sich

um den Selbstbehalt. Die effektive jährliche Ober grenze liege bei Euro 2‘452‘000.--. Ferner betreffe die von der Beschwerdegeg nerin genannte Höchstsumme für ambulante Leistungen nur die homöopathi sche Behandlung. Ein Versicherungsabschluss in der Schweiz mit Selbstbehalt und Franchise würde sie in finanzielle Schwierigkeiten bringen . Sie bedürfe re gel mässiger ärztlicher Leistungen (gynäkologische Untersuchungen und zahn ärzt liche Behandlungen). Aufgrund h o her Kosten für den Lebensunterhalt, auf grund unumgänglicher Weiterbildungskosten und aufgrund laufender Kredite könn t e sie die Mehrkosten nicht tragen, die eine schweizerische Krankenversi cherung zur Folge hätte (Urk. 1, Urk. 6). 4. 4.1

Am 2. Juli 2013 stellte die UNIQA Österreich Versicherungen AG eine ab 1. Juni 2013 gültige Police lautend auf die Beschwerdeführerin aus. In der Police ist festgehalten, der Versicherungsschutz werde auf der Grundlage des Antrages, de r Allgemeinen Versicherungsbedingungen und der Tarifbestimmungen ge währt (Urk. 9/15/3). Am 2 0. Mär z 2015 bestätigte die UNIQA Österreich Versi che rungen AG, die Beschwerdeführerin sei nach wie vor bei ihr krankenversi chert (Urk. 9/18/6). 4.2

Zusätzlich zu den erwähnten Unterlagen reichte die Beschwerdeführerin eine Ve r sicherungsofferte der UNIQA Pe rsonenversicherungen AG vom 14. Septem ber 2012 ein (Urk. 9/15/2). Die Offerte enthält eine detaillierte Auf stellung medi zinischer Leistungen, für die ein Versicherungsschutz gewährt wird (namentlich stationäre und ambulante Behand lung, zahnärztliche Be handlung, Rehabilita tion, Transport und Rettung). Für alle Leistungen g a lt im Zeitpunkt der Offert stellung eine jährliche Höchstdeckung im Betrag von Euro 2‘255‘000.-- (S.

1). Zusätzlich g a lten im Zeitpunkt der Offertstellung

auch für verschiedene L eis tungsarten Höchstbeträge, insbesondere war

- entgegen der Ansicht der Be schwerdeführerin - für die ambulante n Leistungen ein Maximalbetrag von Euro 5‘640.-- pro Jahr (einschliesslich Komplementär medizin) vorgesehen (S.

2). Da rauf hat d i e Beschwerdegegner in zu Recht hin gewiesen. Allein aufgrund der Höchstdeckun g pro Jahr und der limitierten Kostenübernahme für ambulante Leistungen liegt kein mit dem Deckungsum fang der schweizerischen Kranken pflegversicherung vergleichbarer Schutz vor. Für Pflichtleistungen kennt das KVG keine Höchstbeträge. Dass nach dem KVG eine Franchise und ein Selbst behalt vorgesehen sind (vgl. Art. 64 KVG) ändert daran nichts. Im Übrigen ist gemäss der Vertragsofferte der UNIQA Personenversiche rung AG vom 1 9. Septem ber 2012 ebenfalls für verschiedene Leistungen ein Selbstbehalt vor gesehen, falls nicht der UNIQA – SOS – Service in Anspruch genommen wird (Urk. 9/15/2 S. 1). 4.3

Während nach Art. 31 KVG die Pflicht zur Übernahme zahnärztliche r Behand lung en an besondere Voraussetzungen gebunden ist (namentlich schwere Er kran kung des Kausystems oder schwere Allgemeinerkrankung mit Auswirkung auf das Kausystem), wird gemäss der Ver tragsofferte vom 1 9. Sep tember 2012 die Behandlung von Zahnschäden unge achtet der Ursache der Schädigung ver gütet, jedoch gilt hierfür ein jährlicher Höchstbetrag von Euro 2‘820.-- (Höchst satz pro Kalenderjahr; Urk. 9/15/2 S. 2). Sodann sind pro Behandlung nicht die vollen, sondern nur 80 % der Kosten ge deckt und es bestehet je nach Art der Behandlung wiederum ein Kostenvergü tungsmaximum (z.B. Euro 560.-- bei Kiefer regulierung; Urk. 9/15/2 S. 2). Nach dem KVG besteh t hingegen für die gemäss Art. 31 KVG vorgesehenen Zahnbe handlungen keine Kostenlimitierung. Somit ergibt sich, dass gemäss der Ver tragsofferte der UNIQA Personenver siche rungen AG der Leistungsum fang bei Zahnbehandlungen zwar breiter ist als der in Art. 31 KVG vorgesehene, hinge gen besteht für die in der Schweizerischen Grundversicherung abgedeckten zahnärztlichen Leistungen keine Obergrenze. 4.4

Ausgehend von den in der Offerte der UNIQA Personenversicherungen AG um schriebenen Versicherungsleistungen führt die Krankenpflegeversicherung nach KVG nicht zu einer klaren Verschlechterung des Versicherungsschutzes im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV. Es kann somit offen bleiben, ob es sich bei der Offerte der UNIQA Personenversicherungen AG vom 1 4. September 2012 um den in der Police der UNIQA Österreich Versicherungen AG vom 2. Juli 2013 genannten Antrag handelt, der dem mit der Beschwerdeführerin abgeschlosse nen Versiche rung svertrag zu Grund liegt . Hinzu kommt, dass die Versiche rungsofferte eine Subsidiaritätsklausel enthält. Gemäss dieser müssen gesetzli che Versicherungen vorrangig in Anspruch genommen werden (Urk. 9/15/2 S.

2). Damit ist nicht aus zuschliessen, dass die UNIQA Versicherungsgesellschaft

gegebenenfalls unter Hinweis auf das Versicherungsobligatorium in der Schweiz Kostenvergütungen

verweigern könnte . 4.5

Zusammen mit der Beschwerdeschrift reichte die Beschwerdeführerin eine Aufstellung betreffend „ Versicherun gsschutz für Auslandaufenthalte“

gültig für das Jahr 2015 ein (Urk. 3). Es findet sich in der Kopfzeile der Vermerk „ Expa triat e s Gold QEXPY 3 2015 “ (Urk. 3 S. 1). Die Police hingegen enthält den zwar analo gen aber nicht deckungsgleic hen Vermerk „ Expatriat e s QEXPY 3 2013“ (Urk. 9/15/3) und die Versicherungsb estätigung vom 2 0. März 2014 enthält be treffend die massgeblichen Leistungsblätter den Vermerk „QEXPY 3/2014“ (Urk. 9/18/6). Der jeweils unter dem Titel der drei Policen angebrachte Hinweis „mit Wertbeständigkeit“ und die dementsprechend mit dem Zeitablauf erhöhten einzelnen Beträge lassen erkennen, dass der Versicherer diese jeweils der Kostenentwicklung angepasst hat, dabei jedoch die Begrenzungen an und für sich aufrechterhalten wurden. Weitere Unterlagen hat die Beschwerdeführerin trotz Aufforderung (vgl. Urk. 9/14, Urk. 9/16) nicht einge reicht, insbesondere nicht das durch i hren Versicherer ausgefüllte Formular H, das einen Vergleich des Leistungsumfang s der ausländischen Versicherung mit demjenigen der Kran kenpflegeversicherung nach KVG gestattete

(n ähere Ein zelheiten zum For mu lar H sind auf der Internetseite der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich abruf bar) . 4.6

Wie bereits im Einspracheverfahren (vgl. Urk. 9/20) erklärte die Beschwerde führerin auch im Beschwerdeverfahren sie sei bereit, mittels Abschluss einer Zusatzversicherung allfällige Differenzen zwischen ihrer und der schweizeri schen Krankenpflegeversicherung auszugleichen (Urk. 1). Tatsächlich könnte ein solches Vorgehen den Versicherungsschutz der Beschwerdeführerin verbessern, ohne dass sie ihre bisherige Versicherung aufgeben müsste . Doch ist ein solcher Weg nicht zulässig. Mit dem Versicherungsobligatorium soll zwar eine indivi duell ausreichende Versicherungsdeckung hergestellt werden, jedoch ist dies nur auf der Basis der Solidargemeinschaft aller Versicherten möglich und insbeson dere finanzierbar. A us diesem Grund sind alle in der Schweiz wohnhaften na tür lichen Personen zum Abschluss einer Krankenpflegeversicherung verpflich tet, und deswegen sind die Ausnahmeregelungen restriktiv ausgestaltet. Die ob liga torische Krankenpflegeversicherung nach KVG ist aus den erwähnten Grün den zwingend umfassend. Nur einzelne Krankheitsrisiken sind nicht versicher bar. Im Übrigen wertete die Beschwerdegegnerin den Vorschlag der Beschwer deführerin betreffend Abschluss einer Differenzversicherung als Eingeständnis, mit ihrer bis h erigen ausländischen Krankenversicherung über keinen gleichwer tigen Versi cherungsschutz zu verfügen (vgl. Urk. 2 S. 5 f.) . So oder so ist davon auszu gehen, dass „eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung“ sicher nicht „eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte“ und sich die Versicherte zugleich „auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnte“, was aber unabdingbare Voraussetzung für eine Befreiung von der Versiche rungs p flicht wäre (Art. 2 Abs. 8 Satz 1 KVV). 4.7

Die Beschwerdeführerin reichte verschiedene Rechnungen und weitere Unterla gen über im Jahr 2015 durchgeführte Zahnbehandlungen ein (Urk. 9/15/4, Urk. 9/18/2-5) . Dass diese zahnärztlichen L eistungen von der Krankenpflege versicherung n ach KVG unter Umständen nicht vergütet würden (wobei auch Beleg e dafür fehlen, dass die UNIQA Versicherungen Kostenvergütung en geleis tet hat) ändert nichts an dem bisher Ausgeführten. Die Voraussetzungen für eine Be freiung vom schweizerischen Versicherungsobligatorium

sind aufgrund einer Gesamtbetrachtung zu prüfen und nicht bezogen auf einzelne konkrete Leistun gen, deren Kosten gegebenenfalls nicht gedeckt werden. 4.8

Soweit die Beschwerde führ erin geltend macht, durch die Bezahlung der Prä mien für die schweizerische Krankenpflegeversicherung in einen finanziellen Engpass zu geraten, ist darauf hinzuweisen, dass gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG d ie Kantone v ersicherten Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämien verbilligungen gewähren, und zwar auch solchen, die (noch) nicht über eine Niederlassungsbewilligung C verfügen (Art. 106 KVV in Verbindung mit Art. 1 Abs.

2

lit . a KVV). Die Details, insbesondere die Anmeldung und die Anspruchs ermittlung, sind in kantonalen und kommunal en Erlassen geregelt und weiter führende Informationen können über die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich bezogen werden. 4.9

Zusammengefasst steht fest, dass die Beschwerde gegn erin zu Recht die Voraus setzungen für eine Befreiung von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV verneint und deswegen das Gesuch der Beschwerdeführerin abge wiesen hat. Das Vorliegen weiterer Befreiungsgründe hat die Beschwerdeführe rin im Beschwerdeverfahren nicht geltend gemacht. Solche sind auch nicht er sichtlich. Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GrünigWilhelm