KV.2015.00082

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2015.00082 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom

13. Januar 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt und Notar Dr. Michael Weissberg WEISSBERG Advokatur

- Notariat Plänkestrasse 32, Postfach 93, 2501 Biel/Bienne gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: Unfallversicherung Stadt Zürich Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich Beigeladene Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ war bei der Unfallversicherung Stadt Zürich (UVZ) versi chert, als sie am 2 2. November

2013 einen Unfall erlitt. Am 1 4. Januar

2015 teilte ihr die UVZ mit, mit der Zusprache einer Entschädigung für Hilflosigkeit schweren Grades ab 1. November 2014 entfielen für die UVZ gewisse Aufwen dungen im Pflegebereich , vor allem im Bereich der nicht medizinischen Pflege zu Hause. Ab 1. Februar

2015 könne nur noch die medizinische Pflege ( Be hand lungs pflege ) zu Hause übernommen werden, für die nichtmedizinische Pflege zu Hause entfalle jeder Anspruch aufgrund der Zusprache der Hilflo senent schädi gung ( Urk. 8/1 = Urk. 3/3). 1.2

Am 2 5. Januar

2015 ersuchte die Versicherte die SWICA Gesundheitsorganisa tion , bei der sie obligatorisch krankenversichert ist, um eine Beteiligung an den Grundpflegekosten ( Urk. 8/2).

Die SWICA hielt mit Verfügung vom 1 5. Juni

2015 ( Urk. 8/6) fest, sie über nehme keine Beiträge an die unfallbedingten Heilungskosten (S. 2 Ziff. 3). Die dagegen von der Versicherten am 1. Juli

2015 ( Urk. 8/7) und der UVZ am 1 0. Juli

2015 ( Urk. 8/8) erhobenen Einsprachen wies sie am 2 7. Juli

2015 ab ( Urk. 8/9 = Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 2 7. Juli 2015 ( Urk.

2) erhob die Versicherte am 1 4. September

2015 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr die Kosten der Grundpflege zu ver güten ( Urk. 1 S. 2

Ziff. I.1).

Die Swica beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 4. September 2015 ( Urk.

7) die Abweisung der Beschwerde.

Mit Replik vom 1 8. Januar

2016 ( Urk.

13) und Duplik vom 2 1. Januar

2016 ( Urk.

17) hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest.

Die zum Prozess beigeladene UVZ gab am 2 3. Februar

2016 eine Stellungnahme ab ( Urk. 20), welche den übrigen Verfahrensbeteiligten am 2 9. Februar 2016 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 21). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Die Beschwerdeführerin führte in ihrem Leistungsgesuch vom 2 5. Januar

2015 an die Beschwerdegegnerin ( Urk. 8/2) aus, die ihr ausgerichtete Hilflosenent schä digung betrage Fr. 2‘076.-- pro Monat, während die Kosten der von der Spitex erbrachten Grundpflege rund Fr. 3‘208.-- (November

2014) und Fr. 2‘826.-- (Dezember

2014) betragen hätten. Dementsprechend beantragte sie die Übernahme eines Teils der ihr verbleibenden Kosten für die Grundpflege von über Fr. 1‘000.-- pro Monat durch die Beschwerdegegnerin. 1.2

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2 ) davon aus, gemäss Art. 64 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts (ATSG) habe bei Heilbehandlung nur ein einziger Sozialversicherungszweig Leistungen zu erbringen (S. 2 f. Ziff. 1). Die obligato ri sche Unfallversicherung habe ihre Leistungspflicht aufgrund des Unfaller eig nis ses vom 2 2. November

2013 vollumfänglich anerkannt; damit bleibe grund sätzlich kein Raum für Leistungen der subsidiär zuständigen Krankenversiche rung (S. 3 Ziff. 3). Die von der Beschwerdeführerin angeführte Rechtsprechung stamme aus der Zeit vor der Geltung des ATSG und sei deshalb nicht massge bend (S. 3 f. Ziff. 4). Eine allfällige Leistungspflicht würde überdies an der kla ren Prioritätenordnung von Art. 64 Abs. 2 ATSG scheitern, der gemäss die Leistungspflicht der Unfallversicherung vorgehe (S. 4 Ziff. 5). 1.3

Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), die Unfallversicherung erbringe Leistunge n an ihre Behandlungspflege, eine dementsprechende Leistungspflicht der Krankenversicherung entfalle, da keine ungedeckten Kosten entstünden. Anders sei es hingegen bei der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit . c der Verordnung über Leistungen in der obligato ri schen Krankenpflegeversicherung ( KLV) ; in diesem Bereich sähen das Bundes gesetz über die Unfallversicherung (UVG) und die Verordnung über die Unfall ver sicherung (UVV) keine Pflicht zur Kostenübernahme vor. Deshalb könne die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht nicht mit Berufung auf Art. 64 ATSG bestreiten (S. 4 oben). Die Koordinationsnorm Art. 64 ATSG beziehe sich auf Sachleistungen. Die Hilflosenentschädigung , mit welcher die Beschwerdegegne rin koordinieren wolle, sei jedoch eine Geldleistung, deren Koordination in Art. 66 ATSG abschliessend geregelt sei (S. 4 unten). Der Anspruch auf Hilflo senent schädigung sei nicht an die Pflegebedürftigkeit geknüpft; so werde sie auch ausgerichtet, wenn die Hilfe beispielsweise durch Familienangehörige er bracht werde, und decke auch die Hilfsbedürftigkeit beispielsweise bei der Fort be wegung ausser Haus ab, welche mit Grundpflegeleistungen nichts zu tun habe (S. 5 oben). 1.4

Strittig und zu prüfen ist ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf Kostenüber nahme für die von ihr benötigte Hauspflege. 2. 2.1

Gemäss Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf - näher umschriebene - zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Gemäss Art. 10 Abs. 3 UVG kann der Bundesrat die Leistungspflicht der Versicherung näher umschreiben. 2.2

Gemäss Art. 21 UVG werden einer versicherten Person nach der Festsetzung einer Invalidenrente Pflegeleistungen und Kostenvergütungen im Sinne von Art. 10-13 UVG gewährt unter anderem, wenn sie zur Erhaltung ihrer verblei ben den Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf ( Abs. 1 lit . c) oder wenn sie erwerbsunfähig ist und ihr Gesundheitszustand unter anderem vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann ( Abs. 1 lit . d). 2.3

Gemäss Art. 18 Abs. 1 UVV hat die versicherte Person Anspruch auf eine ärzt lich angeordnete Hauspflege, sofern diese durch eine gemäss KVG zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. Ausnahmsweise können auch Bei träge an die Hauspflege durch eine nicht zugelassene Person gewährt werden ( Art. 18 Abs. 2 UVV). 2.4

Der Begriff der Hauspflege umfasst zunächst die - weder ambulant noch in ei nem Spital, sondern eben zu Hause applizierten

- Heilanwendungen mit thera peuti scher Zielrichtung, die von einem Arzt vollzogen oder angeordnet werden. Haus pflege ist aber auch die zu Hause stattfindende medizinische Pflege im Sinne der Krankenpflege, der zwar das therapeutische (heilende) Agens fehlt, die aber für die Aufrechterhaltung des Gesundheitszustandes doch unerlässlich ist. Das trifft insbesondere auf medizinische Vorkehren im Sinne von Art. 21 Abs. 1 lit . d UVG zu, welche lebensnotwendige organische Funktionen ermöglichen, unterstützen, sichern oder gleichsam ersetzen. Eine dritte Form von Hauspflege ist die nichtmedizinische Pflege, sei es am Betroffenen selber in Form von Hil fe leistungen bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, sei es als Hilfestellungen in seiner Umgebung durch Führung des Haushaltes oder Besorgung der alltägli chen Angelegenheiten (BGE 116 V 41 E. 5a). 2.5

Im Bereich der Unfallversicherung hat der Bundesrat die Leistungspflicht der Versicherer für Hauspflege in Art. 18 UVV ausdrücklich geregelt. Diese Bestim mung verpflichtet zu Beiträgen „an eine vom Arzt angeordnete Hauspflege" ( Abs. 1). Daraus ist zu schliessen, dass die Leistungspflicht auf Heilbehandlung und medizinische Pflege beschränkt sein soll. Denn von ärztlicher Anordnung kann sinnvollerweise nur bei Vorkehren medizinischen Charakters gesprochen werden; nichtmedizinische Betreuung bedarf ihrer Natur nach keiner ärztlichen Anordnung. Jedoch ist das Erfordernis der ärztlichen Anordnung nicht in einem streng formellen Sinne zu verstehen. Es genügt vielmehr, dass die fraglichen medizinischen Vorkehren, die zu Hause durchgeführt werden, medizinisch indi ziert sind (BGE 116 V 41 E. 5c). 2.6

Bei manifester Hilfsbedürftigkeit in allen sechs massgeblichen alltäglichen Lebens verrichtungen

- wie dies etwa bei einem Tetraplegiker offensichtlich zu trifft - bedarf es zur Annahme schwerer Hilflosigkeit nur noch einer minimalen Erfüllung des zusätzlichen Erfordernisses der dauernden Pflege. Deshalb „kann keine Rede davon sein, dass die effektiv vollzogenen umfangreichen Pflegeleis tun gen pauschal durch die Hilflosenentschädigung abgegolten seien“; es bleibt daher durchaus Raum für eine zusätzliche Vergütung im Rahmen von Art. 18 Abs. 1 UVV (BGE 116 V 41 E. 6c

) . 3.

3.1

Die genannten massgebenden rechtlichen Bestimmungen und die zugehörige Gerichtspraxis lassen deutlich werden, dass die Beschwerdeführerin gegenüber der Unfallversicherung einen Anspruch auf Hauspflege hat. Deren - formlos mitgeteilter - Standpunkt, die zugesprochene Hilflosenentschädigung trete gleich sam an die Stelle der Leistungspflicht für die Hauspflege ( Urk. 8/1), er weist sich als unzutreffend. 3.2

Leistungspflichtig ist die Unfallversicherung, mithin die beigeladene UVZ. Da mit entfällt eine allfällige Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.

Somit ist die gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin erhobene Beschwerde mit der Feststellung abzuweisen, dass die Beschwerdeführerin ge gen über der Beigeladenen Anspruch auf Hauspflege hat. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführe rin gegenüber der Beigeladenen Anspruch auf Hauspflege hat . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt und Notar Dr. Michael Weissberg - SWICA Krankenversicherung AG - Unfallversicherung Stadt Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher