KV.2015.00007

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2015.00007 I. Kammer Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil

vom

29. Juli 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi Fankhauser Rechtsanwälte Rennweg 10, 8022 Zürich gegen KPT Krankenkasse AG Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

Die 1944 geborene X.___ ist bei der KPT Krankenkasse AG (nachfol gend: KPT) unter anderem obligatorisch krankenpflegeversichert ( Urk. 1/1-2). Im Jahr 1979 erlitt die Versicherte eine Schussverletzung im Mund-Kiefer-Gesicht s bereich, was diverse unter anderem operative Eingriffe und eine dentale Rekonstruk t ion der verlorenen Zähne im 43-46 mittels einer Ersatzbrückenkon struktion nach sich zog (vgl. Urk. 2 S. 2, 3/10, 11/13).

Die V ersicherte wandte sich bereits im Jahr 1994 an die KPT mit der Bitte um Vergütung von Behandlungskosten im Zusammenhang mit einer Kieferge lenkarthrose . Die Krankenkass e lehnte dieses Begehren mit Verfügung vom

26. Juni 1996 sowie bestätigendem Einspracheentscheid vom 1 2. September 1996 ab. Die dagegen erhobene Beschwerde der Versicherten vom 14. Oktober 1996 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit unange - fochten in Rechtskraft erwachsenem Urteil KV.1996.00124 ab. 1.2

Mit „zahnärztlichem Zeugnis“ vom 21. Mai 2013 liess die Versicherte einen Kos tenvoranschlag der Klinik Professor Y.___ vom 27. Mai 2013 über Fr. 30‘361.15 zur Behandlung unfallbedingter Restschäden einreichen ( Urk. 11/5-6) . Nach einer ersten vertrauensärztlichen Stellungnahme ( Urk. 11/9) verlangte die Krankenkasse bei Prof. Dr. med. dent . Y.___ weitere Unterlagen und Fotografie n ein ( Urk. 11/10). Nachdem die KPT die Angelegenheit ihrem beratenden Facharzt für Kiefer- & Gesichtschirurgie, Dr. Dr. med. Z.___ , Facharzt FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie, unterbreitet hatte (vgl. dessen Stellung nahme vom 28. Dezember 2013, Urk. 11/11), teilte sie der Versicherte n am

13. Januar 2014 mit , dass die Kosten für die Im plantat-getragene Brücke auf d en Implantaten 43, 45 und 46 als Unfall behandlungs fol gen übernommen wü rden. Der Ersatz der Kronen der Pfe i lerzähne 47, 42, 31, 32 und 33 sei hin - gegen nicht notwendig, da diese noch suffizient seien. Weitere Zahn - sanierungen im Unter kiefer links und im Oberkiefer würden mangels Pflichtleistungscharakter nicht übernommen ( Urk. 11/14) .

Hieran hielt sie nach Eingang mehrerer Schreiben der Versicherten ( Urk. 11/15-17) und einer ergänzenden Stellungnahme von Dr. Dr. Z.___ vom 17. April 2014 ( Urk. 11/18) mit Verfügung vom 23. April 2014 fest ( Urk. 11/19). Im Ein spracheverfahren begründete Prof . Y.___ mit Schreiben vom 8. April. 2014 sei nen Behandlungsvorschlag und reichte einen ergänzten/abgeänderten Kosten voranschlag ein über insgesamt Fr. 47‘220.30 ein ( Urk. 11/20 mit Beilagen ). Nach Eingang der Einsprache der Versicherten vom 13. Mai 2014

( Urk. 11/22) liess sich Prof. Y.___ am 19. Mai 2014 ein weiteres Mal vernehmen ( Urk. 11/25); die Stellungnahme von

Dr. Dr. Z.___

dazu datiert vom

1. Septem ber 2014 ( Urk. 11/26). Mit Schreiben vom 28. Oktober 2014 sprach sich Prof. Y.___ für eine persönliche Untersuchung der Versicherten durch Dr. Dr. Z.___ aus, um der Komplexität des Falles gerecht zu w erden ( Urk. 11/28), was dieser am 15. November 2014 als erlässlich erachtete ( Urk. 11/29).

Mit Einspracheentscheid vom 19. Dezember 2014 hielt die Krankenkasse an ihrer Verfügung vom 23. April 2014 fest, sprach sich mithin gegen eine Kosten übernahme bezüglich der Brückenpfeiler bei den Zähnen 47, 42, 41, 31, 32 und 33) im Unterkiefer und gegen eine Leistungspflicht bezüglich der Zahns anierung im Oberkiefer und Unterkiefer links zur Bisserhöhung aus ( Urk. 2). 2.

Gegen diesen Entscheid liess X.___ am 2 2. Januar 2015 Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen ( Urk. 1 S. 2):

„ 1.

Es seien die Verfügung vom 23. April 2014 und der Einspracheentscheid

vom 19. Dezember 2014 aufzuheben.

2.

Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für die

umfangreichen zahnärztlichen Behandlungen am Unterkiefer rechts und

am Oberkiefer sowie für die Bisserhöhung gemäss Kostenvoranschlag

von Prof. Dr. med .

Y.___ vom 10. April 2014 in der Höhe von

mindestens

Fr. 47'220.30 zu übernehmen.

3.

Eventualiter: Es sei die Beschwerdeführerin i.S.v. Art. 44 ATSG durch

einen ausgewiesenen Facharzt für Gesichts-, Kiefer- und Oralchirurgie

begutachten zu lassen.

4.

Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zzgl. MWST zulasten der

Beschwerdegegnerin.“

Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 20. Mai 2015 auf teilweise Gutheissung der Beschwerde, indem die Leistungspflicht für den Zahn 41 zu bejahen sei. Im Übrigen sei die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei ( Urk. 10). Am 1 2. und 2 2. Juni 2015 liess die Beschwerdeführerin weitere Unterlagen einreichen ( Urk. 13, 14/1-4, 17, 18/1-4). Die Stellungnahme der Beschwerdegegnerin vom

2. Juli 2015 unter Beilage eines weiter e n Schrei bens von Dr. Dr. Z.___ ( Urk. 21-22) wurde der Beschwerdeführerin zur Kenntnis gebracht ( Urk. 23). Auf telefonische Aufforderung des Gerichts vom 8. Juli 2016 ( Urk. 24) liess die Besc hwerdeführerin mit Eingabe vom 8. Juli 2016 Unterlagen der National-Versicherungs-Gesellschaft zu einer im Jahr 1979 unter

der Policen Nr. 4.084.362 geführten Unfallversicherung einreichen ( Urk. 25, 26/1 - 2), welche der Beschwerdegegnerin zur Kenntnis gebracht wurden ( Urk. 27).

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen. Das Gericht

zieht in Erwägung: 1.

1.1

Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversiche rung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen. 1.2

Die zahnärztlichen Be handlungen sind in der genannten Bestimmung nicht auf geführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatori schen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden (Urteil des Bundesgerichts K 152/01 vom 30. April 2002 E. 1a) .

Nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG übernimmt die obligatorische Kranken - pflegeversi cherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung unter anderem dann, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist. Zu den schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems gehören namentlich Erkrankungen des Kiefergelenks und de s Bewegungsapparates, so unter anderem eine Kiefergelenksarthrose (Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV). 1.3

Gemäss Art. 31 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 1a lit. b KVG und Art. 4 des Bun desgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist d ie soziale Krankenversicherung zudem für die Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind , leistungspflichtig, soweit dafür kei ne Unfallversicherung aufkommt. 1.4

N ach Art. 24 KVG werden die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen übernom men . Bedingung für die Übernahme der Kosten der im Rahmen der obligatori schen Krankenpflegeversicherung erbrachten Leistungen ist nach Art. 32 Abs. 1 KVG ihre Wirk samkeit und Zweckmässigkeit sowie ihre Wirtschaftlichkeit.

Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz von Ärztinnen und Ärzten erbrachten Leistungen wird gesetzlich vermutet (vgl. Art. 33 Abs. 1 KVG; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 283 f. [K 151/99] E. 3). Die genannten Kriterien enthalten einen gewissen ärztlichen Ermessensspielraum. Eine Therapie kann nicht schon als gegen das Gebot einer wirksamen, zweck mässigen und wirtschaftlichen Behandlung verstossend betrachtet werden, weil im Nachhinein eine Behandlung als suboptimal oder wenig erfolgreich erscheint (in RKUV 2003 Nr. KV 251 S. 226 nicht publizierte E. 3 des Urteils K 79/02 vom 1 2. Februar 2003). 1.5

Gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztin nen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), an welches der Bundesrat diese Aufgabe übertragen hat (vgl. Art. 33 Abs. 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a und c der Verordnung üb er die Krankenversiche rung, KVV ), hat gemäss Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligato rischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 im Anhang 1 zur KLV die ärztlichen Leistungen auf geführt, welche vorbehaltlos, unter gewissen Voraussetzungen oder überhaupt nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen.

Der Verordnungsgeber hat davon abgesehen (und ist wohl auch nicht befugt), die zugelassenen Methoden der Zahnheilkunde näher zu bezeichnen. Daher habe alle Behandlungsmethoden als zugelassen zu gelten, die eine wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlungsweise gewährleisten. 1.6

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

Vertrauensärztliche Stellungnahmen haben beweisrec htlich den gleichen Stellen wert wie verwaltungsinterne Arztberichte und Gutachten eines öffentli chen UVG-Versicherers (Urteil des Bundesgerichts K 6/01 vom 26. September 2001 E. 5b). Praxisgemäss darf auf die Angaben ein es Versicherungsarztes abgestellt werden, wenn er auf Grund einer sachverständigen Würdigung der medizinischen Akten (namentlich auch der Angaben der behandelnden Ärzte) zu klaren und schlüssigen Resultaten kommt (vgl. sta tt vieler BGE 125 V 351 E.3b/ ee ).

2. 2.1

Im Streite steht zwischen den Parteien , ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der Behandlung gemäss Kostenvoranschlag von Prof. Y.___ vom 10. April 2014 von insgesamt Fr. 47‘220.30 zu übernehmen hat. 2.2

Dabei steht zu Recht ausser Diskussion, dass die Beschwerdegegnerin im Grund satz für die Kosten der Behebung der aus dem Unfall im Jahr 1979 resultieren den Schäden aufzukommen hat.

Im Anwendungsbereich des KVG gilt grundsätzlich das Behandlungsprinzip. Behandlungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen, die sich vor dem Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 ereignet haben und für die weder ein Sozialversicherer noch ein Versicherer nach Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG einzustehen hat, gehen zulasten des Versicherers, der im Zeitpunkt der Behandlung die Krankenpflegeversicherung der betroffenen versicherten Person führt (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 140/00 vom 16. März 2001 E. 2, SVR 2005 KV Nr.12 S. 41; Eugster , Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicher h eit, 2. Aufl. 2007, S. 554

Rz 463). Die von der Beschwerdeführerin im Zeit punkt des Unfalls, w elcher sich vor dem mit dem Bundesgesetz über die Unfall versicherung (UVG) vom 20. März 1981 eingeführten Unfallversicherungsobli gatorium , ereignet hatte, geführte private Unfallversicherung bei der Schweize rischen National-Versicherungsgesellschaft bot für Heilungskosten einen Ver sicherungsschutz von lediglich 5 Jahren ( Urk. 26/1). Entsprechend stellte die Beschwerdegegnerin ihre grundsätzliche Leistungspflicht für Spätfolgen des Unfalls aus dem Jahr 1979 zu Recht nicht in Frage.

Ebenfalls unbestritten ist, dass im Geltungsbereich des am 1. Januar 1996 in Kraft getretenen KVG s anders als unter dem bis 31. Dezember 1995 gültig gewesenen Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911, welches der Beurteilung im Fall KV.1996.00124 zugrunde lag, zahnärztliche Behandlungen einer Kiefergelenksarthrose gemäss Art. 17 Abs. 1 lit. d Ziff. 1 KLV zu übernehmen sind, wenn es sich dabei um eine wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Vorkehr im Sinn von Art. 32 Abs. 1 KVG handelt.

2.3

Die von Prof. Y.___ vorgeschlagene Gebisssanierung beinhaltet eine prothe tische Rekonstruktion im Ober- und Unterkiefer ( Bisserhö ung mit der Korrektur der Speek urve ), wobei gemäss Aktenlage im Unterkiefer eine Implantat-getra gene Brücke Regio 46, 45x43, Überkronungen der Zähne 47, 42, 41, 31, 32 und 37 sowie eine Brücke 33xx36 geplant sind . Im Oberkiefer sah Prof. Y.___ Über kronungen der Zähne 17 bis 13, 11, 21, 26 und 27 sowie eine Brücke 22, 23xx26 vor

( Urk. 11/20 mit Beilagen ). 3. 3.1

Die Beschwerdegegnerin anerkannte im angefochtenen Entscheid ihre Leistungs pflicht für die Implantat-getragene Brücke auf den Zähnen 43, 45 und 46 als Unfallfolge. Mit der Beschwerdeantwort vom 20. Mai 2015 sprach sie sich für eine teilweise Gutheissung der Beschwerde dahingehend aus, dass die Kosten für die Behandlung des Zahnes 41 ebenfalls zu übernehmen seien , habe sie doch versehentlich nicht berücksichtigt, dass derselbe im Jahr 2013 ge brochen sei ( Urk. 10 S. 11).

Im Übrigen lehnte sie eine Leistungspflicht ab, wobei sie der vorgeschlagenen Behandlung im Zusammenhang mit den übrigen Kronen im Unterkiefer die Notwendigkeit absprach, da diese gemäss vertrauensärztlicher Beurte ilung noch suffizient seien. Den übrigen Massnahmen sprach sie die Wirksamkeit ab, im Wesentlichen mit der Begründung, die von Prof. Y.___ vorgeschlagene Therapie (geplante Okklusionsveränderung und Bisserhöhung mittels Gebisssanierung ) stelle bei Kiefergelenkserkrankungen wie der vorliegenden Kiefergelenksarthrose ebenso wie bei einer craniomandibulären Dysfunktion keine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsform dar ( Urk. 2, 10 S. 10 ff.). 3.2

Die Beschwerdeführerin liess dagegen im Wesentlichen geltend machen, die Sanierungskosten der Kronen der Brückenpfeiler bei den Zähnen 47, 42, 41, 31, 32 und 33 seien von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen, habe doch selbst Dr. Dr. Z.___ die Neuanfertigung derselben als indiziert erachte t. Zudem zeige der Bruch des Zahnes 41, dass die Brückenpfeiler nicht suffizient seien. Die Leistung s pflicht für die Behandlung der posttraumatische n Kiefergelenks arthrose

mittels der Okklusionsveränderung mit Bisserhöhung stelle eine häufig angewendete und gute Resultate erzielende Behandlungsmethode dar. Die früher eingesetzte Stabilitätsschiene habe umgehend zu einer Schmerzlinderung geführt. Mit der von Prof. Y.___ vorgeschlagenen definitiven Bisserhöhung könne daher mit einer namhaften Schmerzlinderung gerechnet werden ( Urk. 1 S. 16 ff.). 4.

Vorweg zur Darlegung der medizinischen Aktenlage ist festzuhalten, dass im Zusammenhang mit der hier zu beurteilenden Leistungspflicht für die geplante Gebisssanierung die von den Parteien im mehrfacher Hinsicht diskutierte Frage nach den Folgen des Unfalls aus dem Jahr 1979 insofern keiner weiteren Aus führungen bedarf, als die Beschwerdeführerin bei der Schussverletzung unbe stritte ne rmassen die Zähne 43-46 verlor en hat (vgl. Urk. 2 S. 4) und der damit einhergehende Ersatz der Implantat-getragenen Brücke im Unterkiefer rechts unbestritten eine Leistung spflicht darstellt. Die strittige Frage nach der Leis tung s pflicht für die neuen Kronen im Unter

- und im Oberkiefer ist letztlich gemäss Aktenlage keine Frage der Unfallkausalität. Soweit die Kronen im Unterkiefer für die Stabilität der Brücke notwendig sind, wäre die Unfallkausa lität klar zu bejahe n (vgl. dazu untenstehende E. 6.1 ) .

Die übrigen geplanten Gebisssanierungen zur Okklusionsänderung mit Gebisserhö hung stehen unbestrittenermassen in Zusammenhang mit der Behandlung der Kiefergelenksarthrose respektive einer craniomandibulären Dysfunktion (CMD) . Die zahnärztliche Behandlung einer Kiefergelenksarthrose fällt aufgrund von Art. 17 Abs. 1 lit. d Ziff. 1 KLV unabhängig von der Frage nach der Unfallkausalität in den Pflichtleistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

Die Behan dlung eines allfälligen CMD ist

– wie nachfolgend dargelegt (E. 6.2.1) - als arztäquivalente Leistung zu interpretieren, womit eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 25 KVG und damit ebenfalls unabhängig von der Frage der Unfallkausalität zu beurteilen ist.

Bei der Darstellung der medizinischen Aktenlage wird daher, soweit für die Ent scheidfindung nicht von Belang, au f Ausführungen der beteiligten Fachper sonen zur Unfallkausalität verzichtet. 5. 5.1

Gemäss Stellungn ahme von Dr.

A.___ , Oberärzt in, in einem von der Schwei zerischen Nationalversicherungs-Gesellschaft eingeholten Gutachten vom 8. März 1985

waren durch den Unfall die Zähne 6543- verloren gegangen. Der Ersatzbrückenkonstruktion sei nur eine begrenzte Lebensdauer zuzumuten. Durch den Ersatz würden die übrigen Zähne übermässig belastet und frühzeitig verloren gehen. Eine Unterkieferaufbauplastik und eine Vestibulumplastik mit Haut könnten nötig werden. Hinsichtlich der Kiefergelengsa r throse könne keine Prognose gestellt werden; eventuell könnten durch eine Okklusionsänderung die subjektiven Beschwerden beeinflusst werden ( Urk. 3/9).

Gemäss Bericht des zahnärztlichen Instituts des B.___ vom 1 7. Juni 1994 erlitt die Beschwerdeführerin im Jahr 1979 eine Unterkiefer schussverletzung . Nach der Primärversorgung sei sie mit einer Unterkieferves tibulum

- und Mundbodenplastik versorgt worden. Eine dentale Rekonstruktion mit einer festsitzenden teilabschraubbaren Rekonstruktion der rechten Unter kieferzähne habe die Kaufähigkeit wieder hergestellt. Aufgrund einer schmerz haften aktiven Arthrose des rechten Kiefergelenks mit eindeutigem Knochen verlust und Resorptionen im Bereich des Condylus sowie dazugehöriger starker Verdickung der Corticalis der Fossa

articularis sei im Jahr 1990 eine Stabilisa tionsschiene in Kuns t stoff eingesetzt worden . Damit sei die besteh ende Infra okklusion der Zahnreih e beseitigt worden. Die Schiene lindere die Schmerzen vor allem beim Essen, da die Kiefergelenke nicht mehr in Dysharmonie mit der Okklusion stünden. Dennoch habe die Beschwerdeführerin ab und zu Schmer zen im Gesichtsbereich, welche aber mehr als Migräneanfälle mit starker Betei ligung der Kaumuskulatur im Sinne einer Tendomyopathie zu sehen seien. Die seit 1990 eingesetzte Stabilisationsschiene könne lediglich als provisorische Lösung betrachtet werden. Der Beschwerdeführerin sei zur definitiven Therapie der posttraumatischen Kiefergelenksarthrose empfohlen worden, eine dentale Rekonstruktion durch Dr. med. dent . C.___ vornehmen zu lassen ( Urk. 3/10).

Dr. C.___ erklärte in einem Bericht vom 3 1. Mai 1995, die Beschwerdefüh rerin, seit 1981 seine Patientin, habe ihn wegen einer Kiefergelenksarthrose aufgesucht. Da gleichzeitig eine Infraokklusion recht s bestanden habe, sei sie über Jahre mit einer Aufbis s schiene als provisorische Massnahme behandelt worden, welch e ihr eine Schmerzlinderung gebracht habe. Zur definitiven Stabilisierung des Gebisszustandes habe er Porzellan-Kronen im Oberkiefer rechts anfertigen lassen, welche in direktem Zusammenhang mit der Entlastung des rechten Kiefergelenks gestanden seien ( Urk. 3/11) 5.2

Mit zahnärztlichem Zeugnis vom 2 1. Mai 2013 (nicht unterzeichnet) und Kosten voranschlag vom 2 7. Mai 2013 der Klinik Professor Y.___ wurde darge legt, dass infolge des Unfalls von 1979 eine insuffiziente mastikatorische Funk tion und TMJ-Arthrose bilater al durch Okklus ionsänderung zu behandeln sei . Die d entale Sanierung verlange eine Bisserhöhung, eine Speekurvenmodifika tion und eine Behebung des durch die Schussverletzung verursachten Zahnver lustes . Dadurch werde die Kaufunktion rehabilitiert und bestehende TMJ-Beschwerden würden positiv beeinflusst ( Urk. 11/5).

Am 2 8. Dezemb er 2013 beurteilte der beratende Facharzt für Kiefer- und Gesichts chirurgie , Dr. Dr. Z.___ erstmals den Fall. Aufgrund des OPT-Befundes vom 2. Juli 2012 seien bei der Beschwerdeführerin praktisch alle Zähne mit Kronen versorgt. Es bestehe einerseits eine Zahnlücke links mit fehlendem Zahn 35, andererseits eine Brücke im Unterkiefer rechts von 47 unter Einbezug der Fron t zähne 42 bis 33 (Ersatz der fehlenden Zähne, 43, 44, 45 und 46), wobei die Brücke frakturiert sei. Ein Ersatz dieser Brücke sei aus kaufunktionellen Grün den notwendig. Gemäss Modellen seien offenbar regio 46, 45 und 43 bereits drei Implantate gesetzt worden.

Aufgrund der geschilderten Befunde im Gutachten von Dr. A.___

und der Loka lisation der Schussverletzung im Mundboden rechts gehe er davon aus, dass die Zähne 43 bis 46 beim Unfall verloren gegangen sei en und die aktuell frakturierte Brücke 33 bis 47 mit hoher Wahrscheinlichkeit als Folge der Schussverletzung notwendig geworden sei. Da diese im Zwischengliedbere ich ersetzt werden müsse, falle die Implantat-getragene Brücke von 43 auf 45/46 (3 Implantate) seines Erachtens unter die Leistungspflicht. Im Prinzip könnten die Kronen der Brückenpfeiler (47, 42, 41, 32, 32 und 33) belassen werden, da sie gemäss Röntgenbefund noch suffizient seien. Es sei Ermessenssache, ob allen falls die geplante Neuanfertigung dieser Kronen ebenfalls zu übernehmen sei (allenfalls im Rahmen eines Behandlungskomplexes, da die Neuanfertigung dieser Kronen im Prinzip indiziert sei, um im Rahmen der Behandlung im Unterkiefer ein gutes prothetisches Resultat zu erreichen). Die Krankenver sicherung müsse nur die Kosten übernehmen, wie es der Krankheitswert erfor derlich mache (defekte Brücke im Unterkiefer).

Entsprechend stell t e n die Versorgung der Zähne 34 bis 37 (inklusive der Brücke 34-36) wie auch allfällige Massnahmen im Oberkiefer keine Pflichtleistung dar ; die geplante Bisserhöhung mit Ausgleich der Speekurve

sei zur Behandlung der Kiefergelenksarthrose nicht evidenzbasiert und stelle keine wirksame Behand lung dar.

Er empfehle folglich in erster Linie, die Kosten für die Implantat-getragene Brücke auf den Implantaten 43, 45 und 46 als Pflichtleistung zu vergüten, allenfalls noch zusätzlich neue Kronen der Brückenpfeile r 47, 42, 41, 31, 32 und 33 im Sinne eines Behandlungskomplexes. Den Pflichtleistungscharakter für weitergehende Zahnsanierungen im Unterkiefer links und im Oberkiefer ver neinte Dr. Dr. Z.___ ( Urk. 11/11).

Nachdem die Beschwerdeführerin am 1 2. und 2 2. März 2014 ( Urk. 11/15 -17 ) Stellung bezogen und diverse Unterlagen eingereicht hatte, nahm Dr. Dr. Z.___ am 1 7. April 2014 neuerlich Stellung und hielt zusammenfassend an seiner ersten Einschätzung fest

( Urk. 11/18).

In einem am 2 4. April 2014 eingegangen Schreiben vom 8. April 2014 legte Prof. Y.___ dar, dass bei der Beurteilung der Kostenübernahme durch die Kran kenkasse die ausgeprägte rechtsseitige Kiefergelenksarthrose nicht berücksich tigt worden sei. Erst wenn die zirkuläre Bisserhöhung zusammen mit der Brückenrekonstruktion recht s und dringend erforderlichen zahnärztlichen Massnahmen erfolgt sei, könne von einer Restitution ad functionem der Un fallfolgen gesprochen werden. Die Beschwerdeführerin leide unter ausgeprägten Kieferschmerzen. Der Schmerz variiere in der Intensität, sei aber konstant vor handen und verstärke sich beim Kauen. Dabei würden die Vorbewegung des Unterkiefers und die maximale Mundöffnung begleitet von Knacken und Reiben im Kiefergelenk rechts . Ohne Bisserhöhung werde die Überlastung des rechten Kiefergelenks immer stärker und würde wahrscheinlich eine Operation notwen dig machen. Die therapeutischen Massnahmen bestünden in einer prothetischen Rekonstruktion im Ober- und Unterkiefer (Bisserhöh ung mit der Korrektur der Speek urve ). Dadurch würden weitere Schäden im entsprechenden Kiefergelenk weitgehend vermieden ( Urk. 11/20).

Am 1 9. Mai 2014 erläuterte Prof. Y.___ die Notwendigkeit der Okklusionsrekon struktion ein weiteres Mal. Gemäss Aktenlage sei davon ausgehen, dass der Unfall neben den lokalen Schäden im Mundbereich (Verlust der Zähne 46, 45, 44, 43) auch kollaterale pathophysiologische Veränderungen und Langzeit - fol gen auf Kau- und Schluckmuskulatur sowie auf die Kiefergelenke nach sich gezogen habe. Die Beschwerdeführerin leide an Dauerkopfschmerzen im Bereich der linken Gesichts- und Körperhälfte vorzugsweise im Bereich der Augen ent sprechend der erhöhten Dehnung im Bereich des Musculus

temporalis auf der kontralateralen Seite der Verletzung. Weiter leide sie an einem Engegefühl im Bereich des rechten Halses, Schluckbeschwerden, Schwellung der Zunge sowie submandibulär rechts an einer Schwäche der ipsilateralen

supr a

– und infrahyoidalen Muskulatur des Mundbodens. Diese Muskeln seien gleichzeitig auch die Ref raktoren des Unterkiefe rs . Alle obenerwähnten Beschwerden seien früher in der Literatur unter dem Terminus „ Costen Syn d rom“ bekannt gewor den; heute bestehe eine umfangreiche Literatur über cranio -m andibular disor ders oder desease s (CMD) , die gleiche Symptome und pathoanatomische und – phyiologische Veränderungen beschreibe. Die objektiv erfassbaren Befunde im dentalen Bereich und im Kiefergelenk rechts hätten sich Laufe der Zeit ver schlechtert. Die signifikanten posttraumatischen Veränderungen der neuromus kulären Aktivierungsverhältnisse im Cortex, der Kaumuskulatur, der Mundbo denbecken

- sowie Schluckmuskulatur hätten zu einer chronischen Überlastung der ipsilateralen Kiefergelenke mit adaptiver Modellation des Knochens und konsekutiver Okklusionsänderung geführt. Eine sequentielle prothetische Rekonstruktion des „IST“-Zustandes führe lediglich zur Behebung des lokalen Lückengebisses, eine generelle funktionelle Verbesserung sei damit nicht zu erreichen. Die durch den Unfall verursachte Dysbalance im neuromuskulären und okklusalen Bereich könne in mehreren Phasen behoben werden.

So werde mit einer therapeutische n Schiene das ents tandene neuromuskuläre Pattern modelliert und damit die Kau- und Mundbodenmuskulatur des Unter kiefers in eine optimale Relation zum Kiefergelenk gebracht. Die Tragdauer betrage mindestens drei Monate. Anschliessend sollte diese Relation mittels neuer gesamter Rekonstruktion in Ober- und Unterkiefer in maximaler Inter kuspidation stabilisiert werden Urk.11/25) .

Dr. Dr. Z.___ äusserte sich hierzu am 1. S ep tember 2014 im Wesentlichen dahin gehend,

dass die genannte erhöhte Dehnung des Musculus

temporalis eigentlich eine Kontraindikation für eine Bisserhöhung darstelle, würde doch dadurch dieser Muskel noch mehr gedehnt. Zudem sei die Behauptung, dass durch eine therapeutische Schiene und anschliessende Bisserhöhung mittels prothetischer Rekonstruktion die Kaumuskulatur in eine optimale Relation zum Kiefergelenk

gebracht werden könne, wissenschaftlich nicht evident. Es gebe keine wis sen schaftliche Evidenz für einen Zusammenhang zwischen okklusalen Massnah men in Bezug auf Kiefergelenkserkrankungen. Zusammenfassend sei die grundsätzliche Leistungspflicht für die Behandlung sowohl der beidseitigen Kiefergelenksarthrose, auch wenn der Zusammenhang zum Unfall nicht über wiegend wahrscheinlich sei, wie auch für die Behandlung der Muskelverspan nungen der Kaumuskulatur und der chronischen Kopfschmerzen gegeben, handle es sich dabei doch um Krankheiten gemäss Art. 25 KVG. Doch fehle es der geplanten Okklusionsänderung an der Wirksamkeit ( Urk. 11/26).

Am 2 8. Oktober 2014 folgte die nächste Stellungnahme von Prof. Y.___ , welcher ausführte, dass die CMD heute den muskuloskelettalen Erkrankungen zugeordnet werde und im Rahmen der ICD-Klassifikation der Weltgesundheits organisation unter K07.6 anerkannt sei. Seines Wissens entspreche die vorge schlagene Vorbehandlung sowie die komplette dentale Sanierung dem aktuellen Stand der praktischen Anwendung der wissenschaftlichen Untersuchungen bei der Behandlung der CMD. Er empfehle, die Beschwerdeführerin von Dr. Dr. Z.___ per sönlich untersuchen zu lassen, sollte doch ein therapeutischer Vorgang in einem solch komplexen Ausnahmefall nicht gestützt auf allgemeine Evidenz-basierte Daten entschieden werden ( Urk. 11/28).

Hierauf erläuterte

Dr. Dr. Z.___ am 1 5. November 2014, dass das Vorliegen des CMD mit Myotendinose der Kaumuskulatur und eine Kiefergelenksarthrose auf grund der Akten nachvollziehbar sei. Jedoch könne eine persönliche Unter suchung nichts am Schluss, dass die gepl ante totale Gebisssanierung (insbeson dere im Oberkiefer und Unterkiefer links) gemäss internationalem Wi ssensstand keine wirksame Behandlung dieser Erkrankungen des Kausystems darstelle ( Urk. 11/29) , ändern . 5.3

Im Rahmen des gerichtlichen Verfahrens liess die Beschwerdeführerin ein ärztli ches Zeugnis von Prof. Y.___ vom 4. Juni 2015 einreichen, in welchem dieser darlegte, dass sich ihre Leiden (dauernde Kopfschmerzen, schmerzhafte und ein geschränkte Mundöffnung, Knacken beim Essen und Gähnen) i ntensiviert hätten ( Urk. 14/1). Auch hierzu nahm Dr. Dr. Z.___ Stellung und legte zur Untermauerung seiner Schlussfolgerung auf eine fehlende wissenschaftliche Evidenz der vorgeschlagenen Behandlung einen Artikel aus den International Archives of

Medicine bei ( Urk. 22/1-2) . 6. 6.1

Was zunächst die Leistungspflicht im Zusammenhang mit den Kronen d er Brückenpfeiler 47, 42, 41, 31, 32 und 33 anbelangt, führt die Würdigung der medizinischen Aktenlage zur Bejahu ng der Leistungspflicht der Beschwer degeg nerin . Wie Dr. Dr. Z.___ in seiner ersten Beurteilung vom 2 8. Dezember 2013 zutreffend folgerte, steht die ursprüngliche Brückenversorgung von 33 bis 47 mit hoher und damit überwiegender Wahrscheinlichkeit in kausalem Zusam menhang mit der Schussverletzung im Jahr 1979 (vgl. Urk. 11/11 S. 3). Folge richtig anerkannte die Beschwerdegegnerin denn auch ihre Leistungspflicht für den Ersatz der frakturierten Brücke. Was die Beurteilung der Suffizienz der Kronen auf den Brückenpfeilern 47, 42, 41, 31, 32 und 33 durch Dr. Dr. Z.___ anbelan gt, lässt der Umstand, dass er gestützt auf den OPT-Befund vom 2. Juli 2012 die sodann im Herbst 2013 (vgl. Urk. 11/16 S. 2) gebrochene Krone des Zahnes 41 noch als suffizient erachtete , seine allein auf den Röntgenbefund beruhende

Beurteilung diesbezüglich als wenig überzeugend erscheinen. Zudem erachtete selbst Dr. Dr. Z.___ die Neuanfertigung der Kronen im Hinblick auf ein gutes prothetisches Behandlungsresultat als „im Prinzip indiziert“ ( Urk. 11/11 S. 2) . Unter dem Gebot der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG sind von der Krankenversicherung zwar nur die notwendigen Massnahmen zu über - neh me n, und von zwei gleichermassen zweckmässigen Behandlungen gilt grund sätzlich nur die kostengünstigere als wirtschaftlich (BGE 128 V 66 E.6) . Ein „gutes“ Behandlungsresultat muss aber auch im Lichte des Wirtschaft - l ichkeits gebots verlangt werden dürfen. Ein Rückgriff auf das Institut des „ Behand lungskomplexes “ ist nicht notwendig. Entsprechend ist die Beschwerde diesbe züglich gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, im Bereich des Unterkiefers neben den bereits anerkannten Kosten für die Implan tat-getragene Brücke 43, 45 und 46 die Sanie rungskosten für die Kronen der Brückenpfeiler 4 7 , 42, 4 1, 31, 32 und 33 zu übernehmen. 6.2

Was die Leistungspflicht bezüglich der Bisserhöhung anbelangt , ist, wie bereits in Erwägung 4 dargelegt, zu Recht unbestritten, dass die Beschwerdeführerin an einer craniomandibulären Kiefergelenkserkrankung leidet . Ob es sich dabei im Wesentlichen um eine Kiefergelenksarthrose handelt oder eine andere cranio mandibuläre Dysfunktion hinzutritt, ist insofern ohne weitere Bedeutung, als die therapeutische Zielsetzung gemäss Prof . Y.___ im Wesentlichen in der Reduktion der Kiefer- und Kopfschmerzen mittels Entlastung der Kiefergelenke liegt (vgl. insbesondere Urk. 11/20, 11/25). Entsprechend der neueren höchst richterlichen Rechtsprechung zur Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahn ärztlicher Behandlung ist i n eine m Fall wie dem vorliegenden der therapeut i schen Zielsetzung grösseres Gew icht als dem Ansatzpunkt der Behandlung beizumessen . Entsprechend handelt es sich bei der hier strittigen Massnahme um eine ärztliche respektive arztäquivalente Leistung (vgl. BGE 128 V 143, Urteil des Bundesgerichts K 152/01 vom 3 0. April 2002 E. 4), welche, da der Krankheitswert unbestritten gegeben ist, eine Leistungspflicht au fgrund von Art. 25 KVG unabhängig von der F rage nach der Unfallkausalität oder einer Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 KLV nach sich zieht. 6.3 6.3 .1

Zu prüfen bleibt damit die strittige Frage nach der Wirksamkeit der Okklusionsän derung

mittels einer

an eine Schienenbehandlung anschliessende n Bisserhöhung durch Gebisssanierung im Oberkiefer und Unterkiefer links . 6.3 .2

Eine medizinische Leistung ist als wirksam zu bezeichnen, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflege rischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie lässt sich im Allgemeinen in verschiedene Grade abstufen, meint aber in Art. 32 Abs. 1 KVG die einfache Tatsache der allgemeinen Eignung zur Zielerreichung.

Die Wirksamkeit muss gemäss Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG nach wissenschaftli chen Methoden nachgewiesen sein, was für den Fall gilt, dass die in Frage stehende Behandlung von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird, wobei das Ergebnis und die Erfahrungen sowie der Erfolg einer bestimmten Therapie entscheidend sind; diesbezüglich sind in der Regel nach international anerkannten Richtlinien verfasste wissenschaftliche (Langzeit -) Studien erforderlich.

Im seit 1. Januar 1996 geltenden KVG ist das Kriterium der wissenschaftlichen Anerkennung durch dasjenige der Wirksamkeit ersetzt worden. Die Botschaft des Bundesrates zur Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 führte hie r zu aus, dass der Begriff der wissenschaftlichen Anerkennung in den letzten Jahren stark in Zweifel gezogen worden sei und heute als ungeeignet und zu ungenau angesehen werde, weshalb er durch denjenigen der Wirksam keit ersetzt werde ( BBl 1992 I 158). Dieser Vorschlag löste in den Eidgenössi schen Räten ausführliche Diskussionen aus und führte zur Aufnahme des Zusat zes, dass "die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss". Damit sollte den Errungenschaften der Komplementärmedizin Rech nung getragen werden (vgl. BGE 123 V 62 f. E. 2c/ bb mit Hinweisen).

Für den Bereich der klassischen Medizin muss die Wirksamkeit einer therapeu tischen Vorkehr hingegen weiterhin nach den Kriterien und Methoden der wissenschaftlichen Schulmedizin nachgewiesen sein, weshalb hier der Begriff der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit nach wie vor demjenigen der wissenschaftlichen Anerkennung entspricht (BGE 133 V 115 E. 3.2.1, 125 V 28 E. 5a in fine ). Massgebend ist somit, ob eine therapeutische oder diagnostische Massnahme von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird, das angestrebte therapeutische oder diagnostische Ziel zu erreichen. Namentlich darf aus der Ablösung des Begriffs der wissenschaftlichen Anerkennung nicht der Schluss gezogen werden, die Beurteilung der Wirksamkeit habe einzelfallbezogen und retrospektiv auf Grund der konkreten Behandlungsergebnisse zu erfolgen. Vielmehr geht es dabei ebenfalls um eine vom einzelnen Anwendungsfall losgelöste und retrospektive allgemeine Bewertung der mit einer diagnostischen oder therapeutischen Mass nahme erzielten Ergebnisse (BGE 123 V 66 E. 4a; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 f. E. 2b). Neben streng naturwissenschaftlichen sind auch andere wissen - schaft liche Methoden (beispielsweise die Statistik) möglich und zulässig (BGE 123 V 63 E. 2c/ bb mit Hinweisen). Der Beweis der Wirksamkeit lässt sich am zuverläs sigsten mit dem klinischen Versuch führen, wobei die Wirkung einer Therapie nach naturwissenschaftlichen Kriterien objektiv feststellbar, der Erfolg reprodu zierbar und der Kausalzusammenhang zwischen dem therapeutischen Agens und seiner Wirkung ausgewiesen sein muss. Für eine wissenschaftlich begrün dete Heilmethode ist ferner wichtig, dass sie auf soliden experimentellen Unter lagen beruht, die den Wirkungsmechanismus bezeugen (BGE 133 V 115 E. 3.2.1 mit Hinweisen).

Daraus wird deutlich, dass das Erfordernis der wissenschaftlichen Studien, um das Kriterium der Wirksamkeit einer medizinischen Massnahme beurteilen zu können, weiterhin seine Gültigkeit besitzt. Der Nachweis der Wirksamkeit, dem eine objektivierbare Sicht zugrunde zu liegen hat, ist auf der Basis wissen schaftlicher Methoden, am ehesten mit Hilfe von statistischen Vergleichswerten (vgl. BGE 123 V 67 E. 4c), zu belegen, welche ihrerseits mittels entsprechender Studien zu dokumen tieren sind. Ein derartiges Vorgehen erfordert breit abge stützte, im Regelfall auf internationaler Ebene er hobene wissenschaftliche Daten (BGE 133 V 115 E. 3.2.2). 6.3 .3

Die Beschwerdegegnerin reichte zum Nachweis der fehlenden Wirksamkeit in obigem Sinne einen im Oktober 2008 in den International Archives of

Medicine veröffentlichten

Review ( wissenschaftliche Veröffentlichung, die den For schungsstand zu einem Thema darstellt ) mit dem Titel „ Muscle

disorders

an d

dentition-related

aspects in temporomandibular

disorders : controversies in the

most

co monnly

used

treatment

modalities “ ein ( Urk. 22/2). Auf Seite 8 des Review findet sich eine ausführliche Darstellung zum Forschungsstand okklu saler Massnahmen bei temporomandibular

disorders , mithin CMDs. Darin zitierte Arbeiten von Koh und Robinson zur Wirksamkeit okklusaler Berichti gungen unter Berücksichtigung aller ran d omisierter und quasi-randomisierter Studien führten zu m Schluss, dass es an einem wissenschaftlichen Nachweis, dass okklusale Berichtigungen der Behandlung oder Prävention eines CMD dienen würden, fehle, weshalb solche nicht empfohlen werden könnten. Dage gen führte eine s chwedische randomisierte Studie zum Schluss, dass Erwachsene mit Schmerzzuständen aufgrund von CMDs von okklusalen Schienentherapien ( occlusal

appliance ) profitierten (vgl. Urk. 22/2 S. 8). In der abschliessenden Beurteilung folgerten die Autoren, dass die Behandlung von einfachen Heimbe handlungen über

kognitive Verhaltenstherapie bis zu okklusalen Berichtigungen rangieren könne .

Definitive Rekonstruktionen zur Verbesserung der Okklusion und Bisshöhe fanden darin keine ausdrückliche Erwähnung, wurden aber auch nicht explizit ausgeschlossen ( Urk. 22/2 S. 10).

Gemäss einer gemeinsamen wissenschaftlichen Mitteilung zur Therapie der funkti onellen Erkrankungen des kraniomandibulären Systems der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und – therapie (DGFDT) in der DGZKM, der Deutschen Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien ( DGPro ), der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG), der Arbeitsgemeinschaft für Kieferchirurgie ( AGKi ), der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie (DGKFO) und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZKK) vom November 2015 stell t en Okklusionsschienen die zahnärztliche Standardmassnahme in der Primärthe rapie dar. Weiterführende zahnärztliche Massnahmen, wie irreversible kieferor thopädische und rekonstruktive Massnahmen seien , insbesondere, wenn deren Indikation ausschliesslich unter funktions t herapeutischen Aspekten gestellt werde, in der Regel nur indiziert, wenn d urch eine vorangehende Funktions analyse und eine darauf beruhende reversible Initialtherapie mittels Okklusi onsschiene im Sinne einer Diagnosis ex juvantibus nachgewiesen sei, dass die Okklusion als ätiologischer Faktor wirke und ein Okklusionsausgleich zur Bes serung des Beschwerdebildes beziehungsweise der Befundlage beitrage.

Jeder definitiven Rekonstruktion sollte dabei eine ausreichende Phase der okklu salen Erprobung und Feinjustierung vorgeschaltet sein, welche in der Regel durch Langzeitprovisorien zu erzielen sei. Vor Beginn einer definitiven Ther ap ie sollte gemäss der g emeinsamen Empfehlung ein beschwerdefreies Intervall von zirka einem hal b en Jahr beziehungsweise eine deutliche Besserung des Beschwerdebildes vorliegen .

Dass komplexere Massnahmen im Sinne einer definitiven Versorgung zur Behandlung von Funktionsstörungen des craniomandibulären Systems aus wissenschaftlicher Sicht ,

wenn überhaupt, erst als ultima

ratio und nach ordnungsgemässer Durchführung und Kontrolle sowie Beurteilung der einfachen Methoden wie einer Schienentherapie angezeigt sind, findet auch in der übrigen Literatur Bestätigung ( so: Münstermann, Zahnärztliche Behandlung und Begutachtung, Fehlervermeidung und Qualitätssicherung, 2. Auflage, Stuttgart 2009, S. 145) . 6. 4

Aus dem Dargelegten folgt, dass fraglich ist, ob die hier zu beurteilende Gebisssa nierung im Oberkiefer und Unterkiefer links zur Okklusionsänderung und Bisserhöhung ein nach internationalen wissenschaftlichen Erkenntnissen anerkanntes Verfahren darstellt. Jedenfalls ist aber erstellt , dass eine Indikation für eine irreversible rekonstruktive Massnahme zur Behandlung eines CMD wenn überhaupt, erst nach einer vorangehenden reversiblen Schienentherapie, welche zu einer Besserung des Beschwerdebildes geführt hat und aufgrund welcher nachgewiesen werden kann, dass die Okklusion ätiologisch für die Befundlage ist, angezeigt ist.

Im Lichte dessen kann zum jetzigen Zeitpunkt offen bleiben, ob die Gebiss - sanie rung im Oberkiefer sowie im Unterkiefer links eine wirksame Mass nahme darstellt . Denn es ist in jedem Fall zunächst abzuwarten, ob die von Prof. Y.___ vorgeschlagene , primär durchzuführende Schienentherapie (vgl. Urk. 11/25), deren Kostenübernahme richtigerweise nicht im Streite steht (vgl. dazu: BGE 137 V 31) , den erwarteten Erfolg bringt. Aus der Wirkung der früheren Schienentherapi e der Jahre 1989 bis 1994 lässt sich für die aktuelle Befundlage kein Schluss ziehen, zumal sich diese gemäss Prof. Y.___ massge blich v erschlechtert haben soll (vgl. dazu Urk. 11/25 S. 2).

Sollte der Erfolg nachweislich eintreten, wird die Beschwerdegegnerin bei entspre chendem Ersuchen der Beschwerdeführerin nicht umhin kommen, die Wirksamkeit der dannzumal vorgeschlagenen konkreten Sanierungsmassnah me n eingehend abzuklären und gegebenenfalls

ein unabhängiges Institut mit der Begutachtung zu beauftragen , wobei, sofern die Wirksamkeit nach wissen schaftlichen Richtlinien zu anerkennen wäre, die konkrete Zweckmässigkeit der vorgeschlagenen Behandlung angesichts der Komplexität des Falles

sinnvoller weise mittels einer persönlichen Untersuchung der Beschwerdeführerin a bzu klären ist. 6.5

Zusammenfassend ist die Beschwerd e in dem Sinne teilweise gutzuheissen , als die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, neben den bereits anerkannten Kosten für die Implantat-getragene Brücke 43, 45 und 46 die Sanierungskosten für die Kronenversorgung der Brückenpfeiler 47 , 42, 4 1, 31, 32 und 33 zu über nehmen. Da aufgrund der Aktenlage nicht abschliessend feststellbar ist, welche der Positionen des Kostenvoranschlags ganz oder teilweise der zusätzlich zu übernehmenden Behandlung zuzurechnen sind, ist die Sache hierfür an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Im Übrigen ist die Beschwerde abzuwei sen. 7.

Entsprechend hat d i e Beschwerdeführer in Anspruch auf eine reduzierte

Parteient schädigung . Diese ist nach Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)

in Verbindung mit Art. 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) ohne Rück sicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Sache, nach der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens zu bemessen. In Anwendung dieser Grundsätze rechtfertigt sich die ermessensweise Zusprechung einer reduzierten Prozessentschädigung von Fr. 1‘500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwert steuer). Das Gericht erkennt: 1.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der KPT Kran kenkasse AG vom 1 9. Dezember 2014 insoweit aufgehoben, als eine Leistungspflicht für die Kronenversorgung der Brückenpfeiler 47 , 42, 4 1, 31, 32 und 33 verneint wird. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, diese Kosten zu übernehmen, wobei die Sache zur Abklärung derselben an sie zurückgewiesen wird. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird

verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent - schä digung von Fr. 1‘500 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Tobias Figi - KPT Krankenkasse AG - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin SpitzGasser Küffer