KV.2014.00116

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2014.00116 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiber Volz Urteil vom

26. Februar 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Thomas Hiestand Untere Zäune 9, 8001 Zürich gegen Arcosana AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1972 , war im Jahre 2014 im Rahmen der obligatori schen Krankenpflegeversicherung bei der Arcosana

AG (nachfolgend: CSS ) im telemedizinischen Versicherungsmodell Callmed

krankenversichert (Urk. 8/1) , als er durch die Ärzte der Y.___ , Z.___ , am 7. Januar 2014 ( Sep tumplastik und einfache Rhinoplastik; Urk. 8/15/2) und anschliessend vom

6. Februar bis 5. März 2014 durch med. pract . A.___ (Urk. 8/15/1) ärztlich behandelt wurde. Mit Leistungsabrechnung vom 25. April 2014 (Urk.

8/15/3) forderte die CSS den Versicherten zur Bezahlung der Kosten der Behandlungen durch die Ärzte der Y.___ vom 7. Januar 2014 und durch med. pract . A.___ vom 6. Februar bis 5. März 2014 im Betrag von insgesamt Fr. 4‘214.75 auf. Mit Schreiben vom 7. Mai 2014 ( Urk. 8/14) lehnte die CSS eine Kostenbe teiligung

an den genannten ab, weil sich der Versicherte nicht vorgängig an ihr Zentrum für Telemedizin gewandt habe. Daran hielt die CSS am 26. Mai 2014 ( Urk. 8/12) und am 25. Juni 2014 ( Urk. 8/11) fest , worauf der Versicherte am 10. Juli 2014 diesbezüglich den Erlass einer Verfügung beantragte (Urk.

8/10).

Mit Verfügung vom 5. August 2014 ( Urk. 8/6) verpflichtete die CSS den Versi cherten zur Rückerstattung der Kosten der Behandlungen durch die Ärzte der Y.___ vom 7. Januar 2014 und durch med. pract . A.___ vom 6. Feb ruar bis 5. März 2014 im Betrag von insge samt Fr. 4‘215.75 (richtig: Fr. 4‘214.75). Die vom Versicherten am 25. August 2014 dagegen erhobene Einsprache ( Urk. 8/4), wies die CSS mit Entscheid vom 16. Oktober 2014 ( Urk.

2) ab. 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom

16. Oktober 2014 (Urk. 2) erhob der Versi cherte am

14. November 2014 Beschwerde ( Urk. 1) und bean tragte, dieser sei auf zu heben , es sei die CSS zu verpflichten, die Kosten der fraglichen Behandlungen im Betrag Fr. 4‘214.75 zu übernehmen und es sei festzustellen, dass er nicht zur Rückerstattung im Betrag Fr. 4‘214.75 verpflichtet sei (S. 2).

Mit Beschwerde antwort vom

16. Dezember 2014 ( Urk. 7) beantragte die CSS die Abweisung der Beschwerde (S. 2).

Mit Replik vom 20. April 2015 ( Urk.

14) hielt der Beschwerdeführer an seinem beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren fest. Mit Duplik vom 1 2. Mai 2015 ( Urk.

17) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest. Eine Kopie dieser Eingabe wurde dem Beschwerde führer am

13. Mai 2015 zugestellt ( Urk. 18 ). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

1.1

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2

Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 des Bundesgesetzes üb er die Krankenversicherung, KVG ) und die zugelassenen pri va ten Versicherungs ein richtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken pflege ver sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit . a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über nehmen (Art. 24 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis ti gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die

eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beits un fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit . a KVG). 1.3

Nach Art. 41 Abs. 4 KVG und Art. 99 Abs. 1 der Verordnung über die Kranken versicherung (KVV) können die Versicherten ihr Recht, für ambulante Behand lungen unter zugelassenen Leistungserbringern frei zu wählen ( Art. 41 Abs. 1 KVG), im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschrän ken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung aus wählt. Der Versicherer muss dann (von Ausnahmen abgesehen) nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden, wobei die gesetzlichen Pflichtleistungen in jedem Fall versi chert sind. Beansprucht der Versicherte bei einer ambulanten Behandlung aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Medi zinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen von einem im Wahlrecht stehenden Leistungserbringer nicht ange boten werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_325/2015 vom 25. Juni 2015 E. 1.1) . 1.4

Nach Art. 62 Abs. 1 KVG kann der Versicherer die Prämien für Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers vermindern. Gemäss Art. 62 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 90c Abs. 1 KVV beträgt die Prämie in dieser besonderen Versicherungsform mindestens 50 Prozent der Prämie der ordentli chen Versicherung mit Unfalldeckung für die Prämienregion und Altersgruppe des Versicherten. Prämienermässigungen sind nur zulässig für Kostenunter schiede , die auf die eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer sowie auf eine besondere Art und Höhe der Entschädigung der Leistungserbringer zurückzu führen sind. Die Kostenunterschiede müssen durch Erfahrungszahlen von min destens fünf Rechnungsjahren nachgewiesen sein. Liegen noch keine solchen vor, dürfen die Prämien um höchstens 20 Prozent unter den Prämien der or dentlichen Versicherung des betreffenden Versicherers liegen ( Art. 101 Abs. 2 erster und dritter Satz sowie Abs. 3 KVV). Die Prämien müssen durch das Bun desamt für Gesundheit (BAG) genehmigt werden ( Art. 61 Abs. 5 KVG, Art. 92 Abs. 1 und 4 KVV; Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2014 vom 14. Oktober 2014 E. 3.1 und 9C_599/2007 vom 18. Dezember 2007 E. 1.1 und E. 2). 1.5

Bei sogenannten „Telefonmodellen“ sind die angeschlossenen Versicherten ver pflichtet, sich vor Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen telefonisch oder über das Internet an ein medizinisches Beratungszentrum zu wenden und dessen Anordnungen hinsichtlich des „Behandlungspfades" Folge zu leisten, wobei im Übrigen freie Arztwahl besteht. Gemäss der Praxis des BAG und des Bundesgerichts handelt es sich bei solchen Telefonmodelle um Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungs erbringer, obwohl nur der Behandlungs pfad vorbestimmt wird, die Arztwahl aber frei ist (Urteile des Bundesgerichts 9C_8/200 4 vom 14. Oktober 2014 E. 3.2 und 9C_325/2015 vom 25. Juni 2015 E. 2.2). 2. 2.1

Unter dem Titel „ Zweck der Versicherungsform Callmed “ hält das vorliegend massgebende Reglement (KVG) Callmed , Ausgabe 01.2012 ( AVB; Urk. 8/2), fest, dass es sich bei der Versicherung Callmed um eine besondere Versicherungs form der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art.

62 Abs. 1 KVG handelt (Ziff. 1.1) , und dass die versicherte Person verpflichtet ist , die Dienste des Zentrum s für Telemedizin in Anspruch zu nehmen, bevor

sie einen Leistungserbringer konsultiert respektive sich in

Behandlung begibt. Dies habe zum Zweck, Kosteneinsparungen

im Gesundheitswesen zu erzielen (Ziff. 1.2) .

Gemäss Ziff. 1.3 der AVB stell t e d as Zentrum für Telemedizin eine von der Be schwerdegegnerin

unabhängige Gesellschaft dar , welche

Ärzte und telemedi zi nische Assistenten beschäftige , die

rund um die Uhr und an sieben Tagen der Woche für eine

telefonische medizinische Beratung erreichbar sind. 2.2

Unter dem Titel „Obligatorische Kontaktaufnahme mit dem Zentrum für Telemedi zin und obligatorische Inanspruchnahme der Beratung„ halten die AVB fest, dass die versicherten Personen bei einem gesundheitlichen Problem infolge von Krankheit oder Unfall, sofern dieses Risiko versichert ist, sowie bei Präven tionsleistungen verpflichtet sind oder, falls sie verhindert sind, eine Drittperson, vor jeder Konsultation eines ambulanten Leistungserbringers (zum Beispiel eines Arztes) beziehungsweise vor jedem Eintritt (auch zur ambulanten Behandlung) in einen stationären Leistungserbringer (zum Beispiel Spital oder Pflegeheim) mit dem Zentrum für Telemedizin telefonisch Kontakt aufzunehmen (Ziff. 5.1 AVB).

Das Zentrum für Telemedizin berät die versicherte Person medizinisch und verein bart mit ihr, sofern notwendig, die geeignete Behandlung sowie die Frist, in der eine eventuelle Konsultation bei einem Leistungserbringer erfolgen soll beziehungsweise in welcher Anzahl innerhalb einer festgelegten Frist eine sol che stattfinden soll. Die versicherte Person ist an sämtliche Empfehlungen be züglich Behandlung und/oder Leistungserbringerkategorie (Zum Beispiel Rheu matologe oder Kardiologe) gebunden. Die versicherte Person kann jedoch den Leistungserbringer, den sie im Rahmen der Empfehlung des Zentrums für Tele medizin konsultieren möchte, grundsätzlich frei wählen (Ziff. 5.2 AVB).

Die versicherte Person muss das Zentrum für Telemedizin spätestens innert 5 Arbeitstagen informieren, falls der behandelnde Arzt eine weitere Konsultation, die Überweisung zu einem anderen Arzt oder die Einweisung in ein Spital oder Pflegeheim vorschlägt (Ziff. 5.4 AVB). 2.3

Unter dem Titel „Ausnahmen“ bestimmen die AVB, dass f ür gynäkologische Vorsorgeuntersuchung und Behandlungen sowie für die Kontrollen

während der Schwangerschaft eine vorherige Kontaktaufnahme mit dem Zentrum für Tele medizin nicht erforderlich ist (Ziff. 7.1), und dass die versicherte n Person en sich augenärztlichen Untersuchungen

und Behandlungen unterziehen können , ohne das

Zentrum für Telemedizin konsultieren zu müssen (Ziff. 7.2) .

Sodann sind die versicherten Personen, wenn eine Physiotherapie, eine

Ergothera pie, eine Logopädie und/oder eine Ernährungs

- oder Diabetesberatung verordnet wurde , nicht verpflichtet das Zentrum

für Telemedizin über die ein zelnen verordnungsgemäss

bezogenen Behandlungssitzungen zu informieren (Ziff. 7.3) .

Eine Meldung erübrigt sich zudem bei Leistungen, die

durch Hebam men und Zahnärzte erbracht wurden (Ziff. 7.4) .

B ei einer Notfallbehandlung in der Schweiz oder im Ausland,

ist die versicherte Person verpflichtet, zum erstmöglichen

Zeitpunkt, spätestens jedoch innert 5 Arbeitstagen,

das Zentrum für Telemedizin zu orientieren oder orientieren

zu lassen. Sollte anschliessend eine Kontrollkonsultation

nötig sein, muss diese nach Absprache mit dem Zentrum

für Telemedizin erfolgen. Mit Einverständnis des

Zentrums für Telemedizin kann die weitere Behandlung so

lange wie not wendig auch beim Notfallarzt erfolgen.

Ein Notfall liegt vor, wenn der Zustand einer Person von ihr

selbst oder von Dritten als lebensbedrohlich eingeschätzt

wird oder eine unmittelbare Behandlungsbedürftigkeit

vorliegt und eine vor gängige telefonische Konsultation

beim Zentrum für Telemedizin nicht mehr zumutbar ist. 3.

Bei dem Telefonmodell „ Callmed “ der Beschwerdegegnerin handelt es sich um eine besondere Versicherungsform der obligatorischen Krankenpflege versiche rung gemäss Art. 62 Abs. 1 KVG , welche den Zugang zur medizinischen Ver sorgung nicht einschränkt, sondern lediglich eine vorprüfende Abklärung vor sieht , anlässlich welcher auf einen bestimmten Behandlungspfad verwiesen wird. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts und der Praxis des BAG wird eine solche besondere Versicherungsform akzeptiert (vorstehend E. 1.5 ). 4. 4.1

Der Beschwerdef ührer bestreitet nicht, dass er, bevor er durch die Ärzte der Y.___

am

7. Januar 2014 und durch med. pract . A.___

in der Zeit vom 6. Februar bis 5. März 2014 ärztlich behandelt wurde, sich nicht mit dem Zentrum für Telemedizin in Verb indung gesetzt hat. E r macht jedoch geltend, dass med. pract . A.___ die Beschwerdegegnerin vor den streitigen Behandlungen über die Behandlungen in Kenntnis gesetzt habe ( Urk. 1 S. 3 , Urk. 14 S. 2 ). 4.2

Vorliegend kann die Frage, ob med. pract . A.___ die Beschwerdegegnerin vorgän gig über die streitigen Behandlungen informiert hat oder nicht, indes offen gelassen werden. Denn gemäss Ziff. 5.1 der AVB sind die versicherten Personen verpflichtet, vor jeder Konsultation eines ambulanten Leistungserbrin gers mit dem Zentrum für Telemedizin telefonisch Kontakt aufzunehmen und sich durch dieses telefonisch beraten zu lassen. De r

Beizug einer Drittperson ist den versicherten Personen nur gestattet, wenn sie verhindert sind, persönlich mit dem Zentrum für Telemedizin in Kontakt zu treten. Vom Beschwerdeführer wird indes nicht geltend gemacht, dass es ihm unmittelbar vor den fraglichen Behandlungen vom 7. Januar und vom 6. Februar bis 5. März 2014 nicht mög lich gewesen wäre, persönlich mit dem Zentrum für Telemedizin der Beschwer degegnerin in Kontakt zu treten. Demzufolge wäre der Beschwerdeführer

- selbst wenn erstellt wäre, dass med. pract . A.___ die Beschwerdegegnerin über die Behandlungen informiert hätte - gemäss den massgebenden Bestimmungen der AVB verpflichtet gewesen, vor den Behandlungen vom 7. Januar und vom 6. Februar bis 5. März 2014 persönlich mit dem Zentrum für Telemedizin in Kontakt zu treten und sich durch dieses beraten zu lassen . 4.3

Unter diesen Umständen kann - entgegen diesbezüglicher Vorbringen des Be schwerdeführers

- von weiteren Beweismassnahmen und insbesondere von einer Einholung einer schriftlichen Auskunft bei med. pract . A.___ abgesehen werden, da davon keine weiteren entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. B GE 131 I 157 E. 3, 124 I 211 E. 4a). 4.4

Bei der Verpflichtung, persönlich mit dem Zentrum für Telemedizin in Kontakt zu treten handelt es sich um das zentrale Merkmal der vorliegenden besonderen Versicherungsform „ Callmed “ der Beschwerdegegnerin. Denn diese bezweckt durch die Verpflichtung der versicherten Personen , die Dienste des Zentrums für Telemedizin und insbesondere dessen Beratungsleistungen in Anspruch zu nehmen, bevor Leistungserbringer konsultiert werden , Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen zu erzielen (vorstehend E. 2.1 ). Es liegt somit auf der Hand, dass solche Kosteneinsparungen nicht bereits durch eine Meldung eines behan delnden Arztes der versicherten Person , sondern nur durch eine persönliche (telefonische) Meldung der versicherten Person und durch eine anschliessende , persönliche Beratung der versicherten Person durch das Zentrum für Telemedi zin

zu erreichen sind. 5.

Angesichts der klaren und unmissverständlichen Reglementsbestimmung hat die Beschwerdegegnerin daher zu Recht die Vergütung der strittigen Behandlungs leistungen abgelehnt beziehungsweise zurückgefordert. Diese Verweigerung der Leistungspflicht stellt keine Verletzung „übergeordneter verwaltungs- und ver fassungsrechtlicher Grundsätze“ ( Urk. 14 S. 2) dar. Denn dabei handelt es sich gerade um den Kern des vorliegenden besonderen Versicherungsmodells. Dies gilt umso mehr, als Notfälle, gynäkologische und augenärztliche Leistungen sowie verordnete Physiotherapien, Ergotherapien, Logopädien , Ernährungsbe ratungen und Leistungen von Hebammen und Zahnärzten davon ausgeklam mert bleiben ( vorstehend E. 2.3 ).

Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen.

Der Einzelrichter erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Thomas Hiestand - Arcosana AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber MosimannVolz