KV.2012.00075

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2012.00075 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom

30. November 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Michel Wehrli Birgelen

Wehrli Rechtsanwälte Zollikerstrasse 27, Postfach, 8032 Zürich gegen KPT Krankenkasse AG Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 19 49, leidet

seit vielen Jahren an Multipler Sklerose (MS) mit Tetraparese und Paraplegie . Er ist als Redaktor für die Y.___ in einem 50%igen Pen sum erwerbstätig und bezieht eine halbe Invalidenr ente . Ausserdem erhält er eine Hilflosenentschädigung der Invaliden ver sicherung wegen Hilflosigkeit schwe ren Grades (Urk. 1 S. 3, Urk. 2 S. 2, Urk. 20 ).

1.2

Er ist bei der KPT Kran kenkasse AG (nach fol gend: KPT ) obligatorisch k ran ken pflegeversichert (Urk. 9/38) . Seit 1986 bezieht der Versicherte

Haus pflege leis tungen von der Spitex

Z.___ (nach folgend: Spitex ; Urk. 9/41 ) . Mit Bedarfs meldeformular vom 18./23. Mai 2011 ersuchte diese die KPT um Kosten gutsprache für Leistungen für ein Jahr ab dem 2 4 . Juni 2011 (Total aller Pfle geleistungen pro Quartal: 241 Stunden ; pro Jahr: 964 Stunden ; Urk. 3/6 ). Die KPT erteilte mit Schreiben vom

17. No vember 2011

für den Zeitraum vom 24. Juni 2011 bis 2 3. Juni 2012 Kosten gutsprache für Pflegeleistungen im Um fang von 181

Stunden pro Quartal respektive 724

Stunden pro Jahr (Urk. 3/13 ). Mit Schreiben vom 11 . Januar 2012 korri gierte sie die Kosten gutsprache auf

195 Stunden pro Quartal respektive 780

Stunden pro Jahr (Urk. 9/51) und be stätigte dies mit Verfügung vom 2

5. April 2012 (Urk. 9/60 S. 5 ). Die dagegen erhobene Einsprache des Versicherten vom 25.

Mai 2012 (Urk. 9/63) wie s

die KPT mit Ein sprache entscheid vom 3 . Oktober 201 2 ab (Urk. 2) . Mit Schreiben vom 16. Oktober 2012 teilte sie dem Ver sicher ten zudem mit, dass in Korrektur des Einsprache entscheides vom 3.

Oktober 2012 die Kostengutsprache für 207 Stunden anstatt von 195 Stunden pro Quartal bezüglich der Bedarfsmeldung vom 18./23. Mai 2011 erteilt werde

(Urk. 3/32). 2.

2.1.

Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Oktober 2012 erhob der Versicherte mit Eingabe vom

5. November 2012 Be schwerde und beantragte, der

Einsprache entscheid vom 2 . Oktober (richtig: 3. Oktober ) 201 2 und damit die Verfügung vom 25. April 2012 seien aufzuheben und es sei ihm rückwirkend Kosten gut sprache betreffend Spitex- Pflegeaufwand ab dem 24. Juni 2011 für die Dauer eines Jahres im Umfang von 964 Stunden KLV-Leistungen und Ersatz der effektiv erbrachten Spitex-Leistungen

zuzusprechen; eventualiter sei ein neutra les Gutachten über den Bedarf an Spitex-Pflegeaufwand zu erstellen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerde gegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom

1. Februar 2013 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8 S. 2). Die Parteien hiel ten i m zweiten Schriftenwechsel an ihren Anträgen fest (Replik vom

13. März 2013 , Urk. 13 S. 2; Duplik vom

19. April 2013 , Urk. 17 S. 2 ). 2.2

Mit Eingabe vom 15. Januar 2013 hatte der Beschwerdeführer am hiesigen Gericht zudem Beschwerde wegen Rechtsverweigerung gegen die Beschwerde gegnerin in Bezug auf den Spitex-Pflegeaufwand ab dem 2 4. Juni 2012 erho ben . Diese

Streitsache

wird ebenfalls mit Urteil heutigen Datums entschieden (Verfahren Nr. KV.2013.00004) . 2.3

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) über nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leis tungen gemäss den Art. 25-3 1 nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Unter suchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen , die am bulant, stationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt wer den, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistun gen erbringen ( Art. 25 Abs. 2 lit . a Ziff. 3 KVG). 1.2

Mit Bundesgesetz vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinan zie rung

(AS 2009 3517)

wurde unter anderem ein neuer Art. 25a KVG ein geführt, welcher die Pflege leistungen bei Krankheit regelt. Danach leistet die obligatori sche Kranken pflegeversicherung einen vom Bundesrat festzulegenden Beitrag an die Pflege leistungen ( Abs. 1, 3 und 4). Die Gesetzesänderung trat am 1. Januar 2011 in Kraft ( AS 2009 6847 ) .

Der Bundesrat hat in Art. 33 lit . b, lit . h und lit . i der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV ; in seit 1. Januar 2011 gül tigen Fassung ) die Aufgabe zur Regelung der Leistungen (unter ande rem ) nach Art. 25a Abs. 1 KVG, des Verfahren s der Bedarfsermittlung sowie des in Art. 25a Abs. 1 und 4 KVG vorgesehenen und nach Pflegebedarf differen zierten Beitrag es an die Pflegeleistungen

an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) übertragen (BGE 139 V 135 E. 4.1) . Das EDI hat die Bestim mungen in Art. 7-9a

der Verordnung über Leis tungen in der obligato rischen Kranken pflegever siche rung ( Kranken pflege-Leistungsverordnung, KLV)

zur Kranken pflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim erlassen, welche es mit Gültig keit per 1. Januar 2011 und zudem per 1. Januar 2012 (AS 2011 6487) revidiert hat. Nach Massgabe des zu beur teilenden Zeitraumes sind die vom

24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 geltenden Normen anzuwenden, die im Folgen den in der ent sprechenden Fas sung zitiert werden, sofern nichts anderes aus geführt wird.

Die

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 13. Juni 2008 lauten wie folgt: Beiträge an die Pflegeleistungen gemäss Art. 25a Abs. 1 sind erstmals so festzu legen, dass sie der Summe der Ver gütungen für die im dem Inkrafttreten voran gehenden Jahr ambulant und im Pflegeheim erbrachten Pflegeleistungen ent sprechen. Kann diese Regelung im ersten Jahr nach Inkrafttreten dieser Ge set zesänderung nicht eingehalten wer den, so nimmt der Bundesrat in den nach fol genden Jahren die erforder lichen Anpassungen vor ( Abs. 1). Die bei Inkraft tre ten dieser Änderung gelten den Tarife und Tarif verträge sind innert drei Jahren an die vom Bundesrat fest gesetzten Beiträge an die Pflegeleistungen an zuglei chen. Die Kantons regie rungen regeln die An gleichung ( Abs. 2). 1. 3

Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV gelten a ls Leistungen nach Art. 33 lit . b KVV (in Ver bindung mit Art. 25 Abs. 2 lit . a Ziff. 3 und Art. 25a Abs. 1 und 2 KVG) Unter suchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der

Bedarfs ab klärung nach Art. 7

Abs. 2 lit . a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche An ord nung hin oder im ärztlichen Auftrag unter anderem von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern ( Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Ha use ( Art. 51 KVV) erbracht werden.

Nach

Abs. 2 von Art. 7 KLV

( in der bis 3 1. Dezember 2011 gültig gewesenen Fassung ) umfassen d ie Leistun gen im Sinne von Abs. 1 Massnahmen der Ab klärung und der Beratung ( lit . a), der Unters uchung und der Behandlung ( lit .

b) sowie der Grundpfle ge ( lit . c). Nach der ab dem 1. Januar 2012 gültigen Fassung umfassen die Leistungen auch Massnahmen der Koordination ( lit . a, Ziff. 3) . 1.4

Zu den M assnahmen der Grundpflege ( lit . c von Art. 7 Abs. 2 KLV ) gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber aus führen können, wie Beine einbinden, Kom pres sions strümpfe anlegen, b etten, l agern, Bewegungsübungen, m obili sieren,

Dekubitusprophy laxe , Massnahmen zur Ver hütung oder Behebung von behandlungs bedingten Schädigungen der Haut, Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken ( Ziff.

1) sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege ( Ziff. 2). Diese Aufzählung ist (im Gegensatz zu jener bezüglich lit . b von Art. 7 Abs. 2 KLV) nicht abschliessend ( BGE 131 V 178 E. 2.2.3; Urteil e des Bundesgerichts 9C_702/40 vom 2 1. Dezember 2010 E. 4.2.2 und 9C_886/2010 vom 1 0. Juni 2011 E. 5.1).

D as Bundesgericht hielt kon kreti sierend fest, die Massnahmen der all gemeine n Grundpflege würden

pflege rische Massnahmen zur Überbrückung der von Krankheit oder Abhän gig keit ver ursachten Unfähigkeit, gewisse Lebensverrichtungen selber auszu führen, dar stellen . Nicht im Grundpflegekatalog enthalten seien indes Hand lungen, die haupt sächlich die physische und psychische Begleitung beträfen und die der Ent wicklung der persönlichen Kapazitäten sowie sozialen Bezie hungen dien t e n (BGE 136 V 172 E. 5.3.1 und E. 5.3.3, je mit Hinweisen). 1.5

Nach der neuen, ab dem 1. Januar 2011 gültigen Bestimmung von Art. 7a KLV sind die Kosten für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2, welche durch Pflege fach frauen

- und männer ( Art. 49 KVV) sowie durch Organisationen der Kran ken pflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) geleistet werden (vgl. Art. 7 Abs. 1 lit . a und lit . b KLV), von der Versicherung mit einem Beitrag von Fr. 79.80 ( lit .

a) respektive Fr. 65.40 ( lit . b) pro Stunde zu vergüten (Art. 7a Abs. 1 KLV). Zufolge der (oben in der Erwägung 1.2 zitierten) Übergangs bestim mung zur Änderung vom 13. Juni 2008 des KVG (AS 2009 3517 6487) gelten in den hier massge b lichen Jahren 2011 und 2012 jedoch die von der Kantonsregierung fest gesetzten An sätze. Denn der Regierungsrat des Kantons Zürich hat mit Beschluss Nr. 652/2010, Sitzung vom 2 8. April 2010, ent schieden, dass die Ende 2010 gültig gewe senen Tarife und Tarifmodalitäten zur Abgeltung von Pflege pflicht leistungen durch die Kranken versicherer für alle Leistungserbringer von Pflege leistungen im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG für das Jahr 2011 un ver ändert weiter gelten.

Betreffend den hier massgeblichen Leistungserbringer, die Spitex, welche un strittig eine Organi sation der Kran kenpflege und Hilfe zu Hause im Sinne von Art. 51 KVV darstellt, kommt damit im Jahr 2011 der Spitex-Vertrag zur obli gatorischen Krankenpflegeversicherung zwischen dem Verband Züricher Kran kenversicherer (VZKV) und dem Spitex Verband Kanton Zürich vom 26. Ok to ber 2000 (nach folgend: Spitex-Vertrag ; Urk. 9/47.2 ) mit einem Ansatz von Fr. 51.40 pro Stunde bei Massnahmen der Grundpflege zur Anwendung (vgl. den Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich über die Sitzung vom 28. April 2010, Beschluss Nr. 652, S. 2 und S. 4 f.). Für das Jahr 2012 hat der Regierungsrat mit Beschluss Nr. 1233/2011, Sitzung vom 5. Okto ber 2011, dagegen festgelegt, dass suk zessive eine Angleichung an die Tarife von Art. 7a KLV zu erfolgen habe. Für die Massnahmen der Grundpflege durch Spitex-Organisationen und freipraktizierende Pflegefachpersonen mit Zu lassung im Kanton Zürich setzte er die Stundenvergütung auf Fr. 52.45 fest. Die für das Jahr 2011 geltenden Tarifmodalitäten für Spitex-Organi sationen wurde n mit demselben Beschluss für das Jahr 2012 unverändert beibehalten, so dass für das Jahr 2012 insofern weiterhin der Spitex-Vertrag (Urk. 9/47.2) massgeblich ist (vgl. den Aus zug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich über die Sitzung vom 5. Oktober 2011, Beschluss Nr. 1233, S. 2 und S. 4 f.). 1.6

1.6.1

Für die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und masslicher Hin sicht bedarf es eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzelfall angeord neten und durchgeführten Massnahmen ( Art. 42 Abs. 3 Satz 2 KVG ; BGE 131 V 178 E. 2.4 ). Grundlage des Ent schädi gungs anspruches für Leistungen von Pflege fachfrauen und Pflegefachmännern oder der Organisationen der Kranken pflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anord nung, welcher aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben ist (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patien ten oder der Pati entin sowie die Abklärung des Umfeldes und des indi viduellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den Tarifpartnern geschaffenen For mular fest gehalten, worin ins besondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzu ge ben ist (Art. 8 Abs. 3 KLV). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anord nung ist bei Akutkranken auf maximal drei Monate und bei Langzeitpatienten oder -patientinnen auf maximal sechs Monate zu befristen (Art. 8 Abs. 6 KLV), kann aber verlängert werden (Art. 8 Abs. 7 KLV). Bei Personen mit einer Hilf lo senentschädigung der Invaliden versicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit kann der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung unbe fris tet erteilt werden (Art. 8 Abs. 6 bis KLV) . 1.6. 2

Gemäss Art. 8 Abs. 5 KLV kann der Versicherer verlangen, dass ihm die erfor derlichen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden .

Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes ( Art. 57 KVG) eine umfassende Doku mentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen. Schliesslich ist eine detaillierte und verständliche Rechnungstellung voraus zu setzen .

Der Leistungserbringer muss ihm alle Angaben machen, die er be nötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Art. 42 Abs. 3 KVG). Die Leistungen der Pflege fach frauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Kranken pflege und Hilfe zu Hause nach Art. 7 Abs. 2 KLV müssen nach Art der Leistung in Rech nung gestellt werden (Art. 9 Abs. 1 KLV). Genügen die vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Kranken versicherer ergänzende Unterlagen ein zufor dern. Wird dieser Auf for derung nicht oder nur ungenügend nachge kommen, ist er befugt, die Leistungs pflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen ( BGE 131 V 178 E. 2.4 ) .

Es können nur Leistungen vergütet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durch geführt worden sind ( BGE 131 V 178

E. 3.3). 1.6.3

Nach

Art. 8a Abs. 1 KLV (in der seit 1. Januar 2011 gültigen Fassung) verein baren Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit . a und b KLV und Versicherer ge meinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Kranken pflege. Nach Abs. 3 dieser Norm dient dieses V erfahren der Überprüfung der Be darfs abklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Ver trauensarzt oder von der Vertrauensärztin ( Art. 57 KVG) überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen. Für Organisa tionen der Kran ken pflege und Hilfe zuhause (Art. 7 Abs. 1 lit . b KLV, Art. 51 KVV) ist im für den Kanton Zürich (noch bis Ende 2013) geltenden Spitex-Vertrag in Konkretisierung von Art. 8a Abs. 3 KLV vorge sehen, dass die Krankenversicherer in bestimmten Fällen bis zu 80 Stunden pro Quartal ohne besondere Kontrollmassnahmen übernehmen (Art. 5 Abs. 3 lit . d). Leistungen, welche diese bestimmte n zeitliche n Grenzen überschreiten, sind erst nach einer vor gängigen Prüfung der Zweckmässigkeit und Wirt schaftlichkeit der Massnahme ( Art. 31 Abs. 1 KVG) zu vergüten (vgl. BGE 126 V 334 E. 1b; Urteil des Bundes gerichts 9C_528/2012 vom 2 0. Juni 2013 E. 2). 2 .

2 .1

Anfechtungsgegenstand (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a) in diesem Ver fahren bildet der Anspruch auf Ver gü tung des Pflegeaufwandes durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für den Zeit raum vom

24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 (Bedarfsmeldeformular der Spitex vom 18./23. Mai 201 1 , Urk. 3/6; Urk. 2 S. 3 ff., Urk. 9/60). 2.2

Nicht strittig ist, dass der Beschwerdeführer aufgrund einer MS-Erkrankung mit Lä h mungserscheinungen (Paraplegie und Parese am linken Arm, Tetraspastik ; Urk. 3/12) seit Jahren auf erhebliche Pflege und Hilfe in allen all täglichen Le bensver richtungen angewie sen ist . Fest steht auch, dass er eine Hilf losen ent schädigung der Invalidenversicherung wegen schwerer Hilflosigkeit bezieht (Urk. 20) . Die Parteien sind sich des Weiteren darin einig, dass für den betref fenden Zeitraum wie von der Spitex bean tragt (Urk. 3/6) vier Stun den für Ab klärung und Bera tung ( Art. 7 Abs. 2 lit . a KLV in der bis 1. Januar 2012 gültig gewesenen Fas sung) zu ver güten sind und der übrige Pflegeaufwand als Mass nahmen der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV in der ab dem 1. Januar 2011 gültigen Fas sung) abzurechnen ist ( Urk. 1 S. 16, Urk. 2 S. 4). Unstrittig ist auch , dass d ie Indikation für die Massnahmen der Grun dpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit . c Ziff. 1 KLV in der betreffenden Zeit gegeben war . 2. 3

Strittig und zu prüfen ist die Anzahl der zu vergütenden Stunden Grundpflege .

Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid in separater Zif f. 2 des Dispositivs festgehalten, dass sie für 194 Stunden pro Quartal respek tive 776 Stunden pro Jahr aufkomme (Urk. 2 S. 8). In der Beschwerde antwort führte sie aus, wie mit Schreiben vom 16. Oktober 2012 mitgeteilt (Urk. 3/32) , seien entgegen der Angaben im Einsprache entscheid vom 3. Oktober 2012 (Urk. 2) aufgrund eines Rechnungsfehlers für die Grundpflege 207,3 Stun den pro Quartal, mithin 829 , 2 Stunden pro Jahr zu vergüten. In den Erwä gun gen zur Bemessung der Pflegeleistungen sei dies stets korrekt ausge führt worden, es sei lediglich beim Zusammenrechnen des Totals ein Fehler unter laufen (Urk. 8 S. 10 f.). In der Duplik stellt sich die Beschwerdegegnerin nun mehr auf den Standpunkt, es seien gewisse Positionen aus der Berech nung der Pflege leistun gen zu streichen und daher lediglich 177 Stunden pro Quartal respektive 708 Stunden pro Jahr für Pflegeleistungen der Grundpflege zu ver güten (Urk. 17 S. 5 f.).

Der Beschwerdeführer macht dagegen für das betreffende Jahr in der Be schwer deantwort einen Pflegeaufwand von insgesamt 986,3 Stunden, mithin nach Abzug von

vier Stunden für Abklärung und Beratung von 982,3 Stunden für die Grundpflege

geltend (Urk. 1 S. 15). In der Replik führte er schliesslich einen „gutzu sprechenden Zeitbedarf“ an Pflegeleistungen für die Grundpflege von 1‘104 Stun den pro Jahr respektive 276 Stunden pro Quartal auf (Urk. 13 S. 16 ff.). 2.4

Streit gegen stand stellt somit die vom

24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 von der Beschwerdegegnerin

zu ver gütende An zahl Stu nden Grundpflege dar , wobei d ie strittige D if ferenz insgesamt 396 Stunden (1‘104 Stunden - 708 Stunden) be trägt . 3. 3.1

Die Quantifizierung des Pflegeaufwandes der Spitex vom 1 8. Mai 2011, welche von Dr. med. A.___ , Facharzt für Neurologie, am

23. Mai 2011 für ein Jahr ab dem 2 4. Juni 2011 angeordnet wurde, beinhaltete nebst vier Stunden für Ab klärung und Beratung 960 Stunden für die Grundpflege, namentlich für Hilfe bei der Körperpflege, beim An- und Ausziehen und für die Mobilisation (Urk. 3/6). Dies ent spricht einem ärztlich verordneten Pflege aufwand von rund 240 Stunden pro Quartal . Mit diesem voraus sichtlichen Zeit aufwand wurde die gesetzlich wie auch vertraglich bestimmte Grenze von 60 Stun den (Art. 8a Abs. 3 KLV) be ziehungsweise 80 Stunden (Art. 5 Abs. 3 lit . d Spitex-Vertrag) pro Qua rtal, bis zu welcher der Pflege aufwand ohne be sondere Kontrollen von der Kran kenkasse zu vergüten ist, um ein Vielfaches überschritten. Zu Recht un strittig hatte d ie Beschwerdegegnerin den Pflege aufwand daher zu über prüfen (Art. 8a KLV) .

3.2

3.2.1

Gemäss der „Planung der Hilfe und Pflege“ der Spitex von Mitte Mai 2011 wur den die Pflege diagnosen des Beschwerdeführers und die geplanten Pflege mass nahmen

wie folgt um schrieben: 1. Selbstfürsorgedefizit : Waschen Körper pflege, muskuloskele t tale Be e in trächti gung, kann sich nicht selbständig waschen und kleiden, kann sich äu s sern, dass Hand reichungen oder Abläufe für ihn stimmen, er hilft im Rah men der vor handenen Beweglichkeit mit (zum Beispiel Zahn pflege, Rasur), der Trans fer ist erleichtert durch den Patientenlift, er ist dank des Rollstuhls selb ständig mobil ; Massnahmen täglich : Körperpflege im Bett, am Lavabo Haare und Ach sel höhlen waschen , Hilfe beim Anziehen gemäss separa tem Blatt, abends Hilfe beim Zu bettgehen gemäss separatem Blatt (Urk. 3/9.1a-b) ; 2. Selbstfürsorge defizit : Toilettengang, beeinträchtigter Mobili täts zustand , braucht Hilfe bei der täg lichen Darmentleerun g, benützt Urin flasche ; Mass nah men täglich :

Urinfla schen von de r Nacht leeren und reinigen, Mic roklist verab reichen, bei Bedarf Hand reichungen, Einkauf, Wäsche oder kleine Haushaltsar beiten nach Wunsch aus führen, gemäss separatem Blatt (Urk. 3/9.1 c-d ) ;

3. Beein trächtigte körper liche Mobilität, begrenzter Bewegungs umfang , kann Anlei tungen betref fend Transfer geben; Massnahmen täglich: Lift holen, Trans fer Lift-Bett, in die Küche fahren, Transfer Lift-Rollstuhl , Bein stützen einsetzen, Schuhe anziehen (Urk. 3/9.1e-f ) .

3.2.2

Zusammen mit dieser Pflegeplanung wurde der Beschwerdegegnerin, nachdem sie die Spitex mit Schreiben vom 8. Juni 2011 zur Einreichung der Pflegepla nung und -dokumentation aufgefordert hatte (Urk. 3/7) , eine undatierte Be schrei bung des Pflegeablaufes ohne Angaben zum Zeitaufwand für die ein zel nen Tätigkeiten unterbreitet (Urk. 3/9.2-4 ). N achdem die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 17. November 2011 die Vergütung eines Pflegeaufwand s von 195 Stunden (1 Stu nde Abklärung und Beratung, 194 Stun den Grund pflege ) pro Quartal angekündigt hatte (Urk. 3/13), wurde

eine über arbeitete, teil weise geänderte und ergänzte Version dieses Pflegeablaufes , datiert vom 14. Novem ber 2011 und unterzeichnet von einer Mitarbeiterin der Spitex erstellt

(Urk. 3/14). 3.2.3

Mit Schreiben vom 28. Februar 2012 orientierte die Spitex die Beschwerde geg nerin sodann darüber, dass sie im Hinblick auf den demnächst schweizweit geltenden Administrativvertrag zwischen den Krankenversicherern und der Spitex bereits ab Februar 2012 die Abklärungen mittels des Bedarfsabklärungs-Instrumentes RAI-HC (Resident Assessment Instrument - Homecare ) vornehme und in Bezug auf den Beschwerdeführer sich danach ein Pflegeaufwand von 134 Stunden pro Monat rechtfertigen würde. Durch das eingespielte Mit arbei te rinnen-Kunden-Verhältnis und durch seine grossen Eigenleistungen ge linge es, die Pflege mit wesentlich weniger Stunden zu er bringen. Die quanti fizierten 80 Stunden pro Monat (mithin 960 Stunden pro Jahr) Grundpflege seien daher ge rechtfertigt (Urk. 3/19 , Urk. 3/20 S. 1 ). 3.3 3.3 .1

Aus der zweiten Version des Pflegeablaufes vom 14. Novem ber 2011 geht

- im Ver gleich zum ersten, undatierten Pflegeablauf (Urk. 3/9.2-4 ) - neu her vor, dass die Pflegeeinsätze jeweils am Vormittag von Montag bis Freitag 7.15 bis 9.45 Uhr, beziehungs weise bis 9.30 oder 10 Uhr - je nach Arbeitsanfall im Haushalt -, und am Wochenende jeweils von 8.15 bis 10.15 Uhr (Urk. 3/14 S. 1) sowie am Abend mit einem Einsatz von 15 bis 30 Minuten jeweils ab 21 oder ab 22 Uhr (Urk. 3/14 S. 6 f.) stattfanden. Dies entspricht einem Zeitaufwand von zirka 1040 Stunden pro Jahr oder 260 Stunden pro Quartal in klusive der hier nicht massgeblichen Haus halts tätigkeiten (vgl. im Ablauf „tägliche Arbeiten (Haus wirtschaft)“, „ Material kontrolle “, „Wochenplan besondere Arbeiten“, Urk. 3/9.3, Urk. 3/14 S. 4 f. ) . G emäss der Quanti fizierung des Pflegeaufwandes vom 1 8. Mai 2011 waren 90 Stunden für haus wirtschaftliche und andere Spitex-Tätigkeiten eingeplant

worden (Urk. 3/6). G emessen an den im Pflege ablauf vom 14. No vem ber 2011 genannten Einsatzzeiten

von

etwa 1040 Stun den pro Jahr respektive von 20 Stunden pro Woche (Urk. 3/14 S. 1) ist mit der zweiten Version des Pflegeablaufes

nunmehr zumindest nach voll ziehbar, wie d ie Quantifizierung des Pflegeaufwandes vom 1 8. Mai 2011 von total 96 4 Stun den (Urk. 3/6) ungefähr be stimmt wurde ( nämlich z irka 1040 Stunden – 90

Stun den).

Damit ist jedoch noch nichts über die zeitliche Bewertung der ein zel nen Pflegehandlungen der Grundpflege und die Leistungspflicht der Be schwerde gegnerin

gesagt (vgl. dazu Erwägung en

4 -5 hernach) . 3.3.2

Ein weiterer inhaltlicher Unterschied des Pflegeablaufes vom 14. Novem ber 2011 (Urk. 3/14) zur ersten Version (Urk. 3/9.2-4) liegt vor allem darin, dass die Wirkungszeit des zur Darmentleerung anal zu verabreichenden Medi kamen tes Mi c roklist ( „ MC “; heute: Microlax ) nicht mehr mit „manchmal“ „ 10 bis 15 Mi nuten “ sondern neu mit „meistens“ „ 30 bis 45 Minuten “ aufgeführt wurde (Urk. 3/14 S. 1) . Auch wurde die Intimpflege wegen der Infektionsgefahr (Bla sen entzündung) aufwendiger beschrieben (Urk. 3/14 S. 2) .

Dem Bericht von Dr. A.___

vom 17. Oktober 2011 ist dazu zu entnehmen, dass sich die Situation seit dem Frühjahr 2011 , mithin bereits vor der neuen Anordnung vom 23. Mai 2011 (Urk. 3/6), hinsichtlich der Darmentleerung ver schlechtert habe . Und zwar sei für die Entleerung mehr Zeit sowie die Abgabe von zwei bis drei anstatt (wie früher) eines Microklist s

nötig, was den Pflegeaufwand erhöhe. Zudem habe sich die Blase verschlechtert. Es bestehe eine erhöhte Infektionsanfälligkeit wegen massiver Restharnbildung bei hypokontraktiler Harnblase

im Rahmen der MS, weshalb bei der Pflege zusätzlich auf die Hygiene peinlich aufzupassen sei. Hinsichtlich der Lähmungen bestehe eine stabile Situation. Ins gesamt sei die nötige Spitexzeit täglich um eine viertel Stunde erhöht (Urk. 3/12).

Damit sprach sich Dr. A.___ für eine Erhöhung des Zeitrahmens für die Grund pflege

im Vergleich zu seiner früheren Anordnung vom 7.

Juni 2010 von 930 Stunden ( Urk. 3/5) um 91 ,25 Stunden ([15 Minuten x 365 ] : 60) Stunden auf 1021 ,25 Stunden pro Jahr aus . Im Vergleich zu seiner Anordnung vom 23. Mai 2011 von 960 Stun den Grundpflege betreffend den hier zu beurteilenden Zeit raum vom 24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 (Urk. 3/6) bedeutet dies eine Erhö hung um 61,25 Stunden pro Jahr.

Im Gegensatz dazu hat die Spitex für die Monate Juni 20 1 1 bis Juni 2012

- wie den Rechnungen für diese Monate zu entnehmen ist - , jedoch insgesamt lediglich 1015,25 Stunden (13 Monate) für die Grundpflege abgerechnet (Urk. 3/23.1-13), was auf ein Jahr um gerechnet durch schnittlich rund 937 Stun den pro Jahr respektive 234 Stunden pro Quartal e nt spricht. Der abgerechnete Aufwand liegt damit jedenfalls unter dem geplan ten und ärztlich angeordneten Pflegeaufwand von 960 Stunden Grundpflege (Urk. 3/6). Insbesondere war damit e ine Notwendigkeit zu einer weiteren

Erhöhung des Pflege aufwandes für die Zeit von Juni 2011 bis Juni 2012 , wie sie von Dr. A.___ im Bericht vom 17. Oktobe r 2011 (Urk. 3/12) beschrieben wurde , nicht gegeben . Letztlich können nur Leistungen vergütet werden, die klar aus gewiesen und effektiv durch geführt worden sind (BGE 131 V 178

E. 3.3). Ebenfalls er hellt daraus, dass d er vom Beschwerde führer geltend gemachte Pflegeaufwand von 1‘104 S tun den pro Jahr respektive 276 Stunden pro Quartal (Urk. 13 S. 17 f.) in dieser Höhe nicht begründet ist , zumal auch die Spitex mit Schreiben vom

28. Februar 2012 klar stellte, dass die Pflege aufgrund des (seit Jahren) eingespielten Pflegever hältnisses und der Mithilfe des Beschwerdeführers mit wesentlich weniger Stun den erbracht werden kann , als sie dies mittels des Bedarfsabklärungs-In strumentes RAI-HC ermittelt hatte (Urk. 3/19). Hinzu kommt, dass für die Beur teilung grundsätzlich jene Pflege planung und - dokumentatio n mass geblich sind, welche im Zeitpunkt der Gesuch stellung - hier im Mai 2011 (Urk. 3/6) - vorlagen (Urteil des Bundes gerichts 9C_528/2012 vom 2 0. Juni 2013 E. 5.2.2). Massgebliche Grundlage für die Beurteilung ist nebst der Pflegeplanung (Urk. 3/9.1) somit der erste, undatierte Pflegeablauf (Urk. 3/9.2-4). 4. 4.1

Zur Überp rüfung des leistungspflichtigen Zeitaufwandes der einzelnen Pflege handlungen

orientiert e sich die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurtei lung von B.___

der internen Fachstelle Pflege vom 28. Januar 2013 (Urk.

9/46) am Leistungsrahmen (LR) für die Spitex-Dienste der Stadt Zürich, 3. Auflage, Dezember 2004

(Urk. 9/47.1 ; Urk. 8 S. 5 ). Zwar erklärt der hier mass gebliche Spitex-Vertrag im Anhang

III ( Art. 2.1-3) den kantonalen Zürcher Bedarfsplan für Spitex-Basisdienste (ZB) für die Bedarfsabklärung und Quan tifizierung des Pflegeaufwandes als anwendbar. Da der LR jedoch an den

ZB anknüpft

(Urk. 9/47.1 S. 1 ), ist dieser von der Beschwerdegegnerin gewählte Bezugsrahmen als Grundlage der Überprüfung nicht zu beanstanden. 4.2

Es ist allerdings festzuhalten, dass es sich beim LR und ZB um generelle Richt linien handelt, denen - wie auch bei den Vorgaben des RAI-HC-Katalog s (Urk. 3/34), auf den der Beschwerdeführer teilweise Bezug nimmt (Urk. 1 S. 12 ff., Urk. 13 S. 8 ff. )

- kein normativer Charakter zukommt und die für den Richter nicht verbindlich sind . Soweit sie indes eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen B estimmungen zula ssen, können die Gerichte diese bei ihrer Entscheidung mitberücksichtigen ( so zum RAI-HC : vgl.

Urteil des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4 ).

Wie der Beschwerdeführer zudem unter Verweis auf das Urteil des Bundes gerichts 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 , E. 4, zutreffend vorbringt (Urk. 13 S. 7), ist bei der Überprüfung zu berück sichtigen, dass es im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Verbandes und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes steht, welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt ange bracht sind . Diese Bedarfs abklärung ist in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der Kran ken versicherung und nur im Hinblick auf die abschlies sende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der Beur teilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen na ment lich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistun gen anordnenden Arzt um den Hausarzt der ver sicherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist . Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordne te Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind ( Urteil des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4 mit Hinweisen ). 4.3 4.3.1

Im Einzelnen anerkannte die Beschwerdegegnerin im angefochtenen E in sprache e ntscheid (Urk. 2 S. 4 f.) und in der Beschwerdeantwort (Urk. 8 S. 10) die fol genden Pflegezeiten an, wobei sie mit der Duplik beantragte, die vertraglich nicht definierten Pflegehandlungen, namentlich

die Verabreichung des Micro klist und das Leeren der Urinflaschen seien aus der Bemessung der Pflegezeiten zu streichen (Urk. 17 S. 5). pro Jahr Microklist 1 x täglich 15 min. 5‘475 min. Ganz wäsche

im Bett 1 x täglich 4 5 min. 16‘425 min. Intimpflege 1 x täglich 10 min. 3‘650 min. Nägel schneiden 1 x monatlich 40 min. 480 min. Haare waschen 1 x täglich 15 min. 5‘475 min. Urinflasche leeren 1 x täglich 5 min. 1‘825 min. Transfer morgens 1 x täglich 5 min. 1‘825 min. Transfer und lagern abends 1 x täglich 10 min. 3‘650 min. An- und A usziehen der Kleider

2 x täglich 5 min. 3‘650 min. Beine ein- und ausbinden ( Einspracheentscheid 1 x täglich 10 min. 3‘650 min.) Beschwerdeantwort /Duplik 2 x täglich 10 min. 7‘300 min. 4.3.2 Dagegen macht der Beschwerdeführer (in der Replik , Urk. 13 S. 17 ) die folgen den Pflege einheiten und - zeiten geltend (Differenzen fett): pro Jahr Microklist 1 x täglich 15 min. 5‘475 min. Ganzwäsche

im Bett 1 x täglich 4 5 min. 16‘425 min. Intimpflege 1 x täglich 10 min. 3‘650 min. Mundpflege , Rasur 2 x täglich , insg. 5 min. 1‘825 min. Hautpflege 1 x täglich 10 min. 3‘650 Min. Nägel schneiden 1 x monatlich 4 5 min. 540 min. Haare waschen 1 x täglich 15 min. 5‘475 min. Urinflasche leeren 1 x täglich 10 min. 3‘650 min. Transfer morgens 1 x täglich 1 5 min. 5‘475 min. Transfer abends 1 x täglich 10 min. 3‘650 min. Lagerung 2 x täglich , insg. 15 min. 5‘475 min. An- und Ausziehen der Kleider 2 x täglich 5 min. 3‘650 min. Beine ein- und ausbinden 2 x täglich 10 min. 7‘300 min. 4. 4 4.4.1

In Bezug auf die Position „ Microklist “ befand die Beschwerdegegnerin, die zwischen den einzelnen Anwen dungen entstehenden Wartezeiten, welche mit Haushaltstätigkeiten überbrückt würden, seien nicht zulasten der Grundver sicherung abzurechnen. Die Pflegefachpersonen hätten sich so zu organi sieren, dass in solchen Leerzeiten eine klare Trennung der Pflicht- und Nichtpflicht leistungen nachvollzogen werden könne (Urk.

2 S. 5). Es werde nicht bestritten, dass der Beschwerde führer auf grund seiner Paraplegie und Tetraparese auf die Anwendung eines Ausscheidungsmittels angewiesen sei. Die Pflege habe aber effizient zu sein und sich nicht an subjektiven Wünschen und Bedürf nissen eines Patienten zugun sten seines Tageslablaufes auszurichten . Im LR sei zudem das Verab reichen eines Microklist (5 ml) nicht vorgesehen, sondern mit einem Zeitaufwand von 15 Minuten lediglich die nächstgrössere Variante, das Practo clyss (120 ml), das im Vergleich zum Microklist für das Pflegepersonal auf wändiger und daher zeit intensiver in der Anwendung sei. Das Microklist sei auf grund seiner kleinen Menge und der bedingten Häufigkeit seiner An wen dung als nicht zweckmässig zu beurteilen. Die Verabreichung eines Microklist sei eine vertraglich nicht definierte Pflegehandlung und sei daher mangels gesetzlicher und vertraglicher Grundlage nicht geschuldet ( Urk. 8 S. 8 f., Urk. 17 S. 4 f.).

Der Beschwerdeführer wendet dagegen ein , die Anwendung des Ausscheidungs mittels habe täglich und zu einem b estimmten Zeitpunkt zu erfolgen, da er nicht selbständig und zu jedem beliebigen Zeitpunkt vom Rollstuhl auf die Toilette wechseln könne. Ein solches müsse derart schonen d sein, dass es seiner 50%igen Erwerbstätigkeit nicht entgegenstehe. Microklist habe sich in der Ver gangenheit als optimales Mittel zum Erreichen und Erhalt eines regel mässigen Stuhlgangs erwiesen. Es sei medizinisch indiziert, was von behandelnden Ärzten bestätigt worden sei. Auch wenn wegen der gesund heit lichen Verschlechterung ein

erhöhte r

effektive r Bedarf von 45 Minuten bestehe , wie v on Seiten des Arztes (Dr. A.___ ;

vgl. dessen Bericht vom 17. Oktober 2011, Urk. 3/12) be stä tigt worden sei, werde für die Zeit vom 2 4. Juni 2011 bis 2 3. Juni 2012 lediglich ein Aufwand von 15 Minuten geltend gemacht (Urk. 1 S. 16 f., Urk. 13 S. 16). 4.4.2

Dass die Ausscheidung planbar sein und im Tages ablauf zu einer bestimmten Zeit vorgesehen werden muss, ergibt sich schon daraus, dass das Pflegepersonal nicht rund um die Uhr zur Stelle ist. Ob damit zusätzlich auch die Erwerbs tätigkeit und/oder die soziale Integration ermöglicht wird , ist insofern unerheb lich. Zudem verneint die Beschwerdegegnerin zu Recht nicht , dass die Anwen dung eines Ausscheidungsmittels grundsätzlich notwendig und im betref fenden Zeitraum von Juni 2011 bis Juni 2012

bei Verwendung eines sol chen Hilfs mittels ein Pflegeaufwand von 15 Minuten gerechtfertigt ist .

Im (mass geb lichen , undatierten ) Pflege ablauf (Urk. 3/9.2 S. 1) ist die Ver ab reichung eines Microklist , manchmal eines zweiten vorgesehen und insofern aus gewiesen (vgl. auch die Pflegeplanung, Urk. 3/9.1c-d). Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin ist ihre Leistungspflicht hierfür nicht schon

deshalb zu verneinen , weil im LR (unter den Mass nahmen der Unter suchung und Behand lung, Ziffer 5.2) ausschlieslich das Mittel Practoclyss

ge nannt w ird (Urk. 9/47.1 S. 10) . Unter dem für die Grundpflege massgeblichen Ti tel „4. Selbst pflege“ im LR wird in Ziff. 4.23 und 4.24 LR für die Funk tionen „ verdauen, Stuhl aus scheiden“ und „ Hilfsmittel be nützen“

auf Ziff. 5.2 LR verwiesen. Da die im LR auf ge führten Positionen und Zeitrahmen nur als Richtlinien zu ver stehen sind, stellen sie insbesondere hin sicht lich der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV respektive der Selbstpflege gemäss LR keine abschlies sende Auf zählung dar. Das Microklist

wurde vom Hausarzt zur Darmentleerung ver schrieben

und dessen Verab reichung ist als Pflegeleistung im Sinne von Ziff. 4.23 und 4.24 LR medizi nisch indiziert (Urk. 3/35-37). Auch wenn Warte zeiten grundsätzlich nur als Pflegeaufwand der Grundpflege zu vergüten sind , wenn diese untrennbar mit der Pflegeverrich tung im Sinne der Personenhilfe ( in Abgren zung zur Sach hilfe , vgl. dazu Erwägung 4.10.2 hernach) verbunden sind , wie es beispiels weise der Fall wäre, wenn beim Stuhlvorgang auf der Toilette der Kopf zu halten wäre , rechtfertigt es sich hier, in Anlehnung an Ziff. 5.2 LR in Ver bin dung mit Ziff. 4.23 und 4.24 LR

insgesamt die von den Parteien anerkannten 15 Minuten pro Tag für eine Mass nahme zur Darmentleerung zu berück sichtigen.

4 .5

4.5.1

Dass für die Ganzkörperwäsche im Bett ein Pflegeaufwand von 45 Minuten pro Tag anfällt, ist un strittig . Er liegt zu dem im

( oberen ) Zeitrahmen von Ziff. 4.10 LR (Urk. 9/47.1 S. 8) und ist mit der Pflegeplanung sowie dem Pflege ablauf vereinbar (Urk . 3/9.1a-b, Urk. 3/9.2 S. 2 f.). Er ist daher in diesem Umfang anzurechnen .

4.5.2

Zusätzlich zur Ganzkörperwäsche wird von beiden Parteien ein Zeitaufwand von 10 Minuten pro Tag für die Intimpflege vorgesehen (Urk. 2 S. 5, Urk. 13 S. 17, Urk. 17 S. 5). Dies ist jedoch weder nach der Pflegeplanung und dem Pflegeablauf noch nach dem LR gerechtfertigt. Nach Ziff. 4.10 LR („Körper pflege: waschen“) ist die Intimpflege mit fünf bis zehn neben der Ganz- und Teilwäsche explizit als Einzelleistung (Urk. 9/47.1 S. 8), mithin nicht als mög lich Zusatzleistung zur Ganz- oder Teilwäsche vorgesehen . Die Intimpflege ist daher im Zeitaufwand für die Ganzkörperwäsche enthalten . Dies gilt umso mehr, als für die Ganzkörperwäsche de r maximale Zeitrahmen von 45 Minuten ange rechnet wurde. Dem hier massgeblichen Pflegeablauf

(undatierte erste Ver sion; Urk. 3/9.2-4) sind zudem im Rahmen der morgendlichen Ganzkörper wäsche im Bett keine be sonders zeitaufwendigen Massnahmen und auch keine Angaben zur Notwendigkeit zusätzlicher Intimpflege während des Tages oder am Abend zu entnehmen. Es wird lediglich ver merkt, dass bei der Intimpflege Seife zu ver wenden sei (Urk. 3/9.2 S. 3 ). Insbesondere die erwähnte Reinigung des Darm aus gangs nach der Anwendung des Microklists (Urk. 3/9.2 S. 3) liegt im Rahmen der Ganzkörperpflege und rechtfertigt kein en zusätzliche n Auf wand von 10 Minuten , zumal für die Anwendung des Microklists

weitere 15 Minuten ein gesetzt wurden. 4.6

Als zusätzlichen Zeitaufwand macht der Beschwerdeführer in der Replik einen Pflegebedarf für die Mundpflege von 5 Minuten pro Tag respektive 1‘825 Minu ten pro Jahr geltend. Auch wenn er die Mundpflege weitgehend selb ständig durchführe sei ein gewisser Aufwand nur schon mit dem Richten der Zahn utensilien und seiner Betreuung während dieser Tätigkeit anzurechnen. Dasselbe gelte für die allmorgendliche Rasur (Urk. 13 S. 10 f.).

Wie die Beschwerdegegnerin dazu in der Duplik zutreffend ausführt (Urk. 17 S.

4), sind die Zahn- und Mundpflege sowie das Rasieren in der Pflegeplanung und im Pflegeablauf als Tätigkeiten beschrieben, welche vom Beschwerdeführer selbständig durchgeführt werden (Urk. 3/9.1a, Urk. 3/9.2 S. 4 ) . Zutreffend ist auch, dass selbst unerlässliche Vorbereitungsarbeiten zu einer pflegerischen Hand lung nicht ver gütet werden , da es sich dabei um Sach- und nicht um Personenhilfe handelt (vgl. BGE 131 V 178 E. 2.2.3 a. E. und BGE 136 V 172 E. 5.3; vgl. dazu auch Erwägung 4.10.2 hernach) . Ein zusätzlicher zeitlicher Pflegeaufwand für die Mundpflege ist daher nicht zu vergüten. 4. 7

Als weiteren Pflegeaufwand macht der Beschwerdeführer in der Replik für die Haut pflege zehn Minuten pro Tag respektive 3‘650 Minuten pro Jahr geltend (Urk. 13 S. 17). Zu Recht weist er darauf hin (Urk. 13 S. 11 f.) , dass sowohl im ( hier massgeblichen, undatierten) Pflegeablauf (Urk. 3/9.2 S. 2 f.) als auch im LR in Ziff. 4.12 („Hautpflege, Haarpflege, Nagelpflege“, „Hautpflege“: fünf bis zehn Minu ten) die tägliche Hautpflege zusätzlich zur Ganzkörperwäsche und nicht

wie von der Beschwerdegegnerin vorgebracht - als Teil der Ganzkörper wäsche

aufgeführt wurde , weshalb ein zusätzlicher Zeitaufwand für die Haut pflege zu berücksichtigen ist . Allerdings wurde die Hautpflege gemäss dem Pflegeablauf lediglich in Absprache m it dem Beschwerdeführer („Herr X . ___ sagt, wann und wo Salbe nötig ist“ ; Urk. 3/9.2 S. 2 ) und zur „Versorgung von Druck stellen (nach Ab sprache mit Herrn X.___ ) “ vorgenommen (Urk. 3/9.2 S. 3) . Es recht fertigt sich daher vom unteren Zeitrahmen von fünf Minuten auszugehen. 4.8 4. 8 .1

Bezüglich der anerkannten 40 Minuten pro Monat für das Schneiden der Nägel erklärte die Beschwerdegegnerin , der Beschwerdeführer könne den Nach weis nicht erbringen, in welchen Zeitabständen die Nägel jeweils ge schnit ten würden (Urk. 2 S. 6).

E s bestehe keine genügende Doku men tation, wann und wie diese Leistung von der Spitex erbracht worden sei . Das Kürzen der Nägel mit Schere und Feile, das Säubern und Eincremen sei in 40 Minuten pro Monat durch führbar (Urk. 8 S. 7) .

Der Beschwerdeführer macht geltend , mit dem RAI-H C sei ein Aufwand von je 2 x 15 Minuten für die Zehen- und Fingernägel, insgesamt 60 Minuten pro Monat konkret ermittelt worden ( Urk. 3/20). G emäss dem neuen RAI-HC Schweiz (Urk. 3/34) betrage der Zeitbedarf für das Schneiden der Nägel insge samt 45 Minuten pro Monat . Diese Leistung werde benötigt und von der Spitex auch erbracht. Der Beweis dafür sei mit der Pflegeplanung erbracht. Zudem gäben s owohl der Leistungskatalog als auch der LR verlässlich Auskunft über einen angemessenen Aufwand

( Urk. 1 S. 12 f. ) .

Mit der Replik macht der Be schwerdeführer ausserdem geltend, die Beschwerdegegnerin habe ledig lich das Schneiden der Zehennägel einmal pro Monat berücksichtigt. Für das Schnei den der Fingernägel sei en daher mindestens fünf weiter e Minuten, somit 45 Minuten pro Monat anzurechnen . Den n aufgrund der Lähmungserscheinung insbesondere am linken Arm und einer Spastik der linken Finger könne er sich die Fingernägel nicht selbst schneiden. Bezüglich der behaupteten ungenü gen den Dokumentation hätte die Beschwerdegegnerin von Amtes wegen die not wen digen Abklärungen vornehmen müssen (Urk. 13 S. 14

f.). 4.8 .2

Das Nägelschneiden wird gemäss dem Pflegeablauf jeweils auf Ansage des Be schwerdeführers hin vorgenommen (Urk. 3/9.2 S. 3 f.). Die Häufigkeit geht aus den Akten nicht hervor. In Ziff. 4.12 LR werden für das Schneiden der Finger nägel zweimal 10 bis 15 Minuten pro Monat und für das Schneiden der Fuss nägel einmal 20 bis 40 Minuten pro Monat vor ge sehen (Urk. 9/47.1 S. 8) , was insgesamt einen Rahmen von 40 bis 70 Minuten ergibt. Die Beschwerde geg nerin aner kannte mit 40 Minuten somit den tiefsten Wert dieses Zeitrahmens. Auch wenn sich aus den Spitexunterlagen

nicht ergibt, wie oft dem Be schwerde führer die Nägel ge schnitten wurden, ist davon auszugehen, dass dem Beschwerde führer sowohl die Finger- als auch die Zehennägel regelmässig , namentlich wie vom LR vor gesehen zweimal die Fingernägel und einmal die Fussnägel pro Monat ge schnitten wu rden . Der Pflegeplanung und dem Pflegeablauf

sind keine An gaben dazu zu entnehmen, dass sich diese Pflegemass nahme aufgrund des Ge sund heitszustandes des Beschwerdeführers besonders aufwendig gestaltet (e) . Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerde gegnerin vom unter e n Wert des LR von monatlich insgesamt 40 Minuten (2 x 10 Minuten für die Fingernägel und 1 x 20 Minuten für die Fussnägel ) ausging. 4.9

Das Waschen der Haare

wird gemäss der Pflegeplanung täglich am Lavabo durch geführt (Urk. 3/9.1b) . Dass für eine Haarwäsche 15 Minuten zu berück sichtigen sind, ist nicht strittig und mit dem Zeitrahmen von 15 bis 30 Minuten gemäss Ziff. 4.12 LR (Urk. 9/47.1 S. 8) vereinbar . 4.10

4.10 .1

Betreffend

das Leeren der Urinflasche führte die Beschwerdegegnerin im ange fochtenen Entscheid aus, diese Pflegeleistung, wel che in der Pflegeplanung vom 7. Juli 2010 mit täglich „Urinflasche von Nacht leeren & Reinigen“ aus ge wiesen sei, sei mit fünf Minuten pro Tag sehr grosszügig berücksichtigt worden (Urk. 2 S. 6). Diese Position sei einmal pro Tag abends berechnet worden, da die Zeit, in der das verabreichte Microklist seine Wirkung entwickle, für das Leeren der Urinflasche (am Morgen) genutzt werden könne, anstatt wie im Pflegeablauf beschrieben für haushälterische Tätigkeiten . Zudem sei diese Handlung in der Pflegeplanung nur einmal genannt worden (Urk. 8 S. 7 f.).

Letztlich sei diese Position aber ganz zu streichen, weil sie vertraglich nicht als Pflegehandlung vorge sehen sei (Urk. 17 S. 5).

Der Beschwerdeführer bringt dagegen vor , in der Pflegeplanung sei dargelegt worden, dass das Leeren und Reinigen der Urinflaschen einmal am Abend und einmal am Morgen erfolge. Auch die RAI-HC Leistungsberechnung (Urk. 3/20) habe einen konkreten Aufwand von zweimal fünf Minuten ergeben. Der LR sehe eine Vergütungspflicht bei der Hilfestellung zur Urinausscheidung, namentlich das Benützen von Hilfsmitteln vor. Da für das Wechseln des Urinsackes fünf bis zehn Minuten vorgesehen würden, sei für das Wechseln, Waschen, Trocknen und Reinigen der Urinflasche der gleiche Zeitrahmen zuzusprechen wie es auch im RAI-HC Leistungskatalog vorgesehen sei Urk. 1 S. 13, Urk. 13 S. 15). 4. 10 .2

Wie dem Pflegeablauf zu entnehmen ist, ist das Leeren und Reinigen der Urin flaschen

(Urinal) einmal am Morgen ( Urk. 3/9.2 ) und einmal am Abend (Urk. 3/9.4) , mit hin zweimal täglich vorgesehen. Jedoch handelt es sich dabei nicht um eine Mass nahme der Personenhilfe im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit . c Ziff. 1 KLV, son dern um eine Sachhilfe, welche keine Pflegeleistung der Grund pflege , son dern eine haushälterische Leistung darstellt , welche von der obliga torischen Kran ken versicherung nicht zu vergüten ist (vgl. BGE 131 V 178 E. 2.2.3 a.E . und BGE 136 V 172 E. 5.3, in welchem Fall das Eingeben des Essens als Grund pflege , das an den Tisch B ringen des Essens jedoch als Sach hilfe und Haus halts tätigkeit qualifiziert wurde [ „ même si cette

assistance

lui

est

tout

aussi

néces s aire

que

l'aide

pour se nourrir “, E. 5.3 .3 ]). Für das Leeren und Reinigen der Urinflaschen ist daher kein Pflegeaufwand anzurechnen.

Deme ntsprechend wird im LR unter dem Titel Selbstpflege „Ausscheiden“ (Ziff. 4.22-4.24 LR) auch für die Funktionen ‚Urin ausscheiden ‘ und ‚Hilfsmittel benützen‘ lediglich das (personenbezogene) Begleiten auf die Toilette als Pflege massnahme auf geführt (Urk. 9/47.1 S. 9) .

U nter den Mass nahmen der Unter suchung und Behandlung in Ziff. 5.2 LR

( „Ausscheiden“ ) sodann , auf die in Ziff. 4.22-4.24 verwiesen wird, werden ebenfalls ausschliesslich Tätigkeiten, die Personenhilfe im Sinne der Pflege am Patienten darstellen, genannt (etwa das Anlegen des Urinals und das Wech seln sowie Leeren eines Urinsacks [ als Teil des mit dem Patiente n ver bundenen Kathetersystems ]) . 4.11 4. 11 .1

Betreffend die Position en „Transfer morgens“ und „Transfer abends“ stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, der Transfer am Morgen sei eigentlich in der Position Ganzkörperwäsche bereits enthalten, werde aber wegen des Einsatzes eines Liftes mit zusätzlichen fünf Minuten berücksichtigt. Am Abend sei der höchste Ansatz von zehn Min uten pro Tag eingesetzt worden (Urk. 8 S. 8).

Der Beschwerdeführer führt dazu an , die Zeit von fünf Minuten am Morgen sei angesichts seiner Tetraparese und Paraplegie nicht ausreichend für den Trans fer mit Hebelift . E r sei nach dem Bereitstellen des Lifts und des Rollstuhls, dem eigentlichen Hebevorgang, der Platzierung, dem Wegräume n des Lifts inklusive der Gurte, im Rollstuhl richtig zu positionieren, was die Platzierung der Kissen, die Montage der Beinstützen und die richtige Platzierung der Beine beinhalte. Auch diese Handlungen seien vorsichtig vorzunehmen, um nicht Spasmen aus zulösen und um mögliche Druckstellen an den Beinen und Füssen zu ver mei den. Die RAI-HC Leistungsberechnung habe für das Aufstehen allein zehn Minuten pro Tag vorgesehen und der RAI-HC Schweiz berück sichtige für das Auf stehen mit Lift zehn Minuten je nach Bedarf. Der LR sehe für das Aufstehen und Niederlegen einen Bedarf von zwei- bis dreimal fünf bis zehn Minuten pro Tag vor sowie für den Einsatz von Hilfsmitteln zusätzliche fünf bis zehn Minuten . Der Zeitbedarf sei für de n Transfer am Morgen daher von zehn auf fünfzehn Minuten zu erhöhen. Dass der Transfer bereits in der Ganzkörper wäsche ent halten sei, sei haltlos, denn es handle sich dabei je um einzelne Pflegehandlungen (Urk. 1 S. 14 , Urk. 13 S. 15 f.). 4. 11 .2

In der Pflegeplanung ist der Transfer vom Bett in den Rollstuhl und umgekehrt als einzelne Massnahme vorgesehen (Urk. 3/9.1e-f). Gemäss der Beschreibung im Pflegeablauf ist für den Transfer der (leere) Rollstuhl in die Küche zu fahren, der Lift für die Mobilisation im Küchenkämmerchen zu holen, dem Be schwerde führer Hilfe beim Aufsitzen zu geben, der Lift vor den Be schwerde führer zu stellen und ihm die Lift-Weste anzuziehen, mit dem Lift in die Küche zu fahren, den Beschwerdeführer mit dem Lift in den Rollstuhl zu setzen und die Bein stützen einzuhängen (Urk. 3/9.2) . Unter dem Titel „Abenddienst“ wird vermerkt, es sei Hilfe beim Vorbereiten des Rollstuhls (Stützen weg etc.) zu leisten und her nach de r Transfer ins Bett nach genauer Anleitung des Beschwerdeführers vorzunehmen (Urk. 3/9.4).

Mit dem Beschwerdeführer kann die Ansicht der Beschwerdegegnerin, dass die Zeit für den Transfer bereits in der für die Ganzkörperwäsche im Bet t berück sichtigten Zeit von 45 Minuten enthalten sei, nicht geteilt werden. Denn diese Pflegeleistungen werden nicht nur in de n Pflegeunterlagen der Spitex als separat e

Pflegemassnahmen festgehalten , sondern auch im LR unter dem Titel „Sich bewegen“ in Ziff. 4.1 („auf stehen/niederlegen“ , „Hilfe beim Auf stehen u. Nieder legen“ : fünf bis zehn Minuten ) und in Ziff. 4.7 („benötigte Hilfs mittel ein setzen“ , „Instruktion und An wendung der Hilfsmittel“ : fünf bis zehn Minuten ) einerseits (Urk. 9/ 4 7 .1 S. 7) sowie

unter dem Titel „Sich waschen und kleiden“ in Ziff. 4.10 („Körperpflege: waschen“ , „Ganzwäsche im Bett“: 30 bis 45 Minu ten ) andererseits (Urk. 9/47.1 S. 8) getrennt aufgeführt.

Vor diesem Hin tergrund rechtfertigt es sich , je fünf Minuten in Bezug auf Ziff. 4.1 und 4.7 LR, mithin - wie von beiden Parteien be treffend d en Abendtransfer anerkannt - 10 Minuten pro Transfer einzu setzen. 4.11 .3

Am Morgen ist zudem mit dem Beschwerdeführer zu berücksichtigen, dass das Aufstehen insofern auf wendiger ist, als zusätzlich Hilfestellung beim Absitzen und Positio nieren im Roll stuhl zu leisten ist, wie dies im Pflegeablauf mit „und ab in den Rollstuhl“ und „Beinstützen einhängen“ umschrieben wurde (Urk. 3/9.2 S. 4). Gemäss Ziff. 4.2 LR ist bei der Position „sitzen/sich setzen“, „Hilfe beim Absitzen“, fünf Minuten vorgesehen. Es rechtfertigt sich daher, diese Zeit beim Morgentransfer wie beantragt zusätzlich einzu setzen. 4.11 . 4

In Bezug auf den Abenddienst kommt

- wie vom Beschwerdeführer gel tend gemacht (Urk. 13 S. 12 f.) - das Lagern im Bett für die Nacht hinzu , was im Pflegeablauf separat aufgeführt wurde (Urk. 3/9.4).

Im LR wird das Lagern lediglich im Zusam menhang mit dem Drehen in Ziff. 4.1 inklu sive Dekubi tus prophylaxe mit zehn bis zwanzig Minuten genannt. Im Sinne einer zeit lichen Richtlinie ist darauf abzustellen, wobei der untere Rahmen von zehn Minuten und - nicht wie vom Beschwerdeführer beantragt fünfzehn Minu ten (Urk. 13 S. 12 f.) - an gemessen ist. Denn weder im Pflegeablauf noch in der Pflege planung

sind hierzu besondere zeitaufwendige

Massnahmen beschrieben.

Zu beach ten ist dabei auch, dass in der zweiten (hier allerdings nicht mass geblichen) Ver sion des Pflegeablauf s vom 14. November 2011 für

die gesamte Einsatzzeit am Abend, worin nebst dem Lagern weitere Pflegehandlungen ge nannt werden (Transfer, Kleider ausziehen, Beine einsalben, Urinflasche leeren etc.; Urk. 3/14 S. 6 f. ) , lediglich fünfzehn bis dreissig Minuten angegeben wur den. 4.12

4.12 .1

Für das „An- und Ausziehen der Kleider“ haben die Parteien in ihren Berech nungen des zeitlichen Pflegeaufwandes beide je einen Zeitaufwand von zweimal fünf Minuten pro Tag respektive 3‘650 Minuten eingesetzt ( Urk. 2 S. 5, Urk. 8 S. 10 , Urk. 17 S. 5, Urk. 13 S. 17 ). Die Beschwerdegegnerin erläuterte zu dieser Position, die angerechneten insgesamt zehn Minuten pro Tag für das An- und Aus ziehen der Kleider beziehe sich auf die Pflegeleistungen am Abend. Denn am Morgen sei dieser Pflegeaufwand bereits in der Ganzkörperwäsche enthalten ( Urk. 2 S. 6 f., Urk. 8 S. 6 f. ) .

Der Beschwerdeführer erklärt in seinen Aus füh rungen , es seien für das An- und Ausziehen am Mor gen zusätzlich fünfzehn Minuten pro Tag zu berücksichtigen (ohne diese indes in seine Berechnung aufzunehmen; Urk. 13 S. 17) . Es ver stehe sich von selbst, dass diese Handlungen bei einem MS-Patienten mit Tetraparese und Paraplegie zufolge der teilweisen Unfähigkeit zur körperlichen Mithilfe auf wendig sei . D i e RAI-HC-Leistungsberechnung habe für das An- und Entkleiden eine n Bedarf von täglich zweimal fünfzehn Minuten ergeben . Auch der LR sehe dafür eine eigene Bedarfsposition mit zw eimal fünf bis zehn Minuten vor

(Urk. 1 S. 14 f.). 4.12 .2

Dem Standpunkt des Beschwerdeführers ist insofern beizupflichten, als in der Ganzkörperwäsche im Bett nicht auch das An- und Ausziehen ent halten ist, wie sich aus der Differenzierung im LR ( Ziff. 4.9 und Ziff. 4.10) und aus dem Pflegeablauf ergibt, wonach zuerst die Ganzkörperwäsche im Bett und erst danach das An ziehen der Unterhosen, der Socken und der langen Hosen (Urk. 3/9.2 S. 3) vorgesehen war . Erst nach dem Transfer in die Küche, wo die Haar wäsche und übrige Morgentoilette erfolgt e , wurde

sinnvollerweise schliess lich das Anziehen der übrigen Kleider vorgenommen ( Transfer, „Schuhe anziehen“, Morgentoilette, schliesslich: „ Herr X.___

sagt, wann Zeit zum Fertig an ziehen ist“, Urk. 3/9.2 S. 4).

Es rechtfertigt sich daher auch für das An kleiden am Morgen zehn Minuten , mithin zusammen mit dem Aufwand am Abend ins ge samt 20 Minuten einzusetzen. 4.12 .3

Jedoch ist für die weitere Position „Beine ein- und ausbinden“ , obschon zwischen den Parteien nicht strittig (Urk. 13 S. 17, Urk. 17 S. 5) , nicht zweimal zehn Minuten , mithin 20 Minu ten pro Tag anzurechnen . Dieser Zeitaufwand ist angesichts der im Pflegeablauf beschriebenen Handlung en zu hoch. Denn aus dessen Beschreibung wird ersicht lich, dass die Beine nicht ein

- und aus ge bunden werden müssen, sondern dass

der Vor gang sich auf das An- und Ausziehen von Stützstrümpf en beschränkt (Urk. 3/9.2 S. 3). In Ziff. 4.9 LR ist dies ebenfalls unter „sich an- und ausziehen“ namentlich aufgeführt (Urk. 9/47.1 S. 8).

Unter diesen Umständen ist der untere Zeitrahmen von

zwei mal (an- und ausziehen) fünf Minuten pro Tag als ausreichend zu be urteilen, zumal im Pflegeablauf

am Abend kein solche r Pflegeaufwand erwähnt wird ( Urk. 3/9.4). 4.13

Nach dem Gesagten ist

für den Pflegeaufwand vom 2 4. Juni 2011 bis 2 3. Juni 2012 der folgende Zeitrahmen begründet : pro Jahr Microklist 1 x täglich 15 min. 5‘475 min. Ganzwäsche im Bett 1 x täglich 45 min. 16‘425 min. Intimpflege -- -- Mundpflege, Rasur -- -- Hautpflege täglich 5 min. 3‘650 m in. Nägel schneiden monatlich 4 0 min. 480 min. Haare waschen 1 x täglich 15 min. 5‘475 min. Urinflasche leeren -- -- Transfer morgens (inkl. Positionieren) 1 x täglich 15 min. 5‘475 min. Transfer abends 1 x täglich 10 min. 3‘650 min. Lagerung abends 1 x täglich

1 0 min. 3‘650 min. An- und Ausziehen der Kleider 2 x täglich 10 min. 7‘300 min. Beine ein- und ausbinden täglich 10 min. 3‘650 min. Total in Minuten 55‘230 min. in Stunden pro Jahr 920,5 Std. ( pro Quartal 203,125 Std. )

Somit sind von den in der Pflegeplanung für die Zeit vom 2 4. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 quantifizierten und ärztlich ange ordneten 960 Stunden Grundpflege (Urk. 3/6) sowie von den für diese Zeit rund 937 von der Spitex als Grundpflege abge rechneten Stunden (Urk. 3/23.1-13) 920,5 Stun den als leistungspflichtige Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit . c Ziff. 1 KLV zu qualifizieren. 4.14

Von ergänzenden Beweismassnahmen, namentlich von den vom Beschwerde führer beantragten Zeugeneinvernahmen (Urk. 1 S. 12 ff., Urk. 13 S. 11 ff.) sind keine an deren entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abzu sehen ist (anti zipierte Beweiswürdigung; vgl. dazu BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d) . 5.

5.1

Die Beschwerdegegnerin macht in ihrer Duplik des Weiteren geltend, es sei die Höhe ihrer Leistungspflicht im Lichte des

bundesgerichtlichen Urteil s 9C_685/2012 vom 6. März 2013 (publiziert in BGE 139 V 135) zu überprüfen

(Urk. 17 S. 5 f.) . Damit wirft die Beschwerdegegnerin die ( von ihr nicht geprüfte Frage ) nach der Wirtschaftlichkeit der Pflege zu Hause im Vergleich zur sta tionären Pflege auf.

5.2

Bei der Pflege von Langzeitpatienten kann sich die Frage stellen, ob die Pflege zu Hause oder die Pflege in einem Pflegeheim wirtschaftlicher ist. Rechtspre chungsgemäss bedeutet dies nicht, dass die Kran kenversicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu ge währen hätten. Wenn aber bei gleicher Zweckmässigkeit von Spitexpflege und Heimpflege die Kosten der Spitexpflege deutlich über den Kosten der Heim pflege liegen oder gar in einem groben Miss verhältnis zu ihnen stehen, so hat die Kasse ihre Leistungen auf die Kosten der Spitexpflege zu beschränken. Bei grobem Missverhältnis lässt die Rechtspre chung eine Leistungs beschrän kung sogar dann zu, wenn der Spitex-Einsatz als wirksamer und zweckmässiger zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heim aufenthalt (vgl. BGE 126 V 334 E. 2a mit Hinweisen; RKUV 2004 Nr. KV 275 S. 139 f. E. 1.3 und S. 142; Urteil des Bun desgerichts K 95/03 vom 11. Mai 2004 E. 3.3). Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunk ten; persönliche, familiäre und soziale Um stände sind jedoch mitzuberücksichti gen (RKUV 2004 Nr. KV 276 S. 140 E. 2.1 mit Hinweis). Bei der Wirtschaftlich keitsbeurteilung werden nach der Recht sprechung nur die Kosten für die Kran kenkassen erfasst, nicht die Gesamt kosten des Pflegeheimaufenthaltes oder die gesamtheitlichen volks wirtschaft lichen Kosten (BGE 126 V 334 E. 2c). Daher sind nur diejenigen Kosten beachtlich, welche effektiv für den Kranken versi cherer anfallen, weshalb insbesondere die sogenannten Pensions- oder Hotel kosten (Kosten für Aufent halt und Verpflegung) ausser Ansatz fallen (BGE 126 V 334 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezem ber 2010 E.

5.2).

Bei Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege wurde der Anspruch auf Spi tex-Leistungen bejaht bei Mehrkosten von 48 % (RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 264 E. 2b, K 31/00) und verneint bei drei- bis viermal (RKUV 2001 Nr. KV 143 S. 19, K 61/00) sowie fünfmal höheren Kosten (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64, K 34/98). In Fällen, in welchen sich die Spitex-Pflege als wirksamer und zweckmässiger erwies, wurde die Leistungs pflicht unter Berücksichtigung der konkreten Umstände bejaht bei 1,9-mal (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179, K 175/00) beziehungsweise 2,86-mal höheren Kosten (RKUV 2004 Nr. KV 275 S.

137). War die Spitex-Pflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren, was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer Erwerbstätigkeit nachgingen oder aktiv am ge sellschaftlichen und sozialen Leben teilnahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3,5-mal höhere Kosten verursachte (BGE 126 V 334 E. 3b; RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 23, K 66/00). In absoluten Zahlen betrachtet liegt der noch als wirtschaftlich betrachtete Hauspflege-Aufwand in der Grössenordnung von gegen Fr. 100'000.-- pro Jahr (BGE 126 V 334 E. 3b). Unverhältnismässig be ziehungsweise unwirtschaftlich sind Kosten, die vier- bis fünfmal höher sind als diejenigen im Pflegeheim und absolut über etwa Fr. 100'000.-- pro Jahr betra gen (Urteil des Bundesgerichts K 95/03 vom 11. Mai 2004 E. 3.2; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 5.1 ; vgl. auch Urteil des Bundes gerichts 9C_940/2011 vom 2 1. September 2012 E. 2.3 ). 5.3

5.3.1

Im neuesten (von der Beschwerdegegnerin zitierten) Leitentscheid betreffend die Wirtschaftlichkeit der Hauspflege im Ver gleich zur Betreuung im Pflegheim in B GE 139 V 135, beurteilt das Bundesgericht diese Frage bei einer Person mit fort geschrittener Alzheimer-Erkrankung unter dem Blickwinkel der neuen Pflegefinanzierung gemäss Art. 25a KVG. Es wandte dazu ebenfalls die in BGE 126 V 334 dargelegte Rechtsprechung an (BGE 139 V 135 E. 4.3) und prüfte die Wirtschaftlichkeit unter Berücksichtigung der neuen Kostena nsätze gemäss in Art. 7a KLV (in der seit dem 1. Januar 2011 gültigen Fassung).

Das Bundes gericht kam zum Schluss, dass die Kosten für die Hauspflege von Fr. 8‘300.-- pro Monat respektive Fr. 99‘600.-- pro Jahr 2, 56 Mal teurer als im Pflegeheim ausfallen würden , weshalb die Wirtschaftlichkeit der Hauspflege bei den gege benen Umständen mit begrenzten Vorteilen der Pflege zuhause zu verneinen sei

(BGE 139 V 135 E. 5.2) .

5.3.2

Dem Vorbringen der Beschwerdegegnerin, dass das Bundesgericht im letzten Satz dieses Urteils (E. 5.3) ausdrücklich von der Gemeinschaft der Versicherten („ communauté des assurés “) anstatt den Begriff obligatorische Krankenpflege versicherung verwende , zeige, dass der Kantonsbeitrag bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit einzubeziehen sei (Urk. 17 S. 6), kann nicht gefolgt werden. Denn die vom Bundesgericht zur Prü fung der Wirtschaftlichkeit vorgenommene Berechnung berücksichtigt ausschliesslich die in Art. 7a KLV genannten Beträ ge. Auch sonst führt das Bundesgericht nichts zu den Kantonsbeiträgen aus.

Im Übrigen hat aufgrund der Übergangsbestimmung zu Art. 25a KVG und der Beschlüsse des Regierungsrates des Kantons Zürich hier die Überprüfung nicht nach den neuen Ansätzen in Art. 7a KLV zu erfolgen. 5.4

5. 4 .1

Die Frage nach der Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der Spitex-Pflege zuhause, welche sich p rimär nach medizinischen Gesichtspunkten, aber auch per sön liche n , familiäre n und soziale n Umstände n

beurteilt (Urteil des Bundes gerichts 9C_940/2011 vom 2 1. September 2012 E. 3.1 mit Hinweis ), ist hier beim teilerwerbstätigen MS-Patienten, der seit Jahren erfolgreich zuhause gepflegt wird, unstrittig ohne Weiteres zu bejahen . Die Spitex-Pflege zuhause ist im Verhältnis zur Pflege in einem Pflegeheim zudem als zweckmässiger und wirk samer zu beurteilen. 5. 4 .2

Bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit stehen sich u nter Berücksichtigung der Kostenansätze für 2012 von Fr. 52.45 pro Stunde für die Grundpflege der Hauspflege und von Fr. 92.40 pro Tag für die Pflege im Pflegheim ( 55‘ 230 min. : 365 Tage = 151,3 Min. pro Tag => RAI/RUG-Stufe 07 [141-160 Minuten]; vgl. die Tabelle im Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 1233, Protokoll zur Sitzung vom 5. Oktober 2011) Kosten von Fr. 48‘280.20 bei der Hauspflege (920,5 Stunden x Fr. 52.40) und von Fr. 33‘726.-- im Pflegheim (365 Tage x Fr. 92.40) pro Jahr gegenüber. Die Hauspflege ist damit - unter dem Blickwinkel der Kosten allein für die Krankenversicherung - rund 1,43 mal teurer als die Pflege im Heim. Bei diesem Ausgang erübrigt sich die genauere Berech nung für die Zeit vom 2 4. Juni 2011 bis 2 3. Juni 201 1. Die Wirt schaftlichkeit der Vergütung für die Spitex-Pflege im Umfang der ermittelten 920,5 Stunden Grundpflege ist in jedem Fall zu bejahen. Dies gilt auch vor dem Hintergrund der

höchstrichterlichen Rechtsprechung in BGE 139 V 135. 6.

Nach dem Gesagten ist d er angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Oktober 2012 in teilweiser Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und es ist festzu stellen, dass die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist , die Kosten für die Pflege leistungen

der Grundpflege der Spitex für die Zeit vom 2 4. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 im Umfang von 920,5 Stunden zu ersetzen. 7 .

7.1

Dem Beschwerdeführer steht ausgangsgemäss eine Prozessentschädigung zu. Die Entschädigung ist nach Art. 61 lit . g ATSG in Verbindung mit § 34 des Geset zes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streit wert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeit aufwand und den Barauslagen fest zusetzen. Für die Schwierigkeit einer Streit sache ist nicht massgebend , ob die sich im konkreten Fall stellenden Tat- oder Rechtsfragen für einen Parteivertreter neuartig sind oder nicht. Der Schwierig keits grad einer Streitsache ergibt sich nicht aus der subjektiven Berufs erfahrung eines Rechtsvertreters und seinen individuellen Rechts kennt nissen , sondern objektiv aus der Komplexität des zu beurteilenden Sach verhalts und der sich stellenden Rechtsfragen sowie aus dem Umfang des zu bearbeiten den Aktenmaterials. Bei der Beurteilung des Arbeits- und Zeit aufwands darf d as Sozialver sicherungs ge richt nach ständiger Recht sprechung auch beachten, dass der Sozialversicherungsprozess, im Unter schied zum Zivilprozess, von der Untersuchungsmaxime beherrscht wird, wo durch in zahlreichen Fällen die Tätig keit des Anwalts erleichtert wird. Diese soll nur insoweit berücksichtigt werden, als sich der Anwalt bei der Erfüllung seiner Aufgabe in einem vernünf tigen Rahmen hält, unter Ausschluss nutzloser oder sonstwie überflüssiger Schritte (BGE 114 V 87 E. 4b, Urteil des Bundes gerichts I 30/03 vom 22. Mai 2003 E. 6.2). 7.2

Mit Honorarnote vom

13. März 2013

macht

der Beschwerdeführer bei einem Stundenansatz von Fr. 2 5 0.-- und einem Zeit aufwand von 81,99 Stunden ein Honorar von insgesamt Fr. 22‘536.50 (inklusive Barauslagen in der Höhe von Fr. 369.60 und 8 % Mehrwertsteuer) geltend (Urk. 14 /18 S. 5 ). Darin enthalten ist der Aufwand im Verwaltungsverfahren und im Umgang mit dem Ombuds mann seit dem 2 7. Dezember 201 1. Ab Erhalt des Einspracheentscheides vom 3. Oktober 2012 sind 50,34 Stunden verzeichnet, davon allein für das Erstellen der Replik rund 27 Stunden, was für eine achtzehnseitige Eingabe (Urk. 13) auch unter Berück sich tigung des aufwendigen Sachverhalts ange sichts des nicht überaus hohen Schwierigkeitsgrades und des nicht sonderlich grossen

Akten umfangs eindeutig

als überhöht zu bezeichnen ist . Der zeitliche Aufwand für das Gerichts verfahren ist daher auf an gemes sene 30 Stunden zu kürzen, was beim gerichts üblichen Stundenansatz von Fr. 200.-- (anstatt wie geltend gemacht Fr. 250.--) den Betrag von Fr. 6‘0 00 .-- ergibt . Die Barauslagen sind entsprechend auf Fr. 130.-- zu kürzen. Die Ent schädigung ist zuzüglich der Mehr wertsteuer von 8 % auf den Gesamtbetrag von gerundet Fr. 6‘ 620 .40 (inklusive Baraus lagen und Mehr wertsteuer) festzusetzen. Das Gericht erkennt: 1.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid

vom 3. Oktober 2012 auf ge h o ben und es wird fest ge stell t , dass die KPT Kran ken kasse AG verpflichtet ist, die Kosten für die Pflegeleistungen der Grundpflege der Spitex

Z.___

für die Zeit vom 2 4. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 im Umfang von 920,5 Stunden zu ersetzen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird

verpflichtet, dem Beschwerdeführer

eine Prozessent schädigung von Fr. 6 ‘620.40 (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Michel Wehrli unter Beilage einer Kopie von Urk. 20 - KPT Krankenkasse AG unter Beilage einer Kopie von Urk. 20 - Bundesamt für Gesundheit 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann