KV.2012.00055

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2012.00055 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom

16. Januar 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch den Beistand Y.___ Fachstelle Erwachsenenschutz Z.___ dieser vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Leimbacher Advokaturbüro Leimbacher Sadeg Marktgasse 34, Postfach, 8180 Bülach gegen CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 19 84 und aufgewachsen in A.___ , ist Schweizer Bürger. Er erlitt am 3 0. April 2010 bei einem Autounfall in A.___

ein massives Polytrauma, welches unter anderem zu einer inkom plette n Tetraplegie führte . Die Akutb ehandlung fand in A.___ statt. Ab dem 23. Januar 2011 wurde er im Schweizerischen Para plegiker-Zentrum Nottwil (SPZ) behan delt. Am 24. November 2011 zog er zu seiner in B.___ wohnenden Gross mutter

(Urk. 1 S. 4, Urk. 2 S. 2, Urk. 3/5-6 , Urk. 11/2 , Urk. 11/15 -16 , Urk. 11/26 ). Die Gemeinde B.___ bestätigte am 5. Dezember 2011 seinen Zu zug von Nottwil per 2 4. November 2011 (Urk. 11/25). 1.2

Am 31. Januar 2011 hatte X.___ bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nach fol gend: CSS) einen Versicherungsantrag gestellt (Urk. 1 S. 6). Die CSS stellte ihm eine Versicherungspolice mit Beginn der obligatorischen Kranken ver sicherung ab dem 2 4. Januar 2011 aus (Urk. 3/13).

Am 7. Februar 2011 er suchte das SPZ die CSS um Kostengutsprache für die Rehabilitationsbehandlung für mindesten sechs Monate (Urk. 11/2). Mit Schreiben vom 25. Februar 2011 teilte die CSS dem SPZ mit, dass mangels Wohnsitz in der Schweiz keine Ver si cherungspflicht und Versicherungsdeckung bestehe und daher die Kosten gut sprache für die stationäre Rehabilitation abgelehnt werde (Urk. 11/5). Nach diversen

Sachverhalts abklärungen eröffnete die CSS X.___

mit Ver fügung vom

21. Dezember 2011 , dass sie Versicherungs leistun gen für die Rehabilitationsbehandlung im SPZ ab dem 24. Januar 2011 ablehne und eine obliga torische Krankenpflegeversicherung erst ab dem 24. No vem ber 2011 aner kenne (Urk.

11/ 27 ). Dagegen erhob der Versicherte mit Schreiben vom 27. Januar 2012 (Urk. 11/29), ergänzt mit Schreiben vom 2 9. Februar 2012 (Urk. 11/33) , Ein spra che, welche die CS S mit Einsprache entscheid vom 2 5. Juni 2012 abwies (Urk. 2). 2.

Mit Eingabe vom

27. August 2012 erhob der V ersicherte gegen den Einspracheent scheid vom 2 5. Juni 2012 Be schwerde und beantragte, dieser sei in Ziffer 3.1 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die ihm seit Januar 2011 in der Schweiz entstandenen Heilungskosten, insbesondere die Kosten des Aufenthaltes im Schweizerischen Paraplegiker-Zentrum Nottwil, vollumfänglich zu ersetzen . In prozessualer Hinsicht stellte er den Antrag, es sei ihm Rechts an walt Jürg Leimbacher als unentgeltlicher Rechtsvertreter für dieses Verfahren zu bestellen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom

4. Oktober 2012 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10 S. 2). Mit Eingabe vom 1 9. Oktober 2012 (Urk. 12) reichte der Beschwerdeführer den Ent scheid des Bundesverwaltungsgerichts B-1217/2012 vom 5. September 2012 in Sachen des Beschwerdeführers und der IV-Stelle für Versicherte im Ausland (IVSTA) betreffend Hilfsmittel ein (Urk. 13). Mit Verfügung vom 7. November 2012 wurde dem Beschwerdeführer Rechtsanwalt Jürg Leimbacher als unent geltlicher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren bestellt (Urk. 14 S. 2). In der Replik vom 1 7. Dezember 2012 (Urk. 17 S. 2) und in der Duplik vom 29. Januar 2013 (Urk. 20 S. 3) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetz es üb er die Krankenversicherung (KVG; in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 der Verordnun g über die Krankenversicherung; KVV ) muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetz lichen Vertreterin versichern lassen. Nach Art. 5 Abs. 1 Satz 1 KVG beginnt die Versicherung bei rechtzeitigem Beitritt (Art. 3 Abs. 1 KVG) im Zeitpunkt der Wohnsitznahme in der Schweiz. Erfolgt die Erstanmeldung beim Krankenversicherer rechtzeitig, beginnt der Versicherungsschutz im Zeitpunkt des Eintritts der Ver sicherungs pflicht. Der gewählte Versicherer hat rückwirkend ab Begrün dung des Wohn sitzes in der Schweiz die Krankheitskosten zu decken ( BGE 125 V 78 E. 2b; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 430 Rz 99; Urteil des Bundes gerichts 9C_1056/2010 vom 2 1. März 2011 E. 3.1). 1.2

Der Wohnsitz be stimmt sich ge mäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts (ATSG) na ch Art. 23-26 des Zivilgesetzbu ches (ZGB); für den Wohnsitzbegriff gemäss Art. 3 Abs. 1 KVG im Besonderen verweist der Verordnungsgeber in Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Kran kenversiche rung (KVV) ebenfalls auf Art. 23-26 ZGB.

Der zivilrechtliche Wohnsitz einer Person befindet sich an dem Ort, wo sie sich mit der Absicht dauernden Verbleibens aufhält (Art. 23 Abs. 1 ZGB, sowohl in der bis zum 3 1. Dezember 2012 gültig gewesenen als auch in der ab 1. Januar 2013 gültigen Fassung) und den sie sich zum Mittelpunkt ihrer Lebensinteressen gemacht hat (BGE 127 V 237 E. 1; BGE 125 III 100 E. 3). Für die Begründung des Wohnsitzes müssen somit zwei Merkmale erfüllt sein: ein objektives äus se res, der Aufenthalt, sowie ein sub jektives inneres, die Absicht dauernden Ver bleibens. Nach der Recht sprechung kommt es nicht auf den inneren Willen, sondern darauf an, auf welche Absicht die erkennbaren Umstände objektiv schliessen lassen (BGE 127 V 237 E. 1; BGE 125 V 76 E. 2a). Der blosse Wille zur Wohnsitznahme genügt nicht. Der Wohnsitz bleibt an diesem Ort bestehen, solange nicht anderswo ein neuer begründet wird (Art. 24 Abs. 1 ZGB; zum Ganzen: BGE 133 V 309 E. 3.1). Die Absicht, einen Ort später wieder zu verlas sen, schliesst eine Wohnsitzbegründung nicht aus (BGE 127 V 237 E. 2c). Nur - aber immerhin - Indizien für die Beurteilung der Wohnsitzfrage sind die An meldung und Hinterlegung der Schriften, die Ausübung der politischen Rechte, die Bezahlung der Steuern, fremdenpolizeiliche Bewilligungen sowie die Gründe, die zur Wahl eines bestimmten Wohnsitzes veranlassen ( RKUV 2005 Nr. KV 344 S. 360 ; Urteil des Bundesgerichts 9C_1056/2010 vom 2 1. März 2011 E. 4).

Gemäss Art. 24 ZGB bleibt der einmal begründete Wohnsitz einer Person be stehen bis zum Erwerbe eines neuen Wohnsitzes (Abs. 1). Ist ein früher be grün deter Wohnsitz nicht nachweisbar oder ist ein im Ausland begründeter Wohn sitz aufgegeben und in der Schweiz kein neuer begründet worden, so gilt der Aufenthaltsort als Wohnsitz (Abs. 2) . 1.3

1.3.1

In Art. 3 Abs. 2 KVG wird dem Bundesrat die Kompetenz eingeräumt, Aus nah men von der Versicherungspflicht vorzusehen. Gestü tzt darauf hat der Bun des rat in Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV die Personenkategorien auf gezählt, die von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Sodann hat der Bundesrat in Art. 2 Abs. 2-8 KVV für verschiedene Personenkategorien die Möglichkeit geschaffen, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden. 1.3 .2

Gemäss Art. 2 Abs. 1 lit.

b KVV unterstehen Personen, die sich ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder z ur Kur in der Schweiz aufhalten, nicht der Ver sicherungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Es handelt sich dabei genau genommen nicht um eine Ausnahme von einer Verpflichtung, sondern um einen Ausschluss vom Recht auf Versicherungsbeitritt. Die Per so nen, die sich im Hinblick auf eine Behandlung in der Schweiz aufhalten, haben kein Recht auf einen Versicherungsbeitr itt zur obligatorischen Kranken pflegeversicherung

(Urteil des Bundesgericht s 9C_217/2007 vom 8. April 2008 E. 3.2; Eugster, a.a.O., S. 437 Rz 121). 2.

2 .1

Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, es stehe nicht die Frage der Wohnsitzbegründung im Vorder grund, sondern es sei zu p rüfen, ob und ab wann der Ausnahmetatbestand von Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV erfüllt gewesen sei. Der Beschwerdeführer sei mit dem einzigen Ziel in die Schweiz eingereist, hier eine in A.___ nicht ver fügbare Rehabilitationsbehandlung durchführen zu lassen. Entscheidend sei, dass er wohl nicht in die Schweiz eingereist wäre, wenn eine solche Behandlung in A.___ möglich gewesen wäre. Er habe sich zumindest in der Anfangsphase aus schliesslich zu Behandlungszwecken in der Schweiz aufgehalten. Es habe sich erst im Verlauf der Behandlung im SPZ abgezeichnet, dass er nicht mehr nach A.___ zurückkehren werde. Erst als e r am 2 4. November 2011 in die na ch einem Spezialumbau nunmehr rollstuhlgängige Wohnung seiner Grossmutter um ge zo gen sei, seien erstmals nach aussen erkennbar nicht-medizinische Gründe hin zugetreten, welche die Annahme einer Wohnsitzbegründung in der Schweiz recht fertigen würden , weshalb der Beschwerdeführer erst ab dann der schwei zerischen Krankenpflege versicherungspflicht unterliege. Er sei daher ab dem 24. November 2011 bei ihr, der Beschwe rdegegnerin, obligatorisch kran kenpflegeversichert, weshalb sie für die Kosten der medizinischen Behandlung bis zum 23. November 2011, insbesondere für jene des SPZ nicht le istungs pflichtig sei (Urk. 2 S. 3 f.).

2.2

Der Beschwerdeführer macht dagegen geltend, die Erstbehandlung nach dem Un fall habe in A.___ stattgefunden. Als klar geworden sei, dass er zeitlebens schwer behindert sein würde, habe er zusammen mit seiner Familie entschieden, in die Schweiz zu ziehen, die er aus früheren Aufenthalten sehr gut kenne und wo unter anderem auch seine Grossmutter lebe. Nebst der Rehabilitation hätten auch nichtmedizinische Gründe zum Entscheid zum Umzug in die Schweiz geführt. Es sei von Anfang an klar gewesen, dass er wegen der behinderungsger e chteren Verhältnisse in der Schweiz bleiben werde. Eine Rückkehr nach A.___ sei zu keinem Zeitpunkt in Erwägung gezogen wor den. Er habe sich daher bereits am 28. Januar 2011 ordnungsgemäss auf der schweizerischen Botschaft in C.___ ab gemeldet und bei d er Ge meinde Nottwil angemeldet . Damit sei sein Wille für Dritte erkennbar ge wesen. Bereits am 31. Januar 2011 habe er auch einen Versicherungsantrag bei der Beschwerdegegnerin gestellt. Mit Schreiben vom 4. März 2011 habe er seine Ab sicht, in der Schweiz zu blei ben, schriftlich erklärt. Auch habe die ihn im SPZ betreuende Sozial arbeiterin bereits zu Beginn seines Aufenthaltes in ihren Noti zen wiederholt festgehalten, dass er die Absicht zum dauernden Verbleib in der Schweiz habe . Der Austritt aus der SPZ sei bereits im Mai 201 1

geplant ge wesen. D abei seien die Abklä rungen der Wohnsituation bei seiner Gross mutter in Auftrag gegeben worden, w elche am 31. Mai 2011 stattgefunden hätten. Die Planung der Wohnungsanpassung stelle den eindeutigen Beweis dafür dar, dass er unabhängig von medi zinischen Beweggründen in der Schweiz bleiben wolle. Diese Anpas sung sei bereits im März 2011 ein Thema gewesen. Anfang Mai 2011 sei zudem die An meldung bei der Invalidenversicherung erfolgt. Das Bun desverwaltungsgericht sei in seinem Entscheid B-1217/2012 vom 5. Sep tember 2012 zum Schluss gekommen, dass er bereits im Januar 2011 in der Schweiz Wohnsitz ge nommen habe. Wenn die Beschwerdegegnerin mit ihrem Standpunkt durch drin gen würde, wäre seine Niederlassungsfreiheit gemäss Art. 24 Abs. 1 der Bun desver fassung (BV) verletzt und er wäre wegen seiner körperlichen Behin derung dis kriminiert . Da bereits zu Beginn seines Aufenthaltes in der Schweiz nach weis lich nichtmedizinische Gründe für eine Wohnsitznahme vorgelegen hätten, un terstehe er seit Januar, spätestens aber seit Februar 2011 dem Versicherungsobligatorium gemäss KVG und die Beschwerdegegnerin habe ab diesem Datum für die Kosten der Heilbe handlung, insbesondere für jene des SPZ aufzukommen

( Urk. 1 S. 4 ff. , Urk. 12 , Urk. 17 S. 2 ff. ).

2.3

Anfechtungs

- und Streit gegenstand (BGE 131 V 164 E. 2.1 , 125 V 413 E. 1a) in diesem Ver fahren bildet somit der Beginn der obligatorischen Kranken pflegever sicherung . 3.

Die Parteien gehen zur Beurteilung der strittigen Frage zu Recht von der An wend barkeit schweizerischen Rechts aus. Denn der Beschwerdeführer ist schweize rischer Staatsangehöriger mit Aufenthalt in der Schweiz. Vor seiner Einreise am 2 4. Januar 2011 hatte er unstrittig Wohnsitz in A.___ . Ebenfalls unstrittig nahm er im Verlaufe des Jahr es 2011 Wohnsitz in der Schweiz. Das Abkommen zwischen der Schweiz und A.___ über Soziale Sicher heit definiert

- soweit hier überhaupt mass geblich - in Art. 1 Ziff. 1 lit. f in Bezug auf die Schweiz die Bedeutung des Ausdrucks „ Wohnsitz “ als Ort im Sinne des ZGB, an dem sich eine Person mit der Absicht dauernden Verbleibens aufhält. Art. 11 sieht zudem vor, dass Per sonen, die im Gebiet des einen Vertragsstaates wohnen und Renten nach den Rechts vorschriften des anderen Vertragsstaates beziehen, unter den gleichen Voraus setzungen wie Personen, die nach den Rechts vorschriften dieses Staates entsprechende Leistungen beziehen, Anspruch auf Leistungen bei Krankheit nach diesen Rechtsvorschriften haben . Ob der Beschwerde führer eine Rente von A.___ bezieht, ist nicht bekannt , würde letztlich aber nichts an der Anwend bar keit schweizerischen Rechts für die hier strittige Frage ändern . Weitere allfällig an wendbare Bestim mungen , welche die Ansprüche auf Leistun gen bei Krankheit von aus A.___ eingereisten, nichter werbstätigen Aus land schweizer n

wie den Beschwerdeführer betreffen könnte n , enthält das Ab kommen nicht. Es bleibt bei der Anwendbarkeit schweizerischen Rechts. 4 . 4 .1

Zur Frage des Zeitpunkts der Wohnsitzbegründung des Beschwerdeführers in der Schweiz kam das Bundesverwaltungsgericht im Urteil B-1217/2012 vom 5. September 2012 (Urk. 13) zum Schluss, da der Beschwerdeführer sich bereits wenige Tage nach der Einreise in die Schweiz bei der Schweizerischen Botschaft in C.___ , und zwar am 28. Januar 2011, infolge Wegzugs in die Schweiz abgemeldet habe und keine Anhaltspunkte dafür bestünden, dass er eine Rückkehr nach A.___ beabsichtigt habe, sei davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer seinen Wohnsitz in A.___ bereits Ende Januar 2011 aufge ge ben habe ( E. 5.4.1). Im Zeitpunkt der Verfahrenseinleitung am 5. Mai 2011 (Anmeldung zum Leistungsbezug bei der Eidgenössischen Invalidenver siche rung) habe er sich zu Heilzwecken im SPZ in Nottwil im Sinne des Ab kommens mit A.___ aufgehalten, weshalb sich sein Wohnsitz in Anwendung von Art. 24 Abs. 2 ZGB dann zumal am Aufenthaltsort in Nottwil befunden habe (E. 5.4.2- 5 ). Offen gelassen werden könne die Frage, ab wann der Beschwerde - führer Wohnsitz in B.___ begründet habe (E. 5.5.2 ; Urk. 13 S. 11 ff.).

Dem Bundes verwal tungsgericht kann für die hier zu beurteilende Streitfrage gefolgt werden . Von Seiten der Parteien wird gegen den Entscheid des Bundes verwaltungsgericht s denn auch nichts vorge bracht. Es ist somit von der Wohnsitzbegründung des Beschwerdeführers in der Schweiz am 28. Januar 2011 aus zugehen. Da er sich rechtzeitig im Sinne von Art. 3 Abs. 1 KVG bei der Beschwerdegegnerin angemeldet hat (Urk. 1 S. 6, Urk. 3/13), wäre er d er grund sätzlichen Bestimmung in Art. 3 Abs. 1 KVG folgend seit diesem Datum dem V ersicherungs obligatorium unterstellt. Zu klären bleibt

- wie die Beschwerdegegnerin zut reffend vorbringt - , ob Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV eine m solche n Ver sicherungs anschluss entgegensteht. 4 .2

4 .2.1

Die Bestimm ung in Art. 2 Abs.

1 lit. b KVV, wonach Personen, die sich aus schliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhal ten, in Abweichung von Art. 3 Abs. 1 KVG nicht dem Versicherungsobligatorium res pek tive dem Versicherungsrecht unterstehen (vgl. Erwägung 1.3.2 hiervor), gilt rechtsprechungsgemäss auch für Personen , die sich aus schliesslich zur ärztli chen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhal ten und zu diesem Zweck in der Schweiz Wohnsitz begründen. Obschon diese Personen aufgrund ihres Wohnsitzes in der Schweiz dem Versicherungsobligatorium unterstehen müss ten, sind sie von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausge schlos sen, weil ihre Absicht, sich in diesem Land niederzulassen, darauf grün det, sich auf Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung behan deln zu lassen. Es geht darum zu verhindern, dass eine Person, die mit diesem Ziel in der Schweiz ihren Wohnsitz begründet respektive eine fremdenpolizeiliche Aufent haltsbewilligung erwirkt oder vorgibt, dies zu tun, sich der obliga tori schen Krankenpflege versicherung anschliessen kann . Nicht entscheidend ist die Dauer einer Behandlung oder des Aufenthaltes in der Schweiz. Von der Aus schliess lich keit des Behandlungszwecks ist bei einem Aufenthalt in der Schweiz auszu gehen, wenn andere Beweggründe als die Behandlungsziele für sich allein kei nen An lass zu einer Wohnsitzbegründung oder zur Erwirkung einer Aufent haltsbe willigung in der Schweiz Anlass gegeben hätten . Wenn zum Behandlungszweck ein oder mehrere andere Gründe hinzukommen, welche die Begrün dung eines Wohnsitzes in der Schweiz rechtfertigen , ist Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV nicht oder nicht mehr anwendbar ( Urteil des Bundes gericht s 9C_217/200 7 vom 8. April 2008 E. 5.2.1 -2 ; Eugster, a.a.O., S. 437 Rz 12 2). Nach einem unzu läs si gen Ver sicherungsbeitritt ist der rechtmässige Zustand rück wirkend wieder her zustellen (Eugster, a.a.O., S. 437 Rz 123). 4 .2.2

Die Frage, ob die Absicht des Be schwerdeführers sich in der Schweiz nieder zulassen von Anfang neben der Notwendigkeit, sich im SPZ behandeln zu las sen, von weiteren, nicht-medizinischen Beweggründen begleitet war, ent schei det sich in diesem Sinne anhand von für Dritte erkennbaren objektiven Ele menten (vgl. Urteil des Bundes gericht s 9C_217/200 7 vom 8. April 2008 E. 5.2.3). Es genügt daher nicht, wenn der Beschwerdeführer eine solche Absicht bereits in A.___ getroffen hatte und zu Beginn seines Aufenthaltes im SPZ ge genüber der Sozialarbeiterin geäussert hat, wie er geltend macht. Auch die Ab meldung in A.___ (Urk. 11/8/2) , die einwohneramtliche Anmeldung in der Ge meinde Nottwil und die An meldung bei der Beschwerdegegnerin stellen keine solchen Hinweise auf nicht-medizinische Motive des Wohnsitzwechsels dar , zumal zu Beginn des Aufent haltes in der Schweiz ab dem 2 4. Januar 2011 allein die Rehabilitationsbehandlung und medizinische n Abklärungen im SPZ als Beweggründe für den Aufenthalt und d ie Wohnsitzbegründung erkennbar in Er scheinung traten .

So erfolgte l aut dem Bericht des SPZ vom 13. Juli 2011 in A.___ nach der Akutbehandlung keine Rehabilitation. Es gebe dort nur eine Reha-Klinik . Diese habe indes die Aufnahme des Be schwerdeführers abgelehnt , weil sich die dort Zu ständigen nicht in der Lage gefühlt hätten, einen Menschen mit so schweren Verletzungen zu behandeln. Der Beschwerdeführer und seine Familie hätten sich daher entschieden nach Nottwil zu kommen mit dem Ziel einer umfas sen den Rehabilitation zur Erlangung der grösstmöglichen Lebens qualität . In A.___ wäre nur die Pflege gewährleistet, nicht jedoch die Mobilität. Die Ver legung mit einem Flug der Rega sei erst neun Monate nach dem Unfall erfolgt, weil der Beschwerdeführer zuvor nicht transportfähig gewesen sei (Urk. 11/15/1) . Gemäss dem Bericht des SPZ vom 7.

Februar 2011 sei das Ziel der Erstrehabilitation gewesen, den Beschwerdeführer von der Trachealkanüle zu ent wöhnen und wenn möglich, auf eine orale Ernährung umzustellen. Zu Beginn sei er beatmet auf die Intensivstation des SPZ gekommen. Auch seien eine kom plette Rollstuhlversorgung und die Instruktion zur Blasen- und Darm entleerung vor zu nehmen gewesen. Eine weitere Erholung der Neurologie sei abzu warten ge wesen (Urk. 11/2/1).

Die ersten Monate nach der Einreise galten s omit allein der Rehabilitations behandlung, welche in A.___ gar nicht hätte durchgeführt werden können. Einzi ger erkennbarer Grund für den Aufenthalt und Wohnsitz in der Schweiz war zu Beginn deren Durchführung. Dem Bericht des SPZ vom 7.

April 2011 ist zwar zu entnehmen, dass die berufliche Wie der eingliederung für den Be schwerde führer zentral sei und in der Abteilung Berufsfindung im SPZ nunmehr diesbe züglich erste Sch ritte eingeleitet worden seien (Urk. 11/10/2).

Gemäss dem Be richt des SPZ vom 2. August 2011 war der Beschwerdeführer indes weiterhin auf intensive Pflege und Hilfe angewiesen. Die Lähmung habe sich nur diskret zurückgebildet. Er könne mittlerweile einen Elektrorollstuhl mit Joystick be die nen. Selbständiges Essen, Anziehen, Waschen etc. seien jedoch nicht mög lich. Die Ernähr ung erfolge wegen einer Schluck störung weiterhin über eine Sonde. Wegen einer Sprechstörung könne er sich n ur flüsternd artikulieren (Urk. 11/16/1). Erst aus dem Bericht des SPZ vom 8. Sep tember 2011 geht her vor, dass der Beschwerdeführer sich in der Endphase der Erstrehabilitation be finde. Es habe sich während des Verlaufs eine deutliche Spastik ge zeigt, was ihn im Alltag deutlich behindere. Auch habe sich eine ver schlechterte Sitzposition mit erheblich er Dekubitusgefahr eingestellt, die weitgehend wieder habe beho ben werden können. Von Beginn der Behandlung an habe sich zudem eine Besiedlung der Haut und des Rachens mit Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) gezeigt, der nunmehr noch im Tracheal sekret nach weis bar sei. Zirka Mitte September 2011 könne über die Implan tation einer Med tronic pumpe zur Gabe v on Baclofen entschieden werden und auf Mitte Oktober 2011 könne mit dem Austritt gerechnet werden. Bei Austritt in die Wohnung der Grossmut ter werde der Beschwerdeführer weiterhin auf in tensive Hilfe und Pflege der Familie sowie der Unterstützung durch die Spitex angewiesen sein (Urk. 11/19).

Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass Anfang April 2011 zwar erste Überlegungen zur beruflichen Eingliederung angestellt worden waren , die Erst rehabilitation aber bei weitem noch nicht abgeschlossen war und eine beruf liche Ein gliederung als Beweggrund zum Aufenthalt und zur Wohnsitznahme

(noch) nicht objektiv erkennbar zum Zweck der medizinischen Behand lung

hinzugetreten war .

Konkret

erkennbar in Er scheinung traten hingegen die Abklärungen des Zen trums für hindernisfreies Bauen der Schweizerischen Paraplegiker-Vereini gung zum Umbau der Woh nung der Grossmutter des Beschwerdeführers, welch e am 31. Mai 2011 vorge nommen wurden ( Urk. 3/11, Urk. 11/17 ), und die darauf fol genden Umbauten, welche per Ende Sep tember 2011 abge schlossen wurden (Urk. 11/26).

Ab dem 31. Mai 2011 konnte der Aufenthalt und die Wohnsitz begründung des Beschwerde führers daher nicht mehr als ausschliesslich durch die medizinische Behandlung motiviert beurteilt werden. Denn ab diesem Zeit punkt lagen objektive Elemente vor, welche die Ansiedlung und Einrichtung einer Betreuungs- und Wohn situation bei der Grossmutter

und Mut ter (Urk. 11/14/1 , Urk. 13 S. 2 ) in B.___ , mithin

auch ausserhalb der medi zinischen kassenpflichtigen Vor kehrungen ,

erkennen lassen. 4 . 3

Nach dem Gesagten war

Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV ab dem 3 1. Mai 2011 nicht mehr anwendbar un d das Versicherungsobligatorium gemäss Art. 3 Abs. 1 KVG entfaltete ab diesem Zeitpunkt seine Wirkung. In teilweiser Gutheissung der Be schwerde ist Ziffer 3.1 des angefochtene n Einspracheentscheid es vom 25. Juni 2012 (Urk. 2) folglich aufzuheben und es ist fest zustellen, dass der Beschwerde führer ab dem 31. Mai 2011 bei der Beschwerd egegnerin obligatorisch kranken pflegeversichert ist . Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht somit ab diesem Zeitpunkt zu prüfen. 5 .

Das Verfahren ist kostenlos. Dem Beschwerdeführer ist

ausgangsgemäss nach Massgabe von Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversi cherungs gericht ohne Rücksicht auf den Streit wert nach der Bedeu tung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeit aufwand und den Barauslagen sowie unter Berück sich ti gung der einge reich ten Honorarnote von Rechtsanwalt Jürg Leimbacher vom

6. Dezember 2013 , mit welcher ein angemessener Aufwand von 10 Stunden und Barauslagen in der Höhe von Fr. 131.30 ausge wiesen werden (Urk. 22/1-2 ), eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘301.80 (inkl. Mehr wertsteuer und Barauslagen) zuzusprechen , die dem un entgeltlichen Rechtsvertreter auszurichten ist.

Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass Ziffer 3.1 des angefoch tenen Einspracheentscheides vom 25. Juni 2012 aufgehoben und festgellt wird , dass der Beschwerde führer ab dem 31. Mai 2011 bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenpflegeversichert ist und die Sache zur Festsetzung der Leistun gen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter, Rechts anwalt Jürg Leimbacher, Bülach, eine Prozess entschädigung von Fr. 2‘301.80 (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Jürg Leimbacher - CSS Kranken-Versicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zu zustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent hal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann