Sachverhalt
1.
X.___ , geboren 19 58 , war als angestellter Geschäftsführer des Imbiss betriebes / Pizzalieferservices seiner Ge sellschaft Y.___ ( Urk. 6/15 .1 S. 2, Urk. 6/15.2 S. 4, Urk. 21) bei der VAUDOISE ALL GEMEINE, Versicherungs-Gesellschaft AG (nach fol gend: Vaudoise ) krankentaggeldversichert nach dem Bundes gesetz über den Ver sicherungsvertrag (VVG; vgl. Police Kollektiv-Kran kenversicherung Lohn ausfall vom 1. Oktober 2013 , Urk. 2/1 , Ur
k. 6/1a ). Die Y.___ wurde Anfang Mai 2016 von Amtes wegen a ufge löst (Urk. 21 ).
Mit Mitteilung vom 6. Dezember 2013, unterzeichnet von der Ehefrau des Ver sicherten, Z.___ , hatte die Y.___ der Vaudoise eine Arbeits unfähigkeit von X.___
von 50 % ab dem 30. Oktober und von 100 % ab dem 27. November 2013 gemeldet
( Urk. 6/1a ). Die Vaudoise
erbrachte für die Zeit vom
29. November 2013 bis 19. Oktober 2014 Taggelder à Fr. 131.90 von insgesamt Fr. 42‘867.50 (Urk. 2/8 S. 2 ), wobei sie die Tag geldleistun gen gestützt auf die von ihr ein geholten Stellungnahmen ihre r Vertrauens ärzte , Dr. med. A.___ , Facharzt für Innere Medizin , vom
25. November 2014 (Urk. 6/16 ) und Dr. B.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom
18. Mai 2015 (Urk. 6/21a ) ab dem 20. Oktober 2014 einstellte (Urk. 2/8 ). 2.
Mit Eingabe vom
20. April 2015 erhob der Versicherte Klage gegen die Vaudoise und bean tragte, die Be klagte sei zu ver pflichten, ihm insgesamt Fr. 52‘792.70 zuzüglich Zins von 5 % auf Fr. 31‘293.-- ab 19. Oktobe r 2014, auf Fr. 1‘582.80 ab 31. Oktober 2014, auf Fr. 3‘957.-- ab 30. Novembe r 2014, auf Fr. 4‘088.90 ab 31. Dezember 2014, auf Fr. 4‘088.90 ab 31. Janu ar 2015, auf Fr. 3‘693.20 ab 28. Februar 2015 und auf Fr. 4‘088.90 ab 31. März 2015 zu be zahlen. Ausserdem sei von einem Nachklagerec ht V o rmerk zu nehmen (Urk. 1 S .
2). Die Bek lagte schloss in ihrer Stellung nahme vom 26. M ai 2015 auf Ab weisung der Klage (Urk. 5 S. 4).
Mit Verfügung vom 24. Juni 2015 wurde dem Kläger Gelegenheit gegeben, die B egründung zu seiner Klage zu ergänzen (Urk. 8 S. 2 ) .
Die Parteien hielten in ihren weiteren Eingaben ( Klageergänzung vom 27.
Juli 2015, Urk. 10 S. 2; Ergänzung zur Klageantwort vom 17. Septem ber 2015, Urk. 14 S. 2 )
an ihren Anträgen fest. Der Kläger verzichtete mit Ein gabe vom 30. September 2015 auf eine Replik (Urk. 17).
Auf telefonische Nach frage des Gerichts hin verzichteten die Parteien auf eine mündliche Ver hand lung ( Urk. 7, Urk. 20 ). Der Handelsregisterauszug der Y.___ (in Liquidation) wird als Urk. 21 zu den Akten genommen und den Parteien in Kopie mit diesem Urteil zugestellt.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundes ge setz über die Krankenversicher ung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Dazu gehören auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach dem VVG (BGE 138 III 2, 558 E. 2). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schwei ze rischen Zivil pro zessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale In stanz für Streitig keiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zu ständigkeit beim Sozial versicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit . b des Gesetzes über das Sozial versicherungsgericht, GSVGer ). Die sachliche Zu ständigkeit ist damit gegeben. Mit Blick auf Art. 17 ZPO und die Gerichts stands vereinbarung gemäss den d er Versicherungspolice (Urk. 2/1 S. 1 ) zu grunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen ( Ziff . 2 3 ; Urk. 2/2 S. 15) ist auch die ört liche Zuständigkeit gegeben.
Auch im Übrigen richtet sich d as Verfahren nach der ZPO, wobei das verein fachte Verfahren zur Anwendun g ge langt (Art. 243 Abs. 2 lit . f ZPO) und die Klage direkt
beim Sozialversicherungs g ericht an hängig zu machen ist ( BGE 138 III 558 E. 3.2 und E. 4.6).
1 .2
1 .2.1
Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhän gig vom Streitwert von Amtes wegen fest (Untersuchungsmaxime; Art. 247 Abs. 2 lit . a ZPO ). Der Unter su chungsgrundsatz , wonach das Gericht alle rechtserheb lichen Sachverhalts elemente zu berücksich tigen hat, die sich im Verlaufe des Ver fahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht angeführt haben, gilt nicht unein geschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mit zuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a; Mazan in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu Art. 247). Ebenso schliesst er die anti zipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundes gerichts 5C.206/2006 vom 9. No vember 2006 E. 2.1) und verleiht den Parteien keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abge nommen wer den, und auch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a).
Zudem gilt ein numerus clausus der Beweismittel, das heisst die zulässigen Be weismittel sind in Art. 168 Abs. 1 ZPO abschliessend aufgezählt (BGE 141 III 433
E. 2.5.1). Ein von einer Partei eingeholtes Kon silium oder Gutachten ist daher als Parteigutachten entgegenzunehmen , dessen Ausführungen nur als Partei be hauptungen
gelten und weder als Gutachten im Sinne von Art. 168 Abs. 1 lit . d und Art. 183 ff. ZPO noch als Urkunde im Sinne von Art. 168 Abs. 1 lit . b und Art. 177 ff. ZPO als Beweismittel eingebracht werden können (vgl. BGE 141 III 433 E. 2.5 und E. 2.6).
Sodann gilt hinsichtlich der Parteianträge die Dispositionsmaxime. Danach darf das Gericht einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie ver langt, und nicht weniger, als die Gegen seite anerkannt hat (Art. 58 ZPO; Urteil des Bun des gerichts 4A_138/2013 vom 2 7. Juni 2013 E. 6). 1 .2.2
Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbu ches (ZGB) derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei sen, der aus ihr Rechte ableitet. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchs be rechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Ver sicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsbe rechtigten unverbindlich machen. Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür j e den Hauptbeweis zu erbringen ( BGE 130 III 321 E. 3.1).
Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung müssen im Privatversicherungs recht die anspruchsbegründenden Tatsachen le diglich mit dem Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). 2 . 2.1
Als vor formulierte Vertragsbestimmungen sind bezüg lich der hier geltenden Krankentaggeldversicher ung die Allgemeinen Vertragsbedingungen (AB) für die Kollektiv-Krankenversicherung Lohnausfall , Ausgabe vom 1. Mai 2009 ( Urk. 2/2 ), und die Besonderen Vert r agsbedingungen (BB) Nr. 5604 sowie Nr. 5619 (Urk. 2/1 S. 5 f.) anwendbar ( Urk. 2/1 S. 1 ).
Gemäss der Kollektiv-Krankenversicherungspolice Lohnausfall der Y.___
vom 1. Oktober 2013 (Urk. 2/1)
wurde für das gesamte Personal ein Krankentag geld von 8 0 % des Lohnes, zahlbar ab dem 31. Tag, für die Dauer von 730 Tagen abzüglich einer Warte frist von 30 Tagen innerhalb 900 Tagen vereinbart ( Ziff. 12.1 AB i.V.m . Ziff. 3 BB Nr. 5604 ). 2 .2
Nach Ziff. 1 A B deckt die Beklagte gemäss Vertragsbedingungen den Lohn aus fall infolge Arbeitsunfähigkeit, sofern diese auf eine Krankheit zurück zu führen und von einem Arzt bescheinigt worden ist.
Als Krankheit im Sinne der Versicherung gilt nach der Definition in Ziff. 2.2 A B jede medizinisch feststellbare Beeinträchtigung der körperlichen
oder psychi schen Ge sund heit, die nicht zurückzuführen ist auf einen Unfall im Sinne der Unfallversicherung gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG), eine dem Unfall gleichgestellte Verletzung im Sinne der Unfallver siche rung nach UVG und eine von der Unfallversicherung gemäss UVG gedeckte Berufs krankheit, sowie die eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
A rbeitsunfähig ist gemäss Ziff. 2.1 AB , wer aufgrund einer Krankheit seiner bis herigen beruflichen Tätigkeit nicht nachgehen kann oder, bei längerer Arbeits unfähigkeit, nicht in der Lage ist, eine andere, seinem Gesundheitszustand und seinen Fähigkeiten angemessene zumutbare Tätigkeit auszuüben. 2 .3
Nach Ziff. 8.1 A B werden die Leistungen nach Ablauf der Wartefrist für jede Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % verhältnismässig zum bescheinigten Grad der Arbeitsunfähigkeit ausbezahlt.
Die Arbeitsunfähigkeit muss von einem Arzt bescheinigt werden. Falls sie die Dauer von 3 Tagen nicht übersteigt, kann sie vom Arbeitgeber selbst bestätigt werden ( Ziff. 8.3 AB). 2 .4
Das versicherte Taggeld wird - unter Vorbehalt der in Ziff. 12.3-6 genannten Fälle - höchstens während 730 Tagen pro Krankheit bezahlt. Die vereinbarte Wartefrist wird von der maximalen Leistungsdauer abgezogen. Für die Ermitt lung der Leistungsdauer gelten Tage einer Arbeits unfähigkeit von mindestens 25 % als ganze Tage ( Ziff. 12.1 AB).
Ziff. 3 BB sieht vor, dass in Abweichung zu dieser Bestimmu ng die Leistungs dauer 730 Tage
während einer Periode von 900 aufeinan derfolgenden Tagen beträgt.
Ziff. 12.2 AB („Ausschluss“) wurde mit Ziff. 3 Abs. 2 BB aufgehoben.
Gemäss Ziff. 12.4 AB gilt betreffend die Ausdehnung der Leistungsdauer, dass für Personen (mit Ausnahmen jener in
Ziff. 4.2 genannten versicherten Perso nen), die das AHV-Rentenalter noch nicht erreicht haben und zum Zeitpunkt des Aus tritts aus dem versicherten Betrieb arbeitsunfähig sind, der Leistungs an spruch für den laufenden Krankheitsfall im Rahmen der Bestimmungen dieser Kollektivversicherung bis längstens zur Erschöpfung der maximalen Leistungs dauer bestehen bleibt . Voraussetzung für die Gewährung dieser Leistungen ist jedoch, dass die Arbeitsunfähigkeit ununterbrochen fortbesteht. Die Leistungen sind ausser dem auf den Grad der Arbeitsunfähigkeit begrenzt, der zu dem Zeit punkt besteht, an welchem der Versicherte aus dem Kreis der versicherten Per sonen aus scheidet. Vorbehalten bleiben jedoch einerseits der Abschluss einer Einzelversicherung aufgrund der Freizügigkeit ( Ziff.
14) und andererseits der sofort ige Übertritt des Versic herten in eine andere, vom neuen Arbeitgeber ab ge schlos sene Kollektivversicherung (Freizügigkeitsabkommen zwischen den Ver sicherern). 3 . 3 .1
De r Kläger begründet seine Klage auf Ausrichtung von Taggeldern für die Zeit ab 20. Oktober 2014
bis 31. März 2015 damit, dass er seit dem 29. Sep tember 2013 (richtig: seit dem 27. November 2013; vgl. Urk. 2/5) und weiterhin ab dem 20. Oktober 2014 zu 100 % arbeits unfähig sei. Er sei in den Jahren 2010 bis 2013 unverschuldet in drei Auffahrk ollisionen verwickelt gewesen, bei denen er sich jedes Mal ein Schleud ertrauma zugezogen habe. Anfang 2014 hätten sich Schwindelattacken dazugesellt. Zudem stehe er seit dem 1. März 2012 nach einer Notfalla ufnahme im C.___ teils ambulant teils stationär in Behandlung, wo er zu 100 % arbeits un fähig geschrieben worden sei. Aus der Beurteilung der Mediziner des C.___
wür den auch die weiteren bis Ende März 2015 geltend gemachten Taggeld - an sprüche resu ltieren. Die Beklagte habe die Arbeitsun fähig keit vom 29. November 2013 bis zum 19. Oktober 2014 anerkannt und einen Taggeld anspruch von Fr. 42‘867.50 für diesen Zeitraum ermittelt (325 x Fr. 131.90), jedoch von diesem Betrag einen Abzug von Fr. 31‘293.-- vorge nommen. Bei diesem Betrag handle es sich jedoch um eine Zahlung, den die Beklagte seiner Ehefrau, mithin einer Drittperson aus Krankentaggeld ver sicherung geleistet habe, weshalb dieser Abzug unzulässig sei und der Betrag samt Zins nach zuzahlen sei. Es werde so dann bestritten, dass es sich bei der Ansicht des Vertrauensarztes ( Dr. A.___ ) um mehr als eine Parteibehauptung handle und dass er die notwendigen Unter suchungshandlungen vorgenommen habe. Auch habe er keine Anamnese auf genommen und keine Diagnose gestellt. Seiner Einschätzung komme keiner lei Beweiswert zu. Dasselbe gelte für die fünfzeil ige Stellungnahme von Dr. B.___ , bei welcher es sich um eine oberflächliche, durch nichts untermauerte Ein schätzung handle, welche die Berichte der behandeln den Ärzte nicht ins Wan ken zu bringen vermöchten. Im Übrigen sei er
derzeit (Juli 2015, Urk. 10 S. 1) nach wie vor bei der Y.___ angestellt, es sei jed enfalls kein e Kün digung erfolgt, und auch die Taggeld versicherung bestehe nach wie vor. Für die Zeit ab dem
1. April 2015 lasse er sich ein Nach klagerecht ausbedingen (Urk. 1 S. 3 f. , Urk. 10 S. 2 ff. ). 3 .2
Die Beklagte bringt dagegen vor (Urk. 5, Urk. 14) , die behandelnden Ärzte hät ten auf die Stel lungnahmen der Vertrauensärzte nicht reagiert und die erhal te nen medizi nischen Akten vermöchten keine Leistungspflicht zu begrün den. Dr. A.___ habe im Schreiben vom 25. November 2014 festgestellt, dass die objekt iven Befunde im Bericht von Dr. D.___ vom C.___ keine signifikanten psychischen Störungen beschrei ben würden. Er habe empfohlen, ab dem 20. Oktober 2014 von einer zumindest 80%igen Arbeits fähigkeit auszugehen. Dr. A.___ sei als Fach arzt für Inne re Medizin durchaus in der Lage festzustellen, dass die objektiven Befunde keine signifikante psy chische Störung beschreiben würden und dass daher eine volle Arbeitsunfähig keit nicht begründet sei . Da die behandelnde Psychiaterin auf den Brief von Dr.
A.___ nicht reagiert habe, habe sie, die Be klagte, dem Rechtsver treter des Klägers am 18. Februar 2015 bestätigt, dass sie per 19. Oktober 2014 die Tag geldleistungen einstelle. I m Schreiben vom 18. Mai 2015 (Urk. 6/21a) ha be der Vertrauenspsychiater Dr. B.___
zudem die Stellung nahme von Dr. A.___ (Urk. 6/16) bestätigt, wonach der Beric ht von Dr. D.___ vom 20. Oktober 2014 (Urk. 6/14) eine volle Arbeitsunfähigkeit nicht zu be gründen vermöge.
Mit Schreiben vom 18. Februar 2015 habe sie, die Beklagte, ausserdem
die Ein stellung der Taggelder per 31. Dezember 2013 für den Krankheitsfall der Ehe frau des Klägers bestätigt. Da kein Gesuch auf Über tritt
in die Einzelver siche rung ge stellt worden sei und eine volle Arbeitsfähigkeit ab dem 1. Januar 2014 anzunehmen sei, könne gestützt auf Ziff. 12 AB ab
diesem Datum keine Ver sicherungs d eckung mehr gewährt werden. Daher seien die zu viel bezahlten Taggelder ab dem 1. Januar 2014 abgezogen worden
(Urk. 5 S. 2 ff., Urk. 14 S. 2 ). 3 .3
3.3.1
Die Beklagte hat in ihrer Darstellung des Sachverhaltes ausserdem
aus geführt, gemäss tele fonischer Auskunft von 2. Juli 2014 mit dem Rechtsvertreter des Klägers würden der Kläger und dessen Ehefrau seit dem 1. Dezember 2013 nicht mehr für die Y.___ arbeiten ( Urk. 5 S. 2). Der Kläger bestritt dies und erklärte, dass ein Arbeitsverhältnis weiterhin bestanden habe ( Urk. 10 S. 2 f.).
Dazu ist vorab festzuhalten, dass d ie Beklagte nicht
behauptete , dass das Arbeits verhältnis des Klägers und dessen Versicherungsschutz per Ende Novem ber 2013 erloschen sei en , da er aus dem Kreis der Versicherten ausgeschieden sei . Weitere Ausführungen dazu erübrigen sich daher, zumal die Beklagte die Taggelder an den Kläger für die Zeit vom 29. November 2013 bis 19. Oktober 2014 bereits erbracht hat ( Urk. 2/8 S. 2) und das Erlöschen des ( Kollektiv-)Ver sicherungsverhält nisses nach VVG nicht ohne Weiteres das Dah infallen einer bereits eingetre tenen Leistungspflicht bedeutet (BGE 127 III 106 E. 3b), was auch in Ziff. 12.4 AB vereinbart wurde. 3.3.2
Streitig und zu prüfen ist, ob der Kläger für die Zeit vom 2 0. Oktober 2014 bis zum 3 1. März 2015 Anspruch auf Krankentaggelder aufgrund einer 100%igen, mindestens aber aufgrund einer 25%igen Arbeitsunfähigkeit hat, wofür er nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit beweispflichtig ist. Fer ner ist zu prüfen, ob die Beklagte dem Kläger für den Zeitraum vom 2 7. November 2013 bis zum 1 9. Oktober 2014 noch Taggelder im Betrag von Fr. 31‘293.-- nachzuzahlen hat . 4 . 4 .1
Zur medizinischen Vorgeschichte ist unstrittig erwiesen, dass der Kläger bei Ver kehrsunfällen vom 3. Dezember 2009, vom 8. Dezem ber 2010 und vom 20. Dezember 2011 jeweils eine Dis torsion der Hal swirbelsäule (HWS) erlitt (Urk. 6/15.1 S. 1 ). Vom 2 5. April bis 3 1. Mai 2012 hielt er sich zur stationären Rehabilitation in der E.___ auf (Austrittsbericht vom 4. Juni 2012; Urk. 6/15.1). Als Unfallfolgen wurden aus rein somatischer Sicht eine schmerzbedingte leichte aktive Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule und eine regrediente Kraftschwäche in beiden Armen erhoben. Eine teilweise Arbeitsunfähigkeit wurde noch bis Ende Juli 2012 attestiert, für die Zeit ab dem 3 0. Juli 2012 erachteten die Ärzte den Kläger aufgrund der Unfallfolgen wieder als zu 100 % arbeitsfähig ( Urk. 6/15.1 S. 2).
Im Weiteren erfolgte während des Rehabilitationsaufenthalts eine psychosoma tische Abklärung. Im Bericht vom 2 5. Mai 2012 ( Urk. 6/15.2) wurde eine rezidi vierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10: F33.1) diagnostiziert und ausgeführt, es habe sich beim Kläger be reits seit dem Jahr 2002 aufgrund von sch w eren psychosozialen Belastungen eine depressive Ent wicklung mit inter mittierend stärker ausgeprägter Symp tomatik gezeigt. Der Kläger habe aufgrund der politischen Situation in seinem Land keine einfache Kindheit und Jugend gehabt, zudem sei es zum Verlust von mehreren Familien angehörigen gekom men. Auch im weiteren Verlauf habe es verschiedene Schicksalsschläge ge geben , so e ine un verschuldete Aus einan dersetzung mit Rechtsextremen im Jahr 2002 oder 2003 , in deren Folge eine erste depressive Entwicklung mit psychiatrisch-psycho therapeutischer Behand lung stattgefun den habe, und ein en Betrug
durch einen eigenen Neffen mit anschliessendem Rechtss treit und tätlichem Über griff.
Vom 1. bis 3 0. März 2007 sei er stationär im F.___ behandelt worden. Im Anschluss habe er die Therapie weitergeführt und es sei ihm bis 2009 besser gegangen. Im Jahr 2009 sei es z u einer weiteren Krise gekommen ,
gefolgt von den drei Unf ällen inner halb von drei Jahren . In dieser Zeit s ei auch noch das Haus des Klägers ausge raubt worden. Während der sta tio nären Behand lung vom 25. April bis 31. Mai 2012 habe sich eine deutlich ausgeprägte mittel gradige depres sive Episode mit Trau rigkeit, Gereiztheit, Un ruhe, Konzentrations störungen, starken In suffizienz gefühlen und Schlafstö rungen gezeigt. Gesamthaft betrachtet würden sich die Beschwer den und die präsentierte n
Funktions ein s chränkungen aufgrund der Diagnosen und der klinischen und radiologischen Befunde vor allem im psychi a trischen Kontext erklären lassen . Nach der stationären Rehabilitation in E.___ werde der Kläger die ambulante Psycho therapie bei Dr. D.___ im C.___ wieder auf nehmen ( Urk. 6/15.1 , Urk. 6/15.2 ).
4.2
Betreffend den hier massgeblichen Zeitraum führte Dr. med. G.___ , Fach arzt für Innere Medizin, im ärztlichen Zeugnis vom 2 4. März 2014 ( Urk. 6/9) zu handen des Vertrauensarztes der Beklagten aus, er betreue den Kläger haus ärzt lich seit dem 30. November 201 0. Seit Oktober 2013 klage der Kläger über pro grediente depressive Symptome und einen psychischen Erschöpfungs zustand mit Schlaf störungen, Nausea, präsynkopalen Zuständen und einge schränkter Konzen tra tionsfähigkeit. Es liege sicher eine depressive Störung vor, bedingt respektive verstärkt durch eine Arbeitsplatzbelastung. Eine medika mentöse Therapie sei eingeleitet worden. Der Kläger sei ab dem 30. Okto ber zu 50 % und ab dem 2 8. November 2013 (richtig wohl 2 7. November 2013, Urk. 2/5) zu 100 % arbeitsunfähig. Die Prognose und die Aus wirkung auf die Arbeits fähigkeit sei en abhängig von der psychiatrischen Beur teilung.
Dr. med. D.___ , Fachärztin für Psychiatrie vo m C.___ , hielt in ihrem Bericht vom 20. Oktober 2014 zuhanden des Vertrauensarztes der Be klagten , ausserdem fest, der Kläger sei erstmals am 1. März 2012 zu einem Notfallgespräch in das Am bu lato rium gekommen und sei seither in regelmässi ger ambulanter psychia trisch-psychotherapeutischer Behandlung im C.___ . Nach mehreren Schleudertraumata leide er auch unter chronischen Nacken- und Rückenschmerzen. Als letzte Ursache seiner psy chischen Dekompensation habe der Kläger eine Schwindelattacke vom 2 8. Januar 2014 angegeben. Er klage seither über gedrückte Stimmung, Freud losigkeit, sehr rasche Ermüd barkeit, verminderte Konzentration und Aufmerk samkeit sowie über Schlafstörungen. Es sei weiterhin von einer mittelg radigen depressiven Episode auszugehen . Aufgrund von mehreren psychosozialen Belastungs faktoren (Aufgeben seines Arbeitsplatzes, Übersiedelung nach H.___ ), die den Kläger sehr belasten würden, habe sich bisher noch keine kli nische Ver besserung der Symptomatik eingestellt. Aus fachärztlich psychiat rischer Sicht sei der Kläger derzeit noch zu 100 % arbeitsunfähig (Urk . 6/14). In der Folge attestierten sowohl Dr. G.___ als auch Dr. D.___ dem Kläger auf den Kontrollblättern der Beklagten eine ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit von 100 %, letztmals anlässlich der Konsultation vom 3 1. März 2015 ( Urk. 2/6-7). 5. 5.1
Das Vorliegen eines somatischen Gesundheitsschadens mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wird vom Kläger weder geltend gemacht, noch ergibt es sich aus den medizinischen Akten.
Streitig und zu prüfen ist einzig, ob der Kläger mit überwiegender Wahrschein lichkeit dargetan hat, dass er wegen der attestierten depressiven Störung bis Ende März 2015 zu 100 % arbeitsunfähig war. 5.2
Nach den Leitlinien von ICD-10 ( Dilling / Mombour /Schmidt [Hrsg.], Internatio nale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], 9. Aufl. 2014 S. 169 ff.) müssen für die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode min destens zwei der drei für die leichte depressive Episode angegebenen Symptome (depressive Stimmung; Verlust vom Interesse oder Freude; Antriebs -
mangel und erhöhte Ermüdbarkeit) und mindestens drei (besser vier) der anderen Symptome (verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit; vermin - dertes Selbstwertge fühl und Selbstvertrauen; Schuldgefühle und Gefühle der Wertlosigkeit; nega tive und pessimistische Zukunftsperspektiven; Suizid - gedanken , erfolgte Selbst verletzung oder Suizidhandlungen; Schlafstörungen; verminderter Appetit) vor handen sein.
Dr. D.___ gab im Bericht vom 2 0. Oktober 2014 ( Urk. 6/14) an, der Kläger klage über eine gedrückte Stimmung, über Freudlosigkeit, sehr rasche Ermüdbarkeit, verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit und über Schlafstörungen. Unter dem Titel „objektive Befunde“ erwähnte sie unter anderem eine mittelgra dig depressive Stimmung, im Affekt habe sich der Kläger adäquat gezeigt, Kon zentration, Auffassung und Aufmerksamkeit hätten sich während der Unter suchung unauffällig präsentiert. Psychomotorisch sei der Kläger unruhig, im Antrieb sei er unauffällig. Er klage über Schlafstörungen; Hinweise auf eine akute Selbst- oder Fremdgefährdung bestünden nicht. Zusammenfassend diag nostizierte sie eine mittelgradige depressive Episode gemäss ICD-10: F32.1.
Damit führte Dr. D.___ fünf vom Kläger subjektiv empfundene Depressions - symp tome , nämlich die gedrückte Stimmung, die Freudlosigkeit, die rasche Ermüdbarkeit, die verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit und die Schlafstörungen, auf. Bei den objektiven Befunden hielt sie dann aber fest, Konzentration und Aufmerksamkeit seien unauffällig gewesen, erwähnte weder die erhöhte Ermüdbarkeit noch die Freudlosigkeit, verneinte einen Antriebs mangel und Suizidgedanken sogar ausdrücklich, und hinsichtlich der Schlaf störungen verwies sie auf die Angaben des Klägers. Damit verbleibt nur ein ein ziges der gemäss ICD-10 für die Diagnose einer Depression erforderlichen Symptome bestehen, nämlich die gedrückte Stimmung. 5.3
Im Bericht über das psychosomatische Konsilium in der E.___ vom 2 5. Mai 2012 ( Urk. 6/15.2) wurden folgende psychosomatischen Befunde aufgeführt: Konzentrationsstörungen (gemäss eigenen Angaben), starkes Grübeln über die aktuelle Lebenssituation, deprimierte, ängstliche, ratlose Stimmung, innerlich unruhig, angespannt und reizbar/gereizt (gemäss subjekti ven Angaben), Einschränkung der affektiven Schwingungsfähigkeit, eine leichte psychotraumatologische Symptomatik im Sinne von Intrusionen, gehemmter Antrieb, sozialer Rückzug, latente Suizidgedanken, Ein- und Durchschlafstörun gen . Die Diagnose lautete auf eine rezidivierende depressive Störung, gegen wärtig mindestens mittelgradige Episode, und zur Arbeitsfähigkeit wurde aus geführt, die psychische Störung begründe aktuell eine mindestens leichte arbeitsrelevante Leistungsminderung, ohne dass eine Quantifizierung vorge nommen wurde. Der Wiedereinstieg in die - angestammte - Arbeit sollte - wie schon aus somatischer Sicht beurteilt - zu Beginn mit vermehrten Pausen und unter Vermeidung von grossen Stresssituationen erfolgen; eine zusätzliche Einschränkung ergebe sich also nicht.
Im Vergleich zum Bericht von Dr. D.___ wurden in der E.___ somit wesentlich mehr psychopathologische Befunde erhoben. Trotzdem schlossen die Ärzte der Rehaklinik nur auf eine leichte arbeitsrelevante Leis tungsminderung , die sich zu der aus somatischer Sicht attestierten Arbeitsunfä higkeit nicht mit zusätzlichen Einschränkungen auswirke. Aus somatischer Sicht wurde noch bis Ende Juli 2012 eine teilweise Arbeitsunfähigkeit, und ab 3 0. Juli 2012 eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit bescheinigt ( Urk. 6/15.1 S. 2). In der Folge arbeitete der Kläger - soweit aus den Akten ersichtlich - bis Oktober 2013 denn auch wieder zu 100 %. Angesichts dessen vermag die Beur teilung von Dr. D.___ , die gestützt auf das einzige gemäss ICD-Leilinien festge stellte Symptom der depressiven Stimmung auf eine 100%ige Arbeitsunfähig keit schloss, nicht zu überzeugen.
Sodann fällt auf, dass Dr. D.___ zwar seit November 2013 und damit seit fast einem Jahr eine depressionsbedingte vollständige Arbeitsunfähigkeit attestierte, dass die psychiatrisch-psychotherapeutischen Konsultationen jedoch lediglich im lockeren Rhythmus von drei bis vier Wochen stattfanden und dass der Kläger mindestens seit März 2014 (vgl. Urk. 6/9) mit den Medikamenten Cipralex 10 mg und Trittico 50 mg (je einmal täglich) versorgt wurde, ohne dass eine engmaschigere Psychotherapie oder ein Wechsel der Medikamente ins Auge gefasst worden wäre.
Zusammenfassend vermag die Beurteilung von Dr. D.___ , die gestützt auf das einzige gemäss ICD-Leitlinien festgestellte Symptom der depressiven Stimmung und ohne intensive Therapie während anderthalb Jahren auf eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit schloss, nicht zu überzeugen. Damit hat der Kläger die behauptete 100%ige Arbeitsunfähigkeit nicht mit überwiegender Wahrschein lichkeit dargetan. Für die Annahme einer teilweisen, mindestens 25%igen Arbeitsunfähigkeit fehlen Anhaltspunkte, zumal auch Dr. A.___ in seiner Stel lungnahme vom 2 5. November 2014 ( Urk. 2/11) aus ärztlicher Sicht von einer höchstens 20%igen Einschränkung ausging.
Von einer psychiatrischen Begutachtung oder von der Befragung von Dr. D.___ als Zeugin, wie sie der Kläger beantragt, sind keine weiteren Erkenntnisse zu erwarten. Das Attest von Dr. D.___ vom 2 0. Oktober 2014 ( Urk. 6/14) lässt keinen Spielraum für Unklarheiten, die mit einer Begutachtung oder einer Zeu genbefragung geklärt werden könnten. Die Darlegung der erhobenen Befunde ist klar und in sich schlüssig, einzig die daraus gezogenen Schlussfolgerungen vermögen nicht zu überzeugen. 6 . 6 .1
Der Taggeldanspruch des Klägers vom 29. November 2013 bis 1 9. Oktober 2014 ist grundsätzlich unstrittig. Dies entspricht einem Betrag von insgesamt Fr. 42‘867.50 (325 Tage à Fr. 131.90). Der Kläger macht diesbezüglich eine Nachzahlung an ihn im Betrag von Fr. 31‘293.-- geltend (Urk. 1 S. 4) .
Es handelt sich dabei um den Betrag, welcher die Beklagte gemäss ihrem Schrei ben an den Rechtsvertreter des Klägers vom 18. Februar 2015 vom Ge samtbetrag von Fr. 54‘887.90 in Abzug gebracht hat , in welchem die von ihr anerkannten Taggelder für den Kläger von Fr. 42‘867.50 und solche für seine Ehefrau im Betrag von Fr. 12‘020.40 ent halten sind . Ausbezahlt wurden danach Fr. 23‘594.90 (Urk. 2/8 S. 2 ).
Entgegen der Ansicht des Klägers (Urk. 1 S. 4) ist nicht der Betrag von Fr. 31‘293.-- für ihn ausstehend, auch wenn dieser Betrag in der Dar stellung der Beklagten in ihrem Schreiben vom 18. Februar 2015 als Abzug aufgeführt ist (Urk. 2/8 S. 2). Denn er wurde nicht vom Taggeldanspruch des Klägers ( für die Zeit vom 29. November 2013 bis 19. Oktober 2014) von Fr. 42‘867.50 abge zo gen, sondern von der Summe von Fr. 54‘887.90, in welcher die bereits an die Ehefrau geleisteten Fr. 12‘020.40 enthalten sind. Vom Abzug von Fr. 31‘293.-- betreffen daher nur Fr. 19‘272.60 (Fr. 31‘293.-- - Fr. 12‘020.40) den Taggeld anspruch des Klägers. 6 .2
Indem die Beklagte ihre Rückforderung gegenüber der Ehefrau des Klägers vom Taggeldanspruch des Klägers in Abzug brachte, hat sie eine Ver rechnung (vgl. Art. 120 ff. OR) vorgenommen.
D ie Verrechnung einer Forderung mit einer Schuld ist gemäss Art. 120 Abs. 1 OR nur zulässig, wenn dieselben zwei Personen einander Geldsummen oder andere Leistungen, die ihrem Gegenstande nach gleichartig sind, schulden. Mit hin ist nicht nur eine Gl eichartigkeit der Forderungen vorausgesetzt, sondern auch deren Gegen seitigkeit (Peter in: Basler Kommentar, Obligationenrecht I, Art. 1 - 529 OR, 3. Auflage, Art. 120 Rz 5 ff.) , was in der hier vorliegenden Kon stellation nicht gegeben ist. Daran ändert auch nichts, dass der Kläger und seine Ehefrau im Verrechnungszeitpunkt über dieselbe Arbeitgeberin versichert waren (vgl. auch Art. 122 OR). 6 .3
Vom von der Beklagten
anerkannten
Taggeld- Betrag für den Kläger von Fr. 42‘867.50 für die Zeit vom 29. November 2013 bis 19. Oktober 2014 ist somit der Restbetrag von Fr. 19‘272.60 an den Kläger auszuzahlen .
7 .
7 .1
Der Kläger macht einen Verzugszins von 5 % auf Fr. 31‘293.-- ab 1 9. Oktobe r 2014, auf Fr. 1‘582.80 ab 31. Oktober 2014, auf Fr. 3‘957.-- ab 3 0. Novembe r 2014, auf Fr. 4‘088.90 ab 31. Dezember 2014, auf Fr. 4‘088.90 ab 3 1. Janu ar 2015, auf Fr. 3‘693.20 ab 2 8. Februar 2015 und auf Fr. 4‘088.90 ab 3 1. März 2015 geltend (Urk. 1 S. 2 ).
Nach Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Vers icherungsvertrag mit dem Ablauf von vier Wochen ( sogenannte Deliberationsfrist ) von dem Zeitpunkt an gerechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Auch im Bereich des Ver sicherungsrechts ger ät der Versicherer nach herr schender Lehre erst mit der Mahnung in Verzug (Art. 102 Abs. 1 des Obligationenrechts). Lehnt der Versi cherer jedoch zu Un recht seine Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es keiner Mah nung. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein, und die Deliberations frist wird überflüssig, wenn sie nicht schon abgelaufen ist (Nef in: Kommentar zum Schweizerischen Privat recht, Bundesgesetz über den Ver sicherungsvertrag [VVG], 2001, Art. 41 Rz 20). 7 .2
In den A B der Beklagten ( Urk. 2/2) wurden keine besonderen Bestimmungen zum Ver zugszins bezüglich ihrer Leistungen aufge nommen. Es gelten somit die all ge meinen Regeln nach OR und VVG. Der An spruch auf die Taggelder vom
29. November 2013 bis 1 9. Oktober 2014
war fortlaufend entstanden. Die Beklagte hat die Zahlung weiterer Taggelder erst mit Schreiben vom
18. Februar 2015 definitiv abge lehnt und in diesem Zeitpunkt die Verrechnung vorgenom men (Urk. 2/8 ). Der Bericht von Dr. D.___ vom 20. Oktober 2014 als Grundlage für die Festlegung des Taggeldanspruchs lag ihr gemäss Eingangsstempel indes bereits am 27. Oktober 2014 vor (Urk. 6/14). Die Deliberationsfrist von vier Wochen lief damit am
23. November 2014 ab. Allerdings ist den Akten keine Mahnung des Klägers zur Taggeld zahlung nach diesem Zeitpunkt zu entnehmen und eine solche wurde auch nicht behauptet. Daher tr at der Verzug für die Tag gelder mit Eingang des Schreibens der Beklagten vom 18. Februar 2015 beim Kläger ein, mithin gemäss Eingangsstempel am 2 3. Februar 2015 ( Urk. 2/8 ).
Der
Lauf des Verzugszins es
von 5 % (Art. 104 Abs. 1 OR) ist
daher auf den Betrag von Fr. 19‘272.60
ab dem 23. Februar 2015 anzu nehmen ,
und der Ver zugszins ist ab diesem Zeitpunkt geschuldet . 8.
Somit ist die Beklagte i n teilweiser Gutheissung der Klage zu verpflichten, dem Kläger den Betrag von Fr. 19‘272.60
zuzüglich Zins von 5 % ab dem 23. Feb ruar 2015 zu bezahlen. 9 .
9 .1
Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung ( Art. 95 Abs. 1 ZPO). Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit . e ZPO ). 9 .2
Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit . e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1
7. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung , wenn eine Partei nicht berufs mässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 ZPO).
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die P rozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das Gesetz über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG), enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Titel des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren (LS 215.3). Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungsbehörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemes sung der Parteientschädigung richtet sich somit nach § 34 GSVGer sowie den § § 1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungs gericht ( GebV
SVGer ). Gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwie rig keit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen.
Dem vertretenen
Kläger
ist nach diesen Grundsätzen eine (gemessen am Um fang des Obsiegens von 36,5 % ) gekürzte Parteientschä digung von Fr. 1 ‘000 .-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer ) zuzu sprechen. Das Gericht erkennt:
Erwägungen (9 Absätze)
E. 1 X.___ , geboren 19 58 , war als angestellter Geschäftsführer des Imbiss betriebes / Pizzalieferservices seiner Ge sellschaft Y.___ ( Urk. 6/15 .1 S. 2, Urk. 6/15.2 S. 4, Urk. 21) bei der VAUDOISE ALL GEMEINE, Versicherungs-Gesellschaft AG (nach fol gend: Vaudoise ) krankentaggeldversichert nach dem Bundes gesetz über den Ver sicherungsvertrag (VVG; vgl. Police Kollektiv-Kran kenversicherung Lohn ausfall vom 1. Oktober 2013 , Urk. 2/1 , Ur
k. 6/1a ). Die Y.___ wurde Anfang Mai 2016 von Amtes wegen a ufge löst (Urk. 21 ).
Mit Mitteilung vom 6. Dezember 2013, unterzeichnet von der Ehefrau des Ver sicherten, Z.___ , hatte die Y.___ der Vaudoise eine Arbeits unfähigkeit von X.___
von 50 % ab dem 30. Oktober und von 100 % ab dem 27. November 2013 gemeldet
( Urk. 6/1a ). Die Vaudoise
erbrachte für die Zeit vom
29. November 2013 bis 19. Oktober 2014 Taggelder à Fr. 131.90 von insgesamt Fr. 42‘867.50 (Urk. 2/8 S. 2 ), wobei sie die Tag geldleistun gen gestützt auf die von ihr ein geholten Stellungnahmen ihre r Vertrauens ärzte , Dr. med. A.___ , Facharzt für Innere Medizin , vom
25. November 2014 (Urk. 6/16 ) und Dr. B.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom
18. Mai 2015 (Urk. 6/21a ) ab dem 20. Oktober 2014 einstellte (Urk. 2/8 ).
E. 1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundes ge setz über die Krankenversicher ung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs.
E. 2 Mit Eingabe vom
20. April 2015 erhob der Versicherte Klage gegen die Vaudoise und bean tragte, die Be klagte sei zu ver pflichten, ihm insgesamt Fr. 52‘792.70 zuzüglich Zins von 5 % auf Fr. 31‘293.-- ab 19. Oktobe r 2014, auf Fr. 1‘582.80 ab 31. Oktober 2014, auf Fr. 3‘957.-- ab 30. Novembe r 2014, auf Fr. 4‘088.90 ab 31. Dezember 2014, auf Fr. 4‘088.90 ab 31. Janu ar 2015, auf Fr. 3‘693.20 ab 28. Februar 2015 und auf Fr. 4‘088.90 ab 31. März 2015 zu be zahlen. Ausserdem sei von einem Nachklagerec ht V o rmerk zu nehmen (Urk. 1 S .
2). Die Bek lagte schloss in ihrer Stellung nahme vom 26. M ai 2015 auf Ab weisung der Klage (Urk. 5 S. 4).
Mit Verfügung vom 24. Juni 2015 wurde dem Kläger Gelegenheit gegeben, die B egründung zu seiner Klage zu ergänzen (Urk. 8 S. 2 ) .
Die Parteien hielten in ihren weiteren Eingaben ( Klageergänzung vom 27.
Juli 2015, Urk. 10 S. 2; Ergänzung zur Klageantwort vom 17. Septem ber 2015, Urk. 14 S. 2 )
an ihren Anträgen fest. Der Kläger verzichtete mit Ein gabe vom 30. September 2015 auf eine Replik (Urk. 17).
Auf telefonische Nach frage des Gerichts hin verzichteten die Parteien auf eine mündliche Ver hand lung ( Urk. 7, Urk. 20 ). Der Handelsregisterauszug der Y.___ (in Liquidation) wird als Urk. 21 zu den Akten genommen und den Parteien in Kopie mit diesem Urteil zugestellt.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
E. 2.1 AB , wer aufgrund einer Krankheit seiner bis herigen beruflichen Tätigkeit nicht nachgehen kann oder, bei längerer Arbeits unfähigkeit, nicht in der Lage ist, eine andere, seinem Gesundheitszustand und seinen Fähigkeiten angemessene zumutbare Tätigkeit auszuüben. 2 .3
Nach Ziff. 8.1 A B werden die Leistungen nach Ablauf der Wartefrist für jede Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % verhältnismässig zum bescheinigten Grad der Arbeitsunfähigkeit ausbezahlt.
Die Arbeitsunfähigkeit muss von einem Arzt bescheinigt werden. Falls sie die Dauer von 3 Tagen nicht übersteigt, kann sie vom Arbeitgeber selbst bestätigt werden ( Ziff. 8.3 AB). 2 .4
Das versicherte Taggeld wird - unter Vorbehalt der in Ziff. 12.3-6 genannten Fälle - höchstens während 730 Tagen pro Krankheit bezahlt. Die vereinbarte Wartefrist wird von der maximalen Leistungsdauer abgezogen. Für die Ermitt lung der Leistungsdauer gelten Tage einer Arbeits unfähigkeit von mindestens 25 % als ganze Tage ( Ziff. 12.1 AB).
Ziff. 3 BB sieht vor, dass in Abweichung zu dieser Bestimmu ng die Leistungs dauer 730 Tage
während einer Periode von 900 aufeinan derfolgenden Tagen beträgt.
Ziff. 12.2 AB („Ausschluss“) wurde mit Ziff. 3 Abs. 2 BB aufgehoben.
Gemäss Ziff. 12.4 AB gilt betreffend die Ausdehnung der Leistungsdauer, dass für Personen (mit Ausnahmen jener in
Ziff. 4.2 genannten versicherten Perso nen), die das AHV-Rentenalter noch nicht erreicht haben und zum Zeitpunkt des Aus tritts aus dem versicherten Betrieb arbeitsunfähig sind, der Leistungs an spruch für den laufenden Krankheitsfall im Rahmen der Bestimmungen dieser Kollektivversicherung bis längstens zur Erschöpfung der maximalen Leistungs dauer bestehen bleibt . Voraussetzung für die Gewährung dieser Leistungen ist jedoch, dass die Arbeitsunfähigkeit ununterbrochen fortbesteht. Die Leistungen sind ausser dem auf den Grad der Arbeitsunfähigkeit begrenzt, der zu dem Zeit punkt besteht, an welchem der Versicherte aus dem Kreis der versicherten Per sonen aus scheidet. Vorbehalten bleiben jedoch einerseits der Abschluss einer Einzelversicherung aufgrund der Freizügigkeit ( Ziff.
14) und andererseits der sofort ige Übertritt des Versic herten in eine andere, vom neuen Arbeitgeber ab ge schlos sene Kollektivversicherung (Freizügigkeitsabkommen zwischen den Ver sicherern). 3 . 3 .1
De r Kläger begründet seine Klage auf Ausrichtung von Taggeldern für die Zeit ab 20. Oktober 2014
bis 31. März 2015 damit, dass er seit dem 29. Sep tember 2013 (richtig: seit dem 27. November 2013; vgl. Urk. 2/5) und weiterhin ab dem 20. Oktober 2014 zu 100 % arbeits unfähig sei. Er sei in den Jahren 2010 bis 2013 unverschuldet in drei Auffahrk ollisionen verwickelt gewesen, bei denen er sich jedes Mal ein Schleud ertrauma zugezogen habe. Anfang 2014 hätten sich Schwindelattacken dazugesellt. Zudem stehe er seit dem 1. März 2012 nach einer Notfalla ufnahme im C.___ teils ambulant teils stationär in Behandlung, wo er zu 100 % arbeits un fähig geschrieben worden sei. Aus der Beurteilung der Mediziner des C.___
wür den auch die weiteren bis Ende März 2015 geltend gemachten Taggeld - an sprüche resu ltieren. Die Beklagte habe die Arbeitsun fähig keit vom 29. November 2013 bis zum 19. Oktober 2014 anerkannt und einen Taggeld anspruch von Fr. 42‘867.50 für diesen Zeitraum ermittelt (325 x Fr. 131.90), jedoch von diesem Betrag einen Abzug von Fr. 31‘293.-- vorge nommen. Bei diesem Betrag handle es sich jedoch um eine Zahlung, den die Beklagte seiner Ehefrau, mithin einer Drittperson aus Krankentaggeld ver sicherung geleistet habe, weshalb dieser Abzug unzulässig sei und der Betrag samt Zins nach zuzahlen sei. Es werde so dann bestritten, dass es sich bei der Ansicht des Vertrauensarztes ( Dr. A.___ ) um mehr als eine Parteibehauptung handle und dass er die notwendigen Unter suchungshandlungen vorgenommen habe. Auch habe er keine Anamnese auf genommen und keine Diagnose gestellt. Seiner Einschätzung komme keiner lei Beweiswert zu. Dasselbe gelte für die fünfzeil ige Stellungnahme von Dr. B.___ , bei welcher es sich um eine oberflächliche, durch nichts untermauerte Ein schätzung handle, welche die Berichte der behandeln den Ärzte nicht ins Wan ken zu bringen vermöchten. Im Übrigen sei er
derzeit (Juli 2015, Urk. 10 S. 1) nach wie vor bei der Y.___ angestellt, es sei jed enfalls kein e Kün digung erfolgt, und auch die Taggeld versicherung bestehe nach wie vor. Für die Zeit ab dem
1. April 2015 lasse er sich ein Nach klagerecht ausbedingen (Urk. 1 S. 3 f. , Urk. 10 S. 2 ff. ). 3 .2
Die Beklagte bringt dagegen vor (Urk. 5, Urk. 14) , die behandelnden Ärzte hät ten auf die Stel lungnahmen der Vertrauensärzte nicht reagiert und die erhal te nen medizi nischen Akten vermöchten keine Leistungspflicht zu begrün den. Dr. A.___ habe im Schreiben vom 25. November 2014 festgestellt, dass die objekt iven Befunde im Bericht von Dr. D.___ vom C.___ keine signifikanten psychischen Störungen beschrei ben würden. Er habe empfohlen, ab dem 20. Oktober 2014 von einer zumindest 80%igen Arbeits fähigkeit auszugehen. Dr. A.___ sei als Fach arzt für Inne re Medizin durchaus in der Lage festzustellen, dass die objektiven Befunde keine signifikante psy chische Störung beschreiben würden und dass daher eine volle Arbeitsunfähig keit nicht begründet sei . Da die behandelnde Psychiaterin auf den Brief von Dr.
A.___ nicht reagiert habe, habe sie, die Be klagte, dem Rechtsver treter des Klägers am 18. Februar 2015 bestätigt, dass sie per 19. Oktober 2014 die Tag geldleistungen einstelle. I m Schreiben vom 18. Mai 2015 (Urk. 6/21a) ha be der Vertrauenspsychiater Dr. B.___
zudem die Stellung nahme von Dr. A.___ (Urk. 6/16) bestätigt, wonach der Beric ht von Dr. D.___ vom 20. Oktober 2014 (Urk. 6/14) eine volle Arbeitsunfähigkeit nicht zu be gründen vermöge.
Mit Schreiben vom 18. Februar 2015 habe sie, die Beklagte, ausserdem
die Ein stellung der Taggelder per 31. Dezember 2013 für den Krankheitsfall der Ehe frau des Klägers bestätigt. Da kein Gesuch auf Über tritt
in die Einzelver siche rung ge stellt worden sei und eine volle Arbeitsfähigkeit ab dem 1. Januar 2014 anzunehmen sei, könne gestützt auf Ziff. 12 AB ab
diesem Datum keine Ver sicherungs d eckung mehr gewährt werden. Daher seien die zu viel bezahlten Taggelder ab dem 1. Januar 2014 abgezogen worden
(Urk. 5 S. 2 ff., Urk. 14 S. 2 ). 3 .3
3.3.1
Die Beklagte hat in ihrer Darstellung des Sachverhaltes ausserdem
aus geführt, gemäss tele fonischer Auskunft von 2. Juli 2014 mit dem Rechtsvertreter des Klägers würden der Kläger und dessen Ehefrau seit dem 1. Dezember 2013 nicht mehr für die Y.___ arbeiten ( Urk. 5 S. 2). Der Kläger bestritt dies und erklärte, dass ein Arbeitsverhältnis weiterhin bestanden habe ( Urk.
E. 2.2 A B jede medizinisch feststellbare Beeinträchtigung der körperlichen
oder psychi schen Ge sund heit, die nicht zurückzuführen ist auf einen Unfall im Sinne der Unfallversicherung gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG), eine dem Unfall gleichgestellte Verletzung im Sinne der Unfallver siche rung nach UVG und eine von der Unfallversicherung gemäss UVG gedeckte Berufs krankheit, sowie die eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
A rbeitsunfähig ist gemäss Ziff.
E. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Dazu gehören auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach dem VVG (BGE 138 III 2, 558 E. 2). Die Kantone können gestützt auf Art.
E. 3.2 und E. 4.6).
1 .2
1 .2.1
Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhän gig vom Streitwert von Amtes wegen fest (Untersuchungsmaxime; Art. 247 Abs. 2 lit . a ZPO ). Der Unter su chungsgrundsatz , wonach das Gericht alle rechtserheb lichen Sachverhalts elemente zu berücksich tigen hat, die sich im Verlaufe des Ver fahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht angeführt haben, gilt nicht unein geschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mit zuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a; Mazan in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu Art. 247). Ebenso schliesst er die anti zipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundes gerichts 5C.206/2006 vom 9. No vember 2006 E. 2.1) und verleiht den Parteien keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abge nommen wer den, und auch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a).
Zudem gilt ein numerus clausus der Beweismittel, das heisst die zulässigen Be weismittel sind in Art. 168 Abs. 1 ZPO abschliessend aufgezählt (BGE 141 III 433
E. 2.5.1). Ein von einer Partei eingeholtes Kon silium oder Gutachten ist daher als Parteigutachten entgegenzunehmen , dessen Ausführungen nur als Partei be hauptungen
gelten und weder als Gutachten im Sinne von Art. 168 Abs. 1 lit . d und Art. 183 ff. ZPO noch als Urkunde im Sinne von Art. 168 Abs. 1 lit . b und Art. 177 ff. ZPO als Beweismittel eingebracht werden können (vgl. BGE 141 III 433 E. 2.5 und E. 2.6).
Sodann gilt hinsichtlich der Parteianträge die Dispositionsmaxime. Danach darf das Gericht einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie ver langt, und nicht weniger, als die Gegen seite anerkannt hat (Art. 58 ZPO; Urteil des Bun des gerichts 4A_138/2013 vom 2 7. Juni 2013 E. 6). 1 .2.2
Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbu ches (ZGB) derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei sen, der aus ihr Rechte ableitet. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchs be rechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Ver sicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsbe rechtigten unverbindlich machen. Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür j e den Hauptbeweis zu erbringen ( BGE 130 III 321 E. 3.1).
Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung müssen im Privatversicherungs recht die anspruchsbegründenden Tatsachen le diglich mit dem Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). 2 .
E. 7 der Schwei ze rischen Zivil pro zessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale In stanz für Streitig keiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zu ständigkeit beim Sozial versicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit . b des Gesetzes über das Sozial versicherungsgericht, GSVGer ). Die sachliche Zu ständigkeit ist damit gegeben. Mit Blick auf Art. 17 ZPO und die Gerichts stands vereinbarung gemäss den d er Versicherungspolice (Urk. 2/1 S. 1 ) zu grunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen ( Ziff . 2 3 ; Urk. 2/2 S. 15) ist auch die ört liche Zuständigkeit gegeben.
Auch im Übrigen richtet sich d as Verfahren nach der ZPO, wobei das verein fachte Verfahren zur Anwendun g ge langt (Art. 243 Abs. 2 lit . f ZPO) und die Klage direkt
beim Sozialversicherungs g ericht an hängig zu machen ist ( BGE 138 III 558 E.
E. 10 mg und Trittico 50 mg (je einmal täglich) versorgt wurde, ohne dass eine engmaschigere Psychotherapie oder ein Wechsel der Medikamente ins Auge gefasst worden wäre.
Zusammenfassend vermag die Beurteilung von Dr. D.___ , die gestützt auf das einzige gemäss ICD-Leitlinien festgestellte Symptom der depressiven Stimmung und ohne intensive Therapie während anderthalb Jahren auf eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit schloss, nicht zu überzeugen. Damit hat der Kläger die behauptete 100%ige Arbeitsunfähigkeit nicht mit überwiegender Wahrschein lichkeit dargetan. Für die Annahme einer teilweisen, mindestens 25%igen Arbeitsunfähigkeit fehlen Anhaltspunkte, zumal auch Dr. A.___ in seiner Stel lungnahme vom 2 5. November 2014 ( Urk. 2/11) aus ärztlicher Sicht von einer höchstens 20%igen Einschränkung ausging.
Von einer psychiatrischen Begutachtung oder von der Befragung von Dr. D.___ als Zeugin, wie sie der Kläger beantragt, sind keine weiteren Erkenntnisse zu erwarten. Das Attest von Dr. D.___ vom 2 0. Oktober 2014 ( Urk. 6/14) lässt keinen Spielraum für Unklarheiten, die mit einer Begutachtung oder einer Zeu genbefragung geklärt werden könnten. Die Darlegung der erhobenen Befunde ist klar und in sich schlüssig, einzig die daraus gezogenen Schlussfolgerungen vermögen nicht zu überzeugen. 6 . 6 .1
Der Taggeldanspruch des Klägers vom 29. November 2013 bis 1 9. Oktober 2014 ist grundsätzlich unstrittig. Dies entspricht einem Betrag von insgesamt Fr. 42‘867.50 (325 Tage à Fr. 131.90). Der Kläger macht diesbezüglich eine Nachzahlung an ihn im Betrag von Fr. 31‘293.-- geltend (Urk. 1 S. 4) .
Es handelt sich dabei um den Betrag, welcher die Beklagte gemäss ihrem Schrei ben an den Rechtsvertreter des Klägers vom 18. Februar 2015 vom Ge samtbetrag von Fr. 54‘887.90 in Abzug gebracht hat , in welchem die von ihr anerkannten Taggelder für den Kläger von Fr. 42‘867.50 und solche für seine Ehefrau im Betrag von Fr. 12‘020.40 ent halten sind . Ausbezahlt wurden danach Fr. 23‘594.90 (Urk. 2/8 S. 2 ).
Entgegen der Ansicht des Klägers (Urk. 1 S. 4) ist nicht der Betrag von Fr. 31‘293.-- für ihn ausstehend, auch wenn dieser Betrag in der Dar stellung der Beklagten in ihrem Schreiben vom 18. Februar 2015 als Abzug aufgeführt ist (Urk. 2/8 S. 2). Denn er wurde nicht vom Taggeldanspruch des Klägers ( für die Zeit vom 29. November 2013 bis 19. Oktober 2014) von Fr. 42‘867.50 abge zo gen, sondern von der Summe von Fr. 54‘887.90, in welcher die bereits an die Ehefrau geleisteten Fr. 12‘020.40 enthalten sind. Vom Abzug von Fr. 31‘293.-- betreffen daher nur Fr. 19‘272.60 (Fr. 31‘293.-- - Fr. 12‘020.40) den Taggeld anspruch des Klägers. 6 .2
Indem die Beklagte ihre Rückforderung gegenüber der Ehefrau des Klägers vom Taggeldanspruch des Klägers in Abzug brachte, hat sie eine Ver rechnung (vgl. Art. 120 ff. OR) vorgenommen.
D ie Verrechnung einer Forderung mit einer Schuld ist gemäss Art. 120 Abs. 1 OR nur zulässig, wenn dieselben zwei Personen einander Geldsummen oder andere Leistungen, die ihrem Gegenstande nach gleichartig sind, schulden. Mit hin ist nicht nur eine Gl eichartigkeit der Forderungen vorausgesetzt, sondern auch deren Gegen seitigkeit (Peter in: Basler Kommentar, Obligationenrecht I, Art. 1 - 529 OR, 3. Auflage, Art. 120 Rz 5 ff.) , was in der hier vorliegenden Kon stellation nicht gegeben ist. Daran ändert auch nichts, dass der Kläger und seine Ehefrau im Verrechnungszeitpunkt über dieselbe Arbeitgeberin versichert waren (vgl. auch Art. 122 OR). 6 .3
Vom von der Beklagten
anerkannten
Taggeld- Betrag für den Kläger von Fr. 42‘867.50 für die Zeit vom 29. November 2013 bis 19. Oktober 2014 ist somit der Restbetrag von Fr. 19‘272.60 an den Kläger auszuzahlen .
7 .
7 .1
Der Kläger macht einen Verzugszins von 5 % auf Fr. 31‘293.-- ab 1 9. Oktobe r 2014, auf Fr. 1‘582.80 ab 31. Oktober 2014, auf Fr. 3‘957.-- ab 3 0. Novembe r 2014, auf Fr. 4‘088.90 ab 31. Dezember 2014, auf Fr. 4‘088.90 ab 3 1. Janu ar 2015, auf Fr. 3‘693.20 ab 2 8. Februar 2015 und auf Fr. 4‘088.90 ab 3 1. März 2015 geltend (Urk. 1 S. 2 ).
Nach Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Vers icherungsvertrag mit dem Ablauf von vier Wochen ( sogenannte Deliberationsfrist ) von dem Zeitpunkt an gerechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Auch im Bereich des Ver sicherungsrechts ger ät der Versicherer nach herr schender Lehre erst mit der Mahnung in Verzug (Art. 102 Abs. 1 des Obligationenrechts). Lehnt der Versi cherer jedoch zu Un recht seine Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es keiner Mah nung. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein, und die Deliberations frist wird überflüssig, wenn sie nicht schon abgelaufen ist (Nef in: Kommentar zum Schweizerischen Privat recht, Bundesgesetz über den Ver sicherungsvertrag [VVG], 2001, Art. 41 Rz 20). 7 .2
In den A B der Beklagten ( Urk. 2/2) wurden keine besonderen Bestimmungen zum Ver zugszins bezüglich ihrer Leistungen aufge nommen. Es gelten somit die all ge meinen Regeln nach OR und VVG. Der An spruch auf die Taggelder vom
29. November 2013 bis 1 9. Oktober 2014
war fortlaufend entstanden. Die Beklagte hat die Zahlung weiterer Taggelder erst mit Schreiben vom
18. Februar 2015 definitiv abge lehnt und in diesem Zeitpunkt die Verrechnung vorgenom men (Urk. 2/8 ). Der Bericht von Dr. D.___ vom 20. Oktober 2014 als Grundlage für die Festlegung des Taggeldanspruchs lag ihr gemäss Eingangsstempel indes bereits am 27. Oktober 2014 vor (Urk. 6/14). Die Deliberationsfrist von vier Wochen lief damit am
23. November 2014 ab. Allerdings ist den Akten keine Mahnung des Klägers zur Taggeld zahlung nach diesem Zeitpunkt zu entnehmen und eine solche wurde auch nicht behauptet. Daher tr at der Verzug für die Tag gelder mit Eingang des Schreibens der Beklagten vom 18. Februar 2015 beim Kläger ein, mithin gemäss Eingangsstempel am 2 3. Februar 2015 ( Urk. 2/8 ).
Der
Lauf des Verzugszins es
von 5 % (Art. 104 Abs. 1 OR) ist
daher auf den Betrag von Fr. 19‘272.60
ab dem 23. Februar 2015 anzu nehmen ,
und der Ver zugszins ist ab diesem Zeitpunkt geschuldet . 8.
Somit ist die Beklagte i n teilweiser Gutheissung der Klage zu verpflichten, dem Kläger den Betrag von Fr. 19‘272.60
zuzüglich Zins von 5 % ab dem 23. Feb ruar 2015 zu bezahlen. 9 .
9 .1
Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung ( Art. 95 Abs. 1 ZPO). Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit . e ZPO ). 9 .2
Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit . e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1
7. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung , wenn eine Partei nicht berufs mässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 ZPO).
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die P rozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das Gesetz über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG), enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Titel des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren (LS 215.3). Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungsbehörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemes sung der Parteientschädigung richtet sich somit nach § 34 GSVGer sowie den § § 1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungs gericht ( GebV
SVGer ). Gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwie rig keit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen.
Dem vertretenen
Kläger
ist nach diesen Grundsätzen eine (gemessen am Um fang des Obsiegens von 36,5 % ) gekürzte Parteientschä digung von Fr. 1 ‘000 .-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer ) zuzu sprechen. Das Gericht erkennt:
Dispositiv
- Die Beklagte wird in teilweiser Gutheissung der Klage verpflichtet, dem Kläger den Betrag von Fr. 19 ‘ 272 . 6 0 zuzüglich Zins von 5 % ab dem 23. Feb ruar 2015 zu bezah len.
- Das Verfahren ist kostenlos.
- Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger eine Prozessentschädigung von Fr . 1 ‘0 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.
- Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Peter Sutter unter Beilage einer Kopie von Urk. 21 - VAUDOISE ALLGEMEINE, Versicherungs-Gesellschaft AG unter Beilage einer Kopie von Urk. 21 - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
- Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2015.00017 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom
29. November 2016 in Sachen X.___ Kläger vertreten durch Rechtsanwalt Peter Sutter AES Rechtsanwälte, Haus Eden Paradiesweg 2, Postfach, 9410 Heiden gegen VAUDOISE ALLGEMEINE, Versicherungs-Gesellschaft AG Avenue de Cour 41, 1007 Lausanne Beklagte Zustelladresse: VAUDOISE ALLGEMEINE, Versicherungs-Gesellschaft AG Place de Milan, Case postale 120, 1001 Lausanne Sachverhalt: 1.
X.___ , geboren 19 58 , war als angestellter Geschäftsführer des Imbiss betriebes / Pizzalieferservices seiner Ge sellschaft Y.___ ( Urk. 6/15 .1 S. 2, Urk. 6/15.2 S. 4, Urk. 21) bei der VAUDOISE ALL GEMEINE, Versicherungs-Gesellschaft AG (nach fol gend: Vaudoise ) krankentaggeldversichert nach dem Bundes gesetz über den Ver sicherungsvertrag (VVG; vgl. Police Kollektiv-Kran kenversicherung Lohn ausfall vom 1. Oktober 2013 , Urk. 2/1 , Ur
k. 6/1a ). Die Y.___ wurde Anfang Mai 2016 von Amtes wegen a ufge löst (Urk. 21 ).
Mit Mitteilung vom 6. Dezember 2013, unterzeichnet von der Ehefrau des Ver sicherten, Z.___ , hatte die Y.___ der Vaudoise eine Arbeits unfähigkeit von X.___
von 50 % ab dem 30. Oktober und von 100 % ab dem 27. November 2013 gemeldet
( Urk. 6/1a ). Die Vaudoise
erbrachte für die Zeit vom
29. November 2013 bis 19. Oktober 2014 Taggelder à Fr. 131.90 von insgesamt Fr. 42‘867.50 (Urk. 2/8 S. 2 ), wobei sie die Tag geldleistun gen gestützt auf die von ihr ein geholten Stellungnahmen ihre r Vertrauens ärzte , Dr. med. A.___ , Facharzt für Innere Medizin , vom
25. November 2014 (Urk. 6/16 ) und Dr. B.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom
18. Mai 2015 (Urk. 6/21a ) ab dem 20. Oktober 2014 einstellte (Urk. 2/8 ). 2.
Mit Eingabe vom
20. April 2015 erhob der Versicherte Klage gegen die Vaudoise und bean tragte, die Be klagte sei zu ver pflichten, ihm insgesamt Fr. 52‘792.70 zuzüglich Zins von 5 % auf Fr. 31‘293.-- ab 19. Oktobe r 2014, auf Fr. 1‘582.80 ab 31. Oktober 2014, auf Fr. 3‘957.-- ab 30. Novembe r 2014, auf Fr. 4‘088.90 ab 31. Dezember 2014, auf Fr. 4‘088.90 ab 31. Janu ar 2015, auf Fr. 3‘693.20 ab 28. Februar 2015 und auf Fr. 4‘088.90 ab 31. März 2015 zu be zahlen. Ausserdem sei von einem Nachklagerec ht V o rmerk zu nehmen (Urk. 1 S .
2). Die Bek lagte schloss in ihrer Stellung nahme vom 26. M ai 2015 auf Ab weisung der Klage (Urk. 5 S. 4).
Mit Verfügung vom 24. Juni 2015 wurde dem Kläger Gelegenheit gegeben, die B egründung zu seiner Klage zu ergänzen (Urk. 8 S. 2 ) .
Die Parteien hielten in ihren weiteren Eingaben ( Klageergänzung vom 27.
Juli 2015, Urk. 10 S. 2; Ergänzung zur Klageantwort vom 17. Septem ber 2015, Urk. 14 S. 2 )
an ihren Anträgen fest. Der Kläger verzichtete mit Ein gabe vom 30. September 2015 auf eine Replik (Urk. 17).
Auf telefonische Nach frage des Gerichts hin verzichteten die Parteien auf eine mündliche Ver hand lung ( Urk. 7, Urk. 20 ). Der Handelsregisterauszug der Y.___ (in Liquidation) wird als Urk. 21 zu den Akten genommen und den Parteien in Kopie mit diesem Urteil zugestellt.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundes ge setz über die Krankenversicher ung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Dazu gehören auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach dem VVG (BGE 138 III 2, 558 E. 2). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schwei ze rischen Zivil pro zessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale In stanz für Streitig keiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zu ständigkeit beim Sozial versicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit . b des Gesetzes über das Sozial versicherungsgericht, GSVGer ). Die sachliche Zu ständigkeit ist damit gegeben. Mit Blick auf Art. 17 ZPO und die Gerichts stands vereinbarung gemäss den d er Versicherungspolice (Urk. 2/1 S. 1 ) zu grunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen ( Ziff . 2 3 ; Urk. 2/2 S. 15) ist auch die ört liche Zuständigkeit gegeben.
Auch im Übrigen richtet sich d as Verfahren nach der ZPO, wobei das verein fachte Verfahren zur Anwendun g ge langt (Art. 243 Abs. 2 lit . f ZPO) und die Klage direkt
beim Sozialversicherungs g ericht an hängig zu machen ist ( BGE 138 III 558 E. 3.2 und E. 4.6).
1 .2
1 .2.1
Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhän gig vom Streitwert von Amtes wegen fest (Untersuchungsmaxime; Art. 247 Abs. 2 lit . a ZPO ). Der Unter su chungsgrundsatz , wonach das Gericht alle rechtserheb lichen Sachverhalts elemente zu berücksich tigen hat, die sich im Verlaufe des Ver fahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht angeführt haben, gilt nicht unein geschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mit zuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a; Mazan in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu Art. 247). Ebenso schliesst er die anti zipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundes gerichts 5C.206/2006 vom 9. No vember 2006 E. 2.1) und verleiht den Parteien keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abge nommen wer den, und auch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a).
Zudem gilt ein numerus clausus der Beweismittel, das heisst die zulässigen Be weismittel sind in Art. 168 Abs. 1 ZPO abschliessend aufgezählt (BGE 141 III 433
E. 2.5.1). Ein von einer Partei eingeholtes Kon silium oder Gutachten ist daher als Parteigutachten entgegenzunehmen , dessen Ausführungen nur als Partei be hauptungen
gelten und weder als Gutachten im Sinne von Art. 168 Abs. 1 lit . d und Art. 183 ff. ZPO noch als Urkunde im Sinne von Art. 168 Abs. 1 lit . b und Art. 177 ff. ZPO als Beweismittel eingebracht werden können (vgl. BGE 141 III 433 E. 2.5 und E. 2.6).
Sodann gilt hinsichtlich der Parteianträge die Dispositionsmaxime. Danach darf das Gericht einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie ver langt, und nicht weniger, als die Gegen seite anerkannt hat (Art. 58 ZPO; Urteil des Bun des gerichts 4A_138/2013 vom 2 7. Juni 2013 E. 6). 1 .2.2
Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbu ches (ZGB) derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei sen, der aus ihr Rechte ableitet. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchs be rechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Ver sicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsbe rechtigten unverbindlich machen. Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür j e den Hauptbeweis zu erbringen ( BGE 130 III 321 E. 3.1).
Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung müssen im Privatversicherungs recht die anspruchsbegründenden Tatsachen le diglich mit dem Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). 2 . 2.1
Als vor formulierte Vertragsbestimmungen sind bezüg lich der hier geltenden Krankentaggeldversicher ung die Allgemeinen Vertragsbedingungen (AB) für die Kollektiv-Krankenversicherung Lohnausfall , Ausgabe vom 1. Mai 2009 ( Urk. 2/2 ), und die Besonderen Vert r agsbedingungen (BB) Nr. 5604 sowie Nr. 5619 (Urk. 2/1 S. 5 f.) anwendbar ( Urk. 2/1 S. 1 ).
Gemäss der Kollektiv-Krankenversicherungspolice Lohnausfall der Y.___
vom 1. Oktober 2013 (Urk. 2/1)
wurde für das gesamte Personal ein Krankentag geld von 8 0 % des Lohnes, zahlbar ab dem 31. Tag, für die Dauer von 730 Tagen abzüglich einer Warte frist von 30 Tagen innerhalb 900 Tagen vereinbart ( Ziff. 12.1 AB i.V.m . Ziff. 3 BB Nr. 5604 ). 2 .2
Nach Ziff. 1 A B deckt die Beklagte gemäss Vertragsbedingungen den Lohn aus fall infolge Arbeitsunfähigkeit, sofern diese auf eine Krankheit zurück zu führen und von einem Arzt bescheinigt worden ist.
Als Krankheit im Sinne der Versicherung gilt nach der Definition in Ziff. 2.2 A B jede medizinisch feststellbare Beeinträchtigung der körperlichen
oder psychi schen Ge sund heit, die nicht zurückzuführen ist auf einen Unfall im Sinne der Unfallversicherung gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG), eine dem Unfall gleichgestellte Verletzung im Sinne der Unfallver siche rung nach UVG und eine von der Unfallversicherung gemäss UVG gedeckte Berufs krankheit, sowie die eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
A rbeitsunfähig ist gemäss Ziff. 2.1 AB , wer aufgrund einer Krankheit seiner bis herigen beruflichen Tätigkeit nicht nachgehen kann oder, bei längerer Arbeits unfähigkeit, nicht in der Lage ist, eine andere, seinem Gesundheitszustand und seinen Fähigkeiten angemessene zumutbare Tätigkeit auszuüben. 2 .3
Nach Ziff. 8.1 A B werden die Leistungen nach Ablauf der Wartefrist für jede Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % verhältnismässig zum bescheinigten Grad der Arbeitsunfähigkeit ausbezahlt.
Die Arbeitsunfähigkeit muss von einem Arzt bescheinigt werden. Falls sie die Dauer von 3 Tagen nicht übersteigt, kann sie vom Arbeitgeber selbst bestätigt werden ( Ziff. 8.3 AB). 2 .4
Das versicherte Taggeld wird - unter Vorbehalt der in Ziff. 12.3-6 genannten Fälle - höchstens während 730 Tagen pro Krankheit bezahlt. Die vereinbarte Wartefrist wird von der maximalen Leistungsdauer abgezogen. Für die Ermitt lung der Leistungsdauer gelten Tage einer Arbeits unfähigkeit von mindestens 25 % als ganze Tage ( Ziff. 12.1 AB).
Ziff. 3 BB sieht vor, dass in Abweichung zu dieser Bestimmu ng die Leistungs dauer 730 Tage
während einer Periode von 900 aufeinan derfolgenden Tagen beträgt.
Ziff. 12.2 AB („Ausschluss“) wurde mit Ziff. 3 Abs. 2 BB aufgehoben.
Gemäss Ziff. 12.4 AB gilt betreffend die Ausdehnung der Leistungsdauer, dass für Personen (mit Ausnahmen jener in
Ziff. 4.2 genannten versicherten Perso nen), die das AHV-Rentenalter noch nicht erreicht haben und zum Zeitpunkt des Aus tritts aus dem versicherten Betrieb arbeitsunfähig sind, der Leistungs an spruch für den laufenden Krankheitsfall im Rahmen der Bestimmungen dieser Kollektivversicherung bis längstens zur Erschöpfung der maximalen Leistungs dauer bestehen bleibt . Voraussetzung für die Gewährung dieser Leistungen ist jedoch, dass die Arbeitsunfähigkeit ununterbrochen fortbesteht. Die Leistungen sind ausser dem auf den Grad der Arbeitsunfähigkeit begrenzt, der zu dem Zeit punkt besteht, an welchem der Versicherte aus dem Kreis der versicherten Per sonen aus scheidet. Vorbehalten bleiben jedoch einerseits der Abschluss einer Einzelversicherung aufgrund der Freizügigkeit ( Ziff.
14) und andererseits der sofort ige Übertritt des Versic herten in eine andere, vom neuen Arbeitgeber ab ge schlos sene Kollektivversicherung (Freizügigkeitsabkommen zwischen den Ver sicherern). 3 . 3 .1
De r Kläger begründet seine Klage auf Ausrichtung von Taggeldern für die Zeit ab 20. Oktober 2014
bis 31. März 2015 damit, dass er seit dem 29. Sep tember 2013 (richtig: seit dem 27. November 2013; vgl. Urk. 2/5) und weiterhin ab dem 20. Oktober 2014 zu 100 % arbeits unfähig sei. Er sei in den Jahren 2010 bis 2013 unverschuldet in drei Auffahrk ollisionen verwickelt gewesen, bei denen er sich jedes Mal ein Schleud ertrauma zugezogen habe. Anfang 2014 hätten sich Schwindelattacken dazugesellt. Zudem stehe er seit dem 1. März 2012 nach einer Notfalla ufnahme im C.___ teils ambulant teils stationär in Behandlung, wo er zu 100 % arbeits un fähig geschrieben worden sei. Aus der Beurteilung der Mediziner des C.___
wür den auch die weiteren bis Ende März 2015 geltend gemachten Taggeld - an sprüche resu ltieren. Die Beklagte habe die Arbeitsun fähig keit vom 29. November 2013 bis zum 19. Oktober 2014 anerkannt und einen Taggeld anspruch von Fr. 42‘867.50 für diesen Zeitraum ermittelt (325 x Fr. 131.90), jedoch von diesem Betrag einen Abzug von Fr. 31‘293.-- vorge nommen. Bei diesem Betrag handle es sich jedoch um eine Zahlung, den die Beklagte seiner Ehefrau, mithin einer Drittperson aus Krankentaggeld ver sicherung geleistet habe, weshalb dieser Abzug unzulässig sei und der Betrag samt Zins nach zuzahlen sei. Es werde so dann bestritten, dass es sich bei der Ansicht des Vertrauensarztes ( Dr. A.___ ) um mehr als eine Parteibehauptung handle und dass er die notwendigen Unter suchungshandlungen vorgenommen habe. Auch habe er keine Anamnese auf genommen und keine Diagnose gestellt. Seiner Einschätzung komme keiner lei Beweiswert zu. Dasselbe gelte für die fünfzeil ige Stellungnahme von Dr. B.___ , bei welcher es sich um eine oberflächliche, durch nichts untermauerte Ein schätzung handle, welche die Berichte der behandeln den Ärzte nicht ins Wan ken zu bringen vermöchten. Im Übrigen sei er
derzeit (Juli 2015, Urk. 10 S. 1) nach wie vor bei der Y.___ angestellt, es sei jed enfalls kein e Kün digung erfolgt, und auch die Taggeld versicherung bestehe nach wie vor. Für die Zeit ab dem
1. April 2015 lasse er sich ein Nach klagerecht ausbedingen (Urk. 1 S. 3 f. , Urk. 10 S. 2 ff. ). 3 .2
Die Beklagte bringt dagegen vor (Urk. 5, Urk. 14) , die behandelnden Ärzte hät ten auf die Stel lungnahmen der Vertrauensärzte nicht reagiert und die erhal te nen medizi nischen Akten vermöchten keine Leistungspflicht zu begrün den. Dr. A.___ habe im Schreiben vom 25. November 2014 festgestellt, dass die objekt iven Befunde im Bericht von Dr. D.___ vom C.___ keine signifikanten psychischen Störungen beschrei ben würden. Er habe empfohlen, ab dem 20. Oktober 2014 von einer zumindest 80%igen Arbeits fähigkeit auszugehen. Dr. A.___ sei als Fach arzt für Inne re Medizin durchaus in der Lage festzustellen, dass die objektiven Befunde keine signifikante psy chische Störung beschreiben würden und dass daher eine volle Arbeitsunfähig keit nicht begründet sei . Da die behandelnde Psychiaterin auf den Brief von Dr.
A.___ nicht reagiert habe, habe sie, die Be klagte, dem Rechtsver treter des Klägers am 18. Februar 2015 bestätigt, dass sie per 19. Oktober 2014 die Tag geldleistungen einstelle. I m Schreiben vom 18. Mai 2015 (Urk. 6/21a) ha be der Vertrauenspsychiater Dr. B.___
zudem die Stellung nahme von Dr. A.___ (Urk. 6/16) bestätigt, wonach der Beric ht von Dr. D.___ vom 20. Oktober 2014 (Urk. 6/14) eine volle Arbeitsunfähigkeit nicht zu be gründen vermöge.
Mit Schreiben vom 18. Februar 2015 habe sie, die Beklagte, ausserdem
die Ein stellung der Taggelder per 31. Dezember 2013 für den Krankheitsfall der Ehe frau des Klägers bestätigt. Da kein Gesuch auf Über tritt
in die Einzelver siche rung ge stellt worden sei und eine volle Arbeitsfähigkeit ab dem 1. Januar 2014 anzunehmen sei, könne gestützt auf Ziff. 12 AB ab
diesem Datum keine Ver sicherungs d eckung mehr gewährt werden. Daher seien die zu viel bezahlten Taggelder ab dem 1. Januar 2014 abgezogen worden
(Urk. 5 S. 2 ff., Urk. 14 S. 2 ). 3 .3
3.3.1
Die Beklagte hat in ihrer Darstellung des Sachverhaltes ausserdem
aus geführt, gemäss tele fonischer Auskunft von 2. Juli 2014 mit dem Rechtsvertreter des Klägers würden der Kläger und dessen Ehefrau seit dem 1. Dezember 2013 nicht mehr für die Y.___ arbeiten ( Urk. 5 S. 2). Der Kläger bestritt dies und erklärte, dass ein Arbeitsverhältnis weiterhin bestanden habe ( Urk. 10 S. 2 f.).
Dazu ist vorab festzuhalten, dass d ie Beklagte nicht
behauptete , dass das Arbeits verhältnis des Klägers und dessen Versicherungsschutz per Ende Novem ber 2013 erloschen sei en , da er aus dem Kreis der Versicherten ausgeschieden sei . Weitere Ausführungen dazu erübrigen sich daher, zumal die Beklagte die Taggelder an den Kläger für die Zeit vom 29. November 2013 bis 19. Oktober 2014 bereits erbracht hat ( Urk. 2/8 S. 2) und das Erlöschen des ( Kollektiv-)Ver sicherungsverhält nisses nach VVG nicht ohne Weiteres das Dah infallen einer bereits eingetre tenen Leistungspflicht bedeutet (BGE 127 III 106 E. 3b), was auch in Ziff. 12.4 AB vereinbart wurde. 3.3.2
Streitig und zu prüfen ist, ob der Kläger für die Zeit vom 2 0. Oktober 2014 bis zum 3 1. März 2015 Anspruch auf Krankentaggelder aufgrund einer 100%igen, mindestens aber aufgrund einer 25%igen Arbeitsunfähigkeit hat, wofür er nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit beweispflichtig ist. Fer ner ist zu prüfen, ob die Beklagte dem Kläger für den Zeitraum vom 2 7. November 2013 bis zum 1 9. Oktober 2014 noch Taggelder im Betrag von Fr. 31‘293.-- nachzuzahlen hat . 4 . 4 .1
Zur medizinischen Vorgeschichte ist unstrittig erwiesen, dass der Kläger bei Ver kehrsunfällen vom 3. Dezember 2009, vom 8. Dezem ber 2010 und vom 20. Dezember 2011 jeweils eine Dis torsion der Hal swirbelsäule (HWS) erlitt (Urk. 6/15.1 S. 1 ). Vom 2 5. April bis 3 1. Mai 2012 hielt er sich zur stationären Rehabilitation in der E.___ auf (Austrittsbericht vom 4. Juni 2012; Urk. 6/15.1). Als Unfallfolgen wurden aus rein somatischer Sicht eine schmerzbedingte leichte aktive Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule und eine regrediente Kraftschwäche in beiden Armen erhoben. Eine teilweise Arbeitsunfähigkeit wurde noch bis Ende Juli 2012 attestiert, für die Zeit ab dem 3 0. Juli 2012 erachteten die Ärzte den Kläger aufgrund der Unfallfolgen wieder als zu 100 % arbeitsfähig ( Urk. 6/15.1 S. 2).
Im Weiteren erfolgte während des Rehabilitationsaufenthalts eine psychosoma tische Abklärung. Im Bericht vom 2 5. Mai 2012 ( Urk. 6/15.2) wurde eine rezidi vierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10: F33.1) diagnostiziert und ausgeführt, es habe sich beim Kläger be reits seit dem Jahr 2002 aufgrund von sch w eren psychosozialen Belastungen eine depressive Ent wicklung mit inter mittierend stärker ausgeprägter Symp tomatik gezeigt. Der Kläger habe aufgrund der politischen Situation in seinem Land keine einfache Kindheit und Jugend gehabt, zudem sei es zum Verlust von mehreren Familien angehörigen gekom men. Auch im weiteren Verlauf habe es verschiedene Schicksalsschläge ge geben , so e ine un verschuldete Aus einan dersetzung mit Rechtsextremen im Jahr 2002 oder 2003 , in deren Folge eine erste depressive Entwicklung mit psychiatrisch-psycho therapeutischer Behand lung stattgefun den habe, und ein en Betrug
durch einen eigenen Neffen mit anschliessendem Rechtss treit und tätlichem Über griff.
Vom 1. bis 3 0. März 2007 sei er stationär im F.___ behandelt worden. Im Anschluss habe er die Therapie weitergeführt und es sei ihm bis 2009 besser gegangen. Im Jahr 2009 sei es z u einer weiteren Krise gekommen ,
gefolgt von den drei Unf ällen inner halb von drei Jahren . In dieser Zeit s ei auch noch das Haus des Klägers ausge raubt worden. Während der sta tio nären Behand lung vom 25. April bis 31. Mai 2012 habe sich eine deutlich ausgeprägte mittel gradige depres sive Episode mit Trau rigkeit, Gereiztheit, Un ruhe, Konzentrations störungen, starken In suffizienz gefühlen und Schlafstö rungen gezeigt. Gesamthaft betrachtet würden sich die Beschwer den und die präsentierte n
Funktions ein s chränkungen aufgrund der Diagnosen und der klinischen und radiologischen Befunde vor allem im psychi a trischen Kontext erklären lassen . Nach der stationären Rehabilitation in E.___ werde der Kläger die ambulante Psycho therapie bei Dr. D.___ im C.___ wieder auf nehmen ( Urk. 6/15.1 , Urk. 6/15.2 ).
4.2
Betreffend den hier massgeblichen Zeitraum führte Dr. med. G.___ , Fach arzt für Innere Medizin, im ärztlichen Zeugnis vom 2 4. März 2014 ( Urk. 6/9) zu handen des Vertrauensarztes der Beklagten aus, er betreue den Kläger haus ärzt lich seit dem 30. November 201 0. Seit Oktober 2013 klage der Kläger über pro grediente depressive Symptome und einen psychischen Erschöpfungs zustand mit Schlaf störungen, Nausea, präsynkopalen Zuständen und einge schränkter Konzen tra tionsfähigkeit. Es liege sicher eine depressive Störung vor, bedingt respektive verstärkt durch eine Arbeitsplatzbelastung. Eine medika mentöse Therapie sei eingeleitet worden. Der Kläger sei ab dem 30. Okto ber zu 50 % und ab dem 2 8. November 2013 (richtig wohl 2 7. November 2013, Urk. 2/5) zu 100 % arbeitsunfähig. Die Prognose und die Aus wirkung auf die Arbeits fähigkeit sei en abhängig von der psychiatrischen Beur teilung.
Dr. med. D.___ , Fachärztin für Psychiatrie vo m C.___ , hielt in ihrem Bericht vom 20. Oktober 2014 zuhanden des Vertrauensarztes der Be klagten , ausserdem fest, der Kläger sei erstmals am 1. März 2012 zu einem Notfallgespräch in das Am bu lato rium gekommen und sei seither in regelmässi ger ambulanter psychia trisch-psychotherapeutischer Behandlung im C.___ . Nach mehreren Schleudertraumata leide er auch unter chronischen Nacken- und Rückenschmerzen. Als letzte Ursache seiner psy chischen Dekompensation habe der Kläger eine Schwindelattacke vom 2 8. Januar 2014 angegeben. Er klage seither über gedrückte Stimmung, Freud losigkeit, sehr rasche Ermüd barkeit, verminderte Konzentration und Aufmerk samkeit sowie über Schlafstörungen. Es sei weiterhin von einer mittelg radigen depressiven Episode auszugehen . Aufgrund von mehreren psychosozialen Belastungs faktoren (Aufgeben seines Arbeitsplatzes, Übersiedelung nach H.___ ), die den Kläger sehr belasten würden, habe sich bisher noch keine kli nische Ver besserung der Symptomatik eingestellt. Aus fachärztlich psychiat rischer Sicht sei der Kläger derzeit noch zu 100 % arbeitsunfähig (Urk . 6/14). In der Folge attestierten sowohl Dr. G.___ als auch Dr. D.___ dem Kläger auf den Kontrollblättern der Beklagten eine ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit von 100 %, letztmals anlässlich der Konsultation vom 3 1. März 2015 ( Urk. 2/6-7). 5. 5.1
Das Vorliegen eines somatischen Gesundheitsschadens mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wird vom Kläger weder geltend gemacht, noch ergibt es sich aus den medizinischen Akten.
Streitig und zu prüfen ist einzig, ob der Kläger mit überwiegender Wahrschein lichkeit dargetan hat, dass er wegen der attestierten depressiven Störung bis Ende März 2015 zu 100 % arbeitsunfähig war. 5.2
Nach den Leitlinien von ICD-10 ( Dilling / Mombour /Schmidt [Hrsg.], Internatio nale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], 9. Aufl. 2014 S. 169 ff.) müssen für die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode min destens zwei der drei für die leichte depressive Episode angegebenen Symptome (depressive Stimmung; Verlust vom Interesse oder Freude; Antriebs -
mangel und erhöhte Ermüdbarkeit) und mindestens drei (besser vier) der anderen Symptome (verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit; vermin - dertes Selbstwertge fühl und Selbstvertrauen; Schuldgefühle und Gefühle der Wertlosigkeit; nega tive und pessimistische Zukunftsperspektiven; Suizid - gedanken , erfolgte Selbst verletzung oder Suizidhandlungen; Schlafstörungen; verminderter Appetit) vor handen sein.
Dr. D.___ gab im Bericht vom 2 0. Oktober 2014 ( Urk. 6/14) an, der Kläger klage über eine gedrückte Stimmung, über Freudlosigkeit, sehr rasche Ermüdbarkeit, verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit und über Schlafstörungen. Unter dem Titel „objektive Befunde“ erwähnte sie unter anderem eine mittelgra dig depressive Stimmung, im Affekt habe sich der Kläger adäquat gezeigt, Kon zentration, Auffassung und Aufmerksamkeit hätten sich während der Unter suchung unauffällig präsentiert. Psychomotorisch sei der Kläger unruhig, im Antrieb sei er unauffällig. Er klage über Schlafstörungen; Hinweise auf eine akute Selbst- oder Fremdgefährdung bestünden nicht. Zusammenfassend diag nostizierte sie eine mittelgradige depressive Episode gemäss ICD-10: F32.1.
Damit führte Dr. D.___ fünf vom Kläger subjektiv empfundene Depressions - symp tome , nämlich die gedrückte Stimmung, die Freudlosigkeit, die rasche Ermüdbarkeit, die verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit und die Schlafstörungen, auf. Bei den objektiven Befunden hielt sie dann aber fest, Konzentration und Aufmerksamkeit seien unauffällig gewesen, erwähnte weder die erhöhte Ermüdbarkeit noch die Freudlosigkeit, verneinte einen Antriebs mangel und Suizidgedanken sogar ausdrücklich, und hinsichtlich der Schlaf störungen verwies sie auf die Angaben des Klägers. Damit verbleibt nur ein ein ziges der gemäss ICD-10 für die Diagnose einer Depression erforderlichen Symptome bestehen, nämlich die gedrückte Stimmung. 5.3
Im Bericht über das psychosomatische Konsilium in der E.___ vom 2 5. Mai 2012 ( Urk. 6/15.2) wurden folgende psychosomatischen Befunde aufgeführt: Konzentrationsstörungen (gemäss eigenen Angaben), starkes Grübeln über die aktuelle Lebenssituation, deprimierte, ängstliche, ratlose Stimmung, innerlich unruhig, angespannt und reizbar/gereizt (gemäss subjekti ven Angaben), Einschränkung der affektiven Schwingungsfähigkeit, eine leichte psychotraumatologische Symptomatik im Sinne von Intrusionen, gehemmter Antrieb, sozialer Rückzug, latente Suizidgedanken, Ein- und Durchschlafstörun gen . Die Diagnose lautete auf eine rezidivierende depressive Störung, gegen wärtig mindestens mittelgradige Episode, und zur Arbeitsfähigkeit wurde aus geführt, die psychische Störung begründe aktuell eine mindestens leichte arbeitsrelevante Leistungsminderung, ohne dass eine Quantifizierung vorge nommen wurde. Der Wiedereinstieg in die - angestammte - Arbeit sollte - wie schon aus somatischer Sicht beurteilt - zu Beginn mit vermehrten Pausen und unter Vermeidung von grossen Stresssituationen erfolgen; eine zusätzliche Einschränkung ergebe sich also nicht.
Im Vergleich zum Bericht von Dr. D.___ wurden in der E.___ somit wesentlich mehr psychopathologische Befunde erhoben. Trotzdem schlossen die Ärzte der Rehaklinik nur auf eine leichte arbeitsrelevante Leis tungsminderung , die sich zu der aus somatischer Sicht attestierten Arbeitsunfä higkeit nicht mit zusätzlichen Einschränkungen auswirke. Aus somatischer Sicht wurde noch bis Ende Juli 2012 eine teilweise Arbeitsunfähigkeit, und ab 3 0. Juli 2012 eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit bescheinigt ( Urk. 6/15.1 S. 2). In der Folge arbeitete der Kläger - soweit aus den Akten ersichtlich - bis Oktober 2013 denn auch wieder zu 100 %. Angesichts dessen vermag die Beur teilung von Dr. D.___ , die gestützt auf das einzige gemäss ICD-Leilinien festge stellte Symptom der depressiven Stimmung auf eine 100%ige Arbeitsunfähig keit schloss, nicht zu überzeugen.
Sodann fällt auf, dass Dr. D.___ zwar seit November 2013 und damit seit fast einem Jahr eine depressionsbedingte vollständige Arbeitsunfähigkeit attestierte, dass die psychiatrisch-psychotherapeutischen Konsultationen jedoch lediglich im lockeren Rhythmus von drei bis vier Wochen stattfanden und dass der Kläger mindestens seit März 2014 (vgl. Urk. 6/9) mit den Medikamenten Cipralex 10 mg und Trittico 50 mg (je einmal täglich) versorgt wurde, ohne dass eine engmaschigere Psychotherapie oder ein Wechsel der Medikamente ins Auge gefasst worden wäre.
Zusammenfassend vermag die Beurteilung von Dr. D.___ , die gestützt auf das einzige gemäss ICD-Leitlinien festgestellte Symptom der depressiven Stimmung und ohne intensive Therapie während anderthalb Jahren auf eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit schloss, nicht zu überzeugen. Damit hat der Kläger die behauptete 100%ige Arbeitsunfähigkeit nicht mit überwiegender Wahrschein lichkeit dargetan. Für die Annahme einer teilweisen, mindestens 25%igen Arbeitsunfähigkeit fehlen Anhaltspunkte, zumal auch Dr. A.___ in seiner Stel lungnahme vom 2 5. November 2014 ( Urk. 2/11) aus ärztlicher Sicht von einer höchstens 20%igen Einschränkung ausging.
Von einer psychiatrischen Begutachtung oder von der Befragung von Dr. D.___ als Zeugin, wie sie der Kläger beantragt, sind keine weiteren Erkenntnisse zu erwarten. Das Attest von Dr. D.___ vom 2 0. Oktober 2014 ( Urk. 6/14) lässt keinen Spielraum für Unklarheiten, die mit einer Begutachtung oder einer Zeu genbefragung geklärt werden könnten. Die Darlegung der erhobenen Befunde ist klar und in sich schlüssig, einzig die daraus gezogenen Schlussfolgerungen vermögen nicht zu überzeugen. 6 . 6 .1
Der Taggeldanspruch des Klägers vom 29. November 2013 bis 1 9. Oktober 2014 ist grundsätzlich unstrittig. Dies entspricht einem Betrag von insgesamt Fr. 42‘867.50 (325 Tage à Fr. 131.90). Der Kläger macht diesbezüglich eine Nachzahlung an ihn im Betrag von Fr. 31‘293.-- geltend (Urk. 1 S. 4) .
Es handelt sich dabei um den Betrag, welcher die Beklagte gemäss ihrem Schrei ben an den Rechtsvertreter des Klägers vom 18. Februar 2015 vom Ge samtbetrag von Fr. 54‘887.90 in Abzug gebracht hat , in welchem die von ihr anerkannten Taggelder für den Kläger von Fr. 42‘867.50 und solche für seine Ehefrau im Betrag von Fr. 12‘020.40 ent halten sind . Ausbezahlt wurden danach Fr. 23‘594.90 (Urk. 2/8 S. 2 ).
Entgegen der Ansicht des Klägers (Urk. 1 S. 4) ist nicht der Betrag von Fr. 31‘293.-- für ihn ausstehend, auch wenn dieser Betrag in der Dar stellung der Beklagten in ihrem Schreiben vom 18. Februar 2015 als Abzug aufgeführt ist (Urk. 2/8 S. 2). Denn er wurde nicht vom Taggeldanspruch des Klägers ( für die Zeit vom 29. November 2013 bis 19. Oktober 2014) von Fr. 42‘867.50 abge zo gen, sondern von der Summe von Fr. 54‘887.90, in welcher die bereits an die Ehefrau geleisteten Fr. 12‘020.40 enthalten sind. Vom Abzug von Fr. 31‘293.-- betreffen daher nur Fr. 19‘272.60 (Fr. 31‘293.-- - Fr. 12‘020.40) den Taggeld anspruch des Klägers. 6 .2
Indem die Beklagte ihre Rückforderung gegenüber der Ehefrau des Klägers vom Taggeldanspruch des Klägers in Abzug brachte, hat sie eine Ver rechnung (vgl. Art. 120 ff. OR) vorgenommen.
D ie Verrechnung einer Forderung mit einer Schuld ist gemäss Art. 120 Abs. 1 OR nur zulässig, wenn dieselben zwei Personen einander Geldsummen oder andere Leistungen, die ihrem Gegenstande nach gleichartig sind, schulden. Mit hin ist nicht nur eine Gl eichartigkeit der Forderungen vorausgesetzt, sondern auch deren Gegen seitigkeit (Peter in: Basler Kommentar, Obligationenrecht I, Art. 1 - 529 OR, 3. Auflage, Art. 120 Rz 5 ff.) , was in der hier vorliegenden Kon stellation nicht gegeben ist. Daran ändert auch nichts, dass der Kläger und seine Ehefrau im Verrechnungszeitpunkt über dieselbe Arbeitgeberin versichert waren (vgl. auch Art. 122 OR). 6 .3
Vom von der Beklagten
anerkannten
Taggeld- Betrag für den Kläger von Fr. 42‘867.50 für die Zeit vom 29. November 2013 bis 19. Oktober 2014 ist somit der Restbetrag von Fr. 19‘272.60 an den Kläger auszuzahlen .
7 .
7 .1
Der Kläger macht einen Verzugszins von 5 % auf Fr. 31‘293.-- ab 1 9. Oktobe r 2014, auf Fr. 1‘582.80 ab 31. Oktober 2014, auf Fr. 3‘957.-- ab 3 0. Novembe r 2014, auf Fr. 4‘088.90 ab 31. Dezember 2014, auf Fr. 4‘088.90 ab 3 1. Janu ar 2015, auf Fr. 3‘693.20 ab 2 8. Februar 2015 und auf Fr. 4‘088.90 ab 3 1. März 2015 geltend (Urk. 1 S. 2 ).
Nach Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Vers icherungsvertrag mit dem Ablauf von vier Wochen ( sogenannte Deliberationsfrist ) von dem Zeitpunkt an gerechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Auch im Bereich des Ver sicherungsrechts ger ät der Versicherer nach herr schender Lehre erst mit der Mahnung in Verzug (Art. 102 Abs. 1 des Obligationenrechts). Lehnt der Versi cherer jedoch zu Un recht seine Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es keiner Mah nung. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein, und die Deliberations frist wird überflüssig, wenn sie nicht schon abgelaufen ist (Nef in: Kommentar zum Schweizerischen Privat recht, Bundesgesetz über den Ver sicherungsvertrag [VVG], 2001, Art. 41 Rz 20). 7 .2
In den A B der Beklagten ( Urk. 2/2) wurden keine besonderen Bestimmungen zum Ver zugszins bezüglich ihrer Leistungen aufge nommen. Es gelten somit die all ge meinen Regeln nach OR und VVG. Der An spruch auf die Taggelder vom
29. November 2013 bis 1 9. Oktober 2014
war fortlaufend entstanden. Die Beklagte hat die Zahlung weiterer Taggelder erst mit Schreiben vom
18. Februar 2015 definitiv abge lehnt und in diesem Zeitpunkt die Verrechnung vorgenom men (Urk. 2/8 ). Der Bericht von Dr. D.___ vom 20. Oktober 2014 als Grundlage für die Festlegung des Taggeldanspruchs lag ihr gemäss Eingangsstempel indes bereits am 27. Oktober 2014 vor (Urk. 6/14). Die Deliberationsfrist von vier Wochen lief damit am
23. November 2014 ab. Allerdings ist den Akten keine Mahnung des Klägers zur Taggeld zahlung nach diesem Zeitpunkt zu entnehmen und eine solche wurde auch nicht behauptet. Daher tr at der Verzug für die Tag gelder mit Eingang des Schreibens der Beklagten vom 18. Februar 2015 beim Kläger ein, mithin gemäss Eingangsstempel am 2 3. Februar 2015 ( Urk. 2/8 ).
Der
Lauf des Verzugszins es
von 5 % (Art. 104 Abs. 1 OR) ist
daher auf den Betrag von Fr. 19‘272.60
ab dem 23. Februar 2015 anzu nehmen ,
und der Ver zugszins ist ab diesem Zeitpunkt geschuldet . 8.
Somit ist die Beklagte i n teilweiser Gutheissung der Klage zu verpflichten, dem Kläger den Betrag von Fr. 19‘272.60
zuzüglich Zins von 5 % ab dem 23. Feb ruar 2015 zu bezahlen. 9 .
9 .1
Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung ( Art. 95 Abs. 1 ZPO). Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit . e ZPO ). 9 .2
Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit . e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1
7. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung , wenn eine Partei nicht berufs mässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 ZPO).
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die P rozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das Gesetz über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG), enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Titel des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren (LS 215.3). Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungsbehörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemes sung der Parteientschädigung richtet sich somit nach § 34 GSVGer sowie den § § 1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungs gericht ( GebV
SVGer ). Gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwie rig keit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen.
Dem vertretenen
Kläger
ist nach diesen Grundsätzen eine (gemessen am Um fang des Obsiegens von 36,5 % ) gekürzte Parteientschä digung von Fr. 1 ‘000 .-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer ) zuzu sprechen. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beklagte wird in teilweiser Gutheissung der Klage verpflichtet, dem Kläger den Betrag von Fr. 19 ‘ 272 . 6 0 zuzüglich Zins von 5 % ab dem 23. Feb ruar 2015 zu bezah len. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beklagte wird
verpflichtet,
dem Kläger eine Prozessentschädigung von
Fr . 1 ‘0 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Peter Sutter unter Beilage einer Kopie von Urk. 21 - VAUDOISE ALLGEMEINE, Versicherungs-Gesellschaft AG unter Beilage einer Kopie von Urk. 21 - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann