KK.2012.00013

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2012.00013 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiber Volz Urteil vom

19. August 2013 in Sachen X.___ Kläger vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch Meier Fingerhuth Fleisch Häberli , Rechtsanwälte Lutherstrasse 36, 8004 Zürich gegen Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft Bleicherweg 19, 8002 Zürich Beklagte Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft PRD Rechtsdienst Hohlstrasse 552/556, Postfach, 8048 Zürich Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 1969 , war seit dem 1. Januar 2005 bei der Y.___ als kaufmännischer Angestellter tätig (Urk. 9/2 ) und über diese im Rahmen eines kollektiven Krankenzusatz versiche rung s vertrages bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft , Zürich

(nach folgend: Allianz ) , gemäss dem Bundesgesetz über den Versiche rungs vertrag (VVG) für ein Taggeld versichert (Urk. 8/1 ). Am

23. August 2007 mel dete die Y.___ der Allianz , dass der Versicherte seit dem 2. Juli 2007 im Umfang von 50 % arbeitsunfähig sei und voraussichtlich bis

31. August 2007 in diesem Umfang ar beitsunfähig sei n werde (Urk. 9/2 ). 1.2

Am 30. März 2008 meldete die Y.___ der Allianz, dass der Versicherte ab 3.

März 2008 bis auf weiteres krankheitsbedingt vollständig arbeitsunfähig sei (Urk. 9/9). Vom 31. März bis 26. Mai 2008 war der Versicherte im Z.___ (Urk. 9/19), und anschliessend vom 26. Mai 2008 bis 2.

März 2009 in der Klinik A.___ (Urk. 9/53), hospitalisiert.

Mit Schreiben vom 18. August 2008 (Urk. 9/25) teilte die Allianz dem Versicher ten mit, dass ein Suchtverhalten, bei welchem eine versicherte Person bei einer zumutbaren Willensanstrengung abstinent sein könne , keine Krankheit im Sinne der massgebenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen darstelle .

S eine Arbeitsunfähigkeit seit Beginn des Leistungsfalles sei ausschliesslich durch ein S uchtgeschehen verursacht worden , weshalb sie die Versicherungs leistungen per 30. Juni 2008 einstelle , wobei sie aber auf eine Rückforderung bereits ausgerichteter Leistungen verzichte.

In der Folge liess d ie Allianz den Versicherten durch Dr. med. B.___ , Fach arzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, psychiatrisch begutacht en (Gut achten vom 28. April 2009 ; Urk. 9/55/2 ), worauf der Versicherte selbst ein psy chiatrisches Gutachten erstellen liess (Gutachten der C.___

vom 17. März 2011; Urk. 9/60/3). Am 20. September 2011 hielt die Allianz an ihrer Leistungseinstellung per 30. Juni 2008 fest (Urk.

9/68 /1 ) und legte die Stellungnahme von Dr. B.___ vom 16. September 2011 bei (Urk. 9/68/2).

2.

2.1

Mit Eingabe vom

19. April 2012 erhob der Versicherte Klage gegen die Allianz mit dem Rechtsbegehren, es sei diese zu verpflichten, ihm für die Zeit vom 1.

Juli 2008 bis 27. Februar 2009 Krankentaggeldleistungen im Betrag von Fr. 44‘552.20 zuzüglich Zins zu 5 % seit dem

1. Juli 2008 zu bezahlen (Urk. 1 S. 2) .

Mit Klageantwort vom 21. Mai 2012 beantragte die Allianz die Abweisung der Klage (Urk. 7 S. 2). Des Weiteren machte die Beklagte geltend, dass ein vor gängiger Schlichtungsversuch nicht stattgefunden habe, weshalb es an der Pro zessvoraussetzung der gehörigen Pro zesseinleitung fehle und auf die Klage nicht einzutreten sei (Urk. 7 S. 4) . Es sei das Verfahren bis zum Abschluss des bundesge richtlichen Verfahrens 4A_184/2012 zu sistieren (Urk. 7 S. 2). 2.2

Mit Zwischenentscheid vom 31. Mai 2012 (Urk. 10) wies das hiesige Gericht das Sistierungsgesuch der Beklagten ab und trat auf die Klage ein. Mit Entscheid vom 4. Oktober 2012 (Prozess Nr. 4A_394/2012; Urk. 18) wies das Bundesge richt die von der Beklagten gegen den Zwischenentscheid vom 31. Mai 2012 erhobene Beschwerde ab. 2.3

Mit Replik vom 11. Februar 2013 (Urk. 24) hielt der Kläger an seinem klage weise gestellten Rechtsbegehren fest, worauf die Beklagte mit Duplik vom 20.

März 2013 (Urk. 28 S. 2) an ihrem Antrag auf Abweisung der Klage festhielt. Eine Kopie dieser Eingabe wurde dem Kläger am 21. März 2013 zugestellt (Urk. 29). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) unterliegen Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung dem VVG . Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 124 III 44 E. 1a/ aa und 232 E. 2b). Nach Art. 85 Abs. 1 des Bundesge setzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungs einrichtungen (VAG) entscheidet das Gericht privat rechtliche Streitigkeiten zwischen Versi che rungsunternehmen oder zwischen Ver si cherungsunternehmen und Versi cherten. Das Sozialver sicherungs gericht ist als einzige kantonale Gerichtsin stanz für Klagen über Streitig keiten aus Zusatz versicherungen zur sozialen Kranken versicherung nach dem KVG zuständig (Art. 7 der schweizerischen Zivilprozess ordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit . b des Gesetzes über das Sozial ver sicherungs gericht , GSVGer ; BGE 138 III 2). Gemäss § 23 Abs. 1 GSVGer stellt das Gericht den Sachverhalt unter Mitwirkung der Parteien von Amtes wegen fest und würdigt die Beweise nach freiem Ermessen. 1.2

Art. 87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht auf die Versicherungs leistungen im Versi cherungsfall gegen den Versicherer ( vgl. Urteil des Bundes ge richts 5C.41/2001 vom 3. Juli 2001 E. 2c; Peter Stein, Basler Kom mentar VVG, N. 15 zu Art. 87 VVG; Willy Koenig , Der Versicherungsvertrag, in: Schweizeri sches Privatrecht, VII/2, Basel 1979, S. 729). 1.3

Gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei sen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise -hindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Ein zelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 273 E. 2a/ aa mit Hinweisen). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags (BGE 130 III 323 E. 3.1). Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versiche rungs neh mer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur Begrün dung des Versicherungsvertrags zu beweisen, also namentlich das Beste hen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung gegenüber dem Anspruchsberechtigten berechtigen oder die den Versicherungsvertrag ge gen über dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (vgl. zum Ganzen BGE 130 III 323 E. 3.1). Sobald das Gericht vom Beweisergebnis überzeugt ist, wird die Beweislastverteilung gegenstandslos (BGE 118 II 147 E. 3a unten und 114 II 291 E. 2a Mitte). 1.4

Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungs ver trags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweis pflichtige Anspruchsberechtigte insofern eine Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versi cherer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaubwürdigkeit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen Schilderungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom An spruchs berechtigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrschein lich gemacht und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 326 E. 3.4 mit Hinweis, Urteil des Bun desge richts 5C.146/2000 vom 15. Februar 2001 E. 4b mit Hinweisen). 2. 2.1

Der Kläger macht klageweise geltend, gemäss den Allgemeinen Versicherungs be dingungen der Beklagten bestehe bei einer durch ein Leiden von Krank heitswert verursachten Erwerbsunfähigkeit ein Taggeld anspruch

(Urk.

1 S. 8) .

I n der Zeit vom 1. Juli 2008 bis 27. Februar 2009, als er in der Kli nik A.___ hospitalisiert gewesen sei, sei er vol lständig arbeitsunfähig gewesen , weshalb die Beklagte ihm für diesen Zeitraum ein vol les Taggeld im Betrag von insgesamt Fr. 44‘552.20 zu bezahlen habe ( Urk 1 S. 15). 2.2

Die Beklagte bringt hiegegen

einerseits vor, dass ein Taggeld gemäss den massge benden Allgemeinen Versicherungsbedingungen nur für eine Arbeitsun fähigkeit geschuldet sei , welche durch eine behandlungsbedürftige , nicht unfall bedingte und vom Willen der versicherten Person unabhängige Störung der Gesundheit verursacht w e rde (Urk. 7 S. 21) , und dass eine Suchterkrankung diesen vertraglichen Krankheitsbegriff nicht in jedem Fall erfülle (Urk. 7 S. 22). Andererseits hätten eine Alkoholabhängigkeit seit dem 31.

August 2007 und eine Kokainabhängigkeit infolge der freiwilligen Entzugsbehandlung durch den Kläger spätestens ab 26. Mai 2008 nicht mehr bestanden (Urk. 7 S. 24). Da zudem das neben dem Such t geschehen bestehende psychische Leiden die Arbeitsfähigkeit des Klägers nicht beeinträchtige , sei die Klage abzuweisen (Urk. 7 S. 25). 3. 3.1

Gemäss der sich bei den Akten befindenden Versicherungs police (Urk. 8/1 ) haben die Y.___ und die Beklagte einen Vertrag für eine kollektive Kran kenzusatzversicherung für das gesamte Personal der Y.___ (unter Aus schluss eine r namentlich genannten Mitarbeiterin) abgeschlossen und ein Kran kentaggeld in der Höhe von 90 % des versi cherten Lohnes für eine Leistungs dauer von 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist von 30 Tagen vereinbart (S. 2). Als Vertragsgrundlage wird unter anderem auf die Allgemeine n Bedingungen für die Kollektiv-Krankenversicherung, Ausgabe 2 000 (Urk. 8/2; nachfolgend: AVB) , und auf die Zusatzbedingungen für die Krankentaggeld-V ersicherung, Ausgabe 2000 (Urk. 8/3; nachfolgend: ZVB) , verwiesen , welche durch Über nahme Vertragsbestandteil wurden. 3.2

In Art. 1 der ZVB (Urk. 8/3 S. 1) werden die versicherten Leistungen folgender massen umschrieben : „ Versichert sind Taggelder bei Arbeitsunfähigkeit infolge einer Krankheit oder eines Gebrechens, die einen Erwerbsausfall zur Folge haben “ (Ziff. 1) . 3.3

In Art. 2 der ZVB (Urk. 8/3 S. 1) werden die Leistungspflicht und die Wartefrist näher bezeichnet:

„ Die Leistungen beginnen, wenn die Arbeitsunfähigkeit ohne Unterbruch während der vertraglich vereinbarten Wartefrist bestanden hat “ (Ziff. 1) . „ Die Wartefrist beginnt mit dem Tag der ärztlich attestierten, mindestens 25%igen Arbeitsunfähigkeit, frühestens jedoch 3 Tage vor der ersten ärztlichen Konsultation“ (Ziff. 2). „ Tage teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% werden an die Warte frist als ganze Tage angerechnet“ (Ziff.3). 3.4

Die AVB (Urk. 8/2) enthalten allgemeine Bestimmungen zum Umfang der Versi cherung. In deren Art. 3 (S. 2) wird der Begriff der Krankheit definiert: „ Jede vom Willen der versicherten Person unabhängige Störung der Gesundheit, die ärztliche Behandlung erfordert und die nicht auf einen Unfall oder Unfall folgen zurückzuführen ist “ (Ziff. 1) .

Die Arbeitsfähigkeit wird in Art. 4 (S. 2) der AVB definiert: „ Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person ganz oder teilweise ausserstande ist, ihren Beruf oder eine andere zumutbare Erwerbstätigkeit aus zuüben “ (Ziff. 1) . 3.5

Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. Gemäss Art. 18 Abs. 1 des Obligationenrechts ( OR ) ist bei der Beurteilung eines Vertrages so wohl nach Form als nach Inhalt der übereinstimmende wirkliche Wille und nicht die unrichtige Bezeich nung oder Ausdrucksweise zu beachten, die von den Parteien aus Irrtum oder in der Absicht gebraucht wird, die wahre Be schaffen heit des Vertrages zu verber gen. Es ist demnach in erster Linie der festgestellte wirkliche Wille der Ver tragsparteien massgebend. Lässt sich dieser nicht fest stellen, ist der mutmassli che Parteiwillen zu ergründen. Dieser ist nach dem Vertrauens grund satz zu ermitteln (BGE 119 II 372 E. 4b). Danach sind Wil lens erklärungen der Parteien so auszulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und Zusammenhang sowie den gesamten Umständen vom Empfänger in guten Treuen verstanden werden durften und mussten (BGE 111 II 279 E. 2b). Dabei hat das Gericht vom Wort laut aus zugehen und zu berücksichtigen, was sachge recht erscheint. Es ori en tiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrän gen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck brin gen muss.

Darauf, dass der Vertragspartner eine Vereinbarung nach Treu und Glauben in einem gewissen Sinne hätte verstehen müssen, darf sich die Gegenpartei nur berufen, soweit sie selbst die Bestimmung tatsächlich so verstanden hat (vgl. BGE 105 II 16 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 4A_219/2010 vom 28. September 2010 E. 1, nicht publ . in: BGE 136 III 528). Die Auslegung nach dem Vertrau ensprinzip kann mithin nicht zu einem normativen Konsens führen, der so von keiner der Parteien gewollt ist (Urteil des Bundesgerichts 4A_538/2011 vom 9. März 2012 E. 2.2). 3.6

Schliesslich und subsidiär wird die Geltung vorformulierter AVB durch die soge nannte Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Nach der Unklarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in Versicherungsverträgen gegen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 III 118 E. 2a, 126 III 388 E. 9d). Diese Regel ist indessen erst dann anzuwenden, wenn die übrigen Auslegungsmittel zu keinem Resultat führen und der bestehende Zwei fel nicht anders beseitigt werden kann (BGE 122 III 118 E. 2d). 3.7

Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der globalen Zustimmung zu allgemei nen Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenom men, auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von all gemeinen Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustim menden im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses (BGE 135 III 1 E. 2.1 mit Hin weisen).

4.

4.1

Mangels eines übereinstimmenden wirklichen Willens sind die Klauseln der AVB und der ZVB nach dem Vertrauensprinzip und somit nor mativ auszulegen. Entscheidend ist daher, wie die Y.___ als andere Vertragspar tei die Klauseln verstehen durfte und musste. In Art. 3 Ziff. 1 der AVB ist der Begriff der Krank heit als eine vom Willen der versicherten Person unabhängige, behandlungsbe dürftige und nicht unfallbedingte Störung definiert. Diese Definition weicht von anderen, gebräuchlicheren Begriffsbestimmung en ab. Gemäss Art. 3 Abs. 1

des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) handelt es sich bei „ Krankheit “

um jede Beeinträchtigung der körperli chen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beitsunfähigkeit zur Folge hat. Gemäss dem Duden ( www.duden.de

) handelt es sich bei Krankheit um eine körperliche, geistige oder psychische Störung, die an bestimmten Symptomen erkennbar ist . Bei der vorliegenden Krankheitsdefi nition handelt es sich indes nicht um eine gänzlich ungewöhnliche Klausel, welche von der globalen Zustimmung ausgenommen und auf welche die schwächere Vertragspartei gesondert aufmerksam gemacht werden müsste ( Ungewöhnlichkeitsregel; vgl. Urteil des Bundesgerichts 4C.175/2004 vom 31.

August 2004 E. 2.3. 1 betreffend eine mit der vorliegenden weitgehend über ein stimmende Definition der Krankheit in den AVB der Schweizerischen Lebens versicherungs- und Rentenanstalt ). 4.2

4.2.1

Die Definition der Krankheit als eine vom Willen der versicherten Person unab hängige Störung hat nach dem allgemeinen Sprachgebrauch zwei unterschiedli che Bedeutungen. Einerseits wird damit - analog zum allgemein gebräuchlichen Unfallbegriff, wovon die beabsichtige Schädigung en nicht erfasst wird (vgl. Art.

4 ATSG) -

eine willentliche beziehungsweise absichtliche Verursachung einer nicht unfallbedingten Gesundheitsbeeinträchtigung ausgeschlossen. 4.2.2

Bei den gemäss Art. 3 Ziff. 1 der AVB von der Versicherung nicht umfassten, vom Willen der versicherten Person abhängigen Störungen der Gesundheit handelt es sich nach dem allgemeinen Sprachgebrauch um von der versicherten Person bewusst und damit bei uneingeschränkter Urteilsfähigkeit verursachte Gesundheits beeinträchtigungen . 4.2.3

Dabei gilt es zu beachten, dass d er Begriff der Urteilsfähigkeit zwei Elemente enthält : einerseits eine intellektuelle Komponente, nämlich die Fähigkeit, Sinn, Zweckmässigkeit und Wirkungen einer bestimmten Handlung zu erken nen, andrerseits ein Willens- beziehungsweise Charakterelement, nämlich die Fähig keit, gemäss der vernünftigen Erkenntnis nach seinem freien Willen zu handeln und allfälliger fremder Willensbeeinflussung in normaler Weise Wider stand zu leisten

( vgl. Art. 16 ZGB). Die Urteilsfähigkeit ist relativ zu verstehen; sie ist nicht abstrakt festzustellen, sondern in Bezug auf eine bestimmte Handlung je nach deren Schwierigkeit und Tragweite zu beurteilen. Es ist daher denkbar, dass eine Person trotz allge meiner Beeinträchtigung der Urteilsfähigkeit gewisse Alltagsgeschäfte noch zu besorgen vermag und diesbezüglich urteilsfähig ist, während ihr für anspruchsvollere Geschäfte die Urteilsfähigkeit abzusprechen ist (BGE 124 III 5 E. 1a). Die Urteilsfähigkeit ist die Regel und wird nach der Lebenserfahrung vermutet, solange keine Anzeichen dafür bestehen, dass die betroffene Person auf Grund ihrer allgemeinen Verfassung - etwa bei bestimm ten Geisteskrank heiten oder Altersschwäche - im Normalfall und mit grosser Wahrscheinlichkeit als urteilsunfähig gelten muss (BGE 129 I 173 E. 3.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_934/2009 vom 28. April 2010 E. 5.3). 4.2.4

Bei Art. 3 Ziff. 1 de r AVB handelt es sich um e ine Konkretisierung der in Art. 14 VVG geregelten schuldhaften Herbeiführung des befürchteten Ereig nisses. Gemäss Abs. 1 dieser Bestimmung haftet der Versicherer nicht, wenn der Versicherungsnehmer oder der Anspruchsberechtigte das befürchtete Ereignis absichtlich herbeigeführt hat. 4.3 4.3.1

Andererseits kommt der Umschreibung der Krankheit als eine vom Willen der versicherten Person unabhängige Gesundheitsbeeinträchtigung nach dem allgemeinen Sprachgebrauch eine weitere Bedeutung zu ,

n ämlich diejenige, dass auch eine initial nicht willentlich verursachte und damit unbeabsichtigte Gesundheitsbeeinträchtigung keine versicherte Krankheit darstellt, wenn diese durch eine zumutbare Willensanstrengung überwunden werden könnte. 4.3.2

Mit eine r zumutbaren Willensanstrengung überwindbar können insbesondere psychische Leiden im weiteren Sinne sein. So besteht g emäss der Rechtspre chung im Bereich der Invalidenversicherung sogar die Vermutung , dass patho genetisch-ätiologisch unklare syndromale

Beschwerde bilder , wie eine somato forme Schmerzstörung (BGE 130 V 352), eine Fibromyalgie (BGE 132 V 65), eine dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung (SVR 2007 IV Nr.

45 S.

149, I 9/07 E. 4), das chronische Müdigkeitssyndrom und die Neurasthenie (SVR 2011 IV Nr. 26 S. 73, 9C_662/2009 E. 2.3; SVR 2011 IV Nr.

17 S. 44, 9C_98/2010 E. 2.2.2; Urteil I 70/07 vom 14. April 2008 E. 5), die Folgen von milden Verletzungen der Halswirbelsäule ( „ Schleudertrauma"; BGE 136 V 279) sowie die nichtorganische Hypersomnie (BGE 137 V 64) oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Ausnahmsweise kön nen b estimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und kon stant behindern, den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vor liegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vorder grund steht die Feststellung einer psychischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere Fak toren, so: chronische körperliche Begleiterkrankungen; ein mehrjähriger, chro nifizierter Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne länger dauernde Rückbildung; ein sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens; ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer innerseeli scher Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konflikt bewältigung (primärer Krankheitsgewinn; "Flucht in die Krankheit"); das Scheitern einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) trotz koope rativer Haltung der versicherten Person (BGE 131 V 49, 130 V 352). 4.3.3

Insofern handelt es sich bei der Umschreibung der Krankheit als eine vom Willen der versicherten Person unabhängige Störung der Gesundheit um eine Konkretisierung des allgemeinen Rechtsgrundsatzes der Schadenminderungs pflicht , welcher unter anderem in Art. 61 VVG statuiert ist. Nach Abs. 1 dieser Bestimmung des dispositiven Rechts ist der Anspruchsberechtigte verpflichtet, nach Eintritt des befürchteten Ereignisses tunlichst für Minderung des Schadens zu sorgen. Er muss, wenn nicht Gefahr im Verzuge liegt, über die zu ergreifen den Massregeln die Weisung des Versicherers einholen und befolgen (vgl. nicht in BGE 128 III 34 publizierte E.

2a des Urteils des Bundesgerichts 5C.89/2000 vom 6. November 2001 ). Obwohl die Rettungspflicht nach Art. 61 VVG als Anwendungsfall der Schadenminderungspflicht im Kapitel über die Schadens versicherung geregelt ist, beansprucht sie nach der Rechtsprechung auch in der Personenversicherung Geltung (Urteil des Bundesgerichts 5C.89/2000 vom 5.

November 2001 E. 3b). 4.4

Die Y.___ musste den klaren Wortlaut von Art. 3 Ziff. 1 der AVB nach dem Vertrau ensprinzip

daher so verste hen, dass es sich bei den bei unein ge schränkter Urteilsfähigkeit

willentlich beziehungsweise absicht lich verur sachte n , nicht unfallbedingte n Leiden sowie bei den zwar nicht willentlich ver ursachten aber mit einer zumutbaren Willensanstrengung üb er windbaren ,

Ge sund heits beeinträchtigungen nicht um versicherte Krankheiten handelt. 4.5

Da vorliegend bereits eine Auslegung nach dem Vertrauensprinzip zu klaren Ergebnissen führt, braucht die subsidiäre Unklarheitsregel nicht geprüft zu wer den (BGE 124 III 155 E. 1b; 122 III 118 E. 2d). 5. 5.1

Im Folgenden ist die für den Taggeldanspruch im streitigen Zeitraum vom 1. Juli 2008 bis 27. Februar 2009 massgebende medizinische Aktenlage zu prü fen. 5.2

Dr. med. D.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, diagnostizierte mit Bericht vom 1. September 2007 eine dissoziale Persönlich keitsstörung und ein e

Polytoxikomanie bei einem Status nach Missbrauch von Alkohol und Kokain und attestierte dem Kläger für die Zeit vom 2. Juli bis 31.

August 2007 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Urk. 9/5).

Mit Stellungnahme vom 21. Mai 2008 diagnostizierte Dr. D.___ zusätzlich eine mittelgradige depressive Episode (Urk. 9/13). 5.3

Mit Austrittsbericht vom 2. Juli 2008 (Urk. 9/19) stellten die Ärzte des Z.___ fest, dass der Kläger nach einem langjährigen Kokainkonsum freiwillig zur stationären Entzugsbehandlung und einer anschliessenden weiterführenden Entwöhnungstherapie in das Z.___

eingetreten sei und dort vom 31. März bis 26. Mai 2008 hospitalisiert gewesen sei (S. 1) und stellten die folgenden Diagnosen (S. 3): - Störungen durch Kokain-Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtig abstinent in beschützender Umgebung

- Störung en durch Alkohol-Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtig abstinent - Status nach zweimaliger Meniskusoperation rechts in den Jahren 1989 und 1998

Im Alter von 25 Jahren habe der Kläger mit dem Konsum von Alkohol begon nen, vorerst an den Wochenenden und anschliessend regelmässig an den Aben den. Vor acht Monaten habe er selbst einen Alkoholentzug und eine Alkohol entwöhnung durchgeführt und sei seither abstinent geblieben . Im Alter von 27

Jahren habe er mit dem Konsum von Kokain begonnen, welches er vorerst meistens intravenös und anschliessend auch nasal konsumiert habe (S. 1). Der Kläger sei bei Klinikeintritt bewusstseinsklar und therapiemotiviert gewesen, ohne Zwangsgedanken, ohne Auffälligkeiten im formalen Denken und ohne Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen. Im Affekt sei er subdepressiv, jedoch gut schwingungsfähig gewesen. Ein verminderter Antrieb oder eine verminderte Psychomotorik habe nicht bestanden. Der Kläger habe sich jedoch alleine gefühlt und über depressive Symptome geklagt (S. 2). Die Behandlung sei bis zum Übertritt in die Langzeittherapie in der Klinik A.___ komplikationslos verlaufen. Sämtliche Drogenscreening-Tests seien negativ verlaufen (S. 3). 5.4

Die Ärzte der Klinik A.___

erwähnten in ihrem Bericht vom 25. Juli 2008 (Urk. 9/22), dass der Kläger seit dem 26. Mai 2008 dort hospitalisiert sei (S. 3) und stellten die folgenden Diagnosen (S. 1 f.): - Störungen durch Kokain, gegenwärtig abstinent in beschützender Umge bung - Störungen durch Alkohol, gegenwärtig abstinent in beschützender Um ge bung - leichte depressive Episode ohne somatisches Syndrom

Der Kläger habe mit 35 Jahren begonnen, regelmässig Kokain zu konsumieren. Im März 2005 hätten sein Bruder und seine Eltern von dem Konsum erfahren. Gleichzeitig habe er begonnen, regelmässig an den Abenden Alkohol zu kon sumieren (S. 1).

Der Kläger leide gemäss seinen Angaben seit dem Jahre 2005 an depressiven Sympt omen, unter anderem unter Antriebsstörungen, Einsamkeitsgefühlen und unter Schlafstörungen. Durch die leichte depressive Episode alleine werde der Kläger in seiner Arbeitsfähigkeit indes nicht beeinträchtigt . Bis zum 27. Februar 2009 werde eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestehen. Danach werde der Kläger vollständig arbeitsfähig sein (S. 2). 5.5

In ihrer Stellungnahme vom 1. September 2008 (Urk. 9/27) stellten die Ärzte der Klinik A.___ fest, dass es sich bei der Abhängigkeitserkran kung um eine eigenständige Erkrankung handle. Der Kläger leide zudem unter einer depressiven Störung. Dabei handle es sich um einen Hochrisikofaktor für die Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit. Der Alkoholkonsum führe kurzfris tig zu einer Linderung der depressiven Symptome und werde als Selbstmedika tion verwendet. Über den Weg der Gewohnheitsbildung komme es

innerhalb eines längeren Zeitraums zur Entwicklung einer Abhängigkeit. 5.6

Mit Stellungnahme vom 8. Dezember 2008 (Urk. 9/39) führten die Ärzte der Klinik A.___ erneut aus, dass der Kläger an einer Alkohol abhängigkeit und an einer leichten depressiven Episode leide. Bei der Alkohol abhängigkeit handle es sich nicht um eine nur der Willensanstrengung unter worfene Störung. Es handle sich vielmehr um eine von ihrer Entstehung her multifaktorielle Erkrankung, welche eindeutig neuropsychologische Verände rungen zur Folge habe. Diese Veränderungen zeigten sich sowohl in einer erhöhten Ansprechbarkeit auf suchtspezifische Auslösereize, in einer erhöhten Toleranzentwicklung als auch in einer sehr raschen Etablierung des alten Kon summusters nach einer Phase der Abstinenz. Ein Merkmal der Erkrankung sei der Kontrollverlust, das heisst die Unfähigkeit , den Beginn, die Menge und die Dauer des Konsums eigenständig und vom Willen abhängig zu kontrollieren. Dieser Kontrollverlust unterliege nicht der freien Willensbildung, da auf den Konsum einer kleinen Menge ein exzessiver Konsum folge. Dieser Kontrollver lust sei beim Kläger anamnestisch nachzuweisen. 5.7

Im Austrittsbericht vom 12. April 2009 (Urk. 9/53) erwähnten die Ärzte der Kli nik A.___ , dass der Kläger vom 26. Mai 2008 bis 2. März 2009 hospitalisiert gewesen sei und stellten die folgenden Diagnosen (S. 1): - Kokainabhängigkeit - Alkoholabhängigkeit - leichte depressive Episode ohne somatisches Syndrom

Die Klinik lege grossen Wert auf die Erhaltung einer vollständigen Abstinenz und setze zu diesem Zweck sporadisch Atemluft- und Urinkontrollen ein. Beim Kläger sei während des gesamten Klinikaufenthalts kein Rückfall festgestellt worden. Der Kläger sei in der Therapie sehr motiviert und offen gewesen und es sei ihm von Anfang an sehr wichtig gewesen, durch die Therapie eine langfris tige Stabilität zu erreichen. Er habe vom Therapieangebot profitiert und sich ausserdem bei der Selbsthilfegruppe E.___ engagiert (S. 1). Der Kläger sei sehr darum bemüht, seine Erfolge langfristig zu erhalten und möchte in eine betreute Wohngemeinschaft übertreten. Es sei von einer guten Prognose auszugehen (S. 2). 5.8

Dr. B.___ stellte in seinem Gutachten vom 28. April 2009 (Urk. 90/55/2) fest, die Ärzte der Klinik A.___

seien davon ausgegangen, dass die Kokain- und die Alkoholabhängigkeit im Vordergrund gestanden sei , und dass die daneben seit dem Jahre 2005 bestehende leichte depressive Episode die Arbeitsfähigkeit des Klägers nicht beeinträchtigt habe. Die dem Kläger bis zum Klinikaustritt am 27. Februar 2009 attestierte Arbeitsunfähigkeit sei gemäss der Beurteilung durch die Ärzte der Klinik A.___ ausschliesslich durch die Kokain- und die Alkoholabhängigkeit verursacht worden (S. 2).

Die Ärzte der Klinik A.___ seien von der Diagnostik der WHO ausgegangen. Demgegenüber stelle ein Suchtverhalten gemäss AVB der Beklagten dann keine versicherte Krankheit dar, wenn es einer versicherten Person mit einer zumutbaren Willensanstrengung zuzumuten sei, abstinent zu sein (S. 3).

Anlässlich der psychiatrischen Exploration des Klägers am 17. April 2009 sei keine depressive Symptomatik zu erkennen und die Stimmung des Klägers sei ausgeglichen gewesen. Gemäss den Angabe n des Klägers habe er seit dem Jahre 2005 unter depressiven Symptomen wie Ängsten und Schlafstörungen gelitten. Da der Kläger zu dieser Zeit jedoch beträchtliche Mengen an Alkohol und Kokain konsumiert habe, sei es retrospektiv schwierig zu beurteilen, inwieweit tatsächlich eine depressive Symptomatik bestanden habe (S. 4). Vor dem Eintritt in das Z.___ habe der Kläger während mehrere r Monate keinen Alkohol, hingegen grosse Mengen an Kokain konsumiert, was Anlass zur stationären Entzugsbehandlung geboten habe. Den Drogen- und Alkoholkon sum habe er seit dem Eintritt in das Z.___ aufgegeben. Er habe seither und insbesondere auch während des Aufenthalts in der Klinik A.___ keine psychotropen Substanzen mehr eingenommen (S.

5).

Neben der Such t erkrankung habe der Kläger an keiner anderen, die Arbeits fähig keit beeinträchtigenden psychischen Erkrankung gelitten. Die Ärzte des Z.___ und die Ärzte der Klinik A.___

hätten eine unterschwellige depressive Symptomatik nur beiläufig erwähnt und dieser keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit eingeräumt. Auch hätten diese Ärzte die von Dr. D.___ gestellte Diagnose einer dissoziativen Persönlichkeits störung nicht übernommen. Die Diagnose einer dissoziativen Persönlichkeits störung sei nicht gerechtfertigt, da es sich beim Kläger nicht um einen haltlosen Menschen mit der Neigung zu asozialem und deliktischem Ver halten h andle (S.

7). Beim Kläger habe daher weit überwiegend beziehungsweise fast aus schliesslich eine Suchterkrankung bestanden, welche reversibel sei. Denn der Kläger sei seit dem Eintritt in das Z.___ nicht mehr rück fällig geworden und wolle die Such t freiheit beibehalten

(S.

8). 5.9

Die Ärzte der C.___ stellten in ihrem Gutachten vom 17. März 2011 (Urk. 9/60/3) die folgenden Diagnosen (S. 27 ff. ): - Alkoholabhängigkeit, gegenwärtiger Substanzgebrauch - kombinierte Persönlichkeitsstörung - depressive Symptomatik

Bis zum Eintritt in die Klinik A.___ habe beim Kläger eine Alkoholabhängigkeit vorgelegen. Er sei indes während des Klinikaufenthalts und während des nachfolgenden Aufenthalts im F.___

vom 2. März bis 31. Juli 2009 - abgesehen von einem einmaligen Rückfall in den Konsum - abstinent gewesen (S. 27). Zum gegenwärtigen Untersuchungs z eitpunkt vom 30. November 2010 konsumiere er erneut drei- bis viermal in der Woche sechs bis neun Deziliter Bier (S. 23), weshalb von einer aktiven Alkohol abhängigkeit auszugehen sei. Der Kläger erfülle seit dem Jahre 2010 mindestens drei der ICD-10- Kriterien für die Diagnose einer Alkoholabhängigkeit. Der Kläger verspüre einen starken Wunsch zum Alkoholkonsum , um auf diese Weise dem Druck des Arbeitsalltags entfliehen zu können (S. 27) . Es zeigten sich eine verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns des Konsums sowie ein Nachweis einer Toleranz, da der Kläger immer öfter Bier trinke. Insgesamt gelinge es dem an einer chronischen Alkoholabhängigkeit leidenden Kläger zwar grundsätzlich, eine Abstinenz zu wahren. Vor dem Hintergrund seiner Persönlichkeitsstruktur versuche er indes, innere Spannungen und depressive Stimmungen mit Alkohol zu modulieren (S.

28).

Die Kriterien für die Diagnose eine r Kokainabhängigkeit seien gegenwärtig nicht erfüllt, da der Kläger innerhalb des letzten Jahres kein Kokain mehr kon sumiert habe (S. 28).

Der Kläger leide zusätzlich unter einer kombinierten Persönlichkeitsstörung mit selbstunsicheren, zwanghaften, depressiven und dissozialen Zügen (S. 28). Einerseits weise er seit dem frühen Erwachsenenalter selbstunsichere Züge auf. Er vermeide den Kontakt zu vielen Menschen und nehme nur Kontakt mit anderen Menschen auf, wenn er sich sicher sei, dass diese ihn mögen. Sodann weise er zwanghafte Züge auf, indem er viel Wert auf Ordnung und Organisa tion lege. Des Weiteren beschreibe der Kläger deutliche depressive Symptome im Sinne von Sorgen , Schuldgefühlen und dem Befürchten des Schlimmste n (S.

29). Dissoziale Züge seien schon vor dem 15. Lebensjahr aufgetreten, als der Kläger unter anderem andere Kinder schikaniert und bedroht habe, Schlägereien angefangen und Diebstähle begangen habe.

Bei der depressiven Symptomatik im Sinne von affektiven Schwankungen handle es sich am ehesten um einen depressiven Anteil der kombinierten Per sönlichkeitsstörung (S. 31).

Bei der Alkoholabhängigkeit würden genetische und neurobiologische Erkennt nisse nahe legen , dass die Erkrankung zu wesentlichen Teilen vom Willen des Erkrankten unbeeinflusst verlaufe . Im Krankheitsverlauf könnten sich Phasen der Abstinenz, des kontrollierten und exzessiven Konsums abwechseln. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt scheine der Kläger den Alkoholkonsum kontrollieren zu können (S. 33). Die Beurteilung von Dr. B.___ , dass dem Kläger zuzumuten sei, mit eigenem Willen eine Suchtfreiheit zu erreichen, respektive beizubehal ten sei mit dem aktuellen Wissenstand im Bereich der Abhängigkeitserkrankung nicht vereinbar, da sie neurobiologische und bio-psycho-soziale Faktoren ausser Acht lasse. In der Zeit vom 1. Juli 2007 bis 27. Februar 2009 habe gemäss der Beurteilung durch Dr. D.___ und Dr . G.___ eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestanden. Inwiefern der Kläger nach dem 27. Februar 2009 tatsächlich wieder vollständig arbeitsfähig gewesen sei, lasse sich retrospektiv nicht mehr beurtei len (S. 34). 5.10

In seiner Stellungnahme vom 16. September 2011 (Urk. 9/68/2) nahm Dr. B.___ zum Gutachten der Ärzte der C.___ vom 17. März 2011 Stellung und erwähnte, dass die Such t problematik offensichtlich sowohl im Jahre 2009 als auch gegen wärtig eindeutig im Vordergrund gestanden habe. Zum Zeitpunkt seiner Explo ration des Klägers sei dieser gegenüber Alkohol und Kokain abstinent gewesen. Gemäss der Beurteilung durch die Ärzte der C.___ sei es in Bezug auf Alkohol zu einem Rückfall des Konsums gekommen. Bei der von den Ärzten der C.___ retrospektiv festgestellten Arbeitsunfähigkeit handle es sich um eine solche infolge der Suchterkrankung. Die depressive Symptomatik habe nie das Aus mass einer die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden Krankheit erreicht. Sodann vermöge die von den Ärzten d er C.___ neu diagnostizierte kombinierte Persönlichkeitsstörung eine Arbeitsunfähigkeit nicht zu begründen, da er fahrungs gemäss lediglich schwergradige Persönlichkeitsstörungen, vor allem vom emotional instabilen, abhängigen, schizoiden oder paranoiden Typus zu Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit führen könn t en, nicht hingegen selbst unsichere , zwanghafte oder dissoziale Persönlichkeitsstrukturen (S. 2). 6. 6.1

Den obenerwähnten medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass der Kläger unter einer Alkohol- und Kokainabhängigkeit litt. Am 31. März 2008 trat der Kläger freiwillig in das Z.___ zur Durchführung einer Kokain-Entzugsbehandlung ein. Den Alkoholentzug hatte der Kläger gemäss den Ärzten des Z.___ bereits acht Monate zuvor s elbst durchgeführt. Nach Abschluss der Kokain-Entzugsbehandlung am 26. Mai 2008 setzte der Kläger vom

26. Mai 2008 bis 2. März 2009

die stationäre Entwöh nungsbehandlung in der Klinik

A.___

fort. Gemäss der über einstimmenden Beurteilung der beteiligten Ärzte war der Kläger während des Aufenthalts im Z.___ und in der Klinik A.___ in Bezug auf Alkohol und Kokain vollständig abstinent. Gemäss der Beurteilung durch die Ärzte der C.___ war der Kläger sodann auch während des anschliessenden Aufenthalts im F.___

abgesehen von einem einmaligen

Konsum- Rückfall - vom 2. März bis 31. Juli 2009 in Bezug auf Alkohol und Kokain abstinent. Gemäss der medizinischen Aktenlage war der Kläger daher während des gesamten, vorliegend streitigen Zeitraum es vom 1. Juli 2008 bis 27. Februar 2009 in Bezug auf Alkohol und Kokain abstinent. 6.2

Während Dr. D.___ am 1. September 2007 eine dissoziale Persönlichkeitsstö rung und ein Polytoxikomanie bei einem Status nach Missbrauch von Alkohol und Kokain und am 21. Mai 2008 zusätzlich eine mittelgradige depressive Epi sode feststellte ( vorstehende E. 5.2), diagnostizierten die Ärzte des Z.___

Störungen durch ein Kokain-Abhängigkeits syndrom und durch ein Alkohol-Abhängigkeitssyndrom. Damit übereinstimmend stellten die Ärzte der Klinik A.___

am

25. Juli 2008 Störungen durch Kokain und Störungen durch Alkohol (E. 5.4) beziehungsweise am 12. April 2009 ( vor stehende E. 5.7) eine Kokainabhängigkeit und eine Alkoholabhängigkeit und zusätzlich eine leichte depressive Episode ohne somatisches Syndrom fest. Dr.

B. ___ ging am

28. April 2009 ( vorstehende E. 5.8 ) davon aus , dass die Kokain- und die Alkoholabhängigkeit im Vordergrund gestanden sei en , dass der Kläger neben der Such t erkrankung an keiner anderen, die Arbeitsfähigkeit beeinträch tigenden psychischen Erkrankung gelitten habe ,

dass insbesondere die seit dem Jahre 2005 bestehende leichte depressive Episode die Arbeits fähigkeit nicht beeinträchtigt habe , und dass der Kläger seit dem Eintritt in das Z.___ abstinent sei, weshalb auf Grund der Suchtproblematik eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne der AVB der Beklagten nicht ausgewiesen sei. Demgegenüber stellten die Ärzte der C.___ am

17. März 2011 ( vorstehende E.

5.9 ) eine Alkoholabhängigkeit bei einem gegenwärtigen

Substanz gebrauch sowie eine kombinierte Persönlichkeitsstörung mit selbst unsicheren , zwanghaf ten, depressiven und dissozialen Zügen fest. Obwohl der Kläger zum gegenwär tigen Zeitpunkt den Alkoholkonsum kontrollieren könne ,

sei ihm das willentli che Erreichen beziehungsweise Beibehalten eine r

Sucht freiheit

nicht zuzumuten, weshalb in der Zeit vom 1. Juli 2007 bis 27. Februar 2009 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestanden habe . 7. 7.1

Privatgutachten gelten als Bestandteil der Parteivorbringen (Urteil des Bundes ge richts 4A_505/2012 vom 6. Dezember 2012 E. 3.5, BGE 132 III 83 E. 3.4; vgl. auch BGE 127 I 73 E. 3f/ bb ). Der Umstand allein, dass eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, rechtfertig nach der Rechtsprechung indes nicht, am Beweiswert dieses Parteigutachtens zu zweifeln (BGE 125 V 351 E. 3 b/ dd ). Beweiswert kann ins besondere auch einem nachträglich eingeholten Gutachten zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhaltes geht (Urteil des Bundesgerichts 4A_505/2012 vom 6. Dezember 2012 E. 3.6). 7.2

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 7.3

7.3.1

Das Gutachten von Dr. B.___ vom 28. April 2009 ( vorstehende E. 5.8 )

und seine ergänzende Stellungnahme vom

16. September 2011 ( vorstehende E. 5.10 ) erfüllen sowohl in somatischer als auch in psychischer Hinsicht die nach der Rechtspre chung für eine beweiskräftige medizi nische Entscheidungs grundlage vor aus gesetzten formellen und materiellen Kriterien. Denn einerseits verfügt Dr. B.___ , welcher Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie ist, über eine für die Beurteilung der geklagten psychi schen Beschwerden angezeigte fachme di zinische Spezialisierung. Anderer seits hat sich der Experte einge hend mit den me dizini schen Vorakten und den Ergebnissen der von ihm durchgeführten spe zialärztlichen Untersuchungen des Klägers auseinander gesetzt und begründete seine Schlussfolgerungen, wonach beim Kläger die Kokain- und die Alkoholab hängigkeit im Vordergrund stünden, wonach der Kläger neben der Such t erkran kung an keiner anderen, die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden psychischen Erkrankung gelitten habe, wonach der Kläger seit Eintritt in das Z.___ abstinent geblieben sei, weshalb diesbezüglich eine Arbeitsunfä higkeit im Sinne der AVB der Beklagten nicht ausgewiesen se i, und wonach auch auf Grund der neben der Suchtproblematik bestehenden psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung keine Arbeitsunfähigkeit bestanden habe, in nach vollziehbarer Weise.

7.3.2

Die Beurteilung durch Dr. B.___ vermag auch in inhaltlicher Hinsicht zu über zeu gen. Insbesondere erscheint als schlüssig , dass der Kläger

- auch gemäss der Beurteilung durch die Ärzte des Z.___ und derjenigen der Klinik A.___ -

durch einen neben der Suchtkrankheit bestehenden psychischen Gesundheitsschaden in seiner Arbeitsfähigkeit nicht beeinträchtigt war . Denn damit übereinstimmend stellten die Ärzte des Z.___ im Austrittsbericht vom 2. Juli 2008 ( vorstehende E.

5.3 ) im Affekt eine subdepressive Gefühlslage fest und erwähnten, dass der Kläger über depressive Symptome geklagt habe. E ine Depression oder eine depressive Verstimmung diagnostizierten sie hingegen nicht. Obwohl die Ärzte der Klinik A.___

in ihren Berichten eine leichte depressive E pisode ohne somatisches Syndrom diagnostizierten und erwähnten, dass der Kläger gemäss seinen Angaben seit dem Jahre 2005 an depressiven Symptomen leide, stellten sie in ihrem Bericht vom 25. Juli 2008 ( vorstehende E. 5.4) fest, dass der Kläger durch die leichte depressive Episode alleine in seiner Arbeitsfähigkeit nicht beeinträchtigt werde .

In Übereinstimmung mit der Beurteilung durch die behandelnden Ärzte des Z.___

und der Klinik A.___

ging Dr. B.___ daher davon aus, dass der Kläger höchstens an einer leichten depressiven Verstimmung beziehungsweise Episode und nicht an einer von depressiven Verstimmungszuständen klar unterscheidbare n andau ernde n Depression im Sinne eines verselbstständigten Gesundheitsschadens litt, welche geeignet gewesen wä re, unabhängig vom Suchtleiden seine Arbeitsfä higkeit zu beeinträchtigen. 7.3.3

Die Beurteilung durch Dr. B.___ vermag sodann auch insofern zu überzeugen, als er in seiner Stellungnahme vom 16. September 2011 ( vorstehende E. 5.10 ) in nachvollziehbarer Weise darlegte, dass , selbst wenn es zutreffen sollte, dass der Kläger neben der Suchtproblematik unter einer von den Ärzten d er C.___ diagnostizierte n kombinierte n Persönlichkeitsstörung leiden sollte, eine solche Störung alleine eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nicht zu begründen ver möchte, da erfahrungsgemäss lediglich schwergradige Persönlichkeits störungen, vor allem vom emotional instabilen, abhängigen, schizoiden oder paranoiden Typus zu Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit führten. Insbeson dere legt der berufliche Werdegang keine ausgeprägte Persönlichkeitsstörung nahe. So schloss der Beschwerdeführer eine Mauerlehre mit Erfolg ab, meisterte in der Folge die (unfallbedingte) Umschulung zum kaufmännischen Angestell ten und verblieb beispielsweise von 1996 bis 2000 in derselben festen Anstel lung (Urk. 9/60/3 S. 19 f.). Auch die letzte Anstellung in der Y.___ hatte er seit 2005 in ne (S. 20). Daneben war er Mitglied in einem Unihockey-Verein (Urk. 9/55/2 S. 2 Urk. 9/60/3 S. 20). 7.3.4

Das Gutachten von Dr. B.___ erscheint sodann insofern als schlüssig, als der Gutachter darin gestützt auf die Beurteilung der behandelnden Ärzte des Z.___

und der Klinik A.___ , wonach der Kläger während seines stationären Aufenthalts vom 31. März 2008 bis 2.

März 2009 in diesen Institutionen in Bezug auf Alkohol und Kokain vollständig abstinent gewesen sei , den Schluss zog, dass es sich bei der während dieser Zeit bestehenden Arbeitsunfähigkeit des Klägers nicht um eine solche handelte, wel che durch eine vom Willen des Klägers unabhängige Störung der Gesundheit im Sinne der AVB der Beklagten verursacht wurde . Die Beurteilung durch Dr. B.___

vermag daher auch inhaltlich zu überzeugen, so dass darauf abgestellt werden kann. 7.3.5

Die Vorbringen des Klägers gegen die Schlüssigkeit der Beurteilung durch Dr. B.___ vermögen an diesem Beweisergebnis nichts zu ändern . Dem Kläger ist insbesondere nicht zu folgen, wenn er geltend machen will , dass Dr. B.___

auf Grund seiner Tätigkeiten als Vertrauensarzt verschiedener Krankenver sicherun gen und als beratender Arzt von Privatversicherungen nicht unabhängig und von diesen Versicherungen wirtschaftlich abhängig sei (Urk.

24 S. 6). Denn einerseits handelt es sich vorliegend weder um eine Streitigkeit d er sozialen Krankenversicherung, noch kommt Dr. B.___

eine Funktion als Vertrauensarzt bei der Beklagten zu. Andererseits war er gemäss den Akten auch nicht als beratender Arzt der Beklagten tätig. Als beratende Ärzte waren vorliegend viel mehr Dr. med. H.___ , Facharzt FMH für Innere Medizin (vgl. Urk. 9/24), und Dr. med. I.___ , Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie (vgl. Urk. 9/30-31), tätig. Zudem gilt es zu beachten, dass nach der Rechtspre chung selbst ein regelmässige r

Beizug eines Gutachters oder einer Begutach tungsinstitution durch den Versicherungsträger, die Anzahl der beim selben Arzt in Auftrag gegebenen Gutachten und Berichte sowie das daraus resul tierende Honorarvolumen für sich allein genommen kein e

Ausstandsgründe darstellen ( vgl. BGE 137 V 210 E. 1.3.3). Vorliegend ist indes nicht erstellt, dass Dr. B.___ regelmässig und in einem gewissen Umfang Gutachten im Auftrag der Beklagten erstellte. Dies wird vom Kläger im Übrigen auch nicht geltend gemacht (vgl. Urk. 24). 7.4

7.4.1

Das Gutachten der Ärzte der C.___

vom 17. März 2011 ( vorstehende E. 5.9 ) genügt den erwähnten bundesrechtlichen Anforderungen an den Bewe iswert medizinischer Unterlagen , weshalb ihm grundsätzlich

volle r Beweiswert beizu messen ist. Insofern die Ärzte der C.___

in ihrem Gutachten jedoch erwähnten, dass der Kläger im Untersuchungszeitpunkt vom

30. November 2010 drei- bis viermal in der Woche sechs bis neun Deziliter Bier konsumiere und gestützt darauf eine aktive Alkoholabhängigkeit diagnostizierten ,

kommt dem Gutachten der Ärzte der C.___

für den vorliegend streitigen Zeitraum vom 1. Juli 2008 bis 27. Februar 2009 nur eine eingeschränkte Bedeutung zu. Vielmehr gilt es dies bezüglich zu berücksichtigen, dass auch die Ärzte der C.___ davon ausgingen, dass der Kläger während seines stationären Aufenthalts im Z.___ und der Klinik A.___ vom 31. März 2008 bis 2. März 2009 sowie während des nachfolgenden Aufenthalts im F.___

vom 2. März bis 31. Juli 2009 in Bezug auf Alkohol und Kokain absti nent war. 7.4.2

In Übereinstimmung mit Dr. B.___ und den behandelnden Ärzten des Klägers stell t en die Ärzte der C.___ keine selbstständige depressive Störung fest, sondern gingen davon aus, dass der Kläger neben der Alkoholabhängigkeit unter einer depressiven Symptomatik leide, bei welcher es sich am ehesten um den depres siven Anteil einer kombinierten Persönlichkeitsstörung handle. Die Ärzte der C.___ stellten indes keine durch die kombinierte Persönlichkeitsstörung

alleine verursachte Arbeitsunfähigkeit fest, sondern gingen davon aus, dass die von ihnen festgestellte Arbeitsunfähigkeit durch die im Vordergrund stehende Alko holabhängigkeit verursacht worden sei. 7.4.3

Die Ärzte der C.___ berücksichtigten bei ihrer Beurteilung der Arbeitsfähigkeit zwar den aktuellen medizinischen Wissenstand im Bereich der Abhängigkeitser krankung en . Indem die Ärzte der C.___ , obwohl sie

einerseits feststellten, dass der Kläger vom 31. März 2008 bis

31. Juli 2009 in Bezug auf Alkohol und Kokain vollständig abstinent gewesen sei und andererseits erwähnten, dass der Kläger den gegenwärtigen, wieder aufgenommenen Alkoholkonsum kon trollieren könne, dem Kläger für die Zeit vom

1. Juli 2007 bis 27. Februar 2009

dennoch rückwirkend eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestierten , legten sie ihrer Beurteilung jedoch ein mit Art. 3 Ziff. 1 der AVB nicht übereinstim mendes Krankheitsverständnis zu Grunde. Aus diesem Grunde kann auf die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung durch die Ärzte der C.___ vorliegend nicht abgestellt werden. 7.5

Gestützt auf die nachvollziehbaren Beurteilungen durch Dr. B.___

ist daher davon auszugehen , dass der Kläger , welcher nach Abschluss der stationären Entzugstherapie im Z.___ und bei Übertritt in die Klinik A.___ am 26. Mai 2008 in Bezug auf den Konsum von Kokain und Alkohol vollständig abstinent blieb, mit seiner Willenskraft auf einen Sub stanzkonsum verzichten konnte. Aus diesem Grunde ist für den streitigen Zeit raum vom 1. Juli 2008 bis 27. Februar 2009 von einer uneingeschränkten Urteilsfähigkeit des Klägers in Bezug auf den Konsum von Alkohol und Kokain auszugehen. Bei der während des streitigen Zeitraums vom 1. Juli 2008 bis 27.

Februar 2009 w eiterbestehende n Arbeitsunfähigkeit handelt es sich daher um die Folgen einer Alkohol- und (allenfalls) Kokainabhängigkeit des Klägers , welche er während dieses Zeitraums willentlich überwinden konnte. Bei der während des Zeitraums vom 1. Juli 2008 bis 27.

Februar 2009 weiterbestehen den Abhängigkeitserkrankung des Klägers handelt es sich daher nicht um eine vom Willen der versicherten Person unabhängige Störung der Gesundheit im Sinne von Art. 3 Ziff. 1 der AVB der Beklagten ,

weshalb deren Folgen aus serhalb des Umfangs der vorliegenden kollektiven Krankenzusatzversicherung zu liegen kommen. 8.

Nach Gesagtem ist nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Ausrichtung der Taggeldleistungen an den Kläger per 30. Juni 2008 einstellte (Urk. 9/25) und es ist ein Leistungsanspruch des Klägers für den Zeitraum vom 1. Juli 2008 bis 27.

Februar 2009 zu verneinen, was zur Abweisung der Klage führt. Das Gericht erkennt: 1.

Die Klage wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Christine Fleisch - Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannVolz RA/VM/MPversandt