Sachverhalt
1. 1.1
X.___, geboren 19 84, war seit Januar 2013 als Sachbearbeiterin Data Management mit einem Pensum von 60 % bei der Y.___ AG in Z.___ tätig (vgl.
Urk.
13/7
Ziff.
5.4, Urk.
13/22).
Nach einer Meldung zur Früherfassung (Urk.
13 /4) meldete sich d ie Versicherte am 1 2 . November 201 3 unter Hinweis auf ein
sehr
schwaches
Immunsystem
mit
ständigen
Krankheitsschüben,
ein
Reizdarm syndrom
sowie psychische Probleme bei der Invalidenversicherung zum Leis tungsbezug an (Urk. 13/7-8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle,
tätigte berufliche und erwerbliche Abklärungen und holte bei der A.___ AG
ein polydisziplinäres Gutachten ein, das
a m
10. Juni 2016
erstattet wur de
(Urk.
13/51). Die IV-Stelle qualifizierte die Versicherte als zu 80
% erwerbs tätig
und zu 20
% im Haushaltsbereich tätig und sprach
ihr mit Verfügung en vom
12. April 2017 sowie 15. Mai 2017
bei einem Invaliditätsgrad von 40 % (vgl. Urk. 13/64) ab dem 1.
Dez ember 201 5
eine V iertels rente zu (Urk.
13 / 71-72 und Urk. 13/64). 1.2
Am
28.
Mai
2018
beantragte
die
Versicherte
eine
Erhöhung
der
Invalidenrente
auf
100
% (Urk.
13/ 79/4). Mit Verfügung vom 15.
Mai 2019 sprach die IV-Stelle der Versicherten – bei gleichbleibender Arbeitsunfähigkeit, aber neu ausgehend von einer 100%igen Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfall – bei einem Invaliditätsgrad von 50 % mit Wirkung ab 1. September 2018 eine halbe Rente zu (Urk. 13/101 und Urk. 13/99). 1.3
Mit Schreiben vom 6. November 2019 machte die Versicherte erneut eine Ver schlechterung geltend (Urk. 13/103).
Mit Verfügung vom 30. März 2020 trat die IV-Stelle aufgrund fehlender neuer Befund e nicht auf das Erhöhungsgesuch ein (Urk. 13/112). 1. 4
Mit
Eingabe
vom
23.
April
2021
beantragte
die
Versicherte
wiederum
eine
Erhö hung
der Invalidenrente (Urk.
13/116). Die IV-Stelle klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab und
holte bei der B.___
ein polydisziplinäres Gutachten ein, das
a m
11. Mai 2023
erstattet wurde (Urk. 13/ 141) . In der Folge wies sie das Rentenerhöhungsgesuch nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk.
13/148, Urk.
13/155) m it Verfügung vom 21 .
November 202 3 (Urk.
13/164 = Urk. 2) ab . 2.
D ie Versicherte erhob am
12. Januar 202 4 Beschwerde (Urk. 1) gegen die Verfü gung vom
21. November 2023 und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei en
ih r die gesetzlichen Leistungen zu gewähren, insbesondere ab April 2021 eine ganze Invalidenrente; e ventuell sei die Angelegenheit zur weiteren Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen (S. 2 oben).
Die Beschwerdegegnerin
beantragte mit Beschwerdeantwort vom
4. April 2024 (Urk. 10), dass die Beschwerde im Sinne einer Rückweisung zur weiteren Abklärung gutzuheissen sei.
Mit Verfü gung vom
11. April 2024 (Urk. 14) wurde der Beschwerdeführerin antragsgemäss (Urk. 1 S. 2) die unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche Rechtsvertre tung gewährt und ihr wurde Frist angesetzt, um zur beantragten Rückweisung Stellung zu nehmen. Die Beschwerdeführerin nahm mit Eingabe vom 4. Juni 2024 Stellung (Urk. 18) und reichte weitere Berichte ein (Urk. 19/1-6) . Die Beschwer degegnerin verzichtete am 1. Juli 2024 auf eine Stellungnahme (Urk. 21), was der Beschwerdeführerin am 2. Juli 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 22). Mit Eingabe vom 2. Juli 2024 (Urk. 23) reichte die Beschwerdeführerin einen aktuel len medizinischen Bericht (Urk. 24) ein.
Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr.
Christian Puricel, teilte mit Schreiben vom 16. September 2024 mit, dass er
nicht mehr bei der bisherigen Arbeitgeberin tätig sei, und beantragte, dass er aus dem Amt zu entlassen sei (Urk. 27). Mit Gerichtsverfügung vom 24. Septem ber
2024
wurde
der
Antrag
um
Entlassung
abgewiesen
und
festgehalten,
dass
Rechtsanwalt Dr. Puricel bis zur rechtskräftigen Erledigung der Streitsache als unentgeltlicher
Rechtsvertreter
der
Beschwerdeführerin
eingesetzt
bleib t
(Urk.
29).
Am 28. Oktober 2024 und am
14. November 2024
reichte die Beschwerdeführerin weitere medi zinische Bericht e (Urk. 32, Urk. 35) ein.
Dies wurde der Beschwerde gegnerin
mit Verfügung vom
20 .
Novem ber 202 4 zur Kenntnis gebracht (Urk. 3 7).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) in Kraft getreten.
In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen).
Bei Revisionsfällen, in denen die massgebende Änderung vor dem 1. Januar 2022 liegt, finden die Bestimmungen des IVG und diejenigen der IVV
in der bis 31.
Dezember 2021 gültig en Fassung Anwendung.
Liegt die massgebende Änderung nach dem 31. Dezember
2021, finden die Bestimmungen des IVG und diejenigen
der IVV in der ab 1. Januar 2022 gültig en Fassung Anwendung. Der Zeitpunkt der massgebenden Änderung bestimmt sich nach Art. 88a IVV (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C _ 658/2022 vom 30 . Juni 2023) .
Die
Beschwerdeführerin
machte
im
April
2021
eine
Verschlechterung
geltend,
wo mit
eine
allfällige
massgebende
Änderung
vor
dem
1.
Januar
2022
eingetreten
ist.
In dieser übergangsrechtlichen Konstellation ist die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesene Rechtslage anzuwenden, die im Folgenden soweit nichts ande res vermerkt ist jeweils in dieser Version wiedergegeben, zitiert und angewendet wird. 1.2
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her abgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs . 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe nem
Gesundheitszustand,
veränderte
Auswirkungen
auf
den
Erwerbs-
oder
Aufga benbereich von Bedeutung (BGE
141
V
9
E.
2.3, 134
V
131 E.
3). Ferner kann ein Revisionsgrund
unter
Umständen
auch
in
einer
wesentlichen
Änderung
hinsicht lich
des
für
die
Methodenwahl
massgeblichen
(hypothetischen)
Sachverhalts
beste hen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE
141
V
9
E.
2.3
mit
Hinweisen).
Weder
eine
im
Vergleich
zu
früheren
ärztlichen
Einschätzungen
ungleich
attestierte
Arbeitsunfähigkeit
noch
eine
unterschiedliche
diagnostische
Einordnung
des
geltend
gemachten
Leidens
genügt
somit
per
se,
um
auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesundheitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil
des
Bundesgerichts
9C_135/2021
vom
27.
April
2021
E.
2.1
mit
Hinweisen).
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtli cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bun desgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen). 1.3
Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, wel che auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommens vergleichs
(bei
Anhaltspunkten
für
eine
Änderung
in
den
erwerblichen
Auswirkun gen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und zur prozessualen Revision (BGE
133
V
108 E.
5.4) . Dabei braucht es sich nicht u m eine formelle Verfügung (Art. 49 ATSG) zu handeln. Ändert sich nach durchgeführter Rentenrevision als Ergebnis einer materiellen Prüfung
des
Rentenanspruchs
nichts
und
eröffnet
die
IV-Stelle
deswegen
das
Revi sionsergebnis gestützt auf Art. 74 ter
lit . f IVV auf dem W eg der blossen Mitteilung (Art.
51
ATSG),
ist
im
darauf folgenden
Revisionsverfahren
zeitlich
zu
vergleichen der Ausgangssachverhalt derjenige, welcher der Mitteilung zugrunde lag (Urteil des Bun desgerichts 9C_599/2016 vom 29. März 2017 E. 3.1.2 unter Hinweis auf 8C_441/2012 vom 25. Juli 201 3 E. 3.1.2). 1.4
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_587/2023 vom 8. April 2024 E. 4.2). 2. 2. 1
Die Beschwerdegegnerin hielt in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) fest, dass im Rahmen der gutachterlichen Abklärung keine Verschlechterung des Gesund heitsschadens seit dem letzten materiellen Entscheid habe festgestellt werden können. Aufgrund der ausführlich erhobenen Anamnese und Befunde sei von einer weitgehend unveränderten gesundheitlichen Einschränkung seit 2016 aus zugehen (S. 1 unten). Es lägen keine neuen oder bislang unbekannte n medizini sche Befunde oder Diagnosen vor (S. 2 oben). Mit
Beschwerdeantwort
(Urk.
10)
beantragte
die
Beschwerdegegnerin
die
Rückwei sung
zu
weiteren
Abklärungen.
Seit
dem
18.
August
2023
und
damit
noch
vor
Ver fügungserlass sei ein komplizierter Verlauf nach Zahnextraktion im Bereich des rechten
Unterkiefers
entstanden,
welcher
zahlreiche
ambulante
wie
auch
stationäre
Behandlungen nach sich gezogen habe, so dass ab diesem Zeitpunkt von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden könne. Unklar sei jedoch das aktuelle Zustandsbild, weshalb weitere Berichte eingeholt werden müssten (S. 1).
Die Gerichtskosten seien der Beschwerdeführerin aufzuerlegen, da sie ihr die gesundheitliche Verschlechterung nicht gemeldet und damit die Rückweisung verursacht habe (S. 2). 2. 2
Die Beschwerdeführerin führte in der Beschwerde (Urk. 1) aus, dass
die Voraus setzungen für die Revision einer Invalidenrente vorliegend erfüllt seien. Es lägen neue eindeutige medizinische Befunde vor und die erwerblichen Auswirkungen der vorbestehenden gesundheitlichen Probleme hätten sich verändert, weil sich die
Gesamtsituation
deutlich
verschlechtert
habe
(S.
10).
Es
gehe
um
den
Vergleich
der
Situation
im
Februar
2017
mit
derjenigen
im
November
2023.
Das
polydiszipli näre Gutachten vom 14.
Juni 2016 müsse mit dem bidisziplinären Gutachten vom 11.
Mai
2023
verglichen
werden.
Das
bidisziplinäre
Gutachten
sei
nicht
umfassend.
Eine
neuropsychologische
Beurteilung
sei
nötig,
um
die
Leistungsfähigkeit
zu
beur teilen
(S .
11) .
Als
neue
Diagnosen
nannte
die
Beschwerdeführerin
eine
Gastroparese
sowie kieferchirurgische Probleme (S. 12). Seit dem 4. Dezember 2023 sei sie bei einer
Schmerztherapeutin
in
Behandlung.
Der
Hausarzt
gehe
aufgrund
der
unkon trollierten
Schmerzsymptomatik
sowie
psychischer
Belastungssituationen
von
einer
langfristigen 100%igen Arbeitsunfähigkeit aus (S. 14). Seit 15 Jahren sei sie regelmässig krank, weil offensichtlich eine Immunschwäche bestehe, die von der Beschwerdegegnerin seit über 10 Jahren ignoriert werde (S. 17). Aus gesundheit lichen Gründen sei es ihr nicht einmal möglich, in einem 10 %-Pensum zu arbei ten (S. 16 oben). Im geschützten Rahmen sei zuletzt nur noch eine Tätigkeit in einem Pensum von 5 % möglich gewesen (S. 17).
Zum Rückweisungsantrag der Beschwerdegegnerin hielt die Beschwerdeführerin m it Eingabe vom 4. Juni 2024 (Urk. 18) fest, dass das Gericht einen reformatori schen Entscheid treffen oder die allfällig notwendigen medizinischen Abklärun gen selbst in Auftrag geben könnte. Einen Rückweisungsentscheid des Gerichts würde sie grundsätzlich akzeptieren. Sie erwarte jedoch, dass die Beschwerdegeg nerin sie ernst nehme und seriös abkläre – nicht nur bezüglich der kieferchirur gischen Probleme. 2.3
Strittig ist die revisionsweise Erhöhung der seit September
2018 ausgerichteten halben Rente, wobei namentlich zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand
der Beschwerdeführerin wesentlich verschlechtert hat respektive sich die für die Inva liditätsbemessung massgebende Arbeitsfähigkeit verändert hat. Für die Beurtei lung der Frage, ob eine anspruchserhebliche Änderung eingetreten ist, wird der Sachverhalt zur Zeit der strittigen Verfügung (November 2023) verglichen mit dem Sachverhalt, welcher der Verfügung vom 15. Mai 2019 zugrunde lag. Fak tisch handelt es sich jedoch um einen Vergleich mit der medizinischen Situation anlässlich der ursprünglichen Rentenzusprache per Dezember 2015. So erfolgte die Rentenerhöhung per September 2018 lediglich aufgrund einer Änderung der Qualifikation und die entsprechende Verfügung vom 15. Mai 2019 basierte aus medizinischer Sicht immer noch auf dem Gutachten der Ärzte der A.___ AG vom 10. Juni 2016 (Urk. 13/51), auf welches sich die ursprüngliche Rentenzu sprache stützte (vgl. Feststellungsblatt, Urk. 13/93/4). 3. 3.1
Der Rentenzusprache per Dezember 2015 (vgl. Verfügungen vom 12. April 2017 sowie 15. Mai 2017, Urk. 13/71-72 und Urk. 13/64) lag
insbesondere das poly disziplinäre Gutachten der Ärzte der A.___ AG zugrunde (vgl. Urk. 13/64 S. 1 Mitte) : 3.2
Das
Gutachten
der
Ärzte
der
A.___
AG
vom
10.
Juni
2016
(Urk.
13/51)
basierte auf einer internistischen, einer neuropsych ologischen, einer psychiatri schen
und einer dermatologischen Untersuchung sowie den vorhandenen Akten (vgl. S. 2). Darin werden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfä higkeit genannt (S. 39 Ziff. 5.3.1): - kombinierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0) - mit chronischen Ein- und Durchschlafstörungen
- Aufmerksamkeits-
und
Hyperaktivitätsstörung
mit
Persistenz
bis
ins
Erwachsenenalter (ICD-10 F90.0), D ifferentialdiagnose: im Rahmen von F61.0
Des
Weiteren
wurden
folgende
Hauptd iagnosen
ohne
Auswirkung
auf
die
Arbeits fähigkeit aufgeführt (S. 40 Ziff. 5.3.2): - Zustand nach posttraumatischer Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - Zustand nach Bulimia nervosa (ICD-10 F50.2) - Zustand nach Abhängigkeit von Kokain (ICD-10 F50.2) - r ezidivierende akute Rhinosinusitis - Reizdarmsyndrom vom Obstipations-/Schmerztyp
Der psychiatrische Gutachter hielt in seinem Teilgutachten fest, dass diagnostisch nach
Revision
der
Aktenlage
und
der
Anamnese
sowie
in
Anbetracht
des
gegen wärtigen
Befundes
eine
kombinierte
Persönlichkeitsstörung
bestehe.
Die
zugrunde
liegende Symptomatik bestehe nach den Schilderungen der Beschwerdeführerin rückblickend vermutlich bereits seit der Kindheit – was typisch sei – und sei vor allem durch abhängige, emotional instabile, hypochondrische, bulimische, ängst liche und kränkbare Strukturmerkmale geprägt, die auf Funktionsebene im Alltag
zu einer phasenweise erheblichen Beeinträchtigung geführt hätten. Von den Aus wirkungen betroffen sei die Berufsausübung. Letztere sei rückblickend zwar lange Zeit möglich gewesen. Klinische Erfahrung lehre allerdings, dass selbst ausge prägte Charakterneurosen auf Symptomebene sowie in ihren Auswirkungen im Alltag lange Zeit unauffällig verlaufen könnten, bis es schliesslich durch äussere Einflüsse,
aber
auch
spontan
zu
einer
Dekompensation
kommen
könne .
Alle
ande ren diagnostischen Zuordnungen seien als Ableitung der Persönlichkeitsstörung aufzufassen, beispielsweise die in der Vergangenheit prominente Essstörung und der Substanzmissbrauch . Inwiefern tatsächlich ein e ADHS vorliege, vermöge er nicht
abschliessend
zu
beurteilen.
Die
hierfür
typische
Symptomatik
wäre
durchaus
auch im Rahmen einer Persönlichkeitsstörung zu erklären. Eine posttraumatische Belastungsstörung möge früher tatsächlich vorgelegen haben, sei jetzt als solche jedoch nicht mehr prominent (Urk .
13/51 /50). Eine Teilarbeitsunfähigkeit im Umfang
von
50
%
sei
auch
im
jetzigen
Zeitpunkt
vorläufig
weiterhin
ausgewiesen.
Diese beziehe sich gesamthaft auf jedwede Tätigkeit im primären Arbeitsmarkt. Invaliditätsfremde
Faktoren
entfielen.
Er
sehe
aktuell
keinen
Grund
dafür,
weshalb
die Beschwerdeführerin nicht wieder in einem Teilpensum von 50 % arbeitstätig sein könnte. Eine ambulante psychiatrische Behandlung sei auch in absehbarer Zeit weiterhin erforderlich
(Urk. 13/51/51).
Aus neuropsychologischer Sicht wurde ausgeführt, dass sich leichte Auffällig keiten bei den Lern- und Frischgedächtnisfunktionen und im Aufmerksam keitsbereich hätten objektivieren lassen, welche mit der schon früher diag nostizierten ADHS mit Persistenz ins Erwachsenenalter vereinbar seien. Die Beschwerdeführerin habe es in Eigenregie verstanden, im Umgang mit den kog nitiven Leistungsproblemen für sie geeignete Kompensationsstrategien zu ent wickeln, und sie habe dank ihres guten intellektuellen Leistungspotentials heute einen beachtlichen beruflichen Werdegang vorzuweisen. Aufgrund ihrer gesund heitlichen Beschwerden sei die psychomentale Dauerbelastbarkeit jedoch deutlich begrenzt (Urk. 13/51/60).
Im Rahmen der internistischen und dermatologischen Begutachtung fanden sich keine organischen Störungen beziehungsweise Diagnosen, welche die Arbeitsfä higkeit in der angestammten Tätigkeit einschränken. Im dermatologischen Fach gutachten wurden aufgrund der Atopie im negativen Leistungsbild Feucht- und Nassarbeiten, häufiges Händewaschen und Umgang mit Substanzen mit Potenzial zu Hautirritationen (Chemikalien, Lösungsmittel) aufgelistet. Übermässige Staub exposition sei ebenfalls zu meiden (Urk. 13/51/33).
I n
der
inter disziplinären
Beurteilung
wurde
ausgeführt,
dass
die
von
der
Beschwer deführerin vermutete Immunschwäche als Grund für die wiederholten Infektionen nicht habe substantiiert werden können. Die Abklärung im Universitätsspital C.___
habe
diesbezüglich
keinen
Anhalt
ergeben.
Ein
otorhinolaryngologi sches
Konsilium mit bildgebender topographischer Darstellung der Nasenneben höhlen habe keine Hinweise für eine chronische Nasennebenhöhlenentzündung (Sinusitis) ergeben. Die im gutachterlichen Kontext attestierte Arbeitsunfähigkeit von
50
%
für
jedwede
Tätigkeit
im
ersten
Arbeitsmarkt
sei
psychiatrisch
begründet .
Es sei zu erwähnen, dass das Reizdarmsyndrom bei psychischen Erkrankungen
im Sinne
einer
Komorbidität
gehäuft
auftrete.
Es
liege
nahe,
dass
die
geklagten
soma tischen
Beschwerden
einen
psychischen
Hintergrund
hätten
(S.
36).
Die
neuro psy cho logisch
festgestellten
Defizite
seien
entweder
auf
die
ADHS
oder
die
kombi nierte
Persönlichkeitsstörung
zurückzuführen .
Das
psychiatrische
Beschwer debild führe zu affektiven, kognitiven und sozialen Funktionseinbussen (S.
40).
Das Beschwerdebild sei auf eine kombinierte Persönlichkeitsstörung zurückzuführen. Eine Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 50
% sei gegenwärtig und weiterhin für jedwede Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt ausgewiesen. Eine Überprüfung der Situation sei in zwei Jahren zu empfehlen. Eine retrospektive Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei nicht möglich (S. 44). 3. 3
Die
Beschwerdegegnerin
qualifizierte
die
Beschwerdeführerin
als
zu
80
%
erwerbs tätig und zu 20 % im Haushaltsbereich tätig (vgl. Feststellungsblatt Urk. 13/57 S.
6
f.)
und
sprach
ihr
–
ausgehend
von
der
im
Gutachten
der
A.___
AG
attestier ten
50%igen
Arbeitsunfähigkeit
–
ab
Dezember
2015
eine
Viertelsrente
zu
(vgl .
Ver fügungen vom 12. April 2017 sowie 15. Mai 2017, Urk.
13/71-72 und Urk.
13/ 64) . 4. 4.1
Die im Zusammenhang mit dem Erhöhungsgesuch vom Mai 2018 eingegangenen Berichte geben über den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin folgendes Bild: 4.2
Dr.
med.
D.___,
Facharzt
für
Allgemeine
Innere
Medizin,
nannte
im
Bericht
vom 2. Juli 2018 (Urk. 13/ 81 /1-4) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.2): - gehäufte Infektanfälligkeit bei Immunglobulin G -Mangel - Histamin-Intoleranz mit chronischer Rhinosinusitis und Pollinosis
Dr. D.___ gab an, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit Dezember
2015 verschlechtert habe (Ziff.
1.1) und nannte bei den veränderten Befunden das psychische Beschwerdebild. Die Beschwerdeführerin sei in der i nte grierten Psychiatrie E.___ in Behandlung (Ziff. 1.3). 4.3
Im Bericht der Ärzte der E.___ vom 21. Juni 2018 (Urk. 13/ 86) wurden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit genannt (Ziff. 1.2): - posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1), bestehend seit Jahren - depressive Episode nicht näher bezeichnet (ICD-10 F32.9), bestehend seit Jahren - psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain: schädlicher Gebrauch, gegenwärtig abstinent (ICD-10 F14.2)
Bei der Beschwerdeführerin habe sich das Zustandsbild seit der letzten Berichter stattung merklich verschlechtert. Die depressive Verstimmung sei durchgehender geworden. Die Leistungsfähigkeit bleibe unverändert auf tiefem Niveau. Nur mit Mühe
könne
die
Beschwerdeführerin
ihre
Pflichten
im
Alltag
und
in
der
Betreuung
der Kinder wahrnehmen. Dabei spiele der reduzierte körperliche Gesundheitszu stand mit rezidivierenden Infektionen eine wichtige Rolle. Die depressive Stim mungslage habe sich insofern verschlechtert, da s s eine Änderung der Diagnose mit Ergänzung einer « depressiven Episode » als gerechtfertigt erscheine (Ziff.
1.3). Die Beschwerdeführerin klage über eine schnelle Ermüdbarkeit und eine einge schränkte
Leistungsfähigkeit.
Sie
habe
der
Arbeit
(geschützter
Arbeitsbereich)
auf grund vieler Infekte häufig fernbleiben müssen (Ziff.
2). Die bisherige Tätigkeit (Arbeit
in
geschütztem
Rahmen)
könne
im
Umfang
von
20
%
ausgeübt
werden.
Es
bestehe
eine
Verminderung
der
Leistungsfähigkeit
im
Umfang
von
25
%
(Ziff.
2.1).
4.4
D ipl.
med.
F.___,
Fac harzt
für
Neurologie
sowie
für
Psychiatrie
und
Psycho therapie, regionaler ärztlicher Dienst (RAD), verneinte mit Stellungnahme vom 24. Oktober 2018 (Urk. 13/93/4) eine wesentliche Verschlechterung des Gesund heitszustandes bei Vergleich des psychopathologischen Befundes des Berichtes der E.___ vom August 2018 mit dem psychiatrischen Teilgutachten 2016. Er führte aus,
dass
2016
schon
eine
depressiv- dysthyme
Stimmungslage
vorhanden
gewesen
sei, zudem auch die Erschöpfbarkeit und Antriebsstörung. Möglich erscheine, dass die Beschwerdeführerin zusätzlich durch das zweite Kind belastet sei, dies wäre jedoch IV-fremd. 4.5
Mit Verfügung vom 15. Mai 2019 sprach die
Beschwerdegegnerin der Beschwer deführerin ab September 2018 eine halbe Rente zu (Urk. 13/101 und Urk. 13/99). Die Rentenerhöhung basierte auf einer Änderung der Qualifikat i on; so wurde die Beschwerdeführerin neu als Vollerwerbstätige qualifiziert . Aus medizinischer Sicht
ging die Beschwerdegegnerin weiterhin von einer 50%igen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus
(vgl. Feststellungsblatt, Urk. 13/93/4) . 5. 5.1
Im Zeitpunkt der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 21. November 2023 (Urk.
2) lagen im Wesentlichen folgende medizinische Berichte vor : 5.2
Im Bericht der G.___ AG vom 20.
April
2021
(Urk.
13/115/1-4)
wurden
folgende
Diagnosen
genannt
(S.
1
Mitte) :
- p osttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode im Rahmen der somatischen Erkrankungen (ICD-10 F33.1) - Gastroparese - Störung mit Beteiligung des Immunsystems, nicht näher bezeichnet - Status nach Bulimia nervosa (ICD-10 F50.2) - Status nach Anorexia nervosa (ICD-10 F50.0)
Es wurde ausgeführt, dass sich die Beschwerdeführerin seit März 2020 wieder in psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung im ambulanten Setting befinde, aufgrund der Exazerbation der depressiven Symptomatik im Rahmen der soma tischen Erkrankungen.
D ie Beschwerdeführerin
berichte über eine Verschlechte rung ihres somatischen Zustandes . Sie habe so extreme Magenschmerzen, dass sie kaum das Bett verlassen könne. Sie wisse nicht mehr weiter und jeder würde es nur auf die Psyche schieben. Selbst ihre Arbeit im geschützten Rahmen könne sie nicht mehr durchführen (S. 1). Problematisch für sie sei, dass der Vater ihrer Tochter immer wieder sporadisch Kontakt zu seiner Tochter suche. Ihr damaliger Partner habe sie geschlagen, gewürgt und mehrfach vergewaltigt (S. 2 oben). Zum Befund wurde angegeben, dass Aufmerksamkeits- und Auffassungsstörungen im Rahmen der depressiven Symptomatik evaluierbar seien. Das formale Denken sei auf die somatischen Beschwerden und Lebensereignisse eingeengt. Es bestünden Zukunftsängste
und
auftretende
Ängste
im
engen
Zusammenhang
mit
den
berich teten
Vorfällen.
Die
Beschwerdeführerin
berichte
über
Flashbacks
und
Intrusionen.
Sie
sei
affektiv
depressiv
und
reduziert
schwingungsfähig.
Antrieb
und
Psychomo torik
seien
reduziert.
Weiter
würden
Schlafstörungen
und
intermittierend
auftre tende Alpträume berichtet. Der Appetit sei reduziert (S.
2) . Die psychiatrisch-psy chotherapeutische Behandlung sei in einem engeren Setting erfolgt und habe sich vor allem auf unterstützende Gespräche mit Schwerpunkt einer Suizidprophylaxe bezogen. Aufgrund der Exazerbation des somatischen Zustandes, damit auch einhergehend
die
Verschlechterung
des
psychischen
Zustandes,
sei
aktuell
eine
Arbeitsfähigkeit
nicht gegeben (S. 3) . 5.3
Das Gutachten der Ärzte des B.___ vom 11. Mai 2023
(Urk. 13/141) basiert auf einer internistischen, einer gastroenter ologischen und einer psychiatrischen
Untersuchung sowie den vorhandenen Akten (vgl. S. 2). Darin werden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit genannt (S. 8 Ziff. 4.3): - kombinierte
Persönlichkeitsstörung
(ICD-10
F61;
passiv
abhängige,
emotional instabile, narzisstische und histrionische Persönlichkeitsan teile)
bei / mit - Ereignissen in der Kindheit, die den Verlust des Selbstwertgefühls zur Folge haben (ICD-10 Z61.3) - somatoformer autonomer Funktionsstörung des Gastrointestinaltraktes (ICD-10 F45.31/32) - rezidivierender depressiver Störung, gegenwärtig remittiert (ICD-10 F33.4) - Status nach posttraumatischer Belastungsstörung (durch Vergewalti gung;
ICD-10 F43.1) - Status nach Störung durch Kokain und Heroin (ICD-10 F14; seit Jahren abstinent) - funktionelle Darmbeschwerden mit Colon irritabile vom Obstipationstyp mit funktioneller Dyspepsie
Aus gastroenterologischer Sicht bestünden seit Jahren funktionelle Darmbe schwerden mit einem Colon irritabile vom Obstipationstyp und eine Dyspepsie sowie ein Verdacht auf Gastroparese, der erstmals 2020 gestellt worden sei. Aktu ell finde diesbezüglich keine Therapie statt. Weiter fände sich ein Verdacht auf eine
Fruktoseintoleranz
und
ein
Verdacht
auf
eine
Histaminintoleranz
(S.
5
unten).
Insgesamt stehe aus gastroenterologischer Sicht eine psychische Problematik mit funktionellen
Magendarmbeschwerden
im
Vordergrund
des
gesamten
Krankheits geschehens (S.
6 oben). Aus rein gastro enterologischer Sicht sei die Beschwerde führerin in sämtlichen Arbeitsprofilen voll einsetzbar. Es könne allerdings auf grund der chronifizierten Situation angenommen werden, da s s die ausgeprägt funktionelle Symptomatik im Gastrointestinaltrakt das Rendement der Beschwer deführerin um 10 % in ganztägigen Arbeitseinsätzen reduziere (S. 36).
Im psychiatrischen Teilgutachten wurde zum Befund ausgeführt, dass von einer angemessenen, normal psychologisch nachvollziehbaren leichten traurig-depres siven Grundstimmung gesprochen werden könne. Eine Labilität der Affektivität sei deutlich. Die Belastungen der Beschwerdeführerin seien multipel und könnten natürlicherweise
auch
zu
entsprechenden
depressiven
Ausschwingungen
der
Stim mung führen (S.
46 unten). Phobien im engeren Sinne seien nicht vorhanden, jedoch bestehe eine eindeutige Tendenz überall dort Ängste zu entwickeln, wo
die Beschwerdeführerin nicht ausweichen könne. Angesichts der erfahrenen Gewalt seien diese Ängste nachvollziehbar (S. 47 oben). Im Rahmen der medizinischen Beurteilung
wurde
au f
die
schwierige
und
belastende
Kindheit
der
Beschwerdefüh rerin
hingewiesen
(S.
47
unten) .
Auffällig
sei
auch,
dass
sich
die
Beschwer deführe rin
in
einem
sozial
problematischen
Umfeld
bewegt
habe,
zuerst
mit
einem
offen bar
drogenabhängigen Freund, der sie selbst in eine Abhängigkeit von Kokain und Heroin geführt habe. Dann sei eine Beziehung zu einem gewalttätigen Mann erfolgt, von dem sie ihr erstes Kind bekommen habe. Dieser habe sie gestalkt und verfolgt. Eine weitere Beziehung, aus der ein Sohn hervorgegangen sei, sei wegen psychischer Gewalt und Untreue gescheitert . Es bestehe eine Anamnese mit einer Vergewaltigung.
Aus
aktueller
Sicht
könne
man
nur
noch
bedingt
von
einer
aku ten
posttraumatischen
Belastungsstörung
sprechen,
es
lägen
aber
Symptome
einer
anhaltenden Persönlichkeitsänderung nach einer posttraumatischen Belastungs störung vor. Die diesbezügliche Restsymptomatik sei aber bescheiden; gewisse Ängste im Zusammenhang mit dem Alleinsein in der Nacht, bei Dunkelheit oder mit möglichen Begegnungen mit ihrem Ex-Partner und Vater der Tochter . Es liege zweifelsfrei
eine
erhebliche
neurotische
Persönlichkeitsstruktur
vor.
Die
psychiatri schen Befunde seien in sich plausibel und konsistent (S. 48) .
Zur Arbeitsfähigkeit wurde
ausgeführt,
dass
aus
psychiatrischer
Sicht
eine
leichtgradige
Einschränkung
bestehe, die in Kombination mit dem somatischen Leiden zu gewichten sei (S.
50).
Im Rahmen der interdisziplinären Gesamtbeurteilung wurde festgehalten, dass die Beschwerdeführerin eindeutig eine hochgradig neurotisch gestörte Persönlichkeit im Sinne einer kombinierten Persönlichkeitsstörung sei, bei der die Belastungen und die Wurzeln dieser Störung sich bis in die Kindheit und Jugend zurückverfol gen liessen. Insbesondere bestünden eine deutliche Bindungsunfähigkeit und eine Störung im Kontakt zu anderen Menschen. Die Beschwerdeführerin wünsche sich zwar
Nähe,
ertrage
diese
aber
nicht.
Damit
sei
sie
auch
in
ihren
Fähigkeiten
länger fristig
in
einem
Team
zu
arbeiten
und
sich
in
ein
solches
einzufügen
deutlich
beein trächtigt.
Bezüglich
Ressourcen
könne
gesagt
werden,
dass
die
Beschwerdeführerin
lediglich die Volksschule als schlechte Schülerin absolviert habe. Eine begonnene Lehre als Servicefachfrau sei abgebrochen worden. Später habe die Beschwerde führerin immer Hilfstätigkeiten ausgeübt. Längere Zeit sei sie allerdings als Sach bearbeiterin im Bürobereich tätig gewesen. Seit der Rentenzusprechung habe sich die Beschwerdeführerin in ihrem Zustand etabliert und sei letztlich auch nicht wirklich motiviert wieder eine Tätigkeit aufzunehmen. Aus ihrer Sicht sei klar, dass
sie
aus
gesundheitlichen
Gründen
nicht
arbeiten
könne.
Aufgrund
der
gastro enterologischen Beschwerden, die als psychosomatisch verursacht beurteilt wer den
müssten,
werde
der
Beschwerdeführerin
eine
Einschränkung
der
Arbeitsfähig keit von 10 % infolge der chronischen Schmerzen zugebilligt, auch wenn diese somatisch
nur
bedingt
begründbar
seien.
Aus
psychiatrischer
Sicht
bestehe
gegen über der Untersuchung von 2016 anlässlich der polydisziplinären Begutachtung der A.___ AG grundsätzlich kein Unterschied (S.
8
f.).
Aus gesamtmedizinischer Sicht,
bei
weitgehender
Überschneidung
der
psychiatrische n
und
somatischen
Befunde,
sei
die
Beschwerdeführerin
unverändert
zu
50
%
in
ihrer
Arbeitsfähigkeit
in den bisherigen Tätigkeiten eingeschränkt. Dasselbe gelte auch für angepasste Tätigkeiten.
Diese
Beurteilung
gelte
sei t
2016;
in
dieser
Zeit
habe
sich
im
Wesentli chen bei der Beschwerdeführerin nichts verändert.
Aus psychiatrischer Sicht wäre eine vertiefte Psychotherapie indiziert. Leider habe die Beschwerdeführerin alle diesbezüglichen Bemühungen beendet (S. 10). Zum Verlauf und allfälligen Ver änderungen seit der letzten Begutachtung 2016 könne ausgeführt werden, dass sich aktuell im Wesentlichen ein gleicher Zustand vorfinde wie bereits damals beschrieben. Wesentliche medizinische Veränderungen hätten sich in der Zwi schenzeit nicht ergeben. Es sei klar, dass bei einer psychiatrischen Persönlich keitsstörung die Stimmung sehr abhängig sei von äusseren sozialen und inneren psychischen Faktoren und damit keine Konstante darstelle. Zum Untersuchungs zeitpunkt sei die Beschwerdeführerin nicht depressiv gewesen; dies könne sich aber jederzeit wieder ändern . Insgesamt bestehe aber durchschnittlich eine gegen über 2016 unveränderte psychiatrisch-psychosomatische Situation (S. 11). 5.4
Die Beschwerdegegnerin wies das Rentenerhöhungsgesuch gestützt auf das B.___ -Gutachten ab, da keine Verschlechterung des Gesundheitsschadens habe festgestellt werden können (vgl. Verfügung vom
21. November 2023, Urk. 2) . 6 . 6 .1
Im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens reichte die Beschwerdefüh rerin verschiedene Berichte im Zusammenhang mit Beschwerden im Kieferbereich ein (Urk. 3/15-23,
Urk. 19/1-6, Urk. 24, Urk. 32, Urk. 35). Daraus ergibt sich über den Gesundheitszustand de r Beschwerdeführer in folgendes Bild : 6 .2
Am 18. und 19. August 2023 begab sich die Beschwerdeführerin aufgrund von Unterkieferschmerzen
nach
einer
Zahnentfernung
vom
16.
August
2023
in
Notfall behandlung (vgl. Urk. 3/15-16/1) und wurde bei der Diagnose einer Osteomyelitis am 25.
August 2023 operiert (Urk.
3/16/4), wobei sie bei reizlosen Wundverhält nissen am 2.
September 2023 entlassen werden konnte (Urk.
3/16/4 S.
2). Am 12.
September 2023 erfolgte eine erneute notfallmässige Zuweisung (Urk.
3/17). Am 6.
Oktober 2023 wurde eine Wundrevision durchgeführt (Urk. 3/20/2).
Im Bericht des Spital s
H.___ vom 18.
Dezember 2023 (Urk.
3/22) wurde festge halten, dass die Beschwerdeführerin bei persistierenden postoperativen Beschwer den nach einer Zahnextraktion im Juli 2023
(richtig: August
2023; vgl. Urk.
3/17 S.
1) mit kompliziertem Verlauf zugewiesen worden sei. Die Beschwerdeführerin berichte, dass sie von Anfang an immer starke Schmerzen gehabt habe. Sie nehme mittlerweile schon viele Schmerzmittel, welche aber die Schmerzspitzen bei den rezidivierenden
Schmerzattacken
nicht
genügend
abfangen
würden,
so
dass
schon
mehrere Notfallkonsultationen erfolgt seien.
Durch die rezidivierenden heftigen Schmerzattacken, welche kaum zu kontrollieren seien, habe sie schon eine Panik vor dem Schmerz entwickelt. Im Alltag könne sie nicht mehr richtig funktionieren und sei dadurch sehr belastet. Eine Behandlung bei einer Psychiaterin sei bereits in die Wege geleitet worden. Eine Abklärung bei einem Neurologen sei ebenfalls vorgesehen (S. 1). Die Beschwerdeführerin habe sich für einen Therapieversuch mit
Neuraltherapie
entschieden.
Zudem
sei
eine
Therapie
mit
Carbamazepin
begon nen worden (S.
2). 6 .3
I.___,
Ärzteteam J.___, Hausarzt der Beschwerdeführerin, führte im Bericht vom 19.
Dezember 2023 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 3/23) aus, dass d ie Beschwerdeführerin aktuell 100 % arbeitsunfähig sei aufgrund von stärksten therapieresistenten Schmerzen im Gesicht aufgrund von Osteomyel itis Unterkiefer
rechts
(Erstdiagnose
August
2023).
Aufgrund
der
schwierigen
Situation
sei sie psychisch stark belastet und es bestehe eine depressive Symptomatik. Des Weiteren
leide
die
Beschwerdeführerin
an
chronischen
Bauchschmerzen
sowie
Mangelernährung aufgrund von Gastroparese (Erstdiagnose Januar 2021). Diese Symptomatik führe im Alltag ebenfalls zu einer starken Einschränkung. Aufgrund der unkontrollierten Schmerzsymptomatik sowie der psychischen Belastungssi tuation sehe er die Beschwerdeführerin längerfristig als arbeitsunfähig. 6 .4
Vor diesem Hintergrund nahm RAD-Arzt F.___
am 26.
Februar 2024 Stellung (Urk. 11) . Er führte aus,
dass seit dem 18. August 2023 ein komplizierter Verlauf nach Zahnextraktion im Bereich des rechten Unterkiefers entstanden sei, welcher zahlreiche ambulante wie auch stationäre Behandlungen nach sich gezogen habe, so dass ab diesem Zeitpunkt von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausge gangen werden könne. Unklar sei jedoch das aktuelle Zustandsbild, da generell eine Behandelbarkeit der Beschwerden bei abgeklungener Entzündung des Kiefers bestehe. Für weitere genauere Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit müssten die Berichte
der
neurologischen
Abklärung,
der
psychiatrischen
Behandlung
und
gege benenfalls weitere Berichte der Schmerzbehandlung durch das Spital H.___ eingeholt werden. Möglicherweise bestehe eine Symptomausweitung
(S. 2 unten). 6 .5
Dr. med. K.___, Facharzt für Neurologie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie, hielt im Bericht vom
30. April 2024 (Urk. 19/1) fest, dass die Schmerzsymptomatik aus neurologischer Sicht als Folge einer neuronalen Schä digung im Verlauf des Nervus mandibularis/ Nervus
lingualis aus dem Nervus
tri geminus rechts anzusehen sei. Prinzipiell sei eine spontane Beschwerdebesserung jetzt 6 - 7 Monate nach den kieferchirurgischen Eingriffen noch im Bereich des Möglichen, in Anbetracht des bisherigen Verlaufes müsse aber vermutlich mit residualen Symptomen gerechnet werden (S. 2 unten) .
Im Bericht vom 7. November 2024 (Urk. 35) führte
Dr. K.___ aus, dass zwi schenzeitlich ein stationärer Aufenthalt in der Rehaklinik L.___ erfolgt sei (vgl. dazu Austrittsbericht vom 28. Juni 2024, Urk. 24) . Eine wegweisende Besserung der Schmerzsymptomatik im Kieferbereich rechts habe jedoch nicht erreicht wer den können (S. 1). Korrespondierend mit der Entwicklung der Schmerzsympto matik, jetzt mit Schwerpunkt im Bereich des Oberkiefers, zeige die aktuell noch mals durchgeführte MRI-Untersuchung (vgl. Urk. 32) nunmehr deutlich eine Atrophie des N ervus maxillaris rechts. Die Ursache dafür sei unklar, am ehesten sei
von
einem
Status
nach
Neuritis
in
Zusammenhang
mit
der
stattgehabten
Osteo myelitis in der benachbarten Kieferregion auszugehen, wobei jetzt ein Residual zustand mit postentzündlichen und gegebenenfalls narbigen Veränderungen des Nervengewebes vorliege.
Vor diesem Hintergrund sei das neuropathische Schmerzsyndrom nachvollziehbar. Prognostisch liege aus neurologischer Sicht ein Residualsyndrom vor, von einer spontanen Besserung und Rückbildung der Schmerzproblematik könne nicht mehr ausgegangen werden . Dementsprechend stünden jetzt symptomatische und schmerztherapeutische Massnahmen im Vor dergrund (S. 2 unten).
Aus neurologischer Sicht sei die Beschwerdeführerin in Anbetracht der anhaltenden Schmerzbelastung bis auf weiteres nicht arbeitsfähig (S. 3). 7. 7.1
Betreffend den Ges undheitszustand der Beschwerdeführerin
i m Zeitpunkt der an gefochtenen
Verfügung
kann
auf
das
Gutachten
der
Ärzte
des
B.___
vom
Mai
2023
abgestellt werden. Dieses erfüllt die Anforderungen an den Beweiswert medizi nischer Berichte im Sinne der Rechtsprechung (vgl.
E.
1.4) vollumfänglich . Es setzt sich mit allen Aspekten der gesundheitlichen Beeinträchtigungen auseinan der und berücksichtigt insbesondere auch sämtliche bis zum Begutachtungszeit punkt angefallenen ärztlichen Untersuchungsberichte. Insgesamt ist das Gutach ten umfassend und vermag zu überzeugen.
Die Gutachter gingen im Wesentlichen und übereinstimmend mit dem A.___ - G utachten
von
einer
kombinierten
Persönlichkeitsstörung
aus.
Die
Beschwer deführerin sei aus gesamtmedizinischer Sicht, bei weitgehender Überschneidung der psychiatrischen und somatischen Befunde, unverändert zu 50
% in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt. In psychiatrischer Hinsicht bestand gegenüber der Untersuchung von 2016 grundsätzlich kein Unterschied, es liege im W esentlichen ein gleicher Zustand vor.
Dieser Beurteilung steht die Einschätzung im Bericht
der G.___ AG vom April 2021 gegenüber. Darin wurde angegeben, dass aufgrund einer Exazer bation des somatischen Zustandes auch eine Verschlechterung des psychischen Zustandes e ingetreten sei, weshalb eine Arbeitsfähigkeit aktuell nicht gegeben sei (vgl. vorstehend E.
5.3) . Dazu ist festzuhalten, dass aufgrund des Berichtes der G.___
nicht
von
einer
stabilen,
anhaltenden
Verschlechterung
ausgegangen
wer den
kann .
Die
Gutachter
des
B.___
führten
aus,
dass
die
Belastungen
der
Beschwer deführerin multipel seien und zu entsprechenden depressiven Ausschwingungen der Stimmung führen könnten. Die Stimmung sei sehr abhängig von äusseren sozialen und inneren psychischen Faktoren. Zum Untersuchungszeitpunkt sei die Beschwerdeführerin
nicht
depressiv
gewesen,
was
sich
aber
jederzeit
wieder
ändern
könne. Insgesamt bestehe aber durchschnittlich eine gegenüber 2016 unverän derte psychiatrisch-psychosomatische Situation (vgl. vorstehend E. 5.3) . Diesen Schwankungen trugen die Gutachter mit der Einschätzung einer unveränderten durchschnittlichen Arbeitsfähigkeit von 50 % Rechnung. In diesem Sinne ist die im Bericht der G.___ dargestellte Exazerbation der depressiven Symptomatik lediglich als vor übergehende Verschlechterung anzusehen .
Die
Beschwerdeführerin
machte
geltend,
dass
beim
B.___ -Gutachten
eine
neuropsy ch ologische Untersuchung fehle. Eine solche erscheint angesichts der Aktenlage jedoch nicht erforderlich. So kam d en anlässlich der Begutachtung 2016 festge stellten neuropsych ologische n Defiziten keine eigenständige Bedeutung zu.
I m Rahmen der damaligen polydisziplinären Beurteilung wurde festgehalten, dass d ie se
entweder
auf
die
ADHS
oder
die
kombinierte
Persönlichkeitsstörung
zurück zuführen seien . Das psychiatrische Beschwerdebild führe unter anderem zu kog nitiven Funktionseinbussen (vgl. vorstehend E. 3.2). Des Weiteren finden sich in den vorliegenden Berichten keine Hinweise auf eine Verschlechterung der neu ropsych ologische n Defizite.
Auch ist nicht ersichtlich, dass
eine neuropsych olo gische Abklärung aus medizinischer Sicht
für notwendig befunden worden wäre .
Die
Beschwerdeführerin
hielt
weiter
fest,
dass
eine
Gastroparese
diagnostiziert
wor den sei. Eine solche wirke sich regelmässig auf die Arbeitsfähigkeit aus. Entgegen
dem B.___ -Gutachten liege nicht bloss ein Verdacht auf
Gastroparese vor (Urk.
1 S.
12
oben).
Im
Rahmen
des
A.___ -Gutachtens
wurden
die
gastroenterologischen
Beschwerden im Sinne eines Reizdarmsyndroms interpretiert, welches bei psychi schen Erkrankungen gehäuft auftrete. Im Bericht der Klinik für Gastroenterologie des C.___ vom
23. November 2020 (Urk. 13/115/ 9-10) wurde ein Verdacht auf funktionelle Dyspepsie vom EPS-Typ genannt; als Differentialdiagnosen wurden eine Gastroparese und eine FODMAP-Intoleranz aufgeführ t. Im Bericht des C.___,
Klinik
für
Gastroenterologie,
vom
11.
Januar
2021
(Urk.
13/115/7-8)
wurde
ausge führt,
dass
die
Beschwerden
am
ehesten
im
Rahmen
einer
Gastroparese
zu
interpre tieren seien. Im Bericht der G.___ vom April 2021 wurde
die
Gastroparese
–
ohne
weitere
Ausführungen
dazu
–
als
eigenständige
Dia gnose aufgeführt
(Urk.
13/115/1-4). Im gastroenterologischen Teil des B.___ -Gut achtens wurde dazu ausgeführt, dass eine mögliche Gastroparese 2020 am Uni versitätsspital diagnostiziert worden sei. Die klassische Klinik könne allerdings anamnestisch nicht erfragt werden und finde auch in der Aktendokumentation keinen Niederschlag. Insgesamt seien die von der Beschwerdeführerin geltend ge machten
Bauchbeschwerden
schwierig
eindeutig
zu
qualifizieren
(Urk.
13/141/34).
Wesentlich sind indessen nicht die genaue n Diagnose n, sondern vielmehr die konkreten Befunde und die entsprechenden Auswirkungen auf die Arbeitsfähig keit.
Die genannten medizinischen Berichte lagen den
B.___ - Gutachte rn vor (vgl. Urk. 13/141 S. 21 f.) und die gastroenterologischen Beschwerden wurden berück sichtigt .
Zusammenfassend
ist
folglich
auf
das
Gutachten
der
Ärzte
de s
B.___
vom
Mai
2023
abzustellen, wonach
weiterhin und unverändert von einer 50%igen Arbeitsfähig keit der Beschwerdeführerin auszugehen ist .
Der medizinische Sachverhalt ist als in diesem Sinne erstellt zu betrachten. 7.2
Z u prüfen bleibt, ob die im Rahmen der Beschwerde geltend gemachte Schmerzsymptomatik im Kieferbereich bei der Beurteilung der vorliegend ange fochtenen Verfügung zu berücksichtigen ist.
Nach
ständiger
Rechtsprechung
beurteilt
das
Sozialversicherungsgericht
die
Gesetz mässigkeit der Verwaltungsverfügungen beziehungsweise der Einsprache entscheide in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsver fügung sein (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Jedoch sind Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, insoweit zu berücksichtigen, als sie mit dem Streitge genstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurtei lung im Zeitpunkt des Erlasses der Verwaltungsverfügung beziehungsweise des Einspracheentscheides zu beeinflussen (BGE 121 V 362 E. 1b, 99 V 98 E. 4; Urteil des Bundesgerichts 8C_95/2017 vom 15. Mai 2017 E. 5.1 m.w.H .).
Mit Verfügung vom 21.
November 2023 wurde das Verwaltungsverfahren abgeschlossen. Zu diesem Zeitpunkt kann mit überwiegender Wahrschein lichkeit
noch nicht
von
einer
stabilen
und
andauernden
Verschlechterung
des
Gesundheitszustandes
der
Beschwerdeführerin
ausgegangen
werden.
Denn
eine
Arbeitsunfähigkeit
w urde,
obwohl
gemäss
Dr.
F.___
die
Beschwerden
nach
Zahn extraktion vom 16. August 2023 zu einer vollen Arbeitsunfähigkeit geführt haben sollen (vgl. vorstehend E.
6.4), echtzeitlich erst im Bericht von Hausarzt Dr. I.___ vom 19.
Dezember 2023 und damit nach Verfügungserlass erwähnt (vgl. vorste hend E.
6.3). Dabei blieb jedoch unklar, ob es sich um eine andauernde Arbeits unfähigkeit handelt. So hielt der Neurologe Dr. K.___ selbst im April 2024 noch fest, dass eine spontane Beschwerdebesserung jetzt, 6 - 7 Monate nach den kieferchirurgischen Eingriffen, noch im Bereich des Möglichen liege (vgl. vorste hend E. 6.5) . Im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom
21. November 2023 konnte demnach noch nicht von einer revisionsrechtlich relevanten, anhaltenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin ausgegan gen werden.
Die Beeinträchtigung aufgrund der starken Kieferbeschwerden ist vorliegend des halb nicht geeignet, die Beurteilung im Verfügungszeitpunkt zu beeinflussen, zumal eine Verschlechterung erst nach drei Monaten berücksichtigt werden kann (vgl. Art. 88a Abs. 2 IVV) und eine Rentenerhöhung frühestens von dem Monat an erfolgt, in dem die versicherte Person das Revisionsbegehren gestellt hat (vgl. Art. 88 bis Abs. 1 lit . a IVV). Entsprechend ist die Schmerzsymptomatik im Kiefer bereich bei der Beurteilung der vorliegenden Verfügung nicht zu berücksichtigen. 7 .3
Nach dem Gesagten fehlte es bis zum Erlass der vorliegend angefochtenen Ver fü gung an einer anhaltenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes und somit auch an einem Revisionsgrund. Mangels Vorliegens eines Revisionsgrundes
entfällt
hinsichtlich der psychischen Erkrankung
eine Indikatorenprüfung nach BGE
141
V
281
(vgl.
Urteil e
des
Bundesgerichts
8C_308/2021
vom
4.
Oktober
2021
E. 5.2 sowie 8C_603/2019 vom 22. November 2019 E. 6.2).
Des Weiteren erübrigt sich ein Einkommensvergleich.
Demnach erweist sich die angefochtene Verfügung als zutreffend, was zur Abwei sung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.
Wie
vorstehend
ausgeführt
(E .
7 . 2),
bestehen
jedoch
Anhaltspunkte
für
eine
wesent liche andauernde Verschlechterung des Gesundheitszustandes nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens . Die beschwerdeweise Geltendmachung der neuen medi zinischen Befunde ist als
Revisions gesuch entgegenzunehmen und die Akten sind nach Eintritt der Rechtskraft im vorliegenden Verfahren - antragsgemäss - an die Beschwerdegegnerin zu überweisen, damit sie den Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in geeigneter Form abklärt. 8 . 8.1
Die
Gerichtskosten
gemäss
Art.
69
Abs.
1 bis
IVG
sind
ermessensweise
auf
Fr.
800.--
festzusetzen und ausgangsgemäss de r Beschwerdeführer in aufzuerlegen, zufolge Gewährung
der
unentgeltlichen
Prozessführung
jedoch
einstweilen
auf
die
Ge richtskasse zu nehmen. 8. 2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. Christian Puricel, aus der Gerichtskasse zu entschädigen.
Nach § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. Gemäss § 8 in Verbin dung
mit § 7 Abs. 1 der seit 1. Juli 2011 in Kraft stehenden Verordnung über die
Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsge richt
(GebV
SVGer) wird - auch im Rahmen der unentgeltlichen Rechtsvertre tung
- namentlich für unnötigen Aufwand kein Ersatz gewährt. 8.3
Der
von
Rechtsanwalt
Dr.
Puricel
mit
Eingabe
vom
11.
Juli
2024
geltend
gemachte
Aufwand von 25.85 Stunden (Urk. 26) ist der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses nicht angemessen, auch nicht unter Berücksichtigung der Tatsache, dass er die Beschwerdeführerin im Vorbescheidverfahren noch nicht vertrat. Namentlich erscheint ein Aufwand von nahezu 20 Stunden für d as Akten studium und die Beschwerdeschrift als überhöht.
Zu entschädigen ist nicht der geltend gemachte, sondern nur der notwendige und gebotene Aufwand (Urteil des Bundesgerichts 8C_833/2015 vom 10. März 2016 E. 5.2). Vorliegend waren keine schwierigen rechtlichen oder prozessualen Fragen zu klären . Des W eiteren wurden verschiedene Posten in der Honorarnote nicht einzeln ausgewiesen, son dern jeweils pauschal an einem Tag erfasst, was die Überprüfung der Angemes senheit erheblich erschwert.
Unter Berücksichtigung der massgeblichen Kriterien erscheint ein Zeitaufwand von insgesamt 15 Stunden für das Studium der Akten und das Verfassen der Beschwerde sowie der Stellungnahme vom 4. Juni 2024 als angemessen. Darüber hinaus erscheinen
fünf Stunden für die Aufwendungen im Zusammenhang mit dem Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege, den eingeholten Arztberichten und der Instruktion der Beschwerdeführerin
als angemessen . Damit ergibt sich ein notwendiger Zeitaufwand von 20 Stunden. Somit ist die Entschädi gung von Rechtsanwalt Dr. Christian Puricel bei Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes
von
Fr.
220.--
(zuzüglich
Mehrwertsteuer)
auf
Fr.
4' 9 00.--
(inklu sive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
8. 4
Die Beschwerdeführerin ist zur Nachzahlung der Auslagen für die unentgeltliche Rechtspflege verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (§ 16 Abs. 4 GSVGer). Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Die Akten werden nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheids zur Abklärung einer allfälligen Verschlechterung an die Beschwerdegegnerin überwiesen. 2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800 .-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse genommen. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3.
Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. iur . Chris tian
Puricel,
Thalwil,
wird
mit
Fr.
4’900 .--
(inkl.
Barauslagen
und
MWST)
aus
der
Gerichts kasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur . Christian Puricel - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Grieder-MartensNeuenschwander-Erni
Erwägungen (24 Absätze)
E. 1.1 Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) in Kraft getreten.
In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen).
Bei Revisionsfällen, in denen die massgebende Änderung vor dem 1. Januar 2022 liegt, finden die Bestimmungen des IVG und diejenigen der IVV
in der bis 31.
Dezember 2021 gültig en Fassung Anwendung.
Liegt die massgebende Änderung nach dem 31. Dezember
2021, finden die Bestimmungen des IVG und diejenigen
der IVV in der ab 1. Januar 2022 gültig en Fassung Anwendung. Der Zeitpunkt der massgebenden Änderung bestimmt sich nach Art. 88a IVV (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C _ 658/2022 vom 30 . Juni 2023) .
Die
Beschwerdeführerin
machte
im
April
2021
eine
Verschlechterung
geltend,
wo mit
eine
allfällige
massgebende
Änderung
vor
dem
1.
Januar
2022
eingetreten
ist.
In dieser übergangsrechtlichen Konstellation ist die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesene Rechtslage anzuwenden, die im Folgenden soweit nichts ande res vermerkt ist jeweils in dieser Version wiedergegeben, zitiert und angewendet wird.
E. 1.2 Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her abgesetzt oder aufgehoben (Art.
E. 1.3 Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, wel che auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommens vergleichs
(bei
Anhaltspunkten
für
eine
Änderung
in
den
erwerblichen
Auswirkun gen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und zur prozessualen Revision (BGE
133
V
108 E.
5.4) . Dabei braucht es sich nicht u m eine formelle Verfügung (Art. 49 ATSG) zu handeln. Ändert sich nach durchgeführter Rentenrevision als Ergebnis einer materiellen Prüfung
des
Rentenanspruchs
nichts
und
eröffnet
die
IV-Stelle
deswegen
das
Revi sionsergebnis gestützt auf Art. 74 ter
lit . f IVV auf dem W eg der blossen Mitteilung (Art.
51
ATSG),
ist
im
darauf folgenden
Revisionsverfahren
zeitlich
zu
vergleichen der Ausgangssachverhalt derjenige, welcher der Mitteilung zugrunde lag (Urteil des Bun desgerichts 9C_599/2016 vom 29. März 2017 E. 3.1.2 unter Hinweis auf 8C_441/2012 vom 25. Juli 201 3 E. 3.1.2).
E. 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_587/2023 vom 8. April 2024 E. 4.2). 2. 2. 1
Die Beschwerdegegnerin hielt in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) fest, dass im Rahmen der gutachterlichen Abklärung keine Verschlechterung des Gesund heitsschadens seit dem letzten materiellen Entscheid habe festgestellt werden können. Aufgrund der ausführlich erhobenen Anamnese und Befunde sei von einer weitgehend unveränderten gesundheitlichen Einschränkung seit 2016 aus zugehen (S. 1 unten). Es lägen keine neuen oder bislang unbekannte n medizini sche Befunde oder Diagnosen vor (S. 2 oben). Mit
Beschwerdeantwort
(Urk.
10)
beantragte
die
Beschwerdegegnerin
die
Rückwei sung
zu
weiteren
Abklärungen.
Seit
dem
E. 2 . November 201
E. 2.1 mit
Hinweisen).
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtli cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bun desgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).
E. 2.3 Strittig ist die revisionsweise Erhöhung der seit September
2018 ausgerichteten halben Rente, wobei namentlich zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand
der Beschwerdeführerin wesentlich verschlechtert hat respektive sich die für die Inva liditätsbemessung massgebende Arbeitsfähigkeit verändert hat. Für die Beurtei lung der Frage, ob eine anspruchserhebliche Änderung eingetreten ist, wird der Sachverhalt zur Zeit der strittigen Verfügung (November 2023) verglichen mit dem Sachverhalt, welcher der Verfügung vom 15. Mai 2019 zugrunde lag. Fak tisch handelt es sich jedoch um einen Vergleich mit der medizinischen Situation anlässlich der ursprünglichen Rentenzusprache per Dezember 2015. So erfolgte die Rentenerhöhung per September 2018 lediglich aufgrund einer Änderung der Qualifikation und die entsprechende Verfügung vom 15. Mai 2019 basierte aus medizinischer Sicht immer noch auf dem Gutachten der Ärzte der A.___ AG vom 10. Juni 2016 (Urk. 13/51), auf welches sich die ursprüngliche Rentenzu sprache stützte (vgl. Feststellungsblatt, Urk. 13/93/4). 3.
E. 3 unter Hinweis auf ein
sehr
schwaches
Immunsystem
mit
ständigen
Krankheitsschüben,
ein
Reizdarm syndrom
sowie psychische Probleme bei der Invalidenversicherung zum Leis tungsbezug an (Urk. 13/7-8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle,
tätigte berufliche und erwerbliche Abklärungen und holte bei der A.___ AG
ein polydisziplinäres Gutachten ein, das
a m
10. Juni 2016
erstattet wur de
(Urk.
13/51). Die IV-Stelle qualifizierte die Versicherte als zu 80
% erwerbs tätig
und zu 20
% im Haushaltsbereich tätig und sprach
ihr mit Verfügung en vom
12. April 2017 sowie 15. Mai 2017
bei einem Invaliditätsgrad von 40 % (vgl. Urk. 13/64) ab dem 1.
Dez ember 201
E. 3.1 Der Rentenzusprache per Dezember 2015 (vgl. Verfügungen vom 12. April 2017 sowie 15. Mai 2017, Urk. 13/71-72 und Urk. 13/64) lag
insbesondere das poly disziplinäre Gutachten der Ärzte der A.___ AG zugrunde (vgl. Urk. 13/64 S. 1 Mitte) :
E. 3.2 Das
Gutachten
der
Ärzte
der
A.___
AG
vom
10.
Juni
2016
(Urk.
13/51)
basierte auf einer internistischen, einer neuropsych ologischen, einer psychiatri schen
und einer dermatologischen Untersuchung sowie den vorhandenen Akten (vgl. S. 2). Darin werden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfä higkeit genannt (S. 39 Ziff. 5.3.1): - kombinierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0) - mit chronischen Ein- und Durchschlafstörungen
- Aufmerksamkeits-
und
Hyperaktivitätsstörung
mit
Persistenz
bis
ins
Erwachsenenalter (ICD-10 F90.0), D ifferentialdiagnose: im Rahmen von F61.0
Des
Weiteren
wurden
folgende
Hauptd iagnosen
ohne
Auswirkung
auf
die
Arbeits fähigkeit aufgeführt (S. 40 Ziff. 5.3.2): - Zustand nach posttraumatischer Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - Zustand nach Bulimia nervosa (ICD-10 F50.2) - Zustand nach Abhängigkeit von Kokain (ICD-10 F50.2) - r ezidivierende akute Rhinosinusitis - Reizdarmsyndrom vom Obstipations-/Schmerztyp
Der psychiatrische Gutachter hielt in seinem Teilgutachten fest, dass diagnostisch nach
Revision
der
Aktenlage
und
der
Anamnese
sowie
in
Anbetracht
des
gegen wärtigen
Befundes
eine
kombinierte
Persönlichkeitsstörung
bestehe.
Die
zugrunde
liegende Symptomatik bestehe nach den Schilderungen der Beschwerdeführerin rückblickend vermutlich bereits seit der Kindheit – was typisch sei – und sei vor allem durch abhängige, emotional instabile, hypochondrische, bulimische, ängst liche und kränkbare Strukturmerkmale geprägt, die auf Funktionsebene im Alltag
zu einer phasenweise erheblichen Beeinträchtigung geführt hätten. Von den Aus wirkungen betroffen sei die Berufsausübung. Letztere sei rückblickend zwar lange Zeit möglich gewesen. Klinische Erfahrung lehre allerdings, dass selbst ausge prägte Charakterneurosen auf Symptomebene sowie in ihren Auswirkungen im Alltag lange Zeit unauffällig verlaufen könnten, bis es schliesslich durch äussere Einflüsse,
aber
auch
spontan
zu
einer
Dekompensation
kommen
könne .
Alle
ande ren diagnostischen Zuordnungen seien als Ableitung der Persönlichkeitsstörung aufzufassen, beispielsweise die in der Vergangenheit prominente Essstörung und der Substanzmissbrauch . Inwiefern tatsächlich ein e ADHS vorliege, vermöge er nicht
abschliessend
zu
beurteilen.
Die
hierfür
typische
Symptomatik
wäre
durchaus
auch im Rahmen einer Persönlichkeitsstörung zu erklären. Eine posttraumatische Belastungsstörung möge früher tatsächlich vorgelegen haben, sei jetzt als solche jedoch nicht mehr prominent (Urk .
13/51 /50). Eine Teilarbeitsunfähigkeit im Umfang
von
50
%
sei
auch
im
jetzigen
Zeitpunkt
vorläufig
weiterhin
ausgewiesen.
Diese beziehe sich gesamthaft auf jedwede Tätigkeit im primären Arbeitsmarkt. Invaliditätsfremde
Faktoren
entfielen.
Er
sehe
aktuell
keinen
Grund
dafür,
weshalb
die Beschwerdeführerin nicht wieder in einem Teilpensum von 50 % arbeitstätig sein könnte. Eine ambulante psychiatrische Behandlung sei auch in absehbarer Zeit weiterhin erforderlich
(Urk. 13/51/51).
Aus neuropsychologischer Sicht wurde ausgeführt, dass sich leichte Auffällig keiten bei den Lern- und Frischgedächtnisfunktionen und im Aufmerksam keitsbereich hätten objektivieren lassen, welche mit der schon früher diag nostizierten ADHS mit Persistenz ins Erwachsenenalter vereinbar seien. Die Beschwerdeführerin habe es in Eigenregie verstanden, im Umgang mit den kog nitiven Leistungsproblemen für sie geeignete Kompensationsstrategien zu ent wickeln, und sie habe dank ihres guten intellektuellen Leistungspotentials heute einen beachtlichen beruflichen Werdegang vorzuweisen. Aufgrund ihrer gesund heitlichen Beschwerden sei die psychomentale Dauerbelastbarkeit jedoch deutlich begrenzt (Urk. 13/51/60).
Im Rahmen der internistischen und dermatologischen Begutachtung fanden sich keine organischen Störungen beziehungsweise Diagnosen, welche die Arbeitsfä higkeit in der angestammten Tätigkeit einschränken. Im dermatologischen Fach gutachten wurden aufgrund der Atopie im negativen Leistungsbild Feucht- und Nassarbeiten, häufiges Händewaschen und Umgang mit Substanzen mit Potenzial zu Hautirritationen (Chemikalien, Lösungsmittel) aufgelistet. Übermässige Staub exposition sei ebenfalls zu meiden (Urk. 13/51/33).
I n
der
inter disziplinären
Beurteilung
wurde
ausgeführt,
dass
die
von
der
Beschwer deführerin vermutete Immunschwäche als Grund für die wiederholten Infektionen nicht habe substantiiert werden können. Die Abklärung im Universitätsspital C.___
habe
diesbezüglich
keinen
Anhalt
ergeben.
Ein
otorhinolaryngologi sches
Konsilium mit bildgebender topographischer Darstellung der Nasenneben höhlen habe keine Hinweise für eine chronische Nasennebenhöhlenentzündung (Sinusitis) ergeben. Die im gutachterlichen Kontext attestierte Arbeitsunfähigkeit von
50
%
für
jedwede
Tätigkeit
im
ersten
Arbeitsmarkt
sei
psychiatrisch
begründet .
Es sei zu erwähnen, dass das Reizdarmsyndrom bei psychischen Erkrankungen
im Sinne
einer
Komorbidität
gehäuft
auftrete.
Es
liege
nahe,
dass
die
geklagten
soma tischen
Beschwerden
einen
psychischen
Hintergrund
hätten
(S.
36).
Die
neuro psy cho logisch
festgestellten
Defizite
seien
entweder
auf
die
ADHS
oder
die
kombi nierte
Persönlichkeitsstörung
zurückzuführen .
Das
psychiatrische
Beschwer debild führe zu affektiven, kognitiven und sozialen Funktionseinbussen (S.
40).
Das Beschwerdebild sei auf eine kombinierte Persönlichkeitsstörung zurückzuführen. Eine Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 50
% sei gegenwärtig und weiterhin für jedwede Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt ausgewiesen. Eine Überprüfung der Situation sei in zwei Jahren zu empfehlen. Eine retrospektive Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei nicht möglich (S. 44). 3. 3
Die
Beschwerdegegnerin
qualifizierte
die
Beschwerdeführerin
als
zu
80
%
erwerbs tätig und zu 20 % im Haushaltsbereich tätig (vgl. Feststellungsblatt Urk. 13/57 S.
6
f.)
und
sprach
ihr
–
ausgehend
von
der
im
Gutachten
der
A.___
AG
attestier ten
50%igen
Arbeitsunfähigkeit
–
ab
Dezember
2015
eine
Viertelsrente
zu
(vgl .
Ver fügungen vom 12. April 2017 sowie 15. Mai 2017, Urk.
13/71-72 und Urk.
13/ 64) . 4. 4.1
Die im Zusammenhang mit dem Erhöhungsgesuch vom Mai 2018 eingegangenen Berichte geben über den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin folgendes Bild: 4.2
Dr.
med.
D.___,
Facharzt
für
Allgemeine
Innere
Medizin,
nannte
im
Bericht
vom 2. Juli 2018 (Urk. 13/ 81 /1-4) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.2): - gehäufte Infektanfälligkeit bei Immunglobulin G -Mangel - Histamin-Intoleranz mit chronischer Rhinosinusitis und Pollinosis
Dr. D.___ gab an, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit Dezember
2015 verschlechtert habe (Ziff.
1.1) und nannte bei den veränderten Befunden das psychische Beschwerdebild. Die Beschwerdeführerin sei in der i nte grierten Psychiatrie E.___ in Behandlung (Ziff. 1.3). 4.3
Im Bericht der Ärzte der E.___ vom 21. Juni 2018 (Urk. 13/ 86) wurden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit genannt (Ziff. 1.2): - posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1), bestehend seit Jahren - depressive Episode nicht näher bezeichnet (ICD-10 F32.9), bestehend seit Jahren - psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain: schädlicher Gebrauch, gegenwärtig abstinent (ICD-10 F14.2)
Bei der Beschwerdeführerin habe sich das Zustandsbild seit der letzten Berichter stattung merklich verschlechtert. Die depressive Verstimmung sei durchgehender geworden. Die Leistungsfähigkeit bleibe unverändert auf tiefem Niveau. Nur mit Mühe
könne
die
Beschwerdeführerin
ihre
Pflichten
im
Alltag
und
in
der
Betreuung
der Kinder wahrnehmen. Dabei spiele der reduzierte körperliche Gesundheitszu stand mit rezidivierenden Infektionen eine wichtige Rolle. Die depressive Stim mungslage habe sich insofern verschlechtert, da s s eine Änderung der Diagnose mit Ergänzung einer « depressiven Episode » als gerechtfertigt erscheine (Ziff.
1.3). Die Beschwerdeführerin klage über eine schnelle Ermüdbarkeit und eine einge schränkte
Leistungsfähigkeit.
Sie
habe
der
Arbeit
(geschützter
Arbeitsbereich)
auf grund vieler Infekte häufig fernbleiben müssen (Ziff.
2). Die bisherige Tätigkeit (Arbeit
in
geschütztem
Rahmen)
könne
im
Umfang
von
E. 5 eine V iertels rente zu (Urk.
13 / 71-72 und Urk. 13/64).
E. 5.1 Im Zeitpunkt der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 21. November 2023 (Urk.
2) lagen im Wesentlichen folgende medizinische Berichte vor :
E. 5.2 Im Bericht der G.___ AG vom 20.
April
2021
(Urk.
13/115/1-4)
wurden
folgende
Diagnosen
genannt
(S.
1
Mitte) :
- p osttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode im Rahmen der somatischen Erkrankungen (ICD-10 F33.1) - Gastroparese - Störung mit Beteiligung des Immunsystems, nicht näher bezeichnet - Status nach Bulimia nervosa (ICD-10 F50.2) - Status nach Anorexia nervosa (ICD-10 F50.0)
Es wurde ausgeführt, dass sich die Beschwerdeführerin seit März 2020 wieder in psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung im ambulanten Setting befinde, aufgrund der Exazerbation der depressiven Symptomatik im Rahmen der soma tischen Erkrankungen.
D ie Beschwerdeführerin
berichte über eine Verschlechte rung ihres somatischen Zustandes . Sie habe so extreme Magenschmerzen, dass sie kaum das Bett verlassen könne. Sie wisse nicht mehr weiter und jeder würde es nur auf die Psyche schieben. Selbst ihre Arbeit im geschützten Rahmen könne sie nicht mehr durchführen (S. 1). Problematisch für sie sei, dass der Vater ihrer Tochter immer wieder sporadisch Kontakt zu seiner Tochter suche. Ihr damaliger Partner habe sie geschlagen, gewürgt und mehrfach vergewaltigt (S. 2 oben). Zum Befund wurde angegeben, dass Aufmerksamkeits- und Auffassungsstörungen im Rahmen der depressiven Symptomatik evaluierbar seien. Das formale Denken sei auf die somatischen Beschwerden und Lebensereignisse eingeengt. Es bestünden Zukunftsängste
und
auftretende
Ängste
im
engen
Zusammenhang
mit
den
berich teten
Vorfällen.
Die
Beschwerdeführerin
berichte
über
Flashbacks
und
Intrusionen.
Sie
sei
affektiv
depressiv
und
reduziert
schwingungsfähig.
Antrieb
und
Psychomo torik
seien
reduziert.
Weiter
würden
Schlafstörungen
und
intermittierend
auftre tende Alpträume berichtet. Der Appetit sei reduziert (S.
2) . Die psychiatrisch-psy chotherapeutische Behandlung sei in einem engeren Setting erfolgt und habe sich vor allem auf unterstützende Gespräche mit Schwerpunkt einer Suizidprophylaxe bezogen. Aufgrund der Exazerbation des somatischen Zustandes, damit auch einhergehend
die
Verschlechterung
des
psychischen
Zustandes,
sei
aktuell
eine
Arbeitsfähigkeit
nicht gegeben (S. 3) .
E. 5.3 Das Gutachten der Ärzte des B.___ vom 11. Mai 2023
(Urk. 13/141) basiert auf einer internistischen, einer gastroenter ologischen und einer psychiatrischen
Untersuchung sowie den vorhandenen Akten (vgl. S. 2). Darin werden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit genannt (S. 8 Ziff. 4.3): - kombinierte
Persönlichkeitsstörung
(ICD-10
F61;
passiv
abhängige,
emotional instabile, narzisstische und histrionische Persönlichkeitsan teile)
bei / mit - Ereignissen in der Kindheit, die den Verlust des Selbstwertgefühls zur Folge haben (ICD-10 Z61.3) - somatoformer autonomer Funktionsstörung des Gastrointestinaltraktes (ICD-10 F45.31/32) - rezidivierender depressiver Störung, gegenwärtig remittiert (ICD-10 F33.4) - Status nach posttraumatischer Belastungsstörung (durch Vergewalti gung;
ICD-10 F43.1) - Status nach Störung durch Kokain und Heroin (ICD-10 F14; seit Jahren abstinent) - funktionelle Darmbeschwerden mit Colon irritabile vom Obstipationstyp mit funktioneller Dyspepsie
Aus gastroenterologischer Sicht bestünden seit Jahren funktionelle Darmbe schwerden mit einem Colon irritabile vom Obstipationstyp und eine Dyspepsie sowie ein Verdacht auf Gastroparese, der erstmals 2020 gestellt worden sei. Aktu ell finde diesbezüglich keine Therapie statt. Weiter fände sich ein Verdacht auf eine
Fruktoseintoleranz
und
ein
Verdacht
auf
eine
Histaminintoleranz
(S.
5
unten).
Insgesamt stehe aus gastroenterologischer Sicht eine psychische Problematik mit funktionellen
Magendarmbeschwerden
im
Vordergrund
des
gesamten
Krankheits geschehens (S.
6 oben). Aus rein gastro enterologischer Sicht sei die Beschwerde führerin in sämtlichen Arbeitsprofilen voll einsetzbar. Es könne allerdings auf grund der chronifizierten Situation angenommen werden, da s s die ausgeprägt funktionelle Symptomatik im Gastrointestinaltrakt das Rendement der Beschwer deführerin um 10 % in ganztägigen Arbeitseinsätzen reduziere (S. 36).
Im psychiatrischen Teilgutachten wurde zum Befund ausgeführt, dass von einer angemessenen, normal psychologisch nachvollziehbaren leichten traurig-depres siven Grundstimmung gesprochen werden könne. Eine Labilität der Affektivität sei deutlich. Die Belastungen der Beschwerdeführerin seien multipel und könnten natürlicherweise
auch
zu
entsprechenden
depressiven
Ausschwingungen
der
Stim mung führen (S.
46 unten). Phobien im engeren Sinne seien nicht vorhanden, jedoch bestehe eine eindeutige Tendenz überall dort Ängste zu entwickeln, wo
die Beschwerdeführerin nicht ausweichen könne. Angesichts der erfahrenen Gewalt seien diese Ängste nachvollziehbar (S. 47 oben). Im Rahmen der medizinischen Beurteilung
wurde
au f
die
schwierige
und
belastende
Kindheit
der
Beschwerdefüh rerin
hingewiesen
(S.
47
unten) .
Auffällig
sei
auch,
dass
sich
die
Beschwer deführe rin
in
einem
sozial
problematischen
Umfeld
bewegt
habe,
zuerst
mit
einem
offen bar
drogenabhängigen Freund, der sie selbst in eine Abhängigkeit von Kokain und Heroin geführt habe. Dann sei eine Beziehung zu einem gewalttätigen Mann erfolgt, von dem sie ihr erstes Kind bekommen habe. Dieser habe sie gestalkt und verfolgt. Eine weitere Beziehung, aus der ein Sohn hervorgegangen sei, sei wegen psychischer Gewalt und Untreue gescheitert . Es bestehe eine Anamnese mit einer Vergewaltigung.
Aus
aktueller
Sicht
könne
man
nur
noch
bedingt
von
einer
aku ten
posttraumatischen
Belastungsstörung
sprechen,
es
lägen
aber
Symptome
einer
anhaltenden Persönlichkeitsänderung nach einer posttraumatischen Belastungs störung vor. Die diesbezügliche Restsymptomatik sei aber bescheiden; gewisse Ängste im Zusammenhang mit dem Alleinsein in der Nacht, bei Dunkelheit oder mit möglichen Begegnungen mit ihrem Ex-Partner und Vater der Tochter . Es liege zweifelsfrei
eine
erhebliche
neurotische
Persönlichkeitsstruktur
vor.
Die
psychiatri schen Befunde seien in sich plausibel und konsistent (S. 48) .
Zur Arbeitsfähigkeit wurde
ausgeführt,
dass
aus
psychiatrischer
Sicht
eine
leichtgradige
Einschränkung
bestehe, die in Kombination mit dem somatischen Leiden zu gewichten sei (S.
50).
Im Rahmen der interdisziplinären Gesamtbeurteilung wurde festgehalten, dass die Beschwerdeführerin eindeutig eine hochgradig neurotisch gestörte Persönlichkeit im Sinne einer kombinierten Persönlichkeitsstörung sei, bei der die Belastungen und die Wurzeln dieser Störung sich bis in die Kindheit und Jugend zurückverfol gen liessen. Insbesondere bestünden eine deutliche Bindungsunfähigkeit und eine Störung im Kontakt zu anderen Menschen. Die Beschwerdeführerin wünsche sich zwar
Nähe,
ertrage
diese
aber
nicht.
Damit
sei
sie
auch
in
ihren
Fähigkeiten
länger fristig
in
einem
Team
zu
arbeiten
und
sich
in
ein
solches
einzufügen
deutlich
beein trächtigt.
Bezüglich
Ressourcen
könne
gesagt
werden,
dass
die
Beschwerdeführerin
lediglich die Volksschule als schlechte Schülerin absolviert habe. Eine begonnene Lehre als Servicefachfrau sei abgebrochen worden. Später habe die Beschwerde führerin immer Hilfstätigkeiten ausgeübt. Längere Zeit sei sie allerdings als Sach bearbeiterin im Bürobereich tätig gewesen. Seit der Rentenzusprechung habe sich die Beschwerdeführerin in ihrem Zustand etabliert und sei letztlich auch nicht wirklich motiviert wieder eine Tätigkeit aufzunehmen. Aus ihrer Sicht sei klar, dass
sie
aus
gesundheitlichen
Gründen
nicht
arbeiten
könne.
Aufgrund
der
gastro enterologischen Beschwerden, die als psychosomatisch verursacht beurteilt wer den
müssten,
werde
der
Beschwerdeführerin
eine
Einschränkung
der
Arbeitsfähig keit von 10 % infolge der chronischen Schmerzen zugebilligt, auch wenn diese somatisch
nur
bedingt
begründbar
seien.
Aus
psychiatrischer
Sicht
bestehe
gegen über der Untersuchung von 2016 anlässlich der polydisziplinären Begutachtung der A.___ AG grundsätzlich kein Unterschied (S.
8
f.).
Aus gesamtmedizinischer Sicht,
bei
weitgehender
Überschneidung
der
psychiatrische n
und
somatischen
Befunde,
sei
die
Beschwerdeführerin
unverändert
zu
50
%
in
ihrer
Arbeitsfähigkeit
in den bisherigen Tätigkeiten eingeschränkt. Dasselbe gelte auch für angepasste Tätigkeiten.
Diese
Beurteilung
gelte
sei t
2016;
in
dieser
Zeit
habe
sich
im
Wesentli chen bei der Beschwerdeführerin nichts verändert.
Aus psychiatrischer Sicht wäre eine vertiefte Psychotherapie indiziert. Leider habe die Beschwerdeführerin alle diesbezüglichen Bemühungen beendet (S. 10). Zum Verlauf und allfälligen Ver änderungen seit der letzten Begutachtung 2016 könne ausgeführt werden, dass sich aktuell im Wesentlichen ein gleicher Zustand vorfinde wie bereits damals beschrieben. Wesentliche medizinische Veränderungen hätten sich in der Zwi schenzeit nicht ergeben. Es sei klar, dass bei einer psychiatrischen Persönlich keitsstörung die Stimmung sehr abhängig sei von äusseren sozialen und inneren psychischen Faktoren und damit keine Konstante darstelle. Zum Untersuchungs zeitpunkt sei die Beschwerdeführerin nicht depressiv gewesen; dies könne sich aber jederzeit wieder ändern . Insgesamt bestehe aber durchschnittlich eine gegen über 2016 unveränderte psychiatrisch-psychosomatische Situation (S. 11).
E. 5.4 Die Beschwerdegegnerin wies das Rentenerhöhungsgesuch gestützt auf das B.___ -Gutachten ab, da keine Verschlechterung des Gesundheitsschadens habe festgestellt werden können (vgl. Verfügung vom
21. November 2023, Urk. 2) . 6 . 6 .1
Im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens reichte die Beschwerdefüh rerin verschiedene Berichte im Zusammenhang mit Beschwerden im Kieferbereich ein (Urk. 3/15-23,
Urk. 19/1-6, Urk. 24, Urk. 32, Urk. 35). Daraus ergibt sich über den Gesundheitszustand de r Beschwerdeführer in folgendes Bild : 6 .2
Am 18. und 19. August 2023 begab sich die Beschwerdeführerin aufgrund von Unterkieferschmerzen
nach
einer
Zahnentfernung
vom
16.
August
2023
in
Notfall behandlung (vgl. Urk. 3/15-16/1) und wurde bei der Diagnose einer Osteomyelitis am 25.
August 2023 operiert (Urk.
3/16/4), wobei sie bei reizlosen Wundverhält nissen am 2.
September 2023 entlassen werden konnte (Urk.
3/16/4 S.
2). Am 12.
September 2023 erfolgte eine erneute notfallmässige Zuweisung (Urk.
3/17). Am 6.
Oktober 2023 wurde eine Wundrevision durchgeführt (Urk. 3/20/2).
Im Bericht des Spital s
H.___ vom 18.
Dezember 2023 (Urk.
3/22) wurde festge halten, dass die Beschwerdeführerin bei persistierenden postoperativen Beschwer den nach einer Zahnextraktion im Juli 2023
(richtig: August
2023; vgl. Urk.
3/17 S.
1) mit kompliziertem Verlauf zugewiesen worden sei. Die Beschwerdeführerin berichte, dass sie von Anfang an immer starke Schmerzen gehabt habe. Sie nehme mittlerweile schon viele Schmerzmittel, welche aber die Schmerzspitzen bei den rezidivierenden
Schmerzattacken
nicht
genügend
abfangen
würden,
so
dass
schon
mehrere Notfallkonsultationen erfolgt seien.
Durch die rezidivierenden heftigen Schmerzattacken, welche kaum zu kontrollieren seien, habe sie schon eine Panik vor dem Schmerz entwickelt. Im Alltag könne sie nicht mehr richtig funktionieren und sei dadurch sehr belastet. Eine Behandlung bei einer Psychiaterin sei bereits in die Wege geleitet worden. Eine Abklärung bei einem Neurologen sei ebenfalls vorgesehen (S. 1). Die Beschwerdeführerin habe sich für einen Therapieversuch mit
Neuraltherapie
entschieden.
Zudem
sei
eine
Therapie
mit
Carbamazepin
begon nen worden (S.
2). 6 .3
I.___,
Ärzteteam J.___, Hausarzt der Beschwerdeführerin, führte im Bericht vom 19.
Dezember 2023 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 3/23) aus, dass d ie Beschwerdeführerin aktuell 100 % arbeitsunfähig sei aufgrund von stärksten therapieresistenten Schmerzen im Gesicht aufgrund von Osteomyel itis Unterkiefer
rechts
(Erstdiagnose
August
2023).
Aufgrund
der
schwierigen
Situation
sei sie psychisch stark belastet und es bestehe eine depressive Symptomatik. Des Weiteren
leide
die
Beschwerdeführerin
an
chronischen
Bauchschmerzen
sowie
Mangelernährung aufgrund von Gastroparese (Erstdiagnose Januar 2021). Diese Symptomatik führe im Alltag ebenfalls zu einer starken Einschränkung. Aufgrund der unkontrollierten Schmerzsymptomatik sowie der psychischen Belastungssi tuation sehe er die Beschwerdeführerin längerfristig als arbeitsunfähig. 6 .4
Vor diesem Hintergrund nahm RAD-Arzt F.___
am
E. 10 ), dass die Beschwerde im Sinne einer Rückweisung zur weiteren Abklärung gutzuheissen sei.
Mit Verfü gung vom
E. 11 April 2024 (Urk. 14) wurde der Beschwerdeführerin antragsgemäss (Urk. 1 S. 2) die unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche Rechtsvertre tung gewährt und ihr wurde Frist angesetzt, um zur beantragten Rückweisung Stellung zu nehmen. Die Beschwerdeführerin nahm mit Eingabe vom 4. Juni 2024 Stellung (Urk. 18) und reichte weitere Berichte ein (Urk. 19/1-6) . Die Beschwer degegnerin verzichtete am 1. Juli 2024 auf eine Stellungnahme (Urk. 21), was der Beschwerdeführerin am 2. Juli 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 22). Mit Eingabe vom 2. Juli 2024 (Urk. 23) reichte die Beschwerdeführerin einen aktuel len medizinischen Bericht (Urk. 24) ein.
Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr.
Christian Puricel, teilte mit Schreiben vom 16. September 2024 mit, dass er
nicht mehr bei der bisherigen Arbeitgeberin tätig sei, und beantragte, dass er aus dem Amt zu entlassen sei (Urk. 27). Mit Gerichtsverfügung vom 24. Septem ber
2024
wurde
der
Antrag
um
Entlassung
abgewiesen
und
festgehalten,
dass
Rechtsanwalt Dr. Puricel bis zur rechtskräftigen Erledigung der Streitsache als unentgeltlicher
Rechtsvertreter
der
Beschwerdeführerin
eingesetzt
bleib t
(Urk.
29).
Am 28. Oktober 2024 und am
E. 14 November 2024
reichte die Beschwerdeführerin weitere medi zinische Bericht e (Urk. 32, Urk. 35) ein.
Dies wurde der Beschwerde gegnerin
mit Verfügung vom
20 .
Novem ber 202 4 zur Kenntnis gebracht (Urk. 3 7).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
E. 17 Abs . 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe nem
Gesundheitszustand,
veränderte
Auswirkungen
auf
den
Erwerbs-
oder
Aufga benbereich von Bedeutung (BGE
141
V
9
E.
2.3, 134
V
131 E.
3). Ferner kann ein Revisionsgrund
unter
Umständen
auch
in
einer
wesentlichen
Änderung
hinsicht lich
des
für
die
Methodenwahl
massgeblichen
(hypothetischen)
Sachverhalts
beste hen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE
141
V
9
E.
E. 18 August
2023
und
damit
noch
vor
Ver fügungserlass sei ein komplizierter Verlauf nach Zahnextraktion im Bereich des rechten
Unterkiefers
entstanden,
welcher
zahlreiche
ambulante
wie
auch
stationäre
Behandlungen nach sich gezogen habe, so dass ab diesem Zeitpunkt von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden könne. Unklar sei jedoch das aktuelle Zustandsbild, weshalb weitere Berichte eingeholt werden müssten (S. 1).
Die Gerichtskosten seien der Beschwerdeführerin aufzuerlegen, da sie ihr die gesundheitliche Verschlechterung nicht gemeldet und damit die Rückweisung verursacht habe (S. 2). 2. 2
Die Beschwerdeführerin führte in der Beschwerde (Urk. 1) aus, dass
die Voraus setzungen für die Revision einer Invalidenrente vorliegend erfüllt seien. Es lägen neue eindeutige medizinische Befunde vor und die erwerblichen Auswirkungen der vorbestehenden gesundheitlichen Probleme hätten sich verändert, weil sich die
Gesamtsituation
deutlich
verschlechtert
habe
(S.
10).
Es
gehe
um
den
Vergleich
der
Situation
im
Februar
2017
mit
derjenigen
im
November
2023.
Das
polydiszipli näre Gutachten vom 14.
Juni 2016 müsse mit dem bidisziplinären Gutachten vom 11.
Mai
2023
verglichen
werden.
Das
bidisziplinäre
Gutachten
sei
nicht
umfassend.
Eine
neuropsychologische
Beurteilung
sei
nötig,
um
die
Leistungsfähigkeit
zu
beur teilen
(S .
11) .
Als
neue
Diagnosen
nannte
die
Beschwerdeführerin
eine
Gastroparese
sowie kieferchirurgische Probleme (S. 12). Seit dem 4. Dezember 2023 sei sie bei einer
Schmerztherapeutin
in
Behandlung.
Der
Hausarzt
gehe
aufgrund
der
unkon trollierten
Schmerzsymptomatik
sowie
psychischer
Belastungssituationen
von
einer
langfristigen 100%igen Arbeitsunfähigkeit aus (S. 14). Seit 15 Jahren sei sie regelmässig krank, weil offensichtlich eine Immunschwäche bestehe, die von der Beschwerdegegnerin seit über 10 Jahren ignoriert werde (S. 17). Aus gesundheit lichen Gründen sei es ihr nicht einmal möglich, in einem 10 %-Pensum zu arbei ten (S. 16 oben). Im geschützten Rahmen sei zuletzt nur noch eine Tätigkeit in einem Pensum von 5 % möglich gewesen (S. 17).
Zum Rückweisungsantrag der Beschwerdegegnerin hielt die Beschwerdeführerin m it Eingabe vom 4. Juni 2024 (Urk. 18) fest, dass das Gericht einen reformatori schen Entscheid treffen oder die allfällig notwendigen medizinischen Abklärun gen selbst in Auftrag geben könnte. Einen Rückweisungsentscheid des Gerichts würde sie grundsätzlich akzeptieren. Sie erwarte jedoch, dass die Beschwerdegeg nerin sie ernst nehme und seriös abkläre – nicht nur bezüglich der kieferchirur gischen Probleme.
E. 25 %
(Ziff.
2.1).
4.4
D ipl.
med.
F.___,
Fac harzt
für
Neurologie
sowie
für
Psychiatrie
und
Psycho therapie, regionaler ärztlicher Dienst (RAD), verneinte mit Stellungnahme vom 24. Oktober 2018 (Urk. 13/93/4) eine wesentliche Verschlechterung des Gesund heitszustandes bei Vergleich des psychopathologischen Befundes des Berichtes der E.___ vom August 2018 mit dem psychiatrischen Teilgutachten 2016. Er führte aus,
dass
2016
schon
eine
depressiv- dysthyme
Stimmungslage
vorhanden
gewesen
sei, zudem auch die Erschöpfbarkeit und Antriebsstörung. Möglich erscheine, dass die Beschwerdeführerin zusätzlich durch das zweite Kind belastet sei, dies wäre jedoch IV-fremd. 4.5
Mit Verfügung vom 15. Mai 2019 sprach die
Beschwerdegegnerin der Beschwer deführerin ab September 2018 eine halbe Rente zu (Urk. 13/101 und Urk. 13/99). Die Rentenerhöhung basierte auf einer Änderung der Qualifikat i on; so wurde die Beschwerdeführerin neu als Vollerwerbstätige qualifiziert . Aus medizinischer Sicht
ging die Beschwerdegegnerin weiterhin von einer 50%igen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus
(vgl. Feststellungsblatt, Urk. 13/93/4) . 5.
E. 26 Februar 2024 Stellung (Urk. 11) . Er führte aus,
dass seit dem 18. August 2023 ein komplizierter Verlauf nach Zahnextraktion im Bereich des rechten Unterkiefers entstanden sei, welcher zahlreiche ambulante wie auch stationäre Behandlungen nach sich gezogen habe, so dass ab diesem Zeitpunkt von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausge gangen werden könne. Unklar sei jedoch das aktuelle Zustandsbild, da generell eine Behandelbarkeit der Beschwerden bei abgeklungener Entzündung des Kiefers bestehe. Für weitere genauere Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit müssten die Berichte
der
neurologischen
Abklärung,
der
psychiatrischen
Behandlung
und
gege benenfalls weitere Berichte der Schmerzbehandlung durch das Spital H.___ eingeholt werden. Möglicherweise bestehe eine Symptomausweitung
(S. 2 unten). 6 .5
Dr. med. K.___, Facharzt für Neurologie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie, hielt im Bericht vom
E. 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Grieder-MartensNeuenschwander-Erni
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2024.00035
II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Neuenschwander-Erni Urteil vom
9. Dezember 2024 in S achen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur . Christian Puricel Anwaltsbüro Benisowitsch & Puricel Bahnhofstrasse 20, 8800 Thalwil gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1
X.___, geboren 19 84, war seit Januar 2013 als Sachbearbeiterin Data Management mit einem Pensum von 60 % bei der Y.___ AG in Z.___ tätig (vgl.
Urk.
13/7
Ziff.
5.4, Urk.
13/22).
Nach einer Meldung zur Früherfassung (Urk.
13 /4) meldete sich d ie Versicherte am 1 2 . November 201 3 unter Hinweis auf ein
sehr
schwaches
Immunsystem
mit
ständigen
Krankheitsschüben,
ein
Reizdarm syndrom
sowie psychische Probleme bei der Invalidenversicherung zum Leis tungsbezug an (Urk. 13/7-8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle,
tätigte berufliche und erwerbliche Abklärungen und holte bei der A.___ AG
ein polydisziplinäres Gutachten ein, das
a m
10. Juni 2016
erstattet wur de
(Urk.
13/51). Die IV-Stelle qualifizierte die Versicherte als zu 80
% erwerbs tätig
und zu 20
% im Haushaltsbereich tätig und sprach
ihr mit Verfügung en vom
12. April 2017 sowie 15. Mai 2017
bei einem Invaliditätsgrad von 40 % (vgl. Urk. 13/64) ab dem 1.
Dez ember 201 5
eine V iertels rente zu (Urk.
13 / 71-72 und Urk. 13/64). 1.2
Am
28.
Mai
2018
beantragte
die
Versicherte
eine
Erhöhung
der
Invalidenrente
auf
100
% (Urk.
13/ 79/4). Mit Verfügung vom 15.
Mai 2019 sprach die IV-Stelle der Versicherten – bei gleichbleibender Arbeitsunfähigkeit, aber neu ausgehend von einer 100%igen Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfall – bei einem Invaliditätsgrad von 50 % mit Wirkung ab 1. September 2018 eine halbe Rente zu (Urk. 13/101 und Urk. 13/99). 1.3
Mit Schreiben vom 6. November 2019 machte die Versicherte erneut eine Ver schlechterung geltend (Urk. 13/103).
Mit Verfügung vom 30. März 2020 trat die IV-Stelle aufgrund fehlender neuer Befund e nicht auf das Erhöhungsgesuch ein (Urk. 13/112). 1. 4
Mit
Eingabe
vom
23.
April
2021
beantragte
die
Versicherte
wiederum
eine
Erhö hung
der Invalidenrente (Urk.
13/116). Die IV-Stelle klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab und
holte bei der B.___
ein polydisziplinäres Gutachten ein, das
a m
11. Mai 2023
erstattet wurde (Urk. 13/ 141) . In der Folge wies sie das Rentenerhöhungsgesuch nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk.
13/148, Urk.
13/155) m it Verfügung vom 21 .
November 202 3 (Urk.
13/164 = Urk. 2) ab . 2.
D ie Versicherte erhob am
12. Januar 202 4 Beschwerde (Urk. 1) gegen die Verfü gung vom
21. November 2023 und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei en
ih r die gesetzlichen Leistungen zu gewähren, insbesondere ab April 2021 eine ganze Invalidenrente; e ventuell sei die Angelegenheit zur weiteren Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen (S. 2 oben).
Die Beschwerdegegnerin
beantragte mit Beschwerdeantwort vom
4. April 2024 (Urk. 10), dass die Beschwerde im Sinne einer Rückweisung zur weiteren Abklärung gutzuheissen sei.
Mit Verfü gung vom
11. April 2024 (Urk. 14) wurde der Beschwerdeführerin antragsgemäss (Urk. 1 S. 2) die unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche Rechtsvertre tung gewährt und ihr wurde Frist angesetzt, um zur beantragten Rückweisung Stellung zu nehmen. Die Beschwerdeführerin nahm mit Eingabe vom 4. Juni 2024 Stellung (Urk. 18) und reichte weitere Berichte ein (Urk. 19/1-6) . Die Beschwer degegnerin verzichtete am 1. Juli 2024 auf eine Stellungnahme (Urk. 21), was der Beschwerdeführerin am 2. Juli 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 22). Mit Eingabe vom 2. Juli 2024 (Urk. 23) reichte die Beschwerdeführerin einen aktuel len medizinischen Bericht (Urk. 24) ein.
Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr.
Christian Puricel, teilte mit Schreiben vom 16. September 2024 mit, dass er
nicht mehr bei der bisherigen Arbeitgeberin tätig sei, und beantragte, dass er aus dem Amt zu entlassen sei (Urk. 27). Mit Gerichtsverfügung vom 24. Septem ber
2024
wurde
der
Antrag
um
Entlassung
abgewiesen
und
festgehalten,
dass
Rechtsanwalt Dr. Puricel bis zur rechtskräftigen Erledigung der Streitsache als unentgeltlicher
Rechtsvertreter
der
Beschwerdeführerin
eingesetzt
bleib t
(Urk.
29).
Am 28. Oktober 2024 und am
14. November 2024
reichte die Beschwerdeführerin weitere medi zinische Bericht e (Urk. 32, Urk. 35) ein.
Dies wurde der Beschwerde gegnerin
mit Verfügung vom
20 .
Novem ber 202 4 zur Kenntnis gebracht (Urk. 3 7).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) in Kraft getreten.
In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen).
Bei Revisionsfällen, in denen die massgebende Änderung vor dem 1. Januar 2022 liegt, finden die Bestimmungen des IVG und diejenigen der IVV
in der bis 31.
Dezember 2021 gültig en Fassung Anwendung.
Liegt die massgebende Änderung nach dem 31. Dezember
2021, finden die Bestimmungen des IVG und diejenigen
der IVV in der ab 1. Januar 2022 gültig en Fassung Anwendung. Der Zeitpunkt der massgebenden Änderung bestimmt sich nach Art. 88a IVV (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C _ 658/2022 vom 30 . Juni 2023) .
Die
Beschwerdeführerin
machte
im
April
2021
eine
Verschlechterung
geltend,
wo mit
eine
allfällige
massgebende
Änderung
vor
dem
1.
Januar
2022
eingetreten
ist.
In dieser übergangsrechtlichen Konstellation ist die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesene Rechtslage anzuwenden, die im Folgenden soweit nichts ande res vermerkt ist jeweils in dieser Version wiedergegeben, zitiert und angewendet wird. 1.2
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her abgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs . 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe nem
Gesundheitszustand,
veränderte
Auswirkungen
auf
den
Erwerbs-
oder
Aufga benbereich von Bedeutung (BGE
141
V
9
E.
2.3, 134
V
131 E.
3). Ferner kann ein Revisionsgrund
unter
Umständen
auch
in
einer
wesentlichen
Änderung
hinsicht lich
des
für
die
Methodenwahl
massgeblichen
(hypothetischen)
Sachverhalts
beste hen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE
141
V
9
E.
2.3
mit
Hinweisen).
Weder
eine
im
Vergleich
zu
früheren
ärztlichen
Einschätzungen
ungleich
attestierte
Arbeitsunfähigkeit
noch
eine
unterschiedliche
diagnostische
Einordnung
des
geltend
gemachten
Leidens
genügt
somit
per
se,
um
auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesundheitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil
des
Bundesgerichts
9C_135/2021
vom
27.
April
2021
E.
2.1
mit
Hinweisen).
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtli cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bun desgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen). 1.3
Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, wel che auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommens vergleichs
(bei
Anhaltspunkten
für
eine
Änderung
in
den
erwerblichen
Auswirkun gen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und zur prozessualen Revision (BGE
133
V
108 E.
5.4) . Dabei braucht es sich nicht u m eine formelle Verfügung (Art. 49 ATSG) zu handeln. Ändert sich nach durchgeführter Rentenrevision als Ergebnis einer materiellen Prüfung
des
Rentenanspruchs
nichts
und
eröffnet
die
IV-Stelle
deswegen
das
Revi sionsergebnis gestützt auf Art. 74 ter
lit . f IVV auf dem W eg der blossen Mitteilung (Art.
51
ATSG),
ist
im
darauf folgenden
Revisionsverfahren
zeitlich
zu
vergleichen der Ausgangssachverhalt derjenige, welcher der Mitteilung zugrunde lag (Urteil des Bun desgerichts 9C_599/2016 vom 29. März 2017 E. 3.1.2 unter Hinweis auf 8C_441/2012 vom 25. Juli 201 3 E. 3.1.2). 1.4
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_587/2023 vom 8. April 2024 E. 4.2). 2. 2. 1
Die Beschwerdegegnerin hielt in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) fest, dass im Rahmen der gutachterlichen Abklärung keine Verschlechterung des Gesund heitsschadens seit dem letzten materiellen Entscheid habe festgestellt werden können. Aufgrund der ausführlich erhobenen Anamnese und Befunde sei von einer weitgehend unveränderten gesundheitlichen Einschränkung seit 2016 aus zugehen (S. 1 unten). Es lägen keine neuen oder bislang unbekannte n medizini sche Befunde oder Diagnosen vor (S. 2 oben). Mit
Beschwerdeantwort
(Urk.
10)
beantragte
die
Beschwerdegegnerin
die
Rückwei sung
zu
weiteren
Abklärungen.
Seit
dem
18.
August
2023
und
damit
noch
vor
Ver fügungserlass sei ein komplizierter Verlauf nach Zahnextraktion im Bereich des rechten
Unterkiefers
entstanden,
welcher
zahlreiche
ambulante
wie
auch
stationäre
Behandlungen nach sich gezogen habe, so dass ab diesem Zeitpunkt von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden könne. Unklar sei jedoch das aktuelle Zustandsbild, weshalb weitere Berichte eingeholt werden müssten (S. 1).
Die Gerichtskosten seien der Beschwerdeführerin aufzuerlegen, da sie ihr die gesundheitliche Verschlechterung nicht gemeldet und damit die Rückweisung verursacht habe (S. 2). 2. 2
Die Beschwerdeführerin führte in der Beschwerde (Urk. 1) aus, dass
die Voraus setzungen für die Revision einer Invalidenrente vorliegend erfüllt seien. Es lägen neue eindeutige medizinische Befunde vor und die erwerblichen Auswirkungen der vorbestehenden gesundheitlichen Probleme hätten sich verändert, weil sich die
Gesamtsituation
deutlich
verschlechtert
habe
(S.
10).
Es
gehe
um
den
Vergleich
der
Situation
im
Februar
2017
mit
derjenigen
im
November
2023.
Das
polydiszipli näre Gutachten vom 14.
Juni 2016 müsse mit dem bidisziplinären Gutachten vom 11.
Mai
2023
verglichen
werden.
Das
bidisziplinäre
Gutachten
sei
nicht
umfassend.
Eine
neuropsychologische
Beurteilung
sei
nötig,
um
die
Leistungsfähigkeit
zu
beur teilen
(S .
11) .
Als
neue
Diagnosen
nannte
die
Beschwerdeführerin
eine
Gastroparese
sowie kieferchirurgische Probleme (S. 12). Seit dem 4. Dezember 2023 sei sie bei einer
Schmerztherapeutin
in
Behandlung.
Der
Hausarzt
gehe
aufgrund
der
unkon trollierten
Schmerzsymptomatik
sowie
psychischer
Belastungssituationen
von
einer
langfristigen 100%igen Arbeitsunfähigkeit aus (S. 14). Seit 15 Jahren sei sie regelmässig krank, weil offensichtlich eine Immunschwäche bestehe, die von der Beschwerdegegnerin seit über 10 Jahren ignoriert werde (S. 17). Aus gesundheit lichen Gründen sei es ihr nicht einmal möglich, in einem 10 %-Pensum zu arbei ten (S. 16 oben). Im geschützten Rahmen sei zuletzt nur noch eine Tätigkeit in einem Pensum von 5 % möglich gewesen (S. 17).
Zum Rückweisungsantrag der Beschwerdegegnerin hielt die Beschwerdeführerin m it Eingabe vom 4. Juni 2024 (Urk. 18) fest, dass das Gericht einen reformatori schen Entscheid treffen oder die allfällig notwendigen medizinischen Abklärun gen selbst in Auftrag geben könnte. Einen Rückweisungsentscheid des Gerichts würde sie grundsätzlich akzeptieren. Sie erwarte jedoch, dass die Beschwerdegeg nerin sie ernst nehme und seriös abkläre – nicht nur bezüglich der kieferchirur gischen Probleme. 2.3
Strittig ist die revisionsweise Erhöhung der seit September
2018 ausgerichteten halben Rente, wobei namentlich zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand
der Beschwerdeführerin wesentlich verschlechtert hat respektive sich die für die Inva liditätsbemessung massgebende Arbeitsfähigkeit verändert hat. Für die Beurtei lung der Frage, ob eine anspruchserhebliche Änderung eingetreten ist, wird der Sachverhalt zur Zeit der strittigen Verfügung (November 2023) verglichen mit dem Sachverhalt, welcher der Verfügung vom 15. Mai 2019 zugrunde lag. Fak tisch handelt es sich jedoch um einen Vergleich mit der medizinischen Situation anlässlich der ursprünglichen Rentenzusprache per Dezember 2015. So erfolgte die Rentenerhöhung per September 2018 lediglich aufgrund einer Änderung der Qualifikation und die entsprechende Verfügung vom 15. Mai 2019 basierte aus medizinischer Sicht immer noch auf dem Gutachten der Ärzte der A.___ AG vom 10. Juni 2016 (Urk. 13/51), auf welches sich die ursprüngliche Rentenzu sprache stützte (vgl. Feststellungsblatt, Urk. 13/93/4). 3. 3.1
Der Rentenzusprache per Dezember 2015 (vgl. Verfügungen vom 12. April 2017 sowie 15. Mai 2017, Urk. 13/71-72 und Urk. 13/64) lag
insbesondere das poly disziplinäre Gutachten der Ärzte der A.___ AG zugrunde (vgl. Urk. 13/64 S. 1 Mitte) : 3.2
Das
Gutachten
der
Ärzte
der
A.___
AG
vom
10.
Juni
2016
(Urk.
13/51)
basierte auf einer internistischen, einer neuropsych ologischen, einer psychiatri schen
und einer dermatologischen Untersuchung sowie den vorhandenen Akten (vgl. S. 2). Darin werden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfä higkeit genannt (S. 39 Ziff. 5.3.1): - kombinierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0) - mit chronischen Ein- und Durchschlafstörungen
- Aufmerksamkeits-
und
Hyperaktivitätsstörung
mit
Persistenz
bis
ins
Erwachsenenalter (ICD-10 F90.0), D ifferentialdiagnose: im Rahmen von F61.0
Des
Weiteren
wurden
folgende
Hauptd iagnosen
ohne
Auswirkung
auf
die
Arbeits fähigkeit aufgeführt (S. 40 Ziff. 5.3.2): - Zustand nach posttraumatischer Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - Zustand nach Bulimia nervosa (ICD-10 F50.2) - Zustand nach Abhängigkeit von Kokain (ICD-10 F50.2) - r ezidivierende akute Rhinosinusitis - Reizdarmsyndrom vom Obstipations-/Schmerztyp
Der psychiatrische Gutachter hielt in seinem Teilgutachten fest, dass diagnostisch nach
Revision
der
Aktenlage
und
der
Anamnese
sowie
in
Anbetracht
des
gegen wärtigen
Befundes
eine
kombinierte
Persönlichkeitsstörung
bestehe.
Die
zugrunde
liegende Symptomatik bestehe nach den Schilderungen der Beschwerdeführerin rückblickend vermutlich bereits seit der Kindheit – was typisch sei – und sei vor allem durch abhängige, emotional instabile, hypochondrische, bulimische, ängst liche und kränkbare Strukturmerkmale geprägt, die auf Funktionsebene im Alltag
zu einer phasenweise erheblichen Beeinträchtigung geführt hätten. Von den Aus wirkungen betroffen sei die Berufsausübung. Letztere sei rückblickend zwar lange Zeit möglich gewesen. Klinische Erfahrung lehre allerdings, dass selbst ausge prägte Charakterneurosen auf Symptomebene sowie in ihren Auswirkungen im Alltag lange Zeit unauffällig verlaufen könnten, bis es schliesslich durch äussere Einflüsse,
aber
auch
spontan
zu
einer
Dekompensation
kommen
könne .
Alle
ande ren diagnostischen Zuordnungen seien als Ableitung der Persönlichkeitsstörung aufzufassen, beispielsweise die in der Vergangenheit prominente Essstörung und der Substanzmissbrauch . Inwiefern tatsächlich ein e ADHS vorliege, vermöge er nicht
abschliessend
zu
beurteilen.
Die
hierfür
typische
Symptomatik
wäre
durchaus
auch im Rahmen einer Persönlichkeitsstörung zu erklären. Eine posttraumatische Belastungsstörung möge früher tatsächlich vorgelegen haben, sei jetzt als solche jedoch nicht mehr prominent (Urk .
13/51 /50). Eine Teilarbeitsunfähigkeit im Umfang
von
50
%
sei
auch
im
jetzigen
Zeitpunkt
vorläufig
weiterhin
ausgewiesen.
Diese beziehe sich gesamthaft auf jedwede Tätigkeit im primären Arbeitsmarkt. Invaliditätsfremde
Faktoren
entfielen.
Er
sehe
aktuell
keinen
Grund
dafür,
weshalb
die Beschwerdeführerin nicht wieder in einem Teilpensum von 50 % arbeitstätig sein könnte. Eine ambulante psychiatrische Behandlung sei auch in absehbarer Zeit weiterhin erforderlich
(Urk. 13/51/51).
Aus neuropsychologischer Sicht wurde ausgeführt, dass sich leichte Auffällig keiten bei den Lern- und Frischgedächtnisfunktionen und im Aufmerksam keitsbereich hätten objektivieren lassen, welche mit der schon früher diag nostizierten ADHS mit Persistenz ins Erwachsenenalter vereinbar seien. Die Beschwerdeführerin habe es in Eigenregie verstanden, im Umgang mit den kog nitiven Leistungsproblemen für sie geeignete Kompensationsstrategien zu ent wickeln, und sie habe dank ihres guten intellektuellen Leistungspotentials heute einen beachtlichen beruflichen Werdegang vorzuweisen. Aufgrund ihrer gesund heitlichen Beschwerden sei die psychomentale Dauerbelastbarkeit jedoch deutlich begrenzt (Urk. 13/51/60).
Im Rahmen der internistischen und dermatologischen Begutachtung fanden sich keine organischen Störungen beziehungsweise Diagnosen, welche die Arbeitsfä higkeit in der angestammten Tätigkeit einschränken. Im dermatologischen Fach gutachten wurden aufgrund der Atopie im negativen Leistungsbild Feucht- und Nassarbeiten, häufiges Händewaschen und Umgang mit Substanzen mit Potenzial zu Hautirritationen (Chemikalien, Lösungsmittel) aufgelistet. Übermässige Staub exposition sei ebenfalls zu meiden (Urk. 13/51/33).
I n
der
inter disziplinären
Beurteilung
wurde
ausgeführt,
dass
die
von
der
Beschwer deführerin vermutete Immunschwäche als Grund für die wiederholten Infektionen nicht habe substantiiert werden können. Die Abklärung im Universitätsspital C.___
habe
diesbezüglich
keinen
Anhalt
ergeben.
Ein
otorhinolaryngologi sches
Konsilium mit bildgebender topographischer Darstellung der Nasenneben höhlen habe keine Hinweise für eine chronische Nasennebenhöhlenentzündung (Sinusitis) ergeben. Die im gutachterlichen Kontext attestierte Arbeitsunfähigkeit von
50
%
für
jedwede
Tätigkeit
im
ersten
Arbeitsmarkt
sei
psychiatrisch
begründet .
Es sei zu erwähnen, dass das Reizdarmsyndrom bei psychischen Erkrankungen
im Sinne
einer
Komorbidität
gehäuft
auftrete.
Es
liege
nahe,
dass
die
geklagten
soma tischen
Beschwerden
einen
psychischen
Hintergrund
hätten
(S.
36).
Die
neuro psy cho logisch
festgestellten
Defizite
seien
entweder
auf
die
ADHS
oder
die
kombi nierte
Persönlichkeitsstörung
zurückzuführen .
Das
psychiatrische
Beschwer debild führe zu affektiven, kognitiven und sozialen Funktionseinbussen (S.
40).
Das Beschwerdebild sei auf eine kombinierte Persönlichkeitsstörung zurückzuführen. Eine Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 50
% sei gegenwärtig und weiterhin für jedwede Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt ausgewiesen. Eine Überprüfung der Situation sei in zwei Jahren zu empfehlen. Eine retrospektive Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei nicht möglich (S. 44). 3. 3
Die
Beschwerdegegnerin
qualifizierte
die
Beschwerdeführerin
als
zu
80
%
erwerbs tätig und zu 20 % im Haushaltsbereich tätig (vgl. Feststellungsblatt Urk. 13/57 S.
6
f.)
und
sprach
ihr
–
ausgehend
von
der
im
Gutachten
der
A.___
AG
attestier ten
50%igen
Arbeitsunfähigkeit
–
ab
Dezember
2015
eine
Viertelsrente
zu
(vgl .
Ver fügungen vom 12. April 2017 sowie 15. Mai 2017, Urk.
13/71-72 und Urk.
13/ 64) . 4. 4.1
Die im Zusammenhang mit dem Erhöhungsgesuch vom Mai 2018 eingegangenen Berichte geben über den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin folgendes Bild: 4.2
Dr.
med.
D.___,
Facharzt
für
Allgemeine
Innere
Medizin,
nannte
im
Bericht
vom 2. Juli 2018 (Urk. 13/ 81 /1-4) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.2): - gehäufte Infektanfälligkeit bei Immunglobulin G -Mangel - Histamin-Intoleranz mit chronischer Rhinosinusitis und Pollinosis
Dr. D.___ gab an, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit Dezember
2015 verschlechtert habe (Ziff.
1.1) und nannte bei den veränderten Befunden das psychische Beschwerdebild. Die Beschwerdeführerin sei in der i nte grierten Psychiatrie E.___ in Behandlung (Ziff. 1.3). 4.3
Im Bericht der Ärzte der E.___ vom 21. Juni 2018 (Urk. 13/ 86) wurden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit genannt (Ziff. 1.2): - posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1), bestehend seit Jahren - depressive Episode nicht näher bezeichnet (ICD-10 F32.9), bestehend seit Jahren - psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain: schädlicher Gebrauch, gegenwärtig abstinent (ICD-10 F14.2)
Bei der Beschwerdeführerin habe sich das Zustandsbild seit der letzten Berichter stattung merklich verschlechtert. Die depressive Verstimmung sei durchgehender geworden. Die Leistungsfähigkeit bleibe unverändert auf tiefem Niveau. Nur mit Mühe
könne
die
Beschwerdeführerin
ihre
Pflichten
im
Alltag
und
in
der
Betreuung
der Kinder wahrnehmen. Dabei spiele der reduzierte körperliche Gesundheitszu stand mit rezidivierenden Infektionen eine wichtige Rolle. Die depressive Stim mungslage habe sich insofern verschlechtert, da s s eine Änderung der Diagnose mit Ergänzung einer « depressiven Episode » als gerechtfertigt erscheine (Ziff.
1.3). Die Beschwerdeführerin klage über eine schnelle Ermüdbarkeit und eine einge schränkte
Leistungsfähigkeit.
Sie
habe
der
Arbeit
(geschützter
Arbeitsbereich)
auf grund vieler Infekte häufig fernbleiben müssen (Ziff.
2). Die bisherige Tätigkeit (Arbeit
in
geschütztem
Rahmen)
könne
im
Umfang
von
20
%
ausgeübt
werden.
Es
bestehe
eine
Verminderung
der
Leistungsfähigkeit
im
Umfang
von
25
%
(Ziff.
2.1).
4.4
D ipl.
med.
F.___,
Fac harzt
für
Neurologie
sowie
für
Psychiatrie
und
Psycho therapie, regionaler ärztlicher Dienst (RAD), verneinte mit Stellungnahme vom 24. Oktober 2018 (Urk. 13/93/4) eine wesentliche Verschlechterung des Gesund heitszustandes bei Vergleich des psychopathologischen Befundes des Berichtes der E.___ vom August 2018 mit dem psychiatrischen Teilgutachten 2016. Er führte aus,
dass
2016
schon
eine
depressiv- dysthyme
Stimmungslage
vorhanden
gewesen
sei, zudem auch die Erschöpfbarkeit und Antriebsstörung. Möglich erscheine, dass die Beschwerdeführerin zusätzlich durch das zweite Kind belastet sei, dies wäre jedoch IV-fremd. 4.5
Mit Verfügung vom 15. Mai 2019 sprach die
Beschwerdegegnerin der Beschwer deführerin ab September 2018 eine halbe Rente zu (Urk. 13/101 und Urk. 13/99). Die Rentenerhöhung basierte auf einer Änderung der Qualifikat i on; so wurde die Beschwerdeführerin neu als Vollerwerbstätige qualifiziert . Aus medizinischer Sicht
ging die Beschwerdegegnerin weiterhin von einer 50%igen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus
(vgl. Feststellungsblatt, Urk. 13/93/4) . 5. 5.1
Im Zeitpunkt der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 21. November 2023 (Urk.
2) lagen im Wesentlichen folgende medizinische Berichte vor : 5.2
Im Bericht der G.___ AG vom 20.
April
2021
(Urk.
13/115/1-4)
wurden
folgende
Diagnosen
genannt
(S.
1
Mitte) :
- p osttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode im Rahmen der somatischen Erkrankungen (ICD-10 F33.1) - Gastroparese - Störung mit Beteiligung des Immunsystems, nicht näher bezeichnet - Status nach Bulimia nervosa (ICD-10 F50.2) - Status nach Anorexia nervosa (ICD-10 F50.0)
Es wurde ausgeführt, dass sich die Beschwerdeführerin seit März 2020 wieder in psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung im ambulanten Setting befinde, aufgrund der Exazerbation der depressiven Symptomatik im Rahmen der soma tischen Erkrankungen.
D ie Beschwerdeführerin
berichte über eine Verschlechte rung ihres somatischen Zustandes . Sie habe so extreme Magenschmerzen, dass sie kaum das Bett verlassen könne. Sie wisse nicht mehr weiter und jeder würde es nur auf die Psyche schieben. Selbst ihre Arbeit im geschützten Rahmen könne sie nicht mehr durchführen (S. 1). Problematisch für sie sei, dass der Vater ihrer Tochter immer wieder sporadisch Kontakt zu seiner Tochter suche. Ihr damaliger Partner habe sie geschlagen, gewürgt und mehrfach vergewaltigt (S. 2 oben). Zum Befund wurde angegeben, dass Aufmerksamkeits- und Auffassungsstörungen im Rahmen der depressiven Symptomatik evaluierbar seien. Das formale Denken sei auf die somatischen Beschwerden und Lebensereignisse eingeengt. Es bestünden Zukunftsängste
und
auftretende
Ängste
im
engen
Zusammenhang
mit
den
berich teten
Vorfällen.
Die
Beschwerdeführerin
berichte
über
Flashbacks
und
Intrusionen.
Sie
sei
affektiv
depressiv
und
reduziert
schwingungsfähig.
Antrieb
und
Psychomo torik
seien
reduziert.
Weiter
würden
Schlafstörungen
und
intermittierend
auftre tende Alpträume berichtet. Der Appetit sei reduziert (S.
2) . Die psychiatrisch-psy chotherapeutische Behandlung sei in einem engeren Setting erfolgt und habe sich vor allem auf unterstützende Gespräche mit Schwerpunkt einer Suizidprophylaxe bezogen. Aufgrund der Exazerbation des somatischen Zustandes, damit auch einhergehend
die
Verschlechterung
des
psychischen
Zustandes,
sei
aktuell
eine
Arbeitsfähigkeit
nicht gegeben (S. 3) . 5.3
Das Gutachten der Ärzte des B.___ vom 11. Mai 2023
(Urk. 13/141) basiert auf einer internistischen, einer gastroenter ologischen und einer psychiatrischen
Untersuchung sowie den vorhandenen Akten (vgl. S. 2). Darin werden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit genannt (S. 8 Ziff. 4.3): - kombinierte
Persönlichkeitsstörung
(ICD-10
F61;
passiv
abhängige,
emotional instabile, narzisstische und histrionische Persönlichkeitsan teile)
bei / mit - Ereignissen in der Kindheit, die den Verlust des Selbstwertgefühls zur Folge haben (ICD-10 Z61.3) - somatoformer autonomer Funktionsstörung des Gastrointestinaltraktes (ICD-10 F45.31/32) - rezidivierender depressiver Störung, gegenwärtig remittiert (ICD-10 F33.4) - Status nach posttraumatischer Belastungsstörung (durch Vergewalti gung;
ICD-10 F43.1) - Status nach Störung durch Kokain und Heroin (ICD-10 F14; seit Jahren abstinent) - funktionelle Darmbeschwerden mit Colon irritabile vom Obstipationstyp mit funktioneller Dyspepsie
Aus gastroenterologischer Sicht bestünden seit Jahren funktionelle Darmbe schwerden mit einem Colon irritabile vom Obstipationstyp und eine Dyspepsie sowie ein Verdacht auf Gastroparese, der erstmals 2020 gestellt worden sei. Aktu ell finde diesbezüglich keine Therapie statt. Weiter fände sich ein Verdacht auf eine
Fruktoseintoleranz
und
ein
Verdacht
auf
eine
Histaminintoleranz
(S.
5
unten).
Insgesamt stehe aus gastroenterologischer Sicht eine psychische Problematik mit funktionellen
Magendarmbeschwerden
im
Vordergrund
des
gesamten
Krankheits geschehens (S.
6 oben). Aus rein gastro enterologischer Sicht sei die Beschwerde führerin in sämtlichen Arbeitsprofilen voll einsetzbar. Es könne allerdings auf grund der chronifizierten Situation angenommen werden, da s s die ausgeprägt funktionelle Symptomatik im Gastrointestinaltrakt das Rendement der Beschwer deführerin um 10 % in ganztägigen Arbeitseinsätzen reduziere (S. 36).
Im psychiatrischen Teilgutachten wurde zum Befund ausgeführt, dass von einer angemessenen, normal psychologisch nachvollziehbaren leichten traurig-depres siven Grundstimmung gesprochen werden könne. Eine Labilität der Affektivität sei deutlich. Die Belastungen der Beschwerdeführerin seien multipel und könnten natürlicherweise
auch
zu
entsprechenden
depressiven
Ausschwingungen
der
Stim mung führen (S.
46 unten). Phobien im engeren Sinne seien nicht vorhanden, jedoch bestehe eine eindeutige Tendenz überall dort Ängste zu entwickeln, wo
die Beschwerdeführerin nicht ausweichen könne. Angesichts der erfahrenen Gewalt seien diese Ängste nachvollziehbar (S. 47 oben). Im Rahmen der medizinischen Beurteilung
wurde
au f
die
schwierige
und
belastende
Kindheit
der
Beschwerdefüh rerin
hingewiesen
(S.
47
unten) .
Auffällig
sei
auch,
dass
sich
die
Beschwer deführe rin
in
einem
sozial
problematischen
Umfeld
bewegt
habe,
zuerst
mit
einem
offen bar
drogenabhängigen Freund, der sie selbst in eine Abhängigkeit von Kokain und Heroin geführt habe. Dann sei eine Beziehung zu einem gewalttätigen Mann erfolgt, von dem sie ihr erstes Kind bekommen habe. Dieser habe sie gestalkt und verfolgt. Eine weitere Beziehung, aus der ein Sohn hervorgegangen sei, sei wegen psychischer Gewalt und Untreue gescheitert . Es bestehe eine Anamnese mit einer Vergewaltigung.
Aus
aktueller
Sicht
könne
man
nur
noch
bedingt
von
einer
aku ten
posttraumatischen
Belastungsstörung
sprechen,
es
lägen
aber
Symptome
einer
anhaltenden Persönlichkeitsänderung nach einer posttraumatischen Belastungs störung vor. Die diesbezügliche Restsymptomatik sei aber bescheiden; gewisse Ängste im Zusammenhang mit dem Alleinsein in der Nacht, bei Dunkelheit oder mit möglichen Begegnungen mit ihrem Ex-Partner und Vater der Tochter . Es liege zweifelsfrei
eine
erhebliche
neurotische
Persönlichkeitsstruktur
vor.
Die
psychiatri schen Befunde seien in sich plausibel und konsistent (S. 48) .
Zur Arbeitsfähigkeit wurde
ausgeführt,
dass
aus
psychiatrischer
Sicht
eine
leichtgradige
Einschränkung
bestehe, die in Kombination mit dem somatischen Leiden zu gewichten sei (S.
50).
Im Rahmen der interdisziplinären Gesamtbeurteilung wurde festgehalten, dass die Beschwerdeführerin eindeutig eine hochgradig neurotisch gestörte Persönlichkeit im Sinne einer kombinierten Persönlichkeitsstörung sei, bei der die Belastungen und die Wurzeln dieser Störung sich bis in die Kindheit und Jugend zurückverfol gen liessen. Insbesondere bestünden eine deutliche Bindungsunfähigkeit und eine Störung im Kontakt zu anderen Menschen. Die Beschwerdeführerin wünsche sich zwar
Nähe,
ertrage
diese
aber
nicht.
Damit
sei
sie
auch
in
ihren
Fähigkeiten
länger fristig
in
einem
Team
zu
arbeiten
und
sich
in
ein
solches
einzufügen
deutlich
beein trächtigt.
Bezüglich
Ressourcen
könne
gesagt
werden,
dass
die
Beschwerdeführerin
lediglich die Volksschule als schlechte Schülerin absolviert habe. Eine begonnene Lehre als Servicefachfrau sei abgebrochen worden. Später habe die Beschwerde führerin immer Hilfstätigkeiten ausgeübt. Längere Zeit sei sie allerdings als Sach bearbeiterin im Bürobereich tätig gewesen. Seit der Rentenzusprechung habe sich die Beschwerdeführerin in ihrem Zustand etabliert und sei letztlich auch nicht wirklich motiviert wieder eine Tätigkeit aufzunehmen. Aus ihrer Sicht sei klar, dass
sie
aus
gesundheitlichen
Gründen
nicht
arbeiten
könne.
Aufgrund
der
gastro enterologischen Beschwerden, die als psychosomatisch verursacht beurteilt wer den
müssten,
werde
der
Beschwerdeführerin
eine
Einschränkung
der
Arbeitsfähig keit von 10 % infolge der chronischen Schmerzen zugebilligt, auch wenn diese somatisch
nur
bedingt
begründbar
seien.
Aus
psychiatrischer
Sicht
bestehe
gegen über der Untersuchung von 2016 anlässlich der polydisziplinären Begutachtung der A.___ AG grundsätzlich kein Unterschied (S.
8
f.).
Aus gesamtmedizinischer Sicht,
bei
weitgehender
Überschneidung
der
psychiatrische n
und
somatischen
Befunde,
sei
die
Beschwerdeführerin
unverändert
zu
50
%
in
ihrer
Arbeitsfähigkeit
in den bisherigen Tätigkeiten eingeschränkt. Dasselbe gelte auch für angepasste Tätigkeiten.
Diese
Beurteilung
gelte
sei t
2016;
in
dieser
Zeit
habe
sich
im
Wesentli chen bei der Beschwerdeführerin nichts verändert.
Aus psychiatrischer Sicht wäre eine vertiefte Psychotherapie indiziert. Leider habe die Beschwerdeführerin alle diesbezüglichen Bemühungen beendet (S. 10). Zum Verlauf und allfälligen Ver änderungen seit der letzten Begutachtung 2016 könne ausgeführt werden, dass sich aktuell im Wesentlichen ein gleicher Zustand vorfinde wie bereits damals beschrieben. Wesentliche medizinische Veränderungen hätten sich in der Zwi schenzeit nicht ergeben. Es sei klar, dass bei einer psychiatrischen Persönlich keitsstörung die Stimmung sehr abhängig sei von äusseren sozialen und inneren psychischen Faktoren und damit keine Konstante darstelle. Zum Untersuchungs zeitpunkt sei die Beschwerdeführerin nicht depressiv gewesen; dies könne sich aber jederzeit wieder ändern . Insgesamt bestehe aber durchschnittlich eine gegen über 2016 unveränderte psychiatrisch-psychosomatische Situation (S. 11). 5.4
Die Beschwerdegegnerin wies das Rentenerhöhungsgesuch gestützt auf das B.___ -Gutachten ab, da keine Verschlechterung des Gesundheitsschadens habe festgestellt werden können (vgl. Verfügung vom
21. November 2023, Urk. 2) . 6 . 6 .1
Im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens reichte die Beschwerdefüh rerin verschiedene Berichte im Zusammenhang mit Beschwerden im Kieferbereich ein (Urk. 3/15-23,
Urk. 19/1-6, Urk. 24, Urk. 32, Urk. 35). Daraus ergibt sich über den Gesundheitszustand de r Beschwerdeführer in folgendes Bild : 6 .2
Am 18. und 19. August 2023 begab sich die Beschwerdeführerin aufgrund von Unterkieferschmerzen
nach
einer
Zahnentfernung
vom
16.
August
2023
in
Notfall behandlung (vgl. Urk. 3/15-16/1) und wurde bei der Diagnose einer Osteomyelitis am 25.
August 2023 operiert (Urk.
3/16/4), wobei sie bei reizlosen Wundverhält nissen am 2.
September 2023 entlassen werden konnte (Urk.
3/16/4 S.
2). Am 12.
September 2023 erfolgte eine erneute notfallmässige Zuweisung (Urk.
3/17). Am 6.
Oktober 2023 wurde eine Wundrevision durchgeführt (Urk. 3/20/2).
Im Bericht des Spital s
H.___ vom 18.
Dezember 2023 (Urk.
3/22) wurde festge halten, dass die Beschwerdeführerin bei persistierenden postoperativen Beschwer den nach einer Zahnextraktion im Juli 2023
(richtig: August
2023; vgl. Urk.
3/17 S.
1) mit kompliziertem Verlauf zugewiesen worden sei. Die Beschwerdeführerin berichte, dass sie von Anfang an immer starke Schmerzen gehabt habe. Sie nehme mittlerweile schon viele Schmerzmittel, welche aber die Schmerzspitzen bei den rezidivierenden
Schmerzattacken
nicht
genügend
abfangen
würden,
so
dass
schon
mehrere Notfallkonsultationen erfolgt seien.
Durch die rezidivierenden heftigen Schmerzattacken, welche kaum zu kontrollieren seien, habe sie schon eine Panik vor dem Schmerz entwickelt. Im Alltag könne sie nicht mehr richtig funktionieren und sei dadurch sehr belastet. Eine Behandlung bei einer Psychiaterin sei bereits in die Wege geleitet worden. Eine Abklärung bei einem Neurologen sei ebenfalls vorgesehen (S. 1). Die Beschwerdeführerin habe sich für einen Therapieversuch mit
Neuraltherapie
entschieden.
Zudem
sei
eine
Therapie
mit
Carbamazepin
begon nen worden (S.
2). 6 .3
I.___,
Ärzteteam J.___, Hausarzt der Beschwerdeführerin, führte im Bericht vom 19.
Dezember 2023 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 3/23) aus, dass d ie Beschwerdeführerin aktuell 100 % arbeitsunfähig sei aufgrund von stärksten therapieresistenten Schmerzen im Gesicht aufgrund von Osteomyel itis Unterkiefer
rechts
(Erstdiagnose
August
2023).
Aufgrund
der
schwierigen
Situation
sei sie psychisch stark belastet und es bestehe eine depressive Symptomatik. Des Weiteren
leide
die
Beschwerdeführerin
an
chronischen
Bauchschmerzen
sowie
Mangelernährung aufgrund von Gastroparese (Erstdiagnose Januar 2021). Diese Symptomatik führe im Alltag ebenfalls zu einer starken Einschränkung. Aufgrund der unkontrollierten Schmerzsymptomatik sowie der psychischen Belastungssi tuation sehe er die Beschwerdeführerin längerfristig als arbeitsunfähig. 6 .4
Vor diesem Hintergrund nahm RAD-Arzt F.___
am 26.
Februar 2024 Stellung (Urk. 11) . Er führte aus,
dass seit dem 18. August 2023 ein komplizierter Verlauf nach Zahnextraktion im Bereich des rechten Unterkiefers entstanden sei, welcher zahlreiche ambulante wie auch stationäre Behandlungen nach sich gezogen habe, so dass ab diesem Zeitpunkt von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausge gangen werden könne. Unklar sei jedoch das aktuelle Zustandsbild, da generell eine Behandelbarkeit der Beschwerden bei abgeklungener Entzündung des Kiefers bestehe. Für weitere genauere Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit müssten die Berichte
der
neurologischen
Abklärung,
der
psychiatrischen
Behandlung
und
gege benenfalls weitere Berichte der Schmerzbehandlung durch das Spital H.___ eingeholt werden. Möglicherweise bestehe eine Symptomausweitung
(S. 2 unten). 6 .5
Dr. med. K.___, Facharzt für Neurologie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie, hielt im Bericht vom
30. April 2024 (Urk. 19/1) fest, dass die Schmerzsymptomatik aus neurologischer Sicht als Folge einer neuronalen Schä digung im Verlauf des Nervus mandibularis/ Nervus
lingualis aus dem Nervus
tri geminus rechts anzusehen sei. Prinzipiell sei eine spontane Beschwerdebesserung jetzt 6 - 7 Monate nach den kieferchirurgischen Eingriffen noch im Bereich des Möglichen, in Anbetracht des bisherigen Verlaufes müsse aber vermutlich mit residualen Symptomen gerechnet werden (S. 2 unten) .
Im Bericht vom 7. November 2024 (Urk. 35) führte
Dr. K.___ aus, dass zwi schenzeitlich ein stationärer Aufenthalt in der Rehaklinik L.___ erfolgt sei (vgl. dazu Austrittsbericht vom 28. Juni 2024, Urk. 24) . Eine wegweisende Besserung der Schmerzsymptomatik im Kieferbereich rechts habe jedoch nicht erreicht wer den können (S. 1). Korrespondierend mit der Entwicklung der Schmerzsympto matik, jetzt mit Schwerpunkt im Bereich des Oberkiefers, zeige die aktuell noch mals durchgeführte MRI-Untersuchung (vgl. Urk. 32) nunmehr deutlich eine Atrophie des N ervus maxillaris rechts. Die Ursache dafür sei unklar, am ehesten sei
von
einem
Status
nach
Neuritis
in
Zusammenhang
mit
der
stattgehabten
Osteo myelitis in der benachbarten Kieferregion auszugehen, wobei jetzt ein Residual zustand mit postentzündlichen und gegebenenfalls narbigen Veränderungen des Nervengewebes vorliege.
Vor diesem Hintergrund sei das neuropathische Schmerzsyndrom nachvollziehbar. Prognostisch liege aus neurologischer Sicht ein Residualsyndrom vor, von einer spontanen Besserung und Rückbildung der Schmerzproblematik könne nicht mehr ausgegangen werden . Dementsprechend stünden jetzt symptomatische und schmerztherapeutische Massnahmen im Vor dergrund (S. 2 unten).
Aus neurologischer Sicht sei die Beschwerdeführerin in Anbetracht der anhaltenden Schmerzbelastung bis auf weiteres nicht arbeitsfähig (S. 3). 7. 7.1
Betreffend den Ges undheitszustand der Beschwerdeführerin
i m Zeitpunkt der an gefochtenen
Verfügung
kann
auf
das
Gutachten
der
Ärzte
des
B.___
vom
Mai
2023
abgestellt werden. Dieses erfüllt die Anforderungen an den Beweiswert medizi nischer Berichte im Sinne der Rechtsprechung (vgl.
E.
1.4) vollumfänglich . Es setzt sich mit allen Aspekten der gesundheitlichen Beeinträchtigungen auseinan der und berücksichtigt insbesondere auch sämtliche bis zum Begutachtungszeit punkt angefallenen ärztlichen Untersuchungsberichte. Insgesamt ist das Gutach ten umfassend und vermag zu überzeugen.
Die Gutachter gingen im Wesentlichen und übereinstimmend mit dem A.___ - G utachten
von
einer
kombinierten
Persönlichkeitsstörung
aus.
Die
Beschwer deführerin sei aus gesamtmedizinischer Sicht, bei weitgehender Überschneidung der psychiatrischen und somatischen Befunde, unverändert zu 50
% in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt. In psychiatrischer Hinsicht bestand gegenüber der Untersuchung von 2016 grundsätzlich kein Unterschied, es liege im W esentlichen ein gleicher Zustand vor.
Dieser Beurteilung steht die Einschätzung im Bericht
der G.___ AG vom April 2021 gegenüber. Darin wurde angegeben, dass aufgrund einer Exazer bation des somatischen Zustandes auch eine Verschlechterung des psychischen Zustandes e ingetreten sei, weshalb eine Arbeitsfähigkeit aktuell nicht gegeben sei (vgl. vorstehend E.
5.3) . Dazu ist festzuhalten, dass aufgrund des Berichtes der G.___
nicht
von
einer
stabilen,
anhaltenden
Verschlechterung
ausgegangen
wer den
kann .
Die
Gutachter
des
B.___
führten
aus,
dass
die
Belastungen
der
Beschwer deführerin multipel seien und zu entsprechenden depressiven Ausschwingungen der Stimmung führen könnten. Die Stimmung sei sehr abhängig von äusseren sozialen und inneren psychischen Faktoren. Zum Untersuchungszeitpunkt sei die Beschwerdeführerin
nicht
depressiv
gewesen,
was
sich
aber
jederzeit
wieder
ändern
könne. Insgesamt bestehe aber durchschnittlich eine gegenüber 2016 unverän derte psychiatrisch-psychosomatische Situation (vgl. vorstehend E. 5.3) . Diesen Schwankungen trugen die Gutachter mit der Einschätzung einer unveränderten durchschnittlichen Arbeitsfähigkeit von 50 % Rechnung. In diesem Sinne ist die im Bericht der G.___ dargestellte Exazerbation der depressiven Symptomatik lediglich als vor übergehende Verschlechterung anzusehen .
Die
Beschwerdeführerin
machte
geltend,
dass
beim
B.___ -Gutachten
eine
neuropsy ch ologische Untersuchung fehle. Eine solche erscheint angesichts der Aktenlage jedoch nicht erforderlich. So kam d en anlässlich der Begutachtung 2016 festge stellten neuropsych ologische n Defiziten keine eigenständige Bedeutung zu.
I m Rahmen der damaligen polydisziplinären Beurteilung wurde festgehalten, dass d ie se
entweder
auf
die
ADHS
oder
die
kombinierte
Persönlichkeitsstörung
zurück zuführen seien . Das psychiatrische Beschwerdebild führe unter anderem zu kog nitiven Funktionseinbussen (vgl. vorstehend E. 3.2). Des Weiteren finden sich in den vorliegenden Berichten keine Hinweise auf eine Verschlechterung der neu ropsych ologische n Defizite.
Auch ist nicht ersichtlich, dass
eine neuropsych olo gische Abklärung aus medizinischer Sicht
für notwendig befunden worden wäre .
Die
Beschwerdeführerin
hielt
weiter
fest,
dass
eine
Gastroparese
diagnostiziert
wor den sei. Eine solche wirke sich regelmässig auf die Arbeitsfähigkeit aus. Entgegen
dem B.___ -Gutachten liege nicht bloss ein Verdacht auf
Gastroparese vor (Urk.
1 S.
12
oben).
Im
Rahmen
des
A.___ -Gutachtens
wurden
die
gastroenterologischen
Beschwerden im Sinne eines Reizdarmsyndroms interpretiert, welches bei psychi schen Erkrankungen gehäuft auftrete. Im Bericht der Klinik für Gastroenterologie des C.___ vom
23. November 2020 (Urk. 13/115/ 9-10) wurde ein Verdacht auf funktionelle Dyspepsie vom EPS-Typ genannt; als Differentialdiagnosen wurden eine Gastroparese und eine FODMAP-Intoleranz aufgeführ t. Im Bericht des C.___,
Klinik
für
Gastroenterologie,
vom
11.
Januar
2021
(Urk.
13/115/7-8)
wurde
ausge führt,
dass
die
Beschwerden
am
ehesten
im
Rahmen
einer
Gastroparese
zu
interpre tieren seien. Im Bericht der G.___ vom April 2021 wurde
die
Gastroparese
–
ohne
weitere
Ausführungen
dazu
–
als
eigenständige
Dia gnose aufgeführt
(Urk.
13/115/1-4). Im gastroenterologischen Teil des B.___ -Gut achtens wurde dazu ausgeführt, dass eine mögliche Gastroparese 2020 am Uni versitätsspital diagnostiziert worden sei. Die klassische Klinik könne allerdings anamnestisch nicht erfragt werden und finde auch in der Aktendokumentation keinen Niederschlag. Insgesamt seien die von der Beschwerdeführerin geltend ge machten
Bauchbeschwerden
schwierig
eindeutig
zu
qualifizieren
(Urk.
13/141/34).
Wesentlich sind indessen nicht die genaue n Diagnose n, sondern vielmehr die konkreten Befunde und die entsprechenden Auswirkungen auf die Arbeitsfähig keit.
Die genannten medizinischen Berichte lagen den
B.___ - Gutachte rn vor (vgl. Urk. 13/141 S. 21 f.) und die gastroenterologischen Beschwerden wurden berück sichtigt .
Zusammenfassend
ist
folglich
auf
das
Gutachten
der
Ärzte
de s
B.___
vom
Mai
2023
abzustellen, wonach
weiterhin und unverändert von einer 50%igen Arbeitsfähig keit der Beschwerdeführerin auszugehen ist .
Der medizinische Sachverhalt ist als in diesem Sinne erstellt zu betrachten. 7.2
Z u prüfen bleibt, ob die im Rahmen der Beschwerde geltend gemachte Schmerzsymptomatik im Kieferbereich bei der Beurteilung der vorliegend ange fochtenen Verfügung zu berücksichtigen ist.
Nach
ständiger
Rechtsprechung
beurteilt
das
Sozialversicherungsgericht
die
Gesetz mässigkeit der Verwaltungsverfügungen beziehungsweise der Einsprache entscheide in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsver fügung sein (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Jedoch sind Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, insoweit zu berücksichtigen, als sie mit dem Streitge genstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurtei lung im Zeitpunkt des Erlasses der Verwaltungsverfügung beziehungsweise des Einspracheentscheides zu beeinflussen (BGE 121 V 362 E. 1b, 99 V 98 E. 4; Urteil des Bundesgerichts 8C_95/2017 vom 15. Mai 2017 E. 5.1 m.w.H .).
Mit Verfügung vom 21.
November 2023 wurde das Verwaltungsverfahren abgeschlossen. Zu diesem Zeitpunkt kann mit überwiegender Wahrschein lichkeit
noch nicht
von
einer
stabilen
und
andauernden
Verschlechterung
des
Gesundheitszustandes
der
Beschwerdeführerin
ausgegangen
werden.
Denn
eine
Arbeitsunfähigkeit
w urde,
obwohl
gemäss
Dr.
F.___
die
Beschwerden
nach
Zahn extraktion vom 16. August 2023 zu einer vollen Arbeitsunfähigkeit geführt haben sollen (vgl. vorstehend E.
6.4), echtzeitlich erst im Bericht von Hausarzt Dr. I.___ vom 19.
Dezember 2023 und damit nach Verfügungserlass erwähnt (vgl. vorste hend E.
6.3). Dabei blieb jedoch unklar, ob es sich um eine andauernde Arbeits unfähigkeit handelt. So hielt der Neurologe Dr. K.___ selbst im April 2024 noch fest, dass eine spontane Beschwerdebesserung jetzt, 6 - 7 Monate nach den kieferchirurgischen Eingriffen, noch im Bereich des Möglichen liege (vgl. vorste hend E. 6.5) . Im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom
21. November 2023 konnte demnach noch nicht von einer revisionsrechtlich relevanten, anhaltenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin ausgegan gen werden.
Die Beeinträchtigung aufgrund der starken Kieferbeschwerden ist vorliegend des halb nicht geeignet, die Beurteilung im Verfügungszeitpunkt zu beeinflussen, zumal eine Verschlechterung erst nach drei Monaten berücksichtigt werden kann (vgl. Art. 88a Abs. 2 IVV) und eine Rentenerhöhung frühestens von dem Monat an erfolgt, in dem die versicherte Person das Revisionsbegehren gestellt hat (vgl. Art. 88 bis Abs. 1 lit . a IVV). Entsprechend ist die Schmerzsymptomatik im Kiefer bereich bei der Beurteilung der vorliegenden Verfügung nicht zu berücksichtigen. 7 .3
Nach dem Gesagten fehlte es bis zum Erlass der vorliegend angefochtenen Ver fü gung an einer anhaltenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes und somit auch an einem Revisionsgrund. Mangels Vorliegens eines Revisionsgrundes
entfällt
hinsichtlich der psychischen Erkrankung
eine Indikatorenprüfung nach BGE
141
V
281
(vgl.
Urteil e
des
Bundesgerichts
8C_308/2021
vom
4.
Oktober
2021
E. 5.2 sowie 8C_603/2019 vom 22. November 2019 E. 6.2).
Des Weiteren erübrigt sich ein Einkommensvergleich.
Demnach erweist sich die angefochtene Verfügung als zutreffend, was zur Abwei sung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.
Wie
vorstehend
ausgeführt
(E .
7 . 2),
bestehen
jedoch
Anhaltspunkte
für
eine
wesent liche andauernde Verschlechterung des Gesundheitszustandes nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens . Die beschwerdeweise Geltendmachung der neuen medi zinischen Befunde ist als
Revisions gesuch entgegenzunehmen und die Akten sind nach Eintritt der Rechtskraft im vorliegenden Verfahren - antragsgemäss - an die Beschwerdegegnerin zu überweisen, damit sie den Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in geeigneter Form abklärt. 8 . 8.1
Die
Gerichtskosten
gemäss
Art.
69
Abs.
1 bis
IVG
sind
ermessensweise
auf
Fr.
800.--
festzusetzen und ausgangsgemäss de r Beschwerdeführer in aufzuerlegen, zufolge Gewährung
der
unentgeltlichen
Prozessführung
jedoch
einstweilen
auf
die
Ge richtskasse zu nehmen. 8. 2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. Christian Puricel, aus der Gerichtskasse zu entschädigen.
Nach § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. Gemäss § 8 in Verbin dung
mit § 7 Abs. 1 der seit 1. Juli 2011 in Kraft stehenden Verordnung über die
Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsge richt
(GebV
SVGer) wird - auch im Rahmen der unentgeltlichen Rechtsvertre tung
- namentlich für unnötigen Aufwand kein Ersatz gewährt. 8.3
Der
von
Rechtsanwalt
Dr.
Puricel
mit
Eingabe
vom
11.
Juli
2024
geltend
gemachte
Aufwand von 25.85 Stunden (Urk. 26) ist der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses nicht angemessen, auch nicht unter Berücksichtigung der Tatsache, dass er die Beschwerdeführerin im Vorbescheidverfahren noch nicht vertrat. Namentlich erscheint ein Aufwand von nahezu 20 Stunden für d as Akten studium und die Beschwerdeschrift als überhöht.
Zu entschädigen ist nicht der geltend gemachte, sondern nur der notwendige und gebotene Aufwand (Urteil des Bundesgerichts 8C_833/2015 vom 10. März 2016 E. 5.2). Vorliegend waren keine schwierigen rechtlichen oder prozessualen Fragen zu klären . Des W eiteren wurden verschiedene Posten in der Honorarnote nicht einzeln ausgewiesen, son dern jeweils pauschal an einem Tag erfasst, was die Überprüfung der Angemes senheit erheblich erschwert.
Unter Berücksichtigung der massgeblichen Kriterien erscheint ein Zeitaufwand von insgesamt 15 Stunden für das Studium der Akten und das Verfassen der Beschwerde sowie der Stellungnahme vom 4. Juni 2024 als angemessen. Darüber hinaus erscheinen
fünf Stunden für die Aufwendungen im Zusammenhang mit dem Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege, den eingeholten Arztberichten und der Instruktion der Beschwerdeführerin
als angemessen . Damit ergibt sich ein notwendiger Zeitaufwand von 20 Stunden. Somit ist die Entschädi gung von Rechtsanwalt Dr. Christian Puricel bei Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes
von
Fr.
220.--
(zuzüglich
Mehrwertsteuer)
auf
Fr.
4' 9 00.--
(inklu sive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
8. 4
Die Beschwerdeführerin ist zur Nachzahlung der Auslagen für die unentgeltliche Rechtspflege verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (§ 16 Abs. 4 GSVGer). Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Die Akten werden nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheids zur Abklärung einer allfälligen Verschlechterung an die Beschwerdegegnerin überwiesen. 2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800 .-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse genommen. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3.
Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. iur . Chris tian
Puricel,
Thalwil,
wird
mit
Fr.
4’900 .--
(inkl.
Barauslagen
und
MWST)
aus
der
Gerichts kasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur . Christian Puricel - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Grieder-MartensNeuenschwander-Erni