IV.2020.00709, Medizinische Massnahmen: Weder sind die Voraussetzungen für...

Sachverhalt

1.1

Der am 22. Februar 2011 geborene X.___ wurde von seiner Mutter am 13. Mai 2015 für die Kostenübernahme von medizinischen Massnahmen bei der Invalidenversicherung angemeldet (Urk. 7/2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte medizinische Berichte (Urk. 7/6) ein und erteilte am 20. Juli 2015 Kostengutsprache für das Geburtsgebrechen (GG) Ziffer 357

gemäss Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen ( GgV -Anhang) vom 4. Mai 2015 bis 31. Mai 2020 (Urk. 7/7). 1.2

Am 8. Juni 2020 wurde der Versicherte erneut für die Kostenübernahme von medizinischen Massnahmen (Psychotherapie) angemeldet (Urk. 7/9). Die IV-Stelle zog von der Primarschule einen schulpsychologischen und psychomotorischen Bericht (Urk. 7/ 8 ) bei und holte einen medizinischen Bericht (Urk. 7/15) ein. Mit Vorbescheid vom 9. Juli 2020 (Urk. 7/16) stellte sie die Ablehnung des Leis tungs gesuches in Aussicht und lehnte mit Verfügung vom 21. September

2020 (Urk. 7/1 7 = Urk. 2) eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen betreffend das Geburtsgebrechen Ziff. 404

Anhang GgV

( psychoorganisches Syn drom , POS) ab. 2.

Die Mutter des Versicherte n erhob am 12. Oktober 2020 Beschwerde gegen die Verfügung vom 21. September 2020 (Urk. 2) und beantragte sinngemäss deren Aufhebung und Gutheissung des Begehrens um Kostengutsprache für medizi nische Massnahmen (Urk. 1).

Die IV-Stelle beantragte m it Beschwerdeantwort vom

5. November 2020 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde . Dies wurde der Mutter des Beschwerdeführer s am 9. November 2020 zur Kenntnis gebracht (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be hand lung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den All ge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts , ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung , IVG ). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist ( Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vo llendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV ). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erka nnt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV ). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV ). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zwec kmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV ). 1.2

Als Gebu rtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 Anhang GgV gelten Störungen des Verhaltens bei Kindern mit normaler Intelligenz, im Sinne krankhafter Beein trächtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, bei Störungen des Antriebes, des Erfassens, der perzeptiven Funktionen, der Wahrnehmung, der Konzen tra tionsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als s olche vor der Vollendung des 9. Altersjahres auch behandelt worden sind.

Nach ständiger Rechtsprechung handelt es sich bei der objektiven Bedingung «mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 9. Altersjahres auch behandelt» um zwei kumulativ zu erfüllende Anspruchsvoraussetzungen im Sinne von Abgrenzungskriterien, um zu entscheiden, ob die Störung angeboren oder erworben ist. Das Fehlen von wenigstens einem der beiden Merkmale begründet die unwiderlegbare Rechtsvermutung, es liege kein Geburtsgebrechen im Rechts sinne vor. Dabei genügt weder eine vor dem Stichtag festgestellte Behand lungs bedürftigkeit noch die Anmeldung für eine im Sinne von Ziff. 404 Anhang GgV anerkannte Behandlung, um eine solche anzunehmen (BGE 122 V 113 E. 3c/ bb und E. 4c S. 122 ff.; Urteil des Bundesgerichts 9C_418/2016 vom 4. November 2016 E. 4 mit weiteren Hinweisen). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin hielt in ihrem Entscheid (Urk. 2) fest , es sei zwar die Diagnose eines Aufmerksamkeit sdefizit-/Hyperaktivitätssyndroms (ADHS) gestellt worden. Jedoch seien vor dem 9. Altersjahr keine medizinischen Massnahmen zur Behandlung des ADHS eingeleitet worden, weshalb die Kriterien für die Aner kennung des Geburtsgebrechen s Ziff. 404 gemäss Anhang GgV nicht erfüllt seien. Auch könne gemäss Art. 12 IVG die am 15. Mai 2020 begonnene Psychotherapie nicht übernommen werden, da das von Gesetzes wegen vorgeschriebene Warte jahr noch nicht erfüllt sei (S. 2 ; vgl. auch Urk. 6 ). 2.2

Demgegenüber stellte sich d ie Mutter des Beschwerdeführers auf den Standpunkt (Urk. 1), ihr Sohn brauche aktuell Unterstützung durch die Invalidenversicherung und nicht erst in einem Jahr. Er habe viele Therapien besucht, angefangen im Alter von dreieinhalb Jahren mit der Logopädie, die zusammen mit der Psycho motorik jahrelang weitergeführt worden sei en . Die ADHS-Therapie habe er drei Monate nach seinem Geburtstag begonnen, jedoch seien die Abklärungen und Vorarbeit hierzu vor dem 9. Geburtstag erfolgt. 2.3

Strittig und zu prüfen ist der Anspruch auf medizinische Massnahmen. 3. 3.1

3.1.1

Aufgrund von Auffälligkeiten im sozialen und emotionalen Bereich besuchte der Versicherte seit dem 11. Jan uar 2018 die Psychomotorik. Zuvor war er in logo pädischer Therapie . Gemäss Behandler in liege das Hauptziel im Aufbau von sozial- emotionalen Kompetenzen und bei der Förderung der Körpe r- und Selbstwahr nehmung (vgl. p sychomotorischer Bericht vom 11. April 2018, Urk. 7/8/12-14). 3.1.2

Dem schulpsychologischen Bericht vom 15. Juli 2019 (Urk. 7/8/1-4) lässt sich entnehmen, dass der Versicherte Ende April 2019 dem Schulpsychologischen Dienst (SPD) zur Abklärung angemeldet worden sei, weil sich die Frage gestellt habe, wie der Versicherte in der Schule und in seiner Entwicklung noch weiter gefördert und seine Sozialkompetenz gestärkt werden könn t e (S. 1 oben). Der Versicherte erreiche gesamthaft ein kognitives Potenzial, das im Bereich einer leichten Lernbehinderung anzusiedeln sei. Als auffällig über den gesamten Test verlauf seien die Aufmerksamkeit und das Durchhaltevermögen zu beschreiben. Er könne sich meist nur über eine sehr kurze Zeitspanne konzentrieren, benötige dazu schon viel Ermunterung von aussen und lasse sich von Störgeräuschen oder eigenen Impulsen sehr leicht aus der Arbeitshaltung herausbringen (S. 2 unten). Aus schulpsychologischer Sicht sei einerseits das Beibehalten der aktuellen Mass nahmen (integrative Förderung, Psychomotorik, Schulsozialarbeit) und die Wieder aufnahme von Logopädie empfehlenswert. Zusätzlich sei der Einsatz einer Klassen assistenz sinnvoll, um i h n in seinem schulischen Vorankommen zu unterstützen und seine Motivation zu erhalten. Längerfristig werde ein Wechsel in die Klein klasse empfohlen, ebenso die Abklärung, ob ein ADHS vorliegen könnte (S. 3 unten und S. 4 oben ). 3.1.3

Der Ausschuss S onderpädagogik beschloss am 17. September 2019 (vgl. Proto koll, Urk. 7/8/10-11) für den Versicherten die Einrichtung einer Schülerassistenz im Rahmen von wöchentlich sechs Stunden. D ies mit der Begründung, der Ver sicherte müsse in der Schule stark ermutigt werden, sich den schulischen Auf gaben zuzuwenden. Seine erhöhte Abgelenktheit kombiniert mit einer leichten Lernbehinderung und einer ausgeprägten Schwäche im Bereich des Arbeitsge dächtnisses erschwere ihm das schulische Lernen . Eine Schülerassistenz solle ihn stundenweise begleiten und ihm so ermöglichen, sich gewinnbringend mit schuli schen Herausforderungen auseinander zu setzen . Eine Anmeldung zur Abklärung, ob ein ADHS vorliege, sei erfolgt (S. 1). Es sei ferner eine Versetzung in die Kleinklasse zu prüfen (S. 2). 3.2

Dr. med.

Z.___ , Kinderarzt mit Schwerpunkt Entwicklungspädiatrie, ver ordnete nach seiner entwicklungspädiatrischen Untersuchung mit Schreiben vom 26. Mai 2020 aus medizinischen Gründen die Durchführung einer regelmässigen Psychotherapie. Diese werde ab 15. Mai 2020 durch die Psychologin A.___ durchgeführt (Urk. 7/8/9). 3.3

Mit Bericht vom 29. Juni 2020 (Urk. 7/15/4) führte Dr. Z.___ aus, er habe den Versicherten am 13. September 2019 erstmals gesehen. Vom Schulpsychologen sei der Verdacht auf ein ADHS gestellt worden. Er habe diese Diagnose auf Grun d der Unterlagen bestätigt, da aber bis zum 9. Geburtstag keine medizinische Mass nahme durchgeführt worden sei, habe er keine IV-Anmeldung für das Geburtsge brechen Ziffer 404 Anhang GgV

veranlasst. Am 15. Mai 2020 sei mit der Psy chotherapie begonnen worden. 3.4

Am 1. September 2020 bestätigte Dr. Z.___ (nochmals) , dass der Versicherte an ADHS leide (Urk. 3/2) und seit dem

15. Mai 2020 in psychologischer Behandlung steh e (Ärztliche Verordnung vom 1. September 2020, Urk. 3/3). 4. 4.1

Nach Lage der Akten besucht der Versicherte zur Zeit die Kleinklasse (vgl. Urk. 1). Zuvor war er in der Schule mittels integrativer Förderung unterstützt worden, daneben besucht e er seit Januar 2018 die Psychomotorik zur Unterstützung in seiner Entwicklung. Zudem erhielt er im Kindergarten und in der Einführungs klasse eine Logopädie-Therapie, welche im August 2019 wieder aufgenommen

wurde (vgl. vorstehend E. 3.1 ). Aufgrund eines diagnostizierten ADHS findet seit dem

15. Mai 2020 eine psychotherapeutische Behandlung statt (vgl. vorstehend E. 3.2 ). 4.2

Das Vorliegen einer POS-Diagnose ist eine der Grundvoraussetzung en für die Anerkennung des GG 404 Anhang

GgV (vgl. Medizinischer Leitfaden zum GG 404, erstmals pub liziert im IV-Rundschreiben Nr. 298 vom 1 4. April 2011 und mit Gültigkeit ab 1. März 2012 übernommen in Anhang 7 zum Kreisschreiben des BSV über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invaliden versi cherung [KSME], insbesondere Ziff. 1.3).

Nachgewi esen muss aber sein , dass vor dem 9. Altersjahr sowohl die Diagnose gestellt wurde, als auch eine medizinische Behandlung stattfand (vgl. vorstehend E. 1.2) .

Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt. Zwar wurde vor dem 9. Geburtstag bei auffälliger Aufmerksamkeit und auffälligem Durchhaltever mögen eine Abklärung betreffend ADHS empfohlen (vgl. vorstehend E. 3.1.2). Jedoch wurden b is zum 9. Geburtstag Störungen des Verhaltens im Sinne krank hafter Beeinträchtigung der Aff ektivität oder Kontaktfähigkeit , des Antriebes , des Erfassens, der perzeptive n Funktionen, der Wahrnehmung, der Konzentrations fähig keit sowie der Merkfähigkeit nicht

ärztlich festgestellt, wobei bei der ärzt lichen Diagnosestellung die Anerkennungskriterien nach Rz 404.5 KSME erfüllt sein müssen. Dr. Z.___ erachtete zwar die Kriterien für ein ADHS als fachärztlich erfüllt , ohne jedoch die übrigen Anerkennungskriterien für eine POS mittels Untersuchung nachvollziehbar zu belegen (vgl. vorstehend E. 3.3) . Zudem ist fraglich, ob er das ADHS bereits vor dem 9. Geburtstag des Versicherten gesichert diagnostiziert hat, wurde die von ihm aus medizinischen Gründen verordnete regelmässige Psychotherapie unbestrittenermassen erst seit Mitte Mai 2020 und damit nach Vollendung des 9. Altersjahres des Versicherten durchgeführt (vgl. vorstehend E. 3. 2-4 ). Da nach ständiger Rechtsprechung für die Bejahung des Geburtsgebrechens kumulativ beide Anspruchsvoraussetzungen (bereits gestellte Diagnose und Behandlung vor dem 9. Altersjahr) zu erfüllen sind (vgl. vorstehend E. 1.2) , führt das Fehlen einer Voraussetzung bereits zur unwiderlegbare n Rechts vermutung, es liege kein Geburtsgebrechen im Rechtssinne vor.

Darüber hinaus fand auch während dieser relevanten Zeit , mithin bis zum 9. Altersjahr des Versicherten, keine medizinische Behandlung statt, gelten die Logopädie, die Psychomotorik, der Spezial- oder Stützunterricht und Massnah men der integrativen schulischen Förderung als keine anerkannten medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung (vgl. Ziffer 1.3 Anhang 7 KSME ; IV-Rundschreiben Nr. 298 vom 14. April 2011 ).

Selbst eine vor dem 9. Geburtstag festgestellte Behandlungsbedürftigkeit wäre nach der Rechtsprechung nicht aus reichend (vgl. vorstehend E. 1.2). Damit ist auch das zweite Anerkennungs krite rium (medizinische Behandlung) für das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziff. 404 Anhang GgV nicht erfüllt. Bei dieser klaren Sachlage war auch die Beschwerde gegnerin nicht gehalten, weitere Abklärungen zu treffen und den Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) hinzu zu ziehen. 4.3

Damit bleibt es mit der Beschwerdegegnerin bei der Feststellung, wonach kein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 Anhan g

GgV vorliegt, weshalb die Beschw er de gegnerin für die Behandlung in Form von medizinischen Massnahmen nicht leistungspflichtig ist. Die Beschwerde ist in diesem Punkt abzuweisen.

Es ist in diesem Zusammenhang jedoch darauf hinzuweisen, dass es b ei der Beur teilung eines Antrages um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen um die Zuordnung des Leistungsträgers und nicht um die Beurteilung der Therapie bedürftigkeit eines versicherten Kindes geht . Die Ablehnung eines Antrags durch die IV ist insbesondere nicht ein Entscheid gegen das Kind oder eine Verneinung seiner Behandlungsbedürftigkeit, sondern ein versicherungsrechtlicher Entscheid bezüglich der Zuordnung des Leistungsträgers ( Ziff. 1.1 Anhang 7 KSME) , wobei diesbezüglich die bundesgerichtliche Rechtsprechung zu berücksichtigen ist . 5. 5.1

Zu prüfen bleibt, ob die Kosten der am 15. Mai 2020 begonnenen Psychotherapie (vgl. vorstehend E. 3.2) von der Beschwerdegegnerin nach Art. 12 IVG zu über neh men sind. 5.2

Nach Rechtsprechung und Praxis kommen medizinische Massnahmen nach Art . 12 IVG bei Minderjährigen in Frage zur Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte sowie wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheb lich behindernden stabilen pathologischen Zusta nd führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 mit Hinweisen; SVR 2013 IV Nr. 41 S. 123, Urteil des Bundesgerichts 8C_53/2013 vom 1 4. Juni 2013 E. 3.2; vgl. auch KSME Ziff. 38 ff.).

Hinsichtlich Psychotherapie sind gemäss Rz

645-647/845-847.5 KSME mit Hin weis auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2016 vom 1 8. Juli 2016 E. 4. 1 f.

die Voraussetzungen zur Kostenübernahme gegeben, wenn nach intensiver fach gerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden kann, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit zu einem grossen Teil verhindert wird. Vor Erteilung der Kostengutsprache zur psychotherapeutischen Behandlung wird vom behandelnden Leistungserbringer zwecks Beurteilung der Indikation und der Angemessenheit ein Bericht eingeholt. Dieser enthält Angaben zur Diag nose, zu den Befunden mit Auswirkung auf Arbeit oder Schule, zum bisherigen Verlauf, zur vorgesehenen Behandlungsmethode, zum Ziel und Zweck sowie zur geplanten Dauer der Behandlung (Anzahl Sitzungen). Die medizinische Nachvoll ziehbarkeit und Relevanz dieser Angaben ist sorgfältig zu überprüfen. Die IV-Stelle verfügt danach, ob die Kostenüb ernahme ab dem 2. Behandlungsjahr erfol gen soll oder nicht. Die Psychotherapie ist dabei jeweils für maximal 2 Jahre zu verfügen. 5.3

Gemäss der vor stehende n

r echtliche n

Erwägungen (2 Absätze)

E. 6 Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid (Urk. 2)

rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

E. 7 .

Die Gerichtskosten nach Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind auf Fr. 3 00.-- anzusetzen und ausgangsgemäss dem unterliegenden Beschwerdeführer aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 300 .-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannBrühwiler

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2020.00709

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiber Brühwiler Urteil vom 4. Januar 2021 in Sachen X.___ , geb. 2011 Beschwerdeführer gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.