IV.2018.00913

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2018.00913

IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiberin Stadler Urteil vom

31. Oktober 2019 in Sachen X.___ , geb. 2007 Beschwerdeführer gesetzlich vertreten durch den Vater Y.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

X.___ , geboren am 2 9. Mai 2007, leidet an einem angeborenen Stra bis mus convergens auf der re chen Seite sowie einem hyperopen Astigma tismus (vgl. Arztbericht der Augenklinik Z.___ vom 2 4. September 2008, Urk. 5/5) und wurde durch seine Eltern unter Hinweis auf dieses Leiden am 21. August 2008 (Eingangsdatum) bei der IV-Stelle des Kantons A.___ zu m Leistungsbezug (medizinische Mass nahmen) ange meldet (Urk. 5/1). Die IV-Stelle des Kantons A.___ qualifizierte das Lei den als Geburtsge bre chen Ziffer 427 des Anhangs zur Verordnung über die Ge burts gebrechen ( GgV ) und gewährte dem Versicherten vom 2 4. Juni 2008 bis 30. Juni 2013 Kos ten gut sprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 427 sowie die ärzt lich ver ordneten Behand lungs geräte (vgl. Mitteilung vom 31. Oktober 2008, Urk. 5/10) . Mit Mitteilung vom 1 2. August 2013 verlängerte die IV-Stelle des Kantons A.___ die Kostengutsprache für medizinische Mass nahmen vom 1. Juli 2013 bis 3 1. Mai 2018 ( Urk. 5/21). 1.2

Aufgrund eines Wohnortwechsels des Versicherten in den Kanton Zürich über wies die IV-Stelle des Kantons A.___ mit Schreiben vom 22. August 2013 sämtliche Akten an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle ( Urk. 5/22).

Mit Schreiben vom 1 8. Juni 2018 reichte eine Mitarbeiterin der B.___ AG ein Gesuch um Übernahme der Kosten für eine Brille des Versicherten ein ( Urk. 5/35). Die IV-Stelle nahm dieses Gesuch als ein Zusatzgesuch um Ver längerung der medizinischen Massnahmen entgegen und ersuchte den Versicher ten mit Schreiben vom 1 8. Juni 2018 um weitere Angaben oder Unterlagen (Urk. 5/33), woraufhin der Vater des Versicherten die Einreichung des Arztbe richtes der orthoptischen Abteilung der Augenklinik des C.___ vom 2 5. Juni 2018 veranlasste (Urk. 5/39). Gestützt darauf lehnte die IV- Stelle nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Vorbescheid vom 9. Juli 2018 , Urk. 5/42) die Verlängerung der Kostengutsprache für das Geburtsge brechen Ziff. 427 mit Verfügung vom 1 9. September 2018 ab ( Urk. 5/43 = Urk. 2). 2.

Hiergegen erhob der Vater des Versicherten mit Eingabe vom 1 8. Oktober 2018 ( Urk.

1) Beschwerde und beantragte, die angefochtene Verfügung vom 19. Sep tem ber 2018 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Verlängerung der Kostengutsprache zu gewähren. Eventualiter sei die Ablehnung detailliert zu begründen.

Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 2 0. November 2018 ( Urk.

4) auf Abweisung der Beschwerde und führte zusammengefasst aus, die Vor aus setzungen zur Übernahme der Kosten von weiteren medizinischen Mass nahmen unter dem Titel Geburtsgebrechen Ziff. 427 seien nicht mehr erfüllt. Mit Verfügung vom 4. De zember 2018 wurde dem Beschwerdeführer die Beschwer deantwort zugestellt ( Urk. 6). 3.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be handlung von Geburtsgebrechen ( Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den All ge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] ) notwendigen medizinischen Massnahmen ( Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG] ). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist ( Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen ( Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV ). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich ( Art. 1 Abs. 1 GgV ). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen ( Art. 1 Abs. 2 GgV ). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben ( Art. 2 Abs. 3 GgV ). 1.2

Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in be weisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in fine ). 1.3

Nach Art. 21 Abs. 1 Satz 2 IVG werden die Kosten für Brillen nur übernommen, wenn dieses Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliede rungs mas snahmen bildet . 1.4

Ziff. 427 des Anhanges der GgV umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: Strabis mus und Mikrostrabismus concomitans

monolateralis , wenn eine Amblyopie von 0,2 oder weniger ( mit Korrektur ) vorliegt .

Gemäss Rz 427.1 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliede rungs massnahmen der Invalidenversicherung (KSME, gültig ab 1. Juli 2019) des Bun des amtes für Sozialversicherung (BSV) fällt darunter jedes einseitige Begleit schielen, wenn das Schielauge einen verminderten Visus von 0,2 oder weniger mit Korrektur aufweist. 1. 5

Das BSV hat im KSME die Voraussetzungen der Leistungspflicht für solche Ge burts gebrechen näher umschrieben. Danach ist die Behandlung prinzipiell bis zum vollendeten 1 1. Lebensjahr zu übernehmen. Liess sich der Visus bis zu die sem Zeitpunkt nicht oder nur unwesentlich verbessern, muss von einer Therapie resistenz ausgegangen werden. In diesen Fällen kann die IV Brillen und ophthal mologische Kontrollen auch nach dem vollendeten 1 1. Lebensjahr über nehmen, sofern die Visuskriterien zur Anerkennung eines Geburtsgebrechens weiterhin erfüllt sind, jedoch maximal bis zum vollendeten 2 0. Altersjahr.

Wer den medi zi nische Massnahmen über das vollendete 1 1. Lebensjahr beantragt und sind die Kriterien zur Anerkennung eines Geburtsgebrechens nicht mehr erfüllt, so ist die Verlängerung zu begründen (vgl. KSME Rz 427.1 i.V.m . Rz 425.2 und 3). Ferner wird präzisiert: Wird die Anerkennung als Geburtsgebrechen von einem be stimmten Grad der Visusverminderung abhängig gemacht, so ist der entsprech ende Wert nach erfolgter optischer Korrektur massgebend. Ist der Visus nicht messbar, ist dem Visus von 0,2 oder weniger die Tatsache gleichzustellen, dass das betreffende Auge nicht zentral fixieren kann ( Ziff. 416, 418, 419, 423, 425, 427 GgV ). Ist die für die Anerkennung als Geburtsgebrechen erforderliche Visus verminderung (nach Korrektur) nachgewiesen, übernimmt die IV in jedem Falle die Brille als Behandlungsgerät, solange medizinische Massnahmen auf Kosten der IV gewährt werden können (KSME Rz 411-428.1-3). 2.

2.1

In der angefochtenen Verfügung vom 1 9. September 2018 ( Urk.

2) ging die Be schwerdegegnerin gestützt auf den Arztbericht des C.___ vom 2 5. Juni 2018 ( Urk. 5/39) davon aus, dass der Beschwerdeführer mit optimaler Korrektur eine Visusminderung über einem Wert von 0,2 an einem Auge oder über dem Wert von 0,4 an beiden Augen erreiche, weshalb ein An spruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens der Ziff. 427 gemäss dem Anhang zur GgV nicht ausgewiesen sei. 2.2

Demgegenüber brachte der Vater des Beschwerdeführers in der Beschwerde vom 1 8. Oktober 2018 ( Urk.

1) zusammengefasst vor, die Verlängerung der Kosten gut sprache habe man beantragt, da das C.___ im Rahmen einer regelmässigen Kon sultation sowohl einen Folgetermin vereinbart habe, was für die Notwendig keit der weiteren Behandlung spreche, als auch ein Rezept zum Bezug einer neuen Sehhilfe ausgestellt habe, was auf die Notwendigkeit der weiteren Nutzung einer Sehhilfe hinweise. Somit sei eine weitere Behandlung im bisherigen Rahmen nötig und es liege kein Grund zur Verweigerung der Kostengutsprache vor. 2.3

Die Beschwerdegegnerin präzisierte in ihrer Beschwerdeantwort vom 20. Novem ber 2018 ( Urk. 4), die IV übernehme die Kosten für die medizinischen Mass nah men für angeborenes einseitiges Begleitschielen, wenn eine Schwach sich tig keit von 0,2 oder weniger (mit Korrektur) vorliege. Sobald das Sehver mögen über 20 % liege, falle die Kostenübernahme nicht mehr in den Leis tungs bereich der Invali denversicherung. Die korrigierten Visuswerte des Be schwer de führers würden bei 1,0 liegen. Mithin hätte bis zum vollendeten 11. Le bens jahr eine wesentliche Ver besserung des Visus erreicht werden können, weshalb die IV weitere medizi ni sche Massnahmen unter dem Titel Geburtsgebrechen Ziff. 427 nicht mehr übernehme. 2.4

Streitig und zu prüfen ist, ob beim Beschwerdeführer ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 427 GgV -Anhang vorliegt. 3. 3.1

Im Arztbericht vom 2 4. September 2008 der Augenklinik Z.___ ( Urk. 5/5) wurde n ein Verdacht auf eine beginnende Amblyopie auf der rechten Seite, ein Strabismus convergens rechtsseitig sowie ein hyperoper Astigmatismus festge halten. Der Visus rechts (0,15) sei tiefer als links (0,21), bei adäquater Therapie bestehe jedoch eine gute Prognose ( Urk. 5/8). Der Arzt des Regional en Ärztlichen Dienstes (RAD) D.___ erachtete die medizinischen Anspruchsvoraus setzung en des Geburtsgebrechens nach Ziff. 427 GgV als erfüllt ( Urk. 5/9). 3.2

Im augenärztlichen Verlaufsbericht vom 2 9. Juli 2013 ( Urk. 5/19) hielten die Ä rzte der Augenklinik Z.___ die Diagnosen eines Mikrostrabismus rechts, einer Schiel amblyopie rechts sowie eine Hyperopie und Astigmatismus beidseits bei Status nach Schieloperation im Juni 2009 fest. Der korrigierte Visus rechts habe sich von 0,286 im September 2011 auf 0,4 im Oktober 2013 verbessert, der Visus links von 0,25p im September 2011 auf 0,5 im Oktober 201 3. Der beur teilende RAD-Arzt D.___ konstatierte in seiner Stellung nahme vom 8. August 2013, mit den Visuswerten von 0,5 beidseitig seien die medizi ni schen Anspruchs vor aus setzung en des Geburtsgebrechens nach Ziff. 427 GgV und der medizinischen Mass nahmen nach Art. 13 IVG nicht mehr ausge wiesen (Urk. 5/20). 3.3

Im Zuge der Abklärungen betreffend Verlängerung der medizinischen Mass nahmen im Juni 2018 hielten die Ärzte der Augenklinik des C.___ in ihrem Arzt bericht vom 25. Juni 2018 ( Urk. 5/39) folgende Diagnosen fest: - Konsekutiver Mikrostrabismus rechts - Status nach 1. Augenmuskeloperation im Juni 2009 am Kantonsspital Z.___ ( Oculus Dexter: Rücklagerung Musculus

rectus

medialis 5mm, Faltung Musculus

rectus

lateralis 9.5mm) - Status nach Amblyopietherapie - Hyperopie und Astigmatismus beidseits

Die korrigierten Visuswerte seien beidseits 1, 0. Ein grosser Visusanstieg sei nicht zu erwarten, da der Visus bereits sehr gut sei. Weitere Massnahmen seien im Rahmen von Kontrollen und gegebenenfalls Brillenanpassungen erforderlich. 4.

Aus dem Arztbericht des C.___ geht hervor, dass der Visus mit Korrektur bei jedem einzelnen Auge mehr als 0,2, aber auch an beiden Augen mehr als 0,4 beträgt, nämlich 1,0 beidseits. Damit sind die Voraussetzungen für das Vorliegen des Ge burtsgebrechens gemäss Ziff. 427 GgV -Anhang (vgl. E. 1.3 und E. 1.4 vorstehend) nicht (mehr) gegeben. Daran ändert auch das Vorbringen des Beschwerdeführers, wonach die Ausstellung eines Rezepts zum Bezug einer neuen Sehhilfe auf die Notwendigkeit der Nutzung einer Sehhilfe hinweise, nichts, wird die Aner ken n ung als Geburtsgebrechen nach Ziff. 427 doch von einem bestimmten Grad der Visusverminderung

- nach erfolgter optischer Korrektur - abhängig gemacht (vgl. E. 1.4 hiervor). Der Visus des Beschwerdeführers konnte mithilfe optischer Kor rek tur bis zum vollendeten 1 1. Lebensjahr (am 2 9. Mai 2018) wesentlich ver bessert werden, nämlich von 0,15 rechts respektive 0,21 links (E. 3.1) auf 1,0 beidseits (E. 3.3). Demnach ist nicht zu beanstanden, dass die Be schwer de gegnerin am 1 9. September 2018 den Anspruch des Beschwerde führers auf Ver längerung der Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur Behand lung des Ge burtsgebrechens der Ziff. 427 gemäss dem Anhang zur GgV verneinte (Urk. 2). Unter diesen Umständen ist die Beschwerde vom 1 8. Oktober 2018 abzu weisen. 5.

Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 4 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausg ang des Verfahrens sind sie der beschwerdeführenden Partei aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 400 .-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstStadler