IV.2015.01180

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2015.01180 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom

7. März 2017 in Sachen X.___ , geb. 2009 Beschwerdeführer gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___

und Z.___ diese vertreten durch Rechtsanwalt Sebastian Lorentz Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

X.___ , geboren 2009, wurde am 11. August 2011 wegen einer seit Geburt bestehende n Entwicklungsverzög erung und einem Verdacht auf Autismus erstmals zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung (medizinisch e Massnahmen ) angemeldet (Urk. 7 /1 Ziff. 5.1-2).

Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihm in der Folge im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebreches Ziffer 405 des Anhang s der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV

(Autismus-Spektrum-Störungen) , im Rahmen medizinischer Massnahmen Leistungen zu (Urk. 7 /13-14 , Urk. 7/45-46, Urk. 7/56 , Urk. 7/79, Urk. 7/87 ). 1.2

Am 23. Februar und am 21. März 2012 meldeten die Eltern als gesetzliche Vertreter des Versicherten diesen zum Bezug von Hilflosenentschädigung für Minderjährige und zum Bezug von medizinischen Massnahmen an ( Urk. 7/19, Urk. 7 /21 Ziff. 5.7). Mit Anmeldung vom 3 1. März 2014 bean tr agten sie weiter einen Autismus begleithund sowie die Übernahme der MIFNE-Therapiekosten ( Urk. 7/67 Ziff. 5.6).

Mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 3. Mai 2014 im Verfahren Nr. IV.2013.00128 wurde die Verfügung der IV-Stelle vom 17. Dezember 2012 (Urk. 7/49 ) , mit welcher dem Versicherten ab dem 13. Februar 2012 eine Entschädigung wegen leichter und ab 13. September 2012 eine Entschädi gung w egen mittlerer Hilflosigkeit zugesprochen wurde, bestätigt und auf den Hauptantrag, dass die Kosten der MIFNE-Therapie zu übernehmen seien, mangels Anfechtungsgegenstand nicht eingetreten (vgl. Urk. 7/ 74/1-8

E. 3 und Dispositiv Ziff. 1 ) . 1.3

Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 7/104-105, Urk. 7/110 ) verneinte die IV-Stelle mit Verfügungen vom 1 3. Oktober 2015 eine Kosten gutsprache sowohl für einen Autismusbegleithund ( Urk. 7/114) als auch für die MIFNE-Therapie ( Urk. 7/113 = Urk. 2). 2.

Die Eltern des Versicherten erhob en am 1 3. November 2015 gegen die Verfü gung vom 13 . Oktober 2015 (Urk. 2) Beschwerde und beantragte n , diese sei aufzuheben , und es seien der Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form von einer Kostengutsprache für die MIFNE-Therap ie zuzusprechen . Eventuell sei ein gerichtliches Gutachten zur Gleichwertigkeit der MIFNE-Therapie zur FIAS-Therapie im konkreten Einzelfall einzuholen ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 29. Dezember 2015 (Urk. 6 ) beantragte die IV Stelle die A bweisung der Beschwerde, was den Eltern des Versicherten am 11. Februar 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen ( Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG ) notwendigen medizinischen Massnahmen ( Art. 13 Abs. 1 des

Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG ). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung aus schliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist ( Art. 13 Abs. 2 IVG).

Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eid genössi sche Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung ins gesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen ( Art. 1 Abs. 2 GgV ). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburts gebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den thera peutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben ( Art. 2 Abs. 3 GgV ). 1.2

Die Massnahmen müssen gemäss Art. 2 Abs. 1 Satz 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) nach bewährter Erkenntnis der medizini schen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben . Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsart dann als bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissen schaft entsprechend, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizini schen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist.

Das Schwergewicht liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimmten Therapie . Die für den Bereich der Krankenpflege entwickelte Definition der Wissenschaft lichkeit findet prinzipiell auch auf die medizinischen Eingliederungsmass nahmen der Invalidenversicherung Anwendung. Eine Vorkehr, die mangels Wissenschaftlichkeit nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversiche rung zu übernehmen ist, kann grundsätzlich auch nicht als medizinische Massnahme nach Art. 12 oder 13 IVG zu Lasten der Invalidenversicherung gehen. Die in diesem Sinn lautende, zum KUVG ergangene Rechtsprechung ist unter der Herrschaft des seit 1. Januar 1996 geltenden KVG weiterhin anwendbar. Medizinische Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversi cherung ( Art. 12 und 13 IVG) sowie Analysen und Arzneimittel ( Art. 4 bis IVV) werden somit nur unter der Voraussetzung gewährt, dass sie wissenschaftlich anerkannt sind . Auch in der Invalidenversicherung gilt das fundamentale Prinzip der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit (vgl. dazu BGE 129 V 167 E. 3.2 mit Hinweisen), das heisst der wissenschaftlichen Aner kennung (BGE 125 V 21 E.

5a in fine , 123 V 53 E. 2b/cc; Urteil des Bundes gerichts I 519/03 vom 11.

Dezember 2003 E. 5.1; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts I 19/03 vom 2 9. Januar 2004 E. 2.4). Die Beurteilung der Wirksamkeit hat aufgrund einer vom einzelnen Anwendungsfall losgelösten retrospektiven allgemeinen Bewertung der mit einer diagnostischen oder therapeutischen Massnahme erfahrungsgemäss erzielten Ergebnisse zu erfol gen (BGE 125 V 21 E. 5a in fine , 123 V 53 E. 2b/cc; vgl. auch BGE 133 V 115 E. 3.2.1; AHI 2001 S. 76 f. E. 1b je mit Hinweisen; Urteil des Bundesge richts I 601/06 vom 12. März 2008 E. 5.1 mit Hinweisen). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin verneinte eine Kostengutsprache für die MIFNE-Thera pie in ihrer Verfügung ( Urk. 2) mit der Begründung , die einzelnen The rapiebausteine des MIFNE-Programms würden wegen des hohen zeitlichen Aufwandes sehr oft von Personen durchgeführt, die keine berufliche Qualifi kationen hätten, die von der Invalidenversicherung anerkannt werden könn ten. E s lägen zum derzeitigen Zeitpunkt keine wissenschaftlich begründeten Nac hweise der Wirksamkeit der MIFNE -Methode bei Kindern mit Autismus vor (S. 1). Sie werde nach der aktuell herrschenden Lehrmeinung nicht als Therapieoption erwähnt und stelle somit keine von der medizinischen Wissenschaft anerkannte Behandlungsmethode dar und könne deshalb nicht von der Invalidenversicher ung übernommen werden. Die MIFNE -Behandlung sei nicht mit der FIAS-Behandlung vergleichbar und werde auch nicht in einem der fünf Zentren innerhalb der Schweiz durchgeführt . Damit liege aus versicherungsmedizinischer Sicht keine Grundlage für eine Kostenübernahme nach Ziffer 405 GgV oder nach Art. 12 IVG vor (S. 2). 2.2

Dagegen machte n die Eltern des Versicherten in ihrer Beschwerde ( Urk.

1) geltend, zwischen der FIAS- und der MIFNE-Therapie würden rechtliche Unterscheidungen vorgenommen, die sachlich nicht zu rechtfertigen seien (S.

5 Ziff. 17). So beruhe die FIAS-Therapie schlussendlich auf der MIFNE-The rapieform und entspreche dieser im Ansatzpunkt (S. 6 Ziff. 23). Zum Zeit punkt des Therapiebeginnes habe es diese fünf Zentren noch nicht gegeben, weshalb es unbeachtlich sei, wo eine wissenschaftliche Therapi e in der Schweiz erbracht werde (S. 6 Ziff. 26). Die MIFNE- und die FIAS-Therapie entsprächen sich sowohl inhaltlich als auch im Vollzug. Bei beiden erfolge eine Intensivbehandlung zu Beginn und die restliche Behandlung werde durch die Eltern beziehungsweise durch Laien vollbracht und durch Spe zialisten supervidiert . Dementsprechend seien keine sachlichen Gründe ersichtlich, die eine Ungleichbehandlung rechtfertigen würden, weshalb die Beschwerde gutzuheissen sei (S. 6 Ziff. 27) . 2.3

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die MIFNE-Therapie des Versicherten im Zus ammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechen s

Ziff. 405

GgV -Anhang zu übernehmen hat. 3. 3.1

Die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin hängt von verschiedenen Vor aus setzungen ab. Zunächst muss die durchgeführte Therapie die Kriterien einer medizinischen Massnahme nach Art. 12 ff. IVG erfüllen und darf nicht eine pädagogisch-therapeutische Massnahme im Sinne der dargelegten Abgrenzungsregelung sein. Als medizinische Massnahme muss die Therapie sodann gestützt auf Art. 14 Abs. 1 lit . a IVG vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung von medizinischen Hilfspersonen durchgeführt werden . Schliess lich muss die Therapie im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den thera peutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (vgl. vorstehend E. 1-2) . 3. 2

Die Beschwerdegegnerin bemängelte insbesondere, dass die MIFNE-Therapie oft durch Personen durchgeführt werde, welche über keine beruflichen Qua lifikationen verfügten (vgl. vorstehend E. 2.1).

Dr. med. A.__ _ , Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), wies in ihrer Stellungnahme vom 1. Oktober 2012 ( Urk. 7/39/7-8) bereits darauf hin, dass die einzelnen Therapiebausteine der MIFNE-Therapie wegen des hohen Aufwandes sehr oft von Personen durchgeführt würden , welche keine berufliche Qualifikation hätten,

sowie darauf, dass die Thera pien einen sehr hohen Anteil von pä dagogischen Massnahmen enthielten .

Auch Prof. Dr. med. B.__ _ , Facharzt für Kinder- und Jugend medizin , RAD, führte in seiner Stellungnahme vom 2 5. September 2015 aus , dass im Vergleich zur FIAS-Methode die MIFNE-Behandlung im Wesentli chen durch Laien ausgeführt werde ( Urk. 7/112 S. 3 unten). 3.3

Nach der Rechtsprechung sind als medizinische Hilfspersonen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit . a IVG dieser Bestimmung nur jene Personen zu verstehen, welche, wie Physiotherapeuten, Logopäden, anerkannte Chiropraktoren usw. eine angemessene berufliche Spezialausbildung erhalten haben und ihren Beruf nach den im betreffenden Fall gültigen kantonalen Vorschriften ausü ben (BGE 136 V 209 E. 7 mit Hinweisen).

Dass die MIFNE-Therapie beim Versicherten vorwiegend durch Laien ausge führt wird, geht unter anderem aus dem Abklärungsbericht für Hilflosenent schädigung für Minderjährige und Intensivpflegezuschlag vom 1 9. September 2012 hervor. So wurde festgehalten , dass die Eltern des Versicherten im November 2011 nach Israel gefahren seien und sich dort von erfahrenen MIFNE-Therapeuten hätten ausbilden lassen. Die Therapie sehe vor, dass das Kind durch ständigen Kontakt mit Betreuungspersonen aus seiner eigenen, introvertierten Welt geholt werde. Die Therapeutinnen seien von der Familie selber gesuchte, meist pädagogisch geschulte Frauen, welche jeweils zu r Familie nach Hause kämen und sich mit dem Versicherten beschäftigten. Es habe bereits einen grossen Wechsel in der Besetzung der MIFNE-Therapeu tinnen gegeben. Neue Mitarbeiter würden von den Eltern eingearbeitet. Der Vater sei der Manager der ganzen Anstellungen. Hinzu komme die therapeu tische Arbeit der Physiotherapeutin, der Logopädin, der Heilpädagogin und der Ergotherapeutin. Die ärztliche Begleitung der gesamten Therapie werde von Ärzten von Israel aus gemacht ( Urk. 7/3 9 S. 2 ). Dass die Therapieeinhei ten dennoch durch medizinisch geschulte Personen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit . a IVG durchgeführt würden, lässt sich so auch nicht den in den Akten liegenden Zeitplänen hinsichtlich der Ausübung der MIFNE-Therapie entnehmen (vgl. Urk. 7/32).

Ob gestützt auf das IV-Rundschreiben Nr. 325 unter Gleichsetzung der MIFNE-Therapie mit der FIAS -Therapie nun darauf geschlossen werden kann, dass deren Wirksamkeit nun ebenfalls wissenschaftlich ausgewiesen sei (vgl.

vorstehend E. 1.2) , kann in Anbetracht dessen, dass die Voraus setzungen zur Vergütung von medizinischen Massnahmen gemäss IV-Rund schreiben Nr.

325 mit einer Fallpauschale von Fr. 45‘000.-- im Rahmen der Intensivbe handlung bei frühkindlichem Autismus ( GgV -Ziffer 405) ohnehin nicht er füllt sind, offen bleiben.

So wird als Voraussetzung für die Vergütung der Intensivbehandlung unter anderem gefordert, dass diese in einem der genannten fünf Zentren in der Schweiz erfolgt, dass die Eltern des Kindes eine Anmeldung eingereicht haben und dieser ein Arztbericht aus einem der fünf Zentren beiliegt, aus welchem die ärztliche Indikation zur Intensivbe handlung bei frühkindlichem Autismus hervorgeht. Zudem muss die Diagnose des frühkindlichen Au tismus ICD-10 F84.0 ( GgV - Ziff. 405 ) vom Leitenden Arzt des zuweisenden Autismuszentrums geprüft worden sein und ein ärztlicher Bericht mit den entspreche nden Befunden vor liegen . Zusätzlich mü ss en eine Zweitmeinung eines Leitenden Arztes aus einem dieser Zentren sowie die spezifisch geforderten testpsychologischen Ergebnisse vorliegen .

3.4

Da die MIFNE-Therapie nicht durch medizinische Hilfspersonen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit . a IVG durchgeführt wird und im Weiteren auch die Voraussetzungen gemäss dem IV-Rundschreiben Nr. 325 nicht erfüllt sind, besteht keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Übernahme der Kosten der MIFNE-Therapie. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 4.

Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 600.-- anzu setzen. Entsprechend dem Ausg ang des Verfahrens sind sie den unterliegen den Eltern des Versicherten aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 600 .-- werden Y.___ und Z.___

aufer legt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Sebastian Lorentz - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan