IV.2015.01071

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2015.01071 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom

12. Januar 2017 in Sachen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ , geb. 2005 Beigeladener gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren am 2 8. September 2005, wurde im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 404 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen ( GgV ; ADS bzw. ADHS; vormals „p sychoorganisches Syndrom“, POS )

von seiner Mutter Y.___

am 2 3. Oktober 2014 bei der Inva lidenversicherung zum B ezug von medizinischen Massnahmen

angemeldet ( Urk. 5/1

Ziff. 5.1 ).

Nachdem die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle ,

einen Bericht von Dr. med. Z.___ , praktische Ärztin, und Dr. med. A.___ , Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin ( Urk. 5/7/1-3) sowie deren Beantwortung des entsprechenden Fragebogens vom 8. Dezember

2014 ( Urk. 5/7/4-7) eingeholt hatte, stellte sie mit Vorbescheid vom 9. April

2015 ( Urk. 5/9) in Aussicht, dass keine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen erteilt werde. Dagegen erhoben die Eltern des Versicherten am 2 0. April und am 7. Mai

2015 ( Urk. 5/13, Urk. 5/19)

und die Swica Gesundheitsorganisation (nachfolgend Swica ) am 6. Mai 2015 ( Urk. 5/17) Einwände . Mit Verfügung vom 2. Oktober

2015 lehnte die IV-Stelle das Begehren um Kostenübernahme für medizinische Massnahmen ab ( Urk. 5/24 = Urk. 2) . 2.

Die Swica erhob gegen die Verfügung vom 2. Oktober

2015 ( Urk.

2) am 1 5. Oktober

2015 Beschwerde und beantragte, es sei die IV-Stelle zu verpflic h ten , das Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV -Anhang anzuerkennen und die ent sprechenden Eingliederungsmassnahmen zuzusprechen ( Urk. 1 S.

2). Mit Be schwerdeantwort vom 1 0. November 2015 ( Urk.

4) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 8. Dezember

2015 ( Urk.

6) wurde X.___ , gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ , zum Prozess beigeladen. Dieser liess sich innert Frist nicht vernehmen, was den Parteien am 8. Februar 2016 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen ( Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG ) notwendigen medizini schen Massnahmen ( Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invaliden versicherung; IVG ). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist ( Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen ( Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV ). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich ( Art. 1 Abs. 1 GgV ). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge führt. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsge brechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Er kenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben ( Art. 2 Abs. 3 GgV ) . 1.2

Als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff . 404

GgV -Anhang

gelten Störungen des Verhaltens bei Kindern mit normaler Intelligenz, im Sinne krankhafter Beein trächtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, bei Störungen des Antriebes, des Erfassens, der perzeptiven Funktionen, der Wahrnehmung, der Konzentra tionsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 9. Altersjahres auch behandelt worden sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_932/2010 vom 11. Januar

2011 E. 2.2 mit Hinweisen). 1.3

Bei der Beurteilung eines Antrages um Kostengutsprache für medizinische

Mass nahmen geht es um die Zuordnung des Leistungsträgers und nicht um die Beurteilung der Therapiebedürftigkeit eines Kindes. Die Ablehnung eines Antra ges durch die IV-Stelle ist nicht ein Entscheid gegen das Kind oder eine Vernei nung seiner Behandlungsbedürftigkeit, sondern ein versicherungsrechtlicher Entscheid bezüglich der Zuordnung des Leistungsträgers (Einleitung des An hangs 7 zum Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassn ahmen der Invalidenversicherung; KSME , gültig ab Juli 2016 ). 2.

2.1

Streitig und zu prüfen ist, ob der minderjährige Versicherte gestützt auf Art. 13 IVG Anspruch auf Kostengutsprache für medizinische Massnahmen hat. D er Versicherte hat am 2 7. September 2014 das 9. Altersjahr vollendet. 2 . 2

Die Beschwerdegegnerin verneinte in ihrer Verfügung ( Urk. 2) den Anspruch auf medizinische Massnahmen mit der Begründung, dass vor Vollendung des 9. Altersjahres des Versicherten zwar am 1 2. September 2014 die Diagnose einer ADS gestellt worden sei , jedoch keine gezielte n

Therapie n eingeleitet worden sei en . Mit der Psychotherapie sei erst ab November

2014 begonnen worden. Der Versicherte habe jedoch sein 9. Altersjahr schon am 2 7. September

2014 beendet, wes halb das Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV -Anhang nicht mehr anerkannt werden könne. Die reine Anmeldung zu einer Therapie zähle nicht als Beginn der Therapie. Die Frage der Verfügbarkeit eines Therapeuten werde nicht berück sichtig (S. 1 f. ). 2.3

Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde ( Urk.

1) geltend, die Diagnose des Geburtsgebrechen s

Ziff. 404 GgV -Anhang sei am 1 2. September 2014 gestellt worden. Nachweislich seien Psychomotorik - und Neurofeedback therapien durchgeführt worden, nachdem der Versicherte bereits seit dem Kleinkindalter Verhaltensauffäl ligkeiten habe erkennen lassen.

Die Anmeldung beim Arzt zur spezifischen Therapie sei durch die Mutter des Versicherten am 1 8. September 2014 und damit rechtzeitig vor dem 9. Altersjahr erfolgt. Die Gründe für den späteren Beginn der Therapie erst am 8. November 2014 h ätten im Kapazitätsengpass bei m Arzt und in den Herbstferien gelegen (S. 3 f. Ziff. 2 3). 3.

3.1

Dr. Z.___ und Dr. A.___

nannten in ihrem undatierten, am 9. Dezember

2014 bei der Beschwerdegegnerin eingegangenen Bericht ( Urk. 5/7/1-3) folgende, erstmals am 1 2. September

2014 gestellten Diagnose n ( Ziff. 1.1): - ADHS (ICD-10 F90.0) im Sinne einer anlagebedingten Entwicklungsstö rung, die dem Symptomkomplex gemäss Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV -Anhang entspreche - dissoziiertes altersentsprechendes kognitives Entwicklungsprofil - Teilleistungsstörung in der auditiven und visuellen serielle n Merk fähigkeit (ICD-10 F80.2) - kombinierte Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten (ICD-10 F81.0) - umschriebene Entwicklungsstörung de r motorischen Funktionen (ICD-1 0 F82)

Dr. Z.___ und Dr. A.___ führten aus, d er Versicherte habe seit Kleinkindesalter Verhaltensauffälligkeiten gezeigt und ein hohes Mass an strukturierend er Präsenz von Seiten der Lehrpersonen und der Familie gebrauch t ( Ziff. 1.2 ). Die Psychomotoriktherapie sei im März 2014 sistiert worden, da der Versicherte keine Fortschritte mehr mache. Aufgrund einer Lese-Rechtschreibestörung werde seit 2014 eine logopädische Therapie durchgeführt ( Ziff. 1.6).

Zum Behandlungspla n führten Dr. Z.___ und Dr. A.___ aus, es sei eine Verhaltenstherapie bei Dr. med. B.___ , Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie , geplant , un d es werde von ihm eine medikamentöse Therapie mit Ritalin erwogen ( Ziff. 2.7). 3.2

In Beantwortung des Fragboge ns

der Beschwerdegegnerin zum Geburtsgebre chen

Ziff. 404 GgV -Anhang

führten Dr. Z.___ und Dr. A.___ aus, sie hätten die Diagnose am 1 2. September 2014 gestellt ( Ziff. 4.1-2). Zu der Frage, wann mit den spezifischen Massnahmen, die sich gezielt auf die Therapie des diagnostizierten POS bezögen, begonnen worden sei , führten sie aus, zur Ver besserung der Konzentrationsfähigkeit sei eine Neurofeedbacktherapie bei Frau C.___ von September

2013 bis Juni

2014 durchgeführt worden. Seit Schulbeginn werde IF-Unterricht erteilt. Im Anschluss an die Abklärung (November

2014) werde eine verhaltenstherapeutische Unterstützung des Versicherten durch Dr. B.___ du rchgeführt, und in diesem Rahmen werde eine medikamentös e Therapie mit Ritalin erwogen . 3.3

Dr. med. D.___ , Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte in ihrer Stellungnahme vom 1 3. März

2015 ( Urk. 5/8/2) aus, gemäss Dr. A.___ sei die Diagnose eines ADS beim Versicherten am 1 2. September 2014 gestellt worden. Es seien nachvollziehbare Befunde angegeben worden für die fünf Störungsbereiche gemäss Anhang

7 KSME. Bisher seien aber nur Psychomotorik und Neurofeedback als Therapien durchgeführt worden. Beide Therapien könnten von der Invalidenversicherung nicht als spezifische medizinische Behandlung anerkannt werden. Für die Aner kennung eines Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV -Anhang müsse sowohl die Diag nosestellung als auch der Beginn einer anerkannten medizinischen Therapie vor Vollendung des 9. Altersjahres dokumentiert sein. Die Psychotherapie sei erst ab November

2014 und damit nach Beendung des 9. Altersjahres am 2 7. September 2014 begonnen worden. Daher könne das Gebu rtsgebrechen

Ziff. 404 GgV -Anhang nicht anerkannt werden. Ab dem 2. Behandlungsjahr könne die Kosten übernahme der Psychotherapie unter Art. 12 IVG geprüft werden. 3.4

Dr. B.___ führte in seiner E-Mail vom 4. Mai

2015 ( Urk. 5/16) sowie in seiner Bestätigung vom 6. Mai 2015 ( Urk. 5/18) aus, die Anmeldung zur Kinderpsychi atrischen Behandlung des Versicherten sei am 1 8. September 2014 durch dessen Mutter erfolgt. Aufgrund der bevorstehenden Herbstferien und aus Kapazitäts gründen habe die Behandlung jedoch erst am 8. November 2014 begonnen wer den können. 4. 4.1

Unbestrittenermassen ist die Diagnose des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV -Anhang am 1 2. September

2014 und damit vor Vollendung des 9. Lebensjahres

des Versicherten am 2 7. September

2014 gestellt worden (vgl. vorstehend E.

2.2-3 und E. 3.1-3 ) . Zu prüfen ist jedoch, wie es sich mit dem Zeitpunkt des Behandlungsbeginns verhält. 4.2

Den Berichten von Dr. Z.___ und Dr. A.___ (vorstehend E. 3.1-2) lässt sich entnehmen, dass bis März

2014 eine Psychomotoriktherapie und von Sep tem ber

2013 bis Juni

2014 eine Neurofeedbacktherapie durchgeführt wurde . Zudem besucht der

Versicherte eine logopädische Therapie und es w ird IF-Unterricht erteilt. Diese Massnahmen wurden jedoch nicht spezifisch zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV -Anhang durchgeführt. Dies wurde sodann auch nicht von der Beschwerdeführerin geltend gemacht. Vielmehr beantragte sie die Gleichsetzung der Anmeldung zu einer spezif ischen Therapie mit deren Behandlungsbeginn (vgl. vorstehend E. 2.3). 4.3

Wie ausgeführt (vorstehend E. 1.2) ist zur Anerkennung eines Geburtsgebre chens

Ziff. 404 GgV -Anhang nebst der Diagnosestellung vor Vollendung des 9. Lebensjahres der rechtzeitige Behandlungsbeginn

ebenfalls vor Vollendung des 9. Lebensjahres kumulative Anspruchsvoraussetzung für entsprechende Leistungen der Invalidenversicherung.

Fehlende Diagnose und fehlende Behandlung vor Vollendung des neunten Altersjahres schaffen die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass es sich nicht um ein angeborenes Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV -Anhang handelt (BGE 122

V 113 E. 3c/ bb , Urteil des Bundesgerichts I 451/06 vom 2 3. Januar

2007, E.

3.1).

Wird die Behandlung aufgrund von langen Wartezeiten bei den mit dem Versicherten befassten Ärzten erst nach dem neunten Geburtstag begonnen, ändert dies nichts daran, dass die Behandlung für die Annahme eines angeborenen Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV -Anhang zu spät begonnen wurde (Urteil des Bundesgerichts I 508/06 vom 6. Februar

2007, E. 4). Ebenso wenig reicht eine blosse Behandlungsbedürftigkeit vor dem neunten Geburtstag aus, um die Leistungspflicht der Invalidenversicherung gemäss der erwähnten GgV -Ziffer auszulösen (Urteil des Bundesgerichts I 52/04 vom 1 6. Juli

2004, E

2.1 mit Hinweisen). An den klaren Kriterien der rechtzeitigen Diagnose stellung und des rechtzeitigen Behandlungsbeginn s ist aus Gründen der Rechts sicherheit festzuhalten (Urteil des Bundesgerichts I 362/02 Urteil vom 1 3. Januar 2003, E.

2.2 mit Hinweis).

In Anbetracht dessen, dass diese Kriterien streng gehandhabt werden und eine Planung der Behandlung nicht mit dem Beginn gleichgesetzt werden kann , geht das Vorbringen der Beschwerdeführerin , dass die Anmeldung zur Behandlung rechtzeitig erfolgt und lediglich aus organisatorischen Gründen nicht r echtzeitig mit der Behandlung begonnen worden sei, somit fehl. 4.4

Aufgrund des Gesagten kann der Zeitpunkt der Anmeldung zu einer spezifi schen Therapie nicht mit deren Behandlungsbeginn gleichgestellt werden, wes halb der Behandlungsbeginn am 8. November

2014 beim am 28. September 2005 geborenen Versicherten als nach Vollendung des 9. Lebensjahres zu sehen ist. Damit sind die Voraussetzungen einer Leistungspflicht der Beschwerdegeg nerin aus

Art. 13 Abs. 1 IVG mangels Erfüllen s der Voraussetzungen für das Vorliegen eines

Geburtsgebrechen s

Ziff. 404 GgV -Anhang nicht gegeben.

Die angefochtene Verfügung erweist sich damit als rechtens, was zur Abwei sung der Beschwerde führt. 5.

Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 6 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Be schwerdeführer in aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 600 .-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Krankenversicherung AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan