IV.2015.00984

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2015.00984 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner Urteil vom

30. November 2015 in Sachen 1.

SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin 1 2.

X.___ , geb. 2003 Beschwerdeführer 2 gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___ diese vertreten durch A.___ Dr. med. B.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

Vom 26. März 2012 bis zum 3. Mai 2013 befand sich der 2003 ge borene X.___ beim A.___ in C.___ in tagesklinischer Behandlung. Anschliessend wurde er in die Kleingruppenschule D.___ eingeschult unter Weiterführung der ambulanten Psychotherapie in der Zweigstelle E.___ des A.___ (Urk. 7 /23 S. 3). 1. 2

Am 7. März 2013 meldeten ihn seine Mutter bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Bezug von m edizinischen Massnahmen an (Urk. 7 /2). Am 7. Januar 2014 erteilte die IV-Stelle Kostengu t sprache für medi zinische Massnahmen zur Behandl ung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen ( GgV -Anhang) vom 1. April 2012 bis 30. April 2017 (Urk. 7 /11). Am 8. Januar 2014 erteilte sie so dann Kos tengutsprache für ambulante Psychotherapie beim A.___

in C.___

vom 1. April 2012 bis 30. April 2014 (Urk. 7 /10). 1. 3

Mit Schreiben vom 31. Januar 2014 ersuchte der

A.___

zusätzlich zu den Kos ten fü r die teilstationäre Behandlung um Übernahme der Kos ten für den Transport im Sammeltaxi vom Wohnort des Kindes zur Tagesklinik

in C.___

(Urk. 7 /13). Am 4 . Februar 2014 ersuchte der vor leistungspflichtige Kranken versicherer, SWICA Krankenversicherung AG, um Übernahme der Kosten für die te ilstationäre Behandlung (Urk. 7 /14). Mit Mit teilung vom 28. Mai 2014 erteilte die IV Stelle unter Hinweis auf die verspätete Anmeldung Kostengutsprache für die teilstationäre Behandlung vom 28. Februar bis 3. Mai 2013 (Urk. 7 /21).

Am 16. Juni 2014 verlängerte

sie die

Kosten gutsprache für die ambulante Psycho therapie in der Zweigstelle E.___

des

A.___

bis zum 30. April 2016 (Urk. 7 /25). Nach Intervention der SWICA Krankenversicherung AG

ersetzte die IV-Stelle am 16. Juli 2014 die Mitteilung vom 28. Mai 2014 und erteilte Kostengutspra che für die teilstationäre Behandlung im A.___ vom 1. April 2012 bis 3. Mai 2013 (Urk. 7 /24/1 ,

Urk. 7 /26). Gleichentags eröffnete sie die Übernahme der Kosten für die Fahrten im Sammeltaxi während der teilstationären Behandlung vom 1. April 2012 bis 3. Mai 2013 im Umfang von 45 Rappen pro Kilometer, mithin insgesamt Fr. 6‘165.90 (Urk. 7 /27). Auf Veranlassung des A.___ erliess sie nach Durchfüh rung des Vor bescheidverfahrens am 14. Oktober 2014 eine entsprechende Ver fügung (Urk. 7 /30 ,

Urk. 7/31 ). 1.4

Dagegen erhob d er A.___ namens der Eltern von X.___ am 14. November 2014 Beschwerde (Urk. 7/32/3-8 ) , worauf das Verfahren IV.2014.01213 angelegt wurde . Im Rahmen jenes Beschwerdeverfahrens erliess die IV-Stelle am

16. März 2015 einen Vorbescheid , worin sie die wiedererwä gungsweise Aufhebung der Mitteilung vom 16. Juli 2014 (betreffend Kosten gutsprache für die teilstationäre Behandlung in C.___ während der gesamte n Dauer der Therapie ; Urk. 7 /26) und infolge ver späteter Anmeldung eine Kosten ü bernahme

erst ab 28. Februar 2013 in Aussicht stellte

(Urk. 7/37 ) . Nach Ein gang der Stellungnahme der SWICA Krankenversicherung AG vom 8. April 2015 verfügte die IV-Stelle am

28. August 2015 im angekündigten Sinne (Urk. 7/41 , Urk. 2 ) . 2. 2. 1

Gegen die Verfügung vom 28. August 2015 erhob die SWICA Krankenversiche rung AG a m 17. September 2015 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um er satzlose Aufhebung der angefochtenen Verfügung (Urk. 1 S. 2). Daraufhin wurde das Verfahren IV.2015.00984 angelegt . 2.2

N amens der Eltern von X.___

erhob a uch der

A.___ am

30. September 201 5

Beschwerde gegen die Verfügung der IV-Stelle vom 28. August 2015, worauf das Verfahren IV.2015.01017 angelegt wurde. Es wur de beantragt, die an gefochtene Verfügung aufzuheben und neu basierend auf der Mitteilung vom 1 6 . Juli 2014 ( Urk. 7/26) zu verfügen, eventualiter sei die Sa che an die Beschwerdegegnerin zur Neubeurteilung zurückzuweisen (Urk. 1

im Prozess IV.2015.01017). 2.3

Mit Beschwerdeantwort en vom 21. Oktober 2015 schloss die Verwaltung

auf Abweisung der Beschwerde n und Vereinigung der beiden Verfahren (Urk. 6 , Urk. 7 im Prozess IV.2015.01017 ).

Darüber wurde n die Beschwerdeführenden am 26. Oktober 2015 ori entiert ( Urk. 8, Urk. 9 im Prozess IV.2015.01017 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

Die Prozesse Nr. IV.20 15 .00 984 und IV.20 15 .0 1017 beschlagen beide die Frage der Leistungspflicht der Invalidenversicherung für die Behandlung des Geburts ge brechens von X.___ und beiden Verfahren liegt die näm li che Verfügung vom 2 8. August 2015 zu Grunde . Der Prozess Nr. I V.2015.01017 ist daher mit dem vorliegenden Prozess Nr. IV.2015.00984 zu vereinigen und un ter dies er Prozessnummer we i ter zu führen. Das Verfahren Nr . IV.2015.01017 ist als dadurch erledigt abzu schreiben; dessen Akten werden i m vorliegenden Prozess als Urk. 10/0 -11

geführt. 2. 2.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburts gebrechen ( Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des So zialversicherungsrechts ; ATSG ) notwendigen medizini schen Massnahmen ( Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invaliden versicherung; IVG ). Der Bun desrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass nahmen gewährt wer den. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist ( Art. 13 Abs. 2 IVG). 2.2

Wer eine Versicherungsleistung beansprucht, hat sich beim zuständigen Versiche rungsträger in der für die jeweilige Sozialversicherung gültigen Form anzumelden (Art. 29 Abs. 1 ATSG). Mit der rechtsgenüglichen

Anmeldung

( Art. 65 der Verordnung über die Invalidenversicherung; IVV ) bei der IV-Stelle wahrt die v ersicherte Person grundsätzlich alle ihre zu diesem Zeitpunkt nach Treu und Glauben mit dem angemeldeten Risikoeintritt in Zusammenhang ste henden Leistungsansprüche gegenüber der Invalidenversicherung , selbst wenn sie diese im Anmeldeformular nicht im Einzelnen angibt . Macht sie

später

gel tend, sie habe abgesehen von den verfügungsmässig zugesprochenen oder ver weigerten Ansprüchen noch Anrecht auf eine andere Versicherungsleistung und sie habe sich hiefür rechtsgültig angemeldet, so ist nach den gesamten Umstän den des Einzelfalls im Lichte des Grundsatzes von Treu und Glauben zu prüfen, ob jene frühere ungenaue Anmeldung auch den zweiten, allenfalls später sub stantiierten Anspruch mit umfasst; dabei ist ein solcher Zusammenhang relativ grosszügig anzunehmen (Meyer/ Reichmuth , Bundesgesetz über die Invaliden versicherung [ IVG ] , 3. Aufl., Zürich 2014, Art. 46 N 3 4 mit Hinweisen unter an derem auf BGE 121 V 195 E. 2, 111 V 261 E. 3b sowie SVR 2013 UV Nr. 16). 2.3

Macht eine versicherte Person ihren Anspruch auf medizinische Massnahmen mehr als zwölf Monate nach dessen Entstehung geltend, so wird die Leistung nur für die zwölf Monate nachgezahlt, die der Geltendmachung vorangehen (Art. 48 Abs. 1 IVG). Dies gilt auch, wenn ein Versicherungsträger eine hinrei chend substantiierte Anmeldung übersieht. Diesfalls sind mehr als zwölf Monate vor der Neuanmeldung zurückliegende Leistungen untergegangen ( absolute Verwirkung s frist ; Urteil des Bundesgerichts 8C_274/2011 vom 2 2. Juni 2011 E. 2.2 mit zahlreichen Hinweisen). 3.

Die Beschwerdegegnerin anerkennt zwar ihre grundsätzliche Leistungspflicht mit Bezug auf die teilstationäre psychotherapeutische Behandlung von X.___ beim A.___

für die Zeit vom 26. März 2012 bis 3. Mai 2013, stellt sich aber auf den Standpunkt, dass das entsprechende Gesuch auf Kosten übernahme erst im Februar 2014 eingereicht worden sei, weshalb in Anwen dung von Art. 48 IVG die Therapiekosten lediglich ein Jahr rückwirkend, mithin ab Februar 2013 übernom men werden könnten (Urk. 2 S. 2).

Demgegenüber stellen sich die Beschwerdeführenden auf den Standpunkt, massge bend für die Wahrung des Anspruchs von X.___

auf medi zinische Massnahmen sei nicht das Kostenübernahmegesuch der Beschwer de führerin 1 vom

4. Februar 2014 (Urk. 7 /14), sondern vielmehr die ursprüng li che , durch die Mutter des Versicherten eingereichte Anmeldung zum Leistungs bezug vom 7. März 2013 (Urk. 7/2). Die Beschwerdegegnerin habe somit die Therapiekosten ab 1. April 2012 zu übernehmen (Urk. 1 S. 6, Urk. 10/1 S. 4 f.). 4. 4.1

Im Anmeldeformular vom 7. März 2013 (Urk. 7/2) ersuchte die Mutter des Ver sicherten um m edizinische Massnahmen („ P sychotherapie Art. 12 IVG“; S. 1 oben) zur Behandlung des seit 8. November 2011 bestehenden psychischen Leidens ihres Sohnes durch den

A.___ . 4.2

Im dem von der Beschwerdegegnerin daraufhin beigezogenen Bericht des A.___ , Ambulanz Tagesklinik für Kinder, vom 2. Mai 2013 (Urk. 7/5) wurden folgende Diagnosen gestellt (S. 5-6) : - Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0) - Umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen (ICD-10 F82) - Rezeptive Sprachstörung (ICD-10 F80.2) - Astigmatismus (ICD-10 H 52.2) - Elterliche Überprotektion (ICD-10 Z62.1)

Weiter führten die berichtende Oberärztin Dr. med. B.___ und die Psycholo gin lic . phil. F.___ aus, es liege ein

Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV Anhang vor . Vom 26. März 2012 bis 3. Mai 2013 ha b e eine multimodale kinder psychiatrische Therapie mit medizinisch-therapeutischer Abklärung und Be handlung im teilstationären Setting statt gefunden (S. 13) . 4.3

Gestützt auf obige n Arztbericht erteilte die Beschwerdegegnerin Kostengutspra che für medizinische Massnahmen zu r Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 vom 1. April 2012 bis 30. April 2017 sowie insbesondere für ambu lante Psychotherapie vom 1. April 2012 bis 30. April 2014 (Urk. 7/10-11). Als Durchführungsstelle war stets der

A.___ in C.___ aufgeführt. 5. 5.1

Den wiedergegebenen Akten lässt sich entnehmen, dass X.___ im März 2013 zum Bezug von medizinischen Massnahmen angemeldet wurde. In der Folge zog die Beschwerdegegnerin Auskünfte der behandelnden Ärzte im A.___ bei. Auf dem zugestellten Formular wies sie darauf hin, dass sie den Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen beurteile (Urk. 7/5 S. 1). Daraus erhellt, dass die Beschwerdegegnerin selbst davon aus ging, dass sich die Anmeldung zum Leistungsbezug vom

7. März 2013 auf im A.___ durchgeführte medizinische

Massnahmen bezog. 5.2

Nach E ingang des Arztberichtes vom 2. Mai 2013 (E. 4.2 hiervor)

war die Beschwerdegegnerin über den Gesundheitszustand des Beschwerdeführers und die in der Tagesklinik des

A.___

sei t 2 6. März 2012 laufende teilstationäre Behandlung orientiert. Mit der Mit teilung vom 7. Januar 2014 anerkannte sie denn auch im Grundsatz ihre Leistungspflicht für die Behandlung des Geburts gebrechens

bis ins Jahr 2017 ( Urk. 7/11) . Die daraufhin erteilte Kostengut sprache beschränkte sich jedoch auf eine ambulante Psyc hotherapie beim A.___

( Urk. 7/10) .

Spätestens mit der Eingabe der Beschwerdeführerin 1 vo m 4. Februar 2014 (Urk. 7/14/1-2) sowie der beigefügten Rechnungen ( Urk. 7/14/3-13) musste der Beschwerdegegnerin klar gewesen sein, dass der Versicherte vom 26. März 2012 bis 3. Mai 2013 im A.___

eine teilstationäre und keine ambulante Behandlung erhalten hatte. Aufgrund dieser Intervention sowie einer weiteren am 12. Juni 2014 (Urk. 7/24;

vgl. dazu Urk. 7/21) erteilte sie am 2 8. Mai ( Urk. 7/21) bezie hungsweise am 16. Juli 2014 Kostengutsprache für die teilstationäre Behand lung vom 1. April 2012 bis zum 3. Mai 2013 (Urk. 7/26). Dabei ging sie von einer rechtzeitigen Anmeldung zum Leistungsbezug durch die Mutter des Versi cherten am 7. März 2013 (Urk. 7/2)

somit innerhalb eines Jahres ab Aufnahme der Behandlung im A.___ am 26. März 2012 aus. 5.3

Ohne eine nachvollziehbare Begründung b e t rachtet die Beschwerdegegnerin seit der Vernehmlassung vom 16. März 2015 im Verfahren IV.2014.01213 (Urk. 7/36) nicht mehr die se erste Anmeldung zum Leistungsb ezug , sondern die Eingabe

der Beschwerdefüh rerin 1 vom 4. Februar 2014 (Urk. 7/14) auf die Mitteilung vom 8. Januar 2014 (Urk. 7/10) a ls massgebendes Leistungsgesuch . Dieser Standpunkt kann nicht geschützt werden .

Auch wenn das anfängliche Leistungsgesuch mit dem Hinweis „Psychotherapie Art. 12 IVG“ etwas ungenau formuliert war, hatte die Beschwerdegegnerin dennoch jene Abklärungen durchzuführen, die sich auf Leistungen erstrecken, welche vernünftigerweise mit dem vorgetragenen Sachverhalt und dem beim A.___ eingeholten Arztbericht in Zusammenhang standen. Da im Anmeldezeitpunkt am 7. März 2013 die tages klinische Behandlung des Geburtsgebrechens bereits seit 2 6. März 2012 im Gang war, erscheint es offensichtlich, dass im Lichte von Treu und Glauben das Leistungsgesuch der Mutter auch diese Behandlungsmassnahme mitumfasste. Zudem anerkannte die Beschwerdegegnerin mittels Mitteilung vom 7. Januar 2014 ( Urk. 7/11) das Leiden des Versicherten als Geburtsgebrechen, woraufhin der A.___

- wie die Beschwerdegegnerin annahm im Namen der Mutter des Versicherten (vgl. dazu Urk. 7/15) - bereits am 3 1. Januar 2014 nicht nur die Übernahme der Reisekosten, sondern auch der Kosten für die teilstationäre Behandlung verlangte ( Urk. 7/13). In der Folge erliess die Beschwerdegegnerin die Mitteilung vom 28. Mai 2014 ( Urk. 7/21) sowie die den beschwerdeführeri schen Begehren auf Übernahme der Kosten für die gesamte stationäre Behand lung voll entsprechende Mitteilung vom 1 6. Juli 2014 ( Urk. 7/26). Erst mit der den Vorbescheid vom 16. März 2015 bestätigenden Verfügung vom 2 8. August 2015 vertrat die Beschwerdegegnerin die Auffassung, ein Teil der Behandlungs kosten sei verwirkt. Abweichend vom Sachverhalt, der BGE 121 V 195 E. 5 zu Grunde lag (vgl. E. 2.2-3 hievor ) und die strittige Leistungsverwirkung stützen könnte, kann hier aufgrund des geschilderten Verfahrensablaufs jedoch keine Rede davon sein, dass die Beschwerdegegnerin über einen Anspruch verfügungsmässig entschie den und dabei einen von der Anmeldung erfassten Leistungsanspruch überse hen hätte, welcher Fehler erst in einem späteren (Neuanmelde- respektive) Gesuchsverfahren entdeckt worden wäre. Vielmehr hat der Versicherte, beziehungsweise der A.___ für ihn, umgehend gegen die am 7./ 8. Januar 2014 form los eröffneten Entscheide der Beschwerdegegnerin opponiert und um Über nahme der fraglichen Leistungen ersucht, welchem Begehren die Beschwerde gegnerin am 1 6. Juli 2014 formlos entsprochen hat ( Urk. 7/26). Nachdem sie unter Berufung auf die (teilweise) Leistungswirkung mit Vorbescheid vom 1 6. März 2015 auf diesen Entscheid zurückgekommen war, entstand die vorlie gende Streitigkeit. Diese basiert jedoch weder auf einer Neuanmeldung noch - anders als die Beschwerdegegnerin annahm - auf dem seitens des Krankenversicherers (der gar nicht zur Anmeldung befugt ist; vgl. Art. 66 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung) am 4. Februar 2014 erhobenen Rückforderungsanspruch, sondern allein auf der rechtzeitigen Anmeldung vom 7. März 2013, welche einer Leistungsverwirkung entgegen steht. Die Beschwerdegegnerin hat daher für die Behandlungskosten im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen ein zustehen, welche in den zwölf der Anmeldung vorangegangenen Monaten ent standen sind. 5. 4

Die angefochtene Verfügung vom 2 8. August 2015 ist folglich in teilwei ser Gut heissung der Beschwerden dahingehend abzuändern, dass X.___ Anspruch hat auf die teilstationäre Behandlung im A.___ im Zusammen hang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 404 für die Zeit vom 2 6. März 2012 bis 3. Mai 201 3. 6.

In Bezug auf die Beschwerde des Krankenversicherers bleibt anzumerken, dass dieser erst mit den Mitteilungen der Beschwerdegegnerin vom 7./ 8. Januar 2014 in Kenntnis gesetzt wurde, dass diese die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 übernimmt ( Urk. 7/10-11). Daraufhin ersuchte er am 4. Februar 2014 um Rückerstattung der von ihm nach Art. 70 ATSG ( vorge leisteten ) Kosten ( Urk. 7/14).

Wie es sich damit verhält, braucht vorliegend nicht geprüft zu werden. Da sich die Beschwerdegegnerin nach Lage der Akten vor ihrem Entscheid betreffend Übernahme der Behandlungskosten entgegen Art. 88 ter IVV nicht mit dem Krankenversicherer ausgetauscht hat, hat dieser seine Rechte im vorliegenden Verfahren zu wahren und ist (auch) deshalb von der Streitigkeit berührt (Art. 88 quater IVV) und beschwerdelegitimiert. Hingegen bildet eine allfällige Rück forderung des Krankenversicherers nicht Gegenstand der angefochtenen Verfügung vom 28. August 2015 (Urteil des Bundesgerichts 8C_236/2008 vom 14. Oktober 2008 E. 8.1).

Dessen Beschwerde befasst sich denn auch nicht mit einer allfälligen Rückfor derung. Sein Antrag zielt lediglich darauf ab, die Beschwerdegegnerin zur Übernahme der fraglichen Behandlungskosten für die Zeit vom 2 6. März 2012 bis 3. Mai 2013 zu verpflichten ( Urk. 1), welchem Begehren nach dem Gesagten (E. 5.4) stattzugeben ist.

7 .

Die Kosten des Verfahrens sind auf Fr. 1‘ 0 00 .-- festzulegen und ausgangsge mäss von der Beschwerdegegnerin zu tragen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Das Gericht beschliesst: Der Prozess Nr. IV.2015.01017 wird mit dem vorliegenden Prozess Nr. IV.2015.00984 verei nigt und als dadurch e rledigt abgeschrieben, und erkennt sodann: 1.

In Gutheissung der Beschwerden wird d ie angefochtene Verfügung der Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 2 8. August 2015 dahingehend ab ge änder t , dass X.___ Anspruch hat auf die teilstationäre Behandlung im A.___

im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff.

404 für die Zeit vom 2 6. März 2012 bis 3. Mai 201 3. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 1'000 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Krankenversicherung AG - A.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubMeier-Wiesner