Sachverhalt
1.
X.___ , geboren 1977, erlitt am 7. April 2009 einen Unfall und mel dete sich am 3 0. April 2012 bei der Invalidenversicherung an ( Urk. 5/3). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, verneinte mit Verfü gung vom 2 1. Juni 2013 einen Leistungsanspruch ( Urk. 2/2 ). Dagegen erhob der Ver sicherte am 1 9. August 2013 beim hiesigen Gericht Beschwerde ( Urk. 2/1 ), wo rauf dieses ein Gutachten einholte, das von Prof. Dr. med. Y.___ , Fach arzt für Neurologie, am 2 4. April 2014 erstattet wurde ( Urk. 2/9 ). Mit Urteil vom 2 5. Februar
2015 im Verfahren Nr. IV.2013.00694 wies das Gericht die Be schwer de ab ( Urk. 2/26 ). 2.
Das Bundesgericht hiess die gegen das kantonale Urteil erhobene Beschwerde am 2 7. August 2015 ( Urk. 2/33 = Urk.
1) gut und wies die Sache an das hiesige Gericht zurück, damit es den medizinischen Sachverhalt hinsichtlich Befunder hebung und Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit vervollständige und her nach erneut entscheide (S. 6 E. 3.2.3).
Das Gericht holte daraufhin bei Prof. Y.___ eine ergänzende Stellungnahme ein, welche dieser am 7. Juni 2016 erstattete ( Urk. 14). Die IV-Stelle verzichtete am 1 1. Juli 2016 darauf, dazu Stellung zu nehmen; der Versicherte liess sich dazu nicht verlauten (vgl. Urk. 15 und 17). 3.
Über das unfallversicherungsrechtliche Verfahren des Beschwerdeführers (Nr.
UV.2015 .001
67) wurde mit Urteil vom heutigen Tag entschieden.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
Die massgebenden rechtlichen Grundlagen wurden bereits im Urteil vom 2 5. Febru ar 2015 ( Urk. 2/26 S. 3 f. E. 1) dargelegt. Darauf wird verwiesen. 2.
2.1
Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 5. Februar 2015 ( Urk. 2/26) wurde n
b etref fend das von Prof. Y.___ erstattete Gerichtsgutachten als Diagnosen ein Status nach leichter unfallbedingter Kontusion des Nervus
ulnaris links und ein chro ni sches Schmerzsyndrom des linken Armes festgehalten und weiter ausgeführt (S. 9 f. E. 3.7): Zusammengefasst habe beim Beschwerdeführer keine nennenswerte Läsion des Nervus
ulnaris links nachgewiesen werden können. Es fänden sich auch keine objektiven klinischen Zeichen einer Ulnaris -Läsion. Im gutachterlichen Ge samtzusammenhang könne damit gefolgert werden, dass kein organisches Korrelat der enormen vom Beschwerdeführer geklagten Schmerzen habe ge funden werden können (…). Aus neurologischer Sich t könne keine Diagnose gefunden werden und könne auch retrospektiv keine Diagnose rekonstruiert werden, welche eine funktionelle oder zeitliche Leistungseinbusse begründen könnte. Demnach sei von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Bauhilfsarbeiter auszugehen (...).
Das Gericht kam zum Schluss, es sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass bei m Beschwerdeführer keine organische Ursache für seine Beschwerden vorliege; aus somatischer Sicht sei er zu 100 % arbeitsfähig (S.
12 E.
4.5). Allfällige psychische Beeinträchtigungen, so das Urteil weiter, ver möchten keine versicherungsrelevante Arbeitsunfähigkeit zu begründen (S.
14 f. E. 5.5). 2.2
D as Bundesgericht führte in seinem Urteil vom 2 7. August 2015 ( Urk.
1) unter anderem aus, ein am 2 6. November 2014 im Z.___
durchgeführte s MRI habe am linken Ellbogen - im Gegensatz zum rechten Ell bogen - eine starke Hyperintensität des Nervus
ulnaris im Sulcus
nervi
ulnaris in der T2-Sequenz, vergleichbar mit Synovialis , ergeben . Es sei eine Seiten asymmetrie im Bereich des Nervus
ulnaris auf Höhe des Kubitalkanals mit signala lteriertem , zum Teil volumenvermehrtem Nervus
ulnaris linksseitig, passend zu einem Sulcus
ulnaris -Syndrom links beschrieben worden . G estützt auf d ies en neuen Befund seien mögliche
relevante Rückschlüsse auf die gesundheitlichen Verhältnisse und damit auf das Leistungsvermögen des Ver sicherten im Zeit punkt des Erlasses der Verfügung nicht ohne weiteres von der Hand zu weisen. Den gutacht er lichen Ausführungen
von Prof. Y.___ könne ent nommen werden , dass seine Schlussfolgerungen auf der Annahme unauffälliger Röntgen- und MRI-Aufnahmen des linken Ellbogens, welche namentlich keine mechanische Kompromittierung des Nervs gezeigt hätten , basier ten . Dieser Hypo these habe jedoch einzig ein am 6. Juli 2009 erhobener MRI-Befund zugrunde gelegen. Angesichts des doch klaren radiologischen Unter suchungs ergebnisses sowie der gerade bezüglich des entsprechenden Beschwerdebildes im Vorfe ld teilweise wi dersprüchliche n
ärztlichen Angaben hätte der MRI-Befund vom 2 6. November
2014 Prof. Y.___
vorgelegt werden müssen, dies mit der Auf forderung, dazu im Rahmen seines Gutachtensauftrags ergänzend Stellung zu nehmen und allfäl lige, durch die aktuelle MRI-Aufnahme geweckte Zwei fel auszuräumen (S. 5 f. E. 3.2.2). 3.
In der Folge legte das hiesige Gericht Prof. Y.___ den MRI-Befund vom 2 6. November 2014 sowie einen vom Beschwerdeführer nachgereichten Bericht des Röntgeninstituts A.___ vom 2 3. Dezember 2014 ( Urk. 7) vor, verbunden mit folgender Ergänzungsfrage ( Urk. 8 S. 2 Ziff. 2): Bitte nehmen Sie Stellung zu den im Nachgang an Ihr Gutachten vom 2 4. April 2014 erstellten MRI-Bilder n des Ellbogens. Haben diese radiologischen Unter suchungsergebnisse einen Einfluss auf Ihre damalige Schlussfolgerung? Wenn ja, welche? Bitte begründen Sie allfällige Differenzen. 4.
4.1
Prof. Y.___ erstattete am 7. Juni 2016 seine ergänzende Stellungnahme ( Urk. 14 ). Er berichtete, er habe die Aufnahmen vom 2 4. November 2014 wie auch jene vom 6. Juli 2009 Dr.
B.___ und Prof. Dr.
C.___ , Univer si tätsinstitut für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie, zur konsili a rischen Beurteilung vorgelegt (S. 2 oben). Deren zusammenfassende Be urteilung lautete wie folgt (S. 2 f.): Leichte Nervenverdickung und Signalanhebung des linken N. ulnaris im Berei che des Sulcus
ulnaris in STIR/T2-gewichteten Bildsequenzen, ungefähr gleich stark ausgeprägt in den Untersuchungen vom 6. Juli 2009 und 2 7. November 201 4. Das vorliegende Bildmaterial erlaubt keine Beurteilung darüber, ob die beschriebenen Veränderungen als krankhaft oder noch normal gelten können, da auch asymptomatische gesunde Probanden eine Erhöhung des T2-Signals und eine Verdickung des Nervenquerschnittes im Sulcus
ulnaris aufweisen können. 4.2
Zur Einordnung des MRI-Befundes in den Gesamtkontext führte Prof. Y.___ unter anderem aus, mit dem im November 2014 durchgeführten MRI liege nun ein fraglich pathologischer Befund (zumindest ein Seitenunterschied) des N. ulnaris links im Sulcus
beziehungsweise seiner Umgebung
vor. Gleichzeitig fehlten Ausfallssymptome des Nervs und sei die Neurographie unauffällig. Dar aus ergäben sich folgende Überlegungen (S. 3 unten):
Theoretisch sei es möglich (und damit auch in diesem Falle theoretisch mög lich), dass
eine Nervenirritation zu anhaltenden Schmerzen führ e , ohne dass es zu
Ausfallserscheinungen oder zu elektrophysiologischen Anomalien des Nerv s komm e (S.
3 Ziff. 1) . Der MRI-Befund 2009 und 2014 einer Nervenverdickung und Signalstörung im Sulcus
ulnaris könnte theoretisch einer solchen Nervenir ritation entsprechen beziehungsweise zu einer andauernden Nervenirritation führen (S.
4 Ziff. 2). Die Signifikanz des MRI-Befundes sei aber beim heutigen Wissensstand unklar.
Wie in der Beurteilung der Neuroradiologen festgehalten (und wie es sich in
einer Literaturdurchsicht bestätige), wiesen auch gesunde Menschen gelegentlich
einen solchen Befund auf, ohne dass sie über entspre chende Beschwerden
klagten. Dies sei wahrscheinlich dadurch erklärt, dass der N. ulnaris im Ellenbogen schon
durch den normalen Bewegungsumfang des Ellenbogens unter mechanischem Stress
stehe (Dehnung, Zug über den Ellen bogen, Druck durch Aufstützen des Ellenbogens),
sodass eine gewisse Gewebe re aktion dadurch auftreten könne, die im MRI sichtbar
werden könne. Dies werde dadurch unterstützt, dass beim Beschwerdeführer auch rechts, wo er nicht über Beschwerden klage, ähnliche Veränderungen des Nerven vorlägen;
diese seien aber viel weniger stark ausgeprägt als links (S. 4 Ziff. 3).
Das Gutachten 2014 sei davon ausgegangen, dass kein organisches Korrelat (insbesondere im Bereiche des N. ulnaris links im Sulcusbereich ) vorgelegen habe. Diese Beurteilung habe auf dem normalen Neurographie-Befund und auf dem Fehlen neurologischer Befunde in der klinischen Untersuchung gegründet. Auch der originale MRI-Befund von 2009 habe nicht auf Veränderungen des N. ulnaris links hingewiesen, mithin ebenfalls kein organisches Korrelat gezeigt. Der MRI-Befund vom 2 6. November 2014 lasse es nun aber möglich erscheinen, dass ein organisches Korrelat am linken N. ulnaris vorliege. Allerdings sei dies nicht sicher. Die Wahrscheinlichkeit, dass der MRI-Befund Schmerzen verursa che, sei auf 50 % einzuschätzen (S.
4 Ziff. 5). Wenn der MRI-Befund vom 2 6. November auch allenfalls geeignet sei, neuropathische Schmerzen des linken N. ulnaris zu erklären, so erkläre er doch kaum deren enormes Ausmass, denn eine funktionelle Schädigung des Nerven bestehe nicht (keine Ausfälle, normale Elektroneurographie), und sei nie zweifelsfrei nachgewiesen worden. Aus Sicht des Gutachters bestehe eine nicht erklärte Diskrepanz zwischen Ausmass der Beschwerden und dem MRI-Befund (S.
4 Ziff. 6). D er MRI-Befund vom 2 6. Novem ber 2014 erkläre nicht, weshalb der Versicherte über Schmerzen an anderen Körperstellen als am linken Ellenbogen klage. Diese beruhten - wie schon im Gutachten dargelegt - auf einer
Symptomenausweitung ( S. 4 Ziff. 7 ). 4.3
Prof. Y.___ nannte sodann, nunmehr unter Einbezug des MRI-Befundes vom 2 4. November 2014, folgende Diagnosen (S. 5 Ziff. 4): - Status nach leichter unfallbedingter Konfusion des N. ulnaris links - ohne objektivierbare klinische Befunde - ohne elektrophysiologisches Korrelat - mit leichtgradigen MRI-Veränderungen des Nerven und seiner Umge bung im Bereiche des Sulcus
ulnaris links (Ellenbogen) - chronisches Schmerzsyndrom des linken Armes - in seinem Ausmass neurologisch und durch die MRI-Bildgebung nicht vollständig erklärbar - hoher Verdacht auf Symptomenausweitung
Auf die Frage, ob dem Beschwerdeführer im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per Mai 2010 (durch den Unfallversicherer) wegen unfallkausalen Beschwerden aus medizinischer Sicht die angestammte Tätigkeit als Bauhilfsarbeiter zumut bar gewesen sei, führte Prof. Y.___ aus (S. 5 Ziff. 6): Wahrscheinlich ja. Die unfallbedingte Nervenkontusion (die in zeitnahen Doku menten klinisch dokumentiert wurde, und die die wahrscheinliche Ursache der MRI-Befunde sind) war zwar geeignet, zu Schmerzen zu führen. Trotz die ser Schmerzen war eine Tätigkeit als Bauhilfsarbeiter wohl zumutbar. Es stellt sich hier die Frage nach dem subjektiven Erleben der Schmerzen, welches nicht objektiv beurteilt werden kann, und welches letztendlich die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt. 5.
5.1
Der ergänzenden Stellungnahme von Prof. Y.___ ist zu entnehmen, dass die von ihm beigezogenen Neuroradiologen die im MRI vom November
2014 feststellbare Nervenverdickung und Signalanhebung des linken N. ulnaris im Bereich des Sulcus
ulnaris als leicht einstuften und ausführten, das Bildmaterial von 2009 und von 2014 erlaube keine Beurteilung darüber, ob die Veränderun gen als krankhaft gelten könnten, da auch asymptomatische gesunde Proban den solche aufweisen könnten (vorstehend E. 4.1).
Dementsprechend ging Prof. Y.___ von einem fraglich pathologischen Befund aus , wobei Ausfallsymptome des Nervs fehlten und die Neurographie unauf fällig war . Er gelangte zur Schlussfolgerung, die erhobenen Befunde könnten einer Nervenirritation entsprechen und es sei theoretisch möglich, dass ein e solche zu anhaltende n Schmerzen führe. Der MRI-Befund vom November 2014 lasse es - im Unterschied zur im Zeitpunkt der Begutachtung verfügbaren Infor mation - mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 % als möglich erscheinen, dass für die neuropathischen Schmerzen im linken Ellenbogen ein organisches Korre lat vor liege. Selbst wenn dies zuträfe, vermöchte der Befund aber nicht das enorme Ausmass der geklagten Beschwerden zu erklären, diesbezüglich bestehe eine nicht erklärte Diskrepanz (vorstehend E. 4.2).
Dementsprechend ergänzte er die im Gutachten von 2014 gestellte Diagnose um die Erwähnung von leichtgradigen MRI-Veränderungen des Nervs und seiner Umgebung im Ellenbogen sowie die Feststellung , dass das chronische Schmerz syndrom des linken Armes in seinem Ausmass neurologisch und durch die MRI-Bildgebung nicht vollständig erklärbar sei. Eine damit zu begründende Arbeits unfähigkeit erachtete er weiterhin als nicht gegeben (vorstehend E. 4.3).
5.2
Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen Experten ab, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abwei chen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfer tigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgut achtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/ aa ). 5.3
Die ergänzende Stellungnahme von Prof. Y.___
erfüllt alle Anforderungen an eine beweiskräftige ärztliche Beurteilung. Der Gutachter hat die neu zu berück sichtigenden MRI-Aufnahmen vom November 2014 zusätzlich konsiliarisch befunden lassen und hat sodann die ihm unterbreiteten Ergänzungs fragen aus gesprochen sorgfältig und differenziert beantwortet und seine Schlussfolgerun gen in nachvollziehbarer Weise dargelegt. Um davon abzuweichen zu können oder müssen, bedürfte es nach der Rechtsprechung triftiger Gründe (vorstehend E. 5.2); an solchen fehlt es hier jedoch klarerweise.
Demnach ist auf die vom Gerichtsgutachter gezogenen Schlussfolgerungen abzu stellen und festzuhalten, dass auch in Kenntnis und Berücksichtigung der MRI-Aufnahmen vom November 2014 in somatischer Hinsicht keine Einschrän kung der Arbeitsfähigkeit begründet werden kann.
Dass die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 2 1. Juni
2013 einen Leistungs anspruch verneint hat, erweist sich somit auch im Lichte der angeord neten ergänzenden Abklärungen als rechtens . Dementsprechend ist sie zu be stätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen. 6. 6.1
Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis des Bundesgesetzes über die Inva liden versicherung (IVG) wurden dem Beschwerdeführer bereits im Verfah ren Nr. IV.2013.00694 in der Höhe von Fr. 900.-- auferlegt. Mit Blick darauf, dass er beim Weiterzug des damaligen Urteils wohl kaum mit einem weiteren kantonalen Verfahren rechnen musste, ist von einer erneuten Kostenauflage ab zusehen. 6.2
Die MRI-Aufnahmen, zu denen gemäss der Anweisung des Bundesgerichts der Gerichtsgutachter Stellung zu nehmen hatte, wurden erst erstellt, nach dem die Beschwerdegegnerin die angefochtene Verfügung erlassen hat . Aus diesem Grund sind die zusätzlich entstandenen Kosten nicht ihr zu überbinden, sondern von der Gerichtskasse zu tragen. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.
Von der Erhebung von Verfahren skosten wird abgesehen. 3.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen 4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher
Erwägungen (6 Absätze)
E. 1 X.___ , geboren 1977, erlitt am 7. April 2009 einen Unfall und mel dete sich am 3 0. April 2012 bei der Invalidenversicherung an ( Urk. 5/3). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, verneinte mit Verfü gung vom 2 1. Juni 2013 einen Leistungsanspruch ( Urk. 2/2 ). Dagegen erhob der Ver sicherte am 1 9. August 2013 beim hiesigen Gericht Beschwerde ( Urk. 2/1 ), wo rauf dieses ein Gutachten einholte, das von Prof. Dr. med. Y.___ , Fach arzt für Neurologie, am 2 4. April 2014 erstattet wurde ( Urk. 2/9 ). Mit Urteil vom 2 5. Februar
2015 im Verfahren Nr. IV.2013.00694 wies das Gericht die Be schwer de ab ( Urk. 2/26 ).
E. 2 Das Bundesgericht hiess die gegen das kantonale Urteil erhobene Beschwerde am 2 7. August 2015 ( Urk. 2/33 = Urk.
1) gut und wies die Sache an das hiesige Gericht zurück, damit es den medizinischen Sachverhalt hinsichtlich Befunder hebung und Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit vervollständige und her nach erneut entscheide (S. 6 E. 3.2.3).
Das Gericht holte daraufhin bei Prof. Y.___ eine ergänzende Stellungnahme ein, welche dieser am 7. Juni 2016 erstattete ( Urk. 14). Die IV-Stelle verzichtete am 1 1. Juli 2016 darauf, dazu Stellung zu nehmen; der Versicherte liess sich dazu nicht verlauten (vgl. Urk. 15 und 17). 3.
Über das unfallversicherungsrechtliche Verfahren des Beschwerdeführers (Nr.
UV.2015 .001
67) wurde mit Urteil vom heutigen Tag entschieden.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
Die massgebenden rechtlichen Grundlagen wurden bereits im Urteil vom 2 5. Febru ar 2015 ( Urk. 2/26 S. 3 f. E. 1) dargelegt. Darauf wird verwiesen.
E. 2.1 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 5. Februar 2015 ( Urk. 2/26) wurde n
b etref fend das von Prof. Y.___ erstattete Gerichtsgutachten als Diagnosen ein Status nach leichter unfallbedingter Kontusion des Nervus
ulnaris links und ein chro ni sches Schmerzsyndrom des linken Armes festgehalten und weiter ausgeführt (S. 9 f. E. 3.7): Zusammengefasst habe beim Beschwerdeführer keine nennenswerte Läsion des Nervus
ulnaris links nachgewiesen werden können. Es fänden sich auch keine objektiven klinischen Zeichen einer Ulnaris -Läsion. Im gutachterlichen Ge samtzusammenhang könne damit gefolgert werden, dass kein organisches Korrelat der enormen vom Beschwerdeführer geklagten Schmerzen habe ge funden werden können (…). Aus neurologischer Sich t könne keine Diagnose gefunden werden und könne auch retrospektiv keine Diagnose rekonstruiert werden, welche eine funktionelle oder zeitliche Leistungseinbusse begründen könnte. Demnach sei von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Bauhilfsarbeiter auszugehen (...).
Das Gericht kam zum Schluss, es sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass bei m Beschwerdeführer keine organische Ursache für seine Beschwerden vorliege; aus somatischer Sicht sei er zu 100 % arbeitsfähig (S.
12 E.
4.5). Allfällige psychische Beeinträchtigungen, so das Urteil weiter, ver möchten keine versicherungsrelevante Arbeitsunfähigkeit zu begründen (S.
14 f. E. 5.5).
E. 2.2 D as Bundesgericht führte in seinem Urteil vom 2 7. August 2015 ( Urk.
1) unter anderem aus, ein am 2 6. November 2014 im Z.___
durchgeführte s MRI habe am linken Ellbogen - im Gegensatz zum rechten Ell bogen - eine starke Hyperintensität des Nervus
ulnaris im Sulcus
nervi
ulnaris in der T2-Sequenz, vergleichbar mit Synovialis , ergeben . Es sei eine Seiten asymmetrie im Bereich des Nervus
ulnaris auf Höhe des Kubitalkanals mit signala lteriertem , zum Teil volumenvermehrtem Nervus
ulnaris linksseitig, passend zu einem Sulcus
ulnaris -Syndrom links beschrieben worden . G estützt auf d ies en neuen Befund seien mögliche
relevante Rückschlüsse auf die gesundheitlichen Verhältnisse und damit auf das Leistungsvermögen des Ver sicherten im Zeit punkt des Erlasses der Verfügung nicht ohne weiteres von der Hand zu weisen. Den gutacht er lichen Ausführungen
von Prof. Y.___ könne ent nommen werden , dass seine Schlussfolgerungen auf der Annahme unauffälliger Röntgen- und MRI-Aufnahmen des linken Ellbogens, welche namentlich keine mechanische Kompromittierung des Nervs gezeigt hätten , basier ten . Dieser Hypo these habe jedoch einzig ein am 6. Juli 2009 erhobener MRI-Befund zugrunde gelegen. Angesichts des doch klaren radiologischen Unter suchungs ergebnisses sowie der gerade bezüglich des entsprechenden Beschwerdebildes im Vorfe ld teilweise wi dersprüchliche n
ärztlichen Angaben hätte der MRI-Befund vom 2 6. November
2014 Prof. Y.___
vorgelegt werden müssen, dies mit der Auf forderung, dazu im Rahmen seines Gutachtensauftrags ergänzend Stellung zu nehmen und allfäl lige, durch die aktuelle MRI-Aufnahme geweckte Zwei fel auszuräumen (S. 5 f. E. 3.2.2).
E. 3 In der Folge legte das hiesige Gericht Prof. Y.___ den MRI-Befund vom 2 6. November 2014 sowie einen vom Beschwerdeführer nachgereichten Bericht des Röntgeninstituts A.___ vom 2 3. Dezember 2014 ( Urk. 7) vor, verbunden mit folgender Ergänzungsfrage ( Urk.
E. 8 S. 2 Ziff. 2): Bitte nehmen Sie Stellung zu den im Nachgang an Ihr Gutachten vom 2 4. April 2014 erstellten MRI-Bilder n des Ellbogens. Haben diese radiologischen Unter suchungsergebnisse einen Einfluss auf Ihre damalige Schlussfolgerung? Wenn ja, welche? Bitte begründen Sie allfällige Differenzen. 4.
4.1
Prof. Y.___ erstattete am 7. Juni 2016 seine ergänzende Stellungnahme ( Urk. 14 ). Er berichtete, er habe die Aufnahmen vom 2 4. November 2014 wie auch jene vom 6. Juli 2009 Dr.
B.___ und Prof. Dr.
C.___ , Univer si tätsinstitut für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie, zur konsili a rischen Beurteilung vorgelegt (S. 2 oben). Deren zusammenfassende Be urteilung lautete wie folgt (S. 2 f.): Leichte Nervenverdickung und Signalanhebung des linken N. ulnaris im Berei che des Sulcus
ulnaris in STIR/T2-gewichteten Bildsequenzen, ungefähr gleich stark ausgeprägt in den Untersuchungen vom 6. Juli 2009 und 2 7. November 201 4. Das vorliegende Bildmaterial erlaubt keine Beurteilung darüber, ob die beschriebenen Veränderungen als krankhaft oder noch normal gelten können, da auch asymptomatische gesunde Probanden eine Erhöhung des T2-Signals und eine Verdickung des Nervenquerschnittes im Sulcus
ulnaris aufweisen können. 4.2
Zur Einordnung des MRI-Befundes in den Gesamtkontext führte Prof. Y.___ unter anderem aus, mit dem im November 2014 durchgeführten MRI liege nun ein fraglich pathologischer Befund (zumindest ein Seitenunterschied) des N. ulnaris links im Sulcus
beziehungsweise seiner Umgebung
vor. Gleichzeitig fehlten Ausfallssymptome des Nervs und sei die Neurographie unauffällig. Dar aus ergäben sich folgende Überlegungen (S. 3 unten):
Theoretisch sei es möglich (und damit auch in diesem Falle theoretisch mög lich), dass
eine Nervenirritation zu anhaltenden Schmerzen führ e , ohne dass es zu
Ausfallserscheinungen oder zu elektrophysiologischen Anomalien des Nerv s komm e (S.
3 Ziff. 1) . Der MRI-Befund 2009 und 2014 einer Nervenverdickung und Signalstörung im Sulcus
ulnaris könnte theoretisch einer solchen Nervenir ritation entsprechen beziehungsweise zu einer andauernden Nervenirritation führen (S.
4 Ziff. 2). Die Signifikanz des MRI-Befundes sei aber beim heutigen Wissensstand unklar.
Wie in der Beurteilung der Neuroradiologen festgehalten (und wie es sich in
einer Literaturdurchsicht bestätige), wiesen auch gesunde Menschen gelegentlich
einen solchen Befund auf, ohne dass sie über entspre chende Beschwerden
klagten. Dies sei wahrscheinlich dadurch erklärt, dass der N. ulnaris im Ellenbogen schon
durch den normalen Bewegungsumfang des Ellenbogens unter mechanischem Stress
stehe (Dehnung, Zug über den Ellen bogen, Druck durch Aufstützen des Ellenbogens),
sodass eine gewisse Gewebe re aktion dadurch auftreten könne, die im MRI sichtbar
werden könne. Dies werde dadurch unterstützt, dass beim Beschwerdeführer auch rechts, wo er nicht über Beschwerden klage, ähnliche Veränderungen des Nerven vorlägen;
diese seien aber viel weniger stark ausgeprägt als links (S. 4 Ziff. 3).
Das Gutachten 2014 sei davon ausgegangen, dass kein organisches Korrelat (insbesondere im Bereiche des N. ulnaris links im Sulcusbereich ) vorgelegen habe. Diese Beurteilung habe auf dem normalen Neurographie-Befund und auf dem Fehlen neurologischer Befunde in der klinischen Untersuchung gegründet. Auch der originale MRI-Befund von 2009 habe nicht auf Veränderungen des N. ulnaris links hingewiesen, mithin ebenfalls kein organisches Korrelat gezeigt. Der MRI-Befund vom 2 6. November 2014 lasse es nun aber möglich erscheinen, dass ein organisches Korrelat am linken N. ulnaris vorliege. Allerdings sei dies nicht sicher. Die Wahrscheinlichkeit, dass der MRI-Befund Schmerzen verursa che, sei auf 50 % einzuschätzen (S.
4 Ziff. 5). Wenn der MRI-Befund vom 2 6. November auch allenfalls geeignet sei, neuropathische Schmerzen des linken N. ulnaris zu erklären, so erkläre er doch kaum deren enormes Ausmass, denn eine funktionelle Schädigung des Nerven bestehe nicht (keine Ausfälle, normale Elektroneurographie), und sei nie zweifelsfrei nachgewiesen worden. Aus Sicht des Gutachters bestehe eine nicht erklärte Diskrepanz zwischen Ausmass der Beschwerden und dem MRI-Befund (S.
4 Ziff. 6). D er MRI-Befund vom 2 6. Novem ber 2014 erkläre nicht, weshalb der Versicherte über Schmerzen an anderen Körperstellen als am linken Ellenbogen klage. Diese beruhten - wie schon im Gutachten dargelegt - auf einer
Symptomenausweitung ( S. 4 Ziff. 7 ). 4.3
Prof. Y.___ nannte sodann, nunmehr unter Einbezug des MRI-Befundes vom 2 4. November 2014, folgende Diagnosen (S. 5 Ziff. 4): - Status nach leichter unfallbedingter Konfusion des N. ulnaris links - ohne objektivierbare klinische Befunde - ohne elektrophysiologisches Korrelat - mit leichtgradigen MRI-Veränderungen des Nerven und seiner Umge bung im Bereiche des Sulcus
ulnaris links (Ellenbogen) - chronisches Schmerzsyndrom des linken Armes - in seinem Ausmass neurologisch und durch die MRI-Bildgebung nicht vollständig erklärbar - hoher Verdacht auf Symptomenausweitung
Auf die Frage, ob dem Beschwerdeführer im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per Mai 2010 (durch den Unfallversicherer) wegen unfallkausalen Beschwerden aus medizinischer Sicht die angestammte Tätigkeit als Bauhilfsarbeiter zumut bar gewesen sei, führte Prof. Y.___ aus (S. 5 Ziff. 6): Wahrscheinlich ja. Die unfallbedingte Nervenkontusion (die in zeitnahen Doku menten klinisch dokumentiert wurde, und die die wahrscheinliche Ursache der MRI-Befunde sind) war zwar geeignet, zu Schmerzen zu führen. Trotz die ser Schmerzen war eine Tätigkeit als Bauhilfsarbeiter wohl zumutbar. Es stellt sich hier die Frage nach dem subjektiven Erleben der Schmerzen, welches nicht objektiv beurteilt werden kann, und welches letztendlich die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt. 5.
5.1
Der ergänzenden Stellungnahme von Prof. Y.___ ist zu entnehmen, dass die von ihm beigezogenen Neuroradiologen die im MRI vom November
2014 feststellbare Nervenverdickung und Signalanhebung des linken N. ulnaris im Bereich des Sulcus
ulnaris als leicht einstuften und ausführten, das Bildmaterial von 2009 und von 2014 erlaube keine Beurteilung darüber, ob die Veränderun gen als krankhaft gelten könnten, da auch asymptomatische gesunde Proban den solche aufweisen könnten (vorstehend E. 4.1).
Dementsprechend ging Prof. Y.___ von einem fraglich pathologischen Befund aus , wobei Ausfallsymptome des Nervs fehlten und die Neurographie unauf fällig war . Er gelangte zur Schlussfolgerung, die erhobenen Befunde könnten einer Nervenirritation entsprechen und es sei theoretisch möglich, dass ein e solche zu anhaltende n Schmerzen führe. Der MRI-Befund vom November 2014 lasse es - im Unterschied zur im Zeitpunkt der Begutachtung verfügbaren Infor mation - mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 % als möglich erscheinen, dass für die neuropathischen Schmerzen im linken Ellenbogen ein organisches Korre lat vor liege. Selbst wenn dies zuträfe, vermöchte der Befund aber nicht das enorme Ausmass der geklagten Beschwerden zu erklären, diesbezüglich bestehe eine nicht erklärte Diskrepanz (vorstehend E. 4.2).
Dementsprechend ergänzte er die im Gutachten von 2014 gestellte Diagnose um die Erwähnung von leichtgradigen MRI-Veränderungen des Nervs und seiner Umgebung im Ellenbogen sowie die Feststellung , dass das chronische Schmerz syndrom des linken Armes in seinem Ausmass neurologisch und durch die MRI-Bildgebung nicht vollständig erklärbar sei. Eine damit zu begründende Arbeits unfähigkeit erachtete er weiterhin als nicht gegeben (vorstehend E. 4.3).
5.2
Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen Experten ab, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abwei chen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfer tigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgut achtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/ aa ). 5.3
Die ergänzende Stellungnahme von Prof. Y.___
erfüllt alle Anforderungen an eine beweiskräftige ärztliche Beurteilung. Der Gutachter hat die neu zu berück sichtigenden MRI-Aufnahmen vom November 2014 zusätzlich konsiliarisch befunden lassen und hat sodann die ihm unterbreiteten Ergänzungs fragen aus gesprochen sorgfältig und differenziert beantwortet und seine Schlussfolgerun gen in nachvollziehbarer Weise dargelegt. Um davon abzuweichen zu können oder müssen, bedürfte es nach der Rechtsprechung triftiger Gründe (vorstehend E. 5.2); an solchen fehlt es hier jedoch klarerweise.
Demnach ist auf die vom Gerichtsgutachter gezogenen Schlussfolgerungen abzu stellen und festzuhalten, dass auch in Kenntnis und Berücksichtigung der MRI-Aufnahmen vom November 2014 in somatischer Hinsicht keine Einschrän kung der Arbeitsfähigkeit begründet werden kann.
Dass die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 2 1. Juni
2013 einen Leistungs anspruch verneint hat, erweist sich somit auch im Lichte der angeord neten ergänzenden Abklärungen als rechtens . Dementsprechend ist sie zu be stätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen. 6. 6.1
Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis des Bundesgesetzes über die Inva liden versicherung (IVG) wurden dem Beschwerdeführer bereits im Verfah ren Nr. IV.2013.00694 in der Höhe von Fr. 900.-- auferlegt. Mit Blick darauf, dass er beim Weiterzug des damaligen Urteils wohl kaum mit einem weiteren kantonalen Verfahren rechnen musste, ist von einer erneuten Kostenauflage ab zusehen. 6.2
Die MRI-Aufnahmen, zu denen gemäss der Anweisung des Bundesgerichts der Gerichtsgutachter Stellung zu nehmen hatte, wurden erst erstellt, nach dem die Beschwerdegegnerin die angefochtene Verfügung erlassen hat . Aus diesem Grund sind die zusätzlich entstandenen Kosten nicht ihr zu überbinden, sondern von der Gerichtskasse zu tragen. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.
Von der Erhebung von Verfahren skosten wird abgesehen. 3.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen 4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2015.00929 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom
4. Oktober 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.
X.___ , geboren 1977, erlitt am 7. April 2009 einen Unfall und mel dete sich am 3 0. April 2012 bei der Invalidenversicherung an ( Urk. 5/3). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, verneinte mit Verfü gung vom 2 1. Juni 2013 einen Leistungsanspruch ( Urk. 2/2 ). Dagegen erhob der Ver sicherte am 1 9. August 2013 beim hiesigen Gericht Beschwerde ( Urk. 2/1 ), wo rauf dieses ein Gutachten einholte, das von Prof. Dr. med. Y.___ , Fach arzt für Neurologie, am 2 4. April 2014 erstattet wurde ( Urk. 2/9 ). Mit Urteil vom 2 5. Februar
2015 im Verfahren Nr. IV.2013.00694 wies das Gericht die Be schwer de ab ( Urk. 2/26 ). 2.
Das Bundesgericht hiess die gegen das kantonale Urteil erhobene Beschwerde am 2 7. August 2015 ( Urk. 2/33 = Urk.
1) gut und wies die Sache an das hiesige Gericht zurück, damit es den medizinischen Sachverhalt hinsichtlich Befunder hebung und Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit vervollständige und her nach erneut entscheide (S. 6 E. 3.2.3).
Das Gericht holte daraufhin bei Prof. Y.___ eine ergänzende Stellungnahme ein, welche dieser am 7. Juni 2016 erstattete ( Urk. 14). Die IV-Stelle verzichtete am 1 1. Juli 2016 darauf, dazu Stellung zu nehmen; der Versicherte liess sich dazu nicht verlauten (vgl. Urk. 15 und 17). 3.
Über das unfallversicherungsrechtliche Verfahren des Beschwerdeführers (Nr.
UV.2015 .001
67) wurde mit Urteil vom heutigen Tag entschieden.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
Die massgebenden rechtlichen Grundlagen wurden bereits im Urteil vom 2 5. Febru ar 2015 ( Urk. 2/26 S. 3 f. E. 1) dargelegt. Darauf wird verwiesen. 2.
2.1
Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 5. Februar 2015 ( Urk. 2/26) wurde n
b etref fend das von Prof. Y.___ erstattete Gerichtsgutachten als Diagnosen ein Status nach leichter unfallbedingter Kontusion des Nervus
ulnaris links und ein chro ni sches Schmerzsyndrom des linken Armes festgehalten und weiter ausgeführt (S. 9 f. E. 3.7): Zusammengefasst habe beim Beschwerdeführer keine nennenswerte Läsion des Nervus
ulnaris links nachgewiesen werden können. Es fänden sich auch keine objektiven klinischen Zeichen einer Ulnaris -Läsion. Im gutachterlichen Ge samtzusammenhang könne damit gefolgert werden, dass kein organisches Korrelat der enormen vom Beschwerdeführer geklagten Schmerzen habe ge funden werden können (…). Aus neurologischer Sich t könne keine Diagnose gefunden werden und könne auch retrospektiv keine Diagnose rekonstruiert werden, welche eine funktionelle oder zeitliche Leistungseinbusse begründen könnte. Demnach sei von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Bauhilfsarbeiter auszugehen (...).
Das Gericht kam zum Schluss, es sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass bei m Beschwerdeführer keine organische Ursache für seine Beschwerden vorliege; aus somatischer Sicht sei er zu 100 % arbeitsfähig (S.
12 E.
4.5). Allfällige psychische Beeinträchtigungen, so das Urteil weiter, ver möchten keine versicherungsrelevante Arbeitsunfähigkeit zu begründen (S.
14 f. E. 5.5). 2.2
D as Bundesgericht führte in seinem Urteil vom 2 7. August 2015 ( Urk.
1) unter anderem aus, ein am 2 6. November 2014 im Z.___
durchgeführte s MRI habe am linken Ellbogen - im Gegensatz zum rechten Ell bogen - eine starke Hyperintensität des Nervus
ulnaris im Sulcus
nervi
ulnaris in der T2-Sequenz, vergleichbar mit Synovialis , ergeben . Es sei eine Seiten asymmetrie im Bereich des Nervus
ulnaris auf Höhe des Kubitalkanals mit signala lteriertem , zum Teil volumenvermehrtem Nervus
ulnaris linksseitig, passend zu einem Sulcus
ulnaris -Syndrom links beschrieben worden . G estützt auf d ies en neuen Befund seien mögliche
relevante Rückschlüsse auf die gesundheitlichen Verhältnisse und damit auf das Leistungsvermögen des Ver sicherten im Zeit punkt des Erlasses der Verfügung nicht ohne weiteres von der Hand zu weisen. Den gutacht er lichen Ausführungen
von Prof. Y.___ könne ent nommen werden , dass seine Schlussfolgerungen auf der Annahme unauffälliger Röntgen- und MRI-Aufnahmen des linken Ellbogens, welche namentlich keine mechanische Kompromittierung des Nervs gezeigt hätten , basier ten . Dieser Hypo these habe jedoch einzig ein am 6. Juli 2009 erhobener MRI-Befund zugrunde gelegen. Angesichts des doch klaren radiologischen Unter suchungs ergebnisses sowie der gerade bezüglich des entsprechenden Beschwerdebildes im Vorfe ld teilweise wi dersprüchliche n
ärztlichen Angaben hätte der MRI-Befund vom 2 6. November
2014 Prof. Y.___
vorgelegt werden müssen, dies mit der Auf forderung, dazu im Rahmen seines Gutachtensauftrags ergänzend Stellung zu nehmen und allfäl lige, durch die aktuelle MRI-Aufnahme geweckte Zwei fel auszuräumen (S. 5 f. E. 3.2.2). 3.
In der Folge legte das hiesige Gericht Prof. Y.___ den MRI-Befund vom 2 6. November 2014 sowie einen vom Beschwerdeführer nachgereichten Bericht des Röntgeninstituts A.___ vom 2 3. Dezember 2014 ( Urk. 7) vor, verbunden mit folgender Ergänzungsfrage ( Urk. 8 S. 2 Ziff. 2): Bitte nehmen Sie Stellung zu den im Nachgang an Ihr Gutachten vom 2 4. April 2014 erstellten MRI-Bilder n des Ellbogens. Haben diese radiologischen Unter suchungsergebnisse einen Einfluss auf Ihre damalige Schlussfolgerung? Wenn ja, welche? Bitte begründen Sie allfällige Differenzen. 4.
4.1
Prof. Y.___ erstattete am 7. Juni 2016 seine ergänzende Stellungnahme ( Urk. 14 ). Er berichtete, er habe die Aufnahmen vom 2 4. November 2014 wie auch jene vom 6. Juli 2009 Dr.
B.___ und Prof. Dr.
C.___ , Univer si tätsinstitut für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie, zur konsili a rischen Beurteilung vorgelegt (S. 2 oben). Deren zusammenfassende Be urteilung lautete wie folgt (S. 2 f.): Leichte Nervenverdickung und Signalanhebung des linken N. ulnaris im Berei che des Sulcus
ulnaris in STIR/T2-gewichteten Bildsequenzen, ungefähr gleich stark ausgeprägt in den Untersuchungen vom 6. Juli 2009 und 2 7. November 201 4. Das vorliegende Bildmaterial erlaubt keine Beurteilung darüber, ob die beschriebenen Veränderungen als krankhaft oder noch normal gelten können, da auch asymptomatische gesunde Probanden eine Erhöhung des T2-Signals und eine Verdickung des Nervenquerschnittes im Sulcus
ulnaris aufweisen können. 4.2
Zur Einordnung des MRI-Befundes in den Gesamtkontext führte Prof. Y.___ unter anderem aus, mit dem im November 2014 durchgeführten MRI liege nun ein fraglich pathologischer Befund (zumindest ein Seitenunterschied) des N. ulnaris links im Sulcus
beziehungsweise seiner Umgebung
vor. Gleichzeitig fehlten Ausfallssymptome des Nervs und sei die Neurographie unauffällig. Dar aus ergäben sich folgende Überlegungen (S. 3 unten):
Theoretisch sei es möglich (und damit auch in diesem Falle theoretisch mög lich), dass
eine Nervenirritation zu anhaltenden Schmerzen führ e , ohne dass es zu
Ausfallserscheinungen oder zu elektrophysiologischen Anomalien des Nerv s komm e (S.
3 Ziff. 1) . Der MRI-Befund 2009 und 2014 einer Nervenverdickung und Signalstörung im Sulcus
ulnaris könnte theoretisch einer solchen Nervenir ritation entsprechen beziehungsweise zu einer andauernden Nervenirritation führen (S.
4 Ziff. 2). Die Signifikanz des MRI-Befundes sei aber beim heutigen Wissensstand unklar.
Wie in der Beurteilung der Neuroradiologen festgehalten (und wie es sich in
einer Literaturdurchsicht bestätige), wiesen auch gesunde Menschen gelegentlich
einen solchen Befund auf, ohne dass sie über entspre chende Beschwerden
klagten. Dies sei wahrscheinlich dadurch erklärt, dass der N. ulnaris im Ellenbogen schon
durch den normalen Bewegungsumfang des Ellenbogens unter mechanischem Stress
stehe (Dehnung, Zug über den Ellen bogen, Druck durch Aufstützen des Ellenbogens),
sodass eine gewisse Gewebe re aktion dadurch auftreten könne, die im MRI sichtbar
werden könne. Dies werde dadurch unterstützt, dass beim Beschwerdeführer auch rechts, wo er nicht über Beschwerden klage, ähnliche Veränderungen des Nerven vorlägen;
diese seien aber viel weniger stark ausgeprägt als links (S. 4 Ziff. 3).
Das Gutachten 2014 sei davon ausgegangen, dass kein organisches Korrelat (insbesondere im Bereiche des N. ulnaris links im Sulcusbereich ) vorgelegen habe. Diese Beurteilung habe auf dem normalen Neurographie-Befund und auf dem Fehlen neurologischer Befunde in der klinischen Untersuchung gegründet. Auch der originale MRI-Befund von 2009 habe nicht auf Veränderungen des N. ulnaris links hingewiesen, mithin ebenfalls kein organisches Korrelat gezeigt. Der MRI-Befund vom 2 6. November 2014 lasse es nun aber möglich erscheinen, dass ein organisches Korrelat am linken N. ulnaris vorliege. Allerdings sei dies nicht sicher. Die Wahrscheinlichkeit, dass der MRI-Befund Schmerzen verursa che, sei auf 50 % einzuschätzen (S.
4 Ziff. 5). Wenn der MRI-Befund vom 2 6. November auch allenfalls geeignet sei, neuropathische Schmerzen des linken N. ulnaris zu erklären, so erkläre er doch kaum deren enormes Ausmass, denn eine funktionelle Schädigung des Nerven bestehe nicht (keine Ausfälle, normale Elektroneurographie), und sei nie zweifelsfrei nachgewiesen worden. Aus Sicht des Gutachters bestehe eine nicht erklärte Diskrepanz zwischen Ausmass der Beschwerden und dem MRI-Befund (S.
4 Ziff. 6). D er MRI-Befund vom 2 6. Novem ber 2014 erkläre nicht, weshalb der Versicherte über Schmerzen an anderen Körperstellen als am linken Ellenbogen klage. Diese beruhten - wie schon im Gutachten dargelegt - auf einer
Symptomenausweitung ( S. 4 Ziff. 7 ). 4.3
Prof. Y.___ nannte sodann, nunmehr unter Einbezug des MRI-Befundes vom 2 4. November 2014, folgende Diagnosen (S. 5 Ziff. 4): - Status nach leichter unfallbedingter Konfusion des N. ulnaris links - ohne objektivierbare klinische Befunde - ohne elektrophysiologisches Korrelat - mit leichtgradigen MRI-Veränderungen des Nerven und seiner Umge bung im Bereiche des Sulcus
ulnaris links (Ellenbogen) - chronisches Schmerzsyndrom des linken Armes - in seinem Ausmass neurologisch und durch die MRI-Bildgebung nicht vollständig erklärbar - hoher Verdacht auf Symptomenausweitung
Auf die Frage, ob dem Beschwerdeführer im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per Mai 2010 (durch den Unfallversicherer) wegen unfallkausalen Beschwerden aus medizinischer Sicht die angestammte Tätigkeit als Bauhilfsarbeiter zumut bar gewesen sei, führte Prof. Y.___ aus (S. 5 Ziff. 6): Wahrscheinlich ja. Die unfallbedingte Nervenkontusion (die in zeitnahen Doku menten klinisch dokumentiert wurde, und die die wahrscheinliche Ursache der MRI-Befunde sind) war zwar geeignet, zu Schmerzen zu führen. Trotz die ser Schmerzen war eine Tätigkeit als Bauhilfsarbeiter wohl zumutbar. Es stellt sich hier die Frage nach dem subjektiven Erleben der Schmerzen, welches nicht objektiv beurteilt werden kann, und welches letztendlich die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt. 5.
5.1
Der ergänzenden Stellungnahme von Prof. Y.___ ist zu entnehmen, dass die von ihm beigezogenen Neuroradiologen die im MRI vom November
2014 feststellbare Nervenverdickung und Signalanhebung des linken N. ulnaris im Bereich des Sulcus
ulnaris als leicht einstuften und ausführten, das Bildmaterial von 2009 und von 2014 erlaube keine Beurteilung darüber, ob die Veränderun gen als krankhaft gelten könnten, da auch asymptomatische gesunde Proban den solche aufweisen könnten (vorstehend E. 4.1).
Dementsprechend ging Prof. Y.___ von einem fraglich pathologischen Befund aus , wobei Ausfallsymptome des Nervs fehlten und die Neurographie unauf fällig war . Er gelangte zur Schlussfolgerung, die erhobenen Befunde könnten einer Nervenirritation entsprechen und es sei theoretisch möglich, dass ein e solche zu anhaltende n Schmerzen führe. Der MRI-Befund vom November 2014 lasse es - im Unterschied zur im Zeitpunkt der Begutachtung verfügbaren Infor mation - mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 % als möglich erscheinen, dass für die neuropathischen Schmerzen im linken Ellenbogen ein organisches Korre lat vor liege. Selbst wenn dies zuträfe, vermöchte der Befund aber nicht das enorme Ausmass der geklagten Beschwerden zu erklären, diesbezüglich bestehe eine nicht erklärte Diskrepanz (vorstehend E. 4.2).
Dementsprechend ergänzte er die im Gutachten von 2014 gestellte Diagnose um die Erwähnung von leichtgradigen MRI-Veränderungen des Nervs und seiner Umgebung im Ellenbogen sowie die Feststellung , dass das chronische Schmerz syndrom des linken Armes in seinem Ausmass neurologisch und durch die MRI-Bildgebung nicht vollständig erklärbar sei. Eine damit zu begründende Arbeits unfähigkeit erachtete er weiterhin als nicht gegeben (vorstehend E. 4.3).
5.2
Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen Experten ab, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abwei chen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfer tigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgut achtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/ aa ). 5.3
Die ergänzende Stellungnahme von Prof. Y.___
erfüllt alle Anforderungen an eine beweiskräftige ärztliche Beurteilung. Der Gutachter hat die neu zu berück sichtigenden MRI-Aufnahmen vom November 2014 zusätzlich konsiliarisch befunden lassen und hat sodann die ihm unterbreiteten Ergänzungs fragen aus gesprochen sorgfältig und differenziert beantwortet und seine Schlussfolgerun gen in nachvollziehbarer Weise dargelegt. Um davon abzuweichen zu können oder müssen, bedürfte es nach der Rechtsprechung triftiger Gründe (vorstehend E. 5.2); an solchen fehlt es hier jedoch klarerweise.
Demnach ist auf die vom Gerichtsgutachter gezogenen Schlussfolgerungen abzu stellen und festzuhalten, dass auch in Kenntnis und Berücksichtigung der MRI-Aufnahmen vom November 2014 in somatischer Hinsicht keine Einschrän kung der Arbeitsfähigkeit begründet werden kann.
Dass die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 2 1. Juni
2013 einen Leistungs anspruch verneint hat, erweist sich somit auch im Lichte der angeord neten ergänzenden Abklärungen als rechtens . Dementsprechend ist sie zu be stätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen. 6. 6.1
Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis des Bundesgesetzes über die Inva liden versicherung (IVG) wurden dem Beschwerdeführer bereits im Verfah ren Nr. IV.2013.00694 in der Höhe von Fr. 900.-- auferlegt. Mit Blick darauf, dass er beim Weiterzug des damaligen Urteils wohl kaum mit einem weiteren kantonalen Verfahren rechnen musste, ist von einer erneuten Kostenauflage ab zusehen. 6.2
Die MRI-Aufnahmen, zu denen gemäss der Anweisung des Bundesgerichts der Gerichtsgutachter Stellung zu nehmen hatte, wurden erst erstellt, nach dem die Beschwerdegegnerin die angefochtene Verfügung erlassen hat . Aus diesem Grund sind die zusätzlich entstandenen Kosten nicht ihr zu überbinden, sondern von der Gerichtskasse zu tragen. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.
Von der Erhebung von Verfahren skosten wird abgesehen. 3.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen 4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher