Sachverhalt
1. X.___ , geboren am 17. Juli 2005, wurde von ihrem Vater unter Hinweis auf das Geburtsgebrechen Ziffer 195 des Anhanges zur Verordnung über Geburtsgebrechen ( GgV ; angeborene Patellaluxation , sofern Operation not wendig ist ) am 17. Februar 2015 bei der Invalidenversicherung zum Leis tungs bezug (medizinische Massnahmen) angemeldet (Urk. 7/1). Die Sozialversi che rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte den Bericht der behan delnden Ärzt in der Z.___ Klinik vom 10. März 2015 (Urk. 7/3 /2-5 ) sowie die Stellung nahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 16 . März 20 1 5 (Urk. 7/6)
ein und stellte mit Vorbescheid vom 23. März 2015 (Urk. 7/7) die Abweisung des Gesuchs um Kostengutsprache für medizinische Massnah men in Aussicht. Dagegen erhoben die obligatorische Krank en versicherung der Ver si cherten am 26. März 2015 (Urk. 7/8 und Urk. 7/16 )
sowie der Vater der Versi cherten am 31. März 2015 (Urk. 7/11/1) Einwand . Mit Verfügung vom 17. April 2015 (Urk. 2/1 ) verneinte die IV-St elle einen Anspruch auf Kosten gutsprache, hob diese Verfügung
indessen
am 24. April 2015 wiedererwä gungsweise auf
(Urk. 7/18). Am 4. Mai
2015 erliess die IV-Stelle eine neue Verfügung (Urk. 2/2), mit welcher sie das Leistungsbegehren wiederum abwies. 2. Gegen die Verfügung vom 4. Mai 2015 (Urk. 2/2) erhob die Versicherte, gesetz lich vertreten durch ihre E ltern, am 20. Mai 2015 Beschwerde (Urk. 1) und bean tragte sinngemäss , die Verfügung sei aufzuheben und es sei Kostengut spra che für medizinische Massnahmen zu leisten. Mit Beschwerdeantwort vom 29. Juni 2015 (Urk. 6) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Be schwerde, was der Beschwerdeführerin am 1. Juli 2015 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
1.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be hand lung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizini schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Invalidenversi cherung, IVG ). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre chen von geringfügiger Bedeutung ist ( Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vo llendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV ). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erka nnt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV ). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken p ro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2
GgV ). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Ge burtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewähr ter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den thera peutischen Erfolg in einfacher und zwec kmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV ). 1.2
Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenve rsicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in be weisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in fine ). 1.3
Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2 bis IVG). Nach Art. 49 der Verordnung über die Invalidenversicherung ( IVV ) beurteilen die RAD die medizinischen Voraussetzungen des Leistungsan spruchs . Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizini schen Fach kompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundes amtes frei wählen (Abs. 1). Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärzt lich unter suchen. Sie halten die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.5).
Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht – gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden ha ben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wertung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere An sicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzunehmen sei. Sie würdigen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundes gerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober
2014 E. 3.5 mit Hinweisen).
RAD-Berichte sind versicherungsinterne Dokumente, die von Art. 44 ATSG betreffend Gutachten nicht erfasst werden; die in dieser Norm vorgesehenen Verfahrensregeln entfalten daher bei Einholung von RAD-Berichten keine Wirkung (Urteil des Bundesgerichts 8C_385/2014 vom 16. September 2014 E. 4.2.1 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.4).
Praxisgemäss kommt einer reinen Aktenbeurteilung des RAD im Vergleich zu einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise, welche auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) ab gegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schluss fol gerungen widerspruchsfrei begründet, nicht der gleiche Beweiswert zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4).
Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem exter ner medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den praxisgemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten ( BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifika tionen verfügt ( BGE 137 V 210 E. 1.2.1). Allerdings kann auf das Ergebnis ver sicherungsinterner ärztlicher Abklärungen – zu denen die RAD-Berichte gehö ren – nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuver lässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_197/2014 vom 3. Oktober 2014 E. 4.2 mit Hinweisen auf BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 1.4
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurück weisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren über haupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheid rele vante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundes gerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2). 2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihrer leistungsabweisenden Verfügung (Urk. 2/2) aus, die Ursache der bei der Beschwerdeführerin diagnosti zierten Patellaluxation
sei eine Trochleadysplasie , wobei der Befund erst im neunten Lebensjahr aufgefallen sei. Eine angeborene Patellaluxation im Sinne des Geburtsgebrec hens Ziffer 195 scheide deshalb aus. Des Weiteren fehle es auch an den Anspruchsvoraussetzungen für eine Kostengutsprache nach Art. 12 IVG.
2.2
Demgegenüber stellte sich der Vater der Beschwerdeführerin in der Beschwerde (Urk. 1) auf den Standpunkt, es liege eine angeborene Patellaluxation respektive das Geburtsgebrechen Ziffer 195 vor , und ber ief sich dabei auf die Berichte der behandelnden Ärzte der Z.___ Klinik vom 26. März und
12. Mai 2015 . 3. 3.1
Dr. med. A.___ , Chef arzt Kinderorthopädie , und Dr. med. B.___ , Oberärztin Kinderorthopädie an der Z.___ Klinik,
diagnostizierten in ihrem Bericht vom 26 . März 2015 (Urk. 7/10)
eine Patellaluxation rechts bei massiver Troch lea dysplasie und entsprechender Dysplasie der Patella. Sie wiesen darauf hin, dass es sich gestützt auf den radiologischen Befund klar um eine kongenitale Patellaluxation handle. Der Umstand, dass der Befund erst vor einem Jahr auf gefallen sei, bedeute nicht, dass die Problematik nicht bereits vorbestehend ge wesen sei. Im frühen Kindesalter könne die se Pathologie teilweise kompensiert werden. Es liege zudem klar eine knöchern e Veränderung des Bewegungsap pa rates anlagebedingt vor (vgl. auch (Urk. 7/3/2-5 S. 3 Ziff. 1.6 und Urk. 7/21/1) . 3.2
Der Vertrauensarzt der Krankversicherung der Versicherten , Dr. med. C.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, wies am 7. April 2015 darauf hin, dass eine Trochleadysplasie ein Risikofaktor für eine Patellaluxation sei.
Eine ange borene und bei Geburt nicht entdeckte Trochleadysplasie sei die Ursache des Geburtsgebrechens Ziffer 195 (Urk. 7/15) . 3. 3
In ihrer Stellungnahme vom 14. April 2015 (Urk. 7/13) führte die RAD-Ärztin Dr. med. D.___ , Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, aus, bei einer kon genitalen Patellaluxation sei die Patella sehr klein und fehle manchmal auch ganz. Die angeborene Luxation der Kniescheibe sei selten und komme gelegent lich im Rahmen des Nagel-Patella-Syndroms oder der Arth r ogrypose vor. Es sei möglich , dass die angeborene Patellaluxation
bei Geburt nicht bemerkt we rde, sondern erst im Kleinkinder alter. Die Versicherte sei bei der Diagnose der ersten Patellaluxation aber bereits neun Jahre alt gewesen. Bei dem von den behan delnden Ärzten beschriebenen Befund handle es sich um eine Troch leadysplasie und eine Patelladysplasie . Bei einer Dysplasie werde indessen nicht das gleiche Ausmass wie bei einer angeborenen Patellaluxation erreicht. Solche Dysplasien könnten als angeboren anerkannt werden, wobei es sich dann aber um ange bo rene Dysplasien handle, welche zu einer Patellaluxation prädispo nier t en. Dies falls handle es sich allerdings nicht um eine angeborene Patellalu xation . Ent spre chend liege kein Geburtsgebrechen Ziffer 195 vor. Ebenso wenig liege das Geburtsgebrechen Ziffer 177 vor, da eine Patelladysplasie , eine Patella alta und andere Lageanomalien der Patella gemäss Kreisschreiben über die me dizini sche n Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) Ziffer 177.4 nicht unter das Geburtsgebrechen
Rz 177 fielen .
Die RAD-Ärztin hielt am
28. April 2015 (Urk. 7/19) ergänzend fest, dass Patella luxationen , die sich erst nach dem Kleinkindesalter manifestierten , meistens auf Dysplasien der Trochlea
oder hyperlaxen Bändern beruhten. Diese Symptome seien zwar angeboren, seien indessen nicht über die Invalidenversicherung ver sichert. 3.4
Nach Erlass der angefochtenen Verfügung und der postoperativen Verlaufs kon trolle bekräftigte Dr. A.___ am 12. Mai 2015 unter Beilage des nicht akten kundigen Operationsberichts, dass die Versicherte eindeutig an einer kongeni talen Patellaluxation leide, welche bisher vernachlässigt beziehungsweise nicht entdeckt worden sei (Urk. 7/21). 4. 4.1
Die Parteien sind sich einig, dass die Beschwerdeführerin an einer Patella luxation litt, welche operativ behandelt wurde (vgl. Urk. 7/3/3 und Urk. 7/21) . Un einig keit besteht demgegenüber über die Frage, ob es sich bei der diagnos ti zierten L uxation um ein angeborenes Leiden handelte. Während die behandeln den Ärzte und der Vertrauensarzt der Krankenversicherung von einer ange bo renen
Patellaluxation ausgingen (vgl. E. 3.1-2 und E. 3.4 ), stellte sich die Be schwer degegnerin auf den Standpunkt, die nicht an geborene Patellaluxation sei allenfalls durch eine - nicht unter Ziffer 177
GgV -Anhang fallende –
konge ni tale Dy splasie begünstigt worden (vgl. E. 3.3). 4. 2
Zu den Geburtsgebrechen gehört gemäss Ziffer 195 GgV -Anhang die angebo rene
Patellaluxation , sofern eine Operation notwendig ist . Laut
KSME Rz 195 in der vorliegend
anwendbaren Fassung vom
1. Januar 201 5 handelt es sich dabei um ein seltenes Leiden, welches im Rah men von gewissen Syndromen oder auch isoliert vorkommt, wobei die Diagnose meist nicht bei Geburt, sondern erst im Kleinkinde r alter gestellt wird . In Zif fer 177 GgV -Anhang werden als Geburtsge brechen übrige angeborene Defekte und Missbildungen der Extremitäten, sofern Operation, Apparateversorgung oder Gipsverband notwendig sind, erwähnt. Nach
KSME Rz 177.4 fallen die Patelladysplasie , eine Patella alta und andere Lage anomalien der Kniescheibe respektive eine Dysplasie des Condylus
femoris
late ralis nicht unter die Zif fer 177 GgV -Anhang und können auch nicht gestützt au f
Art. 12 IVG über nommen werden, wogegen skelettale Missbildungen beim Pola nd Syndrom nach Ziffer 177 GgV -Anhang zu beurteilen sind. Die P raxis aner kennt hingegen unter Ziffer 177 GgV -Anhang als Geburtsgebrechen die habi tu elle Patellaluxation infolge Hypoplasie der Patella oder des Condylus
femoris
lateralis , worunter die unvollkommene Ausbildung der Kniescheibe bezie hungsweise des lateralen Oberschenkelknochens zu verstehen ist , welche – an ders als Hypo plasie – eine knöchernde Missbildung darstellen (Urteil des Bundes gerichts I 326/00 vom 9. November 2001 E . 2b).
4. 3
Die Beschwerdegegnerin stützte ihre leistungsabweisende Verfügung auf die Stellungnahmen der RAD-Ärztin vom
16. März, 1 4. und 28. April
2015 (Urk. 7/6, Urk. 7/13 und Urk. 7/19). Letztere begründete ihre Schlussfolgerungen primär gestützt auf ihre Beurteilung der Aktenlage und auf der Basis von theoretischen Angaben und Fachliteratur. Eine per sönliche Untersuchung der Beschwerde füh rerin durch die RAD-Ärz tin hat weder vor noch nach dem operativen Eingriff stattg efunden. Ebenso wenig wurde der Operationsbericht sowie entsprechende
Röntgenbilder berücksichtigt.
Zudem
handelt es sich bei der RAD-Ärztin um keine im B ereich Kinderorthopädie spezialisierte Fachä rzt in . Vor diesem Hinter grund kann nicht unbesehen auf die Feststellungen der RAD-Ärztin abgestellt werden
( vgl. E. 1.3 und BGE 142 V 58 E . 5.1 mit weiteren Hinweisen) .
Gleiches gilt mit Bezug auf die Einschätzung des fachfremden Vertrauensarztes der Krankenversicherung, welche ohne Kenntnis der Akten und ohne Unte rsu chung der Beschwerdeführerin erfolgte
und sich auf wenige theoretische Anga ben beschränkte (Urk. 7/15).
Die behandelnden Ärzte gingen von einer kongenitalen Patellaluxation gemäss Ziffer 195 GgV -Anhang bei massiver Trochleadysplasie und entsprechender Dys plasie der Patella aus und wiesen zudem auf eine anlagebedingte knö chernde Veränderung des Bewegungsapparates hin (Urk. 7/10 und Urk. 7/21) ohne diese Einschätzung jedoch nachvollziehbar zu begründen oder sich mit der abwei chenden RAD-Beurteilung auseinanderzusetzen . Aus den Berichten geht alle r dings nicht zweifelsfrei hervor, ob die Patellaluxation
angeboren oder aber auf eine nicht als Geburtsgebrechen versicherte
Trochlea
- respektive Patel ladys plasie zurückzuführen ist. Unklar ist zudem, ob die L uxation
hauptsächlich auf einer unter Ziffer 177 GgV -Anhang fallende Knochenmissbildung zurückzu füh ren ist oder aber auf nicht im knöchernen Bereich liegende und deshalb nicht unter Ziffer 177 GgV -Anhang zu subsumierende n
Defektzustände n
beruht .
Aus dem Gesagten folgt, dass die entscheidende Frage, ob es sich bei der Pa tella luxation um ein unter
Ziffer 177 oder Ziffer 195 GgV- Anahng fallendes Ge burtsgebrechen handelt, anhand der Akten nicht entschieden werden kann und sich weitere Abklärungen zur Genese der L uxation aufdrängen. Die verblei ben den Unklarheiten sind dabei nicht durch eine Aktenbeurteilung des RAD be heb bar, vielmehr sind unter Berücksichtigung des Operationsberichts und der ent sprechenden Röntgenbilder ergänzende gutachterliche Abklärungen durch eine in Kinderorthopädie spezialisierte Arztperson erforderlich. 4.4
Aufgrund der vorbestehenden Erwägungen steht fest, dass die vorhandenen medizinischen Akten keine zuverlässige Grundlage bieten, um darüber befinden zu können, ob die an der Patella durchgeführte Operation eine zur Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendige medizinische Massnahme im Sinne von Art. 13 Abs. 1 IVG darstellt. Somit ist die Verfügung vom 4. Mai 2015 aufzuhe ben und die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie den medizinischen Sachverhalt ausreichend abkläre und hernach über den Anspruch auf medizinische Massnahmen neu verfüge. 5.
Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 800.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der un terliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde
wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 4. Mai 2015 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch der Versicherten neu verfüge . 2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nun g und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubSchleiffer Marais
Erwägungen (6 Absätze)
E. 1 X.___ , geboren am 17. Juli 2005, wurde von ihrem Vater unter Hinweis auf das Geburtsgebrechen Ziffer 195 des Anhanges zur Verordnung über Geburtsgebrechen ( GgV ; angeborene Patellaluxation , sofern Operation not wendig ist ) am 17. Februar 2015 bei der Invalidenversicherung zum Leis tungs bezug (medizinische Massnahmen) angemeldet (Urk. 7/1). Die Sozialversi che rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte den Bericht der behan delnden Ärzt in der Z.___ Klinik vom 10. März 2015 (Urk. 7/3 /2-5 ) sowie die Stellung nahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 16 . März 20
E. 1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be hand lung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizini schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Invalidenversi cherung, IVG ). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre chen von geringfügiger Bedeutung ist ( Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vo llendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV ). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erka nnt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV ). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken p ro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2
GgV ). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Ge burtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewähr ter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den thera peutischen Erfolg in einfacher und zwec kmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV ).
E. 1.2 Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenve rsicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in be weisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in fine ).
E. 1.3 Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2 bis IVG). Nach Art. 49 der Verordnung über die Invalidenversicherung ( IVV ) beurteilen die RAD die medizinischen Voraussetzungen des Leistungsan spruchs . Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizini schen Fach kompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundes amtes frei wählen (Abs. 1). Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärzt lich unter suchen. Sie halten die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.5).
Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht – gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden ha ben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wertung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere An sicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzunehmen sei. Sie würdigen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundes gerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober
2014 E. 3.5 mit Hinweisen).
RAD-Berichte sind versicherungsinterne Dokumente, die von Art. 44 ATSG betreffend Gutachten nicht erfasst werden; die in dieser Norm vorgesehenen Verfahrensregeln entfalten daher bei Einholung von RAD-Berichten keine Wirkung (Urteil des Bundesgerichts 8C_385/2014 vom 16. September 2014 E. 4.2.1 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.4).
Praxisgemäss kommt einer reinen Aktenbeurteilung des RAD im Vergleich zu einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise, welche auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) ab gegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schluss fol gerungen widerspruchsfrei begründet, nicht der gleiche Beweiswert zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4).
Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem exter ner medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den praxisgemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten ( BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifika tionen verfügt ( BGE 137 V 210 E. 1.2.1). Allerdings kann auf das Ergebnis ver sicherungsinterner ärztlicher Abklärungen – zu denen die RAD-Berichte gehö ren – nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuver lässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_197/2014 vom 3. Oktober 2014 E. 4.2 mit Hinweisen auf BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
E. 1.4 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurück weisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren über haupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheid rele vante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundes gerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2). 2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihrer leistungsabweisenden Verfügung (Urk. 2/2) aus, die Ursache der bei der Beschwerdeführerin diagnosti zierten Patellaluxation
sei eine Trochleadysplasie , wobei der Befund erst im neunten Lebensjahr aufgefallen sei. Eine angeborene Patellaluxation im Sinne des Geburtsgebrec hens Ziffer 195 scheide deshalb aus. Des Weiteren fehle es auch an den Anspruchsvoraussetzungen für eine Kostengutsprache nach Art. 12 IVG.
2.2
Demgegenüber stellte sich der Vater der Beschwerdeführerin in der Beschwerde (Urk. 1) auf den Standpunkt, es liege eine angeborene Patellaluxation respektive das Geburtsgebrechen Ziffer 195 vor , und ber ief sich dabei auf die Berichte der behandelnden Ärzte der Z.___ Klinik vom 26. März und
12. Mai 2015 . 3. 3.1
Dr. med. A.___ , Chef arzt Kinderorthopädie , und Dr. med. B.___ , Oberärztin Kinderorthopädie an der Z.___ Klinik,
diagnostizierten in ihrem Bericht vom 26 . März 2015 (Urk. 7/10)
eine Patellaluxation rechts bei massiver Troch lea dysplasie und entsprechender Dysplasie der Patella. Sie wiesen darauf hin, dass es sich gestützt auf den radiologischen Befund klar um eine kongenitale Patellaluxation handle. Der Umstand, dass der Befund erst vor einem Jahr auf gefallen sei, bedeute nicht, dass die Problematik nicht bereits vorbestehend ge wesen sei. Im frühen Kindesalter könne die se Pathologie teilweise kompensiert werden. Es liege zudem klar eine knöchern e Veränderung des Bewegungsap pa rates anlagebedingt vor (vgl. auch (Urk. 7/3/2-5 S. 3 Ziff. 1.6 und Urk. 7/21/1) . 3.2
Der Vertrauensarzt der Krankversicherung der Versicherten , Dr. med. C.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, wies am 7. April 2015 darauf hin, dass eine Trochleadysplasie ein Risikofaktor für eine Patellaluxation sei.
Eine ange borene und bei Geburt nicht entdeckte Trochleadysplasie sei die Ursache des Geburtsgebrechens Ziffer 195 (Urk. 7/15) . 3. 3
In ihrer Stellungnahme vom 14. April 2015 (Urk. 7/13) führte die RAD-Ärztin Dr. med. D.___ , Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, aus, bei einer kon genitalen Patellaluxation sei die Patella sehr klein und fehle manchmal auch ganz. Die angeborene Luxation der Kniescheibe sei selten und komme gelegent lich im Rahmen des Nagel-Patella-Syndroms oder der Arth r ogrypose vor. Es sei möglich , dass die angeborene Patellaluxation
bei Geburt nicht bemerkt we rde, sondern erst im Kleinkinder alter. Die Versicherte sei bei der Diagnose der ersten Patellaluxation aber bereits neun Jahre alt gewesen. Bei dem von den behan delnden Ärzten beschriebenen Befund handle es sich um eine Troch leadysplasie und eine Patelladysplasie . Bei einer Dysplasie werde indessen nicht das gleiche Ausmass wie bei einer angeborenen Patellaluxation erreicht. Solche Dysplasien könnten als angeboren anerkannt werden, wobei es sich dann aber um ange bo rene Dysplasien handle, welche zu einer Patellaluxation prädispo nier t en. Dies falls handle es sich allerdings nicht um eine angeborene Patellalu xation . Ent spre chend liege kein Geburtsgebrechen Ziffer 195 vor. Ebenso wenig liege das Geburtsgebrechen Ziffer 177 vor, da eine Patelladysplasie , eine Patella alta und andere Lageanomalien der Patella gemäss Kreisschreiben über die me dizini sche n Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) Ziffer 177.4 nicht unter das Geburtsgebrechen
Rz 177 fielen .
Die RAD-Ärztin hielt am
28. April 2015 (Urk. 7/19) ergänzend fest, dass Patella luxationen , die sich erst nach dem Kleinkindesalter manifestierten , meistens auf Dysplasien der Trochlea
oder hyperlaxen Bändern beruhten. Diese Symptome seien zwar angeboren, seien indessen nicht über die Invalidenversicherung ver sichert. 3.4
Nach Erlass der angefochtenen Verfügung und der postoperativen Verlaufs kon trolle bekräftigte Dr. A.___ am 12. Mai 2015 unter Beilage des nicht akten kundigen Operationsberichts, dass die Versicherte eindeutig an einer kongeni talen Patellaluxation leide, welche bisher vernachlässigt beziehungsweise nicht entdeckt worden sei (Urk. 7/21). 4. 4.1
Die Parteien sind sich einig, dass die Beschwerdeführerin an einer Patella luxation litt, welche operativ behandelt wurde (vgl. Urk. 7/3/3 und Urk. 7/21) . Un einig keit besteht demgegenüber über die Frage, ob es sich bei der diagnos ti zierten L uxation um ein angeborenes Leiden handelte. Während die behandeln den Ärzte und der Vertrauensarzt der Krankenversicherung von einer ange bo renen
Patellaluxation ausgingen (vgl. E. 3.1-2 und E. 3.4 ), stellte sich die Be schwer degegnerin auf den Standpunkt, die nicht an geborene Patellaluxation sei allenfalls durch eine - nicht unter Ziffer 177
GgV -Anhang fallende –
konge ni tale Dy splasie begünstigt worden (vgl. E. 3.3). 4. 2
Zu den Geburtsgebrechen gehört gemäss Ziffer 195 GgV -Anhang die angebo rene
Patellaluxation , sofern eine Operation notwendig ist . Laut
KSME Rz 195 in der vorliegend
anwendbaren Fassung vom
1. Januar 201
E. 5 Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 800.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der un terliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde
wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 4. Mai 2015 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch der Versicherten neu verfüge . 2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nun g und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubSchleiffer Marais
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2015.00584
III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Schleiffer Marais Urteil vom
21. Juli 2016 in Sachen X.___ , geb. 2005 Beschwerdeführerin gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___ , geboren am 17. Juli 2005, wurde von ihrem Vater unter Hinweis auf das Geburtsgebrechen Ziffer 195 des Anhanges zur Verordnung über Geburtsgebrechen ( GgV ; angeborene Patellaluxation , sofern Operation not wendig ist ) am 17. Februar 2015 bei der Invalidenversicherung zum Leis tungs bezug (medizinische Massnahmen) angemeldet (Urk. 7/1). Die Sozialversi che rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte den Bericht der behan delnden Ärzt in der Z.___ Klinik vom 10. März 2015 (Urk. 7/3 /2-5 ) sowie die Stellung nahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 16 . März 20 1 5 (Urk. 7/6)
ein und stellte mit Vorbescheid vom 23. März 2015 (Urk. 7/7) die Abweisung des Gesuchs um Kostengutsprache für medizinische Massnah men in Aussicht. Dagegen erhoben die obligatorische Krank en versicherung der Ver si cherten am 26. März 2015 (Urk. 7/8 und Urk. 7/16 )
sowie der Vater der Versi cherten am 31. März 2015 (Urk. 7/11/1) Einwand . Mit Verfügung vom 17. April 2015 (Urk. 2/1 ) verneinte die IV-St elle einen Anspruch auf Kosten gutsprache, hob diese Verfügung
indessen
am 24. April 2015 wiedererwä gungsweise auf
(Urk. 7/18). Am 4. Mai
2015 erliess die IV-Stelle eine neue Verfügung (Urk. 2/2), mit welcher sie das Leistungsbegehren wiederum abwies. 2. Gegen die Verfügung vom 4. Mai 2015 (Urk. 2/2) erhob die Versicherte, gesetz lich vertreten durch ihre E ltern, am 20. Mai 2015 Beschwerde (Urk. 1) und bean tragte sinngemäss , die Verfügung sei aufzuheben und es sei Kostengut spra che für medizinische Massnahmen zu leisten. Mit Beschwerdeantwort vom 29. Juni 2015 (Urk. 6) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Be schwerde, was der Beschwerdeführerin am 1. Juli 2015 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
1.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be hand lung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizini schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Invalidenversi cherung, IVG ). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre chen von geringfügiger Bedeutung ist ( Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vo llendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV ). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erka nnt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV ). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken p ro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2
GgV ). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Ge burtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewähr ter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den thera peutischen Erfolg in einfacher und zwec kmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV ). 1.2
Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenve rsicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in be weisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in fine ). 1.3
Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2 bis IVG). Nach Art. 49 der Verordnung über die Invalidenversicherung ( IVV ) beurteilen die RAD die medizinischen Voraussetzungen des Leistungsan spruchs . Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizini schen Fach kompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundes amtes frei wählen (Abs. 1). Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärzt lich unter suchen. Sie halten die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.5).
Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht – gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden ha ben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wertung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere An sicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzunehmen sei. Sie würdigen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundes gerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober
2014 E. 3.5 mit Hinweisen).
RAD-Berichte sind versicherungsinterne Dokumente, die von Art. 44 ATSG betreffend Gutachten nicht erfasst werden; die in dieser Norm vorgesehenen Verfahrensregeln entfalten daher bei Einholung von RAD-Berichten keine Wirkung (Urteil des Bundesgerichts 8C_385/2014 vom 16. September 2014 E. 4.2.1 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.4).
Praxisgemäss kommt einer reinen Aktenbeurteilung des RAD im Vergleich zu einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise, welche auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) ab gegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schluss fol gerungen widerspruchsfrei begründet, nicht der gleiche Beweiswert zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4).
Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem exter ner medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den praxisgemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten ( BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifika tionen verfügt ( BGE 137 V 210 E. 1.2.1). Allerdings kann auf das Ergebnis ver sicherungsinterner ärztlicher Abklärungen – zu denen die RAD-Berichte gehö ren – nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuver lässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_197/2014 vom 3. Oktober 2014 E. 4.2 mit Hinweisen auf BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 1.4
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurück weisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren über haupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheid rele vante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundes gerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2). 2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihrer leistungsabweisenden Verfügung (Urk. 2/2) aus, die Ursache der bei der Beschwerdeführerin diagnosti zierten Patellaluxation
sei eine Trochleadysplasie , wobei der Befund erst im neunten Lebensjahr aufgefallen sei. Eine angeborene Patellaluxation im Sinne des Geburtsgebrec hens Ziffer 195 scheide deshalb aus. Des Weiteren fehle es auch an den Anspruchsvoraussetzungen für eine Kostengutsprache nach Art. 12 IVG.
2.2
Demgegenüber stellte sich der Vater der Beschwerdeführerin in der Beschwerde (Urk. 1) auf den Standpunkt, es liege eine angeborene Patellaluxation respektive das Geburtsgebrechen Ziffer 195 vor , und ber ief sich dabei auf die Berichte der behandelnden Ärzte der Z.___ Klinik vom 26. März und
12. Mai 2015 . 3. 3.1
Dr. med. A.___ , Chef arzt Kinderorthopädie , und Dr. med. B.___ , Oberärztin Kinderorthopädie an der Z.___ Klinik,
diagnostizierten in ihrem Bericht vom 26 . März 2015 (Urk. 7/10)
eine Patellaluxation rechts bei massiver Troch lea dysplasie und entsprechender Dysplasie der Patella. Sie wiesen darauf hin, dass es sich gestützt auf den radiologischen Befund klar um eine kongenitale Patellaluxation handle. Der Umstand, dass der Befund erst vor einem Jahr auf gefallen sei, bedeute nicht, dass die Problematik nicht bereits vorbestehend ge wesen sei. Im frühen Kindesalter könne die se Pathologie teilweise kompensiert werden. Es liege zudem klar eine knöchern e Veränderung des Bewegungsap pa rates anlagebedingt vor (vgl. auch (Urk. 7/3/2-5 S. 3 Ziff. 1.6 und Urk. 7/21/1) . 3.2
Der Vertrauensarzt der Krankversicherung der Versicherten , Dr. med. C.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, wies am 7. April 2015 darauf hin, dass eine Trochleadysplasie ein Risikofaktor für eine Patellaluxation sei.
Eine ange borene und bei Geburt nicht entdeckte Trochleadysplasie sei die Ursache des Geburtsgebrechens Ziffer 195 (Urk. 7/15) . 3. 3
In ihrer Stellungnahme vom 14. April 2015 (Urk. 7/13) führte die RAD-Ärztin Dr. med. D.___ , Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, aus, bei einer kon genitalen Patellaluxation sei die Patella sehr klein und fehle manchmal auch ganz. Die angeborene Luxation der Kniescheibe sei selten und komme gelegent lich im Rahmen des Nagel-Patella-Syndroms oder der Arth r ogrypose vor. Es sei möglich , dass die angeborene Patellaluxation
bei Geburt nicht bemerkt we rde, sondern erst im Kleinkinder alter. Die Versicherte sei bei der Diagnose der ersten Patellaluxation aber bereits neun Jahre alt gewesen. Bei dem von den behan delnden Ärzten beschriebenen Befund handle es sich um eine Troch leadysplasie und eine Patelladysplasie . Bei einer Dysplasie werde indessen nicht das gleiche Ausmass wie bei einer angeborenen Patellaluxation erreicht. Solche Dysplasien könnten als angeboren anerkannt werden, wobei es sich dann aber um ange bo rene Dysplasien handle, welche zu einer Patellaluxation prädispo nier t en. Dies falls handle es sich allerdings nicht um eine angeborene Patellalu xation . Ent spre chend liege kein Geburtsgebrechen Ziffer 195 vor. Ebenso wenig liege das Geburtsgebrechen Ziffer 177 vor, da eine Patelladysplasie , eine Patella alta und andere Lageanomalien der Patella gemäss Kreisschreiben über die me dizini sche n Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) Ziffer 177.4 nicht unter das Geburtsgebrechen
Rz 177 fielen .
Die RAD-Ärztin hielt am
28. April 2015 (Urk. 7/19) ergänzend fest, dass Patella luxationen , die sich erst nach dem Kleinkindesalter manifestierten , meistens auf Dysplasien der Trochlea
oder hyperlaxen Bändern beruhten. Diese Symptome seien zwar angeboren, seien indessen nicht über die Invalidenversicherung ver sichert. 3.4
Nach Erlass der angefochtenen Verfügung und der postoperativen Verlaufs kon trolle bekräftigte Dr. A.___ am 12. Mai 2015 unter Beilage des nicht akten kundigen Operationsberichts, dass die Versicherte eindeutig an einer kongeni talen Patellaluxation leide, welche bisher vernachlässigt beziehungsweise nicht entdeckt worden sei (Urk. 7/21). 4. 4.1
Die Parteien sind sich einig, dass die Beschwerdeführerin an einer Patella luxation litt, welche operativ behandelt wurde (vgl. Urk. 7/3/3 und Urk. 7/21) . Un einig keit besteht demgegenüber über die Frage, ob es sich bei der diagnos ti zierten L uxation um ein angeborenes Leiden handelte. Während die behandeln den Ärzte und der Vertrauensarzt der Krankenversicherung von einer ange bo renen
Patellaluxation ausgingen (vgl. E. 3.1-2 und E. 3.4 ), stellte sich die Be schwer degegnerin auf den Standpunkt, die nicht an geborene Patellaluxation sei allenfalls durch eine - nicht unter Ziffer 177
GgV -Anhang fallende –
konge ni tale Dy splasie begünstigt worden (vgl. E. 3.3). 4. 2
Zu den Geburtsgebrechen gehört gemäss Ziffer 195 GgV -Anhang die angebo rene
Patellaluxation , sofern eine Operation notwendig ist . Laut
KSME Rz 195 in der vorliegend
anwendbaren Fassung vom
1. Januar 201 5 handelt es sich dabei um ein seltenes Leiden, welches im Rah men von gewissen Syndromen oder auch isoliert vorkommt, wobei die Diagnose meist nicht bei Geburt, sondern erst im Kleinkinde r alter gestellt wird . In Zif fer 177 GgV -Anhang werden als Geburtsge brechen übrige angeborene Defekte und Missbildungen der Extremitäten, sofern Operation, Apparateversorgung oder Gipsverband notwendig sind, erwähnt. Nach
KSME Rz 177.4 fallen die Patelladysplasie , eine Patella alta und andere Lage anomalien der Kniescheibe respektive eine Dysplasie des Condylus
femoris
late ralis nicht unter die Zif fer 177 GgV -Anhang und können auch nicht gestützt au f
Art. 12 IVG über nommen werden, wogegen skelettale Missbildungen beim Pola nd Syndrom nach Ziffer 177 GgV -Anhang zu beurteilen sind. Die P raxis aner kennt hingegen unter Ziffer 177 GgV -Anhang als Geburtsgebrechen die habi tu elle Patellaluxation infolge Hypoplasie der Patella oder des Condylus
femoris
lateralis , worunter die unvollkommene Ausbildung der Kniescheibe bezie hungsweise des lateralen Oberschenkelknochens zu verstehen ist , welche – an ders als Hypo plasie – eine knöchernde Missbildung darstellen (Urteil des Bundes gerichts I 326/00 vom 9. November 2001 E . 2b).
4. 3
Die Beschwerdegegnerin stützte ihre leistungsabweisende Verfügung auf die Stellungnahmen der RAD-Ärztin vom
16. März, 1 4. und 28. April
2015 (Urk. 7/6, Urk. 7/13 und Urk. 7/19). Letztere begründete ihre Schlussfolgerungen primär gestützt auf ihre Beurteilung der Aktenlage und auf der Basis von theoretischen Angaben und Fachliteratur. Eine per sönliche Untersuchung der Beschwerde füh rerin durch die RAD-Ärz tin hat weder vor noch nach dem operativen Eingriff stattg efunden. Ebenso wenig wurde der Operationsbericht sowie entsprechende
Röntgenbilder berücksichtigt.
Zudem
handelt es sich bei der RAD-Ärztin um keine im B ereich Kinderorthopädie spezialisierte Fachä rzt in . Vor diesem Hinter grund kann nicht unbesehen auf die Feststellungen der RAD-Ärztin abgestellt werden
( vgl. E. 1.3 und BGE 142 V 58 E . 5.1 mit weiteren Hinweisen) .
Gleiches gilt mit Bezug auf die Einschätzung des fachfremden Vertrauensarztes der Krankenversicherung, welche ohne Kenntnis der Akten und ohne Unte rsu chung der Beschwerdeführerin erfolgte
und sich auf wenige theoretische Anga ben beschränkte (Urk. 7/15).
Die behandelnden Ärzte gingen von einer kongenitalen Patellaluxation gemäss Ziffer 195 GgV -Anhang bei massiver Trochleadysplasie und entsprechender Dys plasie der Patella aus und wiesen zudem auf eine anlagebedingte knö chernde Veränderung des Bewegungsapparates hin (Urk. 7/10 und Urk. 7/21) ohne diese Einschätzung jedoch nachvollziehbar zu begründen oder sich mit der abwei chenden RAD-Beurteilung auseinanderzusetzen . Aus den Berichten geht alle r dings nicht zweifelsfrei hervor, ob die Patellaluxation
angeboren oder aber auf eine nicht als Geburtsgebrechen versicherte
Trochlea
- respektive Patel ladys plasie zurückzuführen ist. Unklar ist zudem, ob die L uxation
hauptsächlich auf einer unter Ziffer 177 GgV -Anhang fallende Knochenmissbildung zurückzu füh ren ist oder aber auf nicht im knöchernen Bereich liegende und deshalb nicht unter Ziffer 177 GgV -Anhang zu subsumierende n
Defektzustände n
beruht .
Aus dem Gesagten folgt, dass die entscheidende Frage, ob es sich bei der Pa tella luxation um ein unter
Ziffer 177 oder Ziffer 195 GgV- Anahng fallendes Ge burtsgebrechen handelt, anhand der Akten nicht entschieden werden kann und sich weitere Abklärungen zur Genese der L uxation aufdrängen. Die verblei ben den Unklarheiten sind dabei nicht durch eine Aktenbeurteilung des RAD be heb bar, vielmehr sind unter Berücksichtigung des Operationsberichts und der ent sprechenden Röntgenbilder ergänzende gutachterliche Abklärungen durch eine in Kinderorthopädie spezialisierte Arztperson erforderlich. 4.4
Aufgrund der vorbestehenden Erwägungen steht fest, dass die vorhandenen medizinischen Akten keine zuverlässige Grundlage bieten, um darüber befinden zu können, ob die an der Patella durchgeführte Operation eine zur Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendige medizinische Massnahme im Sinne von Art. 13 Abs. 1 IVG darstellt. Somit ist die Verfügung vom 4. Mai 2015 aufzuhe ben und die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie den medizinischen Sachverhalt ausreichend abkläre und hernach über den Anspruch auf medizinische Massnahmen neu verfüge. 5.
Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 800.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der un terliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde
wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 4. Mai 2015 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch der Versicherten neu verfüge . 2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nun g und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubSchleiffer Marais