IV.2015.00269, Schmerzen nach misslungener Zahnbehandlung. Organisches...

Sachverhalt

Die 1967 geborene X.___ , welche in ihrem Heimatland Biologie stu diert und in diesem Fach unterrichtet hatte ( Urk. 8/1/11 -15 ), reiste 1995 in die Schweiz ein und war ab 2004 als Hauswartin und ab Dezember 2006 zusätzlich als Reinigungsangestellte täti g ( Urk. 8/1/17, Urk. 8/6/2, Urk. 8/9 und Urk.

8/11 ). Am 28.

August 2012 (Eingangsdatum) meldete sie sich unter Hinweis auf kör perliche und seelische Schmerzen nach einer zahnärztlichen Behandlung b ei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Bezug von Leis tungen der Invalidenversicherung an ( Urk. 8/2). Die IV Stelle klärte die erwerb lichen und medizinischen Verhältnisse ab und liess die Versicherte po lydiszipli när

begutachten (Urk. 8/15 ). Die Begutachtungsstelle Y.___ erstattete das Gutachten am 1 4. O ktober 2013 ( Urk. 8/23). Am 2 4 . Februar 2014 wurde das Gutachten auf Veranlassung der IV-Stelle ergänzt ( Urk. 8/28). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Vor b escheid vom 1 5. Juli 2014 , Urk. 8/31 ; Einwand vom 5. August 2014, Urk. 8/32; Einwandergänzung vom 1 5. Oktober 2014, Urk. 8/35 ) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 2. Februar 2015 einen Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung ( Urk. 2 [= Urk. 8/38]). 2.

Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 2 7. Februar 2015 Beschwerde und beantragte, es seien der Vorbescheid vom 1 5. Juli 2014 sowie die Verfü gung vom 2. Februar 2015 aufzuheben , und es sei ihr spätestens ab dem 1. Februar 2013 eine ganze Rente der Invalidenve rsicherung zuzusprechen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerde antwort vom 1 5. April 2015 ( Urk.

7) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführe rin am 2 4. April 2015 angezeigt wurde ( Urk. 9). Das Gericht

zieht in Erwägung: 1.

1.1

Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversiche rungs rechts; ATSG). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bun desgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verur sachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommen den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 1.2.1

Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie kör perliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Nicht als Folgen eines psychischen Ge sundheitsschadens und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als rele vant gelten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Per son bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte; das Mass des Forderbaren wird dabei weitgehend objektiv be stimmt. Festzustellen ist, ob und in welchem Umfang die Ausübung einer Er werbstätigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt mit der psychi schen Beein trächtigung vereinbar ist. Ein psychischer Gesundheitsschaden führt also nur so weit zu einer Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG), als angenommen werden kann, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit (Art. 6 ATSG) sei der versi cherten Person sozial-praktisch nicht mehr zumutbar (BGE 131 V 49 E. 1.2 mit Hinweisen). 1.2.2

Eine fachärztlich (psychiatrisch) diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerz störung begründet als solche noch keine Invalidität. Nach der bisherigen Rechtsprechung bestand eine Vermutung, dass die somatoforme Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Danach konnten bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügte. Ob ein solcher Ausnahmefall vorlag, entschied sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vorder grund stand die Feststellung einer psychischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprägung und Dauer. Massgebend sein konnten auch weitere mit gewisser Intensität und Konstanz erfüllte Faktoren, so: chronische körperliche Begleiterkrankungen; ein mehrjähriger, chronifizierter

Krankheits verlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdau ernde Rückbildung; ein ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens; ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer innerseeli scher Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konflikt bewältigung (primärer Krankheitsgewinn; „Flucht in die Krankheit"); ein unbe friedigendes Behandlungsergebnis trotz konsequent durchgeführter ambu lanter und/oder stationärer Behandlung (auch mit unterschiedlichem the rapeutischem Ansatz) und gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen bei vorhan dener Motiva tion und Eigenanstrengung (kooperative Haltung) der versicherten Person. Je mehr dieser Kriterien zutrafen und je ausgeprägter sich die entspre chenden Befunde darstellten, desto eher waren - ausnahmsweise - die Voraus setzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (BGE 130 V 352, 131 V 49 E. 1.2, BGE 139 V 547 E. 3). 1.2.3

Mit zur Publikation bestimmtem Urteil 9C_492/2014 vom 3. Juni 2015 hat das Bundesgericht seine bisherige Rechtsprechung zur Invaliditätsbemessung bei Schmerzstörungen ohne erkennbare organische Ursache und vergleichbaren psychosomatischen Leiden (BGE 130 V 352 und anschliessende Urteile) ange passt und festgehalten, dass die Invaliditätsbemessung stärker als bisher den Aspekt der funktionellen Auswirkungen zu berücksichtigen hat, was sich schon in den diagnostischen Anforderungen niederschlagen muss. Auf der Ebene der Arbeitsunfähigkeit bezweckte die durch BGE 130 V 352 begründete Rechtspre chung die Sicherstellung eines gesetzmässigen Versicherungsvollzuges mittels der Regel/Ausnahme-Vorgabe beziehungsweise (seit E. 7.3 von BGE 130 V 396 und BGE 131 V 49) der Überwindbarkeitsvermutung. Deren Rechtsnatur kann offen bleiben. Denn an dieser Rechtsprechung ist nicht festzuhalten. Das bishe rige Regel/Ausnahme-Modell wird durch ein strukturiertes Beweisver fahren ersetzt. An der Rechtsprechung zu Art. 7 Abs. 2 ATSG

ausschliessliche Berück sichtigung der Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung und objek tivierte Zumutbarkeitsprüfung bei materieller Beweislast der rentenan sprechen den Per son (Art. 7 Abs. 2 ATSG) ändert sich dadurch nichts. An die Stelle des bisherigen Kriterienkatalogs (bei anhaltender somatoformer Schmerz störung und vergleichbaren psychosomatischen Leiden) treten im Regelfall beacht li che Standardindikatoren. Diese lassen sich in die Kategorien Schwere grad und Konsistenz der funktionellen Auswirkungen einteilen. Auf den Begriff des pri mären Krankheitsgewinnes und die Präponderanz der psychiatrischen Komorbi dität ist zu verzichten. Der Prüfungsraster ist rechtlicher Natur. Recht und Medi zin wirken sowohl bei der Formulierung der Standardindikatoren wie auch bei deren - rechtlich gebotener - Anwendung im Einzelfall zusammen. Im Grunde konkretisieren die in E. 4 und 5 formulierten Beweisthemen und Vorgehens weisen für die Invaliditätsbemessung bei psychosomatischen Leiden die gesetz geberischen Anordnungen nach Art. 7 Abs. 2 ATSG. Die Anerkennung eines rentenbegründenden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchs grundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und wider spruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es daran, hat die Folgen der Beweislosigkeit nach wie vor die mate riell beweisbelastete versicherte Person zu tragen (E. 6).

Die im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren, welche nach gemeinsamen Eigenschaften systematisiert werden können, umschreibt das Bundesgericht im erwähnten Leitentscheid 9C_492/2014 wie folgt: - Kategorie „funktioneller Schweregrad" (E. 4.3) - Komplex „Gesundheitsschädigung" (E. 4.3.1) - Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1) - Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder – resistenz (E. 4.3.1.2) - Komorbiditäten (E. 4.3.1.3) - Komplex „Persönlichkeit" (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Res sourcen; E. 4.3.2) - Komplex „Sozialer Kontext" (E. 4.3.3) - Kategorie „Konsistenz" (Gesichtspunkte des Verhaltens; E. 4.4) - gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen ver gleich baren Lebensbereichen (E. 4.4.1) - behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Lei dens druck (E. 4.4.2)

Die Antworten, welche die medizinischen Sachverständigen anhand der (im Ein zelfall relevanten) Indikatoren geben, verschaffen den Rechtsanwendern Indizien, wie sie erforderlich sind, um den Beweisnotstand im Zusammenhang mit der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit bei psychosomatischen Störungen zu überbrücken (E. 4.1.3). 1. 3

Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a.

ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b.

während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c.

nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind.

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente , bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertels rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1. 4

Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gege benenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden kön nen (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). 1. 5

Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu stel len und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beur teilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vor liegen einander widersprechender medizinischer Be richte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweisma terial zu würdigen und die Gründe anzu geben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze ent scheidend, ob es für die Beant wortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchun gen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlent wicklungen nö tig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinander setzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Exper ten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszu räumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Be antwortung der Fragen erschweren oder ver unmöglichen, gegebe nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechts pflege in der Sozialversi cherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H.

Fredenhagen , Das ärztliche Gutach ten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.). 1.6

Gemäss altem Verfahrensstandard eingeholte Gutachten zu den somatoformen Schmerzstörungen verlieren nicht per se ihren Beweiswert. Vielmehr ist im Rahmen einer gesamthaften Prüfung des Einzelfalls mit seinen spezifischen Gegeben heiten und den erhobenen Rügen entscheidend, ob ein abschliessendes Abstel len auf die vorhandenen Beweisgrund lagen vor Bundesrecht standhält. In sinn gemässer Anwendung auf die nunmehr materiell-beweisrechtlich geänder ten Anforderungen ist in jedem einzelnen Fall zu prüfen, ob die beigezogenen administrativen und/oder gerichtlichen Sachverständigen gutachten - gegebe nenfalls im Kontext mit weiteren fachärztlichen Berichten - eine schlüssige Beurteilung im Lichte der massgeblichen Indikatoren erlauben oder nicht ( Urteil 9C_492/2014 vom 3. Juni 2015 E. 8., mit Hinweis) . 2. 2.1

Den nachfolgenden Erwägungen ist vorauszuschicken, dass der Vorbescheid vom 15. Juli 2014 nicht mit Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht anfechtbar ist und es damit insoweit an einem gültigen Anfechtungsobjekt fehlt. Gegenstand der nachfolgenden Erwägungen bildet einzig die Verfügung vom 2. Februar 2015. 2.2

Die Beschwerdegegnerin hielt in der Verfügung vom 2. Februar 2015 zusammen gefasst fest, aus somatischer Sicht könne keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründet werden. Weder in der neurologischen noch in der kieferchirurgischen Untersuchung habe ein organisches Korrelat zu den Beschwerden

gefunden werden können. Auch aus psychiatrischer Sicht bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (Urk. 2) . 2.3

Dagegen wandte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen ein, der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) habe die gutachterliche Einschätzung de r Arbeitsfähig keit als plausibel beurteilt (Urk. 1 S. 11 ).

Es liege ein organisches Korrelat zu r Schmerzsituation und damit kein sogenannter Päusbonog -Fall vor . Die Über windbarkeitsvoraussetzungen seien damit nicht zu prüfen. Selbst wenn diese zu prüfen wären, wäre eine Überwindbarkeit zu verneinen, da bei der Beschwer deführerin nachweislich eine von der Schmerzstörung losgelöste psychische Komorbidität von erheblicher Schwere, Dauer, Intensität und Ausprägung vor liege. Dies sei durch die Gutachter der Stelle Y.___ wie auch durch den RAD bestätigt worden ( Urk. 1 S. 16). Der Rechtsdienst der Beschwerdegegnerin behaupte ohne plausible Begründung das Gegenteil . Seit dem 1 9. August 2014 befinde sie sich ausserdem auf Anraten der Gutachter wieder in psychiatrischer Behandlung bei Dr. med.

Z.___ . Dieser habe ihr eine länger andauernde mittelgradige depressive Störung attestiert (Urk. 1 S. 12 ff.). 3. 3.1

Aus den medizinischen Akten geht hervor, dass bei der Beschwerdeführerin im Anschluss an eine missglückte zahnärztliche Behandlung im Jahr 2009 eine Schmerzproblematik entstand und sie in der Folge eine depressive ängstliche Symptomatik entwickelte. Vom 2 8. Oktober bis 2 3. November 2010 stand sie deswegen erstmals in psychiatrische r Behandlung bei Dr. Z.___ , Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie ( Urk. 8/1/8). Ab Februar 2011 ( Erstkonsul tation ) wurde sie im Zentrum A.___ zahn ärztlich und von März 2011 bis September 2012 psychiatris ch behandelt, und zwar durch B.___ , Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie ( Urk. 8/12/5-7, Urk. 8/23/32 und Urk. 8/12/3-5). 3.2

Im Bericht des Zentrums A.___ vom 13./1 5. November 2012 wurde hinsichtlich allfälliger Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit auf einen beigelegten Bericht von Dr. B.___ vom 2 2. März 2012 verwiesen und bemerkt, dass wegen der psychiatrischen Diagnosen ein Gutachten empfohlen werde, da Dr. B.___ nicht mehr im Zentrum A.___ angestellt sei. Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wurden eine Prothe senunverträglichkeit , ein Burning

Mouth Syndrom sowie eine Tendomyopathie der Kaumuskulatur angeführt ( Urk. 8/12/1-4). 3.3

Dr. B.___ diagnostizierte im genannten Bericht vom 2 2. März 2012 eine chroni sche Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) und eine leichte depressive Episode (ICD-10 F32.0) bei Status nach ungünstiger Zahnbehandlung mit prothetischer Neuversorgung in Oberkiefer und Unterkiefer bei Prothesenunverträglichkeit mit Mundbrennen, einen Status nach schwerer depressiver Episode (ICD-10 F32.2) vom Anfang der Therapie im Haus ( 2. März 2010 [richtig: 2011]) sowie einen Verdacht auf eine posttrauma tische Belastungsreaktion ( Urk. 8/12/5-7). Angaben zur Arbeitsfähigkeit machte Dr. B.___ nicht. 3.4

Das von der Beschwerdegegnerin eingeholte polydisziplinäre Y.___ - Gutachten vom 14. Oktober 2013 (Urk. 8/23)

beruht auf internistischen, neurologischen, kiefer chirurgischen und psychiatrischen Untersuchungen und wurde am 2 4 . Februar 2014 kieferchirurgisch ergänzt (Urk. 8/28),

Im Rahmen der Gesamtbeurteilung wurden die folgende n Diagnose n mit Ein fluss auf die Arbeitsfähigkeit aufgeführt (Urk. 8/23/23): - Chronisches Schmerzsyndrom mit Prothesenunverträglichkeit und Mundbrennen (Q9, L2) - Hyperalgesie Nervus

alveolaris inferior links (G50.9) - Mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) - Undifferenzierte Somatisierungsstörung

(ICD-10 F45.1) - Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) - Sonstige Reaktion auf schwere Belastung (ICD - 10 F43.8) - Verdacht auf Akzentuierung der Persönlichkeit ( histrionische

Persönlich keitszüge ) (ICD-10 Z73.1) Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wurden die folgenden genannt (Urk. 8/23/24): - Hautausschlag im seborrhoischen Gesichtsbereich, sowie im Hals- und Dekolletee-Bereich sowie im Handbereich (Finger) unklarer Aetiologie - Verdacht auf diskrete akute Arthritis linkes Knie unklarer Aetiologie - Status nach Sectio bei der Geburt der Tochter Die Gutachter attestierten

der Beschwerdeführerin aus gesamtmedizinischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 2-3 Stunden täglich. Auch während dieser Zeit müsse sie die Möglichkeit für Pausen haben. Dies gelte für alle Tätigkeiten. Durch das psychische Beschwerdebild sei die Beschwerdeführerin in ihrer Funk tionsfähigkeit deutlich eingeschränkt. Die beobachtete emotionale Instabilität und auch die Unfähigkeit, sich selber wieder in einen adäquaten Zustand zu versetzen, setze ihre Gruppen- und Kontaktfähigkeit in starkem Masse herunter. Durch Erschöpfbarkeit und emotionale Instabilität sowie Selbstzweifel dürften auch Durchhaltefähigkeit und Selbstbehauptungsfähigkeit deutlich einge schränkt sein. Das gesamte depressive Syndrom führe zu einer verringerten Stressbelastung, die kognitiven Störungen zu einer eingeschränkten Fähigkeit zur Planung und Strukturierung. Auch die Flexibilität und Umstellungsfähigkeit sei sicherlich durch das depressive Syndrom in Mitleidenschaft gezogen. Die Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit bestehe seit Beginn der Zahnbehand lungen. Die Arbeitsfähigkeit habe in der Zwischenzeit nie über das genannte Mass hinaus gesteigert werden können (Urk. 8/23/27). 4.

4.1

Das polydisziplinäre Y.___ -Gutachten vom 14. Oktober 2013 ( Urk. 8/23, inkl. Ergänzung vom 2 4. Februar 2014; Urk. 8/28) basiert auf fachärztlichen Unter suchungen, wurde in Kenntnis der und Auseinandersetzung mit den Vorakten sowie insbesondere auch unter Berücksichtigung der geklag ten Beschwerden erstattet. Auf die Schlussfolgerung der Gutachter, wonach bei der Beschwerde führerin eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestehe, kann indessen aus den nachfolgenden Gründen nicht abgestellt werden. 4.2 4.2.1

Vorauszuschicken ist, dass nach der Rechtsprechung die Aufgaben von Rechts an wender und Arztperson im Rahmen der Invaliditätsbemessung wie folgt verteilt sind: Sache des (begutachtenden) Mediziners ist es, den Gesund heitszustand zu beurteilen und wenn nötig seine Entwicklung im Laufe der Zeit zu beschreiben, das heisst mit den Mitteln fachgerechter ärztlicher Untersu chung unter Berücksichtigung der subjektiven Beschwerden Befunde zu erheben und gestützt darauf die Diagnose zu stellen. Bei der Folgenabschätzung der erhobenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen kommt der Arztperson hinge gen keine abschliessende Beurteilungskompetenz zu. Vielmehr nimmt die Arzt person zur Arbeitsunfähigkeit Stellung, das heisst, sie gibt eine Schätzung ab, welche sie aus ihrer Sicht so substanziell wie möglich begründet. Schliesslich sind die ärztlichen Angaben eine wichtige Grundlage für die juristische Beur teilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der Person noch zugemutet werden können. Nötigenfalls sind, in Ergänzung der medizinischen Unterlagen, für die Ermittlung des erwerblich nutzbaren Leistungsvermögens die Fachpersonen der beruflichen Integration und Berufsberatung einzuschalten (BGE 140 V 193 E. 3.2 mit Hinweisen). Weil die Arbeitsfähigkeit somit keine medizinische, sondern eine rein juristische Frage ist, können sich Konstellationen ergeben, bei welchen von der im medizi nischen Gutachten festgestellten Arbeitsunfähigkeit abzuweichen ist, ohne dass dieses seinen Beweiswert verlöre (Urteil des Bundesgerichtes 9C_651/2014 vom 23. Dezember 2014 E. 5.1 mit Hinweisen). 4.2 .2

Weiter ist zu bemerken, dass im Gebiet der Invalidenversicherung ganz allge mein der Grundsatz "(Selbst-)Eingliederung vor Rente" gilt. Danach hat die versi cherte Person von sich aus das ihr Zumutbare zur Verbes serung der Erwerbsfä higkeit beizutragen, in erster Linie durch Aus schöpfung sämtlicher zumutbarer medizi nischer Behandlungs- und weiterer therapeuti scher Möglich keiten (vgl. BGE 127 V 298 E. 4.b.cc und BGE 113 V 22 E. 4a je mit Hinweisen). 4.3

4.3.1

Zunächst ist auf die im Gutachten aus somatischer Sicht attestierte Ein schränkung der Arbeitsfähigkeit einzugehen. Eine solche wurde von den Fach ärzten für Neurologie und Kieferchirurgie attestiert (eine separate Einschätzung zur Arbeitsfähigkeit des Internisten liegt nicht vor). 4.3.2

Der neurologische Gutachter führte im neurologischen Fachgutachten vom 10. Juli 2013 ( Urk. 8/23/19-22) im Wesentlichen aus, es bestehe aus seiner Sicht kein Hinweis für eine fokale Verletzung peripherer Hirnnerven. Auch im Bereich der unteren Zahnleiste, wo der erste operative Eingriff durchgeführt worden sei und die Schmerzen zuerst aufgetreten seien, fänden sich im neurologischen Status keine Zeichen für eine fokale Verletzung eines grösseren Astes des Ner vus

mandibularis . Der zeitliche Zusammenhang zwischen dem Auftreten des Schmerzsyndroms und der unmittelbar vorangegangenen operativen Zahnsa nierung lege jedoch einen Kausalzusammenhang nahe (Urk. 8/23/ 45 ). Dabei könnte es sich bei den Schmerzen einerseits um somatische Schmerzen nach Traumatisierung des Periosts/Knochens sowie des Zahnwurzelbereiches und der Schleimhaut handeln. Dennoch deute der brennende Charakter des Schmerzes zumindest teilweise auf eine primär neurogene Ursache hin. Rein hypothetisch könnte eine Schädigung kleinster Nervenendigungen postuliert werden, die auf grund unklarer Mechanismen im Gefolge der Zahnintervention dysfunktionell geworden seien. Möglich sei auch, dass eine über längere Zeit schlecht sitzende Zahnprothese zu einer druckläsionsbedingten Dysfunktion oberflächlicher feiner Nervenendigungen geführt habe, wobei man bei diesem Pathomechanismus auch (transiente) Mukosadruckläsionen erwarten würde, welche momentan nicht ersichtlich gewesen seien. Diesbezüglich sei jedoch explizit auf das kiefer chirurgische Gutachten verwiesen. Neben den Hauptschmerzen entlang der unteren vorderen Zahnleiste gebe die Beschwerdeführerin auch brennende Schmerzen im Bereich der gesamten Mundhöhle an, wobei die Zunge relativ weniger betroffen sei als beispielsweise die Wangenschleimhaut oder der harte Gaumen. Es scheine sich hierbei um eine Variante des sogenannten „ Burning - Mouth -Syndroms“ zu handeln, wie wohl die klassische Trias dieses Syndroms (brennender Schmerz, vor allem der Zunge, Xerostomie , Dysgeusie ) nicht vor handen sei ( Urk. 8/23/45-46).

Paroxetin habe anamnestisch zu einer gewissen Symptomlinderung geführt, welche auch nach dem Absetzen dieses Medika mentes angehalten habe. Bemerkenswert sei, dass sich die anamnestisch mit VAS 8-9 angegebenen Schmerzexazerbationen auf 500

mg Panadol linderten. Neuropathische Schmerzen von dieser Intensität sprächen hö c hst selten auf niedrig dosiertes Paracetamol an. Die Tatsache, dass dies bei der Beschwerde führerin der Fall sei, möge darauf hindeuten, dass eine zusätzliche Schmerzver arbeitungsstörung vorliege, wobei diesbezüglich jedoch auf das psychiatrische Fachgutachten verwiesen werde. Zusammenfassend könne gesagt werden, dass die enoralen Schmerzen zumindest teilweise neurogenen Schmerzen entsprä chen, wobei kein Hinweis für eine Läsion eines grösseren Nervenastes bestehe. Nur teilweise entsprächen diese Schmerzen phänomenologisch den sogenannten Burning-Mouth-Sensations , welche als Entität schlecht definiert seien und deren Ursprung unklar sei (Urk. 8/23/46). Von rein neurologischer Seite her sei aufgrund der chronischen enoralen Schmerzen die physische und psychische Belastbarkeit der Beschwerdeführerin vermindert. Dies begründe eine um 30 % verminderte Arbeitsfähigkeit für Arbeiten leichter, mittlerer und schwerer Art. Die Beschwerdeführerin stehe medikamentösen Therapien eher kritisch gegenüber, wolle sie doch nicht „von Medikamenten abhängig“ sein. Dennoch wäre eine Therapie mittels eines niedrig dosierten Antidepressivums, welches nicht von einer Gewichtszunahme begleitet sei, in Erwägung zu ziehen. Des Weiteren scheine Pregabalin

(Schmerzmedikament) wohl zu früh wegen Ineffi zienz gestoppt worden zu sein, habe die damalige Dosis doch bloss 75 mg täg lich betragen (Urk. 8/23/21). 4.3.3

Der kieferchirurgische Gutachter hielt in seinem kieferchirurgischen Fach gutach ten vom 2 0. August 2013 ( Urk. 8/23/22-23) fest, die Beschwerde führe rin könne die Zahnprothese nur für circa 4-6 Stunden tragen. Mit dem Tragen der Prothese werde das Brennen verstärkt. Bei Anstrengung sowie bei psychi scher Belastung (Emotion ) komme es zu einer Verstärkung des Beschwer debildes mit begleitenden Kopfschmerzen. Klinisch zeigten sich intakte anato mische Verhältnisse im Bereiche des Oberkiefers, so dass die Oberkieferprothese über einen guten Halt verfüge. Im Unterkiefer links bestehe eine deutliche Berührungs empfindlichkeit (Hyperalgesie). Aus diesem Grund sei die UK-Pro these weichbleibend unterfüttert. Die Sensibilität im Ausbreitungsgebiet des Tri geminus sei erhalten und symmetrisch (Urk. 8/23/22). In der Position 23 bestehe ein wurzelkanalbehandelter Wurzelrest, der radiologisch sich unauffällig dar stelle. Im Unterkiefer sei insbesondere die Atrophie des Alveolarfortsatzes fort geschritten. Es zeigten sich hier zwei wurzelkanalbehandelte Wurzelreste in Position 43 und 44, keine apikalen Läsionen aufweisend. Im Unterkiefer links sei eine kleine zystische Läsion apikal bei 33 zu erkennen. Differential diagnostisch sollte eine chronische Osteomyelitis ausgeschlossen werden, die das chronische Schmerzsyndrom zumindest teilweise erklären könnte ( Urk. 8/23/48-49). Unter Berücksichtigung der aktuellen klinischen und radiolo gischen Befunde und unter Einbezug der Anamnese sei die Beschwerdeführerin nur sehr eingeschränkt arbeitsfähig. Es könne eine maximale Arbeitsfähigkeit von 20 % attestiert werden, verteilt auf die Wochentage. Limitierender Faktor sei hier die Exazerbation des Beschwerdebildes unter körperlicher Anstrengung und bei emotionaler Belastung. Da die Beschwerdeführerin in ihrem Heimatland offensichtlich eine intellektuell anspruchsvolle Tätigkeit ausgeübt habe, sei zu erwägen, ob durch eine Umschulung eine Verbesseru ng der Arbeitsfähigkeit erreich t werden könnte. Aus seiner Sicht würde die Beschwerdeführerin zusätz liche Anstrengungen unternehmen, um ihre Position auf dem Arbeitsmarkt zu verbessern. Aktuell stehe die medikamentöse Behandlung des chronischen Schmerzsyndroms im Vordergrund. Die analgestische Therapie der Beschwer deführerin sei ausgebaut, eine psychologische Betreuung sei etabliert worden. Durch die Insertion von Zahnimplantaten könnte die prothetische Situation ein deutig verbessert werden. Zahnärztlich-chirurgische Massnahmen sollten aber erst nach deutlicher Besserung des Schmerzsyndroms angedacht werden. Prog nostisch sei kaum eine Verbesserung des Schmerzsyndroms zu erwarten. Opti mistisch könne, eventuell nach Modifikation der Medikation, mit einer positiven Modulation des Beschwerdebildes gerechnet werden. Viele Faktoren könnten dazu beitragen: psychologische Betreuung, Modifikation der Medikation, psy chosoziale Faktoren, zahnärztlich-prothetische Versorgung (Urk. 8/23/23). In der kieferchirurgischen Ergänzung zum Gutachten vom 2 4 . Februar 2014 wurde ausgeführt, die Befunde zur SPECT-CT Untersuchung vom 19. Februar 2014 lägen vor. Es zeigten sich keine Mehran reicherungen im Bereiche des Gesichts schädels, insbesondere was die Defektzone des linken Unterkiefers betreffe. Eine chronische Osteomyelitis des Unterkiefers als mitverursachender Faktor des Schmerzsyndroms könne somit ausgeschlossen werden. Die kieferchirurgische Beurteilung bleibe unverändert (Urk. 8/28/4). 4.3.4

Es kann festgehalten werden, dass der neurologische sowie der kieferchirurgi sche

Y.___ -Gutachter somatische Faktoren der geklagten Schmerzen zwar in Betracht zogen. Sie konnten die Schmerzen im geltend gemachten Ausmass aufgrund der von ihnen erhobenen neurologischen und kieferchirurgischen Befunde aber letztlich nicht hinreichend erklären. Als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit führte der neurologische Gutachter dementsprechend chronische Schmerzen „unklarer Ätiologie“ im Bereich der unteren Zahnleiste bei Burning-Mouth-Sensations an ( Urk. 8/23/44-45). Der kieferchirurgische Gutachter erhob zwar nebst einem chronischen Schmerzsyndrom mit Prothe senunverträglichkeit und Mundbrennen eine Hyperalgesie Nervus

alveolaris inferior links (Urk. 8/23/48). Hierbei handelt es sich aber um eine neurologische und damit fachfremde Diagnose, welche im neurologischen Fachgutachten keine Bestätigung findet. Der neurologische Gutachter wies vielmehr darauf hin, dass neuropathische Schmerzen in der geklagten Intensität höchst selten auf niedrig dosiertes Paracetamol ansprächen, was laut den Angaben der Beschwer deführerin jedoch bei ihr der Fall gewesen sei (Urk. 8/23/46). Hinzuweisen ist sodann auch auf die Bemerkung des kieferchirurgischen Gutachters, wonach diffentialdiagnostisch eine chronische Osteomylitis , „die das chronische Schmerz syndrom zumindest teilweise erklären könnte“, ausgeschlossen werden müsste ( Urk. 8/23/49), was er in der Folge aufgrund der ergänzenden Abklärun gen denn auch tat ( Urk. 8/28). So oder so benannten der neurologische und der kieferchirurgische Gutachter mit ihren Diagnosen letztlich einen blossen Schmerzzustand resp. eine Berührungsempfindlichkeit unklarer Ätiologie. Dass eine somatische Ursache der Schmerzen zumindest nicht im Vordergrund steht, ergibt sich auch aus den Angaben der Beschwerdeführerin selbst. Anlässlich der Begutachtung gab sie nämlich an, die Schmerzen nähmen unter Stress und Angst zu und linderten sich, wenn sie spazieren gehe oder sich entspanne und geniesse, wie beispielsweise vor zwei Jahren, als sie zweiwöchige Ferien auf Elba verbracht und die Natur genossen habe, was die Schmerzen auf ein erträg liches Mass reduziert habe (Urk. 8/23/42). In Anbetracht dessen äusserte denn d er neurologische Gutachter ( aus somatischer Sicht ) Zweifel an der Stärke der angegebenen Schmerzen

und zog eine zusätzliche Schmerz verarbeitungs störung

in Betracht (vgl. E. 4.3.2) .

Der kieferchirurgische Gutachter liess in seine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit offensichtlich fachfremde Faktoren einfliessen. Als limitierenden Faktor be zeich nete er die Exazerbation des Beschwerdebildes unter körperlicher An strengung und bei emotionaler Belastung. Weder der neurologische noch der kieferchirurgische Gutachter haben ihre Ein schätzung der Arbeitsfähigkeit jedoch mit eigentlichen - neurologi sch und/oder kieferchirurgisch bedingten - funktionellen Defiziten begründet. Es ist der Beschwerdegegnerin resp. ihrem Rechtsdienst daher darin beizupflichten, dass aufgrund der gutachterlichen Feststellungen keine – rein – somatisch bedingte Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin angenommen werden kann. Dies gilt umso mehr, als im Bericht des Zentrums A.___ vom 13./15 November 2012 (vgl. E. 3.2) keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit erhoben worden waren und kein Grund zur Annahme besteht, dass sich die neurologischen resp. kieferchirurgischen Befunde seither verschlechtert haben könnten. Hinzu kommt, dass die Medikation im Zeitpunkt der Begutachtung von beiden Gutachtern

als ungenügend eingeschätzt wurde , weshalb sie eine medikamentöse Behandlung anregten. In der Tat gab die Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung an, sie habe vor einem Jahr alle Medikamente gestoppt. Aktuell nehme sie selten Panadol oder Dafalgan bei Kopfschmerzen (Urk. 8/23/15).

4.4

4.4.1

Aus psychiatrischer Sicht wurde der Beschwerdeführerin eine Arbeitsfähigkeit im Umfang von 3 Stunden täglich attestiert (Urk. 8/23/19). Auf den ps ychischen Gesundheitszustand der Beschwer deführerin ist deshalb im Nachfolgenden ein zugehen. 4.4.2

Der psychiatrische Gutachter erhob in seinem Teilgutachten vom

20. Juli 2013 ( Urk. 8/23/30-38) den folgenden Befund: Die Beschwerdeführerin sei bewusst seinsklar und zu allen Qualitäten vollständig orientiert. Auffassung, Konzentra tion und Gedächtnis seien zu Beginn der Untersuchung unauffällig. Nach der heftigen emotionalen Reaktion beim Berichten über ihre Zahnbehandlung fielen allerdings die Konzentrations- und Gedächtnistests schlecht aus. Die serielle Subtraktion von 100-7 gelinge ihr nur langsam und auch nicht fehlerfrei, sie könne auch nach 10 Minuten nur 2 von 3 Begriffen memorieren. Das formale Denken sei zu Beginn völlig geordnet, später häufig danebenredend, fixiert auf die Schmerzdarstellung, teilweise auch locker assoziierend und weit ausholend. Es bestünden keine Befürchtungen, kein Wahn, keine Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen. Affektiv wirke die Beschwerdeführerin agitiert, deprimiert, reiz bar und emotional instabil. Sie beklag e gestörte Vitalgefühle, sei teilweise aber auch klagsam und etwas theatralisch, mache sich Selbstvorwürfe und habe Schuldgefühle. Der Antrieb sei anamnestisch verringert. Nach ihren Angaben bestehe ein sozialer Rückzug. Sie habe keine Schlafstörungen, der Appetit sei vermindert, sie habe Schmerzen beim Essen. Sie gebe Schmerzen im Bereich des Mundes an, die sie als brennend wie Feuer bezeichne (Urk. 8/23/34 -35 ).

Zu den von ihm erhobenen Diagnosen hielt der psychiatrische Gutachter im Wesentlichen fest, das komplexe Beschwerdebild sei nur durch eine Kombina tion mehrerer psychischer Störungen abzubilden. Im Vordergrund stehe sicher lich eine agitierte depressive Erkrankung, die als mittelgradige depressive Episode zu verschlüsseln sei. Im aktuellen Beschwerdebild und der Schmerz wahrnehmung

spielten psychische Faktoren

sicherlich eine Rolle. Sie formuliere selber, dass Stress, Belastung und Angst den Schmerz erhöhten, und nenne dafür Beispiele. Insbesondere aber die Biographie der Beschwerdeführerin lasse auch eine somatoforme Komponente des aktuellen Schmerzgeschehens ver muten. Sie betone immer wieder ihre intellektuelle Leistungsfähigkeit im Kosovo, ihre gute Ausbildung und die Tätigkeiten im Kosovo sowie ihre Ambitionen, als sie in die Schweiz gekommen sei. Leider hätten sich diese Ambitio nen in der Schweiz aber bereits vor Beginn der Zahnbehandlung nicht verwirk lichen lassen. Es seien Selbstwertprobleme zu vermuten, als die leistungsorien tierte und motivierte Beschwerdeführerin als Reinigungsfrau habe arbeiten müssen. Dies habe hypothetisch zu einer Selbstwertdestabilisierung noch vor Beginn der ungünstig verlaufenen Zahnbehandlung geführt. Die Beschwerde führerin habe auch selbst formuliert, es sei nicht leicht gewesen, von der Gymnasiallehrerin zur Hausfrau zu wechseln. Direkt danach habe sie gesagt, alles sei zerstört. Diese Zerstörung habe sie dann aber wieder an die Zahnbe handlung attribuiert und nicht an die nicht-anerkannten Abschlüsse aus dem Kosovo und die Umstände in der Schweiz. Beim komplexen Schmerzsyndrom spielten deshalb sowohl organische als auch psychische Faktoren eine Rolle, was in der Diagnose ICD-10 F45.41 abzubilden sei ( Urk. 8/23/36-37). In der Untersuchung sei teilweise auch der Eindruck entstanden, seelischer Schmerz über den Tod der Mutter und Mundbrennen seien eng miteinander verbunden (Urk. 8/23/18). Die Hauterscheinungen würden auch dermatologischerseits laut Aktenlage eher psychosomatisch eingeordnet. Hier sei zusätzlich die Diagnose einer undifferenzierten Somatisierungsstörung zu stellen. Sodann führte der psychiatrische Gutachter aus, die Beschwerdeführerin wirke während der Untersuchung traumatisiert. Sowohl die chronischen Schmerzen als auch die Fehlbehandlung durch den Zahnarzt schienen hier eine Rolle zu spielen. Sodann scheine auch die zahnärztliche Behandlung am Tag des Todes der Mutter zur Traumatisierung beigetragen zu haben. Teilweise gewinne man den Eindruck, seelischer Schmerz über den Tod der Mutter und Mundbrennen seien eng miteinander verbunden. Typische geforderte Symptome für eine post traumatische Belastungsstörung seien aber nicht in Gänze zu finden (z.B. Flash backs). Auch sei der Traumabegriff in der ICD-10 sehr eng, so dass keine klassische posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert werde, sondern auf eine sogenannte Restkategorie , eine sonstige Reaktion auf eine schwere Belastung, ausgewichen werde . Die ungünstig verlaufene Zahnbehandlung sei sicherlich als schwere Be lastung anzusehen (Urk. 8/23/37). 4.4.3

Angesichts des vorstehenden Befundes sowie der weiteren Feststellungen des psychiatrischen Gutachters erscheinen die psychiatrischen Diagnosen einer mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10 F32.1), einer undifferenzierten Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.1), einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41), einer sonstigen Reak tion auf eine schwere Belastung (ICD-10 F43.8) sowie des Verdachts auf Akzentuierung der Persönlichkeit ( histrionische Persönlichkeitszüge , ICD-10 Z73.1) im Zeitpunkt der Begut ach tung nach vollziehbar. Anzumerken ist, dass eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung gemäss ICD-10 F45.4 lediglich voraussetzt, dass die geklagten Beschwerden – wie hier – organisch nicht hin reichend erklärbar sind. Deshalb schlösse eine teilweise organische Ursache entgegen der von der Beschwerdeführerin offenbar vertretenen Auffassung (Urk. 1 S. 11) - eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung nicht aus (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 9C_983/2013 vom 20. Juni 2013 E. 3.2.4 mit Hin weisen). 4.4. 4

Depressive „Episoden“ sind definitionsgemäss vorübergehender Natur und ha ben deshalb, zumindest wenn sie leicht bis mittelschwer sind, gemäss der bun des ge richtlichen Rechtsprechung in der Regel keine invalidisierende Wirkung.

Die Beschwerdeführerin brachte im Beschwerdeverfahren vor, aktuell werde ihr von Dr. med. Z.___ , Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, eine länger andauernde mittelgradige depressive Störung attestiert. Sie befinde sich in regelmässiger psychiatrischer Behandlung . Am 19. August 2014 habe sie mit der Behandlung wieder begonnen (Urk. 1 S. 16) .

Dazu ist zu bemerken, dass die invalidisierende Wirkung einer mittelschweren depressiven „Störung“ nach der Rechtsprechung zwar nicht schlechthin auszuschliessen ist. Deren Annahme bedingt indessen jedenfalls, dass es sich dabei um ein selbständiges, von all fälligen psychosozialen Belastungsfaktoren losgelöstes depressives Leiden han delt (vgl. Urteile des Bundesgerichtes 9C_651/2014 vom 23. Dezember 2014 E.

5.2 und 9C_140/2014 vom 7. Januar 2015 E. 3.3, je mit Hinweisen). Überdies ist erforderlich, dass eine konsequente Depressionstherapie befolgt wird, deren Scheitern das Leiden als resistent ausweist (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_774/2013 vom 3. April 2014 E. 4.2 und 9C_454/2013 vom 29. Oktober 2013 E. 4.1).

Im Gutachten finden sich mehrere Hinweise auf invaliditätsfremde psychoso ziale Faktoren (BGE 127 V 294). So wurde im psychiatrischen Gutachten darauf hingewiesen, dass die Beschwerdeführerin auf die eröffnende Frage nach ihren aktuellen Beschwerden mit ihrer Biographie, mit ihrem Werdegang, mit ihren guten Leistungen an der Uni und auch mit der Enttäuschung, dass der Krieg im Kosovo ihr viele Möglichkeiten verwehrt habe, begonnen habe ( Urk. 8/23/34). Der psychiatrische Gutachter bemerkte, dass die nicht anerkannten Abschlüsse der Beschwerdeführerin aus dem Kosovo und die Umstände in der Schweiz (Arbeit als Reinigungsfrau trotz intellektueller Leistungsfähigkeit und guter Ausbildung) vermutungsweise schon vor Beginn der ungünstig verlaufenen Zahn behandlung zu einer Selbstwertdestabilisierung geführt hätten ( Urk. 8/23/36). Im Weiteren erwähnte er, in der Untersuchung sei teilweise auch der Eindruck entstanden, seelischer Schmerz über den Tod der Mutter und Mundbrennen seien eng miteinander verbunden (Urk. 8/23 / 37 ). Auch der kiefer chirurgische Gutachter ging davon aus, – nebst anderen Faktoren – könnten psychosoziale Faktoren zu einer positiven Modulation des Beschwerdebildes beitragen (Urk. 8/23/50). In der Gesamtbeurteilung hielten die Gutachter schliesslich fest, die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit müsse unter Einbezug der psychiatrischen Problematik erfolgen, da hier eine komplexe Interaktion der somatisch begründbaren Schmerzen mit der gesamten psychischen (so zialen/be ruflichen) Situation vorliege (Urk. 8/23/25).

Am rechtlich vorausgesetzten Kausalzusam menhang mit einer selbständigen Gesu ndheitsschädigung fehlt es jedoch , solange noch zu erwarten ist, dass mit einem Wegfall der belastenden Lebens umstände unmittelbar auch die (somit nicht verselbständigte) psychische Stö rung verschwinden werde.

Dafür bestehen vorliegend deutliche Anhaltspunkte, zumal die zweiwöchige n Ferien auf Elba die Schmerzen auf ein erträgliches Mass reduzierten ( E. 4.3.4; Urk. 8/23/42). Die Ferien seien gut verlaufen und hätten ihr gut getan (Urk. 8/23/15). Offensicht lich verschwinden bei eine m Ausbruch aus den gewohnten Verhältnissen und den damit verbundenen Belastungen die Schmerzen und die depressive Symp tomatik fast v ollständig .

Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin die ihr zumutbaren Massnahmen zur Behandlung der depressiven Symptomatik fraglos bislang nicht optimal und nach haltig ausgeschöpft hat. Im Zeitpunkt der Begutachtung hatte die Beschwer deführerin nämlich bereits seit einem Jahr keine Psychopharmaka mehr eingenommen und war auch seit über einem halben Jahr nicht mehr in psychiatrischer Behandlung ( Urk. 8/12/3, Urk. 8/23/15 und Urk. 8/23/19). Der psychiatrische Gutachter hielt fest, die Beschwerdeführerin brauche dringend mindestens eine psychotherapeutische, eventuell auch eine pharmako therapeu tische Behandlung. Er halte den jetzigen psychischen Zustand nicht für einen Endzustand. In spätestens zwei Jahren sollte sowohl nach erfolgter, aber auch nach nicht-erfolgter Therapie eine Reevaluation der psychiatrischen Arbeitsfä higkeit vorgenommen werden (Urk. 8/23/ 38 ). In der Gesamtbeurteilung des Gutachtens wurde festgehalten, die aktuelle Behandlung der Schmerzstörung und der affektiven Störung sei sicher ungenügend. Die Beschwerdeführerin verfüge derzeit über keine suffiziente Behandlung (Urk. 8/23/27). Eine konse quente Depressionsthera pie , deren Scheitern das Leiden als resistent ausge wiesen hätte (vgl. Urteile des Bundesge richts 8C_774/2013 vom 3. April 2014 E. 4.2 und 9C_454/2013 vom 29. Okto ber 2013 E. 4.1), lag im Zeitpunkt der Begutachtung somit nicht vor. Trotz der mittlerweile wieder aufgenommenen Psychotherapie bei Dr. Z.___ kann aber auch nicht davon ausgegangen werden, die depressive Symptomatik habe sich im Verlauf bis zur angefochtenen Verfügung als resistent ausge wiesen. Obwohl im k ieferchirurgischen Teilgutachten vom 1. September 2013 festgehalten wurde, eine psychologische Betreuung sei etabliert (Urk. 8/23/49), begab sich die Beschwerdeführerin nach ihren eigenen Angaben erst am 19. August 2014 wieder in psychiatrische Behandlung. Bis zum Verfügungser lass am 2. Februar 2015 verstrichen somit lediglich 5 ½ Monate. Bei dieser Dauer kann unter den gegebenen Umständen noch nicht von einer konsequen ten Depressionsthera pie

gesprochen werden, zumal die Beschwerdeführerin nicht einmal geltend machte - und dementsprechend nicht belegte (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichtes 9C_196/2014 vom 18. Juni 2014 E. 5.2 [ Mitwir kungs pflicht ]) - , sie werde auch pharmakotherapeutisch behandelt. Aus den Akten ist aber bekannt, dass die depressive Symptomatik der Beschwerdeführerin bei geeigneter Therapie wohl besserungsfähig sein kann . Dies zeigt der Bericht von Dr. B.___ vom 22. März 2012 an die damalige Rechtsvert reterin der Beschwerdeführerin ( vgl. E. 3.3 ). Dr. B.___ führte darin aus, die zehnmonatige Schmerztherapie (Juni 2011 bis März 2012) habe zu einer deutlichen Verbesserung der depressiven und ängstlichen Symptomatik geführt. Die Schmerzempfindung habe sich im Verlauf leicht verbessert, da die Beeinträchtigung und Akzeptanz gesteigert seien. Die Schmerzen seien zwar immer den ganzen Tag spürbar, die Beschwerdeführerin könne damit aber bes ser umgehen (Urk. 8/12/6).

Im Lichte dieser

Erwägungen (1 Absätze)

E. 8 des zitierten Urteils 9C_492/2014 vom 3. Juni 2015), dies aus folgenden Gründen:

Unter dem Aspekt „funktioneller Schweregrad“ ist in Betracht zu ziehen, dass die diagnoserelevanten Befunde und Symptome gemäss ICD-10 F43.8, ICD-10 F45.1 sowie ICD-10 F45.41 nicht besonders ausgeprägt erscheinen; gemäss den Angaben des psychiatrischen Gutachters steht nämlich die depressive Erkran kung „sicherlich“ im Vordergrund des – komplexen - psychischen Beschwerde bildes ( Urk. 8/23/36). In den letzten Jahren wurden sodann durchaus Behand lungserfolge erzielt, namentlich auch im Rahmen der Behandlung bei Dr. B.___ . Im Zeitpunkt der Begutachtung hatte die Beschwerdeführerin gemäss ihren Angaben alle Medikamente seit einem Jahr gestoppt und seit mehr als einem halben Jahr keine psychiatrische Behandlung mehr in Anspruch genommen; trotz Anraten der Gutachter nahm sie eine solche erst ein Jahr nach der Begutachtung wieder auf. Dabei war ihr aus eigener Erfahrung bekannt, dass eine Therapie zur Verbesserung führen könnte (vgl. E. 4.4.4). Eine Behandlungsresistenz ist demnach nicht anzunehmen.

Was den Indikator „Komorbiditäten“ betrifft, so ist der bei der Beschwerde führe rin bestehenden depressiven Symptomatik nach dem Gesagten keine inva li di sierende Wirkung zuzuerkennen; sie ist demnach keine Komorbi dität (Urteil des Bundesgerichtes 9C_492/2014 E. 4.3.1.3 mit Hinweisen). Auch eine körperli che Komorbidität (mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit) ist, wie dargelegt, nicht ausgewiesen (vgl. E. 4.3.4).

Zum Komplex „Persönlichkeit“ ist festzuhalten, dass sich laut Beurteilung des psychiatrischen Y.___ -Gutachters in der Persönlichkeit der Beschwerdeführerin deutlich leistungsbetonte Züge sowie auch prämorbid histrionische Züge zeigten ( Urk. 8/23/36); er führte die entsprechende Diagnose (ICD-10 Z73.1) jedoch als blosse Verdachtsdiagnose an ( Urk. 8/23/36; vgl. dazu statt vieler Urteil des Bundesgerichtes 8C_302/2011 vom 2 0. September 2011 E. 2.3).

Hinsichtlich des Komplexes „Sozialer Kontext“ ist einerseits auf die vorstehen den Ausführungen zu den bei der Beschwerdeführerin fraglos vorhandenen sozialen Belastungen zu verweisen. Anderseits lässt der Lebenskontext der Beschwerdeführerin durchaus auf vorhandene Ressourcen schliessen: Sie ist seit 17 Jahren verheiratet und hat drei Kinder, die alle noch zu Hause leben. Gegen über dem psychiatrischen Gutachter beschrieb sie ihre Ehe als gut, ihr Mann halte zu ihr ( Urk. 8/23/33). Zum - beweisrechtlich entscheidenden - Aspekt der Konsistenz ist einerseits zu erwähnen, dass die ungenügenden Behandlungsbemühungen nicht auf einen ausgeprägten Leidensdruck schliessen lassen. Trotz geltend gemachter vollstän diger Arbeitsunfähigkeit scheint sodann

das Aktivitätsniveau der Beschwerde führerin - auch ohne kons equente Depressionstherapie - nicht erheblich einge schränkt zu sein. Sie plante Ferien für den Sommer 2013 (Urk. 8/23/15) und beschrieb ihre aktuelle Tagesgestaltung dem neurologischen Gutachter gegen über wie folgt: Sie stehe um circa 06.30 Uhr morgens auf, bereite das Frühstück zu, erledige Reinigungsarbeiten, kaufe ein, zahle Rechnungen und wasche die Wäsche. Gegen Mittag bereite sie das Mittagessen zu. Am Nachmittag erledige sie erneut Hausarbeit. Manchmal lese sie oder gehe sie spazieren. Selten treffe sie Freunde (nicht jede Woche, vor allem am Wochenende). Schlafen lege sie sich gegen 22.00 Uhr (Urk. 8/23/43). Obwohl die Beschwerdeführerin dem psy chiatrischen Gutachter gegenüber ihre täglichen Aktivitäten deutlich einge schränkter schilderte als gegenüber dem neurologischen Gutachter (Urk. 8/23/33), ist auf die Angaben letzterem

gegenüber abzustellen. In der psy chiatrischen Untersuchung wurde der psychische Zustand der Beschwerde führerin nach der Thematisierung der missglückten Zahnbehandlung nämlich zunehmend schlechter (Urk. 8/23/34) .

I hre dortigen Schilderungen dürften des halb

stimmungsbedingt negativ g efärbt gewesen sein . 4.4. 6

Bei dieser Sachlage erscheinen auch unter Berücksichtigung der nunmehr im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (E. 1 . 2 .3) erheb liche funktionelle Auswirkungen der psychiatrischen Diag nosen auf die Arbeitsfähigkeit nicht schlüssig und widerspruchsfrei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachge wiesen. Aus rechtlicher Sicht sind demnach die psychiatrischen Diagnosen auch nach der geänderten Rechtsprechung nicht als invalidisierend zu betrachten. 4.4.7

Zu erwähnen bleibt, dass aufgrund der Anmeldung zum Leistungsbezug vom 28. August 2012 ( Urk. 8/2) ein allfälliger Rentenanspruch der Beschwerdeführe rin - unter den Voraussetzungen von Art. 28 Abs. 1 IVG - frühestens am 1. Februar 2013 entstehen konnte ( Art. 29 Abs. 1 und 3 IVG). Dass in diesem Zeitpunkt eine massgebliche Arbeitsunfähigkeit bestanden haben könnte, ist

ebenfalls - nicht anzunehmen, stand doch die Beschwerdeführerin bereits damals nicht mehr in psychiatrischer Behandlung. Im Übrigen lassen auch die Angaben in den Berichten von Dr. B.___ und des Zentrums A.___ vom 2 2. März resp. 13./1 5. November 2012 (vgl. E. 3.2 und 3.3) nicht auf das Vorliegen eines invalidisierenden Leidens schliessen.

Schliesslich ist aus den dargelegten Gründen auch nicht davon auszugehen, dass in der Zeit nach der Begutachtung bis zum massgebenden Zeitpunkt des Verfügungserlasses eine massgebliche Verschlechterung des Gesundheitszustan des eingetreten ist (vgl. E. 4.4.4). 4.5

Nach dem Gesagten steht mit dem im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der über wiegen den Wahrscheinlichkeit fest, dass der Beschwerde führer in im massgeblichen Zeitraum

die bisherige Tätigkeit als Hauswartin oder Reinigungsangestellte

mit ein em Pensum von 100 % zumutbar war , wobei frag lich bleibt, ob sie im Gesundheitsfall überhaupt eine vollzeitliche Tätigkeit aus ge üb t

hätte . Diese Frage kann hier jedoch offen gelassen werden. 5 .

Die angefochtene Verfügung vom 2. Februar 2015 ist demnach im Ergebnis nicht zu beanstanden, was zur Abwei sung der Beschwerde führt. Auf das Begehren, der Vorbescheid vom 15. Juli 2014 sei aufzuheben, ist sodann nicht einzutreten (vgl. E. 2. 1 ). 6 .

Gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweige rung von Leistungen der Invalidenversiche rung vor dem kantonalen Versiche rungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit . a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rah men von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festge legt. Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 600.-- als angemes s en. Ausgangsgemäss ist diese der Beschwerdeführer in aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen , soweit auf sie eingetreten wird . 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 600 .-- werden der Beschwerdeführerin

auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden der

Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Tobias Figi - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstMuraro

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2015.00269 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Vogel Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom

21. September 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi Fankhauser Rechtsanwälte Rennweg 10, 8022 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.