IV.2014.01104

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2014.01104 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Oertli Urteil vom

24. Februar 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsdienst Inclusion Handicap Grütlistrasse 20, 8002 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren 1961, Mutter zweier Söhne, meldete sich am 2 0. August 2008 unter Hinweis auf eine postoperativ inkomplette Läsion de s

Nervus

tibialis und des

Nervus

peronaeus

am linken Fuss ein erstes Mal zum Bezug von Leis tun gen der Invalidenversicherung an (Urk. 9/2 und Urk. 9/ 11). Sie war damals seit dem 1. Januar 2000 als diplomierte Pflegefachfrau im Pflegeheim Y.___, Z.___, tätig und übte seit dem 1. März 2004 ein 80 %-Pensum aus .

Die Sozial versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, traf erwerbliche und medi zinische Abklärungen. Am 2.

Dezember 20 10 verfügte sie einen rückwirkenden An spruch auf eine befristet e halbe

Invalidenrente ab

1. November 2008 bis 3 0. Juni 2009 (Urk. 9/51 und Urk. 9/46). 1.2

Am 2 7. Oktober (falsch datiert mit November) 2011 meldete sich X.___

unter Hinwei s auf rheumatische sowie Magen- und Bauchbe schwerden

erneut bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 9/57) . Sie arbeitete im Zeitpunkt der Neuanmeldung immer noch als Pfle gefachfrau im Pflegeheim Y.___ und war laut ärztlichem Attest ihrer Hausärz tin

in dieser Tätigkeit seit dem 30.

September 2011 arbeitsunfähig . Die IV- Stelle nahm eine Situations ana lyse der Case Man a gerin der Arbeitgeberin (Urk. 9/63) zu den Akten . Zudem holte sie eine Arbeitgeberauskunft (Urk. 9/69) und Arzt berichte

(Urk. 9/74) ein

und zog die medizinischen Akten des Krankentaggeld versicherers bei (Urk. 9/72). Sie gewährte der Versicherten die Kostenübernahme für eine Laufbahnberatung (Urk. 9/84 vgl. auch Urk. 9/86) und für eine Bera tung und Unterstützung bei der Stellensuche (Urk. 9/88). Das bisherige Arbeits verhältnis wurde vom Pflegeheim Y.___

auf den 3 1. Mai 2012 gekündigt;

be reits

ab dem 2 1. Mai 201 2

konnte die Versicherte einen von der IV-Stelle finan zierten und mit einem persönlichen Support unterstützten Arbeitsversuch in der Spitalapotheke des Spitals A.___

antreten (Urk.

9/102, Urk. 9/103, Urk. 9/95 vgl. auch Urk. 9/98) . Der Ar beits versuch wurde per 1 8. Juli 201 2 ab gebrochen (Urk. 9/115 und Urk. 9/116).

Die IV-Stelle nahm in der Folge weitere Arztberichte zu den Akten und holte bei Dr.

med. B.___, Fachärztin Innere Medizin FMH spez. Rheumaer kran kungen, ein in ternistisch-rheumatologisches Gutachten ein, das am 1. März 2014 erstattet wurde (Urk. 9/145/1-96) . Mit Vorbescheid vom 6. Juni 2014 wurde X.___ die Abweisung des Gesuch s um eine Invalidenrente in Aussicht gestellt (Urk.

9/153). Auf Einwand der Versicherten hin (Urk. 9/163), dem ein Bericht ihres Hausarztes beilag (Urk. 9/162), erkundigte sich die IV-Stelle tele fo nisch,

ob

eine

psychiatrische Behandlung stattfind e

(Urk.

9/165) . Mit Ver fügung vom 2 2. September 2014 wies sie das Leistungsbegehren wie angekün digt ab (Urk. 2). 2.

Gegen die Verfügung vom 2 2. September 2014 (Urk.

2) reichte X.___ am 2 3. Oktober 2014 Beschwerde ein (Urk. 1) . Sie beantragte, die Verfügung sei aufzuheben und es sei die ihr von Gesetzes wegen zustehende Rente zuzu sprechen. Zudem ersuchte sie um Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels und Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege (S.

2). Die IV-Stelle beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 1. Dezember 2014, die Beschwerde sei abzu weisen (Urk. 8). Mit Verfügung vom 2 0. Januar 2015 wurde das Gesuch um un entgeltliche Prozessführung abgewiesen und ein zweiter Schriftenwechsel ange ord net (Urk. 13). Am 1 1. Juni 2015 erstattete die Beschwerdefüh rerin ihre Replik (Urk. 18). Sie passte darin ihr Rechtsbegehren an und beantragte, die Verfügung vom 2 2. September 2014 sei aufzuheben und es sei ihr eine ganze Rente der Invalidenversicherung zuzusprechen (S. 2).

Mit der Replik legt sie einen Bericht des Rheumatologen Dr. med. C.___

vom 8. Mai 2015 (Urk. 19/1) und einen Ar beitsvertrag vom 1. Januar 2015 betreffend eine Anstellung als Pharma-Assis tentin mit einem Pensum von 20 Stunden pro Wo che (Urk. 19/2) auf . Die Be schwerdegegnerin verzichtet e in der Folge auf das Einreichen eine r Duplik (Urk. 22), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 7. Juli 2015 zur Kennt nis gebracht wurde (Urk. 23) Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Ge burtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verur sachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommen den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2

Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a.

ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, er halten oder verbessern können; b.

während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min des tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c.

nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertels rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3

War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV), so ist im Beschwerdeverfah ren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch re levante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hinweis). 1.4

Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Be schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeits unfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person no ch zugemutet werden kön nen (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). 1.5

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihre, das erneute Leistungsbegehren abwei sende Verfügung vom 2 2. September 2014 damit, dass der Beschwerdeführerin gestützt auf die getätigten medizinischen Abklärungen eine behinderungsange passte Tätigkeit, etwa als Apotheken-Assistentin, zu 100 % zumutbar sei. Die IV-Stelle errechnet e einen unter der rentenbegründenden Schwelle liegenden In validitätsgrad von 18 % . Sie ging dabei von einer 100%igen Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfall aus (Urk. 1; vgl. auch Urk. 9/67 S.

1 sowie

Urk. 9/152 S.

2 und 8) . Auf Einwand der Beschwerdeführerin hin merkte die

Beschwerdegegne rin

an, eine reaktive Depression mittelschweren Ausmasses gelte nicht als IV-rele vant, da sich die Versicherte laut telefonischer Auskunft seit sieben Jahren nicht mehr in einer adäquaten psychiatrischen Behandlung befinde (Urk. 1). 2. 2

Die Beschwerdeführerin kritisierte die Diagnosestellung sowie die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch die Gutachterin Dr. B.___ . Sie verwies auf zu sätzliche im Bericht des behandelnden Arztes Dr. med. C.___, D.___ vom 8. Mai 2015 aufgeführte D iagnosen, die von Dr. B.___

un be rücksichtigt geblieben seien. Im Weiteren führte die Beschwerdeführerin aus, die von Dr. B.___ erwähnte Selbstlimitierung wäre

– wenn diese, was be stritten werde, beobachtet worden sei – Anlass für eine psychiatrische Begut achtung gewesen, fänden sich in den medizinischen Akten doch zahlreiche Hin weise auf eine psychische Beeinträchtigung (Urk. 18 Ziff. 5). Die

Entschei dungs grundlage

sei in dieser Hinsicht unvollständig (Urk. 1 Ziff. 3 S. 4).

Die Beschwerdeführerin hielt zusammenfassend fest, dass auf das Gutachten von Dr. B.___ nicht abgestellt werden könne und es vielmehr angezeigt sei, mit dem behandelnden Rheumatologen Dr. C.___

davon auszugehen, dass sie ihr Arbeitspotential im Rahmen der aktuell ausgeübten Tätigkeit als Pharma-Assistentin mit einem Pensum von 50 % voll ausschöpfe (Urk. 18 Ziff. 5). Für die Bestimmung des Invalideneinkommens sei entsprechend vom in dieser Tätigkeit erzielten Lohn im Betrag von Fr. 26‘000.-- im Jahr auszugehen, wo raus eine Lohneinbusse von 67.37 % und ein Anspruch auf eine ganze Rente resultiere. Grundsätzlich könne ihr in ange passten Tätigkeiten höchsten s noch ein Hilfsarbeiterlohn angerechnet werden (Urk. 1 Ziff. 3 S.

4 und Urk. 18 Ziff. 6). 3. 3.1

Nach einer Untersuchung in der interdisziplinären Schmerzsprechstunde des E.___ berichteten PD Dr.

med. F.___, Dr. med. G.___, Dr. med. H.___ und Dr. med. I.___ dem Hausarzt der Beschwerdeführe rin Dr.

med. J.___, FMH für Innere Medizin,

am 13. April 2013 (Urk. 9/135/9-14). S ie gaben an, die heutige Symptompräsentation sei nicht typisch für ein rheu matisch-entzündliches Leiden, was sich aber auch nicht völlig ausschliessen lasse. Eine Polyarthritis oder eine Spondyl o arthritis se ien aufgrund der vorlie genden Röntgenaufnahmen und Laborbefunde (inkl. negativem HLA-B27) je doch prak tisch ausgeschlossen (S.

5). In der psychiatrischen Beurteilung hielten die Be richterstatter fest, es sei nicht ganz einfach, die Beschwerden und den Befund der Beschwerdeführerin in eine eindeutige psychiatrische Erkrankung gemäss den Kriterien des ICD-10 umzusetzen. Es sei von einer anhaltenden so mato for men Schmerzstörung mit somatische n und psychischen Faktoren (ICD- 10 F45.41) mit Differenzialdiagnose Somatisierungsstörung auszugehen. Zum gegenwär ti gen Zeitpunkt müsse von einer leichten bis tendenziell mittel schweren depressi ven Episode atypischer Ausprägung (ICD-10 F32.8) ausgegan gen werden. Aus anästhesiologischer Sicht hielten die Berichterstatter fest, es handle sich um eine Patientin mit einer multi l okulären

Schmerzsymptomatolo gie, die bei einer wahrscheinlich generell veränderten Schmerzwahrnehmung gedeutet werden müsse (S.

5). Auf die aktuelle Schmerzsymptomatologie wirk ten sich die extre me funktionelle Beeinträchtigung, der hohe Leidensdruck, das lange Bestehen der Symptome, die starke vegetative Dysregulation, der wahr scheinlich maxi male Chronifi zierungsgrad und die Multilok u la rität, negativ aus. Die wahr schein lich e psychiatrische Komorbidit ät sei ein weiterer negativer Prä diktor-F aktor für eine erfolgreiche Behandlung (S. 6). 3. 2

Dr. J.___

berichtete der IV-Stelle am 3. Juli 2013 (Urk. 9/135/1-8). Er gab an, die Beschwerdeführerin stehe bei ihm seit dem 2 9. März 2012 in Behandlung (Nachfolger der pensionierten Hausärztin Dr. K.___). Er nannte die folgenden Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit : 1. Chronische Metatars algien links > rechts - Status nach Resekt ion Os tibiale

exte rn um links, Débridement Sehnenscheide M. tibialis

posterior sowie Refixation M. tibialis

posterior

Fuss links vom 25.02.2008 - Status nach multiplen Infiltrationen bei symptomatischem Mortonneurom

intertarsal

III /IV Fuss links sowie Fasziitis

plantaris links - Knick- /Se nkfu ss links Nebendiagnosen 2. a nhaltende Schulterschmerzen links, DD tendinopathisch

bei - articularseitiger leichter Auffaserung der Supraspinatussehne und leichte Tendinopathie der Subs capularissehne (US/RX Schulter 20.10.2011) - ausgeprägte n

myofasziale n Befunde n mit Triggerpunkten im M. supraspinatus, scalenus und infraspinatus - Schu lterprotraktionshaltung - subacromiale r Infiltration Schulter lin ks 28.10.11: Schmerzreduktion gemäss VAS von 8/1 0 auf 6/10 3. Symptomatische Rhizarthrose, aktuell rechts mehr als links - Daumensattelgelenksinfiltration - 28.10.11 Schmerzreduktion vo n 6/10 auf 4/10 gemäss VAS 4. Anteriore Knieschmerzen, DD: mechanisch (degenerative Menikusläsion, beginnende retro pa telläre Arthrose?) rechts/entzündlich mit/bei: - deutlicher (7/10 auf 0/10) Sch merzreduktion für einen Tag - intraartikulä re r Steroidinfiltration Knie rechts 15.11. 11: d iskrete Schmerz reduktion 5. Regrediente Tendovagini tis der Beugesehne Dig . III rechts (Erstmanifestation 12/09) 6. Chronisches Panvertebralsyndrom (Erstmanifestation 9/03), im Vordergrund l umbovertebra les Schmerzsyn drom - muskuläre Dysbalance; Fehlhaltung und Fehlform der Wirbelsäule - Leichtgradige

Sp ondylarthrosen L5/S1 am 22.7.11 - lumbosacraler Übergangswirbel, bi l aterale Facettengelenksarthrose lumbosacraler Ü ber gang (RX LWS 7.7.11) 7. Chronische Cervico bra chialgien linksbetont - DISH d er BWS (Röntgen BWS 25.10.2011) - degenerative Veränderungen mit O steochondrosen der unteren HWS - Höhenminderung des Zwischenwirbelraumes C6/7, Unkovertebralarthrosen C5-7 und Facet tengele nksarthrosen C6/7 und C7/Th1 - leichtgradige konvexe skoliotische Fehlhaltung - ausgeprägte myofaszial e

Dysbalanc e mit multiplen Triggerpunkten

- Schulterprotraktionshal tung 8. Arterielle Hypertonie 9. Anamnestisch Restless

legs -Syndrom 10. Aetiologisch unklare, entzü ndliche

Arthropathie 6/08, DD : Kristallarthropathie mit/bei; - wechselnd ausgeprägter Tendinose der Handgelenksextensoren rechts, flüchtig rezidivieren den Synovitiden im Bereich der MCP-Gelenke, rezidivierende r lei chte r

Synovi tis der Kniegelenke - ANA, Anti-CCP, Waaler -Rose unauffäl lig 6/08 und 5/11 - Hyperurikämie (369mmol/l, 25.10.2011) 11. Verdacht auf beginnend e Coxarthrose rechts mit/bei: - H ü ftinfiltration 19.8.201 1: Schmerzreduktion für 1 Tag - intermittieren de n

tendinopathische n Beschwerden - vermehrte r laterale r

Ü berdachung links und Coxa

profunda links, acetabuläre r Retroversion bds . (Becken ap, Hüfte axial rechts 15.8.11) 12. Anamnestisch Helicobacter -assoziierte Gastritis - Eradikationstherapie 13. 25-OH-Vitamin D 3-Mangel (35,7nmol/l, 25.10.2011) 14. Cholestasen

- und Transaminasen-Erhöhung, DD medikamentös

Dr. J.___ gab an, es bestünden psychische Einschränkungen im Rahmen ei ner

mittelschweren Depression. Die körperlichen Einschränkungen würden vor wie gend die chronifizierte Schmerzsituation und die funktionellen Einschrän kung en aufgrund der rheumatologischen Defizite betreffen . Die Beschwerde führerin sei aufgrund einer erneuten Verschlechterung und starken Akzentuie rung der chronischen Schmerzsituation am angestammten Arbeitsplatz seit Herbst 2012 nicht mehr arbeitsfähig. Die Arbeits un fähigkeit vari i er e zwischen 90-100 % . 3. 3

Am Juli/August 2013 wurde in der Rheumaklinik, Physiotherapie Ergotherapie, des E.___

mit der Beschwerdeführerin ein

Arbeitsassessment durchgeführt. Im Be richt vom 2 8. August 201 3

wurden die folgenden Diagnosen genannt (Urk.

9/145/106-109 S. 2) : Arbeitsrelevante Diagnosen

(ICD-10) 1. Generalisiertes Schmerzsyndrom (M79.9) - myofaszial und artikulär betonte Schmerzen - vegetative Dysregulation und Erschöpfung, aktuel l

Kriterien für CRPS nicht erfüllt - Migräne ohne Aura (IHS1.1, G43.0) - Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung (Z73); deutliche Ein schrän kung in den T ätigkeiten des täglichen Lebens

2. Panvertebralsyndrom, EM zirka 2002 (M54.8) - aktuell myofa sziale Verspannungen Na cken/Schultergürtel linksbetont - mögliche segmentale Dysf unktion mittlere BWS und unte re LWS bei Wirbelsäulenfehl form und Haltungsinsuffizienz - keine Hinweise für ISG-Pathol o gie oder radikuläre Symptomatik - HLA-B27 negativ - Unfall Sturz im Bus 19.12.2011: Nasenhäm atom, Kontusionen Schultern bds .

3. Polyarthralgien - Status nach Fersens pornschmerzen 1993 - Anamnestisch CRP S 2008 nach Stosswellentherapie - symptomatisch er Knick-Senkfuss links 02/2008 -

Resektion os

tibiale

ext ernum, D é bridement Sehnenscheide M. tibialis

posterior links und Refixation M.

tibialis

posterior und Lig . tal onaviculare links am 25. 02.2008 -

post operativ Schmerzzunahme bei Lä sion N. tibi a lis

anterior (ENMG) -

anamnestisch symptomatis ches Morton N eurom Fuss rechts -

chronische Metat arsalgien links mehr als rechts - anamnestisch Restlesslegs Symp tomatologie, aktuell kein Anhalt - Tendovaginitis der Beugesehne D3 re chts, Erstmanifestation 12/2009 - Verdacht au f beginnende Coxarthrose rechts - Sympt omatische R h iz arthrose aktuell rechts > links, Status nach Sat telgelenks infiltratio nen - anhaltende Schult erschmerzen links bei DD Tendinopathie und leichter Riss d er Suprasca pularis Sehne Andere Diagnosen 4. A dipositas Grad l (B MI 31 kg/m2) 5. Arterielle Hypertonie 6. Helicobacter indiz ierte Gastritis anamnestisch 7. Vit . D3 Mangel 8. Cholestase- und Transamin aseerhöhung bei DD medikamtentös 9. Zustand nach chirurgischen Eingri ff en (Z98.8), Varizen-OP bds 2005

Die Berichterstatter gaben unter ”Arbeitsbezogene Probleme (ICF) und bei tra gende Faktoren” (Ziffer 3 der zusammenfassenden Beurteilung) an, ein allfälli ges arbeitsrelevantes Problem habe nicht erhoben werden können, da di e Be schwerdeführerin während der Test s eine ausgeprägte Selbstlimitierung gezeigt habe. Sie habe bei den Tests eine mässige Leistungsbereitschaft gezeigt, jedoch sei hier die psychiatrische Diagnose zu berücksichtigen . Es sei en eine deutliche Selbstlimitierung festgestellt und ein

In konsistenz punkt beobachtet worden (S. 2).

Bei der Beschwerdeführerin b estünden generalisierte myofasz iale und artikulär betonte Schmerzen mit Betonung des Rückens und einzelner Gelenke, insbeson dere der Füsse bei Knicksenkfuss beidseits und Zustand nach Fersensporn schmer zen, beginnender Coxarthrose rechts mit Hüftschmerz und aktuell Knie schmerz rechts mi t klinischen Hinweisen auf eine n leichten Reizerguss rechts. Zudem würden degenerative Veränderungen vor allem im Sinne einer R hi z ar throse und einer beginnenden Fingerpolyarthrose vorliegen. Die Funkti ons fähig keit der Gelenke sei allerdings nicht beeinträchtigt. Die Rückenbeweg lichkeit sei schmerzreduziert, aber ansonsten normal. Es bestünden lediglich eine gewisse Haltungsinsuffizienz und eine Wirbelsäulenfehlform und - fehlhaltung, betont im

Brustswirbelsäulenb ereich;

r adikuläre Zeichen fehlten.

Als Begleitfaktor sei eine psychische Komorbidität der chronischen Schmerzen bekannt, die sich wahrscheinlich in rezidivierenden depressiven Episoden aty pischer Ausprägung äussere.

Die Berichterstatter führten aus, das Ausmass der demonstrierten phy s ischen Ein schränkungen lasse sich mit den relativ geringfügigen objektivierbaren pa tho logischen Befunden der klinischen Untersuchung und bildgebenden Abklä rung sowie den Diagnosen aus somatischer Sicht „ ungenügend zum Teil erklä ren “ . Die Beurteilung der Zumutbarkeit stütze sich deshalb primär auf med izi nisch- theoretische Überlegungen, ergänzt durch Beobachtungen bei den Leis tungs tests . Eine weitergehende Einschränkung der Belastbarkeit lasse sich medi zinisch aus somatischer Sicht nicht begründen (S. 3).

Die genaue Qualifizierung der Arbeitsfähigkeit i n der angestammten Tätigkeit als diplomierte Pf l egefachfrau sei aufgrund der beobachteten Selbstlimitierung schwierig. Aufgrund der Untersuchungsbefunde sei aber davon auszugehen, dass überwiegend wahrschein lich eine Leistungsminderung für das Hantieren von Lasten über 25 kg sowie für lange dauerndes vorgeneigtes Stehen sowie für Stehen und Gehen bestehe. Daraus resultiere eine Leistungseinbusse von zirka 50 %, da die bisherige Tätig keit maximal noch 5-6 Stunden am Tag ausgeführt werden könne mit Limitie rung beim Hantieren von Lasten. Durch medizinische Massnahmen könn t e die Leistungsfähigkeit zwar bei optimaler Kooperation deut lich gesteigert werden. Das Wiedererlangen einer vollen Arbeitsfähigkeit sei abe r unsicher und primär von den genauen Belastungsanforderungen eine r konkre ten Stelle abhängig (S. 3 f.).

In einer mindestens leichten Arbeit (Gewichtshantierung von 5 bis maximal 10

kg) mit Stehen und Gehen von maximal drei Stunden im Tag sollte nach Einschätzung der Berichterstatter eine ganztätige Arbeitsfähigkeit möglich sein. Aktuell betrage die zumutbare Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit zirka 85 % wegen der Beschwerdekumulation im Tagesverlauf. Durch adäquate medizinische Mass nahmen könne diese innert etwa vier bis sechs Wochen auf eine 100%ige Ar beitsfähigkeit gesteigert werden (S. 4).

Die Berichterstatter empfahlen wegen der Selbstlimitierung bei den Belastungs tests, die zumutbare Arbeitsfähigkeit medizinisch-theoretisch im Rahmen einer rheumatologischen-psychiatrischen Begutachtung festzulegen (S. 4). 3. 4

Dr. B.___ stellte in ihrer internistisch-rheumatologischen Expertise vom 1.

März 2014 (Urk. 9/145/1-96) die folgenden rheumatologischen Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 88) : - leichte Fingerpolyarthrosen beidseits (Röntgen 06/2013)

mit -

aktivierter STT-Arthrose rechts mehr als links (Szintigraphie 02/2014) - Knick-Senkfüsse beidseits mit -

Morton Neurom intermetatarsal III/ IV beidseits (MRI 02/2013) und -

links : Status nach Resekt i on Os tibiale

externum am 25.02.2008 mit

D é bridement der Sehnenscheide M. tibialis

pos terior links mit Refixation und postoperativer passagerer sehr inkompletter Läsion des N. tibialis

anterior und des N.

peroneus und

bildgebend normalem postoperativen Befund (MRI 02/2013) und aktuell symmetrischen Beinumfängen

Daneben nannte sie die folgenden Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeits fä higkeit : - ausgedehnte chronische Schmerzen - Adipositas Grad I (BMI 33.4 kg/m 2) - Eisenmangel-Anämie (Hb 117 g/l, MCV 77.6 fl, Ferritin 8 µ g/l) - arteriel le Hypertonie (Erstdiagnose 12/ 2007)

mit

adäquater medikamentöser Therapie

Dr. B.___ berichtete, die 52-jährige Versicherte klage seit vielen Jahren über ausgedehnte Schmerzen, die sich auf den ganzen Körper ausgedehnt hätten. Am 2 5. Februar 2008 sei sie am linken Fuss operierte w o rden. Dabei sei es posto pe rativ zu einer sehr inkompletten Läsion zweier Nerven gekommen, die sich un terdessen zurückgebildet habe (S. 89) .

Dr. B.___ gab weiter an, es seien in der klinischen Untersuchung Diskrepan zen vorhanden gewesen. Die Untersuchung des Bewegungsapparates sei durch Gegenspannung erschwert, aber nicht verunmöglicht worden . Der intermittie rend hinkende Gang habe sich unter Ablenkung normalisiert . Die wichtigsten Befunde seien die Adipositas Grad I und die Knick-Senkfüsse mit Hallux

valgus . Alle drei Wirbelsäulenabschnitte (HWS, BWS und LWS) seien normal beweglich. Radikuläre Zeichen seien nicht vorhanden. Alle grossen peripheren Gelenke seien normal beweglich. Gelenksergüsse, Synovitiden oder überwärmte Gelenke seien nicht vorhanden. In der Dolorimetrie seien alle 18 Tender Points patholo gisch sowie alle acht Kontrollpunkte. Dies entspreche einem pathologischen Dolorimetrie -Befund im Sinne einer Schmerzausweitung (S. 89). Die Beschwer deführerin habe bei der Untersuchung mehrfach spontan den Langsitz ein ge nommen . Diskrepant dazu sei, dass sie beim Prüfen des La sègues beidseits be reits bei 45 ° starke Schmerzen geäussert und keine weitere Prüfung des Lasègues zugelassen habe. Es handle sich am ehesten um eine Verdeutli chungstendenz (S.

9 0).

Dr. B.___ berichtete, die im Februar 2014 durchgeführte Ganzkörper-Ske lett s zintigraphie habe keine vermehrte Aktivität im Bereich der ganzen Wirbel säule, beider ISG, beider Hüftgelenke und der Fingergelenke gezeigt. Erkennbar seien diskret vermehrte Aktivitäten im Bereich der AC-Gelenke, der Knie und der G rosszehengrundgelenke beidseits . Dies seien altersentsprechende Befunde. Im Bereich der Hände seien leichte altersentsprechende Polyarthrosen vorhan den mit aktivierten Arthrosen beider STT-Gelenke rechts mehr als links. Die ak tivierten STT-Arthrosen beidseits hätten einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 89), aber eine deutlich geringere Auswirkung auf die Leistungsfähigkeit, als es eine aktive entzündliche rheumatische Erkrankung haben würde. Bildgebende Hinweise auf eine aktive oder durchgemachte entzündlich rheumatische Erkran kung seien aktuell nicht vorhanden und auch b isher nie dokumentiert worden (S. 90).

Bei der Beschwerdeführerin bestünden strukturelle Befunde im Bereich der Füsse und der STT-Gelenke beider Hände, welche die Leistungsfähigkeit ein schränkten. Sie könne jedoch eine angepasste Tätigkeit zu 100 % ausüben (S.

90), wobei sie wegen der eingeschränkten Funktion der Füsse maximal drei Stunden pro Tag stehen oder gehen könne. Wegen der eingeschränkten Funk tion der STT-Gelenke der Hände könne sie keine Tätigkeiten ausführen, die re pe titiv eine grosse Handkraft benötigten. Sie könne mit den Händen jedoch leichte, repetitive Tätigkeiten mit Hantieren von Lasten bis zu 5 kg uneinge schränkt ausüben sowie selten Lasten bis 15 kg (leichtes bis mittelschwe res Be lastungsniveau) hantieren . Dr. B.___ gab an, a ufgrund ihrer Einschätzung und den Resultaten des Arbeitsassessments gebe es in der angestammten Tätig keit im Pflegeheim Y.___ einen Teilbereich, den die Beschwerdeführerin nicht mehr machen könne (Heben von Lasten über 15 kg, lange vorgeneigt stehen be ziehungsweise gehen oder stehen von mehr als drei Stunden pro Tag). Die an gestammte Tätigkeit als Apotheken-Assistentin sei angepasst. Die Beschwerde führerin könne als Apotheken-Assistentin zu 100 % arbeiten. In einer ange passten Tätigkeit habe nie eine lang andauernde Arbeitsunfähigkeit bestanden (S. 92). 3.5

Im von der Beschwerdeführerin im Einwandverfahren aufgelegten Bericht vom 3 0. Juni 2014 (Urk. 9/162) an „ T o

who m

it

may

concern “ führte der Hausarzt Dr. J.___ die bekannte Diagnoseliste auf und ergänzte diese mit der Diagnose reaktive Depression mittelschweren Ausmasses.

Dr. J.___ gab an, die Be schwer deführerin sei auch seines Erachtens aufgrund der rheumatologischen Beschwerden nicht mehr in der Lage, im Bereich der Pflege tätig zu sein. Hier erachte er die Arbeitsfähigkeit als 0 % . Bezüglich einer angepassten Tätigkeit scheine ihm mittelfristig eine Teilzeitarbeit möglich, wobei zwingend die Ar beitsplatzsituation berücksichtigt werden müsse. Aufgrund der multiplen Ein schränkungen, der chronifizierten Schmerzsituation und der reaktiv depressiven Entwicklung erachte er eine vollständige Reintegration zu 100 % auch in einer angepassten Tätigkeit als wenig realistisch und nicht angemessen. Unter opti malen Voraussetzungen und massvoller Belastung sei seines Erachtens eine maximale Arbeitsfähigkeit bis 50 % als realistische Zielvorgabe denkbar (Urk. 9/162). 3.6

Am 1 7. Juli 2014 erkundigte sich die IV-Stelle telefonisch bei der Versicherten, bei wem sie in psychiatrischer Behandlung sei. Diese erklärte, sie sei zuletzt vor sieben Jahren bei einer Psychia terin in Behandlung gewesen. Das habe ihr aber nicht gut getan. Nun sei sie bei Dr. J.___ in Behandlung, der auf innere Me dizin und auch auf psychosomatische Beschwerden spezialisiert sei. Zur Be handlung der Depression nehme sie Fluxetin und Trittico ein (Urk. 9/165). 4. 4. 1

Nicht strittig und ausgewiesen ist, dass die Beschwerdeführerin seit der befriste ten Rentenzusprache mit Verfügung vom 2. Dezember 2010 (Urk. 9/46 und Urk. 9/51) eine invaliditätsrelevante Verschlechterung des Gesundheitszustandes erlitten hat (vgl. E. 1.3). W ar es ihr damals noch möglich, ihre angestammte Tätigkeit als Pflegefachfrau im Pflegheim Y.___ auszuüben (vgl. Urk. 9/39 S. 3 und Urk. 9/86), so

ist ihr dies n ach Lage der Akten seit Herbst 201 1 nicht mehr zumutbar. Die Arbeitsstelle wurde ihr denn auch per 3 1. Mai 2012 gekündigt (Urk. 9/102). Seit dem 1. Januar 2015 arbeitet sie mit einem Pensum von 20 Stun den pro Woche als Pharma-Assistentin in der L.___ (Urk. 19/2). 4.2

Aus den bisherigen medizinischen Abklärungen geht zudem hervor, dass die Beschwerdeführerin unter einer chronifizierte n Schmerzsituation leidet, die von den Ärzten nur teilweise mit somatischen Befunden erklärt werden kann. Rheu matologisch erhebliche Befunde liegen etwa im Bereich der Füsse und der STT-Gelenken beider Hände vor . Die Berichterstatter der Schmerzklinik des

E.___

diagnostizierten eine

anhaltende somatoforme Schmerzstörung . In anderen me di zinischen Akten wird auf ein g eneralisiertes Schmerzsyndrom hingewiesen . Daneben wird immer wieder ein e psychische Komorbidität im Sinne einer de pressiven Symptomatik diskutiert (vgl. etwa auch der Bericht der Klinik M.___ vom 2 6. April 2012, Urk. 9/122/17-23) . Die Be schwerdeführerin ist zwar nicht in einer eigentlichen psychiatrische n Behand lung, nimmt aber offenbar zwei Medikamente

gegen Depression ein (E.

3.6;

Fluxetin und Trittico, vgl. auch der Nachweis im Blut bei der Untersuchung durch Dr.

B.___, Urk. 9/145/1-96 S. 81, 87 und 90), welche ihr von ihrem Hausarzt Dr. J.___, der über einen Fähigkeitsausweis in Psychosomatischer und Psychosozialer Medizin und für de legierte Psychotherapie verfügt, verschrieben werden .

Vor diesem Hintergrund empfahlen die Be richterstatter zum Arbeitsassessment im E.___

im Juli/August 2013 eine rheu matol ogische-psychiatrische Begutachtung (E.

3.3). 4. 3

Eine psychiatrische Abklärung hat indessen bis jetzt noch nicht stattgefunden. Der medizinische Sachverhalt erweist sich in dieser Hinsicht demzufolge als nicht ausrei chend abgeklärt. Schon vor der mit BGE 141 V 281 eingeleiteten Recht spre chungsänderung

war bei

s omatoformen Schmerzstö rung en

oder ver gleich baren psychosomatischen Leiden

zur Beurteilung der geltend gemachten Arbeitsunfä higkeit ein e psychiatrische

Begutachtung erforderlich (vgl. BGE 130 V 352 E.

2.2) . Eine solche ist – nun unter Beachtung der neuen Standard indikatoren

– nachzuholen . Gleichzeitig empfiehlt

sich in Anbetracht der seit dem Gutachten von Dr. B.___ verstrichenen Zeitspanne und dem im Prozess aufgelegten Bericht des Rheumatologen

Dr. C.___ vom 8. Mai 2015 (Urk. 19/1) auch eine Aktualisierung der r heumatologischen Abklärungen . 4. 4

Anzumerken ist, dass es in den medizinischen Unterlagen Hinweise auf Inkon sis tenzen, auf eine deutliche Selbstlimitierung und auf Verdeutlichungs tenden zen gibt . W ie diese im Rahmen der Schmerzstörung und psychischen Beschwer den zu würdigen sind, blieb bisher aber offen. Auch diesbezüglich ist eine Stellungnahme einer psychiatris chen Gutachterperson angezeigt. 4. 5

Aufgrund der Aktenlage is t nach dem Gesagten eine ergänzende medizini sche Abklärung indiziert. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach erfolg ter Abklärung im Sinne der Erwägungen neu verfüge. 5.

Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 8 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Zudem ist der Beschwer deführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘ 2 00.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen (Art. 61 lit . g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 2 2. September 2014 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Ab klärung im Sinne der Erwägungen neu verfüge. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 2‘ 2 00 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsdienst Inclusion Handicap - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen - Pensionskasse des N.___ sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubOertli