IV.2014.00217

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2014.00217

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Fonti Urteil vom

6. Mai 2015 in Sachen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ , geb. 2012 Beigeladener gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ Sachverhalt: 1.

X.___ kam am 11. Juli 2012 zur Welt und ist bei der Swica Kran kenversicherungen AG (nachfolgend: Swica) krankenversichert. Am 15. Juli 201 3 erstattete die Z.___ des A.___ zu Handen der Swica einen Bericht, worin auf das Vorliegen eines transienten Atemnotsyndroms, Ziffer 497 des Anhangs zur Geburtsgebrechenverordnung ( GgV ) hingewiesen wurde (Urk. 6/10/1). Am 22. Juli 2013 wurde der Versicherte von seine n Eltern bei der Invalidenversicherung an gemeldet (Urk. 6/2). Die Sozial versicherungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte da raufhin beim A.___ einen Arztbe richt ein ( Bericht vom 7. August 2013, Urk. 6/5/5 -6 ) .

Mit Vorbescheid vom 26. August 2013 verneinte die IV-Stelle eine Kostengut sprache für medizinische Massnahmen aufgrund einer verspäteten Anmeldung und

stellte in Aussicht, das Leistungsbegehren ab zuweisen

(Urk. 6/6). Den dage gen von der Swica er hobene Einwand

( Urk. 6/11) wies die IV-Stelle mit Ver fügung vom 20. Januar 2014

ab und hielt an ihrem Vorbescheid fest (Urk. 6/13 = Urk. 2). 2.

Die Swica erhob am

21. Februar 2014 Beschwerde gegen die Verfügung vom 20. Januar 2014 ( Urk.

2) und beantragte, diese sei aufzuheben und die IV-Stelle habe die erbrachten Vorleistungen im Umfang von Fr. 1‘387.90 zurückzuerstat te n ( Urk. 1 S. 2).

Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom

27. März 2014 (Urk. 5 ) die Abweisung der Beschwerde.

Mit Verfügung vom 23. April 2014 wurde der Ver sicherte zum Prozess beige laden (Urk. 7). Innert angesetzter Frist ging vom Bei geladenen keine Stellung nah me ein, was den Parteien am 10. Juni 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9 ). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

1.1

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be handlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen ( Art. 13

Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfü gi ger Bedeutung ist ( Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen ( Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Ver ordnung über Geburtsgebrechen, GgV ). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich ( Art. 1 Abs. 1 GgV ). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt ( Art. 1 Abs. 2 GgV ). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben ( Art. 2 Abs. 3 GgV ). 1.3

Bei den medizinischen Eingliederungsmassnahmen ( Art. 12 und 13 IVG) gilt nach der Rechtsprechung die Invalidität in dem Zeitpunkt als eingetreten, in dem das festgestellte Gebrechen eine medizinische Behandlung oder ständige Kontrolle objektiv erstmals notwendig macht, was dann zutrifft, wenn die Be handlungs

- oder Kontrollbedürftigkeit beginnt und keine Gegenindikation be steht. Diese Grundsätze gelten auch zur Bestimmung des Invaliditätseintritts bei Versicher ten bis zur Vollendung des 2 0. Altersjahres, die an einem Geburtsge brechen leiden (BGE 111 V 117 E. 1d mit Hinweisen). 1.4

Das Erlöschen der Leistungsansprüche ist in Art. 24 ATSG geregelt. D er An spruch auf ausstehende Leistungen erlischt fünf Jahre nach dem Ende des Mo nats, für welchen die Leistung geschuldet war ( Abs. 1). Eine davon abweichende Rege lung ist in Art. 48 IVG enthalten, welcher lautet: 1 Macht eine versicherte Person ihren Anspruch auf (...) medizinische Mass nahmen (…) mehr als zwölf Monate nach dessen Entstehung geltend, so wird die Leistung in Abweichung von Artikel 24 Absatz 1 ATSG nur für die zwölf Monate nachgezahlt, die der Geltendmachung vorangehen. 2 Die Leistung wird für einen längeren Zeitraum nachgezahlt, wenn die versi cher te Person: a.

den anspruchsbegründenden Sachverhalt nicht kennen konnte; und b.

den Anspruch spätestens zwölf Monate, nachdem sie davon Kenntnis er halten hat, geltend macht. 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, die IV-Anmeldung sei am 24. Juli 2013 eingereicht worden, weshalb Leis tungen gestützt auf Art.  48 Abs. 1 IVG ab dem 24. Juli 2012 erbracht werden könnten (S. 1). Ausschlaggebend für einen Anwendungsfall nach Art. 48 Abs. 2 IVG sei nicht die Kenntnis des Anspruchs auf Kostenübernahme an sich, son dern die Kenntnis des medizinischen Sachverhalts. Es sei sehr wahrscheinlich, dass bereits im Zeitpunkt unmittelbar nach der Geburt erkennbar gewesen sei, dass der Neugeborene nicht gesund gewesen sei und an einem Atemnotsyndrom ge litten habe. Es habe sofort eine Sauerstoffversorgung ausgeführt werden müssen und der Neugeborene sei ins A.___ verlegt worden. Es h ätt en also unmit telbar nach der Geburt medizinische Massnahmen getroffen werden müssen. Folglich sei der relevante Sachverhalt bereits im Zeitpunkt unmittelbar nach der Geburt objektiv erkennbar gewesen (S. 2). 2.2

Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt (Urk. 1) , es sei ih r als vorleistungs- und anmeldeberechtigte Sozial versicherung nicht bekannt gewesen, dass ein Geburtsgebrechen vorliege und die Invalidenversicherung leistungspflichtig sei. Sie habe erst am 1 5. Juli 2013 nach Rückfrage beim rechnungsstellenden Spital Kenntnis vom anspruchsbe grün denden Sachverhalt erhalten. Die Anmeldung bei der Invalidenversiche rung durch die gesetzlichen Vertreter des Beigeladenen sei nach erstmaliger In for ma tion des Spitals vom 18. Juli 2013 über das Vorliegen eines Geburtsgebre chens am 24. Juli 2013 erfolgt. Die Anmeldung sei rechtzeitig erfolgt und es sei der Beschwerdeführerin selbst verunmöglicht worden, ihrerseits innert zwölf Mona ten seit Entstehung des Leistungsanspruches eine Anmeldung bei der In validen ver sicherung vorzunehmen (S. 4 f. Ziff. 3).

Das Bundesgericht habe festgestellt, dass eine unterlassene oder zu späte An mel dung durch die versicherte Person nicht zu einem Rechtsverlust für den vor leistungspflichten Versicherungsträger führen dürfe (BGE 135 V 106). Ge rade im vorliegenden Fall würde jedoch das Vorgehen der Beschwerdegegnerin dazu führen . So käme der Krankenversicherer immer zu spät, wenn unter anderem - und wie vorliegend geschehen - der Leistungserbringer mit der Rechnungsstel lung und der Weitergabe der notwendigen Informationen so lange zuwarte, dass eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung innert 12 Monaten veru nmög licht werde (S. 5 Ziff. 4). 2.3

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Behandlung des Beigeladenen im A.___

vom 1 1. bis 12. Juli 2012 zu Recht ab lehnte. Dabei ist unbestritten, dass beim Beigeladenen ein Geburtsgebrechen nach Ziffer 497 GgV vorlag. 3. 3.1

Nach Angaben der Beschwerdeführerin hat diese am 17. Mai 2013 eine Rech nung vom A.___ für die Behandlung des Beigeladenen vom 1 1. bis 12. Juli 2012 erhal ten (Rechnungsdat um 7. Februar 2013, Urk. 6/10/3; vgl. auch Urk. 6/11/1 Ziff. 2). Am 12. Juni 2013 (vgl. auch Datum der eingelesenen Rechnung im System der Beschwerdeführerin auf Urk. 6/10/3 unten) verlangte sie aufgrund dieser Rechnung

einen ärztlichen Bericht. Dieser wurde am 15. Juli 2013 er stattet (Urk. 6/10 /1 ) . Als Diagnose wurde unter anderem ein transientes Atem notsyn drom aufgeführt sowie darauf hing ewiesen, dass die Diagnose unter

Zif fer 497 GgV falle und über die Invalidenversicherung abgerechnet werden könne.

Über ein Jahr nach der Geburt des Beigeladenen sandte das A.___

dess en Eltern mit S chreiben vom 18. Juli 2013 das Anmeldef ormular der Invalidenversiche rung

zu, damit geklärt werden könne, ob die Krankenversicherung oder die In validen versicherung für die Kosten des Spitalaufenthalts zuständig sei (Urk. 6/10/2). Das Anmeldeformular füllten die Eltern des Beigeladenen am 22. Juli 20 13 aus und dieses ging am 24. Juli 2013 bei der Beschwerdegegnerin ein (Urk. 6/2). 3. 2

Nach de m Dargelegten (vorstehend E. 3.1) wurden sowohl die Beschwerdeführe rin als auch die Eltern des Beigeladenen erst im Juli 2013 durch die behandeln den Ärzte des A.___ über das Vorliegen eines Geburtsgebrechens informiert : So erhielt die Beschwerdeführerin mit Arztbericht vom 15. Juli 2013 erstmals Kennt nis dieses Sachverhalts. Die Eltern des B eigeladene n wurden nicht einmal direkt mit der Diagnose konfrontiert, sondern

ihnen wurde durch das Spital mit Schrei ben vom 18. Juli 2013 lediglich mitgeteilt, dass die Kostenübernahme noch zu klären sei und sie sich daher mit dem beiliegenden Formular bei der Invaliden versicherung anzumelden hätten. 3.3

Lediglich a ufgrund der Vorkommnisse nach der G eburt mit einer V erlegung ins A.___ kann von einem L aien nicht erwartet werden, dass er a uf das V or liegen eines invalidenversicherungsrechtlich relevanten Sachverhalt s zu schliessen ver mag . Einen durchschn ittlichen Leser lässt erstmals das S chreiben des A.___ vom 18. Juli 2013 an die Invalidenversicherung denken. Sodann er folgte seitens A.___ die R echnungsstellung an die Beschwerdeführerin s ehr spät. Die B eschwerde füh rerin hat zeitnah beim A.___ einen A rztbericht eingeholt und mit Zustellung des Berichts vom 15. Juli 2013 erstmals vom Vorliegen eines Geburtsgebrechens erfahren.

Da der anspruchsbegründende Sachverhalt weder für die Beschwerdeführerin noch für die Eltern des Beigeladenen vor Juli 2013 objektiv feststellbar war, hatten sie bis zu diesem Zeitpunkt keine Kenntnis vom anspruchsbegründen d en Sach verhalt (Voraussetzung lit. a von Art. 48 Abs. 2 IVG).

Die Anmeldung bei der Invalidenversicherung erfolgte noch im Juli 2013 (Voraussetzung lit. b von Art. 48 Abs. 2 IVG) , womit die Voraussetzungen von Art. 48 Abs. 2 IVG erfüllt sind . 3.4

Folglich lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Behand lung im A.___ vom 1 1. bis 12. Juli 2012 zu Unrecht ab und die Verfügung vom 20. Januar 2014 ist aufzuheben . Dies führt zur Gutheissung der Be schwerde. 4.

Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Ver sicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest zulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 5 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Der Einzelrichter erkennt: 1.

In Gut heissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 20. Januar 2014 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin die aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 497 ange fallenen Kosten von Fr. 1‘387.90 zu übernehmen hat . 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Krankenversicherung AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin MosimannFonti