IV.2013.01128

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2013.01128 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Oertli Urteil vom

12. März 2015 in Sachen Avanex Versicherungen AG Zürich strasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdeführerin Zustelladresse: Avanex Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___, geb. 2004 Beigeladene gesetzlich vertreten durch die Eltern

Y.___

und Z.___ Sachverhalt: 1.

Die 2004 geborene X.___

wurde

am 1 7. März 2013 zum Be zug von Leistungen der Invalidenversicherung an gemeldet (m edizinische Massnahmen we gen eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 404 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV; Urk. 7/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kan tons Zürich, IV-Stelle, holte bei

Dr. med. A.___, Kinderarzt FMH, einen Be richt ein. Diesem

(Urk. 7/6/ 5 -6) legte Dr. A.___ einen Abklärungsbericht vom 1 8. Febru ar 2013 betreffend Kognition und exekutive Funk t ionen (ADS/ADHS/POS) bei, worin er zusammen mit der dipl. Psychologin FH/FSP und Psychotherapeutin SBAP B.___ eine einfache Aktivitäts- und Aufmerks amkeitsstörung nach ICD-10 (F 90.0) sowie ein psycho-organisches Syndrom (POS) nach 404 GgV di agnostizierte (Urk. 7/6 /7-28) .

Die IV-Stelle legte den Abklärungsbericht von Dr. A.___ ihrem regionalen ärztli chen Dienst (RAD)

zur Stellungnahme vor (Urk. 7/7) und stellte der Versicherten mit Vorbescheid vom 2 7. August 2013 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 7/8). Dagegen erhob der Krankenversicherer von X.___, die A vanex Versicherungen AG, Einwand (Urk. 7/11 und Urk. 7/13). Nach

erneuter Rücksprache mit ihrem RAD (Urk. 7/14) hielt die IV-Stelle am Vorbe scheid fest und wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 5.

November 2013 ab (Urk. 2). 2.

Gegen die Verfügung vom 5. November 2013 erhob die A vanex Versicherungen AG am 5. Dezember 2013 Beschwerde (Urk.

1) mit den Anträgen, diese sei auf zuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Behandlungs kosten des Geburtsgebrechens 404 GgV zu übernehmen. Eventuell sei das Ver fah ren zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Dies unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin (S.

1). Der Beschwerde legte die Beschwerdeführerin unter anderem eine Stel lung nahme ihres V ertrauensarztes Dr. med. C.___ bei (Urk. 3/4). Die Beschwer degeg nerin beantragte in ihrer Ver nehmlassung vom 2 7. Januar 2014, die Be schwerde sei abzuweisen (Beschwerdeantwort, Urk. 6) und verwies zur Begrün dung auf eine erneute Stellungnahme ihres RAD (Urk. 8). In der Eingabe vom 1 3. Februar 2014 hielt die Beschwerdeführerin an ihren ursprüngli chen Anträgen fest (Urk. 11). Die Beschwerdegegnerin verzichtete in der Folge auf eine weitere Ver nehmlassung (Urk. 14). Mit Verfügung vom 1 3. März 2014 wurde X.___ zum Prozess beigeladen (Urk. 15). Diese liess sich in der Folge nicht ver neh men, was den Parteien am 9. Mai 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 17). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Die gesetzliche Bestimmung betreffend die Gewährung von medizinischen Mass nahmen bei Vorliegen eines Geburtsgebrechens (Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG)

ist in der angefochtenen Verfügung (Urk.

2) richtig wiedergegeben, weshalb darauf mit den nachfolgenden Ergän zungen ver wiesen werden kann. 1.2

Das Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang umfasst kongenitale Hirnstö rung en mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psy choorga nisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit be reits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 9. Alters jahres be handelt worden sind. 1 .3

Die bei der Frage eines Anspruchs auf medizinische Massnahmen in Zu sammen hang mit einem Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV massgeblichen Kri terien wurden in BGE 122 V 113 und im Urteil des Bundesgerichts 8C_300/2007 vom 1 4. Januar 2008 umfassend dargeleg

t. Im Einklang mit dieser Recht spre chung hat das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) im Kreis schreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenver sicherung (KSME) die Voraussetzungen der Leistungspflicht für solche Geburts gebrechen näher umschrieben: Die Störung muss zwi ngend vor dem vollende ten 9. Le bens jahr als solche diagnostiziert, dokumentiert und auch behandelt worden sein. Erworbene Störungen müssen sicher ausgeschlossen sein (Ziffer 404.2 KSME). Als medizinische Behandlung werden in diesem Zusammenhang die kinder psy chiatrische Behandlung des Kindes und seiner Familie sowie die medikamentöse Therapie und Ergotherapie anerkannt, nicht aber Logopädie, Psychomotorik, Spezial- oder Stützunterricht, Formen der integrativen schuli schen Förderung oder andere unterstützende Massnahmen . Ärztliche oder kin derpsychologische Abklärungen gelten nicht als Behandlung, auch nicht allei nige Beratungen der Eltern (Urteil des Bundesgerichts I 569/00 vom 6. Juli 2001).

Das POS stellt ein kompexes Leiden dar. Die Rechtsprechung anerkennt, dass es sich bei den vorausgesetzten krankhaften Beeinträchtigungen um nicht leicht fass- und messbare Elemente handelt (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.2.1 mit weiteren Hinweisen). 1.4

Die hier massgebliche Fassung des KSME vom 1. März 2012 enthält in Anhang 7 einen medizinischen Leitfaden zu Ziffer 404 GgV .

Nach Randziffer 404.5 KSME können die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV als erfüllt gelten, wenn vor dem 9. Geburtstag des Kindes mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kon t aktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens – perzeptive oder Wahrneh mungs störung –, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausge wiesen sind . Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen (BGE 122 V 113 E. 2), jedoch nicht unbedingt gleichzeitig vorhanden sein, sondern können unter Umständen suk zessive auftreten. Wenn bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt werden, sind die Voraussetzungen für ein Ge burtsgebrechen Ziffer 404 GgV nicht erfüllt. Die RAD haben kritisch und streng zu überprüfen, ob die geforderten Kriterien effektiv erfüllt und nachvollziehbar belegt sind. Allenfalls sind externe Experten beizu ziehen (KSME Ziffer 2.1 des An hangs 7). 1.5

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2.1

Strittig ist zwischen den Parteien die Anerkennung eines Geburtsgebrechens ge mäss Ziffer 404 GgV . 2.2

Die Beschwerdeführerin begründet ihren Antrag auf Übernahme der Behand lungs kosten für ein derartiges Geburtsgebrechen mit dem Abklärungsbericht des Kinderarztes Dr. A.___ und der Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. C.___

(Urk. 1 Randziffer 7 ff.), der festhielt, die Testergebnisse müssten interpretiert und im Gesamtzusammenhang gewertet werden, was Dr.

A.___ eindeutig schlüs sig gemacht habe (Urk. 3/4 S. 3) . Sie wies im Weiteren auf die Abklärungs pflicht der Verwaltung

hin (Urk. 11 Randziffer 4). 2.3

Die Bes chwerdegegnerin stellte sich in ihrer anspruchsverneinende n

Verfügung

auf den Standpunkt, dass mit den in der Kinderarztpraxis erhobenen Testergeb nissen das Kriterium der Wahrnehmungsstörung nicht erfüllt und bei Fehlen von Störungen des Erfassens eine „ Zusprache ” des Geburtsgebrechens Ziffer 404 nicht möglich sei (Urk. 2; unter Hinweis auf Ziffer 2.1.3 des medizinischen Leit faden s zu 404 GgV im Anhang 7 zum KSME). In ihrer Beschwerdeantwort vom 27.

Janu ar 2014 (Urk. 6) v erwie s die Beschwerdegegnerin auf eine weiter e RAD-Stellungnahme, wonach die Störung des Erfassens testpsychologisch zu

erh e ben

sei, da eine Merkfähigkeitsstörung von einer Wahrnehmungsstörung unterschie den werden müsse. Dr. C.___ unterscheide nicht zwischen diesen beiden Stö rung en (Urk. 8). 3.

Dr. A.___, der X.___ ein erstes Mal am 1 6. Mai 2012 wegen eines Verdachts auf ADHS sah, aber damals noch zum Abwarten riet (vgl. Urk. 7/ 6/8 Ziffer 1.1), diagnostizierte im Bericht vom 2 1. Juni 2013 (Urk. 7/6/5-6) ein ADHS im Sinne eines POS der Invalidenversicherung (ICD-10 F90.0), das ab 2 2. Juni 2013 mit Ritalin behandelt werde. Er verwies auf den von dipl. Psychologin B.___

mitunterzeichneten „ Abklärungsbericht Kognition & Exekutive Funktionen (ADS/ADHS/POS) “ vom 1 8. Februar 2013 (Urk. 7/ 6/ 7-28). In diesem Bericht kamen die Fachleute aufgrund ihrer -

diverse Tests (IDS Intelligenztest, KITAP Testung, Mottier Test und Tower of London) einschlies senden

–

Unter suchung sowie gestützt auf die Befragung der Eltern und der Lehr person

zum Schluss, dass X.___ seit Geburt an einem POS leide

(S. 17 f.).

Dr. A.___ und die Psychologin B.___ bejahten das Vorliegen einer situationsübergreifenden Verhaltensstörung mit krankhafter Beeinträchtigung von Affektivität und Kontaktfähigkeit mit dem Hinweis auf Impulsivität und Distanzlosigkeit. Sie erachteten auch das Kriterium eine r Antriebs- und Vi gi lanzstörung

als gegeben und notierten hierzu die Stichwo rte Unaufmerksam keit, schnelle Ermüdung, Ablenkbarkeit, hyperk inetische Komponente, man gelnde

Durchhaltekraft und mangelnder Durchhaltewillen sowie Impulsivität . Zu den hier namentlich strittigen Störungen des Erfassens und der Wahrneh mung führ ten sie aus, das Erfassen und die Wahrnehmung seien visuell und au ditiv unge nügend (S.

21) . Bei der Mottier -Testung hatte X.___ laut dem Be richt ein leicht unter dem Durchschnitt liegendes Resultat erreicht, was nach Ein schätzung in der Testbewertung

eine leichte Störung der auditiven Wahr nehmung beziehungsweise Merkfähigkeit bestätige (S. 14) . Ebenfalls bejaht wurde das Vorliegen einer Konzentrationsstörung sowie von Störungen der Merk fähig keit (visuell und auditiv un genügend). Die Intelligenz liegt

gemäss

Abklä rungs bericht

im Normalbereich (S. 21 f.) .

Die Fachleute wiesen im Weiteren darauf hin, dass im September 2011 eine erste ADHS-Abklärung beim Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst (KJPD) stattgefunden habe (Ziffer 1.1 S. 2), deren Bericht sie als Beilage aufführten (S.

22), aber in den dem Gericht vorliegenden Akten der Beschwerdegegnerin nicht vorhanden ist. 4.

4.1

Zum Abklärungsbericht von Dr. A.___ und der Psychologin B.___

sowie zur Frage, ob die Voraussetzungen für die Anerkennung ein es

Geburtsge brechen s Ziffer 404 GgV

erfüllt s in d, nahm Dr. med. D.___, FMH Arbeits medizin und FMH Allgemeinmedizin, vom RAD am 3 1. Juli 2013 „ nach Rück sprache mit Prof.

E.___ ”

Stellung (Urk. 7/7). Sie führte aus, das Kriterium der Wahrnehmungsstörung sei nicht erfüllt . In der Mottier-Testung ergebe sich ledig lich eine leichte Störung der auditiven Wahrnehmung. Betreffend visuelle Wahrnehmungsstörung (KITAP-Test) sei das visuelle Scanning vom Zeitlichen her leicht über der Norm. Laut dem Bericht habe die Versicherte eine sehr schnelle Auffassungsgabe und sie habe auch die verschiedenen Aufgabenstellungen sofort verstand en. Diese Ergebnisse stünden im Widerspruch zur Schlussfolgerung, wo nach die visuellen und auditiven Resultate ungenügend gewesen seien sowie zu r Ziffer 8 des Berichts, wonach Wahrnehmungsstörungen bestünden, die aus geprägt im auditiven und visuellen Bereich vorliegen würden.

Am 2 7. Januar 2014 erklärte Dr. D.___, d ie Störung des Erfassens müsse testpsychologisch erfasst werden (Urk. 8).

Die RAD-Ärztin

verneinte entsprechend das Vorliegen eines Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV . Sie führte hierzu am 1 5. Oktober 2013 ergänzend aus (Urk. 7/14), d ie Testmethoden würden keineswegs in Frage gestellt, weshalb wei tere Abklärungen auch nicht nötig seien, da diese bereits umfassend statt ge fun den hätten. 4.2

Dieser

Beurteilung

kann nicht gefolgt werden, zumal einer reinen Akten be urteilung p raxisgemäss

nicht der gleiche Beweiswert zukommen kann wie einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise eines Facharz tes, die wie der vorliegende Abklärungsbericht im Grundsatz auch den übrigen Anforde rung en an einen beweiswertigen Bericht zu genügen vermag (Urteil des Bundes gerichts 8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4, vgl. E.

1.5

hievor; zum Beweis wert von versicherungsinternen ärztlichen Berichten vgl. BGE 135 V 465).

Er füllen die Befunde nach der Beurteilung des RAD die Anerkennungskriterien nach

Rand ziffer 404.5 des Kreisschreibens nicht ausreichend, erscheint es in der Regel

nicht angezeigt,

das Leistungsbegehren ohne Weiteres abzulehnen (vgl. Ziffer 2.3 des medizinischen Leitfadens zu 404 GgV). Der RAD ist gehalten, beim An tragssteller nachzufragen und diesen zu ersuchen, ungenügend dokumen tierte Punkte eingehender und präziser beziehungsweise ergänzt mit zusätzli chen neu ropsychologischen Testresultaten nachvollziehbar zu belegen. Der RAD kann – so der medizinische Leitfaden – diese zusätzlichen Abklärungen v erlan gen und/

oder veranlassen . 4. 3

D ie Schlussfolgerung des RAD, wonach keine weiteren Abklärungen nötig seien, da die Testmethoden nicht in Frage gestellt würden (vgl. Urk. 7/14), und die spätere Feststellung, es werde fälschlicherweise nicht zwischen einer Merk fähig keits störung und einer Wahrnehmungsstörung unterschieden (Urk. 8),

können nicht miteinander in Einklang gebracht werden. Mit letzterer wird deutlich, dass die RAD-Ärztin die bisherigen Abklärungen den Anforderungen für die An er ken nung eines Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV

– anders als Dr. A.___

und Dr. C.___ - nicht als hinreichend erachtete (vgl. Urk. 8), womit die Be schwer degegnerin gehalten gewesen wäre, ergänzende Ab klärungen vorzunehmen.

Kommt hinzu, dass der in den Unterlagen erwähnte Bericht des KJPD aus dem Jahr 2011 bisher nicht eingeholt wurde . Der medizi nische Sachverhalt erweist sich in diesem Sinne als unvollständig abgeklärt. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass die Rechtsprechung den erwähnten diagnos tischen Schwierigkeiten inso fern entgegen kommt, als die beweisrechtliche Frage, ob die rechtzeitig gestellte Diagnose eines POS zutrifft, auch mit erst nach dem neunten Altersjahr vorge nommenen Abklärungen beantwortet wer den darf (vgl. Urteil des Bundesge richts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.2.2). 4. 4

Die Verfügung vom 5. November 2013 ist somit aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur Vervollständigung der medizinischen Abkl ärungen

und h ernach erneutem Entscheid über den Anspruch der Versicherten auf medizi ni sche Massnahmen zurückzuweisen. 5.

Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Bei diesem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten, die auf Fr. 700.-- festzusetzen sind, der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen .

In Bezug auf die von der Beschwerdeführerin beantragte Prozessentschädigung gilt, dass

Art. 61 lit . g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozi al versicherungsrechts (A TSG) in Übereinstimmung mit Art. 68 Abs. 3 des Bun des gesetz es über das Bundesgericht (BGG) auszulegen ist (Urteil des Bundesge richts 9C_67/2008 vom 1 6. Februar 2009 E. 2.3) . Krankenkassen gehören zu den im Sinne von Art. 68 Abs. 3 BGG mit öffentlich - rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen, weshalb

ihnen

beim Obsiegen im amtlichen Wirkungskreis kein Anspruch a uf eine Prozessentschädigung zu steht (vgl. auch § 34 Abs. 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer) . Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 5. November 2013 aufgeho ben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Ab klärung im Sinne der Erwägun gen, über den Anspruch von X.___ auf medi zinische Massnahmen neu verfüge. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 700 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintr itt der Rechts kraft zugestellt. 3.

Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Avanex Versicherungen AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ und Z.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubOertli