IV.2013.00981

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2013.00981 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Käch Gerichtsschreiberin Lienhard Urteil vom

15. Januar 2014 in Sachen X.___, geb. 2005 B eschwerdeführer gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren im September 2005, liess am 2 8. April 2013 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, medizinische Mass nahmen der Invalidenversicherung im Zusammenhang mit dem Geburtsgeb rechen Ziffer 404 des Anhangs zu r Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; kongenitales psychoorganisches Syndrom POS) beantragen (Urk. 6/2 Ziff. 1.3, Ziff. 5.1, Ziff. 10) und legte zwei Berichte des Schulpsychologischen Dienstes des Bezirks Z.___ (Urk. 6/1/1 -2; Urk. 6/1/7) sowie einen Bericht des O.___ (O.___; Urk. 6 /1/3 -6) vor. Mit Vorbescheid vom 1 7. Juli 2013 stellte die IV-Stelle die Abweisung des Gesuchs in Aussicht (Urk. 6/6-7). Dagegen erhoben die Concordia Schweizeri sche Kranken- und Unfallversicherung AG am

2 4. Juli 2013 (Urk. 6/9/1)

und die Mutter des Versicherten am 2 5. Juli 2013 (Urk. 6/8/1) Einwand. Die Concordia verzichtete in der Folge auf eine Stellungnahme zum Vorbescheid (vgl. Urk. 6/12). Die IV-Stelle holte einen weiteren Arztbericht ein (Urk. 6/13/ 1-5) und verneinte mit Verfügung vom 2. Oktober 2013 einen Anspruch des Versi cherten auf Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Urk. 6/15 = Urk. 2). 2.

Gegen die Verfügung vom 2. Oktober 2013 (Urk.

2) erhob die Mutter des Versi cherten am 2 7. Oktober 2013 Beschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Kostengutsprache für medizinische Massnah men (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 2 7. November 2013 (Urk.

5) bean tragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was dem Be schwerdeführer am 1 0. Dezember 2013 mitgeteilt wurde (Urk. 7). Gleichentags wurde dem hiesigen Gericht eine Stellungnahme von Dr. med. A.___, FMH Kinder- und Jugendmedizin, vom 5. Dezember 2013 eingereicht (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 2 0. Altersjahr Anspruch auf die zur Be handlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizini schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 Bundesgesetz über die Invalidenversiche rung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass nahmen gewährt werden. (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Die Geburts gebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. 1.2

Ziffer 40 4 des Anhangs zur GgV (404 GgV) umfasst kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelli genz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 9. Altersjahres be handelt worden sind. 1.3

Die bei der Frage eines Anspruchs auf medizinische Massnahmen in Zusammenhang mit einem Geburtsgebrechen gemäss 404 GgV massgeblichen Kriter i e n wurden in BGE 122 V 113 und im Urteil des Bundesgerichts 8C_300/2007 v om 1 4. Januar 2008 umfassend dargelegt. Im Einklang mit dieser Rechtsprechung hat d as Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) im Kreisschre iben über die medizinischen Ein gliederungsmassnahmen der Invalidenver sicherung (KSME)

die Voraussetzungen der Leistungspflicht für solche Geburtsgebrechen näher umschrieben: Die Störung mus s zwingend vor dem vollende ten 9. Lebensjahr als solche diagnostiziert, dokumentiert und auch behandelt worde n sein. Erworbene Störungen müs sen sicher ausgeschlossen sein (Ziff. 404.2 KSME).

A ls medizinische Beh andlung werden in diesem Zusammenhang die kinderpsychiatri sche Behandlung des Kindes und seiner Familie sowie die medikamentöse Therapie und Ergotherapie anerkannt, nicht aber Logopädie, Psychomotorik, Spezial- oder Stützunterricht, Formen der integrativen schuli schen Förderung oder andere unterstützende Massnahmen. Ärztliche oder kinderpsychologische Abkl ärungen gelten nicht als Behand lung, auch nicht allei nige Beratungen der Eltern (Urteil des Bundesgerichts I 569/00 vom 6. Juli 2001). 1.4

Die hier massgebliche Fassung des KSME vom 1. März 2012 enthält in Anhang 7 einen medizinischen Leitfaden zu 404 GgV . Einleitend wird festgehalten, dass es bei der Beurteilung eines Antrages um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen um die Zuordnung des Leistungsträgers und nicht um die Beur teilung der Therapiebedürftigkeit eines Kindes geht. Die Ablehnung eines An trags durch die IV ist nicht ein Entscheid gegen das Kind oder eine Verneinung seiner Behandlungsbedürftigkeit, sondern ein versicherungsrechtlicher Ent scheid bezüglich der Zuordnung des Leistungsträgers. Nach Rz 404.5 KSME können die Voraussetzungen von 404 GgV als erfüllt gelten, wenn vor dem 9. Geburtstag des Kindes mindestens Störungen des Ver haltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfä higkeit, des Antriebes, des Erfassens -

perzeptive oder Wahrnehmungsstörung

–,

der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Sym ptome müss en kumulativ nachgewiesen, jedoch nicht unbedingt gleichzei tig vorhanden sein, sondern können unter Umständen sukzessive auftreten. Wenn bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt werden, sind die Voraus setzungen für ein Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV nicht erfüllt. Die R egionalen Ärztlichen Dienste (R AD) haben kritisch und streng zu überprüfen, ob die geforderten Kriterien effektiv erfüllt und nachvollziehbar belegt sind. Allenfalls sind externe Expert en beizuziehen (Ziff. 2.1 des Anhangs). 1.5

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2.1

Streitig und zu prüfen ist, ob der Versicherte, der das neunte Altersjahr im Jahr 2014 vollenden

wird, gestützt auf Art. 13 IVG Anspruch auf Kostengutsprache für medi zinische Massnahmen hat. 2.2

Die Beschwerdegegnerin ging gestützt auf die medizinischen Abklärungen da von aus, dass die Kriterien für eine Diagnose nach 404 GgV nicht vollständig erfüllt seien. Die Probleme des Versicherten in der Schule manifestierten sich ausschliesslich m it einer Störung des Verhaltens, welche im Rahmen des Um zugs und de r sozialen Strukture n im Umfeld interpretiert werde . Die medizini schen Voraussetzungen zur Anerkennung eines Geburtsgebrechens seien nicht ausgewiesen (Urk. 2 S. 1; Urk. 5). 2.3

Dazu liess der Beschwerdeführer vorbringen, dass seine Probleme nicht auf den vier Jahre zurückliegenden Umzug und soziale Strukturen zurückzuführen seien. Zwischenzeitlich sei es zu weiteren Therapien und zu einer medikamen tösen Behandlung gekommen und es seien andere Ergebnisse vorhanden. Dazu könne Dr. A.___ als behandelnder Arzt Auskunft geben; jedoch sei er weder konsultiert worden noch habe der RAD eine Untersuchung durchgeführt oder weitere Abklärungen veranlasst (Urk. 1 S. 1). 3. 3.1

Mit Bericht vom 2 4. Januar 2013 (Urk. 6/1/ 3 -7) stellten die Fachpersonen des O.___ die Verdachtsdiagnose einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0). Das Intelligenzniveau des Versicherten sei durch schnittlich. Als assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände wurde Migration oder soziale Verpflanzung genannt. Die Globalbeurteilung der psy chosozialen Anpassung ergab eine leichte soziale Beeinträchtigung (S. 3 Ziff. 4). Im Rahmen der Abklärung hätten vier Einzelsitzungen, ein Anamnesegespräch, ein Telefonat mit der Lehrerin des Versicherten und eine Kontaktaufnahme durch den Schulpsychologischen Dienst stattgefunden (S. 4 oben). Der psychopathologische Befund habe eine unauffällige Auffassung oder Kon zentration, keine formalen oder inhaltlichen Denkstörungen, Ängste oder Zwänge, keine n Wahn, keine Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen ergeben . Der affektive Rapport sei gut herstellbar und der Affekt ausgeglichen. Der Versi cherte sei psychomotorisch ruhig und im Antrieb normal . Auch der Appetit sei normal. Einschlafstörungen bestünden seit sechs Monaten (S. 2). Die psycholo gischen Befunde ergingen gestützt auf mehrere Tests (vgl. S. 3 f.). Beim Versi cherten handle es sich um einen aufgestellten Jungen, der sich gut auf das Kontaktangebot habe einlassen können. Er verfüge über durchschnittliche kog nitive Fähigkeiten, wobei sein Arbeitsgedächtnis unterdurchschnittlich ausge prägt sei. Probleme mit der Merkfähigkeit zeigten sich auch in anderen testpsychologischen Verfahren. Laut Angaben der Lehrerin sei der Versicherte schnell überfordert und erziele nicht die gewünschten Leistungen. Zudem habe er oft Konflikte mit anderen Kindern. Weil der Versicherte die Kriterien eines ADHS nicht vollumfänglich erfülle, da er zum jetzigen Zeitpunkt weder in der Schule noch in der Untersuchungssituation diesbezüglich auffällig gewesen sei, stelle man die Verdachtsdiagnose ADHS. Das oppositionelle Verhalten, welches in der Schule und zu Hause auftrete, sollte vor dem Hintergrund der Belastungsfaktoren Umzug und soziale Probleme in der Schule betrachte t werden. E ine eventu elle depressive Entwicklung sei im Auge zu behalten. Um eine schulische Über forderung umgehen zu können, sei eine erhöhte Unterstützung in Form von In tegrativer Förderung indiziert (S. 4). 3.2

Prof. Dr. med. B.___, Kinder- und Jugendmedizin FMH, RAD, hielt am 1 5. Juli 2013 fest, dass analog dem Bericht des O.___ die Diagnose eines ADHS nicht vollständig gestellt werden könne, da die Kriterien nicht vollständig er füllt seien und sich die Störungen in der Schule ausschliesslich mit einer Stö rung des Verhaltens manifestierten. Diese Störung werde im Rahmen des Um zugs, des Wechsels der sozialen Strukturen und des sozialen Umfelds interpre tiert. In diesem Sinne seien die medizinischen Voraussetzungen für 404 GgV (noch) nicht ausgewiesen (Urk. 6/5/1). 3.3

Dr. A.___ diagnostizierte mit Bericht vom 1 1. September 2013 (Urk. 6/13/1-5) ein ADHS gemäss Ziff. 404 GgV. Der Versicherte benötige Medikamente, Ergo- und Psychotherapie (Urk. 6/13/1). Es liege ein bereits durch den O.___ di agnostiziertes POS vor. Dr. A.___ führte aus, dass er zusammen mit dem Schulpsychologischen Dienst im Mai/Juli 2013 zum Schluss gekommen sei, dass alle Kriterien dazu erfüllt seien. Im ersten Halbjahr 2013 sei es zu rasch zuneh menden Problemen und Verhaltensauffälligkeiten zu Hause und im Schulunter richt gekommen. Seitens der Schule würden störendes Verhalten, Unruhe und Dreinschwatzen bemängelt. Hinzu kämen aggressive Auseinandersetzungen mit Kameraden. Zu Hause komme es oft zu Verweigerungshaltung und zu lautstar ken Auseinandersetzungen. Bei der Untersuchung zeige sich der Versicherte kurzfristig interessiert, schweife jedoch häufig ab und müsse oft aufgemuntert werden, beim Thema zu bleiben und sich zu konzentrieren. Hierar chien würden schwer akzeptiert (Urk. 6/13/4). Gemäss dem bereits vorliegenden Bericht zeigten sich eindeutig eine Antriebs störung, eine Störung des Erfassens und Erkennens, eine Konzentrationsstörung sowie eine Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörung. Noch nicht beschrieben, aber in den letzten Monaten immer deutlicher ausgeprägt, seien die Verhaltens störungen im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität und der Kontaktfähigkeit. Dies äussere sich in der Schule mit zunehmend aggressiven Auseinandersetzungen sowie mit zunehmend distanzlosem, kleinkindlichem und impulsiven Verhalten gegenüber Erwachsenen und Lehrpersonen. In Gruppen zeigten sich alle Beeinträchtigungen akzentuiert. Die motorische Unruhe und Impulsivität störe zunehmend im Unterricht und daheim gebe es Erziehungsprobleme. Das gemeldete infantile POS sei eindeutig vom O.___ diagnostiziert worden und es sei bereits eine Therapie eingeleitet worden. Aktuell werde eine Psychomotorik-Therapie durchgeführt, welche die Ergotherapie ersetze. Sollte die nun begonnene und erfolgreich ansprechende medikamentöse Therapie fort geführt werden, so sei im weiteren Verlauf eine Psychotherapie notwendig (Urk. 6/13/5). Mit Schreiben vom 5. Dezember 2013 (Urk.

8) führte Dr. A.___ aus, dass der O.___ die Verdachtsdiagnose eines ADHS gestellt habe. Seither sei festzustellen gewesen, dass der Versicherte in der Schule sehr wohl neben der psychosozialen Problematik eine massive Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörung auf weise, welche eine integrierte Sonderschulung nötig mache. Ebenso falle eine motorische Entwicklungsverzögerung auf. Dies sei eindeutig auf ein ADHS zu rückzuführen. Die Beschwerdegegnerin halte fest, dass die Probleme im Rahmen eines Geburtsgebrechens 404 GgV auch (richtig wohl: nicht) kumulativ auftre ten könnten, also nicht gleichzeitig vorliegen müssten. Ausserdem werde fest gehalten, dass die Diagnose vor dem 9. Geburtstag gestellt oder Therapien vor dem 9. Geburtstag eingeleitet werden müssten. Es lägen Schwierigkeiten auf al len relevanten Ebenen (Verhalten, Antrieb und Affektivität, Erfassen und Er kennen, Konzentration und Gedächtnis sowie Merkfähigkeit) vor (S. 1-2). 4 . 4 .1

Bei den Berichten des Schulpsychologischen Dienstes (Urk. 6/1/1; Urk. 6/1/7 und Urk. 3/12) handelt es sich nicht um Arztberichte im Re chtssinn (vgl. vor stehend E. 1.5), weshalb sie für die hier zu beurteilende Frage von untergeord neter Bedeutung sind. Dies gilt auch für die Protokollauszüge der Schulpflege (Urk. 3/4-5), das Attest von Dr. med. C.___, Spezialärztin für Kinder und Jugendliche, vom 2 8. Oktober 2013 (Urk. 3/9) und den Bericht über die Ab klärung Psychomotorik (Urk. 3/10). 4 .2

Der Bericht des O.___ vom 2 4. Januar 2013 erging nach Durchführung von vier Einzelsitzungen, Erhebung der Anamnese und des Befundes sowie Durchfüh rung von insgesamt 8 Tests . Dabei wurden verschiedene klinische Auffälligkei ten festgestellt (vgl. S. 2 und 3 des Berichts). Hinsichtlich Auffassung, Kon zentration und Affekt wurden jedoch normale Befunde erhoben

(vgl. S. 2 Ziff. 3 des Berichts). Die Fachpersonen legten in nachvollziehbarer und schlüssiger Weise dar, dass die Kriterien eines ADHS nic ht vollumfänglich erfüllt seien, da

der Versicherte zum Zeitpunkt der Berichterstattung weder in der Schule noch in der Untersuchungssituation diesbezüglich auffällig gewesen sei . Diese Beur teilung erging gestützt auf eine genaue Abklärung sämtlicher Kriterien und un ter Einbezug der Eltern, der Lehrperson und des Schulpsychologischen Dienstes. Sie steht in Übereinstimmung mit dem invalidenversicherungsrechtlich gefor derten Grundsatz, dass ein ADHS nur diagnostiziert werden darf, wenn sämtli che Symptome ärztlich nachgewiesen sind. Da dies mindestens im Zeitpunkt der Abklärung durch den O.___ nicht der Fall war, waren die Fachpersonen gehal ten, lediglich eine Verdachtsdiagnose zu stellen. Angesichts dieser rechtsgenüglichen Beurteilung bestand für die Beschwerdegegnerin kein Anlass, weitere Ex perten beizuziehen. 4.3

Die Beurteilung durch Dr. A.___ vermag den Bericht des O.___ nicht zu ent kräften, ging Dr. A.___ doch entgegen dem Wortlaut des O.___ -Berichts da von aus, darin sei ein POS diagnostiziert worden . Dies ist nicht nachvollziehbar, da der O.___ ausdrücklich nur eine Verdachtsdiagnose stellte. Zudem enthalten die Berichte von Dr. A.___ weder Befunde noch Testresultate, so dass seiner Einschätzung eine schlüssige und nachvollziehbare Begründung fehlt. Damit vermögen seine Berichte (vgl. vorstehend E. 3.3) den Beweisanforderungen an einen Arz tbericht (vgl. vorstehend E. 1.5) nicht zu genügen und es kann darauf nicht abgestellt werden. Unrichtig ist im Übrigen die Auffassung von Dr. A.___, bei GgV 404 müsse entweder die Diagnose vor dem 9. Geburtstag gestellt oder Therapien vor dem 9. Geburtstag eingeleitet werden (vgl. Urk. 8 S. 2); erforderlich ist eine klare Diagnose und kumulativ die Einleitung einer The rapie vor dem 9. Geburtstag. D er Versicherte erhält Logopädie, Psychomotorik und Integrierte Sonderschulung (eine medikamentöse Therapie wurde gemäss Dr. A.___ erst begonnen; vgl. Urk. 6/13/5), was rechtsprechungsgemäss nicht als Therapie in Zusammenhang mit 40 4 GgV gilt (vgl. vorstehend E. 1.3) und zudem nicht zur Diagnosebegründung ausreicht. 4. 4

Zusammenfassend liegt somit gestützt auf den Bericht des O.___ vom 2 4. Januar 2013 keine

erhärtete Diagnose e ines ADHS, sondern lediglich eine Verdachtsdiagnose vor . Dies genügt rechtsprechungsgemäss den Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV nicht (Urteil des Bundesgerichts I 833/04 vom 1 0. Juni 2005 E. 2.2 mit Hinweisen). Damit ist ein Geburtsgebrechen nach 404 GgV zu verneinen und es besteht keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Der Versicherte hat je doch das 9. Altersjahr noch nicht vollendet und es kann nicht ausgeschlossen werden, dass eine Verschlechterung im Sinne weiterer typischer Symptome ein tritt. Prof. B.___ stellte denn auch fest, die Voraussetzungen gemäss 404 GgV seien noch nicht erfüllt (vgl. vorstehend E. 3.2). Eine solche Verschlechte rung wäre mittels beweiskräftiger Arztberichte, beispielsweise nach Veranlas sung einer Verlaufskontrolle beim O.___, geltend zu machen. Damit erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens. Dies führt zur Ab weisung der Beschwerde. 5.

Da der Streitgegenstand die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungs leistungen betrifft, ist das Verfahren kostenpf lichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhän gig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 5 00.- - anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Verfahrens sind sie dem Beschwerdeführer aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500 .-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis - mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannLienhard