IV.2013.00800

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2013.00800 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiber Sonderegger Urteil vom

28. Januar 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Federspiel Advokaturbüro Federspiel Lindenstrasse 37, Postfach, 8034 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

X.___, geboren 1960, Mutter von zwei im Jahr 1994 und 1997 geborenen Kindern (Urk. 6/1 Ziff. 3.1), arbeitete zuletzt seit 1 1. März 2002 in einem Teilzeitpensum als Steckerin

bei der Firma Y.___ (Urk. 6/6 Ziff. 2.1, 2.7 und 2.9). Am 2 7. Februar 2008 (Urk. 6/1 Ziff. 7.1) mel de te

sie sich unter Hinweis auf eine Gonarthrose beidseits, eine Meniskusläsion rechts

sowie ein lumbospondylogenes Syndrom bei der Invalidenversicherung zum Leis tungsbezug an.

Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte medizini sche und berufliche Abklärungen und verneinte mit Verfügung vom 1 1. Juli 200 8 (Urk. 6/14) den Anspruch auf Leistungen mit der Begründung, die beste henden gesundheitlichen Einschränkungen seien nicht derart, dass die ange stammte Tätigkeit nicht mehr im bisherigen Pensum zumutbar wäre sowie dass im Haus halt bereich keine wesentlichen Einschränkungen bestünden. 1.2

Am 4. Mai 2009 erlitt die Versicherte einen Unfall, als sie bei der Arbeit vom Stuh l fiel und sich den linken Fuss übertrat (Urk. 6/67/386) . D abei zog sie sich eine Distorsion des linken oberen Sprunggelenks (OSG) mit Verdacht auf Läsion des lateralen Bandapparates zu (Bericht der Z.___ vom 2 7. Juli 2009,

Urk. 6/67/377-378) . Nach vorerst konservativen Behandlungen wurden am 7. Okto ber 2009 in der Z.___ eine medialisierende

Cal ca neus-Osteotomie links sowie eine Tibialis

posterior-Sehnenaugmentation links durchgeführt (Austrittsbericht vom 1 3. Oktober 2009, Urk. 6/67/359-360) .

Der Unfallversicherer, die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), erbrachte die gesetzlichen Leistungen und sprach der Versicherten mit Verfü gung vom 5. Dezember 2011 (Urk. 6/67/159-160) sowie Einspracheentscheid

vom 2 0. Januar 2012 (Urk. 6/67/141-148) eine Integritätsentschädigung basie rend auf einer Einbusse von 5 % zu. Die dagegen erhobene Beschwerde wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 2 8. März 2013 abgewiesen (Prozess-Nr. UV.2012.00049). Mit Verfügung vom 8. August 2012 (Urk. 6/67/22-23) und Einspracheentscheid vom 2 9. Oktober 2012 (Urk. 6/68) verneinte die SUVA ei nen Rentenanspruch bei einem Invaliditätsgrad unter 10 % . 1. 3

Am 3 0. November 2009 (Urk. 6/16 Ziff. 6.2) hatte sich die Versicherte unter Hinweis auf die Unfallfolgen erneut bei der Invalidenversicherung zum Leis tungsbezug angemeldet. Die IV-Stelle zog die Akten des Unfallversicherers bei (unter anderem Urk. 6/67), holte einen Auszug aus dem individuellen Konto (Urk. 6/20), Auskünfte der Arbeitgeberin (Urk. 6/19) sowie verschiedene ärztli che Berichte ein und veranlasste ein bidisziplinäres Gutachten bei den Dres . med. A.___, FMH Innere Medizin und Rheumaerkrankungen, und B.___, Psy chiatrie und Psychotherapie FMH (datierend vom 2 9. März/ 3. April 2012, Urk. 6/52 -53).

Nach der Auflage weiterer Arztberichte (Urk. 6/56) stellte die IV-Stelle mit Vor be scheid vom 1 2. Juni 2012 (Urk. 6/60) die erneute Abweisung des Leis tungs be gehrens in Aussicht, wogegen die Versicherte am 1 8. Juni 2012 (Urk. 6/63) Einwand erhob. In der Folge gingen weitere Arztberichte ein. Am 1 5. Mai 2013 (Urk. 6/83) zeigte Rechtsanwalt Jürg Federspiel seine Vertretung der Versi cher ten an und ersuchte am 1 0. Juni 2013 (Urk. 6/90) - unter Auflage neuer Arzt be richte

- um Zusprache einer Invalidenrente. Mit Verfügung vom 1 5. Juli 2013 (Urk.

2) verneinte die IV-Stelle den Anspruch auf berufliche Massnahmen sowie Invalidenrente. 2.

Hiergegen erhob die Versicherte am 1 3. September 2013 (Urk.

1) Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um Zusprache einer Invalidenrente; eventualiter seien weitere medizinische Abklärungen vorzunehmen, insbesondere ein neues psy chiatrisches Gutachten einzuholen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung sowie Bestellung von Rechts anwalt Jür g Federspiel als unentgeltlichen Rechtsvertreter (S. 2). Die IV-Stelle schloss am 2 1. Oktober 2013 (Urk.

5) auf Abweisung der Beschwerde, was der Ver sicherten am 4. November 2013 (Urk.

11) zur Kenntnis gebracht wurde. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den All g emeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bun desge setzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Be e inträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verur sachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommen den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä higkeit liegt z udem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2

Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent An spruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG in der seit dem 1. Januar 2008 in Kraft stehenden Fassung). 1.3

Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat säch lichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Tritt die Verwaltung auf eine Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditäts grades oder der Hilflosigkeit auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzuge hen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). 1. 4

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1

Im Bericht vom 2 1. September 2011 (Urk. 6/67/183-191) über die kreisärztliche Untersuchung vom selben Tag hielt Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Chirur gie, unter anderem fest, dass bei der Beschwerdeführerin bereits vor dem Un fallereignis vom 4. Mai 2009 rheumatologische Abklärungen zu Arthralgien in den Knie-, Sprung- und Grosszehengrundgelenken durchgeführt worden seien. Dr. C.___ führte weiter aus, dass wegen den Fersenschmerzen bei Fasciitis

plan taris ein proximaler Gastrocnemius -Release diskutiert worden sei, welchen die Beschwerdeführerin noch nicht habe durchführen lassen, da sie nochmals eine spezialisierte Zweitmeinung einholen möchte (S. 7).

Als verbleibende Restfolgen des Unfalls hielt er betreffend l inke s OSG/ Vorfuss

fest: Erhebliche Belastungsintoleranz ohne wesentliche Bewegungseinschrän kung, belastungs- und bewegungsabhängige Schmerzen, teigige Schwellung OSG bis Mitte Unterschenkel, reizlose Narben nach Calcaneus -Osteotomie und Metall ent fernung, leichte Sensibilitätsstörung über dem Fussrücken distal. Vor besteh ende begleitende Valgusstellung in den Sprungg e lenken, Senk-/Spreizfuss mit Hallux - valgus -Deformität, Fersensporn und Lisfranc -Arthrose (S. 7) .

Dr. C.___

erachtete folgende wechselbelastende Tätigkeiten als vollzeitlich mög lich: Zusatzbelastungen stehend, gehend vereinzelt bis 10 kg, kurzzeitig, Stehen ohne ausschliessliche Belastung des linken Beines, vorwiegend sitzend mit der Möglichke it aufzustehen und herumzugehen; nicht zumutbar: kraftvolle Stoss-, Zug- und Drehbewegungen, kräftiges Abstützen, Vibrationen, Schläge, repetiti ves Treppensteigen, Gehen auf unebenem Untergrund, Leiternarbeit, ausschliess lich kauernde, kniende, bodennahe Tätigkeiten (S. 8). 2. 2 2. 2 .1

Dr. A.___

stellte in seinem rheumatologischen Teilgutachten vom 2 9. März 2012 (Urk. 6/52) keine Diagnose mit langandauernder Auswirkung auf die Arbeitsfä higkeit. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er folgende Diagno sen (S. 10): -

a nhaltende somatoforme Schmerzstörung und l ängere depressive Reaktion, gebessert, gemäss psychosomatisch-psychiatrischer

Begutachtung von Dr. B.___ -

c hronisches, generalisiertes Schmerzsyndrom, nicht ausreichend somatisch abstützbar -

primäres Fibromyalgie -Syndrom -

Panalgie -

diffuse Druckschmerzangabe -

Polyarthralg i en -

Panvertebralsyndrom -

multiple Beschwerden wie Schlafstörungen, Müdigkeit, Schmerzen im Bauch -

Gonarthrosen rechtsbetont -

Periarthropathia

humeroscapularis rechts -

Panvertebralsyndrom mit spondylogener Ausstrahlung in den Kopf und in die

Extremitäten -

d iffuse idiopathische sk e lettale

Hyperostose -

Bewegungseinschränkungen

thorakal -

Adipositas mit Body-Mass- Index von 33,4 kg/m 2 -

a namnestisch Reizmagen-Syndrom -

Vitamin D-Mangel

Der Gutachter verwies auf eine im Rahmen der klinischen Untersuchung festge stellte schmerzvermittelnde Mimik und Gestik, diffuse Druckschmerzen, Be w e gungsschmerzen aller axialen und peripheren Gelenke, ein unspezifisches Schon hinken des linken Beines, eine

Adipositas und

darüber hinaus

ein en weit g ehend normale n Habitus. Er hielt weiter fest, d ie Versicherte schilder e sämtli che Be wegungen aller axial und peripheren Gelenke in

allen Ebenen als etwa gleich schmerzhaft, unabhängig davon, ob ein jeweils

untersuchtes Gelenk in belas te ter oder entlasteter Körperhaltung untersucht w e rd e . Während der Be schwerde schilderung und verstärkt während der klin i schen

Untersuchung habe die Be schwerdeführerin eine schmerzvermittelnde Mimik und Gestik

entwickelt, im Rah men derer 4 der 5 Waddell - Z eichen als Hinweis auf nicht-organisch ab stützbare

Beschwerden nachweisbar w ü rden.

Die Beschwerdeführerin präsen tier e ein unspezifisches Schonhinken des linken Beines, das weder lumbogen, coxogen

noch pedogen ab ge stütz t werden könne . Bereits dieser

Aspekt weis e auf nicht-somatisch abstützbare Beschwerden hin. Dieser Aspekt w e rd e unter stützt dadurch, dass der Charakter dieses unspezifischen Schonhinkens des lin ken

Beines sofort wechsl e, wenn die Beschwerdeführerin von einer Vorwärts- in eine

Rückwärtsbewegung wechs le (S.

11) . Die Beschwerdeführerin schildere wei ter diffuse Druckschmerzen, die neben sämtlichen der an

typischer Loka l isa tion gelegenen Fibromyalgie - Triggerpunkt -Zonen auch die Kontrollpunkte um fass ten.

Diese diffuse Druckschmerzangabe könne vordergründig nicht auf ein bekann tes somatisch-pathologisches Krankheitsbild ab ge stü tz t werden, zumal kein korre lierender klinisch-pathologischer Befund wie eine Myogelose oder

ein Trigger punkt objektivier t werden könne (S. 13) .

Dr. A.___ führte weiter aus, a n den oberen Extremitäten k ö nn e kein kl i nisch-pathologische r Befund und kein

Hinweis auf eine funktionelle Einschränkung objektivier t werd en.

Sämtliche Gelenke w ü rden, aktiv und passiv geprüft, frei bewegt. I m Bereich der Schultern üb e die Versicherte die Bewegungen aus schliesslich

rechtsseitig verlangsamt aus, wobei sämtliche Funktionstests im Schultergürtel ohne

Hinweis auf einen pathologischen Befund ausf ielen . Insbe sondere k ö nn e

kein Hinweis auf ein subacromiales

Sehneneinklemmungsphä nomen oder auf eine Läsion

der Rotatorenmanschette objektivier t werd en. I m Bereich der Wirbelsäule schilder e die Beschwerdeführerin die Bewegungen aller axiale n

Bewegungssegmente in allen Ebenen als etwa gleich schmerzhaft, un ab hängig davon,

ob die Untersuchung in aufrechter, stehender oder sitzender Kör perhaltung, in der die

axialen Bewegungssegmente durch das Körpergewicht be lastet würden, oder in möglichst entspannter, liegender Körperhaltung er folge, in

der die Bewegungssegmente entlastet seien. In der klinischen Untersu chung könne

z ervi k al und lumbal keine

Bewegungseinschränkung und thorakal allseits zu 1/3 eingeschränkte Bewegungsamplituden objektiviert werden (S. 14). An den unteren Extremitäten seien die aktive und passive Beweglichkeit der Hüft ge lenke beidseits frei (S. 15).

Allgemeininternistisch konnte Dr. A.___, abgesehen von der Adipositas, keinen relevanten klinisch-pathologischen Befund objektivieren (S.

16). Er beurteilte die von der Beschwerdeführerin geschilderten Beschwerden bezüglich

Umfang und Intensität höchstens als partiell auf die objektivierbaren somatisch - patho logischen

Befunde abstützbar. I n einer derartigen Situation s e i e n grundsätzlich zu

diskutieren: Inva l iditätsfremde Gründe, ein Aggravationsverhalten im Rah men eines Rentenbegehrens und eine psychosomatisch-psychiatrische Affektion (S. 17).

2. 2 .2

Dr. B.___

verwies in seinem Gutachten vom 2 9. März 2012 (Urk. 6/53 /1-11) auf seit zwei Jahren geklagte Beschwerden, welche auf eine Weichteilsympto matik hinwiesen, und führte aus, die Beschwerdeführerin leide in praktisch allen Muske l n

an Schmerzen. Sie mach e sich deswegen grosse Sorgen und äusser e hypochondrische Befürchtungen. Auffallend sei zudem, dass Lebensprobleme

zu einer Verstärkung der Schmerzen führ t en. Nebst der bekannten Erkrankung

der Gelenke und Knochen habe sich also eine anhaltende somatoforme

Schmerz störung ein gestellt . Die Beschwerdeführerin fühl e sich nicht mehr arbeitsfähig

und ha be gelegentlich Mühe, die Hausha l tsarbeiten zu erledigen. Sie erf a hr e von ihrer Familie diverse Hilfestellungen (S. 6 f.) .

Der Gutachter hielt weiter fest, d ie Versicherte steh e bei einem Psychiater in ambulanter Behandlung. Sie

such e diesen etwa einmal pro Monat auf, habe im Laufe der Behandlung

antidepressiv und beruhigend wirkende Medikamente er halten . Dass die Beschwerdeführerin den Arzt nicht häufiger aufsuch e, spr e ch e nicht für ein subjektiv starkes

Krankheitsgefühl. Zudem habe sie wegen Neben wirkungen und weil sie

sich depressionsmässig besser ge fühlt habe das Antide pressivum Saroten ab gesetzt . Bei

der aktuellen Untersuchung (1 5. März 2012) sei eine m ä ssige Psychopathologie

zu beobachten: Die Versicherte sei nicht sui zi dal und nicht schwermütig gedrückt.

Während des Gesprächs tau e sie sichtlich auf, sie k ö nn e lachen und

Scherze austauschen. Sie g e b e an, gelegentlich ver mehrt ermüdbar zu sein.

Dieses Symptom k ö nn e nicht a priori einer Depression zugeordnet werden. Die Beschwerdeführerin gebe an, wegen den Schmerzen schlecht zu schlafen. Sie sei fähig, den Tag regelmässig zu gestalten, sie habe Ferien in D.___ machen können. Die beschriebene Symptomatik lasse auf eine milde Depressivität

schliessen. Die Aktenangaben und die Aussagen der Be schwer deführerin wi e sen darauf hin, dass die Verstimmungen im Sommer 2011 beg o nnen hätten .

Damals sei am E.___ erstmals eine Minor Depression

festgestellt worden . Zuvor sei dies nie der Fall gewesen. Bei der SUVA-Untersuchung vom Juni (richtig: September, Urk. 6/67/183-191) 2011 habe sich keine Depressivität feststellen lassen . Damals habe die Be schwerde führerin unterschiedlich demonstrativ und theatralisch gewirkt .

Im vermeintlich unbeobachteten Zustand habe sie bessere Funktionen als

im beo bachteten Zu stand gezeigt . Dieses Verhalten l a ss e auf gewisse bewusstseinsnahe

gesteuerte Faktoren schliessen. Auch sonst seien bei der Beschwerdeführerin ungünstige krankheitsfremde Faktoren nicht zu verkennen: Trotz

Universitäts studium habe sie in der Schweiz Hilfsarbeiten aus geübt, was sie vermutlich

frustriert habe, sie zeige eine lange Phase von Arbeitsuntätigkeit und er ziel e durch die SUVA-Leis tungen einen sekundären Krankheitsgewinn. Sie sei nicht motiviert zu arbeiten (S. 7 f.) .

Dr. B.___ diagnostizierte eine a nhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) sowie eine längere depressive Reaktion (F43.21), gebessert (S. 9).

2. 2 .3

Anlässlich der gemeinsamen Besprechung vom 3. April 2012 (Urk. 6/53/12-13) hiel ten die Gutachter fest, die Arbeitsfähigkeit sei aus rein somatisch-rheuma tologischer Sicht im Zeitraum vom 4. Mai 2009 bis Ende des Jahres vollständig eingeschränkt gewesen. Erneut hätten für die früher von der Beschwerdeführe rin in der Schweiz ausgeübten beruflichen Tätigkeiten Einschränkungen der Ar beitsfähigkeit im zeitlichen Zusammenhang mit den Operationen vom 1 1. Juni 2010 bis maximal eine Woche und vom 3 0. September 2011 für maximal zwei Monate bestanden. Darüber hinaus könne aus somatischer Sicht keine Ein schrän kung der Arbeitsfähigkeit begründet werden.

Für Haushaltsarbeiten mit einem leicht- bis mit telgradig körperlich belastenden Arbeitsprofil könne aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht ebenfalls keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit formuliert werden.

Aus psychiatrischer Sicht stehe die chronische Schmerzsymptomatik im Rahmen der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung im Vordergrund. Angesichts der nur mässigen psychischen Komorbidität entstehe keine krankheitsbedingte Ein schränkung der Arbeitsfähigkeit.

Bei der interdisziplinären Beurteilung zeige sich eine erhaltene Zumutbarkeit der von der Beschwerdeführerin früher ausgeübten Tätigkeiten. 2.3 2.3.1

Die Ärzte der Interdisziplinären Schmerzsprechstunde am E.___, welche die Beschwerdeführerin am 8. Februar 2013 im Rahmen der Sprechstunde beurteilt hatten, stellten in ihrem Bericht vom 3. Februar 2013 (richtig wohl 8. Februar oder 2. März 2013, Urk. 6/78) folgende Diagnose (S. 7): Chr onisches multilokuläres Schmerzsyndrom mit psychischen und somatischen Anteilen -

mittelgradig depressive Episode mit Hyposomnie, aber Gewichtszunahme (ICD-10:F32.1) -

Gonarthrose b ei ds eits rechtsbetont (seit ca. 2002, Exazerbation nach Kontu sion 10/2012) -

Status nach Tibiaplateaufraktur 05/2012, Status nach arthroskopischer

Teil meniskektomie /Knorpelglättung 12/2006 -

Rückfussschmerzen b eidseits linksbetont (seit mindestens 2009) -

Hallux

valgus b eidseits, plantarer Fersensporn b eidseits, dorsaler Fersen sporn links,

Senk - /Spreizfuss linksbetont; Lisfranc -Arthrose b eidseits, Arthrose

naviculo-cuneiforme links -

Status nach OSG- Valgustrauma links 05/2009; Status nach OSME zwei

Calcaneus -Schrauben links 06/2010; Status nach medialisierende r

Cal caneusosteotomie und Tibialis

posterior Sehnenaugmentation mittels

FDL-Transfer links 09/2010; Status nach proximale m

Gastrocnemius -Release links 09/2011 -

Schulterschmerzen rechts -

MRI 05/2010: Partialruptur der Rotatorenmanschette (Oberrand

Subsca pularis, Vor derrand

Supraspinatus) mit Bicepstendinopathie -

l umbovertebrogenes Schmerzsyndrom (seit ca. 2003) -

Vitamin D-Mangel 2.3.2

Die E.___ -Ärzte verwiesen sodann auf ihre Röntgenbefunde vom 5. Februar 2013 mit folgenden Ergebnissen (S. 4): -

Hand beidseits dv : Keine Weichteilschwellung oder Weichteilverkalkung. Normale Knochenmineraldichte. Keine

erosiven oder degenerativen Verän derungen beidseits.

-

Beckenübersicht ap : Symmetrische Darstellung der Hüftgelenke beidseits und ISG ohne Hinweis für entzündliche

Veränderungen. Regelrechte Darstellung der Schambeinäste/Symphyse. -

Fuss beidseits dp :

Hallux

valgus beidseits mit degenerativen Veränderungen im M CP Dig

I beidseits rechtsbetont. Ansonsten keine degenerativen oder postentzündlichen Veränderungen. Keine Weichteilschwellung

oder Weicht eilverkalkung . -

Lendenwirbelsäule (LWS)

ap und lateral: Regelrechtes dorsales Alignement. Keine Deck- oder Bodenplattenimpressionen. Verschmälerung

des Band scheibenfaches von LWK 3/4 und LWK

5/SWK 1. Leichtgradige

Spondylar throse . -

Halswirbelsäule (HWS) latera l : Einsehbarer Bereich HWK

1 bis HWK 6. Streckhaltung der HWS. Leichtgradige

Unkarthrose im

Segment HWK 4/ 5. Regelrechte Darstellung Facettengelenke. Normaler atlantodentaler Ab stand. 2.3.3

Die Ärzte hielten in neurologischer Hinsicht fest, i n der

klinischen Untersu chung imponier e eine ubiquitär s chmerzgeplagte Beschwerdeführerin mit Ak zen tuierung im Bereich der

linken Ferse. Durch Druck habe sich überall ein lo ka ler Schmerz auslösen lassen . Klinisch habe es keinen eindeutigen

Hinweis für eine radikuläre Symptomatik gegeben . Gegen eine Polyneuropathie spr e ch e die

erhaltene epikritische Sensibilität, wenngleich der ASR links nicht auslösbar s ei. Aufgrund der schmerzbedingt

eingeschränkten Mitarbeit l a ss e sich die Fusshe ber - / - s enkerschwäche nicht eindeutig eingrenzen. Die seit einigen

Monaten be stehenden Kopfschmerzen s e i e n aufgrund des Charakters und unter Berücksich tigung der täglichen Einnahme von 2-3

g Dafalgan seit 2009

sehr suggestiv für einen Medikamenten ü bergebrauchskopfschmerz, ob ein zugrundeliegender pri mä rer Kopfschmerz

zusätzlich besteh e, l a ss e sich zurzeit nicht eruieren (S.

8 oben).

In rheumatologischer Hinsicht wurde primär auf eine mulitlokuläre

Schmerz symptomatik verwiesen und ausgeführt, insgesamt sprächen alle Be funde gegen das Vorliegen entzündlicher Veränderungen. Hingegen best ünden

multilokuläre

progrediente und für das Alter eher stärker ausgeprägte degene rative Verän de rungen tendenziell eher

an den grösseren Gelenken. Es sei auf grund dieser Be funde nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin bei diversen

körperlichen Be lastungen wie Gehen, länger Stehen, aber auch Tätigkeiten über Schulter höhe, vorgeneigt

Sitzen und in Positionen mit verdrehtem Oberkörper oder beim Treppen- und Leitersteigen deutlich eingeschränkt sei. Allerdings lasse sich kaum nachvollziehen, dass für die letzte körperlich als leicht bis sehr

leicht ein zu stufende Tätigkeit in einem 60%-Pensum eine höhergradige Ein schränkung der Leistungsfähigkeit

besteh e . Aufgrund der akzentuierten

Be schwerden im Be reich des linken Fusses, welche sich trotz 3 - maliger operativer Eingriffe thera pie re fraktär

erwiesen habe, sei zudem auch die Stabilisierungsfä higkeit des linken Fusses eingeschränkt, was

deutliche Einschränkungen bezüg lich den Anfor de rungen an das Gleichgewicht mit sich bring e . Das Ausmass der heute beklagten Beschwerden

l a ss e sich aber rein aufgrund dieser organischen Befunde nicht er klären (S. 8 Mitte) .

Im Rahmen der psychiatrischen Beurteilung wiesen die Ärzte vorweg auf die Problematik hin, dass die Beschwerdeführerin mit Migrationshintergrund ihren (im Ausland erworbenen) Studienabschluss wirtschaftlich nicht habe verwerten k ö nne n und an einem mehrjährigen multilokulären Schmerzsyndrom mit im Vordergrund stehenden Kopfschmerzen, Knie- und

Fussbeschwerden leide. Aus psychiatrisch-psychotherapeutischer Sicht sei eine etwa mittelgradig depressive

Episode mit Hyposomnie, aber Gewichtszuna hme (ICD-10;

F32.

1) festzuhalten. Beim Habitus sei ein obstruktives

Schlafapnoesyndrom nicht gänzlich auszu schliessen. Die soziale Situation der Beschwerdeführerin und ihres Mannes sei deutlich angespannt, was die Ängstlichkeit und Hilflosigkeit in vielen Lebens situationen eher verstärk e und zur

starken Ein- und Anbindung des Mannes führ e . Insgesamt m ü ss e von einer chronischen Schmerzkrankheit mit

somati schen und psychischen Faktoren ausgegangen werden (S. 8 Mitte) .

In anästhesiologischer Hinsicht führten die Ärzte aus, i nsgesamt präsentier e sich eine adipöse Beschwerdeführerin in leidendem Erscheinungsbild. Auffallend seien

langsame, teils nicht gut koordinierte Bewegungen des gesamten Körpers. Die Ein nahme von Lyrica / Pregabalin

bringe

ein e nur

unklare Schmerzreduktion. Die Beschwerdeführerin befinde sich zusätzlich in psychiatrischer Behandlung. Auch

hier bestehe noch ein unklarer Einfluss auf die Schmerzsymptomatik. Die Schmerz scores

hätten eine ängstliche und depressive

Komponente in der Schmerz verarbeitung ergeben .

Bei der körperlichen Untersuchung habe die Be schwerdeführerin bei Prüfun g des Las è gue jeweils erst nach aktivem Erfragen

starke Schmerzen an gegeben (S. 9 oben) . 2.3.4

Als Prozedere schlugen die E.___ -Ärzte unter anderem eine Reduktion der Medi kamenteneinnahme, eine Entwöhnung des Gehens an Stöcken samt sukzessivem Auftrainieren der Muskulatur, eine Ernährungsberatung mit Gewichtsreduktion sowie eine Anbindung an einen muttersprachlichen Psychiater vor (S. 9 Mitte). 2.4

Dr. med. F.___, Oberärztin Rheumatologie Z.___, ergänzte in ihrem Bericht vom 2 9. April 2013 (Urk. 6/87) die Diagnoseliste um einen Verdacht auf Medikamenten -Ü bergebrauchs -K opfschmerz (ICHD-11 8,2) bei anamnestisch seit

2009 täglich er Einnahme von 1-3 g Dafalgan, seit zwei bis drei Monaten drü cken de n Kopfschmerzen, teilweise unilateral, teilweise holozephal . Sie führte weiter aus, a ktuell l ie ssen sich zu den im Rahmen der interdisziplinären Schmerzsprechstunde

erhobenen Aspekten keine neuen Befunde oder Empfeh lungen hinzufügen. Die Beschwerdeführerin w e rd e sicherlich von rekonditio nie renden Massnahmen sowie Übungen zur Rumpf- und

Beinachsenstabilisation profitieren. Zudem sei ihr angeraten worden, anstelle der Ballerina

ähnlichen Schuhe

stützenderes Schuhwerk

zu tragen . Im Rahmen der Sprechstunde s e i e n keine Termine geplant. 2. 5

Dr. med. G.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, diagnostizierte in seinem Bericht vom 1 7. Mai 2013 (Urk. 6/88/1-3) eine depressive Episode mittleren Gra des mit Exazerbationen schweren Grades, eine Wesensänderung Statu

nascendi, eine chronische Schmerzstörung im Sinne eines mul ti lokulären

Schmerz syn droms bei diversen orthopädisch-rheumatologischen Leiden sowie einen Medi kamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerz. Er führte aus, die Diagnosen träten „ komor bid “ auf. Es sei weder möglich noch sinnvoll, die einzelnen Leiden der gestalt voneinander abzugrenzen, dass deren Einfluss auf die Arbeitsfähig keit

im Einzelnen bestimmt werden könne. Fest stehe, dass alle Diagnosen zu sam men betrachtet aktuell zu einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 70 % führten.

Seit seinem letzten Bericht vom Januar 2012 habe sich das klinische Bild weiter verschlechtert: Immer wieder komme es zu präsuizidalen Phasen, in denen die Beschwerdeführerin mit „Verschwinden für immer“ drohe. Dank exzellenter Ko operation der Familie sei es bis heute gelungen, eine notfallmässige Hospitali sierung zu umgehen. In solchen Phasen werde sie medikamentös sediert.

Markant in den Vordergrund seien folgende Symptome getreten: -

zunehmende Abhängigkeit von anderen mit der Erwartung gekoppelt, dass andere die Verantwortung für ihr Wohlergehen übern e hme n, ja „garantieren“ sollten -

sozialer Rückzug, Gefühl von Stigmatisierung („ich bin ein Krüppel“) -

ängstlich-hypochondrische Selbstbeobachtung mit katastrophisierender In terpretation des Wahrgenommenen -

realitätsferne Erwartungshaltung den Betreuern gegenüber, was zu häufigen Anklagen derer führe, die sie behandelten/operiert hätten („falsch operiert worden“) -

überhandnehmende Affektlabilität mit dysphorischen verbalen Explosionen

Dr. G.___ hielt fest, dass diese Beo bachtungen eine sich entwickelnde, andau ern de Persönlichkeitsänderung nahelegten, welche die Behandelbarkeit zusätz lich er schwere.

Der behandelnde Psychiater verwies sodann auf seinen Bericht vom 1 7. Januar 2012 (Urk. 6/67/137-139), in welchem er ergänzend eine Anpassungsstörung dia g nostiziert und eine Arbeitsunfähigkeit (aus psychiatrischer Sicht) von 60 % attestiert hatte. 3. 3.1

Ausgewiesen ist, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der erstmaligen Ablehnung ihres Rentengesuches insofern verschlechtert hat, als sie sich beim Unfall vom 4. Mai 2009 eine Distorsion des linken OSG mit Ver dacht auf Läsion des lateralen Bandapparates zu gezogen hat und seither an Schmerzen im Gelenk leidet. Damit ist ein Revisionsgrund (zur näheren Prüfung im Rahmen der Neuanmeldung) gegeben (E. 1.3). 3.2

Vorwegzuschicken ist, dass das bidisziplinäre Gutachten der Dres . A.___ und B.___ vom 2 9. März/ 3. April 2012 (E. 2.2) den praxisgemässen Anforderun gen an den Beweiswert einer Expertise vollumfänglich entspricht. So ist das Gutachten für die streitigen Belange umfassend, beantwortet es doch die Frage nach den gesundheitlichen Beeinträchtigungen und der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin. Es beruht sodann auf den notwendigen allseitigen Unter suchungen in rheumatologischer und psychiatrischer Hinsicht und berücksich tigt die geklagten Beschwerden. Die beiden Gutachter schilderten ausführlich die von der Beschwerdeführerin erwähnten Leiden und Einschränkungen und setz ten sich detailliert damit auseinander . Die Expertise wurde sodann in Kenntnis der umfangreichen Vorakten

- namentlich jenen der Unfallversiche rung –

ab ge geben und s ie leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein. In diesem Sinne erschei nen die Schlussfolgerungen als begründet.

Die Gutachter würdigten namentlich die Diskrepanz zwischen den diskreten organisch nachweisbaren Beeinträchtigungen und den subjektiv geklagten Be schwerden sowie dem gezeigten Verhalten. Sie verwiesen auf die Gonarthrosen, die Periarthropathia

humeroscapularis sowie die diffuse idiopathische skelettale

Hyperostose und legten dar, dass die erhobenen Befunde zu keine r Einschrän kung der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit (wie sie die Beschwer de führerin bislang ausgeübt hatte) führen.

In psychiatrischer Hinsicht diagnostizierte Dr. B.___ zur Hauptsache eine an haltende somatoforme Schmerzstörung und verwies auf die organisch nicht begründbaren Schmerzklagen der Beschwerdeführerin. Dass hieraus insgesamt keine Arbeitsunfähigkeit resultiert, erscheint als begründet: So schloss Dr. B.___ eine relevante Komorbidität explizit aus und sind auch die praxis gemässen Kriterien zur Annahme einer ausnahmsweise n Nichtüberwindbarkeit nicht gegeben

(vgl. hierzu BGE 130 V 352, 131 V 49 E. 1.2, BGE 139 V 547 E. 3). So fehlt es vorweg an einer chronische n körperliche n Begleiterkrankung . Die erlittene OSG-Distorsion fällt jedenfalls nicht in diese Kategorie und auch die übrigen körperlichen Einschränkungen sind nicht von relevanter Ausprä gung. Wohl besteht mittlerweile ein

ch ronifizierter Krankheitsverlauf, dieser ist aber (noch) nicht mehrjährig. E in ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Be langen des Lebens ist nicht auszumachen, geht die Beschwerdeführerin doch problemlos einkaufen und ist sie auch in der Feriengestaltung nicht ein ge schränkt (Urk. 6/53 S.

5). E in verfestigter, therapeutisch nicht mehr beein fluss barer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber ent lastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; „Flucht in die Krank heit") ist mangels entsprechender Schilderungen durch die Psychiater nicht aus gewiesen. Vielmehr schilderten die beteiligten Fachärzte übereinstim mend einen sekundären Krankheitsgewinn. E in unbefriedigendes Behandlungs ergebnis

trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Be handlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und geschei terte Rehabili ta ti ons massnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenan strengung (koope ra tive Haltung) der versicherten Person sind ebenfalls nicht gegeben, lässt die Be schwerdeführerin es doch mit sporadischen Besuchen bei ihrem Psychiater be wenden . 3.3

Im gleichen Sinne verwiesen die Ärzte des E.___ (E. 2.3) vorweg auf die bekann ten Diskrepanzen zwischen den objektivierbaren (diskreten) Beeinträchtigungen und den geklagten Schmerzäusserungen. Neben Schilderung der bekannten Di agnosen verwiesen die Ärzte auf die (aktuellen) Röntgenbilder, welche keine er hebliche Pathologie zeigten. Dass die Arbeitsfähigkeit deswegen erheblich ein geschränkt sein soll, schlossen die Spezialisten des E.___ aus. In psychiatrischer Hinsicht diagnostizierten sie - statt eine

somatoforme Schmerzstörung - die von Dr. B.___ ebenfalls erwähnte mittelgradige depressive Episode und wiesen auf eine chronische Schmerzkrankheit mit somatischen und psychischen Fak to ren hin. Damit besteht im Wesentlichen eine ähnliche Einschätzung, nämlich jene einer bildgebend/apparativ nicht nachweisbaren Schmerzproblematik auf psych o-(pathologischer) Grundlage. Dass die Beschwerdeführerin deswegen aber - unüberwindbar - in ihrer Arbeitsfähigkeit einschränkt sein soll, ist der Ein schätzung der E.___ -Ärzte nicht zu entnehmen. 3.4

Auch dem von der Beschwerdeführerin erwähnten (Urk. 1 S.

5) Bericht von Dr. F.___ vom 2 9. April 2013 (E. 2.4) ist nichts Gegenteiliges zu entnehmen. So verneinte sie das Vorliegen neuer Aspekte seit der Beurteilung des E.___ und schilderte namentlich keine weitergehenden objektivierbaren Befunde. Bei den ge klagten Beschwerden handelt es sich damit gerade nicht um orthopädisch-rheumatologische, zumindest nicht um objektivierbar darstellbare. 3.5

An den getroffenen Feststellungen vermag die Einschätzung des behandelnden Psychiaters Dr. G.___ (E.

2.5) nichts zu ändern. Dass ein depressives Geschehen vorliegt, bestätigten bereits die übrigen Ärzte, schlossen daraus aber nicht auf ein e Arbeitsunfähigkeit. Ebenfalls Eingang in die Beurteilung gefunden hat die chronische Schmerzstörung, welche von den Gutachtern als somatoforme Schmer z störung interpretiert wurde. Dass bei der Beschwerdeführerin eine We sensänderung vorliegen soll, begründete Dr. G.___ mit keinem Wort und es ist nicht ersichtlich, inwiefern hieraus eine Arbeitsunfähigkeit folgen sollte. Bei grundsätzlich unbestrittener Symptomatik schloss Dr. G.___ auf eine Arbeitsun fähigkeit von 70 %, was bei Fehlen der einschlägigen praxisgemässen Kriterien zur ausnahmsweisen Annahme einer Nichtüberwindbarkeit ohne invalidenversi cherungsrechtliche Relevanz bleibt. Der Einschätzung Dr.

G.___ fehlt es sodann an einer Auseinan dersetzung mit den Vorberichten, was ebenfalls ein unüber windbarer Mangel darstellt.

Zu seiner Einschätzung vom Januar 2012 ist sodann mit de m Gutachter Dr. B.___ festzuhalten, dass die seit Dezember 2010 geschilderte depressive Episode mit gar vorhandener Suizidalität nicht nachvollziehbar ist. Gemäss den Arztberichten der Z.___ und des E.___, wo sich die Beschwerdefüh rerin regelmässig zur Kontrolle einfand, wurden zu dieser Zeit keine entspre chenden Beobachtungen festgehalten (so unter anderem Urk. 6/67/231-233, Urk. 6/67/210-211, Urk. 6/67/212, 6/67/195-196), was angesichts der angeblich schweren Depressivität (gemäss Dr. G.___) sehr erstaunen würde. Erstmals wurden im Juli 2011 milde Depressionen festgestellt. Die vom behandelnden Psychiater angeführten Ängste vor dem Verlust der Gehfähigkeit sind Ausdruck der psy chosomatischen Überlagerung (hypochondrische Befürchtungen bei anhaltender somatoformer Schmerzstörung). Die Schmerzsymptomatik steht eindeutig im Vor dergrund, was der Psychiater teilweise auch so beschreibt (Urk. 6/53/1-11 S.

9 f.) . Auch aus diesem Grund besteht kein Raum für die Annahme einer rele vanten Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen. 4.

Aufgrund der medizinischen Ak ten steht nach dem Gesagten fest, dass die Be schwerdeführerin in einer leichten Tätigkeit

- im Vergleich zu den Verhältnissen im Zeitpunkt der erstmaligen rentenverweigernden Verfügung - unvermindert im bisherigen Ausmass arbeitsfähig ist und damit nach wie vor keine Invalidität besteht. Die angefo chtene Verfügung

erweist sich demgemäss als rechtens, was zur Ab weisung der Beschwerde führt. 5. 5.1

Da die Voraussetzungen erfüllt sind, ist de r Beschwerdeführer in in Gutheissung des Gesuches vom 1 3. September 2013 die unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung zu bewilligen und es ist ihr Rechtsanwalt Jürg Federspiel, Zü rich, als unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen. 5.2

Die Gerichtskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind auf Fr. 8 00.-- festzusetzen und de r Beschwerdeführer in aufzuerlegen, jedoch zufolge Gewährung der un entgeltlichen Prozessführung einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen. 5.3

Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Jürg Federspiel, aus der Gerichtskasse zu ent schädigen. I n An wendung von § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozial ver sicherungsge richt (GSVGer) sowie § § 7 und 8 der Verordnung über die Ge bühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV

SVGer) ist die Entschädigung mit Fr. 1‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bemessen . 5.4

D i e Beschwerdeführer in ist auf § 16 Abs. 4 GSVGer hinzuweisen, wonach er zur Nachzahlung der Kosten für die unentgeltliche Rechtspflege verpflichtet werden kann, sofern er dazu in der Lage ist. Das Gericht beschliesst:

In Bewilligung des Gesuches vom 1 3. September 2013 wird der Beschwerdeführer in die unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung bewilligt und es wird ihr Rechtsanwalt Jürg Federspiel, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vor liegende Verfahren bestellt, und erkennt sodann: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800 .-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse genommen. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3.

Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Jürg Federspiel, Zürich, wird mit Fr. 1‘800 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Ge richts kasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht ge mäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Jürg Federspiel - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubSonderegger