IV.2012.01282

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2012.01282 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Käch Gerichtsschreiberin Grieder-Martens Urteil vom

18. Juni 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Stephanie Schwarz Sigg Schwarz Advokatur Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

X.___, geboren 1962, war seit

November 2007 bei der „ Y.___ “ als Produktionsmitarbeiter tätig, wobei der letzte Arbeitstag am 2. November 2010 war (Urk. 15/15 Ziff. 2.7) .

Nach einer Aortendissektion am

3. November 2010 mit nachfolgender Operation und Rehabilitation meldete sich der damals in Z.___ wohnhafte Versicherte u nter Hinweis auf Herz be schwerden

am

6. April 2011 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 15/3 Ziff. 6.3). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab (Urk. 15/10, Urk. 15/15;

Urk. 15/21, Urk. 15/24, Urk. 15/27, Urk. 15/34, Urk. 15/43),

zog Akten der Kranken

- und der Unfall versicherung bei (Urk. 15/11, Urk. 15/19, Urk. 15/22, Urk. 15/39) und holte beim A.___, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, ein polydisziplinäres Gutachten ein, das am

4. Juni 2012 erstattet wurde (Urk. 15/47). 1. 2

Am 20. Mai 2011 teilte die IV-Stelle Zürich mit, dass berufliche Eingliederung s massnahmen nicht möglich seien (Urk. 15/9).

Per 1. Juni 2011 zog der Versi cherte nach B.___ um (Urk. 15/17) und meldete sich am 25. Juni 2011 bei der IV-Stelle C.___ an, welche erwerbliche Abklärungen durchführte (Urk. 15/54, Urk. 15/57) und die Akten der IV-Stelle Zürich anforderte (Urk. 15/65). Am 28. Dezember 2011 verneinte die IV-Stelle Zürich einen An spruch auf berufliche Massnahmen (Urk. 15/28). Mit Schreiben vom 15. Juni 2012 auferlegte die IV-Stelle Zürich dem Beschwerdeführer im Rahmen der Schadenminderungspflicht eine regelmässige fachärztliche psychiatrische The rapie (Urk. 15/48), und m it Vorbescheid vom 21. Juni 2012 stellte s ie dem Ver sicherten die Zusprache einer Viertelsrente in Aussicht (Urk. 15/53).

Mit Verfügung vom 28. September 2012 sprach die Ausgleichskasse Swissmem namens der IV-Stelle C.___

dem Versicherten eine Viertelsrente der Invali denversicherung mit Beginn am 1. November 2011 zu (Urk. 15/ 66- 68), worauf der Versicherte am 25. Oktober 2012 beim Verwaltungsgericht des Kantons C.___

Beschwerde erhob. Mit Verfügung vom 7. November 2012 ersetzte die IV-Stelle Zürich die Verfügung vom 28. September 2012 (Urk. 15/66-68) und sprach dem Versicherten bei einem Invaliditätsgrad von 47 % eine Viertelsrente ab 3. November 2011 zu (Urk. 15/85 = Urk. 2). M it Entscheid vom 9. Januar 2013 des Verwaltungsgerichts des Kantons C.___ wurde d ie Verfügung vom 28. September 2012 wegen örtlicher Unzuständigkeit auf gehoben

(Urk. 10 = Urk. 14). 2.

Der Versicherte erhob am

6. Dezember 2012

am hiesigen Gericht Beschwerde (Urk. 1) gegen die Verfügung vom 7. November 2012 (Urk.

2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihm

ausgehend von einem 47 % übersteigenden Invaliditätsgrad eine höhere als eine Viertelsrente und ausgehend von einer längeren Beitragsdauer und höheren Beiträgen ein höherer Frankenbetrag aus zurichten (S. 2).

Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom

1. Februar 2013 (Urk. 13) die Androhung einer r eformatio in peius, eventuell sei die Sache zur weiteren Abklärung an sie zurückzuweisen. Mit Beschluss des hiesigen Gerichts vom

7. Mai 2013 wurde dem Beschwerdeführer die Gelegenheit zur Stellungnahme zur vom Gericht in Erwägung gezogenen Abänderung der angefochtenen Verfü gung zu seinem Nachteil oder zum Rückzug der Beschwerde eingeräumt und antragsgemäss (Urk. 1 S. 2) die unentgeltliche Prozessführung und Rechtsver tretung bewilligt (Urk. 17). Mit Stellungnahme vom 3. Juni 2013, welche der Beschwerdegegnerin am 5. Juni 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 21), hielt der Beschwerdeführer an der Beschwerde fest (Urk. 19). Mit Noveneingabe vom 15. November 2013 reichte der Beschwerdeführer einen weiteren Arztbe richt ein (Urk. 22, Urk. 23). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundes gesetz es über die Invalidenversicherung; IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit ver ursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2

Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als rele vant gelten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Per son bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte; das Mass des Forderbaren wird dabei weitgehend objektiv bestimmt. Festzustellen ist, ob und in welchem Umfang die Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt mit der psychi schen Beeinträchtigung vereinbar ist. Ein psychischer Gesundheitsschaden führt also nur soweit zu einer Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG), als angenommen werden kann, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit (Art. 6 ATSG) sei der versi cherten Person sozial-praktisch nicht mehr zumutbar (BGE 131 V 49 E. 1.2 mit Hinweisen). 1.3

Eine fachärztlich (psychiatrisch) diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung begründet als solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass die somatoforme Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, können den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung einer psychischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprä gung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere mit gewisser Intensität und Konstanz erfüllte Faktoren, so: chronische körperliche Begleiterkrankun gen; ein mehrjähriger, chronifizierter Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Rückbildung; ein ausgewiese ner sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens; ein verfestigter, therapeu tisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich miss glückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krank heitsgewinn; „ Flucht in die Krankheit"); ein unbefriedigendes Behandlungser gebnis

trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Be handlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und geschei terte Rehabilitationsmassnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenan strengung (kooperative Haltung) der versicherten Person. Je mehr dieser Krite rien zutreffen und je ausgeprägter sich die entsprechenden Befunde darstellen, desto eher sind - ausnahmsweise - die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (BGE 130 V 352, 131 V 49 E. 1.2, BGE 139 V 547 E. 3 ff.).

In BGE 139 V 547 hat das Bundesgericht an dieser Rechtsprechung unter Ausei nandersetzung mit der daran geübten Kritik festgehalten und auf die besondere Bedeutung einer fachgerechten Abklärung hingewiesen (E. 9.1.3, E. 9.2.1). Ins besondere erkannte das Bundesgericht,

dass sich die unklaren Beschwerden hinsichtlich ihrer invalidisierenden Folgen von anderen (psychischen) Leiden durch die mangelnde Objektivierbarkeit unterscheiden. Dabei hand elt es sich um ein sachliches Kriterium, das überprüft werden kann. Die hinreichende Objekti vierbarkeit der gesundheitlichen Beeinträchtigung wird für Ansprüche auf Sozi alversicherungsleistungen seit jeher vorausgesetzt und ha t im Rahmen der 5.

IV-Re vision auch Eingang in die Gesetzgebung gefunden (Art. 7 Abs. 2 ATSG). Von einer unbegründeten Schlechterstellung beziehungsweise einer Dis kriminierung der betroffenen Versicherten in verfassungsmässigem Sinne bezie hungsweise nach Massgabe der EMRK k a nn daher nicht gesprochen werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_142/2013 vom 20. November 2013 E. 4.2 mit Hinweis auf BGE 139 V 547 E. 5.6 in fine und E. 5.7). 1.4

Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Be schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden kön nen (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). 1.5

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2.1

In der angefochtenen Verfügung stellte die Beschwerdegegnerin f ür die Beziffe rung des Valideneinkommens

auf das als Produkti onsmitarbeiter zuletzt erzielte Ein kommen des Beschwerdeführers von - angepasst an das Jahr 2012 - Fr. 63‘681.-- ab. Ausgehend von einem Lohn für Hilfsarbeiten gemäss Lohn strukturerhebung (LSE) errechnete sie unter Berücksichtigung lohnmindernder Faktoren von 10 % für das Jahr 2012 ein an das Pensum angepasstes Invaliden einkommen von Fr. 34‘060.-- . Ausgehend von einer Arbeitsfähigkeit von 60 % in leidensangepasster Tätigkeit errechnete sie einen Invaliditätsgrad von 47 % und sprach dem Beschwerdeführer mit Wirkung ab dem 1. November 2011 eine Viertelsrente der Invalidenversicherung zu (Urk. 2).

Die m it Beschwerdeantwort beantragte refor matio in peius begründete die Be schwerdegegnerin damit, dass die aus psychiat rischer Sicht im Gutachten attes tierte Arbeitsunfähigkeit von 40 % angesichts der Diagnosen in keiner Weise zu überzeugen vermöge. So begründe rechtsprechungsgemäss eine Dysthymie

kei - ne Arbeitsunfähigkeit, und das Vorliegen ei nes unüberwindbaren F45-Be schwerdebildes sei vorliegend auszuschliessen. Weiter reichten - wie bei der di agnostizierten narzisstischen Persönlichkeitsstörung - Z-Diagnosen nicht aus, um die Arbeitsfähigkeit zu beeinträchtigen. Zudem richteten sich die Diagnosen des behandelnden Psychiaters in der Umschreibung nicht nach der ICD-10-Ko dierung. Schliesslich würden die Krankheitsüberzeugung und die Selbstlimitie rung nicht klar von der Beurteilung getrennt (Urk. 13). 2.2

De r Beschwerdeführer vertrat die Auffassung, dass das Gutachten hinsichtlich der körperlichen Beschwerden mangels fachärztlicher Untersuchung durch einen Kardiologen und Abklärung der seit der Operation geklagten neuen Beschwer den ungenügend sei. Was die psychi schen Beschwerden angehe, so weiche die vom behandelnden Psychiater Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, attestierte Arbeitsunfähigkeit von 75-80 % erheblich von der durch den psychiatrischen Gutachter Dr. med. E.___, Fach arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, attestierten Arbeitsunfähigkeit von 40 % ab; dabei sei die Beurteilung des Gutachters hinsichtlich des Schweregrads der Diagnose nicht nachvol l ziehbar. Beim Einkommensvergleich sei sodann von einem deutlich tieferen In valideneinkommen auszugehen, und es sei ein Lei densabzug anzurechnen (Urk. 1).

Mit Stellungnahme zur beantragten r eformatio in peius

(Urk. 19) hielt der Be schwerdeführer an den gestellten Anträgen fest. Zudem seien i n somatischer Hinsicht zusätzlich Rückenbeschwerden und die chronische Niereninsuffizienz sowie die massive Einschränkung der Leberfunktion zu berücksichtigen (S. 2 f.) . In psychischer Hinsicht sei zu bemerken, dass das im Teilgutachten und vom behandelnden Psychiater umschriebene Beschwerdebild teilweise übereinstimme und sich gestützt darauf ein erheblich schwereres Beschwerdebild abzeichne, als schliesslich im Gutachten diagnostiziert werde. Selbst wenn von einem patho genetisch-ätiologisch unklare n Beschwerdebild auszugehen wäre, so wäre dieses vorliegend krankheitswertig (S. 3 ff.) .

Mit Noveneingabe (Urk. 22) beantragte der Beschwerdeführer die Durchführung einer polydisziplinären Begutachtung. Auch aus den neuesten Arztberichten gehe hervor, dass ein Teil des komplexen Beschwerdebildes somatischen Cha rakters sei, und die Notwendigkeit weiterer Abklärungen bereits im Verfügungs zeitpunkt werde auch von den behandelnden Ärzten aner kannt (S. 1). Weiter sei der untersuchende Arzt der Meinung, dass ein Teil der Beschwerden eine psy chische Erkrankung im Sinne einer Belastungsstörung nach der schweren Er k r ankung und der notfallmässigen Operation darstelle (S. 2). 3. 3.1

Am 3. November 2010 begab sich der Beschwerdeführer wegen akuter thoraka ler Schmerzen mit Ausstrahlung in beide Beine und Arme in die Notaufnahme des F.___, deren Ärzte eine akute Typ-A Dissektion diag nostizierten und den Beschwerdeführer durch die Rega direkt in das A.___

zur operativen Sanierung verlegen liessen (Urk. 15/27/21-25 = Urk. 15/39/4-8). 3.2

Mit Operations- und Austrittsbericht en vom 4. und 1 2. November 2010 (Urk. 15/26/12-13 = Urk. 15/39/9-10, Urk. 15/16/8-11 = Urk. 15/24) berichteten die Ärzte des A.___

über d ie Operation vom 3. November 2010 und die bis am

15. November 2010 dauernde Hospit alisation des Beschwerdeführers . Dabei nann ten sie folgende Diagnosen: - Typ-A Dissektion

- beginnend von der Klappenebene mit Ausdehnung in die rechte Arte ria

subclavia sowie die rechte Arteria

carotis - Koronarien

blande - Mesenterialgefässe aus dem wahren Lumen entspringend - schwere Aorteninsuffizienz und schwere Linksherzhypertrophie - im Verlauf: neu aufgetretenes Vorhofflimmern

Als Nebendiagnosen nannten sie eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) mit perkutane r

transluminale r

Angioplastie (PTA) links, eine Hämatom ausräumung im Bereich des Scrotums sowie eine Kolonoskopie und Gummi bandligatur im November 1999.

Sie hielten fest, dass sich die Operation und der postoperative Verlauf weitge hend komplikationslos gestaltet hätten und die CT-Kontrolle vom 11. November 2010 einen regelrechten postoperativen Befund ergeben habe .

Weiter vermerk ten sie bei Austritt reizlose Wundverhältnisse am Sternum bei klinisch gewähr leisteter Sternumstabilität . 3.3

Die Ärzte der G.___ berichteten am 17. Januar 2011 über den Rehabilitati onsaufenthalt des Beschwerdeführers vom 15. November bis 1. Dezember 2010 (Urk. 15/26/14-17). Nebst den bekannten Diagnosen nannten sie ein erneutes Vorhofflimmern (S. 1), wobei ein normokarder Sinusrhythmus habe erreicht werden können, und attestierten eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis voraus sichtlich drei Monate postoperativ (S. 4) . Die Ärzte führten aus, dass der Reha bilitationsverlauf vorerst wegen der teils ausgeprägten Schmerzen im Brustkorb und Schwächegefühl und Schmer z exazerbation bei bekannten Lendenwirbel säule-Beschwerden protrahiert gewesen sei, und dass die Beschwerden allmäh lich unter Analgesie und p hysiotherapeutischen Massnahmen mit Massagen rückläufig gewesen seien. Die persistierende Müdigkeit werde im Rahmen der postoperativen Situation erklärt. Die Sternotomie sei komplikationsfrei abge heilt, bei Austritt distal leicht verkrustet und ohne lokale Infektzeichen gewesen (S. 2 f.) .

Der Beschwerdeführer habe regelmässig und engagiert an einer individuell dosier ten, kontrollierten Bewegungstherapie teilgenommen und zur Förderung der allgemeinen aeroben Ausdauer beziehungsweise Steigerung der Leistungs fähigkeit und Belastbarkeit mehrmals wöchentlich ein Ergometertraining von 30 Minuten durchgeführt. Zusätzlich habe er sich am muskulären Aufbautraining und an geführten längeren Spaziergängen beteiligt und sei zuletzt den Anfor derungen der vierten von insgesamt sechs Belastungsgruppen gewachsen ge wesen (S. 3) . Die Ärzte empfahlen ein angepasstes regelmässiges aerobes Aus dauertraining von drei bis vier Mal pro Woche, am besten täglich, ergänzt durch ein leichtes dynamisches Kraftausdauer- beziehungsweise Muskelaufbau training von zwei bis drei Mal die Woche (S. 4) . 3.4

Mit Bericht vom 16. Februar 2011 (Urk. 15/27/13-15 = Urk. 15/39/11-13) über die echokardiographische Verlaufskontrolle hielt der Arzt des F.___ fest, dass beim Beschwerdeführer klinisch noch eine deutlich redu zierte Leistungsfähigkeit bestehe. Die recht grosse, bis zum Bauchnabel rei chende Thorakotomienarbe sei reizlos. Klinisch bestehe immer noch eine ge wisse Kraftlosigkeit, auch klage der Beschwerdeführer über Schmerzen im Be reich des rechten Oberschenkels beim schnellen Gehen. Die noch in der G.___ leicht eingeschränkte linksventrikuläre Funktion habe sich normalisiert; die schwere Linksherzhypertrophie sei unverändert nachweisbar, es bestehe al lerdings keine diastolische Dysfunktion. Die Prothesenfunktion in Aortenposi tion sei regelrecht, und es fin de sich kein paravulsäres Leck (S. 2) . 3.5

Am 17. Februar 2011 berichteten die Ärzte des A.___

über die angiologische

Ver laufskontrolle . Der Beschwerdeführer nannte als Beschwerden einen Kraftverlust in beiden Beinen nach Gehen von etwa 30 Minuten. Insgesamt fühle er sich viel weniger leistungsfähig als vor der Operation. Gelegentlich träte n Schwindel auf sowie ein gener alisiertes Schmerzgefühl im Thorax, welche aktivitätsunabhän gig sei en . Am Abend bestehe manchmal Dyspnoe, so dass er nur mit aufgerich tetem Oberkörper einschlafen könne. Das Abdomen- und Thorax-CT zeige einen unveränderten Status nach Aortendissektion und einen unveränderten Verlauf der Dissektionsmembran und im Nebenbefund eine Leberzyste sowie Parenchy meinziehungen beider Nieren, wobei es sich differentialdiagnostisch um ältere vaskuläre Narben und eine einfache kortikale Nierenzyste links handle . Bei den angegebenen Beschwerden werde eine angiologische Standortbestimmung der Bein- und Beckenarterien empfohlen sowie weitere kardiologische Nachkon trollen (Urk. 15/27/10-12 = Urk. 15/39/14-16).

Mit Bericht vom 1 2. Mai 2011 über die Nachkontrolle führten die Ärzte des A.___ ein weiteres Thorax- und Abdomen-CT durch und hielten fest, dass der Be schwerdeführer über gelegentlichen Schwindel, Bauchschmerzen postprandial sowie Claudicatiobeschwerden bei ansteigender Gehstrecke und nach 30 Minu ten klage. Die Abdominalclaudicatio sei aktuell als kompensiert anzusehen. Ein vorläufig konservatives Vorgehen und eine angiologische Standortbestimmung der Bein- und Beckenarterien und kardiologische Nachkontrollen der Schwin delsymptomatik

würden empfohlen. Links scheine e ine schwergradige, knapp kompensierte PAVK vorzuliegen (Urk. 15/27/7-9). 3.6

Mit Bericht vom 20. Dezember 2011 (Urk. 15/27/2-6) stell te Dr. med. H.___, Facharzt für Innere Medizin, folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1) : - unklares generalisiertes Schmerzsyndrom, Differentialdiagnose: Persön - lich keitsstörung - akute Typ A Dissektion der Aorta ascendens mit schwerer Aortenklap peninsuffizienz - Status nach Composite Graft-Implantation Bogenrepair sowie Im - planta tion einer TAG Endoprothese am 3. November 2010

Der Beschwerdeführer n enne als Beschwerden die Unmöglichkeit, Taschen und andere Gegenstände zu tragen, sowie thorakale und interskapuläre Schmerzen sowie Anfälle von derart starken Schmerzen, dass er zu Boden falle (Ziff. 1.4). Dr. H.___

führte aus, dass psychische Einschränkungen bestünden, welche er nicht genau definieren könne. Bei der Arbeit wirkten sich diese in der Unmög lichkeit aus, auch nur leichteste Lasten zu tragen (Ziff. 1.7), und eine stationäre psychiatrische und somatische Rehabilitation müsste erfolgen (Ziff. 1.8). In der Folge attestierte er eine Arbeitsunfähigkeit als Betriebsmitarbeiter von 100 % seit dem 3. November 2010 bis auf weiteres (Ziff. 1.6) . Im Wesentlichen die gleichen Angaben machte Dr. H.___ im Bericht vom 23. Februar 2012 (Urk. 15/39/2-3). 3.7

Am 29. Juli 2011 berichtete Dr. med. I.___, Facharzt für Innere Medizin, über die am 30. Juni 2011 am J.___ durch geführte Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL; Urk. 15/19/17-27 = Urk. 15/22/38-48) . Er führte aus, dass die Resultate der physischen Leis tungstests für die Beurteilung der zumutbaren Belastbarkeit nur teilweise ver wertbar seien. Es sei davon auszugehen, dass bei gutem Effort eine bess ere Leistung erbracht werden kö nnte, als bei den Leistungstests gezeigt worden sei. Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich mit den objektivierbaren pathologischen Befunden aus somatischer Sicht nur zum Teil erklären. Zusätzlich zu den muskuloskelettal bedingten Einschränkungen bestehe eine mindestens leichte Leistungsminderung infolge einer psychischen Störung mit Krankheitswert. Die bisherige Tätigkeit als Betriebsmitarbeiter sei aktuell nicht zumutbar wegen der hohen Gewichtsbelastung. D ie Zumutbarkeit könne zum momentanen Zeitpunkt nicht festgelegt werden, da durch eine man gelnde Leistungsbereitschaft und erhebliche Symptomausweitung die Ergebnisse nicht verwertbar seien . Nach einem gezielten Kraft- und Konditionsaufbau sollte aber eine leichte Tätigkeit mit einer Wechseltätigkeit möglich sein. Der Beschwerdeführer habe während der beiden Testtage eine erhebliche Symptom ausweitung, Inkonsistenzen und eine geringe Leistungsbereitschaft gezeigt. Die Bereitschaft, sich bis zu einem gewissen Gewicht belasten zu lassen, sei nicht gegeben gewesen. Der Beschwerdeführer habe dann einen Druck und Schmerz im Brustbereich angegebenen, kombiniert mit Schwindel. Dies habe während der Testtage allerdings stark variiert und sei nicht konsistent gewesen. So sei er beim Test Treppensteigen in einem deutlich schnelleren Tempo die Stufen ge stiegen als beim 6-Minuten Gehtest . Hier habe er auch keinen Schwindel oder andere zu erwartende Probleme angegeben. Die gesamte Zeit über sei er sehr negativ gegenüber einer körperlichen Belastung eingestellt gewesen, und seine Ergebnisse hätten seine Leistungsbereitschaft gespiegelt (S. 4) . 3.8

Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, welcher den Beschwerdeführer seit dem 6. Juni 2011 behandelte, hielt in seinem Bericht vom 24. Februar 2012 fest, dass dem Beschwerdeführer die Selbstwahrnehmung fast nur noch über Negativa gelinge. Diese verbinde er mit hypochondrischen Ängsten und Bedenken beziehungsweise den eigenen Vorstellungen über Ana tomie und körperliche Funktionen zu einem schwer auflösbaren Gemenge von Eindrücken und Einstellungen beziehungsweise eben Ängsten über die eigene Gesundheit. Die erhöhte Selbstbeobachtung lasse ihn mit einer Fülle von Be schwerden beschäftigt sein (Urk. 15/34 S. 1) . Aktuell sei er als vollständig ar beitsunfähig zu betrachten (Urk. 15/34 S. 2).

Mit Bericht vom 4. Mai 2012 (Urk. 15/43) führte Dr. D.___ aus, dass Denken und Wahrnehmung fast ausschliesslich auf Negativa ausgerichtet seien. Sie blieben eingeengt und sehr selektiv, das heisse, insgesamt unflexibel und unbe holfen; das Urteilsvermögen schwinde. Auch die Affektkontrolle gehe weitge hend verloren. Die Gedanken an die Gesundheit gingen nie weg, er wisse, es sei „fertig damit“. Enorm sei die misstrauisch gefärbte Beeindruckbarkeit, die ganz leicht auch durch beiläufige Bemerkungen angestachelt werden könne und sich an alle möglichen Arten von Unklarheiten klammere. Die selbstzentrierte Auf merksamkeit vermittle unter den ungünstigen gesundheitlichen Bedingungen dem Eindruck dauernd neue Nahrung. So halte sich der Beschwerdeführer an Detailangaben über Prozente fest, die scheinbar verlässlich, weil prozentgenau einen Sachverhalt abbildeten und das Mass seiner Missbefindlichkeit wie ein Menetekel festh ie lten . Die Nierenfunktion liege noch bei 37 %, die der Leber und Lunge ebenso, u nd i m A.___ habe man ihm gesagt, er sei schon zu 99 % tot gewesen .

Mithin wirke der Beschwerdeführer, von überwertigen Ideen getra gen, im Hintergrund völlig illusionslos und fatalistisch und von einer ohn mächtigen Wut beherrscht und habe das Vertrauen rundum verloren. Für viele Geschehnisse sehe er ohnehin nur Rassismus oder allenfalls Interesselosigkeit am Werk. So sehe er sich hilflos einer dauernden Negativentwicklung ausge setzt. Zudem sehe er sich mit seiner gesundheitlichen Verfassung an einem Tiefpunkt. Die übrigen psychischen Grundfunktionen seien intakt (S. 1 f.).

In der Beurteilung hielt Dr. D.___ fest, dass die neurotische Dekompensation einen hypochondrischen Modus der Erlebensverarbeitung aktiviert und damit ein Leiden hervorgebracht habe, das vorwiegend psychotherapeutisch angegan gen werden müsse, und diagnostizierte ein en hypochondrischen Wahn mit massiven Beeinträchtigungsängsten bei Status nach Aorten- Dissektion im No vember 2010 (ICD-10: F45.2) und eine konversionsneurotische Abwehr von Be drohung und ängstlich-phobischem Affekt (ICD-10: F44.8), und als Verdachts diagnose nannte er einen sensitiven Beziehungswahn (S. 3 f.) .

Die Arbeitsu nfähigkeit betrage dauerhaft 80- 90 % und 75 - 80 % für eine ange passte Tätigkeit (Urk. 15/43 S. 7) . 3. 9

Am 4. Juni 2012 erstatteten Dr. med. K.___ und Dr. med. L.___, Fachärzte für Allgemeine Innere Medizin, Klinik und Polikli nik für Innere Medizin, A.___, gestützt auf die internistische Untersuchung des Beschwerdeführers vom 25. April 2012 durch Dr. K.___ und die psychiatrische Untersuchung vom 3. Mai 2012 durch Dr. med.

E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, ein internistisch-psychiatrisches Gutachten (Urk. 15/47/1-8). Darin nannten sie folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 5 Ziff. 6.1) : - Somatisierungsstörung F45.0 - Dysthymia F43.1 - Status nach Aortendissektion Typ A am 3. November 2010 - s chwere Aorteninsuffizienz und schwere L inkshypertrophie - Aortenklappenersatz und Bogenrepair mittels Einlage einer Endopro these von suprakoronar bis in die Aorta deszendens am 3. November 2010 - b lande Koronararterie - p ostoperativ ta c hykardes Vorhofflimmern, letztmals am 1. Dezember 2010 dokumentiert - Risikofaktoren Nikotinkonsum von 55 pack years, arterieller Hyperto nie - PAVK mit PTA links im November 1999 - Status nach Leistenrevision und Naht der Arteria

femoralis

communis im November 1999

Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine arte rielle Hypertonie mit persistierend hypertonen Blutdruckwerten sowie einen Verdacht auf eine narzisstische Persönlichkeitsakzentuierung Z73.1 (Ziff. 6.2).

In der klinischen Untersuchung sei ein erhöhter Blutdruck zu messen, und die Bauch- und Lungenuntersuchung zeigten normale Befunde. Nebst der künstli chen Aortenklappe hörten sich keine Geräusche über dem Herzen. Die Pulse seien allseits symmetrisch, an den Füssen jedoch schwach ausgeprägt bei war men Extremitäten. Feststellbar sei eine Skoliose der Brustwirbelsäule nach links. Während der Untersuchung sei der Beschwerdeführer sicher und ohne Angabe von Schwindel gestanden. Der Positionsversuch, der Finger-Nasen-Versuch und die Diadochokinese hätten wegen Angabe einer Schwäche im Arm nicht geprüft werden können; zuvor sei es beim Ausziehen der Kleider möglich gewesen, diese über Kopf an einen Haken an der Wand aufzuhängen. Bei der Begrüssung habe dem Beschwerdeführer vom Sitz aufgeholfen werden müssen, und der an schliessende Gang ins Untersuchungszimmer sei mit einem rechtsseitigen Hin ken verbunden gewesen. Auf dem Rückweg vom Untersuchungszimmer in den Warteraum habe er sich selbständig und flüssig erhoben, ebenso sei das Gang bild flüssig und hinkfrei gewesen. Im Labor habe sich die Anämie deutlich ge bessert, und aktuell werde ein beinahe normaler Hämoglobinwert erreicht. Ebenso hätten sich die Leberwerte normalisiert. Fortbestehend sei einzig eine Erhöhung des Kreatinins, welche sich durch die vaskulären Narben der Nieren und d as Vorliegen einer generalisierten Gefässsklerose erkläre (S. 6 Ziff. 7.1) .

Zur Arbeitsfähigkeit hielten sie fest, dass der Beschwerdeführer unbestrittener massen während der Hospitalisation, des Rehabilitationsaufenthaltes und drei Monate postoperativ vollständig arbeitsunfähig gewesen sei. Neurologische oder neuropsychologische Komplikationen, wie sie oft nach herzchirurgischen Ein griffen zu verzeichnen seien, seien gemäss Akten nicht aufgetreten. Aufgrund der vorliegenden Unterlagen und der Anamnese sei es äusserst schwer, das An forderungsprofil des Beschwerdeführers am bisherigen Arbeitsplatz schlüssig zu rekonstruieren. Inskünftig seien ihm körperlich regelmässig mittelschwere und schwere Tätigkeiten nicht mehr zuzumuten. Diese Einschränkung begründe sich mit einer verminderten Leistungsfähigkeit aufgrund muskulärer Dekonditionie rung, andererseits aber vor allem mit de n

thorako -abdominalen Druckverhält nissen, welche wegen der Ausdehnung des Dissektates von distal der Endopro these bis zur rechten Arteria

iliaca keinen grösseren Belastungen ausgesetzt werden dürften . Wegen der PAVK seien auch keine Tätigkeiten mehr möglich, welche mit dem Zurücklegen grösserer Gehstrecken von über 30 Minuten Dauer verbunden seien. Somit blieben aus somatisch-medizinischer Sicht körperlich leichte bis intermittierend mittelschwere Tätigkeiten, welche vornehmlich an Ort sitzend und stehend erledigt werden könnte n . Die Schmerzen im mittleren bis unteren Rücke n bereich seien möglicherweise erklärbar durch eine Verletzung der Facettengelenke im Rahmen der Sternotomie . Derartige Schmerzen könnten jahrelang bestehen, seien jedoch mit einem körperlichen Muskelaufbau- und Fitnesstraining gut behandelbar und begründeten keine dauernde Einschrän kung der Arbeitsfähigkeit für Tätigkeiten gemäss umschriebenem Belastungs profil . Der Beschwerdeführer präsentiere sich aktuell wie auch schon bei der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit im Juli 2011 mit einer starken Leidens- und Behinderungsüberzeugung aufgrund der beschriebenen Schmerzen und Schwindelgefühle.

In der psychiatrischen Untersuchung habe sich eine narzisstische Persönlich - keits akzentuierung gezeigt, welche die Entstehung einer Somatisie rungsstörung im An schluss an die körperliche Erkrankung mit ermöglicht habe. Weitere Gründe für diese Entwicklung lägen im eigenartigen Verständnis von Anatomie und Physiologie sowie den daraus entstehenden Ängsten aufgrund limitierter kognitiver Ressourcen. Wahrscheinlich im Rahmen einer Alexithymie nehme der Beschwerdeführer diese Ängste nicht als solche wahr, sondern in Form von körperlichen Beschwerden. Diese Zönasthesien seien momentan er heblich ausgebildet, und somit komme der Somatisierungsstörung ein Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit zu. Zudem bestehe eine dysphorische Stimmungslage im Sinne einer Dysthymie

(S. 6 Ziff. 7.1).

Für körperliche leichte und intermittierend mittelschwere Tätigkeiten, welche nicht mit ansteigenden Gehstrecken oder solchen über 30 Minuten Dauer ver bunden seien, bestehe in der bisdisziplinären, internistisch-psychiatrischen Be urteilung eine Arbeitsfähigkeit von 60 %, entsprechend fünf Stunden pro Tag (S. 7 Ziff. 7.3).

Für die akute Hospitalisation, den Rehabilitationsaufenthalt und drei Monate postoperativ bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. Anschliessend wäre aus somatischer Sicht ein Wiedereinstieg ins Erwerbsleben möglich gewesen, am besten in einem langsam ansteigenden Pensum. Offenbar sei es im Verlauf jedoch zur Ausbildung einer starken Krankheit s

- und Behinderungsüberzeugung sowie Selbstlimitierung gekommen wie sie unter anderem im Bericht zur Evalu ation der funktionellen Leistungsfähigkeit im Juli 2011 beschrieben seien. Die fachpsychiatrische Exploration zeige nun, dass sich nach dem Rehabilitations aufenthalt die Diagnosen einer Somatisierungsstörung und einer Dysthymie auf dem Boden einer narzisstischen Persönlichkeitsakzentuierung manifestierten. Wegen der psychiatrischen Gesundheitsprobleme sei es bis heute nicht möglich gewesen, eine körperlich angepasste Tätigkeit zu mehr als 60 %, das heisse fünf Stunden pro Tag, auszuüben (S. 7 Ziff. 7.4).

Hinsichtlich der ungenügend eingestellten Blutdruckwerte seien Nachkontrollen und hinsichtlich der angegebenen Gehbeschwerden sei eine angiologische Standortbestimmung zu empfehlen; die Kontrollintervalle bezüglich der Aor tendissektion seien unverändert einzuhalten. Die beklagten Rückenschmerzen liessen sich durch ein angepasstes Kraft-, Muskelaufbau- und Fitnesstraining deutlich bessern. Betreffend die affektive Störung und die Somatisierungsstö rung sei ein Wechsel des therapeutischen Vorgehens zu einem stationären Set ting zu empfehlen; eine Gru ppentherapie habe beste Erfolgs aussichten, und von dieser Massnahme sei eine Besserung der Arbeitsfähigkeit zu erwarten (S. 7 Ziff. 7.5). 3. 10

Im Einzelnen hielt Dr. E.___ im psychiatrischen Teilgutachten vom 20. Mai 2012 (Urk. 15/47/9-19) fest, dass eine dysphorische Stimmungslage mit einge schränkter affektiver Schwingungsfähigkeit habe objektiviert werden können. In Abwesenheit von Anhaltspunkten für eine depressive Episode sei eine Dysthy mie zu diagnostizieren, wobei auf deskriptiver Ebene keine Diskrepanzen zur diagnostischen Einschätzung des behandelnden Psychiaters bestünden. Der Be schwerdeführer präsentiere sich mit einem überhöhten, jedoch fragilen Selbst bild . Er glorifiziere die Vergangenheit, erwarte eine präferenzielle Behandlung, sei selbstzentriert und verminder t empathisch. Diese Persönlichkeitszüge seien nur begrenzt funktionell, allerdings nicht stark genug ausgeprägt, um die Diag nose einer Persönlichkeitsstörung zu rechtfertigen. Insofern sei von einer nar zisstischen Persönlichkeits akzentuierung auszugehen. Es erscheine wahrschein lich, dass die letztere im Sinne einer psychogenetischen Grundlage bei der Aus bildung der aktuell vorliegenden Somatisierungsstörung mitwirke. Der Be schwerdeführer beklage zahlreiche Symptome, nicht nur Schmerzen, für welche keine organische Grundlage habe nachgewiesen werden können; die nachge wiesenen körperlichen Krankheiten hätten die Schwere des Ausmasses und die Vielfalt der Beschwerden nicht erklären können. Der Beschwerdeführer weigere sich hartnäckig, medizinische Feststellungen zu akzeptieren, und er reagiere mit ausgeprägter Dysphorie, wenn sein eigenartiges Verständnis über Anatomie und Physiologie des menschlichen Körpers in Frage gestellt werde. Die unreflektier ten Ängste interagierten ungünstig mit limitierten kognitiven Ressourcen des Beschwerdeführers, wobei dieser Vorgang durch die genannten Persönlich keitsmerkmale verstärkt werde. Die Identifizierung des Beschwerdeführers mit der Krankenrolle und seine Fixierung auf eigens erarbeitete Konzepte der kör perlichen Erkrankung seien ausserordentlich stark. Dem behandelnden Psychia ter sei darin zuzustimmen, dass der Beschwerdeführer gegenwärtig ausgeprägte überwertige hypochondrische Ideen aufweise, welche von wahnhafter Ideation nur schwerlich unterschieden werden könnten. Auf der gleichen psychogeneti schen Grundlage wie der Entwicklung der Somatisierungsstörung komme es zur Entwicklung von sensitiven Beziehungsideen, Zönasthesien und olfaktorischen Trugwahrnehmungen. In Abwesenheit anderer für eine Störung aus dem schi zophrenen Formenkreis charakteristischer Symptome sei diese Symptomatik le diglich als Beleg für die erhebliche Stärke der neurotischen Störung zu inter pretieren. Ferner beklage er anfallsartig auftretende Zustände, welche aspekt mässig sehr an Panikattacken erinnerten, jedoch keine Angst, was am ehesten durch die ausgeprägte Alexithymie erklärbar sei. Sowohl in der Untersuchung als auch aus den Vorakten ergäben sich keine Anhaltspunkte für das Vorliegen einer organischen psychischen Störung, einer Abhängigkeitserkrankung oder einer anderen nach ICD-10 diagnostizierbaren psychischen Störung (S. 8 f. Ziff. 3). 3. 11

Mit Bericht vom 1 9. November 2012 hielten die Ärzte des

M.___ folgende Diagnosen fest (S. 1) : - l umbovertebrales Schmerzsyndrom - c hronische Niereninsuffizienz - m ikrozytär, hypochrome Anämie - Differentialdiagnose Substratmangel - Status nach Typ-A Dissektion 2010 - Status nach Aortenklappenersatz mit Composite Graft - P AVK - PTA links November 1999 - a rterielle Hypertonie

In der Beurteilung hielten die Ärzte fest, dass der Beschwerdeführer bei der Vor stellung kardiopulmonal kompensiert, und im Status leicht hyperton und normokard gewesen sei. Im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule bestünden Klopf- und Druckdolenzen . Prellmarken, eine radikuläre Symptomatik und neurologische Ausfälle bestünden nicht. Im konventionellen Röntgenbild der Lendenwirbelsäule zeige sich bis auf diskrete degenerative Veränderungen kein Hinweis auf eine Fraktur und eine regelrechte Artikulation. Im Labor zeige sich eine eingeschränkte Nierenfunktion, eine diskrete mikrozytäre, hypochrome Anämie und eine leichte Erhöhung des C-reaktiven Proteins. In der kl inischen Untersuchung habe der B eschwerdeführer zudem Bauchschmerzen im Bereich des Oberbauches angegeben, so dass noch eine Sonographie des Abdomens durchgeführt worden sei. Dort hätten sich ein Gallenstein sowie diskrete hyper echogene Veränderungen im Bereich der Niere im Sinne einer Niereninsuffizi enz gezeigt. Im Röntgen-Thorax habe sich ein kompensierter Herz-Lungen-Be fund gezeigt. Nach Analgesie auf der Notfallstation hätte n sich die Beschwerden deutlich gebessert, so dass sie den Beschwerdeführer in die ambulante Weiter betreuung entlassen hätten (S. 2). 3. 12

Mit Bericht vom 4. September 2013 (Urk.

23) nannte Dr. med. N.___, Facharzt für Chirurgie, O.___, Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefässchirurgie, folgende Diagnosen (S. 1): - Status nach Typ-A Dissektion der Aorta vom 3. November 2010 mit/bei: - Status nach Composite Graft-Operation mechanisch und Bogenrepair sowie Implantation eines thorakalen Stentgrafts im Bereich der pro ximalen Descendens am 3. November 2010 - anamnestisch bereits initialem Fluss der Arteria

mesenterica

superior - Perfusion von Truncus

coeliacus und beide Nierenarterien aus dem wahren Lumen - PAVK mit/bei: - wahrscheinlichem AFS-Verschluss links - viszeral-arterielle Verschlusskrankheit mit/bei: - Verschluss der Arteria

mesenterica

superior im Rahmen der Dissektion - unklarer Symptomatik - arterielle Hypertonie - chronisches Vorhofflimmern unter oraler Antikoagulation - Hämorrhoiden - übrige kardiovaskuläre Risikofaktoren: unbekannter Lipidstatus. Status nach Nikotinabusus (sistiert 2010, vorher 30 pack years) - Verdacht auf Polyneuropathie unklarer Ursache

Dr. N.___ hielt in der Beurteilung fest, dass das Beschwerdebild im Bereich von Schultergürtel und Thorax sich der Dissektion zuordnen lasse; nach Dissektionen hätten Patienten oft über lange Zeiträume gleiche Beschwerden wie initial . Hier habe er versucht, den Beschwerdeführer über die relative Harmlosigkeit in der aktuellen Situation zu beruhigen. Die peripher geäusserte Kraftlosigkeit, das Auftreten von Schwindel beim Gehen und das Brennen in den Füssen liessen sich nicht der bereits vorbestehenden PAVK zuordnen. Es trete bei Belastung jedoch ein Schwindel sowie eine Schwäche in beiden Beinen und ein Brennen auf. Das Brennen und die Kraftlosigkeit könnten einer Poly neuropathie unklarer Ursache zugeordnet werden. Es könnte sich auch im Rah men der Dissektion um eine vorwiegend sensible Paraparese gehandelt haben. Die Bauchschmerzen träten ohne erkennbaren Trigger auf.

Gesamthaft sei er der Meinung, dass ein Teil des Beschwerdebildes durchaus somatischen Charakter haben könne und diesbezüglich auch näher abgeklärt werden solle. Von einem Teil der Beschwerden denke er, dass es sich eher um eine Belastungsstörung nach der schweren Erkrankung handle. Der Schwindel, das periphere Schwächegefühl und das Brennen in den Füssen sollten einer neurologischen Abklärung zugeführt werden. Es gehe darum zu klären, ob die Schwindel vaskulär erklärbar seien und vor allem, ob peripher eine Beeinträch tigung bestehe. Insbesondere gehe es darum, mögliche Residuen der Dissektion im Sinne einer Minderperfusion des Rückenmarks auszuschliessen respektive zur Erfassung bezüglich des Verdachts der Polyneuropathie Klarheit zu schaf fen. Weiter würde er die Durchführung einer Angiographie und PTA vorschla gen; damit lasse sich die Durchblutung des Dünndarmes ableiten und definitiv zur Funktionalität der intestinalen Durchblutung Stellung nehmen (S. 3). 4.

4.1

Unbestritten ist, dass de m Beschwerdeführer aufgrund seiner Herzerkrankung seine bisherige schwere Tätigkeit als Produktionsmitarbeiter nicht mehr zuzu muten ist und dass er im Anschluss an die Aortendissektion und anschliessende Operation am 3. November 2010 während drei er Monate in angestammter und angepasster Tätigkeit vollständig arbeitsunfähig war .

Strittig und zu prüfen ist der übrige Gesundheitszustand und die daraus resul - tie rende Arbeitsunfähigkeit in angepasster Tätigkeit.

Die

Gutachter des A.___

diagnostizierten als sich auf die Arbeitsfähigkeit auswir kend eine Somatisierungsstörung, eine Dysthymie und eine PAVK im November 199 9. A us

internistisch-psychiatrischer Sicht gingen sie von einer Arbeitsfähig keit von 60 % entsprechend fünf Stunden pro Tag in einer körperlich leichten und intermittierend mittelschweren Tätigkeit ohne ansteigende oder über 30 Minuten dauernde Gehstrecken aus, wobei die zeitliche Einschränkung aus psy chiatrischer Sicht bestehe . Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie einen hohen Blutdruck und einen Verdacht auf eine narzisstische Persön lichkeitsstörung (vorstehend E. 3.9).

Aus den weiteren Arztberichten gehen zudem folgende Diagnosen hervor : - unklares generalisiertes Schmerzsyndr om, differentialdiagnostisch Per - sön lichkeitsstörung (vorstehend E. 3.6; Dr. H.___), - hypochondrische r Wahn mit massive n Beeinträchtigungsängsten,

konversi onsneurotische Abwehr von Bedrohung und ängstlich-phobi schem Affekt, Verdacht auf einen sensitive n Beziehungswahn (vorste hend E. 3.8; Dr. D.___) - lumbovertebrales Schmerzsyndrom, chronische Niereninsuffizienz, Anä mie (vorstehend E. 3.11; M.___) - V erdacht auf Polyneuropathie unklarer Ursache (vorstehend E. 3.12; Dr. N.___).

Dr. H.___ attestierte eine volle Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis auf weiteres, während Dr. D.___ von einer Arbeitsunfähigkeit von 80-90 % beziehungs weise von 75-80 % in angepasster Tätigkeit ausging. 4.2

Die somatischen Beschwerden betreffend erweist sich das von den Ärzten des A.___

erstellte Gutachten vom 4. Juni 2012 (vorstehend E. 3.9; Urk. 15/47 /1-8) für die Beantwortung der gestellten Fragen als umfassend.

Es beruht auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen (S. 5),

berücksichtigt die vo m Be schwerdeführer geklagten Beschwerden (S. 3 f.),

und ist in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den Vorakten erstattet (S. 1 ff., S. 8) .

Weiter leuchtet es in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ein. Die vo n den Gut - achter n vorgenommenen Schlussfolgerungen sind ausführlich und nachvoll - ziehbar begründet.

Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers besteht aufgrund der Akten lage auch kein weiterer Abklärungsbedarf:

Hinsichtlich seiner Herzerkrankung wurde der Beschwerdeführer anlässlich der Aortendissektion

und Operation vom 3. November 2010 und mehrere r

Verlaufs kontrollen

(vorstehend E. 3.2, E. 3.4, E. 3.5) umfassend abgeklärt . A uf die in diesem Rahmen erstellten Thorax- und Abdomen-CT stellte d er Gutachter zu R echt ab. Weitere Abklärungen ersche i nen angesichts dessen nicht nötig, sodass - i n Übereinstimmung mit späteren Arztb erichten (vorstehend E. 3.11) - von ei nem kompensierte n

Herz-Lungen-Befund

auszugehen ist, welcher keine schwe re n Tätigkeiten, jedoch leichte und intermittierend mittelschwere Tätigkeiten gemäss dem gutachterlichen Belastungsprofil in vollem Umfang zulässt .

Was die geklagten Rückenbeschwerden

angeht, so hielt der Gutachter fest, dass die Schmerzen im mittleren bis unteren Rückenbereich möglicherweise durch eine Verletzung der Facettengelenke im Rahmen der Sternotomie erklärbar, mit einem körperlichen Muskelaufbau- und Fitnesstraining jedoch gut behandelbar seien und keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit für Tätigkeiten gemäss umschriebene m Belastungsprofil begründeten (vorstehend E. 3.9) . D ie Ärzte des M.___

diagnostizierten ein lumbovertebrales

Schmerzsyn drom und führten aus, dass im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule keine ra dikuläre Symptomatik oder neurologische n Ausfälle bestünden; im konventio nellen Röntgenbild zeige sich bis auf diskrete degenerative Veränderungen kein Hinweis auf eine Fraktur und eine regelrechte Artikulation (vorstehend E. 3.11) . D amit sind die Rückenbeschwerden hinreichend abgeklärt und es ist davon aus zugehen, dass es sich dabei um lediglich syndromale Beschwerden handelt, wel che

die Arbeitsfähigkeit und das im Gutachte n umschriebene Leistungsprofil nicht weiter einschränken. Zu bemerken ist im Übrigen, dass der Beschwerde führer das ihm empfohlene Muskelaufbau- und Fitnesstraining, welches er im Rahmen des Rehabilitationsaufenthalts noch motiviert verfolgt hatte, nicht mehr durchführt (Urk. 15/19/17-27 S. 2) .

Zum Hinweis des Beschwerdeführers auf s eine massiv eingeschränkte Nieren- und Leberfunktion (Urk. 1 S. 5, Urk. 19 S. 3) ist zu bemerken, dass es sich dabei laut Bericht des M.___ um eine anamnestische und vom Hausarzt relativierte Angabe handelt (Urk. 20 S. 1). Bereits der Verlaufsbericht des A.___ hielt im Nebenbefund eine Leberzyste sowie Parenchymeinziehungen beider Nieren beziehungsweise als Differentialdiagnose ältere vaskuläre Narben und eine einfache Nierenzyste fest (vorstehend E. 3.5). Laut Gutachten war von normalisierten Blut- und Leberwerten auszugehen; die fortbestehende Erhöhung des Kreatinins erkläre sich durch vaskuläre Narben der Nieren und d as Vorlie gen einer generalisierten Gefässsklerose .

Zu bemerken ist dabei, dass sich die fraglichen Laborwerte bereits damals teilweise ausserhalb des Referenzbereichs, aber nicht im therapeutischen Bereich befanden (Urk. 15/47/21-22; vorstehend E. 3.9). I m neusten

Bericht des O.___ wird die Niereninsuffizienz bei einem Kreatininwert von 135 dann als leicht beschrieben (Urk. 23 S. 4) . Unter diesen Umständen - insbesondere auch

mangels Dialysepflicht - ist je denfalls vom Fehlen einer die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden Einschrän kung auszugehen.

Hinsichtlich der bei der Abklärung am O.___ im Vordergrund stehen den Bauchschmerzen ist zu bemerken, dass der zuvor durchgeführte Bauchultraschall einen Gallenstein und die bereits beschriebene, sich nicht auf die Arbeitsfähigkeit auswirkenden Niereninsuffizienz zeigten (vorstehend E. 3.11) . Ein weiterer Abklärungsbedarf ist auch hier zu verneinen.

Die Beinproblematik betreffend nannte Dr. N.___ aufgrund der Schwindel, des peripheren Schwächegefühles und de s Brennen s in den Füssen als Ver dachtsdiagnose eine Polyneuropathie und regte eine neurologische Abklärung an (vorstehend E. 3.12). Unklar ist dabei, ob er von den Vorakten Kenntnis hatte, jedenfalls setzte er sich damit nicht auseinander : Gemäss Gutachten des A.___

bestand kein Anhalt für eine neurologische Störung; die Gutachter hielten fest, dass neurologische oder neuropsychologische Komplikationen, wie sie oft nach herzchirurgischen Eingriffen zu verzeichnen seien, gemäss Akten nicht aufgetreten seien (vorstehend E. 3.9). In Übereinstimmung damit vermerkten d ie Ärzte des M.___

ausdrücklich einen unauffälligen neurolo gischen Status (Urk. 20 S. 2) . M angels Anhaltspunkten für eine neurologische Störung best eht damit kein Bedarf für eine fachärztliche Abklärung.

Was den vom Beschwerdeführer geklagten Schwindel, die Kreislauf- und Atem probleme und die Schmerzen allgemeiner Art (Urk. 1 S. 5, Urk. 19 S. 3) angeht, so ist auf die im Gutachten (vorstehend E. 3.9) und in der EFL (vorstehend E. 3.7) beschriebenen Inkonsistenzen, mangelnde Leistungsbereitschaft, Krank heitsüberzeugung und Selbstlimitierung hinzuweisen . Laut EFL sei das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen mit den objektivierbaren pa thologischen Befunden aus somatischer Sicht nur zum Teil erklärbar. D er Druck und Schmerz im Brustbereich, kombiniert mit Schwindel, habe während der Testtage stark variiert und sei nicht konsistent gewesen . Anlässlich der gut achterlichen Untersuchung sei der Beschwerdeführer sicher und ohne Angabe von Schwindel gestanden. Unter diesen Umständen ist nicht zu beanstanden, dass auf eine weitere Abklärung dieser Beschwerden verzichtet wurde.

Zusammenfassend genügt d as internistische Gutachten den praxisgemässen Anforderungen (vgl. vorstehend Erw . 1. 4-1.5) vollumfänglich, weshalb darauf abzustellen und gestützt darauf von einer vollen Arbeitsfähigkeit in einer leichten bis intermittierend mittelschweren Tätigkeit ohne ansteigende oder über 30 Minuten dauernde Gehstrecken

auszugehen ist . 4.3

Was die psychiatrische Beurteilung durch Dr. med. E.___

(vorstehend E. 3.10) angeht, so weichen zwar die Diagnosestellungen von jenen des behan delnden Psychiaters Dr. med. D.___

(vorstehend E. 3. 8) leicht ab, doch erweist sich die Beschreibung des Zustandsbildes als weitgehend deckungsgleich. Hinzu kommt, dass der behan delnde Psychiater sich nicht an den Wortlaut der ICD-10-Kodierung hält. Die Differenz bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit lässt sich mit der Vertrauens stellung des über eine längere Zeit behandelnden A rztes erklären, aufgrund derer seine Aussagen mit Zurückhaltung zu würdigen sind (vgl. BGE 125 V 353 E. 3b/cc). Zu Dr. N.___ s Vermutung, wonach eine Be lastungsstörung vorliege (vorstehend E. 3.12), ist zu bemerken, dass es sich da bei nicht um eine fachärztliche Einschätzung handelt, und dass vom psychiat rischen Gutachter weder eine posttraumatische Belastungsstörung (gemäss ICD-10 : F43.1) noch allfällige Anhaltspunkte für das Vorliegen einer solchen Er krankung genannt wurden. Insgesamt erschein t damit Dr. E.___ s Beurtei lung als überzeugend; insbesondere legte er auch nachvollziehbar dar, dass die fraglichen Persönlichkeitszüge nicht genügend ausgeprägt seien, um die Diag nose einer (die Arbeitsfähigkeit einschränkenden) Persönlichkeitsstörung zu rechtfertigen. Zusammenfassend ist auf die fachärztliche Beurteilung von Dr. E.___ abzustellen, wonach vom Vorliegen einer Somatisierungsstörung

(ICD-10: F45.0), einer Dysthymie (ICD-10 : F43.1) sowie eines Verdachts auf eine narzisstische Persönlichke itsakzentuierung (ICD-10: Z 73.1) auszugehen ist.

Zu prüfen bleibt, ob aus diesen gesundheitlichen Einschränkungen eine invaliden versicherungsrechtlich relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit resultiert. Aus medizinisch-psychiatrischer Sicht attestierten die Gutachter eine Arbeitsfähigkeit von 60 % .

Das Bundesgericht hat verschiedentlich festgehalten, dass eine Dysthymie nach der im gebräuchlichen ICD-Klassifikationssystem enthaltenen Umschreibung eine chronische depressive Verstimmung ist, die weder schwer noch hinsichtlich einzelner Episoden anhaltend genug ist, um die Kriterien einer schweren, mit telgradigen oder leichten rezidivierenden depressiven Störung zu erfüllen; daher ist sie in der Regel nicht invalidisierend (SVR 2008 IV Nr. 8 S. 23, I 649/06 E. 3.3.1 mit Hinweisen; vgl. auch SVR 2011 IV Nr. 17 S. 44, 9C_98/2010 E. 2.2.2). Ausnahmen können vorliegen, wenn eine Dysthymie zusammen mit einer ernsthaften Persönlichkeitsstörung auftritt. Vorliegend wurde indessen nur eine narzisstische Persönlichkeits akzenturierung

- wie regelmässig bei Z-Dia - gnosen - ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit diagnostiziert, und der Gutachter hielt dies e ausdrücklich nicht für stark genug ausgeprägt, um die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung zu rechtfertigen. Damit ist davon auszugehen, dass die

Dysthymie die Arbeitsfähigkeit nicht einschränkt .

Auch die diagnostiziert e Somatisierungsstörung begründet als solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass s ie oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind (vorstehend E. 1. 3) . Vorliegend sind keine Umstände ersichtlich, welche eine Ausnahme davon be gründen würden: Weder liegt mit der diagnostizierten Dysthymie oder der Ver dachtsdiagnose einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung eine psychische Komorbidität von erheblicher Schwere vor, noch sind weitere Faktoren mit be sonderer Intensität erfüllt. Zwar besteh t mit de r Herzerkrankung eine chronische körperliche Begleiterkrankung; deren Auswirkungen schränken den Beschwer deführer jedoch nur insofern ein, als er keine schweren Tätigkeiten mehr ausü ben kann. Zu verneinen ist sodann e in mehrjähriger, chronifizierter

Krankheits verlauf ohne lä ngerdauernde Rückbildung. Auch e in ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens

ist aus dem Tagesablauf des Beschwer deführers nicht ersichtlich, auch wenn einzuräumen ist, dass er sich seinen ei genen Angaben zufolge vorwiegend in der Wohnung aufhält (Urk. 15/47/9-20, S. 6 oben) . Ein primärer Krankheitsgewinn geht aus dem Gutachten nicht her vor, und ein unbefriedigendes Behandlungsergebnis trotz konsequent durchge führter ambulanter und/oder stationärer Behandlung fehlt ebenfalls. Vielmehr schlug

Dr. H.___ eine stationäre psychiatrische und somatische Rehabilitation (vorstehend E. 3.6) und die Gutachter schlugen

einen Wechsel des therapeuti schen Vorgehens zu einem stationären Setting vor (vorstehend E. 3.9), und auch der mit der Durchführung der EFL beauftragte Arzt und die Gutachter w i esen auf die Notwendigkeit eines Ausdauer- und Muskelaufbautrainings hin (vorste hend E. 3.3, E. 3.9-3.10) . Insgesamt mangelt es somit an Kriterien, welche die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung ausnahmsweise ver neinen liessen. Die Unüber windbarkeit ist vorliegend - auch in Anbetracht der anlässlich der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit festgestellten mangelnden Leistungsbereitschaft und Symptomausweitung sowie der starken Leidens- und Behinderungsüberzeugung des Beschwerdeführers (Urk. 15/47 /1-8 S. 3 und S. 7) - zu verneinen.

Bezüglich der psychischen Einschränkungen fehlt es damit an einer aus inva - liden versicherungsrechtlicher Sicht relevanten Arbeitsunfähigkeit. 4.4

Zusammenfassend ergibt sich aufgrund der Herzerkrankung eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit insoweit, als dem Beschwerdeführer die Ausführung mit telschwerer bis schwerer Arbeiten nicht mehr zumutbar ist. Hingegen besteht für eine behinderungsangepasste Tätigkeit gemäss Belastungsprofil der Gutach ter des A.___

- leichte bis intermittierend mittelschwere Tätigkeiten ohne anstei gende oder über 30 Minuten dauernde Gehstrecken

- aus somatischer und psy chiatrischer Sicht eine voll e

A rbeitsfähig keit . 5.

Aus dem Vergleich des an die Nominallohnentwicklung angepassten Validen - ein kommens von gerundet Fr. 63‘681.-- (63‘050.-- x 1.01) mit dem In va - lideneinkommen von gerundet Fr. 62‘ 420 .-- bei einer vollen Arbeitsfähigkeit (4‘901. -- : 40 x 41. 7 x 12 x 1.01 x 1.0 08) resultiert für das Jahr 20 12 eine Lohneinbusse von gerundet Fr. 1‘2 61 .-- . Ausgehend von d iese r

der Akten- und

Rechtslage (Urk. 15/ 10, Urk. 15/15; Die Volkswirtschaft 4-2014, Tabelle B10.2 beziehungsweise B9.2, S. 9 0 f.; Die Schweizerische Lohnstrukturerhebung 20 10, LSE, S. 2 6, Tabelle TA1, Rubrik „Total“, Anforderungsniveau 4, Männer) entsprechenden Einkommensfestsetzung ergibt sich ein rentenausschliessender Invaliditätsgrad von gerundet 2 % .

Da dem Beschwerdeführer eine angepasste Tätigkeit in Vollzeit zumutbar ist, entfällt der von der Beschwerdegegnerin im Umfang von 10 % berücksichtigte lohnmindernde Faktor der Teilzeitarbeit (vgl. Urk. 2) . Ein Leidensabzug er scheint entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 8, Urk. 19 S. 6) angesichts dessen, dass ih m aufgrund des Leistungsprofils noch eine breite Palette von Tätigkeiten offensteht, nicht als angebracht. D er Einwand, dass von einer längeren Beitragszeit und höh eren Beiträgen auszugehen wäre (Urk. 1 S. 5), ist angesichts des rentenausschliessenden Invaliditätsgrades nicht zu prüfen (Urk. 2, Urk. 15/ 10).

6.

Zusammenfassend erfolgte die Zusprache einer Viertelsrente zu Unrecht, wes halb die Beschwerde abzuweisen und die angefochtene Verfügung aufzuheben ist,

verbunden mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführer bis zum Zeit punkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung am 7. November 2012 (Urk. 2) keinen Rentenanspruch hat. 7 .

7 .1

Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 9 00.-- festzusetzen, ausgangsgemäss de m Beschwerdeführer aufzuerlegen und infolge Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen. 7 .2

B ei diesem Ausgang des Verfahrens ist die unentgeltliche Rechtsvertreterin de s Beschwerdeführer s, Rechtsanwältin Stephanie Schwarz, aus der Gerichtskasse zu entschädigen.

Nach § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. Gemäss § 9 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV

SVGer) wird - auch im Rahmen der unentgeltlichen Rechtsvertretung - namentlich für unnötigen Aufwand kein Ersatz gewährt.

Der von Rechtsanwältin Stephanie Schwarz mit Eingabe vom 2 6. Mai 2014 (Urk. 24) geltend gemachte Aufwand von 16.25 Stunden, welcher den prognos tischen Aufwand für die Urteilserläuterung einschliesst, und Fr. 94.30

Barausla gen (Urk. 25) ist der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Pro zesses nicht angemessen, auch wenn sie de n Beschwerdeführer im Vorbescheid verfahren noch nicht vertrat und ihr die Akten somit nicht bekannt waren.

Angesichts der zu studierenden 87 Aktenstücke der Beschwerdegegnerin, der 8 -seitigen Rechtsschrift und der 6 -seitigen Stellungnahme zu r angedrohten

Re formatio in peius, der Noveneingabe, den Aufwendungen im Zusammenhang mit dem Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung sowie der in ähnli chen Fällen zugesprochenen Beträgen ist die Entschädigung von Rechtsanwältin Stephanie Schwarz bei Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 2' 8 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen. 7 .3

D er Beschwerdeführer wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen, wonach e r zur Nachzahlung der Auslagen für die unentgeltliche Rechtspflege verpflichtet wer den kann, sofern er dazu in der Lage ist. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen . Die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 7. November 2012 wird aufgehoben, und es wird fest gestellt, dass der Beschwerdeführer bis zum 7. November 2012 keinen Rentenan spruch hat. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 900 .-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse genommen. Der Beschwerdeführer wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3.

D ie unentgeltliche Rechtsvertreter in de s Beschwerdeführ er s, Rechtsanw ä lt in Stepha nie Schwarz, wird mit Fr. 2‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. De r Beschwerdeführer wird auf § 92 ZPO hingewiesen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Stephanie Schwarz - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage je einer Ko pie von Urk. 22 und Urk. 23 - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Be - weismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannGrieder-Martens