IV.2012.00789

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2012.00789 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichter Vogel Gerichtsschreiberin Slavik Urteil vom

26. März 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren 1959, arbeitete als Kioskverkäuferin/Geschäftsführerin (Urk. 23/28) und meldete sich am 31. Oktober 2003 wegen psychischer Leiden bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) zum Leistungsbezug an (Urk. 23/5). Nachdem ihr Gesuch mit Verfügung vom 19. März 2004 abgewiesen worden war (Urk. 2 3/14), stellte ihre behandelnde Psychiaterin Dr. med. Y.___, Fachärztin Psychiatrie/ Psychotherapie FMH, Psychologin lic. phil. I, einen Antrag auf Neubeurteilung der Situation (Urk. 23/16). Darauf teilte ihr die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Vorbescheid vom 12. Oktober 2006 mit, dass sie ihr Rentengesuch abweisen werde (Urk. 23/29). Nachdem die Versicherte dagegen am 23. Oktober 2006 Einwand erhoben hatte (Urk. 23/33), zog die IV-Stelle die Akten des Krankentaggeldversicherers bei (Urk. 23/43) und sprach ihr mit Ver fügung vom 15. Oktober 2007 ab November 2006 eine Viertelsrente und ab Februar 2007 eine ganze Rente zu (Urk. 23/53). 1.2

Im Rahmen eines 2008 durchgeführten Revisionsverfahrens holte die IV-Stelle einen Verlaufsbericht von Dr. Y.___ ein (Urk. 23/61)

und teilte der Versi cherten mit Vorbescheid vom 13. Juli 2009 mit, dass sie aufgrund des verbes serten Gesundheitszustands die laufende ganze Rente auf eine Dreiviertelsrente herabsetzen werde (Urk. 23/65). Dagegen erhoben die Versicherte am 21. Juli 2009 (Urk. 23/68) und ihre behandelnde Psychiaterin am 4. August 2009 (Urk. 23/71) Einwand, worauf die IV-Stelle den Bericht der Privatklinik

Z.___ einholte (Urk. 23/83) und die Versicherte bidisziplinär begutachten liess (psy chiatrische Expertise v om 5. Juli 2011, Dr. med. A.___, Psychiatrie Psychotherapie FMH, Urk. 23/105; somatisches und interdisziplinäres Gutachten vom 5. Juli 2011, Dr. med. B.___, FMH Innere Medizin und Rheumaerkrankungen, Manuelle Medizin SAMM, Neuraltherapie ÖÄK, Urk. 23/106). In der Folge bestätigte sie mit Verfügung vom 16. Juli 2012 die Herabsetzung der laufenden ganzen Rente auf eine Dreiviertelsrente (Urk. 2) . 2.

Hiergegen erhob X.___ am

14. August 2012 Beschwerde, beantragte die Weiterausrichtung der ganzen Rente und ersuchte um unentgelt liche Prozessführung (Urk. 1; Schrei ben der Hausärztin, Dr. med. C.___, Allgemeine Medizin FMH, vom 9. August 2012, Urk. 3; Schreiben von Dr. Y.___, vom 13. August 2012, Urk. 4; Beschwerdeergänzung vom 8. September 2012, Urk. 7 mit Beilagen, Urk. 8; Beschwerdeergänzung vom 7. September 2012, Urk. 9; Beschwerdeschrift vom 19. September 2012, Urk. 13, mit Beilagen, Urk. 14-16; Bericht Dr. C.___ vom 3. Oktober 2012, Urk. 20). Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 19. Oktober 2012 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 22), was der Beschwerdeführerin am 1. November 2012 mitgeteilt wurde (Urk. 24). Dr. Y.___ reichte am 30. Oktober 2012 einen weiteren Bericht ein (Urk. 25-26); die Beschwerdegegnerin verzichtete mit Schreiben vom 19. November 2012 auf Stellungnahme (Urk. 29). 3.

Auf die Vorbringen der Parteien sowie auf die Akten ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1 .1

Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Einspracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hin weisen). 1.2

Um beurteilen zu können, ob sich die medizinischen Verhältnisse in einer anspruchserheblichen Weise verändert haben, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gege benenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden kön nen (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). 1.3

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

Der Gesundheitszustand

aus somatischer Sicht wurde im Hinblick auf die Revisionsfrage von keiner Seite je thematisiert, weshalb nachfolgend einzig zu prüfen ist, ob sich der psychische Gesundheitszustand der

Beschwerdeführerin seit Zusprache der ganzen Rente mit Verfügung vom

15. Oktober 2007 (Urk. 23/53) bis zum Erlass der Verfügung vom

16. Juli 2012 (Urk.

2) derart verbessert hat, dass die Beschwerdegegnerin die laufende ganze Rente zu Recht auf eine Dreiviertelsrente herabgesetzt hat.

3.

Die Beschwerdegegnerin stützte die Zusprache der ganzen Rente mit Verfügung vom 15. Oktober 2007 (Urk. 23/53) insbesondere auf den Bericht der Privatkli nik Z.___ vom 19. September 2007, wo die Beschwerdeführerin vom 29. November 2006 bis zum 29. März 2007 in stationärer Behandlung war und seit dem 20. April 2007 einmal in der Woche die Struktur-Tagesklinik (Körpertherapie un d Gestaltungsatelier) besuchte. La ut Bericht der Privatklinik Z.___ litt die Beschwerdeführerin an einem Krankheitsbild mit folgender Diagnose: depressive Entwicklung mit Suizidalität sowie Medikamentenabhängigkeit, PTSD mit Dissoziation bei Patientin mit Persönlichkeitsorganisation auf Borderline-Niveau (ICD-10: F32.2, F60.31), (Urk. 23/51) .

Für den RAD nahmen Dr. med. D.___, Praktischer Ar zt, sowie PD Dr. Dr. E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Prävention und Gesundheitswesen, Stellung und gaben an, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit November 2006 massgeblich verschlechtert habe. Psychopathologisch-syndromal sei aktuell und auf abseh bare Zeit von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit für jegliche Tätigkeiten des freien Arbeitsmarktes auszugehen. Eine Besserung sei möglich; gemäss den vor handenen Berichten könnten berufliche Integrationsmassnahmen (so etwa Job Coaching) nach einer Phase der Stabilisierung sinnvoll sein (Feststellungsblatt für den Beschluss, 15. Oktober 2007, Urk. 23/52). 4.

4.1

Über den die Verfügung vom 1 6. Juli

2012 (Urk.

2) betreffenden Zeitraum sind die nachfolgenden ärztlichen Berichte und Stellungnahmen beachtlich: 4.2

In ihre m Verlaufsbericht vom 15. Februar 2009 diagnostizierte

Dr. Y.___

eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung mit: - kombinierter Persönlichkeitsstörung ICD-10: F61.0; - dissoziative r und Somatisierungsstörung; - generalisierte r Angststörung mit Panikattacken; - depressive n Episoden mit (subakuter) Suizidalität.

Seit ihrem Bericht im Jahr 2006 habe sich der psychische Zustand nach Verlu st der Arbeitsstelle allgemein v erschlechtert, was zu diversen Hospitalisationen geführt habe. Nach dem Umzug in den Kanton F.___ sei die Beschwerdeführerin zunächst stabiler gewesen, seither aber wieder instabiler mit vermehrter Ten denz zu selbstverletzendem Verhalten und zu Dissoziationen. Der psychische Zustand sei stark schwankend zwischen sehr gut und sehr schwierig/dissoziert. Die bisherige Tätigkeit sei aus medizinischer Sicht zu 50 % zumutbar, jedoch aufgrund des Stresses nicht empfehlenswert. Empfehlenswert sei hingegen eine Eingl iederung in eine Tagesstruktur. Generell sei ein eher ruhiger Arbeitsplatz ideal und eine kleinschrittige Steigerung der Arbeit . Wechselbelastende Tätig keiten seien in einem Umfang von ca. 60 % zumutbar (Urk. 23/61).

4.3

A m 4. August 2009 berichtete Dr. Y.___, dass die Beschwerdeführerin sehr motiviert sei, irgendwann wieder teilzeitlich arbeiten zu können. Es komme langsam zu einer Stabilisierung der psychischen Verfassung und der Alltag könne wieder bewältigt werden. Jedoch beziehe sich diese günstige Prognose noch nicht auf die Arbeitsfähigkeit. Die Beschwerdeführerin leide sowohl unter körperlichen Syndromen wie Beschwerden nach einer Rückenoperation, welche mit Morphinpflastern behandelt würden, sowie unter psychischen Symptomen wie Dissoziationen, Depressionen mit massiven Panikattacken, starken Schmer zen, Schlaf- und Appetitstörungen sowie latenter Suizidalität. Aus diesen Grün den könne sie nicht arbeiten (Urk. 23/71). 4.4

Am 22. März 2010 nannte

Dr. Y.___ im Wesentlichen das gleiche Belastungsprofil wie in ihrem Bericht vom 15. Februar 2009 (E. 4.2). Sie führte nach wie vor an, dass als Eingliederungsmassnahmen Übungen in geschütztem Rahmen notwendig seien mit einem Einstieg von maximal dreimal zwei Stun den pro Woche. Sie empfahl weiterhin die Eingliederung in eine Tagesstruktur (Urk. 23/74). 4. 5

Vom 5. Juli bis 11. August 2010 wurde die Beschwerdeführerin in der Privatkli nik Z.___ stationär behandelt. Dem Bericht vom 10. November 2010 sind fol gende Diagnosen zu entnehmen (ICD-10: F45.4, F13.24, F42.1, F44, F 62.0) : - Chronisches Schmerzsyndrom mit Morphinabhängigkeit bei: - Status nach Costotransversektomie TH11 wegen Verdacht auf Osteoidostom; - Status nach Osteosynthese-Segmentaufrichtung mit relordisierender Distraktion L5/S1; - Status nach Benzodiazepinabhän g igkeit; - Komplexe posttraumatische Belastungsstörung mit generalisierter Angststörung, dissoziativen Zuständen, Selbstve rletzungstendenz und Waschzwang .

Die Beschwerdeführerin sei von ihrer Mutter zur Aufnahme gebracht worden. Nach dem Abklärungsgespräch im Juni sei es ihr sehr schlecht gegangen. Sie habe ihren Zustand mit den Schmerzen fast nicht mehr ausgehalten. Sie habe elende Schmerzen vom Bauch hinunter bis in die Beine, so dass sie das von der Hausärztin festgelegte Morphinschema nicht einhalten könne und deshalb immer wieder unter Entzugssymptomen leide. Sie habe es geschafft, beim Sohn auszuziehen, und wohne jetzt alleine. Ihre Mutter helfe ihr unter anderem beim Einkaufen. Sie habe einen guten Kontakt zu ihrem Bruder und dessen Familie. Ihr Freund wohne ganz in der Nähe. Ferner habe sie einige Bekanntschaften im Dorf. Sie könne in der letzten Zeit aber fast nichts mehr mac hen, da sie so starke Schmerzen habe. Sie würde sich die meiste Zeit in der Wohnung in einer Ecke verkriechen und getraue sich oft nicht einmal auf den Balkon aus Angst und Scham, in diesem Zustand gesehen zu werden. Als Empfehlung für die künftige Therapie gaben die Ärzte die Schmer z reduktion und -behandlung und zudem die weitere Optimierung der Psychopharmaka an. Starke, manchmal fast unerträgliche Schmerzen würden die Beschwerdeführerin zwingen, ihre Körper stellung immer wieder zu verändern. Auch leide sie unter der gestörten Schlafqualität, was am Tag zu eingeschränkter Konzentrationsfähigkeit führe. Die Beschwerdeführerin sei Stimmungsschwankungen unterworfen und im Moment kaum belastbar. Bei Austritt sei sie in keiner Weise arbeitsfähig gewesen (Urk. 23/83). 4. 6

Im Auftrag der Beschwerdegegnerin wurde die Beschwerdeführerin von Dr. A.___ und Dr. B.___ begutachtet (Expert ise vom 5. Juli 2011, Urk. 23/105-106) . Dr. A.___

nannte die folgenden psychiatrischen Diagno sen: - anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4); - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichtgradige Episode (ICD-10: F33.0); - schädlicher Konsum von Opioiden (ICD-10: F11.1); - akzentuierte Persönlichkeitszüge (ICD-10: Z73.1); - lange Phase von Arbeitsuntätigkeit (ICD-10: Z56).

Er führte an, dass die Beschwerdeführerin eine lange Leidensgeschichte hinter sich habe. Es müsse auf den frühen sexuellen Missbrauch hingewiesen werden. Nachdem die Täter gefasst worden seien, sei es zu einem Suizid in der betroffe nen Familie gekommen, was bei der Beschwerdeführerin Schuldgefühle ausge löst habe. Mit diesen schlimmen Erlebnissen sei sie prädestiniert gewesen für eine posttraumatische Belastungsstörung. Eine solche sei heute nicht mehr nachweisbar. Als Jugendliche habe die Beschwerdeführerin an einem Wasch zwang und einer Anorexie gelitten. Diese Störungen seien nicht mehr nach weisbar. Die Beschwerdeführerin wirke noch heute etwas eigenartig, insbeson dere sei sie reduziert belastbar. So sei sie gegen Schluss der Besprechung erschöpft und weinerlich gewesen und habe getröstet werden müssen. Es hätten akzentuierte Persönlichkeitszüge festgestellt werden können. Die Beschwerde führerin leide gelegentlich an Ängsten. Sie lebe eher zurückgezogen und meide Menschenansammlungen. Phasenweise komme es zu Depressionen; es könne von einer rezidivierenden depressiven Störung ausgegangen werden, gegenwär tig von einer leichten Episode. Dafür spreche unter anderen, dass keine Suizida lität bestehe und sie während der Besprechung teilweise fröhlich gewesen sei . Die Laboruntersuchung habe gezeigt, dass sie die abgegebenen Medikamente nicht genügend einnehme. Eine adäquate medikamentöse Therapie sei zumutbar und könne innert ein bis zwei Monaten dazu führen, dass sich die Depressivität auf dem jetzigen Niveau stabilisiere. Im Vordergrund stehe die Schmerzproblematik. Die Schmerzen zeigten eine enorme Ausbreitungstendenz; es fänden sich auch aggravierende und fixierende Anteile. So sitze die Beschwerdeführerin während der Besprechung oft am Boden, um den Schmerzen auszuweichen. Sie zeige auch hypochondrische Befürchtungen und eine Schmerzausdehnung. Es könne eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert werden. Die verabreichten Schmerzmedikamente seien relativ hoch dosiert . In der Bespre chung wirke sie verhangen und müde; es bestehe eine Nebenwirkung der psy chotropen Substanzen. Es könne von einem schädlichen Konsum von Opioiden ausgegangen werden. Die Beschwerdeführerin werde seit vielen Jahren regel mässig psychiatrisch betreut. Ungünstige krankheitsfremde Faktoren seien der sekundäre Krankheitsgewinn, die lange Phase von Arbeitsuntätigkeit sowie das Betreut-werden durch ein Netz von Helfern. Die frühere posttraumatische Belastungsstörung spiele keine Rolle mehr. Auch sei die Symptomatik für eine emotional instabile Persönlichkeit nicht gegeben. Es lägen aber eine akzentu ierte Persönlichkeit sowie eine rezidivierende depressive Störung vor, womit eine psychische Komorbidität vorliege. Seit Sommer 2010 habe sich aber eine Besserung eingestellt. Die soziale Integration sei nicht verloren gegangen. Die Schmerzproblematik sei progredient und chronifizier

t. Körperliche Befunde, die Dr. B.___ festgestellt habe, würden die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit maximal zu 20 % und in angepassten Tätigkeiten gar nicht einschränken. Die prämorbide Persönlichkeitsstruktur sei eher auffällig. Damit würden zwar drei der verlangten Kriterien zutreffen, jedoch nicht in einem derartigen Ausmass, dass von einer vollständige n Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden müsse. Die gebesserte psychische Komorbidität lasse es zu, dass die Beschwerd e führerin zu ca. 40 bis 50 % arbeiten könne. Indes sei sie noch dekonditioniert. Eine adäquate medikamentöse Behandlung könne innerhalb weniger Monate dazu führen, dass sich die psychische Komorbidität auf dem heutigen Niveau stabilisiere und sich eine zusätzliche Verbesserung einstelle. Die Prognose sei eher ungünstig, weil die Beschwerdeführerin nicht motiviert sei zu arbeiten. Die in den vorliegenden neueren Arztberichten angeführten psychischen Beschwerden (Ängste, dissoziative Zustände) seien im Rahmen der depressiven Störung zu sehen und wären medikamentös behandelbar. In der interdisziplinären Einschätzung der Arbeitsfähigkeit, welche sowohl die soma tisch-rheumatologische als auch die psychosomatisch-psychiatrische Kompo nente mitberücksichtige, könne derzeit für die bisher ausgeübten Tätigkeiten und für eine angepasste Verweistätigkeit und nach Umsetzung der beschwerdelindernden Massnahmen eine maximale Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 50 bis 60 % formuliert werden. Dabei sei berücksichtigt, dass sich die somati schen und die psychosomatisch-psychiatrischen Anteile an der Arbeitsunfähig keit überdecken würden. In der interdisziplinären Einschätzung der Arbeitsfä higkeit durch Dr. B.___ wurde angegeben, dass sich zur Beeinflussung und Lin derung der Beschwerden insbesondere folgende Massnahmen anbieten würden: - in der Schmerzreserve Einsatz einfacher Analgetika vom Paracetamol-Typ, und, sofern diese nicht ausreichen, Einsatz nicht-steroidaler Entzündungshemmer; - Anhalten zu allgemein aktivierenden Bewegungsübungen, Instruktion in einem Turnheimprogramm oder Teilnahme an einer institutionalisierten medizinischen Trainingstherapie; - Einsatz schockabsorbierender und retrokapital abstützender Einlagen; - probatorischer Einsatz eines die Iliosakralgelenke von „extern“ stabilisieren den „Beckengurtes“ und bei anhaltender Wirksamkeit, Testinfiltration der Iliosakralgelenke unter Anwendung der Bildwandler-Technik. Je nach Ergebnis, insbesondere wenn eine Beschwerdelinderung von mindestens 50 % eintritt, die mit der Halbwertszeit des eingesetzten Lokalanästetikums korreliert, Diskussion der Sklerosierung der iliosakralen Gelenks- und Band verbindungen, auch bekannt unter dem Begriff der Prolotherapie der Iliosakralgelenke. - Stopp des Nikotinkonsums. 4. 7

Anlässlich des Beschwerdeverfahrens gab die Hausärztin der Beschwerdeführe rin, Dr. C.___, am 9. August 2012 an, ihr sei schleierhaft, wie man zur Beurtei lung gekommen sei, dass diese zu 45 % arbeiten könne. Sie sei ein schwerst psychisch kranke Frau. Sie habe ab und zu bessere Stunden, selten Tage. Sie schwärme noch von dem einen Tag im Juni 2012, an dem sie es wieder einmal geschafft habe, ihren Sohn in G.___ zu besuchen; dies sei vorher über Monate völlig jenseits des Erreichbaren gewesen. Seit der Konsultation bei Dr. A.___ gehe es ihr noch schlechter. Offenbar habe er ein Erlebnis ihrer Ansicht nach völlig verdreht angesprochen, weswegen sie noch nach Tagen völlig aufgelöst gewesen sei. Ab August habe sie über häufige Stürze berichtet, weil das Bein sie nicht mehr trage. Sie fühle sich nicht mehr in ihrem Körper. Ab Dezember sei es ihr sehr schlecht gegangen; sie habe mehrmals pro Woche zur Psychiaterin müssen, die sie eigentlich habe stationär einweisen wollen. In die Klinik sei sie dann erst im März 2012 eingetreten und gegen den Willen der Ärzte wieder ausgetreten, weil sie den Lärm und den Betrieb nicht mehr ertragen habe. Im Mai 2012 sei es wieder zur Exazerbation der Schmerzen in Rücken und Bein gekommen. Sie sei krumm und hinkend in die Praxis gekommen und habe bei der Untersuchung geschrien und teils vo r Schmerzen nur noch gewimmert.

Die Beschwerdeführerin sei eisern daran, die Op iatdosis zu reduz ieren. Psychisch sei es aber einfach gar nicht gut. Bei jedem echten oder vermeintlichen Konflikt mit Angehörigen oder Freunden entgleise sie, ziehe sich zurück und habe nur noch Schmerzen. Sie öffne die Tür nicht mehr, könne nicht mehr ausgehen. Wenn sie es bis zu ihr (Dr. C.___) schaffe, weine sie oft, sei sehr unruhig, könne nicht geordnet eine Sache angehen, schweife ab, verliere sich. Am Morgen sei es jeweils am schlimmsten; abends gehe es manchmal ein bisschen besser. Unter solchen Umständen sei die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung jenseits aller Realität (Urk. 3). 4. 8

Die behandelnde Psychiaterin Dr. Y.___ berichtete am 13. August 2012, dass sich leider der physische und psychische Zustand der Beschwerdeführerin in den letzten Jahren verschlechtert habe. Sie leide an einem chronischen Schmerzsyndrom und sei auch mit höchstdosierten M edikamenten nicht schmerzfrei. Mit grösster Willensanstrengung schaffe sie es knapp, den Alltag zu bewältigen. Die Besuch e bei der Hausärztin und ihr (Dr. Y.___) seien jeweils eine Herausforderung und Leistung. Es gebe durchaus Tage, an denen die Beschwerdeführerin den Weg zu ihr nicht schaffe, weil die Schmerzen und die Angst vor Menschen und Lärm zu gross seien. Obwohl im März 2010 noch die Rede davon gewesen sei, dass eine Wiedereingliederungsmassnahme von dreimal zwei Stunden pro Woche in Betracht gezogen werden könne, so sei dies heute leider weder sinnvoll noch möglich. Trotz Psycho- und Psychopharma kotherapie seien die Symptome der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung akzentuiert worden und sowohl die Dissoziationen wie auch die gene ralisierte Angststörung mit Panikattacken hätten zugenommen. Sie kenne die Beschwerdeführerin seit vielen Jahren und habe miterleben müssen, wie trotz deren Bemühungen wie auch unter Hilfe von Therapeuten und Umfeld die schwere Krankheit ihren Lauf in eine unerfreuliche Richtung genommen habe bis hin zur Persönlichkeitsveränderung und vollständigen Invalidisierung (Urk. 4). 4. 9

Am 3. Oktober 2012 nahm Dr. C.___ zum Gutachten der Dres.

A.___ und B.___ Stellung. Sie gab an, dass Dr. A.___ keine Hinweise auf Flashbacks zur posttraumatischen Belastungsstörung, keinen Waschzwang mehr und keine Dissoziationen gefun den habe. D er Waschzwang sei aber immer noch da und führe auch zu Ekze men. Verschiedenste Erlebnisse, welche die Beschwerdeführerin in den Konsul tationen berichtet habe, liessen sich nur mit Flashbacks und mit Dissoziationen erklären. Am Auffallendsten sei ihre Schilderung des Gesprächs mit Dr. A.___ . Die Beschwerdeführerin habe erzählt, dass dieser gleich als ersten Satz das Schlimmste angesprochen, das sie sich vorstellen könne, und dass dies erst noch alles unwahr sei (nämlich, dass der eigene Vater sie sexuell miss braucht habe). Da habe die Beschwerdeführerin nachher nichts mehr mitge kriegt. Sexueller Missbrauch sei für die Beschwerdeführerin seit jeher ein Thema, bei dem sie in einen psychischen Ausnahmezustand komme. Dass dies für Dr. A.___ nicht sichtbar gewesen sei, könne nur dadurch erklärt werden, dass die Beschwerdeführerin mit viel Valium versucht habe, sich zu beruhigen. Deshalb habe sie auch übermüdet und schlaff gewirkt. Obwohl Dr. A.___ keine Symptomatik für eine instabile Persönlichkeit habe erkennen können, sei die Beschwerdeführerin in den Jahren, seit sie Dr. C.___ kenne, noch nie auch nur andeutungsweise emotional stabil gewesen. Die Gemütszustände würden jeweils sehr schnell wechseln. Die psychiatrische Komorbidität habe sich in den letzten eineinhalb Jahren deutlich verstärkt und sei insbesondere 2012 massiv geworden, mit jetzt schon zwei psychiatrischen Hospitalisationen. Von daher seien die Ressourcen, mit den Schmerzen umzugehen, deutlich reduziert. Die depressive Störung sei gegenwärtig zumindest mittelgradig, und die Suizidalität sei wieder aufgetaucht. Den Ausführungen von Dr. B.___ sei aus somatischer Sicht nichts hinzuzufügen (Urk. 20). 4. 10

Dr. Y.___ wiederum machte zum Gutachten der Dres A.___ und B.___ am 30. Oktober 2012 folgende Bemerkungen: Leider habe Dr. A.___ keinen aktuellen Bericht von ihr eingefordert, in dem sie den unbefriedigenden Verlauf hätte schildern können. Der neuste von ihm verwendete Bericht stamme von März 201 0. Es seien zwar verschiedene Diagnosen aufgeführt, welche seit 2003 zu mehreren Hospitalisationen geführt hätten, jedoch habe man verpasst, den gemeinsamen Nenner dieser Diagnosen zu erwähnen. Es handle sich um Krankheitsbilder als Folge von sexuellem Missbrauch, Misshandlung und Vernachlässigung. Es sind Folgen früher Stresserfahrungen, die sich in verschiedenen Formen zeigen kön nen. Bereits mit 16 Jahren sei die Beschwerdeführerin wegen Anorexie hospita lisiert gewesen. Die Angsterkrankungen würden sich durch alle Lebensalter und Bericht e ziehen und stünden auch jetzt noch weit oben auf der Symptomenliste. Die depressiven Störungen (inklusive Suizidalität) würden trotz jahrelanger medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung schwanken zwischen sehr schweren und leichten Phasen. Die Beschwerdeführerin sei aber nie ganz frei gewesen von depressiven Symptomen. Die Suizidalität habe in den letzten 18 Jahren gewechselt zwischen akut und latent. Der starke Drang habe erst seit ca. zwei Jahren nachgelassen und könne aufgrund ihres starken Glaubens in Schach gehalten werden. Die posttraumatische Belastungsstörung sei mit Flash backs und Intrusionen viele Jahre im Vordergrund gestanden. Auch Konvers ionsstörungen hätten vorgelegen. Dissoziative Störungen seien in den Jahren 2006-2009 im Vordergrund gestanden. Zur Borderline-Persönlichkeitsstörung sei zu sagen, da ss die Intensität der Symptome von affektiver Instabilität, man gelnder Impulskontrolle, ausgeprägter Angst vor dem Alleinsein, selbstverletzendem Verhalten sowie Sui zidalität in den letzten Jahren, seit die Schmerzsymptomatik im Vordergrund stehe, etwas nachgelassen habe. Der Beschwerdekomplex sei aber durch die Gutachten reaktiviert worden. Die Ess störungen seien nie vollständig überwunden worden. Die Benzodiazepin- und Opiatabhängigkeit müsse sowohl im Rahmen der Grundstörung wie auch als Folge der medikamentösen Therapien verstanden werden. Aus diesen Befunden gehe eine psychisch ausgewiesene Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität und Ausprägung hervor.

Ausserdem bestehe ein ausgewiesener sozialer Rückzug, bei dem die Beschwerde führerin alle Verbindungen zur Aussenwelt abbre che, sich ein schliesse, kein Telefon oder SMS beantworte und wegen massiver Angstzu stände es nicht schaffe, den Briefkasten zu leeren oder in die Therapie zu kom men. Aus psychoanalytischer Sicht könne von einem primären Krankheitsgewinn gesprochen werden, bei dem ein innerseelischer Konflikt (also die sehr frühe Traumatisierung) bei einer unsicheren Bindung nicht bearbeitet und gelöst werden könne, sondern nur ein entlas tender Kompromiss (zum Beispiel Schmerz) erreicht worden sei. Trotz konsequent und lege artis durchgeführter ambulanter und stationärer Behandlungsbemühungen und trotz grosser Willensanstrengung der Beschwerdeführerin müssten leider unbefriedigende Behandlungsergebnisse (mit aktuell deutlicher Verschlechterung) zur Kenntnis genommen werden. Die Beschwerdeführerin leide noch immer unter einem aus geprägten Putz- und Waschzwang und komme deshalb manchmal zu spät zu den Therapien. Zeitweise leide sie auch unter starker sozialer Phobie. Die Beschwerdeführerin sei sehr wohl motiviert zu arbeiten, nur heisse dies in ihrer Situation, dass sie ihren Haushalt in Ordnung halte und sich selber pflege. Diese Tätigkeiten würden aktuell ihre Tage ausfüllen. Für mehr reiche es nicht. Zum Laboruntersuch merkte sie an, dass bei Seroquel und Saroten - entgegen der Auffassung der Gutachter - der Spiegel nicht im Referenzbereich liegen müsse, da beide nicht als Antipsychotikum oder Antidepressivum, sondern zur Schlafförderung und Augmentation der übrigen Medikamente verabreicht wür den.

Die Diagnose „anhaltende somatoforme Schmerzstörung“ sei zwar nicht falsch. Aus den erwähnten pathogenetischen Überlegungen seien aber die Schmerzen als Folge der frühen Stresserfahrung bzw. als primärer Krankheitsgewinn zu verstehen. Die lange Phase der Arbeitsuntätigkeit sei klar krankheitsbedingt. Es sei nicht zulässig, eine seit 37 Jahren bestehende bzw. behandelte psychiatrische Erkrankung durch Ausschluss und Nichtberücksichtigung früherer Diagnosen auf eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung zu reduzieren. Auch unter Berücksichtigung der Foersterkriterien sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig. So liege ein mehrjähriger chronis ch-kontinuierlicher Verlauf vor; dies zwar mit Symptomverschiebungen,

die Summe der Beschwerden und Symptome sei jedoch über Jahre mehr oder weniger gleich geblieben. Es bestehe schon immer eine regelmässige ambulante Therapie. Stationäre Behandlungsmassnahmen mit unterschiedlichen therapeutischen Ansätzen hätten unbefrie digende Resultate gezeigt und seien vorwiegend symptombezogen gewesen. Es bestehe eine klare psychiatrische Komorbidität, primärer Krankheitsgewinn und ein weitgehender Verlust der sozialen Integration.

Leider sei es nicht so, dass die Beschwerdeführerin durch ein Netz von Helfern betreut werde. Sie habe eine gute Freundin mit Helfersyndrom. Ihre Mutter sei durch eine ernste Krankheit rasch gealtert und kaum eine Stütze. Es bleibe ein zig der Sohn, der in G.___ lebe, und der Bruder, der eine eigene Familie habe und deshalb nur wenig für sie da sein könne. Die soziale Integration sei weitge hend verloren gegangen. Die Beschwerdeführerin halte die ihr nahe stehenden Menschen auf Distanz, ziehe sich vor ihnen zurück, scheue die Nähe, insbeson dere den Augen- oder Körperkontakt.

Auch wenn die Beschwerdeführerin durchaus motiviert sei zu arbeiten, sei der frühere Vorschlag eines Arbeitsversuchs in einer geschützten Werkstätte heute weder realistisch noch sinnvoll. Auch in einer angepassten Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin nicht arbeitsfähig. Seit 2010 sei es zu einer deutlichen Verschlechterung des Gesundheitszustands gekommen (Urk. 25) . 5.

Die Beschwerdeführerin weist seit vielen Jahren ein komplexes psychiatrisches Krankheitsbild auf. Wie aus den nachvollziehbaren Ausführungen der behan delnden Psychiaterin hervorgeht, vermag sie seit jungen Jahren belastende Situationen (wie die Misshandlungen in ihrer Kindheit/Jugend) nicht adäquat zu bewältigen; es fehlt ihr an Ressourcen im Umgang mit Stressoren. Ihre Biogra phie ist geprägt von verschiedenen psychischen Störungsbildern, die – wie Dr. Y.___ ausführlich dargelegt hat

- allesamt als Kompensationsreaktionen und als Konfliktverarbeitungsstrategien zu verstehen sind, die eine regelmässige und engmaschige ambulante

und immer wieder auch eine stationäre Behand lung erfordern. So leidet und litt die Beschwerdeführerin an Anorexie, an ver schiedenen Angsterkrankungen, insbesondere an sozialer Phobie, an einem Waschzwang, an einer Boderline-Störung, an Störungen aus dem depressiven Formenkreis, teilweise mit latenter Suizidalität, und in jüngerer Zeit auch an einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Nachdem sich die gesund heitliche Situation im Laufe der Jahre zunehmend verschlechtert hatte, gab die Beschwerdeführerin ihre Tätigkeit als Kioskverkäuferin/Geschäftsführerin auf, und bezog seit Februar 2007 eine ganze Invalidenrente. Das Ziel war es stets, den psychischen Zustand der Beschwerdeführerin zu stabilisieren, um ihr die Bewältigung des Alltages und zunächst auch den beruflichen Wiedereinstieg mindestens in einem Teilzeitpensum zu ermöglichen. In ihren Verlaufsberichten ab Februar 2009 berichtete Dr. Y.___ von einem schwankenden Zustand. Teilweise gehe es der Beschwerdeführerin sehr gut, dann wieder zeige sie Disso ziationen und selbstverletzendes Verhalten. Sie empfahl eine Eingliederung in eine Tagesstruktur und eine kleinschrittige Steigerung einer stressfreien Arbeit. Ein Einstieg in geschütztem Rahmen anfangs mit Übungen von maximal drei mal zwei Stunden in der Woche sei für die berufliche Integration erforderlich. Im Sommer 2010 war ein erneuter Klinikaufenthalt notwendig. Im Austrittsbericht der Privatklinik Z.___

wurde die Beschwerdeführerin wiederum als in kei ner Weise arbeitsfähig beschrieben.

In ihren Berichten im Jahr 2012 schilderte Dr. Y.___ ausführlich, dass es bei der Beschwerdeführerin aktuell wieder primär darum gehe, Strategien für die Alltagsbewältigung zu entwickeln und die berufliche Eingliederung kein Thema sein könne. Sie zeigte detailliert auf, dass bei der Beschwerdeführerin ein facettenreiches Symptomenkonglomerat vorliegt, welches zwar in der Gewichtung, konkreten Ausprägung und Schwere bisweilen unterschiedliche Gestalt habe und es innerhalb desselben zu Verschie bungen komme. In diesem Kontext ist auch ihre Einschätzung vom Februar und März 2010 zu verstehen, als sie eine berufliche Integration in geschütztem Rahmen als allenfalls möglich erachtete. Sie führte aber plausibel aus, dass es sich trotz der unterschiedlichen Ausformungen und zeitweiligen Schweregrade abe r im Wesentlichen immer um das g leiche Leidensbild handle mit fehlender Konfliktverarbeitung, primärem Krankheitsgewinn und ziemlich starker sozialer Isolation, weshalb zur Zeit die Ressourcen für einen beruflichen Wiedereinstieg nicht mehr vorhanden seien.

Dr. A.___ legte den gesundheitlichen Fokus in seinen Ausführungen im Rah men der Begutachtung auf die Schmerzproblematik und erwähnte die übrigen Syndrome wenn überhaupt im Rahmen der Komorbiditätsfrage. Es fragt sich zwar zum einen, ob mit dieser Momentaufnahme dem langjährigen komplexen Krankheitsbild der Beschwerdeführerin tatsächlich genügend differenziert Rech nung getragen wurde.

Zum anderen muss auch angezweifelt werden, ob eine Episode leichten Grades im Rahmen einer rezidivierenden depressiven Störung überhaupt eine erhebli che gesundheitliche Veränderung mit Revisionsrelevanz darstellt, da unklar ist, ob es sich hierbei um eine Verbesserung handelt, die voraussichtlich längere Zeit andauern wird (Art. 88a Abs. 1 IVV) . Wie Dr. A.___ denn auch erklärt hat, müsste diese verbesserte depressive Symp tomatik mittels adäquater Behandlung erst noch stabilisiert werden.

Die Ant wort mag aber dahingestellt bleiben, da auch er explizit aus ge führt hat, dass die Beschwerdeführerin erst nach Umsetzung verschiedener Beschwerde lindernder Massnahmen wieder z u 40 bis 50 % arbeitsfähig sei .

Zusammengefasst hat sich der psychische Gesundheitszustand nach allen vorhan denen ärztlichen Stellungnahmen nicht derart verbessert, dass ihr aus medizinischer Sicht nunmehr die Aufnahme eines Teilzeitpensums zumutbar wäre. Die angefochtene Verfügung vom 16. Juli 2012 ist damit aufzuheben und die Beschwerde mit der Feststellung gutzuheissen, dass die Beschwerdeführerin weiterhin Anspruch auf eine ganze Invalidenrente hat. Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 1 6. Juli

2012 mit der Feststellung aufgehoben, dass die

Beschwerdeführerin weiterhin Anspruch auf eine ganze Invalidenrente hat. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 600 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstSlavik