IV.2012.00688

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2012.00688

III. Kammer Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Condamin Urteil vom

12. Juli 2013 in Sachen CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ Beigeladene gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___ Sachverhalt: 1.

Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, erteilte der drei Mo nate zu früh am 10. August 2010

mit einem Gewicht von 840 Gramm gebo re nen X.___ am 19. November 2010 ,

15. Februar 2011 ,

25. Mai 2011 ,

8. Februar 2012

Kostengutsprache für medizinische Massnahmen

zur Behand lung

der Geburtsgebrechen im Sinne der Ziff ern 177, 181, 182 , 247, 313, 321, 494, 495, 497, 498 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen ( GgV ; Urk. 7/6, 7/10 , 7/11, 7/12, 7/13, 7/14, 7/19 , 7/30 ). Sie übernahm in der Folge die Kosten verschiedener Behandlungen , Hilfsmittel , ambulanter Physiotherapie und Ergotherapie sowie Reisekosten (Urk. 7/7, 7/24, 7/27 , 7/37 , 7/44, 7/52, 7/54 ) .

Am 14. September 2011 stellte der Schweizerische Verband für Gemein schafts auf gaben der Krankenversicherer bei der IV-Stelle unter Berufung auf die Kos ten gutsprache vom 15. Februar 2011 (Urk. 7/11) das Gesuch, der CSS Versi che rung seien die sich insgesamt auf Fr. 9‘909.10 belaufen d en Kosten der von dieser

übernommenen Behandl ungen

von X.___

mit dem Medi kament Synagis durch

Dr. med. A.___ , Facharzt FMH für Kinder - und Jugend medizin, in der Zeit vom 3. Dezember 2010 bis 29. April 2011 zurück zu ver güten (Urk. 7/21 S. 2-7). Nach Einholung der Stellu ngnahme dieses Arztes vom 6. Januar 2012 (Urk. 7/28) sowie von der dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) ange hö ren den

Dr. med. B.___ , Fachärztin für Kinder- und Jugendmedi zin, vom 9. Februar 2012 (Urk. 7/31 S. 4-5), verfügte die IV-Stelle am 25. Mai 2012 im Einklang mit ihr em Vorbescheid vom 13. Februar 2012 (Urk. 7/33) die Ablehnung des Ge suchs der CSS um Kosten r ü ckvergütung (Urk. 2 ). 2.

Gegen diese Verfügung erhob die CSS-Versicherung am 29. Juni 2012 Be schwer de mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2): „ 1.

Die Verfügung der IV-Stelle Zürich vom 25.05.2012 sei aufzuheben. 2.

Es sei festzustellen, dass die IV-Stelle Zürich für die Behandlung der Ver sicherten mit Synagis vom 03.12.2010 bis 29.04.2011 im Rahmen des Gebur t sgebrechens Ziffer 313 GgV leistungspflichtig sei. 3.

Die IV-Stelle Zürich sei zu verpflichten, der vorleistungsp f li c htigen CSS die von dies e r bereits erbrachten Kosten für die Behandlung der Ver sicherten mit Synagis vom 03.12.2010 bis 29.04.2011 zurückzu er statten. 4.

Eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle Zü rich zurückzuweisen. 5.

Unter Entschädigungs- und Kostenfolge zu Lasten der IV-Stelle Zü rich.“

Die IV-Stelle schloss mit Beschwerdeantwort vom 7. September 2012 auf Ab weisung der Beschwerde (Urk. 6). Die am 18. September 2012 zum Prozess bei geladene Versicherte liess sich am 13. Oktober 2012 vernehmen (Urk. 10). Den Parteien wurde diese Eingabe am 18. Oktober 2012 zur Kenntnisnahme zuge stellt (Urk. 12). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Aufgrund der im Leistungsgesuch enthaltenen Kostenzusammenstellung (Urk. 7/21 S. 3) kann davon ausgegangen werden, dass der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt. Deshalb fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozial versicherungsgericht). 2. 2 .1

Versicherte haben nach Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Inva li den versicherung (IVG) bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be handlung von Geburtsgebrechen ( Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwen digen medi zini schen Massnahmen . Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche d iese Massnahmen gewährt werden ( Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Die entspre chende Liste findet sich im Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen ( GgV ).

Die medizinischen Massnahmen umfassen laut

Art. 14 Abs. 1

lit . b IVG unter an derem die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien. Nach Art. 4 bis

der Ver ordnung über die Invalidenversicherung (IVV) und nach Art. 2 Abs. 3 der GgV

übernimmt d ie Versicherung die Analysen, Arzneimittel und pharmazeu tischen Spezialitäten, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wis sen schaft angezeigt sind und den Eingliederungserfolg in einfacher un d zweck mässiger Weise anstreben . 2 .2

Eine Behandlungsart entspricht bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissen schaft, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wis senschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das Schwergewicht liegt auf der Er fahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimmten Therapie . Die für den Be reich der Krankenpflege entwickelte Definition der Wissenschaftlichkeit findet prinzipiell auch auf die medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung Anwendung ( Bundesgerichtsurteil 9C_190/2013 vom 23. April 2013 E. 2.2.1 mit Hinweisen, insbesondere 8C_590/2011 vom 13. Juni 2011 E. 2.4).

In die durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erstellte Liste der pharma zeu ti schen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel (Spezialitä tenliste; Art. 52

Abs. 1 lit . b des Krankenversicherungsgesetzes, KVG; Art. 64 der Verord nung über die Krankenversicherung, KVV ) werden Arzneimittel auf genommen, deren Wirk samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach gewiesen ist (vgl. Art. 65 ff. KVV; Art. 30 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leis tungen in der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung , KLV). Die Liste kann Limitierungen, insbesondere bezüglich Menge oder medizinische Indika tio nen, enthalten ( Art. 73 KVV). 2 .3

Das in Frage stehende Präparat Synagis figuriert seit dem 1. Oktober 200 0 unter Ziffer 08.03 als Mittel gegen Viren in der Spezialitätenliste mit folgender Limi tatio n : Kinder bis zum Alter von einem Jahr mit vorbestehender und bereits be handelter broncho -pulmonaler Dysplasie (BPD), Frühgeburten, welche bei Be ginn der Respiratory

Syncytial Vir u s (RSV)-Saison höchstens sechs Monate alt sind, Kinder bis zu einem Alter von zwei Jahren mit hämodynamisch signifi kanter, angeborener Herzerkrankung (Verordnung nur durch den Kinderkardio lo gen), Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Kran ken versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes. 3 .

Grundsätzlich erweist sich Synagis

demnach bei den aufgeführten Indikationen als aufgrund bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt und im Hinblick auf den Eingliederungserfolg als einfach un d zweckmässig . Die IV-Stelle macht jedoch geltend, Synagis sei bezüglich de r fraglichen Geburtsge brechen nicht behandlungsindiziert, sondern prophylaktisch verabreicht wor den,

weshalb keine zureichende rechtliche Grundlage für eine Kostenübernahme durch die IV bestehe (Urk. 2 S. 1; 7/31 S. 5). 4 . 4 .1

Zur Notwendigkeit

der Behandlung der Beigeladenen mit Synagis

ist dem Aus trittsbericht der Klinik für Neonatologie des C.___ vom 20. November 2010 (Urk. 7/28 S. 5-9) zu entnehmen, dass nach den bereits erfolgten Impfungen mit Ifanrix und Prevenar am 92. Lebenstag eine passive Imp fung gegen RSV mit Synagis ( Pavilizumab ) vorgenommen worden sei, um das Risiko einer RSV-Infektion bei bronchopulmonaler Dysplasie möglichst ge ring zu halten. Die Impfungen seien problem los vertragen worden, so dass die nächste Impfung ambulant erfolgen könne. Im Übrigen finden sich im Aus tritts be richt unter anderem die Diagnosen Bronchopulmonale Dysplasie und pers i si tie render Ductus arteriosus .

Kinderarzt Dr. A.___ führt e in seiner Stellungnahme vom 6. Januar 2012 (Urk. 7/28 S. 4) aus, bei einem derart extrem früh, das heisst nach 27 07 Schwanger schaftswochen mit einem Gewicht von 840 Gramm geborenen Mäd chen wie der Beigeladenen , d e r en

Alter im ersten Winter zudem noch unter sechs Monate n betragen habe , werde die Gabe von Synagis zum Schutz vor RSV-In fekt i onen im ersten Winter allgemein emp f ohlen . Denn RSV-Infektionen könnten

bei F rühgeborenen mit Lungenproblemen sehr schwer oder gar tödlich verlau fen. Synagis sei bei diese r Indikation vom B AG zugelassen und die Versi cherte erfülle die in der Speziali tätenliste aufgeführte Limitation . Bei Synagis handle es sich nicht um eine eigentliche Impfung (Antigen), sondern um mono klonale Anti körper gegen RSV; als präventiv wirksames Medikament sei Syna gis aber in der Wirkung einer Impfung gleichzustellen. Es sei eine alte Streit frage, ob dafür we gen der angeborenen erhöhten Anfälligkeit die IV oder - an gesichts des präven tiven Charakters der Massnahme - der Krankenversicherer aufzukommen habe.

Zum Zusammenhang der eingesetzten Synagis - Behandlung zu den als Geburts ge brechen geltenden angeborene n Herz- und Gefässmissbildungen

der Versi cher ten ( Ziff. 313 GgV -Anhang)

führte RAD-Ärztin Dr. B.___ in der Stel lung nah me vom 9. Februar 2012 (Urk. 7/31 S. 4 ff.)

aus, gemäss Arzneimittel kompendi um diene dieses Medikament der Prophylaxe schwe rwiegender RSV-bedingter Er kran kungen der unt e ren Luftwege, die eine Hospitalis i erung erfor dern würden . Be züglich der Indikation einer h ämodynamisch signifikante n an geborene n Herz erkrankung erklärte Dr. B.___ , b ei X.___ s Herzfehler im Sinne von Ziff. 313 GgV -Anhang habe es sich um einen persistierenden Ductus arteri osus gehan delt, der unter einer sechstägigen medikamentösen Behandlung mit Indo metha cin habe verschlossen werden können und daher als harmlos einzu stufen sei. Dieser stelle somit keinen hämodynamisch relevanten Herzfehler dar und erfülle somit die entsprechende Indikation für die Gabe von Synagis nicht . Dr. A.___ begründe die Anwendung von Synagis

jedoch mit der Frühgeburtlich keit

der Beigeladenen , die innerhalb von weniger als sechs Monaten vor Beginn der RSV-Saison im Spätherbst/Winter geboren sei und insofern die Indikationen und Limitation en der Spezialitätenliste erfülle .

Aus rein medizinischer Sicht sei en die die Atemwege betreffenden RSV-Infektionen in der kalte n Jahreszeit sehr schwer wiegend . Bei Kindern mit den in der SL angeführten Indikationen bestehe ein besonders hohes Risiko, diese Infektionen in so schwerer Form zu bekommen, dass sie wieder in Spital müssten, oft für viele Woche und sehr oft auch mit der Notwendigkeit einer künstlichen Beatmung. Mit Synagis , künstlich hergestellten Antikörpern gegen diese Viren, könne man die Kinder gut schüt zen. Die Gabe von Synagis entspreche deshalb bei derartigen Risikokindern in zwischen dem me dizinischen Standard. Die Unterlassung würde als Kunstfehler angesehen. Klar sei jedoch, dass es sich um eine prophylaktische Massnahme handle, wes halb vor der Saison mit der Gabe begonnen werden müsse. Alle drei genannten Indikationen stellten fast immer

Geburtsgebrechen im Sinne de s

GgV -Anhangs dar; so das unter Ziff. 494 GgV -Anhang fallende Geburtsgewicht von Neuge bo re nen unter 2000 Gramm bis zur Erreichung von 3000 Gramm , die Broncho pul monale Dysplasie, die in der Regel eine Folge des Syndroms der hy alinen Mem branen (Komplex von Krankheitszeichen infolge Bildung non hyali nen=homo genen Eiweiss-Membranen in der Lunge ; Ziff. 247 GgV -Anhang ) sei, und der eigentlich immer angeboren e und somit unter Ziff. 313

GgV -An hang fallende hä modynamisch wirksame Herzfehler . 4 .2

Der Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. D.___ , Facharzt für All ge meinmedizin, stimmt mit der RAD-Ärztin in seiner Stellungnahme vom vom

14. Juni 2012 (Urk. 3/6) darin überein, dass der unter das Geburtsgebrechen Ziff. 313 GgV -Anhang fallende Ductus arteriosus insofern für die Synagis -The rapie keine Begründung liefere, als sich dieser Defekt bereits nach wenigen Ta gen mit Hilfe von Medikamenten ha b e verschliessen lassen.

Es ist Dr. D.___

je doch darin beizupflichten , dass mit den anerkannten Geburtsgebrechen Ziff. 494 GgV -Anhang (Geburtsgewicht von weniger als 2000 Gramm)

und Ziff. 247 GgV -Anhang ( Syndrom der hyalinen Membranen )

beziehungsweise der damit zusammenhängenden Diagnose Bronchopulmonale Dysplasie die bei den Indi ka ti onen für die Verabreichung von Synagis

und damit auch der Zu sammenhang zu den beiden Geburtsgebrechen Ziff. 494 und 247 GgV -Anhang ohne weiteres gegeben sind . 4 .3

Zur strittigen Frage, ob der prophylaktische Charakter einer Behandlung der Leis tungspflicht der IV-Stelle entgegenstehe, hat das Bundesgericht im Ent scheid 9C_ 190/ 2013 vom 23. April 2013 E. 2.2.3 , der ebenfalls die Leistungspflicht der Invalidenversicherung für die Behandlung mit Synagis im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 247

GgV -Anhang betraf, F olgendes festgehal ten:

” Zwar hat die Invalidenversicherung grundsätzlich nicht für prophylaktische Mass nahmen aufzukommen (vgl. Ziff. 1023 des Kreisschreibens über die medi zinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung ,

KSME ). In dessen fallen Heilmittel, mit welchen das geburtsgebrechensbedingte Risiko an derweitiger Krankheiten vermindert wird, in ihren Leistungsbereich. Ist eine Be handlung wegen eines Geburtsgebrechens notwendig, ist sie sowohl für die Be handlung des Geburtsgebrechens selbst als auch für die geburts ge bre chens be ding te Prävention zuständig; es findet keine Aufteilung der medizinischen Be hand lung zwischen Invaliden- und Krankenversicherung statt (SVR 2011 IV Nr.

80 S. 243, 9C_530/2010 E. 5.2; Urteil 8C_590/2011 vom 1 3. Juni 2011 E. 4). ”

Die bei der Versicherten in der Zeit zwischen dem 3. Dezember 2010 und dem 29. April 2011 durchgeführte Behandlung mit Synagis

gilt somit unabhängig von ihrem prophylaktischen Charakter als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 13 Abs. 1 IVG. Demnach hat die IV-Stelle auch vorliegendenfalls

die entsprechenden Kosten zu übernehmen. 5.

Bei diesem Verfahrensausgang sind die gemäss Art. 69 Abs. 1 bis festzusetzenden Gerichtskosten der IV-Stelle aufzuerlegen.

Praxisgemäss ist der obsiegenden Beschwerdeführerin keine Parteientschädi gung zuzusprechen, handelt es sich bei ihr doch um eine mit öffentlich-rechtli chen Aufgaben betraute Organisation ( vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Die Einzelrichterin erkennt: 1.

In Gutheissung der

Beschwerde wird die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom Mai 2012 aufgehoben und festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin für die vom Dezember 2010 bis April 2011 dauernde Behandlung der Beigeladenen mit S ynagis

leistungspflichtig ist . 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 600 . -- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden ihr nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.

Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - CSS Kranken-Versicherung AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ und Z.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin DaubenmeyerCondamin