S 2023 35

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS ZUG SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHE KAMMER Mitwirkende Richter: lic. iur. Adrian Willimann, Vorsitz lic. iur. Jacqueline Iten-Staub und Ersatzrichterin lic. iur. Judith Fischer Gerichtsschreiber: lic. iur. Thomas Kreyenbühl U R T E I L vom 12. Dezember 2024 [rechtskräftig] gemäss § 29 der Geschäftsordnung in Sachen A.________ Beschwerdeführerin vertreten durch RA MLaw Markus Steudler, KS Partner, Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich Neumünster gegen CSS Krankenversicherung AG, Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin betreffend Krankenversicherung (Leistungen) S 2023 35

2 Urteil S 2023 35 A. A.________, geboren 1999, leidet an einer Genderdysphorie im Sinne einer Mann-zu-Frau-Transidentität respektive an einem Transsexualismus (ICD-10 F64.0). Die Versicherte, die bei der CSS Krankenversicherung AG (nachfolgend: CSS) obligatorisch krankenversichert ist, wurde seit November 2020 psychotherapeutisch und seit März 2021 hormonell behandelt (vgl. KV-act. 25/2). Am 22. Dezember 2021 stellte Dr. med. B.________, Oberarzt der Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie des C.________ im Auftrag der Versicherten bei der CSS ein Kostengutsprachegesuch für ei- nen gesichtsfeminisierenden Eingriff bestehend aus Anbohren der supraorbitalen Promi- nenz mit Rhinoseptoplastik inklusive Lip-Lift sowie eine Mentoplastik (KV-act. 1). Am

4. Januar 2022 verneinte die CSS eine Leistungspflicht für den beantragten Eingriff (KV- act. 5). Das Wiedererwägungsgesuch von Dr. B.________ vom 14. Februar 2022 (KV- act. 11) beurteilte die CSS am 22. Februar 2022 abschlägig (KV-act. 15). Im Mai 2022 er- teilte die CSS der Versicherten Kostengutsprachen für eine beidseitige Mammaaugmenta- tionsplastik und eine Gottoplastik (Bf-act. 6 f.). Am 3. August 2022 erliess sie eine einspra- chefähige Verfügung, mit welcher sie an der Ablehnung der Leistungspflicht für den bean- tragten gesichtsfeminisierenden Eingriff festhielt (KV-act. 21). Die dagegen von der Versi- cherten am 13. September 2022 erhobene Einsprache (KV-act. 22; vgl. auch ergänzende Einsprachebegründung vom 11. Januar 2023, KV-act. 24) wies die CSS mit Entscheid vom 19. Januar 2023 (KV-act. 25) ab. B. Dagegen erhob die Versicherte am 20. Februar 2023 Beschwerde mit folgenden Anträgen (act. 1 S. 2 f.): 1. Es seien der Einspracheentscheid vom 19. Januar 2023 und die diesem zugrundelie- gende Verfügung vom 3. August 2022 aufzuheben. 2. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin die gesetzli- chen Leistungen zu erbringen. Insbesondere sei die Beschwerdegegnerin zu ver- pflichten, die Kosten zu übernehmen für die beantragten gesichtsfeminisierenden Massnahmen: Anbohren der supraorbitalen Prominenz mit feminisierender Rhinosep- toplastik inklusive Lip-Lift sowie eine Mentoplastik. 3. Eventualiter sei die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen mit der Verpflichtung, weitere Abklärungen zu tätigen – insbesondere ein medizinisches Gutachten einzuholen – und danach einen neuen Entscheid zu fällen. 4. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin die Namen und die Fachausbildung/en aller Vertrauensärztinnen und -ärzte, die am 22. Februar

3 Urteil S 2023 35 2022 in der "interdisziplinären Runde" (zur Beurteilung des Wiedererwägungsge- suchs von Dr. B.________ vom 14. Februar 2022) teilgenommen haben, bekannt zu geben und das Protokoll dieser "interdisziplinären Runde" zugänglich zu machen. 5. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin den auf dem Computerausdruck der vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 4. Januar 2022 er- wähnten vertraulichen Text ("siehe vertraulicher Text") zugänglich zu machen. 6. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin zu präzisie- ren, um welche Schreiben/Dokumente es sich bei den folgenden, in den Akten aufge- führten pdf-Dokumenten handelt:

a) auf act. 4: die Dokumente "46060962.pdf", "49762795.pdf", "11094223.pdf" und "14493436.pdf"

b) auf act. 14: die Dokumente "41597244.pdf", "54060299.pdf", "74065308.pdf" und "31762330.pdf"

c) auf act. 19: die Dokumente "Verfügung_855-04-340.pdf", "65815299.pdf", "37094065.pdf", "12481704.pdf" und "91152417.pdf" 7.

a) Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin im Ver- waltungsverfahren (inkl. Einspracheverfahren) die unentgeltliche Rechtsverbei- ständung zu gewähren.

b) Eventualiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin für das Einspracheverfahren eine Parteientschädigung zuzusprechen. 8. Es sei der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren und es sei ihr in der Person von Rechtsanwalt Markus Steudler ein unentgeltlicher Rechts- vertreter zu bestellen. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (inkl. 7.7 % MWST) zu Lasten der Beschwerde- gegnerin. Mit Eingabe vom 1. März 2023 reichte die Beschwerdeführerin das Berechnungsblatt So- zialhilfe des Sozialdienstes D.________ vom 23. Februar 2023 ein (act. 4). C. Mit Verfügung vom 2. März 2023 bewilligte das Gericht der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Verwaltungsgericht einen unentgeltlichen Rechtsbeistand in der Person von Rechtsanwalt Markus Steudler (act. 5).

4 Urteil S 2023 35 D. Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 24. März 2023 die Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Be- schwerdeführerin (act. 6 S. 2). E. Die Beschwerdeführerin hielt mit Replik vom 12. Juni 2023 an ihren Anträgen fest. Den Antrag 4 bezeichnete sie neu als Antrag 4 a) und ergänzte folgenden Eventualantrag (act. 10 S. 2): 4.

b) Eventualiter seien die angeblichen Behauptungen der vertrauensärztlichen Run- de vom 22. Februar 2022 als beweisrechtlich unverwertbar zu qualifizieren. F. Die Beschwerdegegnerin hielt mit Duplik vom 4. Juli 2023 ebenfalls an ihren An- trägen fest (act. 13 S. 2). Dies wurde der Beschwerdeführerin am 5. Juli 2023 zur Kenntnis gebracht (act. 14). Das Verwaltungsgericht erwägt: 1. 1.1 Das Sozialversicherungsgericht stellt bei der Beurteilung eines Falls grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Entscheides (vorliegend: Einspra- cheentscheid vom 19. Januar 2023) eingetretenen Sachverhalt ab (vgl. auch BGE 121 V 362 E. 1b). Dabei sind in zeitlicher Hinsicht diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei der Verwirklichung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts in Geltung standen (BGE 130 V 445 E. 1.2.1). 1.2 Nach Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial- versicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann gegen Einspracheentscheide eines Sozial- versicherungsträgers Beschwerde erhoben werden. Zuständig für die Beurteilung solcher Beschwerden ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat (Art. 58 Abs. 1 ATSG). Gemäss § 77 Abs. 1 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes (VRG; BGS 162.1) beurteilt das Verwal- tungsgericht als einzige kantonale Instanz Beschwerden aus dem Gebiet der eidgenössi- schen Sozialversicherung, für die das Bundesrecht eine kantonale Rechtsmittelinstanz

5 Urteil S 2023 35 vorsieht. Die Beschwerdeführerin hat Wohnsitz in E.________, ZG. Somit ist das Verwal- tungsgericht des Kantons Zug für die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde gegen die Beschwerdegegnerin sowohl sachlich als auch örtlich zuständig. Die Beschwerdeführerin erhob am 20. Februar 2023 Verwaltungsgerichtsbeschwerde ge- gen den Einspracheentscheid vom 19. Januar 2023. Die Beschwerde wurde folglich innert der 30-tägigen Frist nach Art. 60 Abs. 1 ATSG eingereicht. Die Beschwerdeschrift ent- spricht sodann den formellen Anforderungen an eine Beschwerde. Weiter ist die Be- schwerdeführerin vor der Vorinstanz mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid des Krankenversicherers als direkt Betroffene berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde legiti- miert ist. Somit hat das Gericht auf die Beschwerde einzutreten und sie zu prüfen. Die Be- urteilung erfolgt auf dem Zirkulationsweg gemäss § 29 der Geschäftsordnung des Verwal- tungsgerichtes (GO VG; BGS 162.11). 2. 2.1 Die Beschwerdeführerin machte zunächst geltend, dass in formeller Hinsicht meh- rere Verletzungen des rechtlichen Gehörs und des Rechts auf Akteneinsicht zu rügen sei- en. In der Einsprache vom 13. September 2022 habe sie die Beschwerdegegnerin darum ersucht, die Namen und Fachausbildungen aller Vertrauensärztinnen und -ärzte bekannt zu geben, welche am 22. Februar 2022 an der interdisziplinären Runde teilgenommen hät- ten. Zudem habe sie darum ersucht, ihr das Protokoll dieser Runde und den auf dem Computerausdruck vom 4. Januar 2022 erwähnten vertraulichen Text (pdf-Dokumente) zugänglich zu machen. Die Beschwerdegegnerin habe mit Schreiben vom 13. Dezember 2022 erklärt, dass es von dieser interdisziplinären Runde weder ein Protokoll noch eine Teilnehmerliste gebe. Bei den genannten pdf-Dokumenten handle es sich um die jeweili- gen Schreiben der Beschwerdegegnerin, auf welche sich die Beurteilungen beziehen wür- den. Daraufhin habe die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 11. Januar 2023 um eine Präzisierung gebeten. Da kein Protokoll und keine Teilnehmerliste vorlägen, könnten die Fachkompetenz der Teilnehmer der interdisziplinären Runde und der Inhalt der geführten Diskussionen nicht überprüft werden. Die Beurteilungen der Vertrauensärztinnen und - ärzte und auch jene von Dr. med. F.________, Fachärztin für Chirurgie, vom 8. Juli 2022 seien unter diesen Umständen beweisrechtlich unverwertbar. Im angefochtenen Einspra- cheentscheid vom 19. Januar 2023 habe die Beschwerdegegnerin sodann lediglich erklärt, dass der Beschwerdeführerin sämtliche Akten unverpixelt zugesandt worden seien. Die Beschwerdegegnerin weigere sich somit nach wie vor, der Beschwerdeführerin die Namen

6 Urteil S 2023 35 der Teilnehmer der vertrauensärztlichen Runde vom 22. Februar 2022 und den Inhalt der Diskussionen offenzulegen (act. 1 S. 13 ff.). Diese Einwände gegen das vorinstanzliche Verfahren sind vorab zu prüfen. 2.2 Gemäss Art. 42 Satz 1 ATSG haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Nach Art. 46 ATSG sind für jedes Sozialversicherungsverfahren alle Unterlagen, die massgeblich sein können, vom Versicherungsträger systematisch zu erfassen. 2.3 Die Beschwerdegegnerin erklärte in der Vernehmlassung vom 24. März 2023, dass Dr. F.________ eine gemäss den Voraussetzungen von Art. 57 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) anerkannte Vertrauensärztin sei. In der Praxis geschehe es oft, dass ein Vertrauensarzt einen Fall mit Kolleginnen und Kollegen diskutiere. Diesbezüglich sei im Rahmen des Entscheidfindungsprozesses keine Doku- mentationspflicht gegeben. Es bestehe weder ein Anspruch noch eine Notwendigkeit, die Namen der weiteren an der Diskussion vom 22. Februar 2022 beteiligten Vertrauensärz- tinnen und -ärzte zu kennen. Ausstandsgründe gegen Dr. F.________ habe die Be- schwerdeführerin nicht geltend gemacht. Der Beschwerdeführerin seien sämtliche Akten zugestellt worden. Bei den erwähnten pdf-Dokumenten handle es sich, wie bereits im Schreiben vom 13. Dezember 2022 erklärt, um Doppel oder Kopien von Schreiben der Beschwerdegegnerin an die Leistungserbringer oder an die Beschwerdeführerin. Diese seien in den act. 1–23 nicht erfasst worden, würden nunmehr aber in den act. 26–30 vollständig aufgelegt. Aus Gründen der Übersichtlichkeit, der Wirtschaftlichkeit und der Ökologie verzichte die Beschwerdegegnerin möglichst auf das mehrfache Erfassen von identischen Schreiben. Beim vertraulichen Text handle es sich um eine Kurzzusammen- fassung des Leistungsgesuchs von Dr. B.________ inklusive der Diagnosen. Dieser Text sei der Beschwerdeführerin bereits mit der Aktenzustellung vom 13. Dezember 2022 eröffnet worden. Hochsensible Diagnosen würden im System regelmässig als vertraulicher Text hinterlegt, so dass sie für die Mitarbeiter ausserhalb des vertrauensärztlichen Diens- tes nicht einsehbar seien. Dies sei der Vertraulichkeit und dem Datenschutz geschuldet. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs liege nicht vor (act. 6 S. 2 ff.). 2.4 Diese Darlegungen der Beschwerdegegnerin überzeugen. Für die medizinische Beurteilung des vorliegenden Falls war bei der Beschwerdegegnerin Vertrauensärztin Dr. F.________ zuständig, deren Stellungnahmen vom 22. Februar und 8. Juli 2022 ak- tenkundig sind (KV-act. 13 und 18). Dass Dr. F.________ den Fall im Rahmen ihrer Mei-

7 Urteil S 2023 35 nungsbildung informell mit Arztkolleginnen oder -kollegen besprochen hat, ist dabei nicht zu beanstanden. Massgebend und vom Gericht auf die Nachvollziehbarkeit hin zu prüfen sind einzig die Stellungnahmen von Dr. F.________. Eine Pflicht der Beschwerdegegne- rin, die Namen der Teilnehmer der von Dr. F.________ erwähnten interdisziplinären Run- de vom 22. Februar 2022 bekannt zu geben und von dieser Runde ein Protokoll zu erstel- len, bestand vor diesem Hintergrund nicht. Gemäss Beschwerdegegnerin handelte es sich bei den von der Beschwerdeführerin verlangten pdf-Dokumenten sodann um Doppel oder Kopien von aktenkundigen Schreiben an die Leistungserbringer oder die Beschwerdefüh- rerin. Beim vertraulichen Text handelte es sich offenbar um eine Kurzzusammenfassung des Leistungsgesuchs von Dr. B.________. Anhaltspunkte dafür, dass diese Angaben der Beschwerdegegnerin falsch sein könnten, liegen nicht vor. Nachdem sämtliche Eingaben von Dr. B.________ selbst unbestrittenermassen erfasst wurden, sind die erwähnte Kurz- zusammenfassung und im Übrigen auch die genannten Kopien und Doppel für die Beurtei- lung des Falls nicht von Bedeutung. Eine Verletzung der Aktenführungspflicht oder des rechtlichen Gehörs ist damit zu verneinen. 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Entscheid in materieller Hinsicht damit, dass die Beschwerdeführerin unbestrittenermassen an einem behand- lungsbedürftigen Transsexualismus bzw. an einer Gender-Dysphorie leide. Die Beschwer- degegnerin habe denn auch entsprechende Leistungen, nämlich Psychotherapie, Hor- monbehandlung und Mammaaugmentation, bereits übernommen. Bei den gewünschten gesichtsfeminisierenden Operationen gehe es jedoch nicht um Anpassungen sekundärer Geschlechtsmerkmale. Die Operationen würden vielmehr die Augenbrauenbögen und das Kinn, das heisse den Knochenbau, sowie die Lippen betreffen. Hierbei handle es sich um tertiäre Geschlechtsmerkmale. In Frage käme eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) diesfalls nur, wenn das fragliche Körperteil mit einem sekundären Geschlechtsmerkmal gleichzusetzen wäre. Dies sei gemäss der Rechtspre- chung der Fall, wenn es sich um eine körperliche Besonderheit handeln würde, die mit dem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar wäre. Vorliegend gebe es keine Hinweise darauf, dass eines der körperlichen Merkmale der Beschwerdeführerin, welches operativ feminisiert werden solle, mit dem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar sei. Insbeson- dere sei darauf aufmerksam zu machen, dass die supraorbitale Prominenz zwar ein Mittel zur Differenzierung zwischen weiblichem und männlichem Schädel darstelle. Allerdings komme es in diesem Zusammenhang regelmässig zu Fehleinschätzungen und es gebe auch sogenannte Mischschädel. Eine Kostenübernahme für die beantragten Operationen

8 Urteil S 2023 35 würde zudem das Gleichbehandlungsgebot nach Art. 8 BV verletzen. Denn Versiche- rungsnehmerinnen, welche seit der Geburt weiblichen Geschlechts seien, hätten keinen Anspruch auf Kostenübernahme. Es handle sich um eine rein ästhetische Massnahme, welche keinen Krankheitswert aufweise und nicht unter Art. 25 KVG falle. Ein Kausalzu- sammenhang zwischen den beantragten Operationen und der Linderung der psychischen Beschwerden – in psychiatrischer Hinsicht seien ein Asperger-Syndrom und eine Störung der Geschlechtsidentität diagnostiziert worden – sei nicht hinreichend nachgewiesen. Ver- trauensärztin Dr. F.________ sei für die medizinische Beurteilung des vorliegenden Falls schliesslich qualifiziert gewesen (KV-act. 25/3–5). 3.2 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, dass die Diagnose Transsexualismus Krankheitswert habe. Ein Anspruch auf den beantragten Eingriff könne deshalb nicht damit verneint werden, dass die ästhetische Komponente des Eingriffs überwiege. Dr. B.________ vom C.________ habe in seinem Kostengutsprachegesuch vom 22. Dezember 2021 erklärt, dass die Beschwerdeführerin ein maskulines Gesicht ha- be. Sie habe eine ausgeprägte supraorbitale Prominenz, einen breiten Nasenrücken mit leicht verbreiteter Nasenspitze, eine schmale Oberlippe und ein verbreitertes Kinn. Dem Gesuch habe Dr. B.________ elf Fotos beigelegt, welche seine Angaben veranschauli- chen würden. Der vorgesehene Eingriff erfülle das Kriterium der Wirksamkeit. In diesem Zusammenhang sei auf die klinische Erfahrung und die Literatur zu verweisen, gemäss welchen eine adäquate geschlechtsangleichende Behandlung zu einer deutlichen Reduk- tion der gender-dysphorischen Problematik, zur Verbesserung allfälliger psychiatrischer und somatischer Sekundärpathologien und zur Steigerung der Lebensqualität führe. Gemäss Bericht von Dr. med. G.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, und MSc H.________, I.________ AG, vom 17. August 2022 werde die Beschwerdeführe- rin wegen ihres Gesichts in der Öffentlichkeit als Mann wahrgenommen. Die Gesichtsfe- minisierung könne hier Abhilfe verschaffen und die Prognose einer gelungenen Reintegra- tion in die Gesellschaft merklich verbessern. Damit sei auch das Kriterium der Zweckmäs- sigkeit erfüllt. Ebenfalls zu bejahen sei ein Kausalzusammenhang zwischen den beantrag- ten Operationen und einer Linderung der psychischen Beschwerden. Vertrauensärztin Dr. F.________ sei nicht Fachärztin für plastische, rekonstruktive und ästhetische Medizin, weshalb ihren Beurteilungen von vornherein mehr als nur geringe Zweifel anhaften wür- den. Dr. F.________ habe ihre Beurteilungen zudem nicht ausreichend begründet, keine persönliche Untersuchung durchgeführt und sich auch mit der entgegenstehenden Ein- schätzung von Dr. B.________ nicht auseinandergesetzt. Hinsichtlich des Hinweises von Dr. F.________, wonach sich die Beschwerdeführerin zunächst kosmetischer Massnah-

9 Urteil S 2023 35 men bedienen müsse, um ihre Gesichtszüge zu verweiblichen, sei zu bemerken, dass es gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung sachgerechter sei, im Rahmen der Transiti- on einer Transfrau eine Stirnglatze mittels einer Haartransplantation dauerhaft zu behan- deln als mit einer Perücke. Denn die Haartransplantation stelle die nachhaltigere Lösung dar und es bestünden deutliche Zweifel, ob eine Perücke das psychische Leiden verrin- gern könne. Mit der Ansicht, mit etwas Kosmetik würden sich die ausgeprägt männlich er- scheinenden Gesichtsformen an das weibliche Geschlecht anpassen lassen, negiere Dr. F.________ ferner den Krankheitswert und verharmlose den Leidensdruck der Be- schwerdeführerin. Da zu den geplanten Eingriffen keine kostengünstigere und weniger in- vasive Alternativen bestünden, sei auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt. Die be- vorstehenden Eingriffe würden sich zweifellos positiv auf die weiteren Behandlungskosten auswirken (act. 1 S. 16 ff.; vgl. auch act. 10). 4. 4.1 Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behand- lung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG). Die Leistungen nach den Art. 25–31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaft- lich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (BGE 133 V 115 E. 3.1). Ob die Leistung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem dia- gnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksich- tigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der mög- lichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 130 V 299 E. 6.1). Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kosten- günstigste Alternative (BGE 130 V 532 E. 2.2). 4.2 Das Bundesgericht hielt in BGE 142 V 316 E. 5.1 fest, dass eine Geschlechtsum- wandlungsoperation im Fall der Genderdysphorie (oder von echtem Transsexualismus) sowohl aus physischen als auch aus psychischen Gründen ganzheitlich zu betrachten sei. Wenn ein chirurgischer Eingriff indiziert sei, würden auch die ergänzenden Massnahmen

10 Urteil S 2023 35 zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale zu den Pflichtleistungen gehören, wenn die Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt seien. 4.3 Die bei Frauen und Männern unterschiedlichen primären Geschlechtsmerkmale bezeichnen die Gesamtheit der Genitalien, welche die Fortpflanzung ermöglichen und in der Gebärmutter nach einigen Wochen der Schwangerschaft auftreten. Sie werden von den sekundären Geschlechtsmerkmalen unterschieden, die dem Individuum zwar eben- falls ein weibliches oder männliches Aussehen verleihen, aber erst in der Pubertät auftre- ten. Aus medizinischer Sicht werden insbesondere das Auftreten von Gesichtsbehaarung sowie von Haaren an anderen Körperteilen, der Stimmbruch infolge einer Veränderung des Kehlkopfes oder die Zunahme des Muskelvolumens bei Männern und die Entwicklung der Brust sowie der Fähigkeit zur Milchsekretion oder das Einsetzen des Menstruationszy- klus bei Frauen genannt. Daneben gibt es noch weitere körperliche Merkmale, die aus äs- thetischer Sicht eine wichtige Rolle spielen und grundsätzlich zum weiblichen oder männli- chen Erscheinungsbild eines Menschen beitragen (körperliche Besonderheiten). Dies gilt beispielsweise für eine Glatze in typisch männlichem Ausmass (BGer 9C_269/2022 vom

31. Januar 2023 E. 2.3.1 mit Hinweisen). 4.4 Das menschliche Gesicht ist von zentraler Bedeutung für die individuelle Identität und gehört zu den ersten körperlichen Aspekten, die von anderen Personen bei sozialen Begegnungen wahrgenommen werden. Das Erscheinungsbild des Gesichts, einschliess- lich Grösse und Form, ist von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich und besteht aus ei- nem komplexen Schichtaufbau aus Knochen, Muskeln, Fett und Haut. Diese Gesamtstruk- tur wird von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst, einschliesslich Genetik, ethnischer Zugehörigkeit, Alter und Geschlecht. Das Erscheinungsbild des Gesichts spielt eine Schlüsselrolle bei der unbewussten Erkennung und Kodierung der Geschlechtsidentität, basierend auf dem Vorhandensein erkennbarer Geschlechtsdimorphismen in der Ge- sichtsstruktur. Das männliche oder weibliche Gesamterscheinungsbild sollte als eine Summe von mehreren messbaren Unterschieden in der Gesichtsstruktur betrachtet wer- den (BGer 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.2 mit Hinweisen). 4.5 Das Ziel eines chirurgischen Eingriffs im Rahmen einer Genderdysphorie ist es grundsätzlich, der Trans-Person das äusserliche Erscheinungsbild ihres neuen Ge- schlechts zu verleihen. Eine Transformation hin zum neuen Geschlecht hat dabei jedoch nicht nur hinsichtlich der Morphologie, sondern auch in Bezug auf die Funktion von primären und sekundären Geschlechtsmerkmalen zu erfolgen (vgl. BGE 145 V 170 E. 3.1,

11 Urteil S 2023 35 120 V 463 E. 5 und E. 6b). Weil das Erscheinungsbild der sekundären Geschlechtsmerk- male auch innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen kann und sich die Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männern und Frauen überschneiden kön- nen, muss rechtsprechungsgemäss ein sekundäres Geschlechtsmerkmal, dessen Verän- derung anbegehrt wird, ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches Erscheinungsbild aufweisen, damit die Operation nicht als (im Rahmen der OKP nicht zu übernehmende) Schönheitschirurgie zu qualifizieren ist. Im Zusammenhang mit einer Geschlechterdyspho- rie mit Indikation für eine geschlechtsangleichende Operation ist sodann eine körperliche Besonderheit, die mit dem angestrebten weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild un- vereinbar ist, mit einem sekundären Geschlechtsmerkmal gleichzusetzen (BGer 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.3; 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und E. 5.1 in fine). Zusammenfassend fällt somit – wenn einzig die Morphologie betroffen ist (diese somit zu keinen krankheitswertigen Folgeerscheinungen führt) – eine Leistungspflicht im Rahmen der OKP für eine chirurgische Anpassung ausser Betracht, wenn das Erscheinungsbild ei- nes sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer körperlichen Besonderheit nicht als ty- pisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht zu qualifizieren ist. Die diesbezügliche Beurteilung hat insbesondere auch aus objektiver Sicht zu erfolgen (BGer 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.3). Auf diese Weise sollte gewährleistet werden, dass bei Trans-Personen die Übernahme der Kosten von Massnahmen in Frage kommt, welche für sich allein genom- men keine Pflichtleistungen darstellen, wobei es jedoch nicht darum gehen kann, den be- troffenen Personen in ästhetischer Hinsicht zu einem Idealbild zu verhelfen (BGer 9C_360/2023 vom 10. April 2024 E. 2.2.2 mit Hinweisen). 4.6 Mit dem objektiven Massstab, nach welchem die Frage zu beurteilen ist, ob das Erscheinungsbild eines sekundären Geschlechtsmerkmals, einer körperlichen Besonder- heit oder des Gesichts als Ganzes mit dem angestrebten Geschlecht unvereinbar ist re- spektive typisch dem ursprünglichen Geschlecht entspricht, ist in erster Linie gemeint, dass nicht die betroffene Person allein die Frage beantworten soll. Es ist die Reaktion des sozialen Umfeldes und damit der Gesellschaft, welche das Wohlbefinden mit dem eigenen Körper und Gesicht wesentlich mitprägt. Zur Gewährleistung der Objektivität ist es daher wünschenswert, dass möglichst viele Einschätzungen unterschiedlichen Ursprungs vorlie- gen, um die Frage zu beantworten. Da es nicht um eine rein medizinische Frage geht, fin- det die Rechtsprechung zur Beweiskraft von ärztlichen Berichten keine Anwendung. Ins-

12 Urteil S 2023 35 besondere muss die Einschätzung nicht von Fachärzten nach eigener Untersuchung er- folgen. Von dem mit dem Streitgegenstand befassten kantonalen Gericht ist darum zu er- warten, dass es sich im Rahmen der Würdigung der Beweismittel mit den unterschiedli- chen Einschätzungen auseinandersetzt und begründet darlegt, weshalb es welcher An- sicht Folge leistet. Da es sich nicht um eine rein medizinische Frage handelt, ist es dem kantonalen Gericht nicht verwehrt, selbst eine Einschätzung abzugeben (BGer 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 5.2.1 f.). Technische Hilfsmittel wie CT- Aufnahmen des Schädels, Studien und Fachliteratur zu Ausprägungen einzelner sekundä- rer Geschlechtsmerkmale und körperlicher Besonderheiten können im Rahmen einer ob- jektiven Einschätzung hinsichtlich des Erscheinungsbildes des Gesichts als Ganzes höchstens ergänzend herangezogen werden. Entscheidend bleibt immer das äusserliche Erscheinungsbild des Gesichts als Ganzes (BGer 9C_360/2023 vom 10. April 2024 E. 2.2.2). 4.7 Das Verwaltungsgericht kann die Angelegenheit insbesondere zurückweisen, wenn die Vorinstanz auf die Sache nicht eingetreten ist oder wenn sie den Sachverhalt ungenügend festgestellt hat (§ 72 Abs. 2 VRG). 5. Aktenkundig sind im Wesentlichen folgende ärztlichen Beurteilungen: 5.1 Dr. B.________ vom C.________ erklärte im Kostengutsprachegesuch vom

22. Dezember 2021, dass die Beschwerdeführerin ausgeprägte maskuline Gesichtsmerk- male habe, insbesondere eine ausgeprägte supraorbitale Prominenz mit einer männlichen Nasenform, eine verlängerte Oberlippe sowie ein breites, kantiges Kinn. Zur Angleichung der Gesichtsform an das empfundene Geschlecht habe er das Anbohren der supraorbita- len Prominenz mit feminisierender Rhinoseptoplastik inklusive Lip-Lift sowie eine Mento- plastik empfohlen. Dieser Eingriff könne im Rahmen eines kurzstationären Aufenthalts er- folgen (KV-act. 1). 5.2 Im an Dr. med. J.________, Oberärztin der Klinik für Reproduktions- Endokrinologie des C.________ gerichteten Bericht vom 22. Dezember 2021 hielt Dr. B.________ fest, dass sich eine supraorbitale Prominenz von ca. 1 cm vor dem Nasion zeige. Zusätzlich lägen leicht ausgeprägte Geheimratsecken vor. Es bestehe eine Verbrei- terung des Nasenrückens mit Deviation nach links sowie eine leicht verbreiterte Nasen- spitze, welche gerade verlaufe. Die Septumdeviation verlaufe nach links. Die Oberlippe sei mit einer Länge von 1.3 cm relativ lang und schmal (Bf-act. 5).

13 Urteil S 2023 35 5.3 Im an den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin gerichteten Schreiben vom

7. Februar 2023 erklärte Dr. B.________, dass es in Bezug auf die Objektivierbarkeit von männlichen Attributen im Bereich der Stirn reichlich Fachliteratur gebe. Diese würden eine Zuordnung eines Schädelknochens zum entsprechenden biologischen Geschlecht mit ei- ner Präzision von ca. 80 % beschreiben, wobei als alleiniges Merkmal die Form der Stirn herangezogen worden sei. In diesem Zusammenhang sei beispielsweise die Publikation von Petaros et al. im Journal Legal Medicine vom November 2017 mit dem Titel "Sexual dimorphism and regional variation in human frontal bone inclination via digital 3D models" zu zitieren. Je nach Ethnizität und Alter der Patienten bestehe eine gewisse Varianz, wel- che jedoch – insbesondere bei kaukasischen Patienten – keine wesentliche Rolle spiele. Im Fall der Beschwerdeführerin sei bisher keine Computertomografie des Schädels ange- fertigt worden. Anhand der klinischen Fotos zeige sich aber ein prominenter Stirnwulst, welcher als maskulin einzustufen sei. In Bezug auf die Nasenform gelte es allgemein fest- zuhalten, dass eine weibliche Nase eher spitzer, mit flachem Nasenrücken und kleineren Nasenlöchern angelegt sei. Der Übergang zur Stirn sei flacher und homogener als bei ei- nem männlichen Gesichtsschädel. Auch hier würden Alter und Ethnizität eine Rolle spie- len. Eine lange Lippe trete bei biologisch weiblichen Patienten schliesslich erst im höheren Alter auf (Bf-act. 12). 5.4 Im Wiedererwägungsgesuch vom 14. Februar 2022 führte Dr. B.________ aus, dass in der Forensik das Vorhandensein einer supraorbitalen Prominenz zur Differenzie- rung zwischen einem männlichen und einem weiblichen Geschlechtsschädel herangezo- gen werde. Auch die weiteren angeführten Merkmale würden das Gesicht zunehmend männlich machen, so dass hier die Indikation für eine Gesichtsfeminisierung gegeben sei (KV-act. 11). 5.5 Vertrauensärztin Dr. F.________ hielt in der Beurteilung vom 22. Februar 2022 fest, dass anhand des Erscheinungsbildes der angegebene Krankheitswert nicht nachvoll- zogen werden könne. Ebenso sei daraus kein Eingriff abzuleiten. Sekundäre Massnahmen kosmetischer/pflegerischer Natur seien noch nicht vorgenommen worden. Auch in der in- terdisziplinären Runde der Vertrauensärzte hätten die angegebenen Merkmale nicht nach- vollzogen werden können und sei der Krankheitswert im Hinblick auf die beantragten Ein- griffe nicht gesehen worden (KV-act. 13).

14 Urteil S 2023 35 5.6 In der Beurteilung vom 8. Juli 2022 gab Dr. F.________ an, dass nach nochmali- ger Beurteilung der Fotos an der negativen Beurteilung festzuhalten sei. Es stelle sich die Frage, warum bisher nicht mit einfachen Mitteln etwas unternommen worden sei, so dass hier nebst Art. 24 KVG auch Art. 32 KVG nicht erfüllt sei. Für die meisten Menschen sei die Haarlinie ein vielsagendes und charakteristisches Merkmal eines weiblichen Gesichts. Mit der richtigen Frisur könne man die Haarlinie herausarbeiten. Den Brauenbogen könne man zurechtrupfen. Von frontal werde in diesem Fall kein Schatten geworfen. Die Lippen könne man konturieren (KV-act. 18). 6. 6.1 Fest steht und unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin unter einer Gen- derdysphorie im Sinne einer Mann-zu-Frau-Transidentität leidet. Dass aufgrund ihres Aus- sehens krankheitswertige Folgeerscheinungen gegeben sein könnten, wird nicht geltend gemacht und ist auch nicht ersichtlich. Nachfolgend ist deshalb zu prüfen, ob für die anbe- gehrten gesichtsfeminisiernden Eingriffe des Anbohrens der supraorbitalen Prominenz, der Rhinoseptoplastik inklusive Lip-Lift sowie der Mentoplastik rein unter Berücksichtigung der Morphologie eine Leistungspflicht im Rahmen der OKP besteht. Das Gericht hat in diesem Zusammenhang nach einem objektiven Massstab zu beurteilen, ob das Erschei- nungsbild des Gesichts als Ganzes mit dem weiblichen Geschlecht unvereinbar ist (vgl. E. 4.6). Zu beachten gilt es dabei, dass gegenüber der OKP kein Anspruch darauf besteht, in ästhetischer Hinsicht ein bestimmtes Idealbild zu erreichen (vgl. E. 4.5). 6.2 Wie sich aus den dargelegten medizinischen Akten ergibt, hat Dr. B.________ vom C.________ in seinen Eingaben an die Beschwerdegegnerin, an den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin und an Dr. J.________ vom C.________ begründet dargetan, weshalb der Bereich der Stirne, die Nase, die Oberlippe und das Kinn der Beschwerdefüh- rerin maskulin erscheinen würden. Vertrauensärztin Dr. F.________ hat dies bestritten. Auf die einzelnen genannten Gesichtsmerkmale ist sie allerdings nicht eingegangen und eine vertiefte Auseinandersetzung mit den Vorbringen von Dr. B.________ liegt nicht vor. Ihre Darlegungen erschöpfen sich im Wesentlichen darin, dass anhand des Erschei- nungsbildes der angegebene Krankheitswert nicht nachvollzogen werden könne, daraus kein Eingriff abzuleiten sei und kosmetische/pflegerische Massnahmen Abhilfe verschaffen könnten. Diese Ausführungen von Dr. F.________ vermögen vor diesem Hintergrund nicht zu überzeugen. Auch auf die Eingaben von Dr. B.________ kann jedoch nicht abgestellt werden. Was den von Dr. B.________ erwähnten prominenten Stirnwulst betrifft, wies die- ser im Schreiben vom 7. Februar 2022 darauf hin, dass bisher keine Computertomografie

15 Urteil S 2023 35 des Schädels angefertigt worden sei (vgl. E. 5.3). Hinzu kommt, dass auf sämtlichen elf Fotos, welche Dr. B.________ der Beschwerdegegnerin einreichte, die Stirn der Be- schwerdeführerin – unverständlicherweise – mit Haaren bedeckt ist (vgl. KV-act. 1). Wel- chen Einfluss die angeblich männlich wirkende Stirn auf ihr Gesicht als Ganzes hat, kann deshalb nicht beurteilt werden. Im Weiteren ist zu bemerken, dass die Auflösung der ein- gereichten Fotos relativ schlecht ist und die Fotos ziemlich dunkel sind, was eine Beurtei- lung zusätzlich erschwert. Dr. B.________ hat überdies nicht näher erörtert, inwiefern das Kinn der Beschwerdeführerin breit und kantig sein soll. Auch wenn insbesondere die Nase sowie auch die Oberlippe der Beschwerdeführerin – nach einer vorläufigen Einschätzung der vorhandenen Fotos durch das Gericht – tendenziell für ein männliches Gesicht spre- chen (wobei keine klar überwiegende Tendenz auszumachen war), kann unter diesen Umständen nicht beurteilt werden, ob das Erscheinungsbild des Gesichts als Ganzes mit dem weiblichen Geschlecht unvereinbar ist. Dies auch unter Berücksichtigung, dass es bekanntermassen auch Personen weiblichen Geschlechts mit einzelnen Gesichtsmerkma- len gibt, welche eher männlich wirken. Schliesslich ist nicht aktenkundig, welche Kosten im Zusammenhang mit den beantragten operativen Eingriffen anfallen würden, was hinsicht- lich der Frage der Wirtschaftlichkeit der Behandlung von Bedeutung sein dürfte (vgl. E. 4.1). 6.3 Es ist somit festzuhalten, dass der medizinische Sachverhalt ungenügend abge- klärt ist. Der angefochtene Entscheid ist demnach aufzuheben und die Sache zu weiteren Sachverhaltsabklärungen (evtl. externes Gutachten) an die Beschwerdegegnerin zurück- zuweisen. Die Beschwerdegegnerin hat der zuständigen Fachärztin oder dem zuständigen Facharzt dabei sämtliche relevanten medizinischen Vorakten zur Verfügung zu stellen, insbesondere auch den Bericht von Dr. G.________ und MSc H.________ vom 17. Au- gust 2022 (Beilage der Einsprache vom 13. September 2022; KV-act. 22), der dem Gericht im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens nicht eingereicht wurde. Die Fachärztin oder der Facharzt hat in der Folge begründet darzulegen, ob und falls ja warum das Gesicht der Beschwerdeführerin als Ganzes mit dem weiblichen Geschlecht unver- einbar ist. Diesbezüglich sind auch aussagekräftige Fotos zu erstellen. Zudem hat sich die Fachärztin oder der Facharzt dazu zu äussern, ob für die beantragten operativen Eingriffe, nämlich das Anbohren der supraorbitalen Prominenz mit feminisierender Rhinoseptoplas- tik inklusive Lip-Lift sowie eine Mentoplastik, oder auch nur für einzelne dieser Eingriffe die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllt sind. Danach hat die Beschwerdegegnerin erneut über eine Leistungspflicht zu entscheiden. In diesem Sin- ne ist die Beschwerde gutzuheissen.

16 Urteil S 2023 35 7. 7.1 Streitig und zu prüfen bleibt, ob der Beschwerdeführerin für das Verwaltungsver- fahren in der Person von Rechtsanwalt Markus Steudler ein unentgeltlicher Rechtsbei- stand zu bestellen ist. 7.2 7.2.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte einen Anspruch auf einen unentgeltlichen Rechtsbeistand im angefochtenen Entscheid mit der Begründung, dass die vorliegende Fragestellung keine derartige Komplexität aufweise, dass eine anwaltliche Verbeiständung notwendig gewesen wäre. Hinzu komme, dass auch eine Verbeiständung der Beschwer- deführerin durch Verbandsleute, Fürsorger oder andere Fach- oder Vertrauensleute sozia- ler Institutionen in Betracht gefallen wäre (KV-act. 25/5). 7.2.2 Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin brachte demgegenüber vor, dass es sich bei der Beschwerdeführerin um eine psychisch eingeschränkte Frau handle (Asper- ger-Syndrom, ICD-10 F84.5, und Transsexualismus, ICD-10 F64.0), was ihre Postulations- fähigkeit grundsätzlich in Frage stelle. Dies wäre von der Beschwerdegegnerin abzuklären gewesen. Eine fehlende Postulationsfähigkeit stelle im Sinne eines allgemeinen Rechts- grundsatzes für sich alleine einen Grund dar, um von Amtes wegen einen Rechtsvertreter zu bestellen. Abgesehen davon verfüge die Beschwerdeführerin über keine Berufsbildung und sei in Rechtsfragen gänzlich unkundig. Der Einspracheentscheid der Beschwerde- gegnerin sei sodann von einem Juristen und von einem Rechtsanwalt unterzeichnet wor- den. Auch um eine möglichst symmetrische und chancengleiche Beteiligung der Parteien zu gewährleisten, wäre die Beschwerdegegnerin verpflichtet gewesen, das Gesuch gutzu- heissen. Angesichts der Komplexität der Materie könne nicht ernsthaft behauptet werden, dass die juristisch ungebildeten Mitarbeiter des Fürsorgeamts eine gehörige Vertretung der Beschwerdeführerin hätten bewerkstelligen können. Ausserdem sorge ein neues bun- desgerichtliches Urteil, auf welches sich die Beschwerdegegnerin stütze und welches in wichtigen Punkten im Widerspruch zur bisherigen höchstrichterlichen Praxis stehe, für Verwirrung, was die rechtliche Situation zusätzlich verkompliziere. Unter diesen Umstän- den sei die Voraussetzung der Erforderlichkeit der Rechtsvertretung ohne Weiteres erfüllt (act. 1 S. 34 f.).

17 Urteil S 2023 35 7.3 7.3.1 Gemäss Art. 37 Abs. 4 ATSG wird der gesuchstellenden Person im Sozialversi- cherungsverfahren ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt, wo die Verhältnisse es er- fordern. Kumulative Voraussetzungen für die unentgeltliche Verbeiständung im Rahmen von Art. 37 Abs. 4 ATSG sind Bedürftigkeit, Nichtaussichtslosigkeit der Rechtsbegehren sowie sachliche Gebotenheit der Vertretung (BGE 132 V 200 E. 4.1). Insbesondere die Notwen- digkeit der anwaltlichen Verbeiständung ist nur in Ausnahmefällen zu bejahen, weil im so- zialversicherungsrechtlichen Verwaltungsverfahren der Untersuchungsgrundsatz gilt (Art. 43 ATSG), die Versicherungsträger und Durchführungsorgane der einzelnen Sozial- versicherungen also den rechtserheblichen Sachverhalt unter Mitwirkung der Parteien nach den rechtsstaatlichen Grundsätzen der Objektivität, Neutralität und Gesetzesgebun- denheit (BGE 136 V 376) zu ermitteln haben. Die Geltung des Untersuchungsgrundsatzes rechtfertigt somit einen strengen Massstab, schliesst aber die sachliche Gebotenheit der unentgeltlichen Verbeiständung nicht grundsätzlich aus (BGE 125 V 32 E. 4b). Es müssen sich schwierige Fragen rechtlicher oder tatsächlicher Natur stellen. Zu berücksichtigen sind die konkreten Umstände des Einzelfalls, Eigenheiten der anwendbaren Verfahrens- vorschriften sowie weitere Besonderheiten des jeweiligen Verfahrens. Neben der Komple- xität der Rechtsfragen und der Unübersichtlichkeit des Sachverhalts fallen auch bei der versicherten Person liegende Gründe in Betracht, etwa ihre Fähigkeit, sich im Verfahren zurechtzufinden. Des Weiteren muss eine gehörige Interessenwahrung durch Verbands- vertreter, Fürsorgestellen oder andere Fach- und Vertrauensleute sozialer Institutionen ausser Betracht fallen (BGE 125 V 32 E. 4b; BGer 8C_240/2018 vom 3. Mai 2018 E. 3.2). 7.3.2 Die Postulationsfähigkeit ist Teil der Prozessfähigkeit. Die Postulationsfähigkeit fehlt, wenn eine Partei offensichtlich unfähig ist, ihre Sache selbst gehörig zu führen (BGE 132 I 1). 7.4 Vorab ist darauf hinzuweisen, dass allein aufgrund der gestellten Diagnosen eines Asperger-Syndroms und eines Transsexualismus nicht davon ausgegangen werden kann, dass die volljährige Beschwerdeführerin nicht postulationsfähig sein könnte. Entsprechen- de Anhaltspunkte für eine Einschränkung der Postulations- oder Prozessfähigkeit sind nicht gegeben. Im Weiteren kann die Beschwerdeführerin aus dem Umstand, dass der angefochtene Entscheid von Juristen bearbeitet wurde und sie selber rechtsunkundig ist sowie über keine Berufsbildung verfügt, nichts zu ihren Gunsten ableiten. Dies mit Blick

18 Urteil S 2023 35 darauf, dass im sozialversicherungsrechtlichen Verwaltungsverfahren der Untersuchungs- grundsatz gilt und der rechtserhebliche Sachverhalt somit unter Mitwirkung der Parteien von Amtes wegen abgeklärt wird. Im vorliegenden Verwaltungsverfahren ging es im We- sentlichen um die Würdigung der Eingaben von Dr. B.________ und der Stellungnahmen der Vertrauensärztin Dr. F.________. Die medizinische Aktenlage war damit überschau- bar. Entgegen dem Vorbringen der Beschwerdeführerin stellten sich dabei keine beson- ders komplexen Rechtsfragen, und es kann auch nicht davon gesprochen werden, dass ein neues bundesgerichtliches Urteil betreffend die Leistungspflicht bei Transsexualismus für Verwirrung gesorgt habe. Schliesslich ist zu bemerken, dass unter den gegebenen Umständen allenfalls auch eine Vertretung der Beschwerdeführerin durch eine Fachper- son einer sozialen Institution, welche sich für die Rechte von transsexuellen Personen ein- setzt, in Betracht gefallen wäre. Die Erforderlichkeit der anwaltlichen Vertretung ist daher zu verneinen. Das Gesuch um Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsbeistandes für das Verwaltungs- verfahren ist demnach abzuweisen. 7.5 Nach Art. 52 Abs. 3 ATSG werden im Einspracheverfahren in der Regel keine Par- teientschädigungen ausgerichtet. Rechtsprechungsgemäss kann die Ausrichtung einer Parteientschädigung im Einspracheverfahren nur als geboten betrachtet werden, wenn die betreffende Person im Falle des Unterliegens die unentgeltliche Vertretung hätte bean- spruchen können (BGer 9C_877/2017 vom 28. Mai 2018 E. 8.2; Kieser, Kommentar ATSG, 4. Auflage 2020, N 85 zu Art. 52). Da die Voraussetzungen für die unentgeltliche Rechtsvertretung im Verwaltungs- bzw. Einspracheverfahren nicht erfüllt sind, hat die Beschwerdeführerin nach dem Gesagten für das vorinstanzliche Einspracheverfahren keinen Anspruch auf Parteientschädigung. 8. 8.1 Mangels einer entsprechenden Bestimmung im KVG ist das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG). 8.2 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal- tung zur neuen Verfügung für die Frage der Parteientschädigung als vollständiges Obsie- gen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis). Die Beschwerdegeg- nerin hat dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt

19 Urteil S 2023 35 Markus Steudler, folglich eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 61 lit. g ATSG). Der von Rechtsanwalt Steudler in der Replik geltend gemachte Aufwand von 28.3 Stunden für das vorliegende Beschwerdeverfahren (act. 10 S. 22 f.) erweist sich jedoch als deutlich zu hoch. Mit Blick auf ähnlich gelagerte Fälle erscheint vorliegend ein Aufwand von insge- samt 14 Stunden als angemessen. Beim gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 250.– resultiert unter Berücksichtigung von Barauslagen von 3 % des Honorars daher ermes- sensweise eine Entschädigung von Fr. 3'900.– (inkl. MWST).

20 Urteil S 2023 35 Demnach erkennt das Verwaltungsgericht: __________________________________ 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Ein- spracheentscheid vom 19. Januar 2023 aufgehoben und die Sache an die Be- schwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen weitere Abklärungen vornehme und danach über eine Leistungspflicht neu ent- scheide. 2. Das Gesuch der Beschwerdeführerin um Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsbeistandes für das Verwaltungsverfahren wird abgewiesen. 3. Der Beschwerdeführerin wird für das Einspracheverfahren keine Parteientschädi- gung zugesprochen. 4. Es werden keine Kosten erhoben. 5. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Markus Steudler, für das vorliegende Be- schwerdeverfahren eine Parteientschädigung von Fr. 3'900.– (inkl. Auslagen und MWST) zu bezahlen. 6. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der schriftlichen Eröffnung beim Schweizerischen Bundesgericht in Luzern Beschwerde in öffentlich-recht- lichen Angelegenheiten eingereicht werden. 7. Mitteilung an den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin (im Doppel), an die Be- schwerdegegnerin sowie an das Bundesamt für Gesundheit, Bern.

21 Urteil S 2023 35 Zug, 12. Dezember 2024 Im Namen der SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHEN KAMMER Der Vorsitzende Der Gerichtsschreiber versandt am