36.2010.124

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Denegata giustizia. Quasi un anno e mezzo per ottenere una decisione su opposizione è tempo eccessivo. In casu sospensione delle prestazioni

Raccomandata Incarto n. 36.2010.124 IR / sc Lugano 24 febbraio 2011 In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Ivano Ranzanici statuendo sul ricorso del 9 dicembre 2010 di RI 1 rappr. da: RA 1 contro CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie considerato, in fatto ed in diritto

-   che RI 1, con il patrocinio dello RA 1 di __________, ha presentato, il 9 dicembre 2011, un ricorso a norma dell’art. 56 cpv. 2 LPGA contro l’inazione dell’assicuratore malattie CO 1 di __________;

-   che RI 1 lamenta una denegata giustizia per la mancata emanazione di decisione formale resa su opposizione in ambito di sospensione delle prestazioni a norma dell’art. 64 a LAMal;

-   che più specificatamente il 27 agosto 2009 CO 1 ha emesso una decisione formale con cui ha sospeso RI 1 dal diritto al rimborso delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (doc. A). Detta decisione è stata sollecitata dalla stessa assicurata il precedente 17 luglio ed il 25 agosto 2009 (doc. B. e C). RI 1 ha formulato opposizione alla decisione il successivo 24 settembre 2009 (doc. D). L’assicurata ha sollecitato il 23 novembre 2009 l’emanazione di una decisione su opposizione senza esito (doc. E). Il successivo 15 novembre 2010, con il patrocinio dello RA 1, la signora RI 1, in un lungo e dettagliato scritto, ha sollecitato l’immediata revoca della sospensione rispettivamente l’evasione immediata dell’opposizione a suo tempo inoltrata;

-   che, in uno con il gravame al Tribunale cantonale delle Assicurazioni, il patrocinatore ha prodotto (quo al merito della vertenza, qui non oggetto d’esame), scritto del precedente 27 giugno 2008 dell’allora competente Ufficio Assicurazione Malattia all'assicuratore con cui si attestava la presa a carico " con effetto immediato " dei " crediti scoperti LAMal fino a ottobre 2007 " con invito all’assicuratore a volere presentare specifica documentazione;

-   che nel suo dettagliato ricorso RI 1 lamenta il " più completo silenzio " di CO 1, il lunghissimo tempo strascorso dalla formulazione dell’opposizione, la gravità della situazione in cui versa l’assicurata preclusa dall’accesso ordinario alle cure medico sanitarie. Nel merito, questione che il patrocinatore indica come non sub judice in assenza di gravame impugnabile al TCA emesso da parte dell’assicuratore, RI 1 evidenzia come, dal 1° novembre 2007, essa provveda al pagamento diretto degli oneri LAMal con rilievo della mora di CO 1 nel fare valere proprie pretese, con riferimento alla qui ricorrente, nei confronti dell’amministrazione cantonale;

-   che CO 1 non ha presentato alcun allegato di risposta al Tribunale cantonale delle Assicurazioni, ancorché, con ordine 10 dicembre 2010 le sia stato concesso a tal scopo un termine di 20 giorni (doc. II). L’assicuratore non ha prodotto neppure la documentazione di causa;

-   che, accertata la corretta intimazione dell’ordinanza del TCA il 10 dicembre 2010 (mediante raccomandata no. 149893, doc. III) consegnata alla Posta di __________ il 14 dicembre 2010, il Giudice delegato ha impartito all’assicuratore un termine di grazia per la presentazione dell’allegato di risposta e per la produzione della documentazione completa relativa all’assicurata il 21 gennaio 2011 (doc. IV);

-   che trascorso infruttuoso anche tale termine senza seguito alcuno da parte dell’assicuratore, il 15 febbraio 2011 (con indicazione errata della data di redazione) è stata trasmessa a CO 1 (anticipata per telescritto; doc. V) una lettera con invito a volere produrre, entro il 21 febbraio 2011, gli atti completi della procedura;

-   che anche tale invito non ha avuto seguito alcuno da parte dell’assicuratore;

-   che, in diritto, il Tribunale cantonale delle Assicurazioni può decidere a giudice unico le vertenze che non pongono questioni giuridiche di principio e non sono di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove) e ciò come a nota giurisprudenza federale (per tutte: STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00);

-   che per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294);

-   che se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b);

-   che, come rammenta la sentenza 36.2009.184 in re W. del 19 gennaio 2010 - per l’art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni processuali e pregiudiziali. A norma dell’art. 52 cpv. 2 LPGA le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato. Sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Giusta l’art. 56 cpv. 1 LPGA le decisioni su opposizione e quelle contro cui un’opposizione è esclusa possono essere impugnate mediante ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione;

-   che l’art. 56 cpv. 2 LPGA include sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata giustizia (Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, art. 56 nota 10 pag. 560). Secondo il TFA, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità giudiziaria od amministrativa non si occupi di una domanda, per la cui risoluzione essa é competente (DTF 114 V 147 cons. 3a e riferimenti ivi menzionati; Kieser, op. cit, art. 56 nota 10 pag. 560). Sempre secondo la giurisprudenza vi è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità competente si dimostri certo pronta ad emanare una decisione, ma ciò non avviene entro un termine che appare adeguato, tenuto conto della natura dell'affare nonché dell'insieme delle altre circostanze (DTF 107 Ib 164 cons. 3b e riferimenti). Irrilevanti sono le ragioni che hanno determinato il diniego di giustizia. Decisivo per l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità non abbia agito, rispettivamente, non abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V 20 cons. 4c, 103 V 195 cons. 3c). Nel giudicare l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad una valutazione delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia quando le circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura non appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 cons. 3c in fine). Criteri rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà della materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n. 150 p. 527 e EuGRZ 1983 p. 483);

-   che il principio secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA) è espressione di un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e vale, perciò, anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 61 consid. 4; cfr. pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 243 n. 509);

-   che d ottrina e giurisprudenza hanno stabilito che una ritardata giustizia può essere ammessa soltanto quando la competente autorità protrae più del dovuto la trattazione di un affare. Ciò non è il caso se essa prende dei provvedimenti positivi, ad esempio dei provvedimenti probatori supplementari. Qualora l'autorità si sia occupata di una vertenza senza notevole ritardo, una violazione della Costituzione può essere ammessa soltanto se determinati provvedimenti sono stati presi abusivamente (Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4 BV, tesi Berna 1985, p. 78 e riferimenti giurisprudenziali);

-   che in una sentenza del 25 giugno 2003 nella causa Q., I 841/02, pubblicata in DTF 129 V pag. 411 e seg., il TFA ha ammesso l'esistenza di un ritardo ingiustificato a carico dell'Ufficio AI e della Commissione federale di ricorso in materia di AVS/AI, trattandosi di una procedura durata globalmente più di 10 anni (dal momento in cui è stata presentata la domanda di prestazioni a quello in cui è stata resa la sentenza impugnata). Nella DTF 125 V 188ss., il TFA ha invece negato l'esistenza di un ritardo ingiustificato, trattandosi di un assicuratore malattie che, trascorsi meno di 4 mesi dal momento in cui l'assicurato ha interposto opposizione, non aveva ancora proceduto ad emanare la decisione di sua competenza. In RAMI 1997 U 286, p. 339s., la Corte federale ha riconosciuto una ritardata giustizia a carico di un tribunale cantonale che era rimasto completamente inattivo nei riguardi di una causa pendente da 42 mesi e suscettibile di essere giudicata da 27 mesi (ossia a partire dall'evasione di un atto di ricusa). In questa stessa pronunzia, il TFA ha illustrato alcuni precedenti in cui era stato chiamato a decidere circa l'esistenza di una ritardata giustizia: " Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in ähnlichen Fällen, bei denen keine besonderen Umstände vorgelegen hatten, Verfahrensdauern von 20 Monaten (unveröffentliches Urteil P. vom 4. Juli 1994, C 101/94) oder 22 Monaten (unveröffentliches Urteil G. vom 4. September 1990, I 421/89) als Grenzfälle betrachtet. Im Urteil Z. vom 12.Oktober 1995 erachtete es eine Erledigungszeit von 39 Monate als zu lange, verneinte jedoch eine unrechtmässige Verzögerung, weil besondere Umstände hinzukamen. Andererseits hiess es eine Rechtsverzögerungbeschwerde bei einer Verfahrensdauer von 40 Monate gut (unveröffentliches Urteil P. vom 10. März 1993, M 1/92)." (RAMI succitata)

-   che in dottrina viene menzionata la sentenza del 20 settembre 1995 nella causa A.L. del Tribunale delle assicurazioni del Canton Argovia, nella quale è stata riconosciuta una ritardata giustizia, trattandosi di un'autorità che aveva atteso più di 9 mesi prima di procedere ad ordinare un'ulteriore perizia (Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der AHV und IV in: Schaffhauser/Schlauri, Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, San Gallo 1996, p. 92s.) oppure quella datata 22 giugno 1998 del Tribunale amministrativo del Canton Nidwaldo, in cui l'amministrazione è stata (soltanto) biasimata per aver lasciato trascorrere più di un anno senza prendere alcuna decisione dopo ricezione di una perizia (Plädoyer 6/1998, p. 67). Il TFA ha stabilito, i n una sentenza pubblicata in SVR 2001 KV 38, p. 109s., che l'oggetto di un ricorso per denegata o ritardata giustizia é soltanto la verifica del preteso diniego o del preteso ritardo: il tribunale non può, quindi, decidere in merito alle prestazioni. Le prestazioni assicurative materiali, in effetti, non costituiscono l'oggetto litigioso di questa procedura. Questa giurisprudenza è da considerare valida anche sotto l’imperio dell’art. 56 cpv. 2 LPGA (Kieser, op. cit., art. 56 nota 12 pag. 56);

-   che da ultimo va rilevato che, in caso di accoglimento di un ricorso per ritardata o denegata giustizia, il Tribunale ordina all’assicuratore sociale di concludere entro un termine ragionevole la procedura, rispettivamente di dar seguito alla chiesta misura (Kieser, Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr. anche SVR 2001 KV 38 consid. 2b pag. 110);

-   che, come già nella sentenza 19 gennaio 2010 (inc. 36.2009.184 in re W.), va ancora rammentato che:

-   che questi principi erano d'altronde già stati specificati nella sentenza 7 marzo 2008 di questo Tribunale (pag. 5 e seguenti; inc. 36.2007.184). In quella sentenza, nell'affrontare una delle censure esposte, in particolare quella riferita alla denegata giustizia, questo Tribunale aveva rammentato esplicitamente la necessità di emanare - al fine di procedere ad una sospensione dalle prestazioni

- una formale decisione . In quel contesto il TCA si era così espresso: "

•  che il ricorso di … va però anche interpretato quale ricorso per de- negata giustizia relativo alla sospensione delle prestazioni, continuo oggetto di lamentele e di opposizione nonché di volontà di compensazione, da parte della ricorrente che ha più volte chiesto di potere essere posta in diritto di lasciare …;

•  che come indica … il 18 gennaio 2007 è stata comunicata a … la sospensione delle prestazioni con il seguente scritto: " L'ufficio d'esecuzione e fallimenti le ha notificato un precetto esecutivo relativo alle spese di cui lei è attualmente debitore nei nostri confronti. Attualmente, una richiesta di continuazione dell'esecuzione è stata depositata presso tale ufficio. In tali condizioni e conformemente all'articolo 64a della Legge federale sull'assicurazione-malattie (LAMal), sospendiamo il pagamento delle nostre prestazioni eventuali, e ciò sino a quando la totalità delle spese di cui ci è debitore (premi, partecipazioni legali ai costi, interessi e spese) non sarà stata pagata. Qualora dovesse trovarsi ad affrontare dei problemi finanziari, la invitiamo a voler depositare una domanda di sussidio presso il suo comune di domicilio."

•  che la comunicazione non indica la procedura esecutiva, non precisa la natura, l'importo e la data di maturazione del credito;

•  che allo scritto la signora … ha reagito con lettera pervenuta a … il 30 gennaio 2007 successivo in cui l'assicurata evidenzia la sua palese contrarietà al provvedimento e preannuncia la sua volontà di compensare i suoi crediti con …;

•  che … non ha prodotto una decisione formale relativa alla sospensione delle prestazioni e non ha, conseguentemente, dato seguito - come invece avrebbe dovuto - allo scritto dell'assicurata che andava interpretato quale richiesta di emanazione di un formale provvedimento munito dei rimedi di diritto;

•  che, quindi, per quanto desumibile dagli atti prodotti, la signora … si troverebbe privata delle prestazioni LAMal, e quindi oggetto di sospensione delle prestazioni, solo a fronte di una semplice comunicazione dell'assicuratore e non invece di una formale decisione impugnabile;

•  che con una sentenza del 31 gennaio 2008 il Tribunale Federale  (K 139/06) ha indicato come (cons. 4): " 4. Preliminarmente si osserva che la comunicazione 5 luglio 2005, con la quale l'assicuratore ricorrente ha sospeso, con effetto dalla medesima data, il pagamento delle prestazioni, non esplica in realtà alcun effetto giuridico. 4.1 Giusta l'art. i cpv. 1 LAMal, le disposizioni della LPGA sono appli­cabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non ne preveda espressamente una deroga. A norma dell'art. 49 LPGA, nei casi di ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l'interessato, l'assicuratore deve emanare per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni (cpv. 1). In tal caso, le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai rimedi giuridici e devono essere motivate se non corrispondono interamente alle richieste delle parti. La notificazione irregolare di una decisione non deve inoltre provocare pregiudizi per l'interessato (cpv. 3). Per l'art. 51 LPGA, le prestazioni, i crediti e le ingiunzioni che non sono contemplati nell'articolo 49 cpv. 1 possono essere sbrigati con una procedura semplificata (cpv. 1). L'interessato può tuttavia esigere che sia emanata una deci­sione (cpv. 2). In materia di assicurazione malattia, le prestazioni assicurative sono concesse mediante procedura semplificata secondo l'art. 51 LPGA. Questa disposizione è applicabile, in deroga all'articolo 49 cpv. 1 LPGA, anche alle prestazioni di ragguardevole entità (art. 80 cpv. 1 LAMal). 4.2 Ora, sebbene l'art. 80 cpv. 1 LAMal preveda la possibilità di fare capo a una procedura informale in relazione alla concessione di pre­stazioni assicurative, tale deroga alla LPGA non può, per ovvi motivi, estendersi ai casi di negazione o di sospensione delle prestazioni (cfr. pure FF 1999 pag. 3977; inoltre v. GEBHARD EUGSTER, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, in RAS 2003 pag. 213 segg., in particolare 234 seg.). Trattandosi inoltre nell'ipotesi di sospensione delle prestazioni, necessariamente di casi di ragguardevole entità, tale misura dev'essere adottata con una decisione formale. 4.3 La sospensione decretata, senza alcuna indicazione di rimedi giuridici, il 5 luglio 2005 è pertanto stata notificata irregolarmente. Essa non può di conseguenza provocare pregiudizi per l'assicurata. Ciò significa che la sospensione poteva, se del caso, essere espressa con effetto, al più presto, dalla data della decisione formale del 10 ottobre 2005 e non già dal 5 luglio 2005."

•  che questa sentenza è stata emessa sulla scorta del diritto antecedente la novella legislativa del 1° gennaio 2006 relativa al nuovo diritto concernente il mancato pagamento dei premi e della partecipazione ai costi voluto con la LF del 1° marzo 2005 concernente la riduzione dei premi. Non di meno con il nuovo diritto la sospensione delle prestazioni rimane un provvedimento gravissimo e gravido di conseguenze per l'assicurato anche se, come in concreto, si tratta di persona che ha imposto versamenti del tutto rilievo all'ente pubblico ed ha avuto - per i motivi che la stessa ricorrente ha indicato nei suoi scritti - importanti difficoltà;

•  che anzi proprio le situazioni difficili come quella di …meritano particolare attenzione;

•  che in concreto va osservato e ritenuto che … non ha emesso una formale decisione per privare … delle prestazioni (per un diverso caso nel quale un altro assicuratore ha emesso una decisione formale cfr. STCA 36.2007.46+47 del 10 ottobre 2007). L'assicuratore ha prodotto gli atti concernenti la sospensione della ricorrente (v. plico sub. doc. 17) e non ha prodotto, lo si ripete, alcuna formale decisione ma solo una comunicazione non diversa da quella oggetto della sentenza K 139/06 del TF 31 gennaio 2008 citata in esteso."

-   che in concreto non risulta, non essendosi l’assicuratore neppure degnato di rispondere nella procedura nonostante i ripetuti inviti ed avendo omesso di trasmettere l’incarto completo come avrebbe dovuto, che sia stata emanata una valida decisione su opposizione come sollecitato oltre un anno fa dalla ricorrente;

-   che i solleciti della signora RI 1 sono rimasti senza seguito alcuno, come lo sono stati gli inviti del Tribunale a volere prendere posizione sulle censure mosse;

-   che l’omessa decisione tocca la sfera della copertura assicurativa obbligatoria dell’assicurata, con gravi ripercussioni possibili, sia a livello di salute che a livello economico. Non si può omettere qui di considerare, pur non dovendo essere esaminato il merito della questione, la comunicazione dell’Ufficio dell’Assicurazio-ne malattia, allora competente in merito, relativo ai debiti dell’assicurata qui ricorrente (doc. G), atto che CO 1 dovrà ora considerare attentamente e nei tempi più contenuti;

-   che palesemente in concreto è data una denegata giustizia, il ritardo di quasi 1 anno e mezzo dall’opposizione formulata dall’assicurata non ha nessuna oggettiva giustificazione, non è motivato da nessun accertamento, da nessuna verifica, non risulta essere stato in alcun modo argomentato, CO 1 non sembra avere corrisposto con la signora RI 1 in merito a tale ritardo;

-   che crea decisamente sconcerto tale latitanza dell’assicuratore, che dimentica bellamente l’assicurata e la sua opposizione nonostante il caso riguardi non un rimborso od un incasso premi ma la copertura assicurativa, l’essenza stessa dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie;

-   che tale atteggiamento non trova nessuna giustificazione, come detto, e va stigmatizzato seriamente e severamente, non esistendo cittadini con valore diverso tutti avendo il diritto di ottenere in tempi ragionevoli una decisione che li riguardi su un tema controverso con il loro assicuratore malattia, soprattutto laddove tale tema costituisca l’essenza stessa della copertura. La gravità dell’omissione di CO 1 è palese e, lo si ripete, particolarmente grave. Ne discende l’obbligo per l’assicuratore di emanare, entro e non oltre 5 giorni dalla crescita in giudicato della presente, una decisione su opposizione con cui evada la richiesta della parte ricorrente in maniera completa ed adeguata, considerando lo scritto documento G prodotto a questo Tribunale;

-   che il ricorso va, conseguentemente accolto. La causa era dovuta alla luce della latitanza dell’assicuratore ed il patrocinio necessario per l’assicurata. L’atteggiamento negligente dell’assicu-ratore, che neppure si è degnato di rispondere al Tribunale ed a trasmettere i documenti di causa, comporta il carico allo stesso di congrue tasse e spese giudiziarie. Per questi motivi dichiara e pronuncia

1.   Il ricorso 10 dicembre 2010 formulato da RI 1             è accolto . 1.1.   Di conseguenza è fatto ordine all’assicuratore malattie CO 1, __________, di emanare

– entro 5 giorni dalla crescita in giudicato della presente decisione – il provvedimento reclamato (decisione su opposizione).

2.   La tassa di giustizia, cifrata in CHF 500.00 e le spese, fissate in CHF 100.00, vengono posti a carico dell’assicuratore malattie CO 1, __________, che verserà alla ricorrente vincente in causa, CHF 1'800.00 (IVA, se dovuta, inclusa) a titolo di ripetibili.

3.   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il giudice delegato                                                 Il segretario Ivano Ranzanici                                                     Fabio Zocchetti