36.2003.47

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.09.2003 36.2003.47 Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.09.2003 36.2003.47 Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.09.2003 36.2003.47

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata Incarto n. 36.2003.47 cs /sn Lugano 23 settembre 2003 In nome della Repubblica e Cantone del Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici redattore: Christian Steffen, vicecancelliere segretario: Fabio Zocchetti statuendo sul ricorso del 28 aprile 2003 di __________ rappr. da: avv. __________ contro la decisione del 28 marzo 2003 emanata da Cassa malati __________ in materia di assicurazione sociale contro le malattie ritenuto, in fatto 1.1.   __________, classe 1936, è affiliata presso la __________ per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Nel corso del 2002 le è stato diagnosticato un tumore al seno destro. Dopo aver subito, nel marzo 2002, un intervento chirugico all'Ospedale __________, dall'11 aprile 2002 al 13 aprile 2002 l'interessata è stata in cura presso l'Istituto __________ di oncologia di __________ (Italia), dove è ritornata il 31 maggio per un controllo. Con decisione formale del 7 ottobre 2002, confermata tramite decisione su opposizione del 28 marzo 2003, l'assicuratore ha rifiutato di rimborsare i costi dell'intervento all'estero, in assenza dei requisiti previsti dalla legge. 1.2.   __________, rappresentata dall'avv. __________, è tempestivamente insorta contro la predetta decisione, rilevando quanto segue: " (…) Nel corso del 1986 le è stato diagnosticato un cancro al seno sinistro. In quella occasione alla paziente è stata praticata una quadrantectomia con svuotamento ascellare. Questo intervento ha avuto quale conseguenza un linfedema cronico all'arto superiore sinistro (doc. _). Il braccio della paziente risulta oggi ingrossato di ca. 9 cm ed è particolarmente esposto alle infezioni. Prove: Documenti da _ a _, richiamo dalla cassa malati __________, qui resistente, dell'intero incarto relativo al trattamento, ai costi e al decorso postoperatorio dell'intervento subito da __________ nel 1986, testi, perizia e ogni altra consentita 2. Nel corso del 2002 i medici hanno diagnosticato un tumore al seno destro della paziente. Gli specialisti consultati hanno proposto di procedere ad una mastectomia con svuotamento ascellare. Concretamente, si trattava di asportare il seno malato e di procedere allo svuotamento dei linfonodi ascellari. Questo intervento è stato consigliato in modo concorde dal Dr. __________, dal Dr. __________ e dal Dr. __________. Solo il Dr. __________ ha espresso da subito un avviso più mitigato, il tutto e meglio come verrà illustrato in appresso. Prove:   c.s. 3. Dall'11 aprile 2002 al 13 aprile 2002 l'opponente si è sottoposta ad un intervento presso l'Istituto __________ di Oncologia di __________ diretto dal Prof. __________. Successivamente, in data 31 maggio 2002, __________ si è nuovamente recata a __________ per un controllo. Per le cure prestate, l'istituto oncologico in parola ha emesso due fatture per un importo complessivo di EUR 12'891.70, pari a CHF 18'841.50 (doc. _). Entrambe sono state regolarmente saldate da __________. Prove:   c.s. 4. Il 7 ottobre 2002 __________ ha negato ogni copertura dei costi del trattamento subito all'estero. Tale rifiuto è stato confermato su opposizione il 28/31 marzo 2003. Contro quest'ultima decisione la ricorrente insorge ora davanti a questo Collegio postulandone l'annullamento. Prove:   c.s. IN DIRITTO 5. Il tema della lite verte sulla questione a sapere se la resistente deve essere tenuta ad assumersi i costi del trattamento subito all'estero da __________. Quest'ultima lo pretende appellandosi a quanto già diffusamente esposto in sede di opposizione, che si dà qui per integralmente riprodotto e che viene ulteriormente sostanziato come segue. 5.1. Sul trattamento subito all'estero da __________ Il trattamento subito all'estero da __________ è efficace, appropriato ed economico. La cassa non lo contesta e pertanto non mette conto soffermarsi oltre su questo punto (cfr. decisione n. 2.4., inizio del secondo paragrafo). Sostiene tuttavia la cassa che non sono date le condizioni stabilite dalla giurisprudenza per l'assunzione dei costi di cura all'estero. A torto. In realtà, il trattamento in parola è giustificato da importanti motivi d'ordine medico e presenta un sicuro valore aggiunto terapeutico. In effetti

-   __________, nel 1986, ha già subito uno svuotamento ascellare con conseguenze nefaste. Se si fosse sottoposta ad un ulteriore intervento di questo tipo al seno destro quest'oggi dovrebbe con ogni probabilità far fronte alle stesse complicanze invalidanti manifestatesi (e constatabili in ogni momento!) al braccio sinistro;

-   i medici consultati hanno proposto alla paziente unicamente un intervento invasivo (dissezione completa dei linfonodi ascellari);

-   recandosi a __________, la paziente ha potuto beneficiare di un trattamento più efficace ed appropriato sotto il profilo terapeutico e ben più economico sotto il profilo dei costi;

-   in ogni caso, la cassa non si confronta approfonditamente con il passato della paziente né si esprime in modo convincente riguardo ai rischi, alla prognosi, agli effetti collaterali e alla sequele tardive dell'(unico) intervento proposto in Svizzera;

-   la cassa non attribuisce a torto nessuna importanza alle particolarità della patologia poi curata in Italia. Al riguardo, è bene ricordare che la massa tumorale era localizzata in profondità del quadrante infero-interno in una zona in cui solo l'équipe del prof. __________ ha garantito il trattamento (più appropriato e meno invasivo) ben descritto nel doc. _. La miglior prova di quanto qui asserito è che, durante tutte le consultazioni eseguite in Svizzera, i medici hanno proposto unicamente di procedere con una mastectomia radicale. 5.2. Sul principio di territorialità dell'assicurazione malattie La cassa motiva il suo rifiuto di copertura sulla base del principio della territorialità. Per vero, su questo punto, la resistente rivede ampiamente l'(insostenibile) avviso espresso il 7 ottobre 2002 senza tuttavia correggere nel merito la sua decisione. A torto, poiché anche riguardo al principio della territorialità, la decisione non merita tutela. In realtà, tutti gli atti raccolti nell'incarto dimostrano che un intervento del tipo di quello eseguito in Italia non poteva essere eseguito in Svizzera o che, quantomeno, avrebbero dovuto essere eseguiti ulteriori accertamenti peritali prima di sostenere il contrario (cfr. anche infra punto 5.3.). Così il Dr. __________: "Quest'ultimo tipo di intervento non è a mia conoscenza effettuato da nessun centro nel Canton Ticino. Il caso della signora __________ presentava diverse peculiarità ed era necessaria una valutazione oncologica specializzata ed un trattamento chirurgico-senologico all'avanguardia [...]" (doc. _, referto 16.10.2002). Il medico in parola si è occupato in prima persona della ricorrente e il suo giudizio merita quindi particolare attenzione. La particolare localizzazione della massa tumorale e il rischio connesso con la diffusione delle cellule provenienti dal tumore mammario ai linfonodi ascellari, hanno fatto sì che tutti gli esperti svizzeri consultati proponessero di procedere con l'intervento più radicale. Ciò significa, in altre parole, che in Svizzera nessuno dei (molti) medici consultati era preparato e pronto a curare la paziente con un trattamento meno invasivo e migliore sotto tutti gli aspetti (effetti collaterali, anamnesi della paziente e costi). Stando così le cose non si vede come si possa sostenere che la cura era prodigabile in Svizzera. D'altra parte, gli argomenti avanzati dalla cassa a sostegno di detta tesi non reggono. In effetti

-   la cassa sostiene che "La terapia adeguata eseguibile in Ticino sarebbe stata sia la stessa effettuata in Italia (cosiddetta del linfonodo sentinella) sia la mastectomia con svuotamento ascellare" (decisione, punto 2.4.). Si contesta decisamente che i due tipi di intervento possano tranquillamente essere equiparati come invece pretende l'assicuratore! Trattasi di due interventi ben distinti. Il trattamento eseguito in Italia ha incontestabilmente permesso di ottenere un risultato migliore rispetto a quello proposto alla paziente in Svizzera. Quest'ultima, in perfetta buona fede e conoscendo gli effetti collaterali dell'intervento di svuotamento ascellare poiché ne aveva già subito uno al seno sinistro, si è quindi rivolta all'équipe del Prof. __________;

-   la cassa richiama a torto i referti del Dr. __________ e del Dr. __________. In nessuno di essi tuttavia si attesta che il trattamento eseguito in Italia, vista la particolare situazione della paziente, avrebbe potuto essere eseguito in Svizzera. Tutt'altro. Il Dr. __________, p. es., dichiara d'aver consigliato alla paziente una mastectomia!;

-   Nulla muta lo scritto 4 marzo 2003 dell'UFAS. Lo stesso si contenta di affermare apoditticamente che il trattamento del carcinoma mammario è problemlos möglich in Svizzera. Sennonché il documento non poggia su nessuna analisi del caso concreto e, peggio, non distingue le diverse modalità di trattamento in gioco. Non si tratta infatti di sapere se in Svizzera vengono eseguite delle biopsie del linfonodo sentinella. Ciò è pacifico. Si tratta semmai di stabilire se il tumore specifico che ha colpito la ricorrente poteva essere trattato in Svizzera con una semplice biopsia del linfonodo sentinella evitando la dissezione di tutti i linfonodi ascellari e gli effetti collaterali ad essa connessi. Nessuno dei medici s'è offerto di compiere questo intervento e ciò che equivale a dire che l'intervento eseguito in Italia non poteva essere eseguito in Svizzera;

-   Il trattamento subito in Italia presenta un considerevole valore aggiunto diagnostico e terapeutico. Ciò appare in modo evidente se appena si considera che nessuno dei medici specialisti consultati era in grado di assicurare l'esecuzione di una biopsia del linfonodo della catena mammaria interna nel particolare caso della signora __________. 5.3. Sull'accertamento incompleto e parziale dei fatti operato dalla cassa La decisione della cassa muove da un accertamento incompleto e parziale dei fatti rilevanti ed è come tale arbitraria. La cassa si appella ad un referto medico del Dr. __________ allestito il 18 febbraio 2003 e che è stato portato a conoscenza della ricorrente solo il 16 aprile 2003, vale a dire dopo la decisione su opposizione. Confrontato con il referto in parola, il Dr. __________ (doc. _) conferma che il trattamento subito in Italia "non era eseguibile in Ticino ". Si dirà di più: la ricorrente ha prodotto un'ampia documentazione medica e, in particolare, una serie di referti del suo medico curante il quale si sofferma sulle peculiarità del caso (cfr. doc. _) e sulla necessità di vagliare attentamente ogni possibile intervento terapeutico prima di procedere ad uno svuotamento ascellare convenzionale. Dal canto suo, la cassa emana la decisione qui impugnata senza accordare nessun peso né alle specificità del caso, né all'anamnesi della paziente né ai rischi invalidanti corsi dalla stessa se si fosse proceduto ad uno svuotamento ascellare convenzionale. Così facendo, misconosce che, per scostarsi dai risultati di una perizia medica privata, occorre disporre d'indizi concreti atti a mettere in dubbio l'affidabilità della stessa (GAAC 67.3 e i riferimenti ivi citati). 6. L'insieme dei fatti della vertenza in oggetto dimostra che, in ogni caso, la ricorrente avrebbe dovuto sottoporsi ad una cura in Svizzera. Nella denegata ipotesi in cui questo Collegio dovesse confermare il rifiuto della copertura per le cure prestate all'estero, la ricorrente chiede che le venga riconosciuto un congruo indennizzo da determinare sulla base dei costi mediamente coperti dall'assicuratore per un intervento praticato in Svizzera. P.Q.M. Visti i disposti di legge applicabili alla fattispecie, riservato ogni e più ampio sviluppo in progresso di procedura, SI PROPONE A GIUDIZIO In via principale 1. Il ricorso è accolto. Di conseguenza: a. La decisione impugnata è annullata. b. Le spese per il trattamento medico subito da __________ dall'11 aprile 2002 al 31 maggio 2002 sono rimborsate alla paziente nella misura di CHF 18'841.50 oltre interessi al 5 % a decorrere dall'11 aprile 2002 2. Tasse e spese come di legge. Ripetibili protestate. In via subordinata 1. Il ricorso è accolto. Di conseguenza: a. La decisione impugnata è annullata. b. La __________ è tenuta a rifondere alla ricorrente __________ l'importo di CHF ... 2. Tasse e spese come di legge. Ripetibili protestate." (doc. _) 1.3.   Con risposta del 10 giugno 2003 la Cassa propone di respingere il gravame e osserva: " (…) 3.1    Litigiosa è nella fattispecie la questione a sapere se la ricorrente abbia diritto a prestazioni dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per il trattamento eseguito dal 11.04.2002 al 13.04.2002 presso l'Istituto __________ di oncologia di __________, nonché della successiva visita di controllo del 31.05.2002, i cui costi ammontano a complessivi Fr. 18'841.50. (…) 3.3 Dalla documentazione medica nell'incarto risulta che la ricorrente era già stata operata nel 1986 per una carcinoma mammario al seno sinistro e curata con una chemioterapia adiuvante e una radioterapia (cfr. per tanti: rapp. dr. med. __________ del 16.04.2002, doc. _). Ad inizio 2002 i curanti le diagnosticavano un carcinoma invasivo di tipo globulare quadrante infe­riore interno destro" (rapp. osped. __________ del 17.03.2002, doc. _). In data 13.03.2002 veniva eseguita una quadrantectomia infero-mediale seno destro presso l'ospedale __________ (doc. _). Vista la tipologia e la localizzazione del tumore della paziente, i curanti in Svizzera proponevano un trattamento di mastectomia con svuotamento dell'ascella destra. A tale trattamento l'assicurata preferiva la terapia presso l'Istituto __________ consistente in una "quadrantectomia infèrointerna di radicalizzazione mammella destra. Biopsia linfonodo catena mammaria interna. Biopsia linfonodo sentinella ascellare omolaterale". L'intervento veniva effettuato il 12.04.2002 (cfr. rapp. dr. __________ del 02.05.2002, doc. _). I costi del trattamento effettuato presso l'Istituto __________ sono di fr. 18'841.50 (compresi i costi di una visita di controllo del 31.05.2002, doc. _). 3.4 In concreto non è litigioso che l'intervento effettuato presso il centro di __________ non può esser considerato come trattamento d'urgenza ai sensi dall'art. 36 cpv. 2 OAMAL. Litigiosa è piuttosto la questione a sapere se la cura adeguata non era disponibile anche in Svizzera (o se invece il caso giustificava una deroga al principio della territorialità vigente nella LAMAL). Mentre la convenuta, compiuti i necessari accertamenti e sottoposto il caso alla valutazione del proprio curante, sostiene che la ricorrente poteva essere curata adeguatamente anche in Svizzera e, non essendo date le condizioni per l'eccezione al principio della territorialità, rifiuta l'assunzione dei costi dell'intervento effettuato in Italia, quest'ultima è in particolare dell'avviso che l'intervento adeguato non poteva esser effettuato nel Cantone Ticino, che l'intervento ossequia i requisiti dell'efficacia, adeguatezza, nonché economicità e che esso è dunque a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. A mente dell'insorgente la cura effettuata in Italia presenterebbe un valore aggiunto considerevole. Ora, contrariamente a quanto sostenuto dalla ricorrente, la __________ non contesta che il trattamento effettuato in Italia sia efficace ed economico. Secondo la convenuta tuttavia, non sono date le condizioni fissate dalla suesposta recente giurisprudenza federale per l'assunzione dei costi di cura all'estero (cfr. consid. 3.2.). In effetti, la cura adeguata alla patologia dell'opponente poteva essere effettuata anche nel Canton Ticino (cfr. rapp. del dr. med. __________ del 18.02.2003, doc. _); dal punto di visto medico non sussisteva alcuna indicazione per effettuare il trattamento all'estero. Sia i curanti, che il medico di fiducia della convenuta, sono concordi sul fatto che la terapia adeguata eseguibile in Ticino sarebbe stata sia la stessa effettuata in Italia (cosiddetta del linfonodo a sentinella) sia la mastectomia con svuotamento ascellare (doc. _). A differenza della mastectomia, l'intervento del linfonodo a sentinella si caratterizza per essere meno invasivo; tale intervento sarebbe tuttavia stato ritenuto dai medici svizzeri nel caso concreto meno sicuro della mastectomia con svuotamento ascellare (doc. _). Contrariamente a quanto sostenuto dalla ricorrente, la valutazione della cura adegua­ta effettuata sia dalla convenuta che dagli specialisti curanti ticinesi, è avvenuta in considerazione dell'insieme della situazione personale e anamnestica della convenuta (alla ricorrente va inoltre ricordato che l'appropriatezza di una cura viene valutata ex ante e non a trattamento effettuato, cfr. DTF 123 V 66). I medici interpellati dalla convenuta attestano del resto che la terapia effettuata in I­talia viene eseguita anche in Ticino (cfr. in partic. rapp. del dr. med. __________ del 16.10.2002, del dr. med. __________ del 29.11.2002, doc. _ e _). Considerato come la cu­ra adeguata alla patologia della ricorrente esisteva anche in Ticino, le considerazioni della ricorrente sul principio della territorialità al pt. 5.2. sono impertinenti; per il so­lo fatto che la terapia effettuata dalla ricorrente non era stata consigliata dai curanti svizzeri non si giustificava un trattamento all'estero. Un'ulteriore valutazione del caso da parte di uno specialista, come auspicato dalla ri­corrente, è superfluo, potendo essere la fattispecie essere valutata già approfondita­mente (cfr. DTF 122 V 157). Il solo fatto che il centro oncologico __________ sia maggiormente specializzato degli ospedali cantonali non giustifica già di per sé una presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Considerato che la cura adeguata esisteva in Svizzera, nemmeno si pone la questione del maggior valore considerevole dal lato diagnostico o terapeutico. Su quest'aspetto va comunque detto anche sotto questo aspetto la cura non presenta il necessario va­lore aggiunto richiesto. La cura effettuata non è di conseguenza appropriata. 3.5    Anche l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, interpellato dalla convenuta in data 17.02.2003, ha confermato in data 04.03.2003 la valutazione della convenuta e comunicato che la cura della patologia della ricorrente "ist in der Schweiz  problemlos möglich… ". 3.6    In conclusione, in considerazione della giurisprudenza federale sviluppatasi in ambi­to di cure all'estero ex art. 34 cpv. 2 LAMAL, la cura idonea poteva esser eseguita anche in Svizzera; dal profilo diagnostico o terapeutico la terapia effettuata non a­vrebbe comunque comportato un valore aggiunto considerevole. Non sussiste pertanto un diritto a prestazioni per il trattamento effettuato da __________ dal 11.04.2002 al 13.04.2002 presso l'Istituto __________ di oncologia di __________, nonché per la visita di controllo del 31.05.2002 (i cui costi ammontano a fr. 18'841.50 complessivi). Alla ricorrente nemmeno può venir riconosciuto un congruo indennizzo stabilito sulla base dei costi di un adeguato intervento in Svizzera. In esito alle suesposte considerazioni, si chiede a questo lodevole Tribunale di giudicare la controversia ai sensi di quanto proposto in ingresso del presente gravame." (doc. _) in diritto 2.1.   Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha comportato diverse modifiche della LAMal. Mentre le norme sostanziali non sono applicabili in concreto poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica gli effetti (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b), le norme procedurali, in assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata applicazione (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a). 2.2   Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:

- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale. 2.3.   I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25 e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal. Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”. L’art. 41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato. Il cpv. 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate: a) nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura ambulatoriale; b) nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera. 2.4.   A norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero. L'art. 34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN 1993, pag. 1847). Nel suo Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue: " Il principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di "istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia. L'innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli). Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)". Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e 37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero. Come rammenta G. Eugster (Krankenversicherung in SBVR, cifra 175) "Der Notfall …liegt… vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und überraschend der Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im Ausland eine in der Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss." Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera. Il TFA, in una sentenza del 7 marzo 2002, a proposito di una lite avente come oggetto l'assunzione di cure prestate all'estero, senza che sia data l'ipotesi di un caso d'urgenza, nella misura in cui le medesime non possono essere prodigate in Svizzera, e concernente l'Istituto __________ di oncologia di __________ (cfr. anche RDAT I-2001, n. 66 pag. 271 segg.), ha rammentato che il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa D., inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso dell'assicurazione malattia (cfr. G. Eugster, op. cit., loc. cit.), di non poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b). Il TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V 81). Il fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia (STFA dell'8 ottobre 2002, K 44/00). 2.5.   Nel caso di specie, dagli atti medici, circa l'intervento subito dalla paziente dall'11 aprile 2002 al 13 aprile 2002 emerge quanto segue. Il Dr. med. __________, specialista FMH Oncologia-Ematologia, __________, con scritto del 16 aprile 2002 al medico fiduciario della Cassa, Dr. __________, ha affermato: " La paziente sopraccitata si é presentata alla mia consultazione dopo il trattamento chirurgico di una neoplasia mammaria a dx, per la quale era stata operata presso l'Ospedale __________. Trattandosi di un carcinoma operato non radicalmente ed essendoci la necessità di uno staging a livello ascellare, alla paziente era stato proposto in Ticino un intervento di mastectomia semplice e svuotamento ascellare a dx. Nell'intento di evitare un linfedema cronico al braccio di dx, fonte di una morbidità spesso importante in questi casi, nonché di conservare se possibile l'integrità del seno operato, la paziente si é rivolta al Prof. __________, Direttore dell'Istituto __________ di Oncologia a __________, il quale ha proceduto in data 12.04.2002 ad un intervento di riescissione dei quadranti inferiori del seno di dx, con biopsia del linfonodo sentinella ascellare dx e dei linfonodi della catena mammaria interna a dx, in un breve soggiorno stazionario di 48 ore. Dato che il tipo d'intervento effettuato a __________, pur rappresentando attualmente l'optimum della chirurgia senologica, non è praticato correntemente nel Canton Ticino e vista l'importanza nel caso specifico di evitare l'insorgenza di un linfedema all'arto superiore dx (la paziente subì uno svuotamento ascellare a sin nel 1986 e da allora soffre di linfedema all'arto superiore di sin), la ringrazio di valutare positivamente la richiesta della paziente di un rimborso per le spese e il trattamento medico all'Istituto __________ di Oncologia di __________." (doc. _) Precedentemente tuttavia, il Dr. med. __________, con lettera del 28 marzo 2002 al Prof. Dr. med. __________ aveva affermato che: " (…) Il quesito attuale riguarda essenzialmente le modalità del trattamento locale complementare. Vista la presenza di un focolaio satellite nel materiale di quadrantectomia e la nota propensione alla multicentricità dei carcinomi lobulari, alla paziente è stato proposto dai colleghi chirurghi un intervento di mastectomia con svuotamento ascellare dx. Una procedura di identificazione del linfonodo sentinella, pur praticata nel Canton Ticino, non è stata proposta alla paziente, presumibilmente visto l 'istotipo della neoplasia e la localizzazione nei quadranti interni. La paziente teme a buon diritto l'insorgenza di un linfedema dell'arto superiore di dx e desidera fare il possibile per evitare uno svuotamento ascellare di tipo convenzionale. Dal mio punto di vista, viste le dimensioni del tumore vi sarà in ogni caso indicazione ad un trattamento sistemico adiuvante, che dovrebbe consistere in una chemioterapia seguita da ormonoterapia. Non vi e dubbio che l'informazione sullo stato dei linfonodi avrebbe un impatto importante nella scelta del tipo e della durata della chemioterapia." (doc. _, sottolineature del redattore) Con scritto del 16 ottobre 2002 lo stesso specialista ha affermato: " Come discusso telefonicamente, la procedura di biopsia del linfonodo sentinella viene applicata da un certo tempo anche nel Cantone Ticino; tuttavia bisogna precisare che secondo direttive svizzere ogni centro ospedaliero deve dimostrare di aver compiuto un certo numero di interventi di questo tipo prima di ottenere una formale accreditazione e che a mia conoscenza questo tipo di accreditazione non è stato ancora ottenuto da tutti gli istituti ospedalieri del Cantone Ticino. Ricordo che il pioniere di questa tecnica chirurgica in Europa è stato il Prof. __________, attivo presso l'Istituto __________ di Oncologia di __________, e che il suo team ha all'attivo senz'altro un numero di interventi di questo tipo molto più elevato di qualsiasi centro svizzero. Inoltre il team del Prof. __________ effettua per tutte le pazienti che presentano un tumore maligno nei quadranti interni della ghiandola mammaria una biopsia di un linfonodo della catena mammaria interna localizzato al terzo spazio intercostale, dato che è notorio che questi tumori possono avere la tendenza a determinare delle metastasi di questi linfonodi, i quali sfuggono alla tecnica tradizionale di ricerca del linfonodo sentinella nella cavità ascellare. Quest'ultimo tipo di intervento non è a mia conoscenza effettuato da nessun centro nel Canton Ticino. Il caso della Signora __________ presentava diverse peculiarità ed era necessaria una valutazione oncologica specializzata ed un trattamento chirurgico-senologico all'avanguardia; in particolare posso citare i punti seguenti: · Il tipo istologico di tumore presentato dalla paziente consisteva in un carcinoma lobulare invasivo, un tipo istologico caratterizzato spesso da una presentazione multicentrica nella ghiandola mammaria, ragione per la quale molti chirurghi in Svizzera propongono abitualmente una mastectomia (resezione totale della ghiandola mammaria). · La localizzazione del tumore a livello del quadrante infero-mediale determinava un rischio di metastatizzazione a livello dei linfonodi della catena mammaria interna, che si poteva verificare unicamente tramite una biopsia in quella sede. · La paziente aveva subito nel 1986 un trattamento di svuotamento dei linfonodi ascellari a sin con quale sequela un linfedema cronico dell'arto superiore sin." (doc. _, sottolineature del redattore) Da parte sua il 17 marzo 2002 il Dr. __________, Primario dell'Ospedale __________, dopo aver effettuato sulla ricorrente un intervento chirurgico nel mese di marzo 2002, ha affermato: " (…) Il caso viene discusso con i colleghi dell'oncologia e visto il risultato finale della patologia proponiamo una mastectomia con svuotamento dell'ascella destra. Come discusso, proponiamo una mastectomia con svuotamento dell'ascella destra. Aspettiamo che la paziente si annunci per l'intervento." (doc. _, sottolineature del redattore) Con certificato medico 29 novembre 2002 il Dr. med. __________, "Chefarzt" dello __________, ha affermato: " La paziente sopraindicata, la quale nel 1986 venne sottoposta a radio-chemioterapia per un carcinoma mammario del seno sinistro, mi consultò nel marzo 2002 in quanto le era stato diagnosticato un carcinoma del seno destro all'ospedale di __________. Visto l'istologia con sospetto di carcinoma plurifocale le consigliai come già la chirurgia di __________ una mastectomia. Ho poi saputo che la paziente ha avuto un intervento a __________ con biopsia di linfonodi. Posso confermare che la biopsia di linfonodi della mammaria interna non viene da noi eseguita con la stessa frequenza e esperienza." (doc. _, sottolineature del redattore) Interpellato dalla Cassa, il Dr. __________, medico fiduciario, ha rilevato:

1. Esisteva la possibilità di effettuare in Svizzera una cura appropriata, equivalente a quella effettuata in Italia? Se sì, quale? Alla paziente é stato diagnosticato un carcinoma lobulare invasivo nel quadrante infero­mediale della mammella dx, stadio pT2 pNx M0. II 14.03.02 é stata effettuata una quadrantectomia infero-interna non radicale all'Ospedale di __________. L'ulteriore necessario trattamento poteva essere effettuato in Svizzera e senza particolari problemi anche in Ticino, dove disponiamo di tutte le necessarie strutture per la cura di queste patologie. II trattamento a cui la paziente doveva essere sottoposta era primariamente chirurgico e successivamente oncologico. I chirurghi di __________ hanno proposto un intervento di mastectomia con svuotamento ascellare dx, preferendola alla procedura di identificazione del linfonodo sentinella, visto il tipo di istologia della neoplasia e la localizzazione nei quadranti interni. La Signora __________ ha invece espresso il desiderio di evitare lo svuotamento ascellare di tipo convenzionale, temendo l'insorgenza di un linfedema all'arto superiore dx (come purtroppo era già stato il caso per l'arto sx dopo l'intervento del 1986). Si é quindi recata a __________, presso l'Istituto __________ di oncologia, che ha optato per un trattamento meno invasivo, con identificazione del linfonodo sentinella. Questo tipo di trattamento avrebbe potuto essere effettuato anche in Ticino ma non é stato proposto alla paziente dai suoi medici curanti svizzeri, perché nel caso concreto meno sicuro della mastectomia con svuotamento ascellare dx.

2. Osservazioni circa il trattamento effettuato in Italia, appropriatezza, efficacia ed economicità del trattamento effettuato in Italia. L'intervento é stato eseguito presso uno dei maggiori Centri oncologici a livello Mondiale, che dispone di una grande esperienza nella cura di questi casi. Non vi sono quindi dubbi sul carattere di appropriatezza, efficacia ed economicità del trattamento. Entrambe le opzioni terapeutiche proposte, sia quella più radicale (mastectomia con svuotamento ascellare) sia quella meno invasiva (identificazione del linfonodo sentinella) sono da considerare adeguate e potevano essere praticate in modo conveniente in Ticino. Dal punto di vista medico, non esiste quindi nessuna indicazione per un trattamento all'estero. " (doc. _) Infine, interpellato dal legale dell'insorgente il Dr. __________ ha affermato: " (…) Come indicato nello scritto del collega Dr. __________, l'intervento è stato eseguito presso uno dei maggiori centri oncologici a livello mondiale, in cui si eseguono di routine trattamenti all'avanguardia, non ancora introdotti di routine in tutti i centri. La procedura di biopsia del linfonodo sentinella a livello della catena mamaria interna (una catena di linfonodi localizzata all'interno del torace) costituisce per l'appunto un trattamento medico di questa natura, che non era eseguibile in Ticino." (doc. _) 2.6.   Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332). Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento. Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 p. 95). Per quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230). Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinante dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii). Va ancora aggiunto come, a proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell’ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332). Va infine rammentato che per quanto concerne il medico fiduciario della Cassa, la LAMal all’art. 57, prevede che: " 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore. 5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni." La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, in SBVR, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, 1998 p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K87/00, p. 4 consid. 2d e dottrina citata). 2.7.   Il TCA, alla luce delle emergenze istruttorie, ritiene che l'assicurata avrebbe potuto essere curata in Svizzera. Va preliminarmente rilevato come il medico fiduciario della Cassa, Dr. med. __________, ha espressamente confermato che sia la mastectomia con svuotamento ascellare (ossia la terapia più radicale e proposta dalla maggioranza dei medici) che l'identificazione del linfonodo sentinella (ossia la terapia meno invasiva, subita dalla ricorrente), possono essere praticate in Ticino (doc. _). Questa conclusione è confermata in particolare dal Dr. med. __________, medico capo dello "__________" il quale nell'affermare che "la biopsia di linfonodi della mammaria interna (ndr: ossia l'operazione effettuata a __________, cfr. doc. _) non viene da noi eseguita con la stessa frequenza e esperienza " (doc. _) ammette che questo tipo di operazione è praticata in Svizzera, seppur meno correntemente. La circostanza che l'équipe medica di __________, con alla testa uno dei maggiori esperti mondiali in materia, il Prof. __________, abbia più esperienza e esegua più frequentemente l'operazione, non è un motivo per derogare al principio della territorialità previsto dalla LAMal. In una sentenza del 12 agosto 2003 (K 7/03) il TFA ha affermato che " auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über mehr Erfahrung im betreffenden Fachgebiet verfügt, vermögen für sich allein noch keinen medizinischen Grund im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben (Urteile H. vom

23. Juni 2003, K 102/02, und K. Vom 14. Oktober 2002, K 39/01; vgl. auch BGE 127 V 147 Erw. 5 (betreffend ausserkantonale Leistungen gemäss Art. 41 Abs. 2 KVG)). " L'Alta Corte ha precisato inoltre che " der Umstand, dass die Klinik in W. über mehr Erfahrung verfügt als die entschprechenden schweizerischen Institute, genügt nach der Rechtsprechung (Erw. 1.2. hievor am Ende) nicht, um die Operation zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland vorzunehmen zu lassen. " Va poi evidenziato come lo stesso medico curante in una lettera del 28 marzo 2002 al Prof. __________, conferma che la procedura di identificazione del linfonodo sentinella è praticata in Ticino, " ma non è stata proposta alla paziente, presumibilmente visto l'istotipo della neoplasia e la localizzazione nei quadranti interni " (doc. _). Anche nello scritto del 16 ottobre 2002 al legale della ricorrente, lo specialista ha confermato che la procedura di biopsia del linfonodo sentinella viene applicata da un certo tempo anche nel Cantone Ticino, precisando poi che " secondo le direttive svizzere ogni centro ospedaliero deve dimostrare di aver compiuto un certo numero di interventi di questo tipo prima di ottenere una formale accreditazione e che a mia conoscenza questo tipo di accreditazione non è stato ancora ottenuto da tutti gli istituti del Cantone Ticino ." (doc. _). Ciò significa da una parte che l'operazione viene eseguita nel nostro Cantone e dall'altra che alcuni istituti hanno ottenuto l'accreditazione per effettuarla. Ora, è vero che il Dr. __________ afferma che l'équipe __________ pratica " una biopsia di un linfonodo della catena mammaria interna localizzato al terzo spazio intercostale " e che " quest'ultimo tipo di intervento non è a mia conoscenza effettuato da nessun centro nel Canton Ticino"; tuttavia, come visto in precedenza, il Dr. med. __________ ha confermato che la " biopsia di linfonodi della mammaria interna" viene da loro eseguita, seppur non con la stessa frequenza ed esperienza dell'équipe __________ (doc. _). Del resto, non risulta che in Svizzera i medici si siano rifiutati di eseguire tale operazione nel caso dell'assicurata. Infine, va abbondanzialmente rilevato che, trattandosi di un'operazione avvenuta nel corso del mese di aprile 2002, gli " Accordi bilaterali tra la Comunità europea ed i suoi Stati membri da una parte e la Confederazione svizzera dall'altra " (RS 0.142.112.681), entrati in vigore solo dal 1° giugno 2002, non sono applicabili (cfr. anche DTF 128 V 315). Per cui, alla luce degli atti medici questo TCA deve concludere che l'operazione subita dall'assicurata a __________ è praticata anche in Svizzera, per lo meno a __________ (doc. _), seppur con minore frequenza ed esperienza. Quest'ultima circostanza non è tuttavia un motivo per derogare al principio della territorialità ancorato nella LAMal. L'assicurata chiede inoltre che in ogni caso vengano riconosciuti i costi che un tale intervento avrebbe comportato in Svizzera. La richiesta va respinta. Infatti, come visto in precedenza, nell'ambito della LAMal vige il principio della territorialità. I costi degli interventi all'estero vengono assunti solo se il trattamento all'estero è urgente o non è effettuabile in Svizzera (cfr. DTF 128 V 75). In concreto nessuna delle due ipotesi si è realizzata, per cui l'assicuratore non è tenuto al rimborso dell'operazione effettuata a __________. 2.8.   L'assicurata, con il proprio ricorso, fa un generico riferimento ad ulteriori mezzi di prova, quali testi, perizia e ogni altra consentita. (doc. _). Ora, nel caso concreto, visti gli atti medici nel loro insieme, che permettono una valutazione precisa del caso di specie, l'allestimento di una perizia, nonché l'acquisizione di ulteriori prove non modificherebbero l'esito della vertenza. Va rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove. Per questi motivi dichiara e pronuncia 1.-   Il ricorso é respinto . 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. 3.-   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente                                                           Il segretario Daniele Cattaneo                                                  Fabio Zocchetti