35.2019.71

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.02.2020 35.2019.71 Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.02.2020 35.2019.71 Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.02.2020 35.2019.71

Discussa la stabilizzazione dello stato di salute infortunistico (negato diritto a ulteriori cure mediche) e l'entità della menomazione dell'integrità (negata eziologia infortunistica ai disturbi al ginocchio sx)

Raccomandata Incarto n. 35.2019.71 mm Lugano 24 febbraio 2020 In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici redattore: Maurizio Macchi, vicecancelliere segretario: Gianluca Menghetti statuendo sul ricorso del 28 maggio 2019 di RI 1 rappr. da:   RA 1 contro la decisione su opposizione del 17 aprile 2019 emanata da CO 1 rappr. da:   RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni ritenuto, in fatto 1.1.   In data 9 novembre 2017, RI 1, nato nel 1937, titolare dell’omonimo __________ di __________ e, perciò, assicurato contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1, è stato investito da un’autovettura mentre stava attraversando la strada e ha riportato, secondo il rapporto di uscita del Servizio di chirurgia dell’Ospedale __________ di __________, un trauma toracico sinistro con pneumotorace e fratture costali I, IV e V, un trauma cranico lieve con ferita lacero-contusa parietale destra, nonché una lussazione acromio-claveare bilaterale stadio II (doc. 28). L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge. 1.2.   In data 20 novembre 2018, l’assicuratore LAINF ha dichiarato l’assicurato totalmente abile al lavoro a contare dal 1° dicembre 2018 con conseguente estinzione del diritto all’indennità giornaliera. Trattandosi delle spalle, l’CO 1 lo ha informato che, secondo il parere del medico __________, egli avrebbe dovuto continuare con gli esercizi di rinforzo muscolare e, in caso di peggioramento, eseguire un ciclo di fisioterapia/anno per i prossimi 2-3 anni (doc. 89). 1.3.   Sempre il 20 novembre 2018, l’amministrazione ha emanato una decisione formale mediante la quale ha attribuito all’assicurato un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 10% (doc. 95). L’assicurato si è opposto a questo provvedimento. 1.4.   Il 17 aprile 2019, l’CO 1 ha respinto l’opposizione. In quella sede, esso ha ritenuto che non vi fossero motivi atti a modificare la valutazione del grado della menomazione interessante le spalle, precisato che “… l’assicurato lamenta degli importanti elementi degenerativi di natura morbosa cronica verosimilmente preesistenti l’infortunio.”. D’altro canto, l’istituto ha sostenuto che l’assicurato non può vantare alcun diritto a più ampie prestazioni sanitarie (rispetto al ciclo di fisioterapia/anno per i prossimi 2-3 anni riconosciutogli), posto che al momento in cui è stata sospesa la corrispondente copertura, RI 1 aveva ritrovato una piena abilità lavorativa nella sua professione (doc. 112). 1.5.   Con tempestivo ricorso del 28 maggio 2019, RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata, rispettivamente la sua riforma nel senso che il suo stato di salute venga accertato mediante perizia medica e considerato come non ancora stabilizzato. Trattandosi della stabilizzazione dello stato di salute infortunistico e, quindi, dell’estinzione del diritto alle prestazioni di corta durata (in particolare a quelle sanitarie), l’insorgente contesta che al parere del medico __________ possa essere riconosciuto pieno valore probatorio, posto come quest’ultimo non si sarebbe confrontato “… minimamente con il contenuto dell’opposizione e, soprattutto, del referto dello specialista Dr. med. __________, limitandosi però a constatare e sottolineare come “… l’assicurato lamenta delle importanti elementi degenerativi di natura morbosa cronica verosimilmente preesistenti l’infortunio.”. Il tutto va detto, senza ritenere necessaria una nuova visita dell’assicurato e qui ricorrente.”. D’altro canto, per quanto riguarda l’entità dell’IMI, l’assicurato rimprovera all’amministrazione di non aver considerato il peggioramento prevedibile della menomazione dell’integrità, posto che “…, dal tenore del referto del Dr. med. __________, non si può escludere a priori un peggioramento della menomazione all’integrità in tempi brevi. Tale peggioramento risulta essere prevedibile e concreto già allo stato attuale (e non assurge ad un caso eccezionale, non prevedibile, pur sempre passibile di revisione ex post), nella misura in cui lo specialista, che ha visitato più di recente il ricorrente, prospetta un eventuale intervento atto all’impianto di una protesi inversa nella spalla destra. Come ampiamente esposto, la decisione impugnata non si confronta minimamente con quanto rilevato nel referto del 08.03.2019, ragion per cui vi è da ritenere che un possibile peggioramento ex art. 36 cpv. 4 OAINF, non è stato nemmeno tenuto in considerazione nella quantificazione percentuale della menomazione all’integrità. Consultando infine le richiamate tabelle della __________ della CO 1, in particolare la tabella numero 5, si evince che nel caso in cui si debba procedere all’impianto di endoprotesi in relazione all’artrosi (indipendentemente dal risultato finale dell’operazione) il tasso della menomazione varia tra il 10 e il 25%. Analogamente potrebbe risultare possibile e prevedibile un peggioramento riportato nell’elenco della tabella specifica numero 1, con tassi, in alcuni casi, ancora maggiori. Senza poi voler considerare il fatto che, sin da subito il qui ricorrente, ha lamentato un “colpo di frusta” al ginocchio come diretta conseguenza dell’incidente del 2017, circostanza questa peraltro portata subito all’attenzione del suo medico di fiducia, Dr. __________ di __________, ma soprattutto dei medici della CO 1, come si evince da quanto protocollato nel rapporto CO 1 del 13.03.2018, nonché da quello successivo di data 26.07.2018. Nonostante il problema al ginocchio è stato valutato come non collegato all’infortunio, sebbene mai prima di allora il signor RI 1 avesse lamentato il benché minimo dolore in tal senso ed egli da sempre ha praticato costantemente e assiduamente diverse pratiche sportive, ampiamente sopra la media dei coetanei della sua età. (…).” In merito infine al numero di cicli di fisioterapia riconosciutigli, il ricorrente rileva che non emerge il motivo per il quale “…, considerando una nuova valutazione e perizia medica che dovrà dunque chiarire definitivamente la sua situazione clinica, non sia possibile, se dovesse emergere una situazione peggiore a quanto ritenuto dal medico __________ della CO 1, aumentare il numero di cicli di fisioterapia o perlomeno di sedute per anno.” (doc. I). 1.6.   L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V). 1.7.   In data 19 agosto 2019, il patrocinatore del ricorrente ha comunicato di non avere ulteriori mezzi di prova da produrre e ha ribadito la necessità che venga esperita una perizia medica da parte di un terzo specialista (doc. VIII). L’amministrazione si è espressa al riguardo il 26 agosto 2019 (doc. X). 1.8.   Il 24 ottobre 2019, il TCA ha interpellato il dott. __________, invitandolo a prendere posizione in merito alla valutazione espressa dal medico __________ circa l’eziologia del danno alla spalla destra (doc. XII). La sua risposta è pervenuta in data 4 novembre 2019 (doc. XIII). L’CO 1 ha affermato di non avere osservazioni da formulare (doc. XV), mentre il rappresentante dell’assicurato è rimasto silente. in diritto in ordine 2.1.   Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF 8C_14/2018 del 25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N. 043/2018 del 29 maggio

2018) poiché, come comunicato dall’CO 1 con scritto del 18 ottobre 2018 (relativo a undici vertenze), l’incarto in esame, affidato dall’assicuratore ad un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria, non è stato gestito, in seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici. nel merito 2.2.   Litigiosa è innanzitutto la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine alle prestazioni sanitarie (fatta eccezione per i cicli di fisioterapia riconosciuti) a decorrere dal mese di dicembre 2018, oppure no. Il TCA è inoltre chiamato a valutare l’entità della menomazione dell’integrità di cui è portatore il ricorrente. 2.3. Diritto alle cure sanitarie estinto dal dicembre 2018? 2.3.1.   Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera. Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato. Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno). Una volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati). L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti). 2.3.2.   Nel caso di specie, con la decisione su opposizione impugnata, l’istituto resistente ha sostenuto che l’assicurato “… non può vantare alcuna pretesa dato che al momento in cui la CO 1 __________ ha sospeso la copertura delle spese di cura – ad eccezione di un ciclo di fisioterapia all’anno per i prossimi 2-3 anni – l’assicurato era ormai abile al lavoro al 100%.” (doc. 112, p. 4). Chiamata ora a pronunciarsi, questa Corte osserva che l’assicuratore LAINF ha posto termine alle prestazioni sanitarie, salvo assumere il costo di un ciclo di fisioterapia all’anno per 2/3 anni, a far tempo dal mese di dicembre 2018 (doc. 89). Dalle carte processuali si evince che, a margine della visita fiduciaria di controllo del 16 novembre 2018, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha dichiarato l’assicurato abile in misura completa (doc. 87, p. 4). Questa sua valutazione non risulta smentita da nessun’altra certificazione specialistica e, del resto, l’insorgente non ha in proposito sollevato alcuna specifica obiezione. Ora, assodato che, al più tardi a decorrere dal dicembre 2018, RI 1 ha ritrovato una capacità del 100% nella sua abituale attività lavorativa di architetto, si deve concludere che da quel momento ulteriori provvedimenti terapeutici non potevano avere lo scopo di migliorare sensibilmente il suo stato di salute infortunistico ai sensi della giurisprudenza citata al considerando 2.3.1. in fine (per un caso analogo, si veda la STCA 35.2019.31 del 26 agosto 2019 consid. 2.5., cresciuta incontestata in giudicato). Se ne deduce pertanto che, in applicazione dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, l’amministrazione non può essere tenuta ad assumere prestazioni sanitarie più ampie rispetto a quelle già riconosciute e pertanto, in tale misura, la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata. Dato che il ricorrente non ha diritto a una rendita d’invalidità, non può nascere nemmeno un diritto alle prestazioni di cui all’art 21 LAINF (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati). 2.4. Entità della menomazione dell’integrità. 2.4.1.   Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto a un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale. Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale. Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni. Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF). 2.4.2.   L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità e importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave. In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438). La parte della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 121). 2.4.3.   Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF. Una tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato. Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48

p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato). Le menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato). La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato). Se più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF). Si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. È possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF). Peggioramenti non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati. Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per menomazione è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308 ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata). 2.4.4.   L’CO 1 ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella dell'ordinanza. Semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.). Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a). 2.4.5.   Nel caso di specie, l’assicuratore LAINF resistente, sentito il parere del dott. __________, ha assegnato al ricorrente un’IMI del 10% (cfr. doc. 95). Questo quanto sostenuto in proposito dal medico __________ in occasione della visita di controllo del 16 novembre 2018: " (…).

1. Reperti L’assicurato è portatore di postumi importanti e durevoli a seguito di politrauma da incidente della strada (pedone investito da autovettura) con lussazione acromion-claveare bilaterale, fratture costali I, IV e V a sinistra con pneumotorace e successivo drenaggio toracico, contusione ginocchio sinistro su preesistente gonartrosi, distorsione caviglia sinistra.

2. Valutazione del danno all’integrità 10%

3. Motivazione Siamo di fronte a uno stato dopo lussazione acromion-claveare bilaterale con importante e residua instabilità, tale fattispecie è contemplata nella tabella 6.2 CO 1 dove per una instabilità acromion-claveare importante viene riconosciuta una percentuale oscillante tra 0 e 5%. Possiamo fare riferimento anche alla tabella 5.2 dove per un’artrosi acromion-clavicolare grave viene riconosciuta una percentuale dal 5 al 10%. Siamo quindi di fronte ad una instabilità acromion claveare con possibile evoluzione in artrosi. Riteniamo adeguato riconoscere il massimo della percentuale prevista per tale fattispecie, pari al 5% per ciascun lato, che incorpora anche la probabilità di una evoluzione in artrosi della stessa articolazione, per un totale del 10%.” (doc. 88) Da notare, a proposito dei disturbi ai ginocchi, in special modo a quello sinistro, che il dott. __________ ha negato che essi si trovino in una relazione causale naturale con l’infortunio del novembre 2017, essendo imputabili alla “… gonartrosi conseguente ai due episodi traumatici ed alle cure seguite a carico dell’assicurazione __________ e all’assicurazione militare rispettivamente.” (doc. 87, p. 4). Nel frattempo, l’assicurato è stato sottoposto a un’artro-RMN della spalla destra che ha mostrato la presenza di una “artrosi acromion-claveare in paziente con allargamento dell’interlinea articolare su verosimile pregressa lesione capsulo-ligamentaria. Segni di omartrosi e condropatia con estese aree di perdita di sostanza e grossolane formazioni geodiche della testa omerale, cranializzata, nell’ambito di una rottura pressoché completa della cuffia dei rotatori, con risparmio del subscapolare. Involuzione adiposa dei ventri muscolari del sovra e del sottospinato e del piccolo rotondo.” (doc. 106). A margine del consulto dell’8 marzo 2019, il dott. __________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia, ha rilevato che l’esame di RMN appena citato aveva evidenziato “una rottura massiva della cuffia dei rotatori che coinvolge il sovrapinoso e il sottospinoso.”. Dal profilo terapeutico, lo specialista curante ha consigliato “… di non effettuare alcuna terapia oppure, se il paziente lo desidera, uno o due volte all’anno sarebbero utili esercizi di rinforzo della muscolatura accessoria della spalla. Nel momento in cui la sintomatologia dovesse diventare non più tollerabile dal paziente, ossia una forte riduzione del movimento come accade nella spalla pseudo-paralitica o dolore o entrambi i sintomi, a quel punto sarà indicato l’impianto di una protesi inversa. Nel caso la condizione clinica si mantenga stabile come in questo momento non saranno necessari ulteriori consultazioni o ulteriori accertamenti.” (doc. 107). Chiamato dall’amministrazione a prendere posizione in merito alla documentazione acquisita nel frattempo, il dott. __________ ha confermato la propria valutazione dell’IMI precisando che essa è “… basata sulle normali tabelle in uso alla CO 1 ed appare equilibrata e rappresentativa della situazione dell’assicurato. Il quadro funzionale della spalla appare ben compensato come anche sostenuto dal dr. med. __________.”. In merito alla diagnosi posta da quest’ultimo alla luce delle risultanze della nota artro-RMN, il medico __________ ha precisato che “si tratta di una lesione massiva cronica di cuffia in artrosi della spalla. Gli elementi caratteristici comprendono una importante degenerazione dei tendini, retrazione muscolare ed involuzione adiposa. Essa si inscrive in un quadro di omartrosi già avanzata con lesioni cartilaginee e presenza di geosi sub-condrali. Viene inoltre descritta una risalita della testa omerale con creazione di una neo-artrosi a livello dell’acromion. Tali quadri s’instaurano normalmente nell’arco di anni. Gli importanti elementi degenerativi sopra descritti, per entità e tipologia delle lesioni, sono da ritenersi di natura prevalentemente morbosa cronica, verosimilmente preesistente all’evento a noi annunciato. L’evento ha solo reso evidente un quadro probabilmente preesistente. Esso pertanto non modifica in modo apprezzabile il giudizio sull’indennità di menomazione all’integrità il quale si riferisce alle sole conseguenze post infortunistiche.” (doc. 109). In corso di causa, il TCA ha chiesto al dott. __________ se condividesse, oppure no, il parere del medico __________ dell’CO 1 a proposito dell’eziologia dei reperti evidenziati dall’artro-RMN (doc. XII). Questo il tenore della risposta fornita dal medico curante specialista: " (…) dopo aver rivisto la cartella e la risonanza magnetica del signor RI 1, concordo con quanto sostenuto dal Dr. __________, ossia che gli aspetti degenerativi a carico della gleno-omerale destra del signor RI 1 sono di natura prevalentemente cronica degenerativa pre-esistente all’infortunio del novembre 2017, in quanto una rottura così estesa e degenerata dei tendini della cuffia ha sicuramente un’origine antecedente a tale data .” (doc. XIII – il corsivo è del redattore) 2.4.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.). Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento. In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti. Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti). L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti). È, infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b). 2.4.7. N el caso sub judice, chiamata a pronunciarsi su una questione di natura squisitamente medica, questa Corte non vede validi motivi per discostarsi dalla valutazione dell’IMI enunciata dal dott. __________, specialista proprio nella materia che qui interessa, senza che si riveli necessario procedere a ulteriori atti istruttori. Al riguardo, va innanzitutto rilevato che, secondo il parere convergente dei dottori __________ e __________ (cfr. doc. 109 e doc. XIII), quest’ultimo medico curante specialista del ricorrente, gli importanti reperti oggettivati a livello della cuffia rotatoria grazie all’artro-RMN della spalla destra del 27 febbraio 2019, sono sicuramente preesistenti all’evento traumatico assicurato e, dunque, non causati da quest’ultimo. Essi non possono pertanto essere presi in considerazione nella valutazione dell’IMI (in questo contesto, è utile segnalare che, in una sentenza 8C_253/2019 del 13 novembre 2019, il Tribunale federale ha precisato che peggioramenti temporanei dovuti all’infortunio non possono giustificare il riconoscimento di un’indennità, dato che la menomazione indennizzabile deve essere durevole, ciò che è il caso allorquando è prevedibile che essa sussisterà almeno con la stessa gravità durante tutta la vita). D’altro canto, il TCA osserva che il tasso stabilito dal medico fiduciario (5% per ciascuna spalla) rientra nella forchetta prevista dalla tabella n. 5.2 (“ Atteinte à l’intégrité résultant d’arthroses ”) edita dalla __________ dell’CO 1, in caso di artrosi acromio-claveare grave (5-10%) e tiene già conto del prevedibile peggioramento concernente il solo danno alla salute in relazione causale naturale con l’infortunio assicurato (la possibilità che al ricorrente venga impiantata una protesi inversa alla spalla destra è relativa alla diagnosticata rottura della cuffia dei rotatori e, dunque, a un danno alla salute di natura morbosa). In esito a quanto precede, la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata nella misura in cui al ricorrente è stata assegnata un’indennità del 10% per la menomazione interessante le spalle. Con l’impugnativa, l’assicurato ha censurato l’agire dell’amministrazione anche nella misura in cui, nella valutazione dell’IMI, avrebbe omesso di considerare il danno al ginocchio sinistro, il quale, a suo avviso, costituirebbe una conseguenza naturale dell’infortunio occorso nel novembre 2017. Dal referto 11 ottobre 2018 del dott. __________, spec. FMH in medicina generale-interna, si evince che RI 1 soffre di dolori al ginocchio sinistro, insorti successivamente all’evento infortunistico e localizzati a livello antero-mediale. Le radiografie effettuate nel frattempo (cfr. doc. 83) hanno evidenziato “… importanti alterazioni degenerative, sicuramente in parte pre-esistenti.” (doc. 81). A margine della visita __________ del 16 novembre 2018, il dott. __________ ha sostenuto che i disturbi in questione non si trovano più in nesso causale con l’infortunio ma sono riconducibili alla gonartrosi bilaterale conseguente a due pregressi eventi traumatici, l’uno a carico della __________, l’altro dell’assicurazione militare (doc. 87, p. 4). Anche su questo specifico aspetto, il TCA ritiene che l’apprezzamento del fiduciario dell’CO 1 possa validamente costituire da base al giudizio che è chiamato a rendere, e ciò vista anche l’assenza agli atti di rapporti specialistici suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la sua affidabilità. Di particolare rilievo è il fatto che risultano in effetti documentati degli antecedenti riguardanti entrambe le ginocchia (in questo senso, si veda il rapporto di uscita dell’Ospedale __________ di __________ - doc. 28, p. 1) e il fatto che l’indagine radiologica ha messo in evidenza uno stato degenerativo già molto avanzato, in assenza di danni strutturali riconducibili a trauma. D’altro canto, nella misura in cui l’insorgente fa valere che prima dell'infortunio del 9 novembre 2017 ha sempre goduto di buona salute, è utile ricordare che la regola del “ post hoc ergo propter hoc ” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha infatti stabilito che per il solo fatto di essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Secondo l’Alta Corte tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel “post hoc ergo propter hoc” (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_335/2018 del 7 maggio 2019; STF 8C_855/2018 del 19 marzo 2019; STF 8C_834/2018 del 19 marzo 2019; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60 del 25 settembre 2017 consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018 consid. 2.6; STCA 35.2019.7 del 29 aprile 2019 consid. 2.7). Ora, posto che la problematica interessante le ginocchia, in particolare quello sinistro, non costituisce (più) una conseguenza naturale dell’evento infortunistico assicurato, essa non può nemmeno essere presa in considerazione nella valutazione della menomazione dell’integrità. Per questi motivi dichiara e pronuncia

1.   Il ricorso è respinto .

2.   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente                                                          Il segretario di Camera Daniele Cattaneo                                                 Gianluca Menghetti