Sachverhalt
medici ed economici, come si evince anche dallincarto dellCO 1. Il ricorrente da tanti anni lavora unicamente allincirca al 50% e guadagna allanno CHF 39'300, come ha già fatto il suo legale presso lCO 1 tramite lettera del 16 dicembre 2013. Al ricorrente non è assolutamente possibile svolgere unattività a tempo pieno, come preteso dallCO 1. (doc. I, p. 4).
Per quanto riguarda la menomazione allintegrità, lassicurato sostiene che lindennità riconosciuta dallistituto non corrisponderebbe ai fatti medici (doc. I, p. 4).
RI 1 ha infine chiesto che il TCA indica un pubblico dibattimento (cfr. doc. I, p. 4).
1.5. LCO 1, in risposta, ha postulato che limpugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.6. Nel mese di maggio 2015, il ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione, medica e non, preannunciando che, il 1° giugno 2015, sarebbe stato visitato presso la Clinica __________ di __________ (doc. V e doc. VI + allegati).
In data 15 luglio 2015, al TCA sono pervenuti tre rapporti della Clinica __________ (doc. VII + allegati).
Su richiesta dellCO 1, questa Corte ha richiamato la documentazione relativa allesame venoso e arterioso degli arti superiori eseguito nel 2014 dal dott. __________ (cfr. allegato al doc. XII).
Lassicuratore si è pronunciato sulla documentazione acquisita nel frattempo in data 21 ottobre 2015 (doc. XVI + allegati).
Il 9 novembre 2015, linsorgente ha formulato le proprie osservazioni sui rapporti elaborati dai medici fiduciari dellCO 1 (doc. XX).
1.7. In data 3 dicembre 2015, lassicurato ha versato agli atti la documentazione relativa allesame di RMN cervicale dell11 novembre 2015 (doc. XXII + allegati).
Nel mese di febbraio 2016, a questo Tribunale sono pervenuti i referti afferenti ad accertamenti effettuati presso la Clinica __________ (doc. XXV + allegati).
Il 6 aprile 2016, il ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione medica e ha informato il TCA circa lintenzione dellUfficio AI di ordinare una perizia pluridisciplinare (cfr. doc. XXVIII + allegati).
La presa di posizione dellamministrazione è datata 20 maggio 2016 (doc. XXXIV + allegato).
1.8. In corso di causa, questo Tribunale ha appurato che lUAI ha conferito il mandato peritale al Servizio di accertamento medico (SAM) di __________ (cfr. doc. XXXIX).
Erwägungen (2 Absätze)
E. 7 dicembre 2015 ha avuto luogo un nuovo consulto presso i dottori __________ e __________, neurologi attivi presso la __________, i quali hanno dichiarato che le immagini afferenti alla RMN del novembre 2015 evidenziano una lieve protusione discale a livello di C5/C6, senza elementi per una significativa stenosi del canale spinale cervicale o compressione del midollo quale causa delle parestesie (cfr. doc. G 1).
Il 22 dicembre 2015, RI 1 è stato visitato dal PD __________, primario di chirurgia vertebrale presso la Clinica __________, il quale, in base allesame clinico, ha sospettato la presenza di una sindrome dello stretto toracico (cfr. doc. G 2).
In data 18 febbraio 2016, è stato eseguito un duplex venoso e arterioso succlavie da parte del dott. __________. Dal relativo rapporto si evince che la situazione riscontrata è similare al 2014 dove identificavo un TOS a sinistra sullarteria succlavia e un lieve TIS (Thoracic inlet syndrome) sulla vena succlavia dx soprattutto compressa dai pettorali. (doc. I 2).
Dallesame elettroneurografico eseguito dal neurologo dott. __________ il 10 marzo 2016 è emerso, a destra, una peggiorata conduzione segmentale sensitiva antidromica del n. mediano nel canale carpale, latenza distale invariata rispetto allesame del nervo del 2011, e, a sinistra, invariata la conduzione motorica, leggermente migliorata la sensitiva antidromica segmentale, ancora leggermente patologica per letà.. Egli ha precisato che la conduzione motoria prossimale normale e simmetrica, con potenziali di sommazione ampi e invariati da prossimale per i nervi mediani, depone contro un Thoracic Outlet per i tronchi nervosi. (doc. H 1).
Con apprezzamento del 19 maggio 2016, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha sostenuto che la nuova documentazione non contiene elementi suscettibili di cambiare la conclusione espressa dal dott. __________ nel suo rapporto dell8 ottobre 2015 (doc. XXXIV 1).
Agli atti figura pure una comunicazione dellUAI, datata 7 marzo 2016, in base alla quale lassicurato sarebbe stato sottoposto a un accertamento peritale pluridisciplinare (medicina interna, reumatologia, neurologia e angiologia) per chiarire il suo diritto alle prestazioni (cfr. doc. L 3).
2.7. Con la propria impugnativa, lassicurato rimprovera in sostanza allCO 1 di aver fondato la propria decisione di rendita (e di IMI) su documentazione medica inaffidabile. Al riguardo, egli fa presente di essere stato visitato dal medico __________, lultima volta, nel novembre 2011 e che, da quella data in poi, il suo stato di salute infortunistico sarebbe peggiorato in maniera rilevante. Per questa ragione, egli ritiene che lesigibilità allora espressa non possa costituire una valida base di giudizio (cfr. doc. I).
Chiamato a pronunciarsi nella presente fattispecie, questa Corte constata che lultima visita di controllo, a margine della quale il dott. __________ aveva dichiarato che lesigibilità da lui stesso descritta nel dicembre 2006 manteneva tutta la sua validità non essendo nel frattempo subentrato alcun peggioramento, ha effettivamente avuto luogo il 14 novembre 2011, mentre la decisione di rendita è stata emanata soltanto nelgennaio 2014(cfr. doc. 172; quella su opposizione addirittura nelmarzo 2015 doc. 192).
Il TCA rileva tuttavia che gli esiti degli approfondimenti che si sono svolti nel frattempo su iniziativa dello stesso ricorrente, non appaiono atti a dimostrare, con un sufficiente grado di verosimiglianza, lintervento di un peggioramento delle condizioni di salute imputabile allinfortunio del 20 aprile 2005 (cfr. il consid. 2.4.), circostanza che è stata evidenziata anche dai medici fiduciari dellamministrazione (cfr. doc. XVI 1 e 2, nonché il doc. XXXIV 1).
Daltra parte, nonostante quanto appena indicato, non può essere ignorato che, come comunicato dal patrocinatore del ricorrente il 6 aprile 2016, lUfficio AI ha ordinato lesecuzione di una perizia pluridisciplinare presso il SAM di __________, comprendente degli accertamenti di medicina interna, di reumatologia, di neurologia e di angiologia (cfr. doc. XXVIII e lallegato doc. L 3, nonché il doc. XXXIX).
Ora, questo Tribunale non può, con sufficiente tranquillità, escludere che dalle risultanze peritali possano emergere elementi di valutazione tali da supportare la tesi ricorsuale secondo la quale, rispetto alla situazione refertata dal medico di circondario ancora nel mese di novembre 2011, è intervenuto un peggioramento nello stato di salute infortunistico, suscettibile dincidere sullapprezzamento dellesigibilità lavorativa (e, dunque, sullentità del grado dellinvalidità) e pure sulla valutazione della menomazione allintegrità di cui è portatore il ricorrente.
Sulla scorta di tali considerazioni, per il TCA sono dati i presupposti per rinviare gli atti allistituto assicuratore convenuto affinché, una volta acquisito il rapporto peritale elaborato dal SAM per conto dellUfficio AI, ne sottoponga le risultanze al proprio servizio medico fiduciario, il quale dovrà allora determinare se dalle medesime emergono elementi attestanti linsorgenza di un peggioramento delle condizioni di salute infortunistiche e, nellaffermativa, valutare nuovamente lesigibilità lavorativa, così come lentità della menomazione allintegrità.
2.8. Con la propria impugnativa, linsorgente ha chiesto che venisse indetto unpubblico dibattimento.
Confrontato con una richiesta di pubblico dibattimento, il giudice cantonale deve di principio darne seguito. Egli può tuttavia astenersi nei casi previsti dallart. 6 § 1 seconda frase CEDU, ossia quando la domanda é abusiva, quando appare chiaramente che il ricorso é infondato, irricevibile o, al contrario, manifestamente fondato oppure quando loggetto litigioso concerne delle questioni altamente tecniche (cfr. DTF 122 V 47 consid. 3b).
Nella DTF 136 I 279 consid. 3, il Tribunale federale ha precisato che non é possibile rinunciare al pubblico dibattimento per il motivo che la procedura scritta sarebbe più adeguata per discutere una questione di natura medica, anche se loggetto del litigio verte essenzialmente sul confronto di pareri specialistici riguardanti lo stato di salute e lincapacità lavorativa di un assicurato in materia di assicurazione per linvalidità.
Nel caso di specie, essendo realizzata una delle eccezioni previste dallart. 6 § 1 seconda frase CEDU (accoglimento del ricorso), il TCA può astenersi dal dare seguito alla richiesta dellassicurato.
Considerato lesito della vertenza, questo Tribunale può pure esimersi dallesaminare se, omettendo di sottoporre allinsorgente la certificazione 22 maggio 2014 del dott. __________ prima dellemanazione della decisione su opposizione impugnata, listituto assicuratore abbia o meno violato il diritto di essere sentito di RI 1.
2.9.Vistol'esito favorevole del ricorso, l'assicurato, rappresentato da un avvocato, ha diritto al versamento da parte dellassicuratore LAINF di fr. 1500 a titolo di ripetibili.
E. 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
Nel merito
2.2. L’oggetto litigioso è
circoscritto all’entità della rendita d’invalidità e della menomazione
all’integrità.
Preliminarmente,
questa Corte è però tenuta a esaminare se l’istituto assicuratore era
legittimato a valutare le prestazioni di lunga durata prendendo in
considerazione unicamente i disturbi residuali localizzati alla
spalla
sinistra
, quali erano stati refertati in occasione della visita __________
di chiusura (e successive visite di controllo del 2009 e 2011).
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a
seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano
a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si
può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew,
Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna
1992, p. 41ss.).
Se, al momento
dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni,
l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr.
RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in
presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Nel caso
di specie, dalle carte processuali si evince che l’amministrazione ha
determinato la rendita d’invalidità e l’IMI, facendo capo essenzialmente al
rapporto elaborato dal dott. R. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica,
a margine della visita medica di chiusura del 4 dicembre 2006.
In quell’occasione, l’allora
medico __________ ha riscontrato la persistenza di una lussazione ventrale
dell’articolazione sterno-clavicolare sinistra non riduttibile, ha dichiarato
che lo stato di salute infortunistico non poteva essere migliorato con
ulteriori provvedimenti terapeutici e ha infine tracciato l’esigibilità
lavorativa (cfr. doc. 53, p. 2).
Successivamente,
ovvero in occasione delle visite di controllo del 9 marzo 2009 e del 17
novembre 2011, lo stesso medico __________ ha constatato che nel frattempo non
erano intervenute modifiche di rilievo nelle condizioni di salute
dell’assicurato, di modo che ha confermato che l’esigibilità era rimasta quella
che aveva descritto nel
dicembre 2006 (cfr. doc. 73, p. 2: “Sia
soggettivamente che ogettivamente la situazione è esattamente sovrapponibile a
quanto valutato il 4.12.2006 per cui l’esigibilità allora espressa mantiene la
sua validità.” e doc. 128, p. 4: “i problemi soggettivi e i reperti oggettivi
sono esattamente sovrapponibili a quelli valutati in occasione delle due visite
mediche precedenti (4 dicembre 2006 e 9 marzo 2009). L’esigibilità espressa nel
2006 mantiene quindi tutto il suo valore.”).
Per quanto riguarda la
menomazione all’integrità, il dott. __________ ha quantificato la relativa
indennità nel 7.5% in applicazione della tabella 5.2 edita dalla __________
dell’CO 1, rilevando che “i disturbi lamentati dall’assicurato sono
paragonabili a quelli che si possono presentare in occasione di un’omartrosi …”
(doc. 52).
Nell’ambito
della procedura di opposizione, su invito dell’avv. RA 1, il quale aveva fatto
valere un notevole peggioramento dello stato di salute infortunistico (cfr.
doc. 168, p. 1 e 2 e doc. 178), l’assicuratore ha chiesto un resoconto ai
diversi medici curanti dell’assicurato (cfr. doc. 182).
In
particolare, con certificazione datata 22 ottobre 2013, il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia della mano, ha riferito di aver operato l’insorgente nel
dicembre 2012 per una sindrome del tunnel carpale a destra. Alcuni mesi dopo,
erano però ricomparse delle parestesie bilaterali (con predominanza sul lato
sinistro non operato), in presenza di parametri neurofisiologici normali. Non
potendo escludere un’origine cervicale del disturbo, il dott. __________ ha
disposto un consulto presso il dott. __________, spec. FMH in neurologia (cfr.
doc. 183).
Da
parte sua, con referto del 22 maggio 2014, il dott. __________ ha rilevato che
la TAC dell’apertura toracica eseguita il 13 marzo 2014 era risultata nella
norma (cfr. doc. 187, p. 2-3), mentre il duplex venoso e arterioso effettuato
dall’angiologo dott. __________, aveva invece lasciato “ancora il dubbio di
qualche anomalia circolatoria” (cfr. doc. 187, p. 4). Egli ha quindi concluso
affermando di non avere “… una spiegazione neurologica dei disturbi accusati
dal paziente a livello degli arti superiori.” (doc. 187, p. 1).
Con
la decisione su opposizione impugnata, come detto, l’amministrazione si è
fondata sull’esigibilità lavorativa definita dal dott. __________ nel dicembre
2006, ritenendo che non fosse stato dimostrato l’intervento di un peggioramento
dello stato di salute, tenuto conto che, secondo il neurologo dott. __________,
i disturbi denunciati dal ricorrente non trovavano alcuna spiegazione medica
(cfr. doc. 192, p. 6).
Pendente
causa
, RI 1 si è sottoposto di sua iniziativa a ulteriori accertamenti
medici.
Il
1° giugno 2015, egli ha consultato il Prof. dott. __________, responsabile
della chirurgia della spalla presso la Clinica __________ di __________. Dal
relativo referto risulta che l’assicurato soffre di femomeni parestetici alle
due mani e di lievi disturbi legati alla nota sublussazione sternoclavicolare a
sinistra. Lo specialista ha inoltre rilevato che l’insorgente è disturbato
dall’artrosi sternoclavicolare e dalla sublussazione, ma che non intende
assumersi il rischio di un’operazione. Per quanto riguarda i disturbi
parestetici, egli ha disposto un approfondimento neurologico, precisando che,
qualora vi fosse il sospetto di una stenosi posteriore alla clavicola, il
successivo passo diagnostico sarebbe stato un’angiografia (doc. D 2).
Il
giorno stesso, il ricorrente è stato visitato dagli specialisti in neurologia
della __________, i quali, dopo averlo sottoposto ad esami elettrofisiologici,
hanno escluso che i disturbi potessero risultare da una sindrome del tunnel
carpale oppure da una neuropatia del nervo ulnare a livello del gomito. Essi
hanno peraltro consigliato l’esecuzione di una RMN cervicale per escludere la
presenza di una stenosi del canale spinale (cfr. doc. D 4).
Sempre
il 1° giugno 2015, ha avuto luogo anche una visita presso il Prof. dott. __________,
responsabile della chirurgia dell’anca presso la Clinica __________. In
quell’occasione, egli ha formulato la diagnosi di coxartrosi secondaria a
destra (cfr. doc. D 3). L’insorgente ha esplicitamente riconosciuto che tale
patologia non è imputabile all’evento traumatico dell’aprile 2005 (cfr. doc.
XX, p. 2 pto. 3).
L’amministrazione
ha sottoposto la documentazione acquisita nel frattempo al proprio servizio
medico.
Con
apprezzamento del 30 settembre 2015, il dott. __________, spec. FMH in
neurologia, ha osservato che dal referto 9 giugno 2015 dei dottori __________ e
__________ (doc. D 4), non emergono reperti o diagnosi riconducibili
all’infortunio assicurato (cfr. doc. XVI 2).
Prendendo
innanzitutto posizione sul sospetto di sindrome dello stretto toracico,
contenuto nel rapporto 4 febbraio 2014 dell’angiologo dott. __________, il
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha rilevato che “… l’esame
angio-TCA eseguito poi il 13 marzo 2014 ha concluso all’assenza d’alterazioni
vascolari. Di conseguenza, anche in esiti di frattura claveare e di lussazione
sterno claveare e di lussazione sternoclaveare sinistra, non ci sono nel caso
specifico argomenti per una compressione vascolare capace di spiegare i
disturbi lamentati dall’assicurato, essendo chiaro che la sensibilità e la
specificità di un esame di angio-TAC è superiore a quello di un esame duplex.”.
(doc. XVI 1, p. 3).
D’altro
canto, per quanto concerne il rapporto del Prof. __________, il medico
fiduciario appena citato ha affermato che in quel documento vengono “… riferiti
i disturbi lamentati dal signor RI 1 a livello sternoclaveare sinistro, senza
indizi per una modifica della sintomatologia rispetto a quanto valutato dal
dott. __________ in precedenza. Per gli altri disturbi, non sembra che lo
specialista sia stato informato delle investigazioni eseguite nel 2014, in
particolar modo dell’esame angio-TAC.” (doc. XVI 1, p. 4).
Il
dott. __________ ha quindi concluso che “… l’esigibilità definita nel 2006, poi
confermata nel 2009 e nel 2011 appare sempre valida.” (doc. XVI 1, p. 4).
L’esame
di RMN del rachide cervicale effettuato l’11 novembre 2015 ha mostrato
un’osteocondrosi con spondilolisi, un’artrosi uncovertebrale e una protusione
discale a livello di C5-C6, con conseguente “… moderata stenosi foraminale più
importante a sinistra, con probabile schiacciamento della radice C6 a
sinistra.” (doc. F 1).
Il
7 dicembre 2015 ha avuto luogo un nuovo consulto presso i dottori __________ e __________,
neurologi attivi presso la __________, i quali hanno dichiarato che le immagini
afferenti alla RMN del novembre 2015 evidenziano una lieve protusione discale a
livello di C5/C6, senza elementi per una significativa stenosi del canale
spinale cervicale o compressione del midollo quale causa delle parestesie (cfr.
doc. G 1).
Il
22 dicembre 2015, RI 1 è stato visitato dal PD __________, primario di
chirurgia vertebrale presso la Clinica __________, il quale, in base all’esame
clinico, ha sospettato la presenza di una sindrome dello stretto toracico (cfr.
doc. G 2).
In
data 18 febbraio 2016, è stato eseguito un duplex venoso e arterioso succlavie
da parte del dott. __________. Dal relativo rapporto si evince che la
situazione riscontrata “… è similare al 2014 dove identificavo un TOS a
sinistra sull’arteria succlavia e un lieve TIS (Thoracic inlet syndrome) sulla
vena succlavia dx soprattutto compressa dai pettorali.” (doc. I 2).
Dall’esame
elettroneurografico eseguito dal neurologo dott. __________ il 10 marzo 2016 è
emerso, a destra, una peggiorata “… conduzione segmentale sensitiva antidromica
del n. mediano nel canale carpale, latenza distale invariata rispetto all’esame
del nervo del 2011, …” e, a sinistra, “… invariata la conduzione motorica,
leggermente migliorata la sensitiva antidromica segmentale, ancora leggermente
patologica per l’età.”. Egli ha precisato che la conduzione motoria prossimale
normale e simmetrica, con potenziali di sommazione ampi e invariati da
prossimale per i nervi mediani, “… depone contro un Thoracic Outlet per i
tronchi nervosi.” (doc. H 1).
Con
apprezzamento del 19 maggio 2016, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica, ha sostenuto che la nuova documentazione non contiene elementi
suscettibili di cambiare la conclusione espressa dal dott. __________ nel suo
rapporto dell’8 ottobre 2015 (doc. XXXIV 1).
Agli
atti figura pure una comunicazione dell’UAI, datata 7 marzo 2016, in base alla
quale l’assicurato sarebbe stato sottoposto a un accertamento peritale
pluridisciplinare (medicina interna, reumatologia, neurologia e angiologia) per
chiarire il suo diritto alle prestazioni (cfr. doc. L 3).
2.7. Con
la propria impugnativa, l’assicurato rimprovera in sostanza all’CO 1 di aver
fondato la propria decisione di rendita (e di IMI) su documentazione medica
inaffidabile. Al riguardo, egli fa presente di essere stato visitato dal medico
__________, l’ultima volta, nel novembre 2011 e che, da quella data in poi, il
suo stato di salute infortunistico sarebbe peggiorato in maniera rilevante. Per
questa ragione, egli ritiene che l’esigibilità allora espressa non possa
costituire una valida base di giudizio (cfr. doc. I).
Chiamato
a pronunciarsi nella presente fattispecie, questa Corte constata che l’ultima
visita di controllo, a margine della quale il dott. __________ aveva dichiarato
che l’esigibilità da lui stesso descritta nel dicembre 2006 manteneva tutta la
sua validità non essendo nel frattempo subentrato alcun peggioramento, ha
effettivamente avuto luogo il 14 novembre 2011, mentre la decisione di rendita
è stata emanata soltanto nel
gennaio 2014
(cfr. doc. 172; quella su
opposizione addirittura nel
marzo 2015
– doc. 192).
Il
TCA rileva tuttavia che gli esiti degli approfondimenti che si sono svolti nel
frattempo su iniziativa dello stesso ricorrente, non appaiono atti a
dimostrare, con un sufficiente grado di verosimiglianza, l’intervento di un
peggioramento delle condizioni di salute imputabile all’infortunio del 20
aprile 2005 (cfr. il consid. 2.4.), circostanza che è stata evidenziata anche
dai medici fiduciari dell’amministrazione (cfr. doc. XVI 1 e 2, nonché il doc.
XXXIV 1).
D’altra
parte, nonostante quanto appena indicato, non può essere ignorato che, come
comunicato dal patrocinatore del ricorrente il 6 aprile 2016, l’Ufficio AI ha
ordinato l’esecuzione di una perizia pluridisciplinare presso il SAM di __________,
comprendente degli accertamenti di medicina interna, di reumatologia, di
neurologia e di angiologia (cfr. doc. XXVIII e l’allegato doc. L 3, nonché il
doc. XXXIX).
Ora,
questo Tribunale non può, con sufficiente tranquillità, escludere che dalle
risultanze peritali possano emergere elementi di valutazione tali da supportare
la tesi ricorsuale secondo la quale, rispetto alla situazione refertata dal
medico di circondario ancora nel mese di novembre 2011, è intervenuto un peggioramento
nello stato di salute infortunistico, suscettibile d’incidere
sull’apprezzamento dell’esigibilità lavorativa (e, dunque, sull’entità del
grado dell’invalidità) e pure sulla valutazione della menomazione all’integrità
di cui è portatore il ricorrente.
Sulla
scorta di tali considerazioni, per il TCA sono dati i presupposti per rinviare
gli atti all’istituto assicuratore convenuto affinché, una volta acquisito il
rapporto peritale elaborato dal SAM per conto dell’Ufficio AI, ne sottoponga le
risultanze al proprio servizio medico fiduciario, il quale dovrà allora
determinare se dalle medesime emergono elementi attestanti l’insorgenza di un
peggioramento delle condizioni di salute infortunistiche e, nell’affermativa,
valutare nuovamente l’esigibilità lavorativa, così come l’entità della
menomazione all’integrità.
2.8. Con
la propria impugnativa, l’insorgente ha chiesto che venisse indetto un
pubblico
dibattimento
.
Confrontato
con una richiesta di pubblico dibattimento, il giudice cantonale deve di
principio darne seguito. Egli può tuttavia astenersi nei casi previsti
dall’art. 6 § 1 seconda frase CEDU, ossia quando la domanda é abusiva, quando
appare chiaramente che il ricorso é infondato, irricevibile o, al contrario,
manifestamente fondato oppure quando l’oggetto litigioso concerne delle
questioni altamente tecniche (cfr. DTF 122 V 47 consid. 3b).
Nella
DTF 136 I 279 consid. 3, il Tribunale federale ha precisato che non é possibile
rinunciare al pubblico dibattimento per il motivo che la procedura scritta
sarebbe più adeguata per discutere una questione di natura medica, anche se
l’oggetto del litigio verte essenzialmente sul confronto di pareri
specialistici riguardanti lo stato di salute e l’incapacità lavorativa di un
assicurato in materia di assicurazione per l’invalidità.
Nel
caso di specie, essendo realizzata una delle eccezioni previste dall’art. 6 § 1
seconda frase CEDU (accoglimento del ricorso), il TCA può astenersi dal dare
seguito alla richiesta dell’assicurato.
Considerato
l’esito della vertenza, questo Tribunale può pure esimersi dall’esaminare se,
omettendo di sottoporre all’insorgente la certificazione 22 maggio 2014 del
dott. __________ prima dell’emanazione della decisione su opposizione
impugnata, l’istituto assicuratore abbia o meno violato il diritto di essere
sentito di RI 1.
2.9.
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato,
rappresentato da un avvocato, ha diritto al versamento da parte
dell’assicuratore LAINF di fr. 1’500 a titolo di ripetibili.
Dispositiv
- Il ricorso èaccolto ai sensi dei considerandi. § La decisione su opposizione impugnata è annullata. §§ Gli atti sono rinviati allamministrazione per complemento istruttorio e nuova decisione.
- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. LCO 1 verserà allassicurato limporto di fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo dindennità per ripetibili.
- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico alTribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente Il segretario Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Incarto n.35.2015.45
mm
Lugano
10 agosto 2016
In nomedella Repubblica e CantoneTicino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24 aprile 2015 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 3 marzo 2015 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,in fatto
1.1. In data 20 aprile 2005, RI 1, dipendente dellomonima impresa di costruzioni di __________ in qualità di muratore e, perciò, assicurato dobbligo contro gli infortuni presso lCO 1, è caduto mentre stava lavorando e ha riportato, secondo il rapporto 4 maggio 2005 dellOspedale __________ di __________, una contusione delle costole sul lato destro e la frattura della porzione laterale della clavicola sinistra (cfr. doc. 3).
Nel prosieguo, è pure stata diagnosticata una lussazione dellarticolazione sterno-clavicolare (cfr., ad esempio, doc. 15).
Listituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Lassicurato ha ritrovato una capacità lavorativa parziale (50%) a contare dal 20 giugno 2005 (doc. 14).
1.2. La visita medica di chiusura ha avuto luogo in data 4 dicembre 2006 (cfr. doc. 53).
Lamministrazione ha posto termine alle prestazioni di corta durata a partire dal 1° luglio 2009 (cfr. doc. 75).
Successivamente, allassicurato sono stati riconosciuti degli anticipi sulla rendita dinvalidità (cfr. doc. 175).
1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 9 gennaio 2014, RI 1 è stato posto al beneficio di una rendita dinvalidità del 33% a decorrere dal 1° settembre 2009 e di unindennità per menomazione allintegrità (IMI) del 7.5% (doc. 172).
A seguito dellopposizione interposta dallavv. RA 1 per conto dellassicurato (cfr. doc. 178), in data 3 marzo 2015, lCO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 192).
1.4. Con tempestivo ricorso del 24 aprile 2015, RI 1, sempre rappresentato dallavv. RA 1, ha chiesto che lassicuratore convenuto venga condannato a riconoscergli una rendita dinvalidità del 52% almeno e unIMI superiore al 7.5%.
A sostegno delle proprie pretese ricorsuali, linsorgente fa innanzitutto valere che ai rapporti medici a cui ha fatto capo lamministrazione per determinare lesigibilità lavorativa, non possa essere attribuito pieno valore probatorio e pretende quindi che il TCA disponga lesecuzione di una perizia ortopedica (cfr. doc. I,
p. 3 s.: LCO 1 pretende nella decisione 03.03.2015 che gli accertamenti medici dovuti in questo caso (art. 43 LPGA) siano stati fatti debitamente con il rapporto medico del dott. __________. Come è già stato fatto valere, il ricorrente non ha mai visto questo rapporto del dott. __________. Un rapporto medico che viene scritto senza avere esaminato personalmente il ricorrente non può assolutamente adempiere lart. 43 LPGA. LCO 1 avrebbe dovuto fare esaminare il ricorrente da un perito medico indipendente (art. 44 LPGA). Inoltre il ricorrente dovrebbe essere esaminato da un medico ortopedico e non da un medico neurologo. Il Lodevole Tribunale Cantonale delle Assicurazioni deve dunque ordinare una perizia giudiziaria (art. 18 Lptca) e fare esaminare il ricorrente da un perito giudiziario ortopedico indipendente. (). Inoltre il ricorrente ha fatto valere durante la procedura amministrativa di avere subito un peggioramento della salute, visto che lincidente grave è avvenuto già nel
2005. Nella decisione su opposizione dellCO 1 del 03.03.2015 non viene preso in considerazione questo peggioramento della salute. I diversi rapporti medici del medico __________ dott. __________ dellCO 1 e il rapporto del dott. __________ del 22 maggio 2014 non adempiono lart. 43 LPGA. Come già detto, il Lodevole Tribunale Cantonale delle Assicurazioni non può assolutamente prendere in considerazione i rapporti medici citati e deve ordinare una perizia giudiziaria.).
Daltro canto, egli contesta lentità del reddito da invalido considerato dallamministrazione, in quanto questultimo non corrisponderebbe ai fatti medici ed economici, come si evince anche dallincarto dellCO 1. Il ricorrente da tanti anni lavora unicamente allincirca al 50% e guadagna allanno CHF 39'300, come ha già fatto il suo legale presso lCO 1 tramite lettera del 16 dicembre 2013. Al ricorrente non è assolutamente possibile svolgere unattività a tempo pieno, come preteso dallCO 1. (doc. I, p. 4).
Per quanto riguarda la menomazione allintegrità, lassicurato sostiene che lindennità riconosciuta dallistituto non corrisponderebbe ai fatti medici (doc. I, p. 4).
RI 1 ha infine chiesto che il TCA indica un pubblico dibattimento (cfr. doc. I, p. 4).
1.5. LCO 1, in risposta, ha postulato che limpugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.6. Nel mese di maggio 2015, il ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione, medica e non, preannunciando che, il 1° giugno 2015, sarebbe stato visitato presso la Clinica __________ di __________ (doc. V e doc. VI + allegati).
In data 15 luglio 2015, al TCA sono pervenuti tre rapporti della Clinica __________ (doc. VII + allegati).
Su richiesta dellCO 1, questa Corte ha richiamato la documentazione relativa allesame venoso e arterioso degli arti superiori eseguito nel 2014 dal dott. __________ (cfr. allegato al doc. XII).
Lassicuratore si è pronunciato sulla documentazione acquisita nel frattempo in data 21 ottobre 2015 (doc. XVI + allegati).
Il 9 novembre 2015, linsorgente ha formulato le proprie osservazioni sui rapporti elaborati dai medici fiduciari dellCO 1 (doc. XX).
1.7. In data 3 dicembre 2015, lassicurato ha versato agli atti la documentazione relativa allesame di RMN cervicale dell11 novembre 2015 (doc. XXII + allegati).
Nel mese di febbraio 2016, a questo Tribunale sono pervenuti i referti afferenti ad accertamenti effettuati presso la Clinica __________ (doc. XXV + allegati).
Il 6 aprile 2016, il ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione medica e ha informato il TCA circa lintenzione dellUfficio AI di ordinare una perizia pluridisciplinare (cfr. doc. XXVIII + allegati).
La presa di posizione dellamministrazione è datata 20 maggio 2016 (doc. XXXIV + allegato).
1.8. In corso di causa, questo Tribunale ha appurato che lUAI ha conferito il mandato peritale al Servizio di accertamento medico (SAM) di __________ (cfr. doc. XXXIX).
in diritto
Preliminarmente, questa Corte è però tenuta a esaminare se listituto assicuratore era legittimato a valutare le prestazioni di lunga durata prendendo in considerazione unicamente i disturbi residuali localizzati allaspalla sinistra, quali erano stati refertati in occasione della visita __________ di chiusura (e successive visite di controllo del 2009 e 2011).
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,inBasler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,inBollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di unnesso di causalità adeguatatra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dellassicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,inSZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,inSchweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Nel caso di specie, dalle carte processuali si evince che lamministrazione ha determinato la rendita dinvalidità e lIMI, facendo capo essenzialmente al rapporto elaborato dal dott. R. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, a margine della visita medica di chiusura del 4 dicembre 2006.
In quelloccasione, lallora medico __________ ha riscontrato la persistenza di una lussazione ventrale dellarticolazione sterno-clavicolare sinistra non riduttibile, ha dichiarato che lo stato di salute infortunistico non poteva essere migliorato con ulteriori provvedimenti terapeutici e ha infine tracciato lesigibilità lavorativa (cfr. doc. 53, p. 2).
Successivamente, ovvero in occasione delle visite di controllo del 9 marzo 2009 e del 17 novembre 2011, lo stesso medico __________ ha constatato che nel frattempo non erano intervenute modifiche di rilievo nelle condizioni di salute dellassicurato, di modo che ha confermato che lesigibilità era rimasta quella che aveva descritto neldicembre 2006 (cfr. doc. 73, p. 2: Sia soggettivamente che ogettivamente la situazione è esattamente sovrapponibile a quanto valutato il 4.12.2006 per cui lesigibilità allora espressa mantiene la sua validità. e doc. 128, p. 4: i problemi soggettivi e i reperti oggettivi sono esattamente sovrapponibili a quelli valutati in occasione delle due visite mediche precedenti (4 dicembre 2006 e 9 marzo 2009). Lesigibilità espressa nel 2006 mantiene quindi tutto il suo valore.).
Per quanto riguarda la menomazione allintegrità, il dott. __________ ha quantificato la relativa indennità nel 7.5% in applicazione della tabella 5.2 edita dalla __________ dellCO 1, rilevando che i disturbi lamentati dallassicurato sono paragonabili a quelli che si possono presentare in occasione di unomartrosi (doc. 52).
Nellambito della procedura di opposizione, su invito dellavv. RA 1, il quale aveva fatto valere un notevole peggioramento dello stato di salute infortunistico (cfr. doc. 168, p. 1 e 2 e doc. 178), lassicuratore ha chiesto un resoconto ai diversi medici curanti dellassicurato (cfr. doc. 182).
In particolare, con certificazione datata 22 ottobre 2013, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, ha riferito di aver operato linsorgente nel dicembre 2012 per una sindrome del tunnel carpale a destra. Alcuni mesi dopo, erano però ricomparse delle parestesie bilaterali (con predominanza sul lato sinistro non operato), in presenza di parametri neurofisiologici normali. Non potendo escludere unorigine cervicale del disturbo, il dott. __________ ha disposto un consulto presso il dott. __________, spec. FMH in neurologia (cfr. doc. 183).
Da parte sua, con referto del 22 maggio 2014, il dott. __________ ha rilevato che la TAC dellapertura toracica eseguita il 13 marzo 2014 era risultata nella norma (cfr. doc. 187, p. 2-3), mentre il duplex venoso e arterioso effettuato dallangiologo dott. __________, aveva invece lasciato ancora il dubbio di qualche anomalia circolatoria (cfr. doc. 187, p. 4). Egli ha quindi concluso affermando di non avere una spiegazione neurologica dei disturbi accusati dal paziente a livello degli arti superiori. (doc. 187, p. 1).
Con la decisione su opposizione impugnata, come detto, lamministrazione si è fondata sullesigibilità lavorativa definita dal dott. __________ nel dicembre 2006, ritenendo che non fosse stato dimostrato lintervento di un peggioramento dello stato di salute, tenuto conto che, secondo il neurologo dott. __________, i disturbi denunciati dal ricorrente non trovavano alcuna spiegazione medica (cfr. doc. 192, p. 6).
Pendente causa, RI 1 si è sottoposto di sua iniziativa a ulteriori accertamenti medici.
Il 1° giugno 2015, egli ha consultato il Prof. dott. __________, responsabile della chirurgia della spalla presso la Clinica __________ di __________. Dal relativo referto risulta che lassicurato soffre di femomeni parestetici alle due mani e di lievi disturbi legati alla nota sublussazione sternoclavicolare a sinistra. Lo specialista ha inoltre rilevato che linsorgente è disturbato dallartrosi sternoclavicolare e dalla sublussazione, ma che non intende assumersi il rischio di unoperazione. Per quanto riguarda i disturbi parestetici, egli ha disposto un approfondimento neurologico, precisando che, qualora vi fosse il sospetto di una stenosi posteriore alla clavicola, il successivo passo diagnostico sarebbe stato unangiografia (doc. D 2).
Il giorno stesso, il ricorrente è stato visitato dagli specialisti in neurologia della __________, i quali, dopo averlo sottoposto ad esami elettrofisiologici, hanno escluso che i disturbi potessero risultare da una sindrome del tunnel carpale oppure da una neuropatia del nervo ulnare a livello del gomito. Essi hanno peraltro consigliato lesecuzione di una RMN cervicale per escludere la presenza di una stenosi del canale spinale (cfr. doc. D 4).
Sempre il 1° giugno 2015, ha avuto luogo anche una visita presso il Prof. dott. __________, responsabile della chirurgia dellanca presso la Clinica __________. In quelloccasione, egli ha formulato la diagnosi di coxartrosi secondaria a destra (cfr. doc. D 3). Linsorgente ha esplicitamente riconosciuto che tale patologia non è imputabile allevento traumatico dellaprile 2005 (cfr. doc. XX, p. 2 pto. 3).
Lamministrazione ha sottoposto la documentazione acquisita nel frattempo al proprio servizio medico.
Con apprezzamento del 30 settembre 2015, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha osservato che dal referto 9 giugno 2015 dei dottori __________ e __________ (doc. D 4), non emergono reperti o diagnosi riconducibili allinfortunio assicurato (cfr. doc. XVI 2).
Prendendo innanzitutto posizione sul sospetto di sindrome dello stretto toracico, contenuto nel rapporto 4 febbraio 2014 dellangiologo dott. __________, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha rilevato che lesame angio-TCA eseguito poi il 13 marzo 2014 ha concluso allassenza dalterazioni vascolari. Di conseguenza, anche in esiti di frattura claveare e di lussazione sterno claveare e di lussazione sternoclaveare sinistra, non ci sono nel caso specifico argomenti per una compressione vascolare capace di spiegare i disturbi lamentati dallassicurato, essendo chiaro che la sensibilità e la specificità di un esame di angio-TAC è superiore a quello di un esame duplex.. (doc. XVI 1, p. 3).
Daltro canto, per quanto concerne il rapporto del Prof. __________, il medico fiduciario appena citato ha affermato che in quel documento vengono riferiti i disturbi lamentati dal signor RI 1 a livello sternoclaveare sinistro, senza indizi per una modifica della sintomatologia rispetto a quanto valutato dal dott. __________ in precedenza. Per gli altri disturbi, non sembra che lo specialista sia stato informato delle investigazioni eseguite nel 2014, in particolar modo dellesame angio-TAC. (doc. XVI 1, p. 4).
Il dott. __________ ha quindi concluso che lesigibilità definita nel 2006, poi confermata nel 2009 e nel 2011 appare sempre valida. (doc. XVI 1, p. 4).
Lesame di RMN del rachide cervicale effettuato l11 novembre 2015 ha mostrato unosteocondrosi con spondilolisi, unartrosi uncovertebrale e una protusione discale a livello di C5-C6, con conseguente moderata stenosi foraminale più importante a sinistra, con probabile schiacciamento della radice C6 a sinistra. (doc. F 1).
Il 7 dicembre 2015 ha avuto luogo un nuovo consulto presso i dottori __________ e __________, neurologi attivi presso la __________, i quali hanno dichiarato che le immagini afferenti alla RMN del novembre 2015 evidenziano una lieve protusione discale a livello di C5/C6, senza elementi per una significativa stenosi del canale spinale cervicale o compressione del midollo quale causa delle parestesie (cfr. doc. G 1).
Il 22 dicembre 2015, RI 1 è stato visitato dal PD __________, primario di chirurgia vertebrale presso la Clinica __________, il quale, in base allesame clinico, ha sospettato la presenza di una sindrome dello stretto toracico (cfr. doc. G 2).
In data 18 febbraio 2016, è stato eseguito un duplex venoso e arterioso succlavie da parte del dott. __________. Dal relativo rapporto si evince che la situazione riscontrata è similare al 2014 dove identificavo un TOS a sinistra sullarteria succlavia e un lieve TIS (Thoracic inlet syndrome) sulla vena succlavia dx soprattutto compressa dai pettorali. (doc. I 2).
Dallesame elettroneurografico eseguito dal neurologo dott. __________ il 10 marzo 2016 è emerso, a destra, una peggiorata conduzione segmentale sensitiva antidromica del n. mediano nel canale carpale, latenza distale invariata rispetto allesame del nervo del 2011, e, a sinistra, invariata la conduzione motorica, leggermente migliorata la sensitiva antidromica segmentale, ancora leggermente patologica per letà.. Egli ha precisato che la conduzione motoria prossimale normale e simmetrica, con potenziali di sommazione ampi e invariati da prossimale per i nervi mediani, depone contro un Thoracic Outlet per i tronchi nervosi. (doc. H 1).
Con apprezzamento del 19 maggio 2016, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha sostenuto che la nuova documentazione non contiene elementi suscettibili di cambiare la conclusione espressa dal dott. __________ nel suo rapporto dell8 ottobre 2015 (doc. XXXIV 1).
Agli atti figura pure una comunicazione dellUAI, datata 7 marzo 2016, in base alla quale lassicurato sarebbe stato sottoposto a un accertamento peritale pluridisciplinare (medicina interna, reumatologia, neurologia e angiologia) per chiarire il suo diritto alle prestazioni (cfr. doc. L 3).
2.7. Con la propria impugnativa, lassicurato rimprovera in sostanza allCO 1 di aver fondato la propria decisione di rendita (e di IMI) su documentazione medica inaffidabile. Al riguardo, egli fa presente di essere stato visitato dal medico __________, lultima volta, nel novembre 2011 e che, da quella data in poi, il suo stato di salute infortunistico sarebbe peggiorato in maniera rilevante. Per questa ragione, egli ritiene che lesigibilità allora espressa non possa costituire una valida base di giudizio (cfr. doc. I).
Chiamato a pronunciarsi nella presente fattispecie, questa Corte constata che lultima visita di controllo, a margine della quale il dott. __________ aveva dichiarato che lesigibilità da lui stesso descritta nel dicembre 2006 manteneva tutta la sua validità non essendo nel frattempo subentrato alcun peggioramento, ha effettivamente avuto luogo il 14 novembre 2011, mentre la decisione di rendita è stata emanata soltanto nelgennaio 2014(cfr. doc. 172; quella su opposizione addirittura nelmarzo 2015 doc. 192).
Il TCA rileva tuttavia che gli esiti degli approfondimenti che si sono svolti nel frattempo su iniziativa dello stesso ricorrente, non appaiono atti a dimostrare, con un sufficiente grado di verosimiglianza, lintervento di un peggioramento delle condizioni di salute imputabile allinfortunio del 20 aprile 2005 (cfr. il consid. 2.4.), circostanza che è stata evidenziata anche dai medici fiduciari dellamministrazione (cfr. doc. XVI 1 e 2, nonché il doc. XXXIV 1).
Daltra parte, nonostante quanto appena indicato, non può essere ignorato che, come comunicato dal patrocinatore del ricorrente il 6 aprile 2016, lUfficio AI ha ordinato lesecuzione di una perizia pluridisciplinare presso il SAM di __________, comprendente degli accertamenti di medicina interna, di reumatologia, di neurologia e di angiologia (cfr. doc. XXVIII e lallegato doc. L 3, nonché il doc. XXXIX).
Ora, questo Tribunale non può, con sufficiente tranquillità, escludere che dalle risultanze peritali possano emergere elementi di valutazione tali da supportare la tesi ricorsuale secondo la quale, rispetto alla situazione refertata dal medico di circondario ancora nel mese di novembre 2011, è intervenuto un peggioramento nello stato di salute infortunistico, suscettibile dincidere sullapprezzamento dellesigibilità lavorativa (e, dunque, sullentità del grado dellinvalidità) e pure sulla valutazione della menomazione allintegrità di cui è portatore il ricorrente.
Sulla scorta di tali considerazioni, per il TCA sono dati i presupposti per rinviare gli atti allistituto assicuratore convenuto affinché, una volta acquisito il rapporto peritale elaborato dal SAM per conto dellUfficio AI, ne sottoponga le risultanze al proprio servizio medico fiduciario, il quale dovrà allora determinare se dalle medesime emergono elementi attestanti linsorgenza di un peggioramento delle condizioni di salute infortunistiche e, nellaffermativa, valutare nuovamente lesigibilità lavorativa, così come lentità della menomazione allintegrità.
2.8. Con la propria impugnativa, linsorgente ha chiesto che venisse indetto unpubblico dibattimento.
Confrontato con una richiesta di pubblico dibattimento, il giudice cantonale deve di principio darne seguito. Egli può tuttavia astenersi nei casi previsti dallart. 6 § 1 seconda frase CEDU, ossia quando la domanda é abusiva, quando appare chiaramente che il ricorso é infondato, irricevibile o, al contrario, manifestamente fondato oppure quando loggetto litigioso concerne delle questioni altamente tecniche (cfr. DTF 122 V 47 consid. 3b).
Nella DTF 136 I 279 consid. 3, il Tribunale federale ha precisato che non é possibile rinunciare al pubblico dibattimento per il motivo che la procedura scritta sarebbe più adeguata per discutere una questione di natura medica, anche se loggetto del litigio verte essenzialmente sul confronto di pareri specialistici riguardanti lo stato di salute e lincapacità lavorativa di un assicurato in materia di assicurazione per linvalidità.
Nel caso di specie, essendo realizzata una delle eccezioni previste dallart. 6 § 1 seconda frase CEDU (accoglimento del ricorso), il TCA può astenersi dal dare seguito alla richiesta dellassicurato.
Considerato lesito della vertenza, questo Tribunale può pure esimersi dallesaminare se, omettendo di sottoporre allinsorgente la certificazione 22 maggio 2014 del dott. __________ prima dellemanazione della decisione su opposizione impugnata, listituto assicuratore abbia o meno violato il diritto di essere sentito di RI 1.
2.9.Vistol'esito favorevole del ricorso, l'assicurato, rappresentato da un avvocato, ha diritto al versamento da parte dellassicuratore LAINF di fr. 1500 a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso èaccolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati allamministrazione per complemento istruttorio e nuova decisione.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
LCO 1 verserà allassicurato limporto di fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo dindennità per ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico alTribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti