32.2018.5, Domanda di aumento. A torto, scostandosi dalle risultanze...

Domanda di aumento. A torto, scostandosi dalle risultanze dell'ultima perizia del maggio 2017 del CPAS, l'Ufficio AI nega l'aumento del diritto alla rendita. TCA riforma la decisione impugnata e riconosce il diritto ad una rendita intera dal 1. marzo 2017

Erwägungen (1 Absätze)

E. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera

se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno

al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di

rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Ai sensi dell'art. 16 LPGA

il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del

lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo

l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di

un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di

mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli

avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal

raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità

con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è

portatore (Duc, op. cit., pag. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla

nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato

avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può

tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa

in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato

del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo

generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000

pag. 84)

Secondo

la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze

esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i

redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base

temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi

di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di

incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).

2.3. Per quanto riguarda in

particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il Tribunale

federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF) ha

stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non

poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità

lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la

società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI

1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I

148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des

Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).

Al riguardo l’Alta Corte

ha inoltre avuto modo di precisare che:

(…) Tra i

danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare

un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre

alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a

malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque

non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le

limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando

prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile

dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque

stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno

alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro

gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello

di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di

stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla

salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno

un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi

se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in

pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino

insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e

sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)" (STFA

I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2)

Secondo la giurisprudenza

del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le

alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),

l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del

18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag.

182 consid. 2a con riferimenti).

In una sentenza I 384/06

del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che

“(…) il riconoscimento di un danno

alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno

specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di

classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr.

pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13

luglio 2006, consid. 4). (…)”

(STF I 384/06 del 4 luglio 2007).

Nella DTF 130 V 352 l’Alta

Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore

somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul

tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie

giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg.

254-257).

Nella STF I 770/03 del 16

dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato

che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme

richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri

summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a

sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione

per l'invalidità.

Pertanto, se le

limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei

sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a

prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una

notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento

osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori

intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure

mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco

credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella

vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto

(Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen

Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434,

con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).

Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre

affezioni, come risulta dalla DTF 137 V 64 sull’ipersonnia, nella quale l’Alta

Corte si è così espressa:

(…)

4.2 Diese im Bereich der somatoformen

Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der

Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4

S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr.

45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches

Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010

E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008

E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.

April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE

136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten

Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung

(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend

wirkt.

(…)”.

Nella DTF 141 V 281 il TF

ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche,

compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità di lavoro deve essere

valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera

strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati

predefiniti. In particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono

generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente

esigibile è stata abbandonata.

Nelle DTF 143 V 409 e 143

V 418, il TF è giunto alla conclusione che la nuova procedura probatoria

illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti, secondo

cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata

siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere applicata non solo

in caso di depressioni da

lievi

fino a

medio-gravi

(

DTF

143 V 409

)

, ma anche per

tutte le malattie psichiche

(DTF 143 V 418).

Secondo la giurisprudenza

precedente del Tribunale federale riguardante le depressioni da

lievi

fino a

medio-gravi

(cfr., fra le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno

2017 consid. 6.2; STF 8C_650/2016 del 9 marzo 2017 consid. 5.1.3 = SVR 2017 IV

Nr. 62; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre 2016 consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid.

3.3), le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti solo

se era dimostrata una “resistenza alle terapie”, condizione necessaria per la

concessione di una rendita AI. Con il cambiamento di prassi adottato dal

Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera assoluta. Ora invece,

come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è sapere se la

persona interessata riesca a presentare, sulla base di un metro di valutazione

oggettivo, la prova di un’incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La

possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni

lievi

fino a

medio-gravi

deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente

nell’apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia

conseguente e adeguata (

cfr. comunicato stampa del 14 dicembre

2017, in: www.bger.ch)

2.4. L’art. 17 cpv. 1 LPGA

stabilisce che se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce

una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta

proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.

I principi

giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime

del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA

(DTF 130 V 343, consid. 3.5, pagg. 349-352).

La rendita

può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile

dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla

capacità di guadagno, pur essendo tale stato di salute rimasto immutato,

abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275

consid. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Una semplice

valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente

invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA

(DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b; vedi anche

STFA I 8/04 del

12 ottobre 2005 pubblicata in Plaidoyer 1/06, pag. 64

Per

stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto

di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento

della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della

pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF

133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a

confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V

262, 105 V 30; in argomento vedi anche Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 30/31, pagg. 430-433).

Se la capacità al guadagno

dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento

determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni

dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo

si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza

interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv.

1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno,

occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non

appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29bis è

applicabile per analogia (art. 88a cpv. 2 OAI).

Queste norme sono

applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di

assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STF

8C_94/2013 dell’8 luglio 2013 consid. 4.1 e STFA 29 maggio 1991 nella causa

St.; RCC 1984 pag. 137). L’art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al

momento del cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già

un’invalidità che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012

del 6 dicembre 2012, consid. 5.3 con riferimenti).

Circa gli effetti della

modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per

grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o

la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in

atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica

della decisione.

L’art. 88bis cpv. 1 lett.

a OAI prevede che nel caso sia l’assicurato a chiedere la revisione, l’aumento

della rendita, dell’assegno per grandi invalidi o del contributo per

l’assistenza avviene al più presto a partire dal mese in cui la domanda è stata

inoltrata, mentre che se la revisione ha luogo d'ufficio, a partire dal mese in

cui è stata prevista.

L’art. 88bis cpv. 2 lett.

b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno

per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in cui avvenne

la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa dell’ottenimento

indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo ha violato

l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77 OAI

2.5. Nella fattispecie in esame

questo Tribunale rileva innanzitutto che la decisione del 10 maggio 2012,

cresciuta incontestata in giudicato e con la quale l’Ufficio AI ha riconosciuto

il diritto ad un quarto di rendita dal 1. febbraio 2012 aumentata a mezza

rendita dal 1. maggio 2012 (cfr. consid. 1.2), si è fondata sulle seguenti

risultanze mediche.

La perizia

pluridisciplinare del 13 luglio 2010 del SAM (doc. AI 44/142-197) nella quale i

periti, poste le seguenti diagnosi:

(…)

5.1 Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:

Esiti dopo grave politrauma il 6.7.2007 con:

- dolori

nella zona del bacino e prevalentemente alla coscia sin. in stato dopo frattura

del bacino anteriore e posteriore, osteosintesi del bacino, nonché osteosintesi

del femore sin. con un chiodo PFN per frattura peritrocanterica,

- ernia

muscolare di 10 cm nella regione del muscolo vastolaterale a ds. in stato dopo

fasciotomia,

- stato dopo

trombosi iliaco-femorale a ds. l'11.7.2007, a sin. il 19.7.2007 con sviluppo di

una lieve insufficienza venosa all'arto inferiore sin. su occlusione dell'asse

iliaco sin.

5.2 Diagnosi senza influenza sulla

capacità lavorativa:

Asma bronchiale con componente allergica leggera.

Stato dopo lacerazione dell'emidiaframma sin. su politrauma del

6.7.2007.

Sindrome da iperventilazione nell'ambito di una sindrome ansiosa.

Ansia somatizzata situazionale (F 41).

Dolori nella zona dell'articolazione radiocarpica ds.

Fibromialgia.

Occasionali cefalee pericicatriziali a ds. residuali (dopo

politrauma del 6.7.2007).

Eventuali minimi deficit della memoria verbale a medio-lungo

termine, deficit lieve del ragionamento astratto, di lieve entità della

concentrazione-attenzione sostenuta e divisa (dopo politrauma del 6.7.2007).

Anemia normocitaria, ferripriva. (…)" (doc. AI 44/150-151);

circa la valutazione

medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa e le conseguente sulla

capacità lavorativa e d’integrazione, si sono così espressi:

(…)

7 VALUTAZIONE MEDICO-TEORICA GLOBALE DELL’ATTUALE

CAPACITÀ LAVORATIVA

L'attuale grado di capacità lavorativa medico-teorico globale dell'A.

può essere così valutato:

- In qualità

di ausiliaria per pulizie presso una casa per anziani nella misura del 50%

(limiti funzionali, di carico e di posture di lavoro sull'arco di un normale

orario lavorativo).

- In qualità

di cassiera-commessa, cosi come in qualità di __________ presso la ditta __________,

nella misura del 60% (limitazioni funzionali e di carico sull'arco di un

normale orario lavorativo).

- In qualità

di casalinga nella misura del 70% (usuale giornata lavorativa con ridotto

rendimento).

8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA

Le conseguenze sulla capacità di lavoro dell'A., per le attività

praticate e descritte al capitolo 7, si manifestano nell'ambito delle

menomazioni dovute ai disturbi constatati a livello reumatologico e

flebologico.

Sul piano reumatologico I'A. è da ritenere limitata nel mantenere

la posizione seduta per più di 60 min., inoltre nei movimenti ripetuti di

flessione e rotazione del tronco, se eseguiti in maniera rapida e senza

controllo, presenta poi una limitazione nel mantenere la posizione eretta

sempre ferma in posizione eretta, mentre la posizione in piedi con possibilità

di cambiare l'appoggio può essere mantenuta per almeno 3 ore. La deambulazione

non è sostanzialmente limitata e può essere effettuata attualmente senza

l'aiuto di mezzi ausiliari, con una leggera zoppia per l'incremento dei dolori inguinali

ed alla coscia sin. se deve camminare per lungo tempo. L'A. può alzare pesi

sino a 10 kg. senza però trasportarli, può trasportare per breve tempo 5 kg,

può far uso dell'automobile senza sostanziali limitazioni per un tragitto di

ca. 45 min. Sempre dal Iato reumatologico l'A. deve, nell'ambito del possibile,

poter alternare le varie posture di lavoro da quella seduta a quella eretta,

alla deambulazione.

Sul piano flebologico l'A. non può rimanere in posizione eretta

monotona per periodo prolungati ed inoltre deve poter portare durante il lavoro

le calze elastiche.

In una visione d'assieme possiamo affermare che le attività

lucrative svolte dall'A. prima dell'evento traumatico del 6.7.2007, sono ancora

praticabili nelle misure descritte al capitolo 7. Precisiamo che le limitazioni

funzionali e di carico sopra-descritte in ambito reumatologico e flebologico

non vanno sommate aritmeticamente, bensì integrate in quanto si sovrappongono.

Per quanto riguarda la determinazione temporale della limitazione

della capacità di lavoro dell'A., possiamo affermare che a partire dal 6.7.2007

(data del serio politrauma subito) ella è da considerare totalmente inabile al

lavoro per tutte le attività lucrative sino ad allora esercitate e con ciò

concordiamo pienamente con la valutazione del Dr. med. __________, specialista

FMH medicina interna per il Servizio Medico Regionale dell'Ufficio AI Canton

Ticino (vedasi atto dell'11.5.2009). Dagli atti a nostra disposizione e dai

dati anamnestici rilevati possiamo evidenziare che l'evoluzione dello stato di

salute dell'A., rispettivamente dello stato funzionale e della capacità

lavorativa, è stata caratterizzata da diverse complicazioni in parte anche serie

(vedasi capitolo 3.4) per cui, anche in assenza di documentazione medica

dettagliata recente, la capacità lavorativa nelle attività lucrative effettuate

va ritenuta, sino al momento dell'attuale accertamento medico interdisciplinare,

nulla. Per contro riteniamo di poter confermare, per quanto riguarda la valutazione

della capacità lavorativa per l'attività svolta di casalinga, il giudizio

espresso sempre dal Dr. med. __________ nel suo rapporto del 25.5.2009, dove

riteneva, dal punto di vista medico-teorico, un grado di capacità lavorativa,

per l'attività di casalinga, nella misura del 50% a partire da gennaio 2009,

vale a dire a distanza di due mesi dall'ultima valutazione effettuata

dall'ortopedico Dr. med. __________ (atto del 27.11.2008), giudizio da eventualmente

confermare da un'inchiesta a domicilio (dagli atti a nostra disposizione finora

non effettuata).

A decorrere dall'attuale accertamento peritale riteniamo che I'A.

va considerata abile al lavoro nelle misure descritte al capitolo 7. Per quanto

riguarda la prognosi valetudinaria a medio-lungo termine riteniamo che

l'evoluzione delle patologie a livello muscoloscheletrico di tipo postraumatico

potrà ancora ulteriormente migliorare grazie alle misure medico-sanitarie che

descriveremo al capitolo 9. Il nostro consulente in reumatologia ritiene

pertanto indicata una rivalutazione dello stato di salute, rispettivamente dello

stato funzionale dell'A. in ogni caso al più tardi entro due anni.

9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'lNTEGRAZIONE

In considerazione delle motivazioni espresse dall'A. durante il

periodo d'osservazione presso il SAM (dopo aver perso gli impieghi presso la

casa per anziani di __________ e presso la ditta __________ nel 2005, avrebbe

sempre sperato di poter ottenere nuovamente un posto di lavoro al fine di

collaborare agli impegni finanziari della famiglia) riteniamo indicati

provvedimenti d'integrazione professionale al fine di permetterle di riprendere

il suo percorso di vita in senso più ampio e rientrare nel mondo del lavoro.

Come già riferito nel capitolo precedente riteniamo possibile

migliorare la capacità di Iavoro dell'A. nelle attività lucrative finora

praticate tramite indicati e ragionevoli provvedimenti medico-sanitari. L'A.

deve poter proseguire le fisioterapie e la riabilitazione alle quali è

attualmente sottoposta, inoltre con l'eventuale asportazione del materiale di

osteosintesi al femore sin. si potrà migliorare la sintomatologia dolorosa locale

dovuta alla fuoriuscita eccessiva delle due viti ed infine un eventuale

intervento chirurgico ricostruttivo per quanto riguarda l'ernia muscolare alla

coscia ds. potrebbe anch'esso portare ad un ulteriore miglioramento, attualmente

tuttavia non quantificabile, per cui si consiglia una rivalutazione dopo

l'esecuzione di questi interventi, al più tardi entro due anni.

Dal punto di vista medico-teorico l'A. è da ritenere in grado di

svolgere altre attività rispettose dei limiti reumatologici descritti dal

nostro consulente e ripresi al capitolo 8, di tipo prevalentemente sedentario,

senza esposizione ad agenti irritativi non specifici delle vie respiratorie,

maggiormente di tipo intellettivo, nella misura dell'80% (orario di lavoro normale,

con riduzione del rendimento), e ciò a partire dall'attuale esame peritale,

fermo restando l’applicazione dei provvedimenti sopra discussi.

10 OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI

Domande particolari non sono poste.

Lasciamo al Servizio Medico Regionale, rispettivamente all'Ufficio

Al, la decisione di inviare copia della nostra perizia al medico curante,

affinché sia informato sulle conclusioni peritali. (…)" (doc. AI

44/166-168).

La perizia del 27 gennaio

2012 del __________ (doc. AI 89/320-326) nella quale i dottori __________ e __________,

entrambi FMH in psichiatria e psicoterapia rispettivamente direttore e capo

clinica

–

posta la diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa

“(…) episodio depressivo di media gravità (ICD10;F32.1) (…)”

(doc. AI

89/325)

–

, in sede di discussione, hanno concluso che:

(…)

Siamo confrontati con una donna di 49 anni, vittima di un grave

incidente della circolazione il 6.7.2007 a causa del quale ha subito un

politrauma ed un importante trauma psichico verosimilmente manifestatosi

all'inizio attraverso una sindrome post-traumatica da stress successivamente

evoluta verso una franca sindrome depressiva attualmente di media gravità.

Purtroppo l'assicurata è stata indirizzata ad uno psichiatra solo

a partire dal mese di settembre 2011 motivo per cui non è finora stata in grado

di elaborare quanto accaduto ed in particolare di fare il lutto della

situazione come si presentava prima di quanto avvenuto il mese di luglio 2007.

L'assicurata era in precedenza una donna molto attiva ed

indipendente, dopo l'incidente si è ritrovata ad essere dipendente dai suoi

famigliari e questo ha generato una dinamica relazione, in particolare con il

coniuge, caratterizzata da un'importante aggressività.

Mediante la nostra perizia psichiatrica siamo tenuti a valutare

l'evoluzione delle condizioni psichiche dell'assicurata rispetto alla

precedente perizia pluridisciplinare presso il SAM (primavera 2010).

Quanto da noi oggettivato durante l'incontro con l'assicurata è

attualmente riconducibile ad uno stato depressivo di media gravità.

L'esame psichico ci confronta con una donna sufficientemente

curata nell'aspetto, vigile orientata e collaborante anche se, più volte

durante l'incontro, preda di forti emozioni in presenza di pianti frequenti.

Il suo volto solo a momenti esprime partecipazione ma perlopiù

manifesta tristezza, rassegnazione, ansia e preoccupazione in presenza di un

atteggiamento rassegnato.

L'eloquio è spontaneo ma sostenuto da toni della voce scarsamente

modulati in presenza di una mimica e una gestica ridotte ed improntate a tristezza

e ad ansia.

L'assicurata è in grado di esprimersi in modo coerente e

sufficientemente articolato.

Non evidenziamo, durante il colloquio, grossolani deficit della

sfera cognitiva se non lacune mnestiche.

L'assicurata è in grado di mantenere il filo del discorso e i

nessi associativi risultano saldi.

Il pensiero è corretto nella forma e nel contenuto. Sono presenti

sentimenti di rabbia, autosvalutazione, impotenza, rassegnazione,

inadeguatezza, vergogna ed inutilità.

Vengono negati disturbi della percezione.

È presente una deflessione timica associata ad un'ideazione suicidale

passiva, senza progettualità.

L'istinto vitale è conservato, lo slancio vitale è ridotto.

Da parte sua l'assicurata riferisce mancanza di motivazione, di voglia

di fare, tendenza a richiudersi in sé stessa, nervosismo, irritabilità ed

aggressività, incapacità di accettare la nuova situazione venutasi a creare

dopo l'incidente ed in particolare la sua dipendenza dai famigliari.

Afferma di non sentirsi più una donna completa, si vergogna del

suo corpo e non riesce più ad avere rapporti con il coniuge. Tutto questo

genera frustrazione e una dinamica conflittuale con il medesimo.

Lamenta disturbi del sonno, stato d'allerta permanente,

diminuzione dell'appetito, della memoria e della concentrazione, incapacità di

proiettarsi nel futuro e la presenza di idee di morte.

La descrizione della giornata evidenzia come, nonostante i disturbi

di natura somatica e il disagio psichico presenti, l'assicurata si sforzi di

reagire e di mantenersi attiva.

Aiutata dai famigliari si occupa in parte delle faccende

domestiche e della preparazione dei pasti. Due volte alla settimana si reca a

fare fisioterapia, a volte esce con le sorelle anche se, a questo proposito,

riferisce di non più avere una vita sociale.

Riesce ad avere un po' di sollievo quando trascorre del tempo

dipingendo su porcellana.

Al mattino fatica ad alzarsi e le pesa prendersi cura della

propria persona.

Con grande probabilità l'assicurata, dopo essere stata vittima del

grave incidente della circolazione occorso il 6.7.2007, ha manifestato una

sindrome post-traumatica da stress (come si può dedurre dalla ricostruzione

anamnestica: a questo proposito essa ha riferito di aver rivissuto, in

particolare di notte e per 2 anni, il trauma subito).

Non essendoci stata una presa in carico specialistica (iniziata

solo a partire dal mese di settembre 2011) il quadro clinico è successivamente

evoluto verso una sindrome depressiva che attualmente si presenta di media

gravità.

Quanto finora descritto, discusso ed argomentato ci porta a

considerare l'assicurata inabile al lavoro per qualsiasi attività, compresa

quella di casalinga, nella misura del 50% (abile per mezza giornata a

rendimento pieno). Tale inabilità continua tuttora. Il caso sarà da rivalutare

a distanza di 18-24 mesi nella speranza che la continuazione delle cure

specialistiche consenta di elaborare l'accaduto e di ripristinare gradualmente

un migliore equilibrio psichico.

l limiti funzionali presenti sono dettati dallo stato depressivo e

riconducibili ad una diminuzione delle risorse energetiche, alla difficoltà

nelle relazioni interpersonali, alla tendenza all'isolamento, alla diminuzione

di memoria e concentrazione, agli stati d'ansia, ai disturbi del sonno, all'incapacità

di proiettarsi nel futuro, all'ideazione suicidale passiva presente, ai

sentimenti di rabbia, rassegnazione, impotenza, inadeguatezza, vergogna,

inutilità ed autosvalutazione, all'incapacità di provare piacere nelle attività

che normalmente ne procurano, alla diminuzione delle motivazione, dello slancio

vitale e, in generale, della spinta volitiva. (…)" (doc. AI 89/325-326).

Il complemento del 7

febbraio 2012 (doc. AI 94/336) nel quale gli stessi periti

–

interpellati circa l’inizio dell’incapacità lavorativa, la cumulabilità con la

patologia somatica rilevata dal SAM nel 2010 e i criteri di Foerster (cfr. doc.

AI 90/327-328)

–

hanno precisato che:

(…)

L'inabilità lavorativa del 50% (abilità per mezza giornata a

rendimento pieno) in qualsiasi attività, compresa quella di casalinga, inizia

dal momento della presa in carico specialistica con lo psichiatra Dr. __________

ossia dal mese di settembre 2011.

La diagnosi di episodio depressivo di media gravità scaturita

dalla nostra valutazione peritale del 19.01.2012 giustifica un'inabilità del

50% dal lato prettamente psichiatrico (detta inabilità comprende la riduzione

del 20% intesa come rendimento ridotto in attività adeguata dal mese di aprile

2010 come da perizia __________).

Per quanto concerne i criteri di Foerster, essendo in presenza di

una comorbidità psichiatrica importante (sindrome depressiva di media gravità),

è la medesima ad essere determinante sulla capacità lavorativa dell'assicurata.

La perdita di integrazione sociale è riconducibile allo stato

depressivo, le affezioni corporee croniche (che determinano una riduzione del

rendimento del 20%) non portano ad un aumento dell'inabilità Iegata al disturbo

psichiatrico.

Non siamo ancora in presenza di uno stato psichico cristallizzato

e, come da noi specificato in perizia, il caso sarà da rivalutare a distanza di

18-24 mesi proprio perché la continuazione delle cure specialistiche potrebbe

portare ad un miglioramento del quadro clinico e quindi ad un aumento della

capacità lavorativa anche grazie all'atteggiamento propositivo dell'assicurata.

(…)" (doc. AI 94/336).

Il rapporto finale SMR del

14 febbraio 2012 (doc. AI 95/337-340) nel quale la dr.ssa __________

–

confermate le succitate valutazioni del __________ e del __________

–

circa l’evoluzione dell’incapacità lavorativa ha indicato: nell’attività

abituale IL 100% dal 06.07.2007 e 50% dal 04.2010; in un’attività adeguata IL

20% dal 04.2010 e 50% dal 09.2011; quale casalinga IL 50% dal 09.2011 e quale osservazione

conclusiva ha rilevato che

“(…) l’inabilità lavorativa psichiatrica inizia

dalla presa a carico del Dr. __________, ovvero dal settembre 2011; la IL

psichiatrica comprende anche quella reumatologica; per quanto riguarda i

criteri di Foerster è la comorbidità psichiatrica ad essere determinante sulla

CL. (…)”

(doc. AI 95/340).

L’Ufficio AI, come

accennato (cfr. consid. 1.3), ha trattato la lettera del 23 novembre 2016 del

dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, quale domanda d’aumento e ha

quindi intrapreso una procedura di revisione avviata su domanda

dell’assicurata.

In effetti il medico SMR

dr. __________, nella

“Richiesta perizia”

del 18 aprile 2017 (doc. AI

127/421-422)

–

così riassunta la situazione medica

“(…) Diagnosi: -

Stato dopo politrauma del 6.7.2007. Perizia SAM 2010: - Dolori zona bacino e

coscia sinistra. Attività adatta esigibile al 80%, abituale al 50%. Perizia

psichiatrica __________ 2012: episodio depressivo di media gravità F 32.1 si

conclude per IL 50% in ogni attività segue grado Al 57% dal 1.5.2012.

attuale

revisione 1.12.2016

- Svolge 1-2 ore settimanali attività di collaboratrice

inventario - Rapporto dr. __________ del 23.11.2016: di nuovo in cura da 10.2016.

Rapporto dr. __________ del 31.3.2017: pone la diagnosi di modificazione

duratura della personalità dopo una esperienza catastrofica F 62.0 il dr. __________

ritiene impossibile qualsiasi reinserimento professionale in considerazione del

peggioramento. Da notare che non vi è nessuna documentazione di una lesione del

lobo frontale destro in occasione dell'infortunio del 2007 come invece indica

il dr. __________ ma unicamente una FLC estesa a livello frontale con commotio

cerebri. In occasione della perizia __________ a livello neurologico non era stato

costatato un danno neurologico centrale. In considerazione della certificazione

di un peggioramento psichiatrico indicata rivalutazione peritale psichiatrica

per definire evoluzione rispetto alla perizia __________ di 1.2012. (…)”

(doc.

AI 127/421)

–

, ha indicato il seguente procedere:

“(…) in considerazione

della certificazione di un peggioramento psichiatrico indicata rivalutazione

peritale psichiatrica per definire evoluzione rispetto alla perizia __________

di 1.2012. Inoltre risulta da chiarire la diagnosi psichiatrica DD depressione

/ modifica duratura della personalità. (…)”

(doc. AI 127/422).

L’Ufficio AI ha quindi

ordinato una nuova perizia a cura del __________ (cfr. doc. AI 129/424-425 e

130/426-428).

Nella perizia del 30

maggio 2017 (doc. AI 135/439-458), i dottori __________ e __________, entrambi

FMH in psichiatria e psicoterapia e direttrice rispettivamente capo clinica del

__________

–

elencati gli atti considerati ai fini della valutazione

psichiatrica; esposti i dati clinici: il raccordo anamnestico, l’esame clinico

secondo AMDP-System e gli approfondimenti testali (la valutazione

psicodiagnostica o psicometrica; la descrizione della giornata, attività e

abitudini; il trattamento psichiatrico attuale e le informazioni da terzi)

–

hanno posto la seguente diagnosi con ripercussioni sulla capacità di lavoro:

“(…)

Modificazione duratura della personalità dopo evento catastrofico (F62.0).

Disturbo somatoforme da dolore persistente (F45.4) (…)”

(doc. AI 135/453).

In sede di discussione e

circa le conseguenze sulla capacità lavorativa i periti del __________ si sono

così espressi:

(…)

8. DISCUSSIONE

Appare

abbastanza evidente come l'assicurata abbia subito un grave incidente

automobilistico da cui, per le gravi lesioni e per varie complicanze

postoperatorie ha impiegato molto tempo a risollevarsi ed anche attualmente,

sul piano somatico, l'assicurata continua a lamentare algie ed a sottoporsi a

cicli di fisioterapia. A distanza di qualche mese dall'evento, quando ha

ripreso a camminare, ha iniziato a presentare inequivocabili sintomi da

disturbo postraumatico da stress, dai flash back, agli incubi notturni, ad un

progressivo congelamento emotivo che non sono stati rapidamente trattati e che

hanno teso ad una cronicizzazione tanto che, anche attualmente, vi sono situazioni

trigger che scatenano le immagini traumatiche e/o si innescano rimuginii

difficilmente controllabili dall'assicurata e marcate reazioni fisiologiche di

ansia (ad esempio quando viene urtata inavvertitamente mentre cammina), unite a

disappunto e timore di subire danni. Ancora sono presenti una serie di

evitamenti attivi di immagini trigger (film che mostrano incidenti o evocano

situazioni che sente di non poter più avere) ma quello che più appare evidente,

ormai da diversi anni, è il persistente rimuginio sull'essere stata

completamente rovinata sia nel soma (cicatrici postoperatorie e dolori), che

nella psiche, con una visione del futuro ineluttabilmente differente e negativa

rispetto al passato. Questo comporta anche una costante polarizzazione sull'indennizzo

che non ritiene equo e sulla necessità di essere riconosciuta come irrimediabilmente

lesa. A questo si associano anche un cambio marcato di comportamento che è

divenuto irritabile e suscettibile anche per minime cause, problemi soggettivi

di concentrazione ed uno stato di tensione ed ansia al limite dell'iperarousal

che spesso precede reazioni di rabbia intensa che percepisce come estranee al

suo modo di essere precedente. Da notare inoltre come spesso le discussioni con

i famigliari nascano da fraintendimenti conseguenti ad una certa distraibilità

dell'assicurata in parte sostenuta dall'essere polarizzata sulla propria situazione

da lei ritenuta irrimediabilmente compromessa dall'incidente, in parte da

deficit attentivi oggettivati anche durante l'esecuzione del Trail making Test.

senso di impotenza rispetto ad una vita condotta in precedenza in modo

tendenzialmente iperattivo, la sensazione di dipendere dai famigliari per

eseguire certi lavori domestici pesanti e l'intolleranza ad alcune loro

risposte di disappunto o quando disattendono le sue richieste, possono

anch'esse essere riconducibili a questo stato emotivo che appare costante in

tutti questi anni. Una struttura tendenzialmente rigida e anancastica associata

al fatto che l'evento si è verificato nel momento in cui riteneva di essere più

libera da impegni famigliari (i figli erano sufficientemente grandi) e la

ricaduta che i suoi atteggiamenti hanno sul clima della famiglia allargata

(parenti di primo grado nessuno escluso), costituiscono fattori pre, peri- e

postraumatici che rendono ancor più probabile la persistenza del disturbo

postraumatico inficiando negativamente la prognosi. Non sono presenti sintomi

dissociativi anche se il tema della cicatrici che la deformerebbero e

renderebbero i rapporti sessuali con il marito pressoché impossibili, appare

senza dubbio al limite dell'ideazione prevalente a testimoniare la pervasività

del quadro. Sul piano cognitivo effettivamente l'assicurata mostra alcuni

problemi di memoria ma non necessità di appuntarsi tutto e l'attenzione e la

concentrazione sono abbastanza mantenute.

Poiché

i sintomi del disturbo neurocognitivo da trauma cranico e del PTSD possono in

parte sovrapporsi, la diagnosi differenziale va attribuita in base alla

presenza o meno di sintomi peculiari del danno cerebrale. In questo caso

l'assenza di vertigini, di ipersensibilità a luce ai suoni o ai rumori ed

deficit di concentrazione sono assenti o, comunque, non predominanti e l'unico

aspetto che potrebbe far pensare al disturbo neurocognitivo è l'irascibilità

che tuttavia, come detto può essere presente anche nel PTSD. Inoltre agli atti

non vi è evidenza di un trauma cranico peraltro l'assicurata afferma che si era

aperto l'airbag e questo si vede dalla foto del giornale che mostra e avrebbe

perso conoscenza per pochi secondi dopo l'impatto e successivamente

all'ospedale anche dietro verosimile sedazione farmacologica.

Per

questo non mi sento di condividere la diagnosi di modificazione della

personalità dopo danno cerebrale posta dal curante.

disturbo postraumatico ad esordio ritardato perdura tuttavia ormai da diversi

anni ed appare poco sensibile al trattamento farmacologico verso cui l'assicurata

ha una compliance fluttuante e che ad oggi risulterebbe anche poco sensibile ad

altri trattamenti psicoterapici specifici come l'EMDR a cui non sembra sia mai

stata sottoposta (eseguito trattamento di ipnosi con la Dr.ssa __________). A

questo punto quindi, per meglio definire anche sul piano prognostico il quadro

e per il decorso e la persistenza di alcuni sintomi in modo più evidente e di

altri sottosoglia, opterei per la diagnosi di una modificazione duratura della

personalità dopo evento catastrofico secondo l'lCD10 (F62.0). Per porre questa

diagnosi si deve tuttavia escludere (criterio E) un danno cerebrale (il che

esula dalla presente valutazione ma che come detto appare improbabile) o un'altra

sindrome psichica ad eccezione del PTSD. In questo senso quindi la diagnosi di

episodio depressivo maggiore posta dal Dr. __________ contrasterebbe anche se, leggendo

il suo elaborato, si evince come egli avesse optato per questa diagnosi come evoluzione

del disturbo postraumatico stesso.

Tuttavia

i sintomi del PTSD permanevano ancora e, se andiamo ad analizzare l'esame

psichico della precedente valutazione, non si rilevano differenze significative

di status tra oggi e il 2012. Disturbi del sonno, stato di allerta, incapacità

a proiettarsi verso il futuro, presenza di idee di morte, diminuzione dell'appetito,

irascibilità, ansia che chiude lo stomaco fino a farla vomitare, conflitti con

marito e figli, vergogna per il proprio corpo, si trovano ad oggi come allora

invariate come intensità e frequenza. Quindi a mio avviso anche allora ci si

trovava di fronte ad un quadro che, sebbene nel suo complemento egli non definisse

ancora cristallizzato, visto il decorso di questi anni appare stabile e ormai

difficilmente modificabile. A mio avviso anche le algie ed il disfunzionamento

attributo dall'assicurata ai limiti somatici ha una base evidentemente

somatoforme e deve essere aggiunta alle limitazioni per poter comprendere bene

risorse e limiti.

Al di

là delle disquisizioni diagnostiche, che tuttavia ho affrontato nel dettaglio

vista anche la richiesta del SMR, ritengo che appare arduo parlare di un vero e

proprio peggioramento perché dall'analisi di decorso e dello status si ravvisa

soltanto una ulteriore cronicizzazione del quadro con diminuzioni delle e

possibilità di recupero.

Non vi

è un umore depresso e, benché lamenti una circadianità della sintomatologia con

maggiore difficoltà ad attivarsi al mattino, non sono presenti anedonia,

anergia e abulia ad un livello di gravità tale da porre diagnosi di episodio

depressivo maggiore.

Certo

si deve sottolineare come la componente attentiva, che non era stata valutata

tramite testistica, ha un influsso anche sulle competenze oltre che sulla

eventuale performance lavorativa ma, anche a detta dell'assicurata tale

problematica sussiste da tempo e appare improbabile che sia comparsa soltanto

in questi ultimi anni, visto che spesso è alla base delle frequenti discussioni

in casa che venivano descritte anche allora.

Sul

piano lavorativo da alcuni anni in modo abbastanza regolare lavora su chiamata

per un pensum lavorativo medio di poco più di un'ora alla settimana __________

occupandosi dell'inventario; avrebbe ella stessa chiesto più volte di aumentare

la quota oraria ma l'azienda non ne avrebbe necessità. Ha cercato di svolgere

qualche attività di volontariato (__________ e Casa Anziani) ma in un caso ha

avuto screzi con la responsabile dopo pochi giorni e non vi si è più recata.

Ella stessa non si dice pregiudizialmente contraria al lavoro benché sia

compatibile con le limitazioni somatiche postraumatiche e lo vedrebbe anche di

buon grado come potenziale distrattore benché spesso il rimuginio emerge come

automatismo e tende a parassitare lo psichismo. A mio avviso effettivamente

l'associazione di dolori di tipo somatoforme, intesi come polarizzazione

eccessiva sul somatico, uniti alla presenza della modificazione duratura della

personalità limitano in modo importante la persistenza, la flessibilità e

l'integrazione nel gruppo mentre le atre dimensioni, ad eccezione della

competenza, della assertività e del contatto con gli altri non sembrano ancora

intaccate dalla patologia. Da sottolineare come il disturbo somatoforme non sia

meno pervasivo ed il ritiro sociale non sia tanto legato ad esso quanto per lo

più alla modificazione della personalità, anche se ritengo che, in termini di

persistenza, vi sia una limitazione che deriva soprattutto dall'alterata

percezione del dolore.

L'assicurata,

nonostante presenti un'importante ed evidente propensione all'indennizzo non ha

mostrato alcun segno di amplificazione volontaria dei sintomi e questo atteggiamento

rivendicativo ben si iscrive nella succitata modificazione duratura della

personalità.

Sul

piano prognostico ritengo che difficilmente con un incremento della farmacoterapia

o con una maggiore adesione alla stessa, vista l'asserita parziale compliance

dell'assicurata, o con un trattamento psicoterapico, sia possibile ottenere un

miglioramento del quadro clinico tale da comportar un aumento della CL. Ritengo

tuttavia che, qualora fosse sostenuta nella ricerca di un'attività lavorativa

rispettosa dei limiti somatici, senza sforzi fisici eccessivi, simile a quella attualmente

svolta per la Coop, ella potrebbe ottenere un maggiore beneficio clinico e

anche prevenire ulteriori peggioramenti clinici; credo che con il tempo, in un

ambiente non conflittuale e tollerante, l'assicurata potrebbe raggiungere una

produttività anche superiore al 35% da me stimato.

Ritengo

in definitiva che il quadro clinico sia sovrapponibile a quello del gennaio 2012

benché, anche alla luce della nuova giurisprudenza (sentenza TF 9C_492/2014),

sia giustificabile una IL del 65% in ogni attività nel libero mercato del

lavoro. Sottolineo che molti degli elementi che si ritrovano attualmente erano

già presenti nella valutazione precedente e che dall'analisi del decorso appare

verosimile che, piuttosto che un reale peggioramento, vi sia invece una ulteriore

cristallizzazione del quadro che in allora non era presente per esplicita

dichiarazione del perito (complemento peritale del febbraio 2012) ma che

influisce peggiorandola sulla flessibilità e sulla pervasività del rimuginio

negativo. In qualità di casalinga la limitazione appare invece verosimilmente

del tutto sovrapponibile e stimabile, sul piano medico teorico, al massimo

nella misura di un 50% (pulisce la casa tranne per i lavori pesanti, gestisce

la burocrazia, cucina, va a fare la spesa e pianifica sufficientemente bene le

diverse attività domestiche).

C. CONSEGUENZE SULLA

CAPACITA' Dl LAVORO

1. Descrizione di risorse e deficit-secondo

schema – MlNI lCF -APP -

1. Rispetto delle regole: grado di

disabilità lieve: l'assicurata mantiene un senso delle gerarchie e dei

ruoli in uno organizzazione lavorativa, benché possa presentare, a fronte di ambienti

conflittuali, delle reazioni poco tollerabili.

2. Organizzazione dei compiti: grado di

disabilità assente: è in grado di dare le giuste priorità e pianificare i

compiti: più che alla procrastinazione rischia di tendere ad un certo affaccendamento

che non sembra mai afinalistico quanto piuttosto non del tutto produttivo.

3. Flessibilità: grado di disabilità grave:

ormai si è strutturata in lei una visione del modo e del futuro che ruota

attorno alla disabilità ed all'assenza di riconoscimento della stessa: anche

rispetto alle sue reazioni verbalmente aggressive, sebbene ne abbia coscienza,

esse si verificano in modo quasi automatico e in quel momento sono difficilmente

controllabili.

4. Competenze: grado di disabilità lieve-moderato:

sebbene lamenti difficoltà mesiche e di concentrazione oggettivabili anche alla

valutazione peritale esegue, seppur per poche ore a settimana, un lavoro che richiede

tali funzioni e non sembra sia mai stata richiamata per disfunzionamento: regge

bene i colloqui non perdendo mai il filo del ragionamento.

5. Giudizio: grado di disabilità lieve:

esame di realtà integro benché talvolta, per la sua rigidità sia da convincere

rispetto a prese di posizione acritiche.

6. Persistenza: grado di disabilità moderato-grave:

questa è la dimensione principalmente inficiata dal dolore e quindi l'assicurata

deve cambiare posizione ogni paio di ore e necessita di pause, di sgranchirsi

le gambe ed è impedita nel fare sforzi eccessivi e lamenta cefalea se rimane

troppo concentrata.

7. Assertività: grado di disabilità moderato:

l'assicurata può presentare talvolta reazioni eccessive per una maggior

reattività, per l'ansia, per il sentirsi sempre tesa e molto apprensiva. In un

ambiente tollerante tale limitazione verrebbe ad essere meno rilevante.

8. Contatto con gli altri grado di

disabilità moderato: appare colloquiabile anche se logorroica e ansiosa e

questo, all'esterno, è percepito come un segno di debolezza.

9. Integrazione nel gruppo: grado di

disabilità moderato-grave: da una parte il team dovrebbe vicariarla nei

lavori pesanti, dall'altra dovrebbe essere tollerante e dare poco peso ad alcune

sue reazioni.

10. Relazioni intime: grado di disabilità lieve:

sebbene i rapporti siano descritti come tesi a causa delle sue reazioni di

rabbia, sembra che vi sia una sufficiente tolleranza e in parte anche un supporto

al suo malessere da parte della famiglia acquisita.

11. Attività spontanee: grado di disabilità assente:

a parte il maggiore ritiro e la scarsa voglia di confrontarsi, mantiene

comunque l'attività di pittura su porcellana e gestisce la casa in autonomia,

eccezion fatta per lavori pesanti.

12. Cura di sé: grado di disabilità assente:

ben curata nell'aspetto; avrebbe voglia di comprarsi dei vestiti ma il limite è

legato alle difficoltà economiche.

13. Mobilità: grado di disabilità lieve:

guida l'auto sebben per lo più in percorsi noti, mentre ha difficoltà a

prendere l'autobus o i treni se non accompagnata. (…)" (doc. AI

135/454-457).

I periti del __________

hanno quindi concluso che

“(…) rispetto alla valutazione peritale precedente

si oggettiva una cristallizzazione del quadro con una componente somatoforme

che contribuisce ad un'ulteriore limitazione della capacità lavorativa

soprattutto perché associata ad una modificazione duratura della personalità.

Per questo ritengo che a partire almeno dalla presente valutazione peritale

l'assicurata presenti una IL del 65% (diminuzione del tempo) in ogni attività

lavorativa ad esclusione della attività di casalinga dove invece la CL appare invariata

(50%). La prognosi è infausta per un recupero completo della CL. Non ritengo

che il quadro sia modificabile con interventi farmacologici o psicoterapici. Ritengo

invece che se l'assicurata fosse sostenuta con provvedimenti professionali

nella ricerca di un'attività a tempo parziale, in un luogo tollerante ed a bassa

conflittualità e in cui possa lavorare anche da sola, senza troppo contatto con

l'utenza, del tutto simile a quello della __________ dove sta operando per un

pensum minimo, potrebbe verosimilmente verificarsi un miglioramento della CL e un

ripristino della limitazione del 50% precedentemente stimata dal Dr. __________.

(…)”

(doc. AI 135/457-458).

Il medico SMR dr. __________,

nel rapporto finale 8 giugno 2017 (doc. AI 134/435-438), circa le conclusioni a

cui sono giunti i periti del __________, ha rilevato:

“(…) attuale perizia

dr. __________ del 30.5.2017: - Dall'attuale esame psichico non si rilevano

differenze significative di status tra quello presente nel 2012 e quello

attuale - Ulteriore cronicizzazione. Valutazione: il dr. __________ attualmente

riconosce un impedimento del 65% riscontrano però esplicitamente uno status

psichiatrico invariato rispetto al 2012. Ritengo quindi che si tratta di fatto

d'una differente valutazione della medesima situazione e che quindi vada

confermato in revisione uno stato di salute invariato, prognosi stazionaria.

(…)”

(doc. AI 134/435).

Il medico SMR dr. __________,

FMH in psichiatria e psichiatria

–

interpellato quale specialista in

materia (cfr. doc. 138/461)

–

, nell’annotazione 10 luglio 2017 si è così

espresso:

“(…) Ho preso attenta visione del dossier, incluse le perizie

allestite presso il __________, nel 2012 dal Dr. __________ e __________, nel

maggio 2017 dal Dr. __________, Dr.ssa __________. Il rapporto SMR finale del

Dr. __________ si basa sulle valutazioni complete ed esaustive dei colleghi,

specialisti FMH in psichiatria. Lo stesso rapporto SMR finale del Dr. __________

è stato da me esaminato ed è assolutamente esaustivo e completo dal lato

medico-psichiatrico. Pertanto, tale rapporto è da me integralmente confermato.

(…)”

(doc. AI 139/462).

Sempre il dr. __________

–

chiamato a prendere posizione sulle osservazioni 6 settembre 2017 al preavviso

del 12 luglio 2017 (cfr. doc. AI 140/463-467, 145/477-478 e 146/480)

–

nel rapporto finale SMR del 23 novembre 2017 ha, in particolare, evidenziato:

“(…)

Perizia __________ Dr. __________ 30.05.2017: - Modificazione duratura della

personalità dopo evento catastrofico ICD 10 F 62.0 - Disturbo somatoforme da

dolore persistente ICD 10 F 45.4 - Appare arduo parlare di un vero e proprio

peggioramento perché dall'analisi di decorso e dello status si ravvisa soltanto

un'ulteriore cronicizzazione del quadro con diminuzioni delle possibilità di

recupero.

[…]

Nessuna variazione dal rapporto SMR finale del 14.02.2012.

[…]

Il perito psichiatrico __________ ha approfondito l'aspetto diagnostico

di uno status attualmente cronicizzato e verosimilmente cristallizzato e

immodificato dalla precedente valutazione del 2012. (…)”

(doc. AI

149/483-485).

L’Ufficio AI

–

fatte proprie le conclusioni a cui sono giunti i medici SMR dr. __________ e

dr. __________ e scostandosi da quelle formulate dai periti dr. __________ e dr.

__________ nella perizia 30 maggio 2017 del __________ (doc. AI 135/439-458)

–

ha ritenuto che la situazione medico valetudinaria sia rimasta invariata

rispetto alla precedente valutazione

(

come visto sopra, fondata sulle

perizie 13 luglio 2010 del SAM e 27 gennaio 2012 del __________

)

conseguentemente, ha respinto la domanda di aumentato confermando il diritto alla

mezza rendita (cfr. consid. 1.3).

2.6. Per poter graduare

l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre

di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri

specialisti.

Il compito del medico

consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale

misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel

fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano

ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo

2008; DTF 125 V 256 consid.

4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2

pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid.

1 pag. 158).

Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni

sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente

ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 389).

Quanto alla valenza

probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti

siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su

esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che

sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la

descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito

siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha

valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad

esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (STF 8C_828/2007 del 23

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25

febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e 122 V 160 consid. 1c).

Le perizie affidate dagli

organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF

8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di

Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF

132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di

rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione

conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio

delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo

e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.

Nella DTF 137 V 210 il TF

ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una

decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM

nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle

procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima

Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello

amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle

tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità

e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2

al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;

consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

In una sentenza

9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il

TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e l’art.

49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del SMR può

essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto senza aver

visitato personalmente l’assicurato (cfr. anche la STF 9C_524/2010 del 27

ottobre 2010).

Tuttavia, nel caso in cui

sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei

pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile fondarsi su tali

rapporti (STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3 e STF 8C_336/2015 del 25

agosto 2015 consid. 4.3 entrambe con riferimenti, in particolare, alla DTF 139

V 225 e 135 V 465).

Va poi evidenziato che in

ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché

di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione

del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,

STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del

rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in

caso di dubbio, in favore del suo paziente

(

STF 9C_757/2016 del 10

febbraio 2017 consid. 4.2; 8C_947/2011 del 27 gennaio 2012; 8C_5/2011 del 27

giugno 2011; 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011; 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;

DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc);

Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398

)

e che il solo fatto

che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è

sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione

e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e

9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii

giurisprudenziali ivi menzionati).

Se vi sono dei rapporti

medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare

l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto

piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 5.3).

2.7. Questo Tribunale, chiamato a

verificare se lo stato di salute della ricorrente sia stato accuratamente

vagliato dall’Ufficio AI prima dell’emanazione della decisione impugnata, dopo

attenta analisi della documentazione medica agli atti

non

può confermare

l’operato dell’amministrazione.

Va infatti innanzitutto evidenziato

che, nel complemento peritale del 7 febbraio 2012, i dottori __________ e __________

hanno, tra l’altro, evidenziato che

“(…) non siamo ancora in presenza di uno

stato psichico cristallizzato e, come da noi specificato in perizia, il caso

sarà da rivalutare a distanza di 18-24 mesi proprio perché la continuazione

delle cure specialistiche potrebbe portare ad un miglioramento del quadro

clinico e quindi ad un aumento della capacità lavorativa anche grazie

all'atteggiamento propositivo dell'assicurata. (…)”

(doc. AI 94/336).

Essendosi

l’amministrazione, nell’ambito della decisione del 10 maggio 2012, fondata anche

sul succitato complemento peritale del __________ (cfr. consid. 1.2) dal quale

risulta uno stato di salute non ancora stabile (tanto che già si prevedeva di

rivalutare la situazione a distanza di 18-24 mesi)

–

in una tale

evenienza (ai sensi della giurisprudenza di cui alla STF 9C_342/2008 del 20

novembre 2008, consid. 3.2 non pubblicato nella DTF 135 I 1) l’amministrazione

non è ancora in grado di esprimersi in modo definitivo in merito alla residua

capacità di guadagno (vedi, in argomento, la STCA 32.2018.81 del 4 ottobre

2018, consid. 2.5)

–

nella presente procedura il TCA deve

stabilire se, sulla base delle risultanze degli ulteriori accertamenti medici

esperiti, a ragione l’Ufficio AI

ha ritenuto che la situazione medico

valetudinaria sia rimasta invariata rispetto alla precedente valutazione (cfr.

consid. 2.5)

In questo senso, nella

misura in cui pretendendo che i periti del __________ nella perizia del 30

maggio 2017 dovevano argomentare e provare in senso stretto un peggioramento

dello stato di salute, l’amministrazione misconosce la succitata giurisprudenza

e non può pertanto essere seguita laddove (negando implicitamente l’esistenza

di una tale prova) conclude che lo stato valetudinario sia rimasto invariato.

Del resto i periti del __________

hanno sottolineato come

“(…) molti degli elementi che si ritrovano

attualmente erano già presenti nella valutazione precedente e che dall'analisi

del decorso appare verosimile che, piuttosto che un reale peggioramento, vi

sia invece una ulteriore cristallizzazione del quadro che in allora non era

presente per esplicita dichiarazione del perito (complemento peritale del febbraio

2012) ma che influisce peggiorandola sulla flessibilità e sulla pervasività

del rimuginio negativo. (…)”

(doc. AI 135/456, le sottolineature

sono del redattore).

Dal canto suo lo

specialista curante dr. __________

–

riguardo al possibile miglioramento ipotizzato dai dottori __________ e __________

nella perizia del 27 gennaio 2012 del __________:

“(…) Il caso sarà da

rivalutare a distanza di 18-24 mesi nella speranza che la continuazione delle

cure specialistiche consenta di elaborare l'accaduto e di ripristinare

gradualmente un migliore equilibrio psichico (…)”

(doc. AI 89/326)

–

, nella lettera del 31 marzo 2017 (doc. AI

126/417-418), ha rilevato che

“(…) malauguratamente non vi è stato nessun

miglioramento ma anzi così come scritto nella mia lettera del 23.11.2017

[ndr.

recte: 2016; trattasi dello scritto del dr. __________ sub doc. AI 111/370-372

trattato alla stregua di una domanda d’aumento]

la situazione è peggiorata

ulteriormente. (…)”

(doc. AI 126/417).

Va rilevato che

–

anche tenendo conto del fatto che le perizie raccolte secondo il vecchio

standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio e che

piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce

delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se

il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere

la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (DTF 144 V 50; STF 8C_154/2018

del 13 dicembre 2018, resa nella composizione di 5 giudici, consid. 3.2 e 9C_845/2016

del 27 dicembre 2017 consid. 3.5.1, entrambe con rinvio alla DTF 141 V 281

consid. 8)

–

la perizia 27 gennaio 2012 con complemento del 7 febbraio

2012 del CPAS (doc. AI 89/320-328 e 94/336) non teneva conto della giurisprudenza

circa la procedura probatoria strutturata (valida in presenza di disturbi

somatoformi e poi allargata a tutti i disturbi psichici; cfr. consid. 2.3) di

cui alla DTF 141 V 281 e che nemmeno l’amministrazione adduce per quali ragioni

ci si dovrebbe fondare su questa prima perizia del CPAS invece che su quella

del 30 maggio 2017.

Questo Tribunale, riguardo

alla perizia 30 maggio 2017 del __________ (doc. AI 135/439-458)

–

visto

che, conformemente alla succitata giurisprudenza (cfr. consid. 2.3 e 2.6), la

problematica psichiatrica è stata chiarita in modo soddisfacente dai dottori __________

e __________ i quali, ritenuti gli indicatori determinanti l’effettivo

potenziale di rendimento e considerando, da un lato i fattori di carico esterno

di diminuzione del potenziale e da un altro lato i fattori positivi di

compensazione (risorse), hanno espresso una valutazione complessiva commisurata

al caso concreto

–

deve concludere che alla stessa va riconosciuta piena

forza probatoria.

Infatti, il referto reso

dai periti del __________ corrisponde alla necessità di stabilire i fatti in

maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza

risultati predefiniti.

I dottori __________ e __________,

chiamati a stabilire la capacità lavorativa della ricorrente, dopo aver visitato

in due occasioni (il 23 e il 26 maggio 2017 per un tempo totale di 130 minuti;

cfr. doc. AI 135/439) l’assicurata, hanno descritto nei minimi particolari

l’anamnesi, l’esame clinico secondo AMDP-System, gli approfondimenti

testistici, la descrizione della giornata ed hanno risposto alle questioni

poste dall’Ufficio AI, che tengono conto degli indicatori standard posti dal TF

nella DTF 141 V 281 ed estesi, dalle DTF 143 V 409 e 143 V 418, a tutte le

malattie psichiche.

I periti del __________,

in sede di discussione, hanno, in particolare, evidenziato che