Erwägungen (30 Absätze)
E. 1 Madame LS__________ (ci:après : l'assurée), née le __________, a travaillé commefemmedechambredansunhôtelde1992à1997.
E. 2 En octobre 1993, l'assurée a fait un faux mouvement qui a entraîné des cervico: scapulo:brachialgies gauches chroniques d’origine musculo:ligamentaire. Depuis lors,elleasouventétédansl'incapacitédetravailleretafinalementétélicenciée.
E. 3 Le16octobre1997,elles'estannoncéeàl'Officecantonaldel'emploi(OCE)eta obtenuunemploitemporaireàcompterdu20juillet1998.
E. 4 Le25février1999,l’assuréeadéposéunepremièredemandedeprestationsauprès del’Officecantonaldel’assurance:invalidité(ci:aprèsOCAI),visantàlapriseen charged’uneorientationprofessionnelleoud’unreclassement.
E. 5 Entre:temps, l'assurée a travaillé comme aide:soignante dans des homes pour personnes âgées, dans le cadre du programme d’occupation de l’OCE, jusqu’à janvier2001.
E. 6 Dans un rapport établi le 10 avril 2001 à l'intention de l'OCAI, le Dr K___________adéclaréquel’étatdesapatienteétaitstationnairedepuis1999.Ila préciséquel'assuréeétaitpleinedebonnevolontéetdésiraitretrouverunemploi, qu'ellen'avaitaucunproblèmeàresterlongtempsenpositionassiseoudeboutmais qu'elledevaitenrevancheéviterquesonbrasgauchenerestelongtempsappuyésur unetable.Lemédecinarelevéuncertaindegréd’anxiété,malgrél'absenced’état dépressif.
E. 7 Après avoir à nouveau touché des indemnités de l’assurance:chômage durant quelquesmois,l'assuréeaétéengagéele14juin2001commeemployéed’atelieren horlogerie par l’entreprise F__________ SA, société qui avait conclu un contrat d’assuranceindemnitésjournalièrescollectiveavecSWICAORGANISATIONDE SANTÉ.ElleadoncétéaffiliéeàSWICAORGANISATIONDESANTE(dontle portefeuilled'assurance:maladieaétéreprisparSWICAASSURANCEMALADIE SA[ci:après:SWICA]le1erjanvier2002)dèsle14juin2001,parl'intermédiaire desonemployeurpuis,dèsle1ermars2002,àtitreindividuelpouruneassurance indemnitésjournalièresencasdemaladieprévoyantleversementde95fr.dèsle 31èmejourpourunepériodede730jours.
E. 8 Pardécisiondu13août2001,l'OCAI,constatantquel'assurées’étaitréadaptéeavec succèscommeaide:soignanteouemployéedansl’horlogerieàpleintemps,arejeté sademandedeprestations.
E. 9 L'assuréeatravailléjusqu'au7novembre2001,dateàlaquelleelles'estretrouvée dansl'incapacitédetravailler.Sonemployeurarésiliésoncontratdetravailavec
A/1140/2004 :3/12: effetau28février2002,aumotifqu’aucunpostedansl’entreprisenepouvaitlui convenir,comptetenudesesproblèmesdesanté.
E. 10 Aprèsécoulementdudélaid'attente:du7novembre2001au6décembre2001:, SWICAaverséàl'assuréedesindemnitésjournalièrespertedegaincorrespondant à80%desonsalaireàpartirdu7décembre2001.
E. 11 Le 28janvier 2002, les Drs P__________et ZS__________,dudépartementde rhumatologie de l'hôpital cantonal de Genève (HUG), ont adressé au Dr S________,nouveaumédecintraitantdel'assurée,unrapportposantlediagnostic de fibromyalgie. Il a été rappelé que la patiente présentait depuis une dizaine d'annéesdesdouleursdiffusesprédominantauniveaudurachisetdel'hémicorps gaucheetquelasymptomatologiedouloureuseétaitaugmentéeparlamobilisation et occasionnait également des réveils nocturnes. Les médecins ont vivement encouragélapatienteàreprendreuneactivitéprofessionnelleà50%d'icilafindu moisdefévrier2002.
E. 12 Le28mars2002,leDrSG__________,spécialisteenchirurgie,aétabliunrapport àl'intentiondeSWICA.Ilaconfirmélediagnosticdefibromyalgiemaisaestimé quecelle:cinejustifiaitpasipsofactouneincapacitétotaledetravail.Selonlui,la patienteseraitcapabledetravaillerà50%dansunpostedetravailadaptételque celuiqu'elleoccupaitprécédemmentcommeouvrièredansunefabriqued'aiguilles demontres.Ils'agissaiteneffetd'untravaildeprécision,peupénible,s'effectuant enpositionassise.Lemédecinaexclutoutecomorbiditépsychiatrique,soulignant que la patiente ne présentait pas de signes dépressifs évidents, paraissait bien orientéeetcollaborante.
E. 13 Surlabasedecesrenseignements,parcourrierdu8avril2002,SWICAaannoncé à l'assurée qu’elle mettrait fin au versement des indemnités journalières le 31juillet2002.Elleaccordaitainsiàl'assuréeundélaidetroismoisdestinéàlui permettrederechercherunemploiadaptéàsescapacités.
E. 14 Le30juin2002,l’assuréeadéposéunenouvelledemandedeprestationsauprèsde l'assurance:invalidité.
E. 15 Dans un rapport daté du 4 juillet 2002, le Dr S__________ a confirmé les diagnosticsdefibromyalgie,troubledusommeiletasthénied’origineindéterminée. Il a assuré que sa patiente était dans l'incapacité totale de travailler depuis le 7novembre2001.Iln'acependantpasexcluunereprisedetravailà50%quelques moisplustard,silesdouleursvenaientàdiminuer.
E. 16 LeDrC__________,spécialisteenpsychiatrie,quiavaitdéjàsuivil’assuréedu21 octobre 1995 au 20 mai 1997, suite à un épisode dépressif moyen avec somatisations, l'a réexaminée le 25 novembre 2002, lorsqu'elle est revenue en consultation.Elleseplaignaitalorsdefatigue,dedouleursdanstoutlecorps,de
A/1140/2004 :4/12: troubles du sommeil dus aux douleurs, notamment de la région cervicale. Le médecinaindiquéàl'OCAI:«lediagnosticdifférentielseposeentreuntrouble somatoformedouloureuxpersistantetuneréactiondépressiveprolongée.Commeje neconnaispaslesdiagnosticssomatiques(voiravecleDrS__________)etétant donnéquelapatienteprésentedelégerssymptômesdépressifs,jefaislediagnostic deréactiondépressiveprolongée,cecid’autantplusquelesdouleurspeuventêtre ressentiescommefacteurstressant,ainsiqueledécèsdupère,survenuilyaune annéeenviron.Dupointdevuepsychique,iln’yapasd’incapacitédetravail».Ce rapport, établi le 28 décembre 2002, a été transmis par l'OCAI à SWICA le 31 janvier2003.
E. 17 Invité à se déterminer, le Dr M__________ du Service médical régional de l'assurance:invalidité:SMRLEMAN:aestiméquel'assuréepouvaittravaillerà 100% comme ouvrière d’horlogerie. Il a par ailleurs relevé que l'environnement psycho:socialdel'assuréenesemblaitpasperturbé.
E. 18 Par décision du 6 juin 2003, l’OCAI a refusé toute prestation à l’assurée. Il a confirmé sa décision sur opposition le 14 juillet 2003. Le Tribunal cantonal des assurancessocialesl'aconfirméeparjugementdu1erjuin2004.Ilaestiméqu'iln'y avaitpaseuaggravationdel'étatdesantédel'assuréedepuisle13août2001.Le Tribunalcantonaldesassurancessocialesaconsidéréquelestroublesrelevésparle Dr S__________ ne justifiaient de loin pas le diagnostic de trouble dépressif récurrent. IlarelevéqueleDr__________,poursapart,n'avaitévoquéquede légers symptômes dépressifs, ajoutant que cette réaction dépressive était sans incidencesurlacapacitédetravail,etqueseulleDrP___________avaitévoqué untroubledépressifrécurrentdepuisnovembre2001,périodeàlaquellel'assuréene leconsultaitpasencore.Cejugementestdepuislorsentréenforce.
E. 19 Par courrier du 5 février 2003, SWICA a informé l'assurée qu'elle considérait qu'elleauraitpureprendreunemploiàpleintempsdèslemoisd'août2002eta refusédeluiaccorderdesprestationsau:delàdumoisdejuillet2002.
E. 20 Pardécisiondu6février2003,l'assurance:chômageadéclarél'intéresséeinapteau placement et lui a nié le droit à l'indemnité dès le 1er août 2002. Dans ses considérants,l'OCEarappeléque"l'assuréquisoutientnepasêtreenmesurede travaillerdansl'attentequel'assurance:invaliditéaitstatuésursademanden'apas droitauxindemnitésdechômagedansl'intervalle,celatantetaussilongtempsqu'il ne recherche pas un emploi ni n'accepte un travail convenable". Or, en l'espèce, l'OCEarelevéquel'assuréeconsidéraitsonincapacitédetravailcommedéfinitive.
E. 21 Parcourrierdu14mars2003,leconseildel'assuréeamisSWICAendemeurede continuer à verser ses prestations, ce à quoi SWICA a répondu, par courrier du 28mars2003,qu'ellen'avaitaucunélémentluipermettantderevoirsaposition.
A/1140/2004 :5/12: Finalement, après une nouvelle mise en demeure, SWICA, par décision du 27mai2003,areconnuàl'assuréeuneincapacitédetravailde50%àcompterdu 1eraoût2002.Desindemnitésjournalièresà50%ontainsiétéverséesàl'assurée pourlapériodedu1eraoût2002au6novembre2003,datedel'épuisementdudroit auxprestations.
E. 22 Dans un rapport daté du 12 décembre 2003 et adressé à l'OCAI, le Drp__________,psychiatre,aconcluàuneincapacitétotaledetravaildel'assurée danslesprofessionsdefemmedechambre,lingèreouaide:soignante.Ilaposéles diagnosticsdetroubledépressifrécurrent.
E. 23 Par ailleurs, dans un courrier adressé auconseildel'assuréele23mars2004,il s'exprimesurl'évaluationduDrSG__________du11mars2002encestermes:" je ne peux naturellement me prononcer car j'ai connu cette patiente qu'en juillet 2003 mais si je juge d'après son anamnèse, je pense que le Dr SG__________ n'étantpaspsychiatreauraitpusous:estimerlapathologiepsychiatrique".
E. 24 Le 26 mai 2004, l'assurée a déposé auprès du Tribunal cantonal des assurances sociales une demande enpaiementdirigéecontreSWICA.Elle rappellequeson médecin:traitant,leDrS__________,aconstatélaprésencededix:huitpointsde fibromyalgie,attestéquesonétatdesantés’aggravaitetqu'ellesouffraitégalement d'asthénied’origineindéterminéeprovoquantdescrisesd’angoisse,delafatigueet des insomnies conduisant à une incapacité de travail totale. Constatant que le rapportdumédecinconsultantdelaSWICAestencontradictionavecceluideson médecin traitant, elle demandelamiseenplaced’uneexpertisejudiciaireàbref délaipourdéterminersiellecontinueàsetrouverenincapacitédetravaildepuisle 1er août 2002 et à quel taux. L'assurée a par ailleurs rappelé que l'Office de l’emploi,pardécisiondu6février2003,l’adéclaréeinapteauplacementetluia niéledroitàl’indemnitédel’assurance:chômage. LademanderessefaitvaloirquelerapportdumédecinconsultantdeSWICAn'a pasdevaleurprobantedanslamesureoùiln'estpasspécialiséenpsychiatrieetoù ilestcontreditparleDrP___________,psychiatre. LarecourantecontesteladécisiondeSWICAdelimitersesindemnitésjournalières à50%.ElleinvoqueàcetégardlerapportduDrS__________du4juillet2002, lequelconclutàuneincapacitétotaledetravail,etlerapportduDrP__________ du12décembre2003quiarriveauxmêmesconclusions. Elleaconclu,surmesuresprovisionnellesurgentes,àcequ'uneexpertisemédicale soitordonnéepourdéterminersielleétaittoujoursenincapacitédetravaildepuisle 1eraoût2002et,surlefond,àcequeSWICAsoitcondamnéeaupaiementdela sommede30'305fr.avecintérêtsmoyensà5%dèsle1erjuin2003pourlapériode du1eraoût2002au30avril2004,desindemnitésjournalièrespertedegainentières au:delàdu30avril2004ettantqueduresonincapacitédetravailà100%,etde
A/1140/2004 :6/12: 1'271fr. à titre de réparation de dommage supplémentaire (note de frais et d'honorairesdesonconseil)avecsuitededépens.
E. 25 Invitéeàseprononcer,SWICA,danssaréponsedu19août2004,aconcluaurejet delademandeetdel'expertisesollicitée.Ladéfenderessearelevéqueledroitaux prestationsdel'assuréeaétéépuiséle6novembre2003,aprèsqu'elleareçules730 indemnitésjournalièresprévuesparlecontratd'assurance.SWICAafaitremarquer qu'il n'y avait donc aucune urgence puisque la demanderesse ne pouvait manifestement faire valoir aucune créance pour l'avenir. Par ailleurs, elle a fait valoirqu'une expertisesursonétatdesantéd'alorsneprésenteraitaucuneutilité pour trancher l'affaire au fond. SWICA a souligné qu'informée le 27 mai 2003 qu'ellerecevraitdesprestationsà50%dèsle1eraoût2002,l'assuréenes'estalors pas opposée à ce mode de règlement, pas plus qu'elle n'a ressenti le besoin de déposer une demande d'expertise. SWICA se rapporte au jugement rendu par le Tribunal cantonal des assurances sociales le 1er juin 2004 dans la procédure d'assurance:invalidité et rappelle au surplus que selon l'art. 9 de ses conditions généralesd'assurance(CGA),ilyaincapacitédetravaillorsque,pourdesraisons desanté,l'assuréen'estpasenmesured'exerceràpleintempsouàtempspartielsa professionouuneautreactivitélucrativepouvantraisonnablementêtreexigéede lui. SWICA invoque les avis des Drs SG__________, C__________ et PS__________. Enfin, la défenderesse a relevé que, le Tribunal ayant rejeté le recours de la demanderesse en matière d'assurance:invalidité, ce serait le cas échéant l'Hospice général qui pourrait prétendre à un remboursement pour les avancesconsenties.
E. 26 Par courrier du 23 septembre 2004, le conseil de la demanderesse a sollicité un délaisupplémentairepourconsulterleDrP__________.
E. 27 Parcourrierdu8octobre2004,lademanderesseafaitvaloirquel'arrêtrenduparle Tribunal cantonal des assurances sociales en date du 1er juin 2004 en matière d'assurance:invaliditén'étaitpaspertinentpuisquedanslecadredecetteprocédure, il incombait uniquement au tribunal de déterminer si son état de santé s'était aggravéentreladatedelapremièredécisionderefusdel'OCAIetle6juin2003, datedeladécisionattaquée.Lespériodeslitigieusesdanslecadredesdeuxaffaires neseraientdonc:engrandepartie:paslesmêmes.Parailleurs,elleafaitvaloir que les critères étaient différents en matière d'assurance:invalidité et d'assurance perte de gain puisque cette dernière n'exige en effet qu'une incapacité de travail temporaire. Lademanderesseaencoreproduitdeuxrapportsmédicaux.Lepremierémanedu Dr S__________ et est daté du 20 septembre 2004. Il en ressort que la demanderesse, sur le plan physique, souffre de fibromyalgie avec des épisodes algiques fréquents et que son état, depuis trois ans, est stationnaire. Du second rapport,établiparleDrP__________endatedu6octobre2004,ilressortque,sur
A/1140/2004 :7/12: le plan psychique, la demanderesse présente une personnalité dépendante, pathologie consistant en des troubles de l'humeur et en des troubles de la personnalité. Abandonnant ses conclusions sur mesures provisionnelles, la demanderesse a demandél'auditiondesDrsP__________etS__________etlamisesurpiedd'une expertise médicale par un médecin généraliste en vue de déterminer son taux d'incapacitédetravailpourlapériodedu1eraoût2002au30avril2004.
E. 28 Dans sa duplique du 5 novembre 2004, la défenderesse a répété que l'assurance indemnitéjournalièredelademanderesseavaitprisfinle6novembre2003avec l'épuisement des prestations et qu'elle ne pouvait donc faire valoir aucune prétention pour la période postérieure. La défenderesse a fait remarquer que la périodelitigieuse:du1eraoût2002au6novembre2003:serecoupaitpresque totalement avec celle de laprocédureAI,laquelleavaitduréjusqu'enjuin2003. Elle a allégué que des auditions ou une expertise n'étaient manifestement pas nécessaires dès lors que le dossier contenait suffisamment de rapports médicaux concernantlapériodelitigieuse,rapportsquiémanaientd'ailleursnonseulementdu médecinmandatéparSWICAmaiségalementdeplusieursautresspécialistes.
E. 29 Dans un courrier du 26 novembre 2004, l'assurée a encore relevé que dans son rapport du 7 janvier 2002, le Dr SEZER avait estimé qu'elle présentait une incapacitédetravailde100%etl'avaitrépétédansunrapportdatédu4juillet2002, que le Dr P__________ avait également conclu à une incapacité de travail de 100%. La demanderesse a persisté dans sa demande d'audition des Drs S__________ et P__________ et dans celle de la mise sur pied d'une expertise médicale.
E. 30 Par courrier du 15 décembre 2004, la défenderesse a relevé que lorsque le DrS__________avaitétablisonrapport,le7janvier2002,iln'avaitpasencore connaissancedeceluideladivisionderhumatologiedesHUG.Depuisqu'ilavait eu connaissance de ce rapport, il n'avait cessé de s'y référer et avait toujours mentionnéqu'unerepriseà50%devaitpouvoirêtretentée.Quantàl'appréciation du Dr P__________, la défenderesse souligne qu'elle diffère de celle du Dr C__________.Orcedernierétaitlepremierpsychiatretraitantdel'assuréeetpour lapériodedurantlaquellecettedernièreleconsultait,c'estmanifestementsonavis quel'ondoitretenir.
' $#)&
1. Laloigenevoisesurl’organisationjudiciaire(LOJ)aétémodifiéeetainstitué,dès le1eraoût2003,unTribunalcantonaldesassurancessociales,composéde5juges,
A/1140/2004 :8/12: dontunprésidentetunvice:président,5suppléantset16jugesassesseurs(art.1 let.ret56TLOJ). Suiteàl’annulationdel’électiondes16jugesassesseursparleTribunalfédéralle 27janvier2004(ATF130I106),leGrandConseilgenevoisaadopté,le13février, unedispositiontransitoireurgentepermettantauTribunalcantonaldesassurances sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de l’électiondenouveauxjugesassesseurs.
2. L’art.56Val.1let.cdelaloisurl’organisationjudiciaire(LOJ;E205)–entréen vigueurle1eraoût2003–confèreauTribunalcantonaldesassurancessocialesla compétence de connaître, en instance unique, des contestations relatives aux assurancescomplémentairesàl’assurance:maladiesocialeprévueparlaLAMaletà l’assurance:accidents obligatoire prévue par la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance:accidents(LAA;RS832.20). Ainsiquecelaressortdelalecturedestravauxpréparatoires,cetteréformeviseà améliorerlasituationdesassurésqui,encasdelitigeavecunassureurprivéportant sur des prestations complémentaires à l’assurance:maladie obligatoire ou à l’assurance:accidents obligatoire, peuvent désormais saisir le tribunal des assurances(cf.MémorialduGrandConseil2001:2002,p.98,relatifàl’art.56G al.1let.gduprojetdeloiPL8636,devenul’art.56Val.1let.cLOJ). LeTribunalcantonaldesassurancessocialesestainsidésormaissaisidel’ensemble du contentieux en matière d’assurances complémentaires privées, tant dans le domainedel’assurance:maladiequedansceluidel’assurance:accidents. Enl’espèce,l’assuranceencauseétantuneassurancecomplémentairesoumiseàla loi fédérale sur le contrat d’assurancedu2 avril1908(LCA),lacompétencedu TCASpourjugerducasd’espèceestétablie.
3. L’assuré doit saisir directementl’autoritéjudiciaire,parlavoied’uneactionqui doitêtreintentéedanslesdeuxansàdaterdufaitd’oùnaîtl’obligationquidérive du contrat d’assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase LCA), ce délai pouvant être interrompuselonlesrèglesgénéralesdudroitprivé.Lejugeétablitd’officelesfaits et apprécie librement les épreuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la surveillancedesinstitutionsd’assuranceprivéesdu23juin1978–LSA). En l’espèce, interjetée devantlajuridictioncompétentele27mai2004pourdes prestations litigieuses dès le 1er août 2002, la demande a été déposée en temps voulu.
4. Enl’occurrence,ilconvientdedéterminersiladéfenderesseesttenuedeverserles prestationsqueluiréclamelademanderesse,àsavoirdesindemnitésjournalières correspondantàunetotaleincapacitédetravailau:delàdu1eraoût2002.
A/1140/2004 :9/12:
5. Il ressort des conditions générales d'assurance régissant l'assurance collective indemnitésjournalièresselonlaLCA(édition1998)quel'indemnitéjournalièreest allouéeaumaximumpendantladuréefixéeparlecontratetqueledélaid'attente est déduit de la durée de paiement des prestations (art. 20). Or, selon le contrat signé par l'employeur de la demanderesse pour cette dernière (police n°906/4099/1039431),ilestprévuquel'indemnitéjournalièreencasdemaladie correspondà80%dusalaireetqu'elleestverséedurant730joursaprèsundélai d'attentede30jourscivils. En conséquence, la conclusion de la demanderesse visant au versement d'une indemnitéjournalièreau:delàdu6novembre2003estmanifestementinfondée.Sur cepointelleseradoncdéboutée.Resteàexaminersisademandevisantàl'octroi d'indemnitésjournalièrescorrespondantàunetotaleincapacitédetravail:etnon seulement à une incapacité de 50% : du 1eraoût2002 au 6novembre 2004 est justifiée.
6. Selonlesconditionsgénéralesd'assurance(CGA)régissantl'assurancecollective, estréputéemaladietoutealtérationdelasantémédicalementattestéequin'estniun accident ni la séquelle d'un accident etquesubitl'assuréindépendammentdesa volonté(art.3). En cas d'incapacité de travail complète de l'assuré médicalement attestée l'indemnité journalière convenue dans le contrat est versée (art. 12). En cas d'incapacité de travail partielle d'au moins de 25%, l'indemnité journalière est verséeproportionnellementaudegrédecetteincapacitédetravail(art.13). Il est encore précisé à l'art. 16 qu'il y a incapacité de travail lorsque l'assuré se trouvetotalementoupartiellementdansl'incapacitéd'exercersaprofessionettoute autreactivitélucrativepouvantraisonnablementêtreexigéedelui. Ilnesuffitdoncpas,ainsiqueleprétendlademanderesse,pourques'ouvreson droit à des indemnités journalières qu'il y ait maladie à teneur de l'art. 3 CGA. Encore faut:il que cette maladie entraîne une incapacité de travail au moins partielle. Enl'occurrence,figurentaudossiernombred'examensmédicauxréalisésàl'époque des faits déterminants. Le Tribunal de céans est donc d'avis qu'une expertise supplémentaire ne se justifie pas. D'autant qu'elle ne permettrait sans doute pas d'avoiruneappréciationrétrospectiveadéquate.C'estlelieuderappelerqueledroit defaireadministrerdespreuves,quidécouledudroitd’êtreentendu(ATF125I 430consid.7),n’empêchepasl’autoritédemettreuntermeàl’instructionsi,se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations auxquelles elle doit procéder d’office, elle est convaincue que certainsfaitsprésententundegrédevraisemblanceprépondéranteetqued’autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation (appréciation
A/1140/2004 :10/12: anticipée des preuves; ATFA H 272/03 du 22décembre 2003; ATF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d; KIESER, das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung p. 212 n° 450; KİLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes 2ème ed. p. 39 n°111 et p. 117 n°320; GYGI,Bundesverwaltungsrechtspflege,2èmeéd.P.274;cf.aussiATF122II469 consid.4a,122III223consid.3c,120IB229consid.2b,119V344consid.3c). Telestlecasenl'occurrence. Il n'est pas contesté que l'assurée est atteinte de fibromyalgie. Cependant, le 28janvier 2002, déjà, les Drs PS___________ et ZS__________, des HUG, l'encourageaientvivementàreprendreuneactivitéprofessionnelleà50%d'icilafin dumoisdefévrier2002.Parailleurs,leDrSG__________aégalementestiméque lapatienteseraitcapabledetravaillerà50%dansunpostedetravailadapté.Ainsi que le fait remarquer la défenderesse, l'avis du Dr SG____________ doit être préféréàceluidumédecintraitant.Eneffet,selonlajurisprudence,s'agissantdes rapportsétablisparlesmédecinstraitants,lejugepeutetdoittenircomptedufait que, selon l’expérience, le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l’unitàcedernier.Quiplusest,lemédecintraitantlui:même,danssonrapportdu4 juillet2002,n'excluaitpasunereprisedutravailà50%. LeDrC__________,spécialisteenpsychiatrieetmédecintraitantdel'assuréequ'il avait déjà suivie du 21 octobre 1995 au 20 mai 1997 et qu'il a réexaminée le 25novembre2002,aexclutouteincapacitédetravailpourdesraisonspsychiques. Làencore,sonavisdoitêtrepréféréàceluiduDrP__________quin'estintervenu queparlasuiteetquiaposéundiagnosticrétroactif,portantsurunepériodedurant laquellel'assuréeneleconsultaitpasencore. Ilsiedparailleursderappelerquedanssadécisiondu6juin2003,confirméeparla suite par le Tribunal cantonal des assurances sociales, l'assurance:invalidité a estiméqu'iln'yavaitpaseud'aggravationdel'étatdesantédel'assuréedepuisle13 août2001.Contrairementàcequ'allèguelademanderesse,lapériodeexaminéese recoupe largement avec celle qui est litigieuse dans le cas d'espèce, puisqu'elle portaitdu13août2001au6juin2003etqu'enl'occurrence,elles'étenddu1eraoût 2002au6novembre2003.Quantàlaquestiondesavoirsilescritèresutiliséssont différents,teln'estpaslecas,lanotiond'incapacitédetravailtellequ'elleestdécrite danslesconditionsgénéralesd'assurancerecoupecelledel'assurance:invalidité.Or le Tribunal cantonal des assurances a estimé que les troubles relevés par le DrS__________ ne justifiaient de loin pas le diagnostic de troubles dépressifs récurrents et a retenu que les légers symptômes dépressifs relevés étaient sans incidencesurlacapacitédetravail. Il faut relever par ailleurs que dans son attestation du 20 septembre 2004, le DrSEZERaindiquéquel'étatdesantédel'assuréeétaitrestéstationnairedepuis
A/1140/2004 :11/12: troisans,cequisignifiequ'ellen'apassubid'aggravationnidepuisl'établissement decerapportnipostérieurementàlaprocédured'assurance:invalidité. Enfin le Dr P___________, dans son rapport médical à l'office AI de décembre 2003neconclutàuneincapacitédetravailquepourlesactivitésdelingèrefemme dechambreetaide:soignante,danslesquellesiln'ajamaisétécontestéquel'assurée nedisposaitplusdecapacitédetravail. Ilressortenrevanchedesdifférentsrapportsversésàlaprocédureetenparticulier deceuxdesDrsPS___________,ZS___________etSG__________d'exercerà 50%uneactivitéadaptée. Euégardauxconsidérationsquiprécèdent,ilapparaîtquec'estàjustetitrequela défenderesseaversédesindemnitéséquivalentàuneincapacitédetravailde50% seulement,sibienquelademandeestrejetée.
A/1140/2004 :12/12: # )&- ( #&%'(')'($ %#' )&(
./010 2 3 400 0 35 " ()67 /010 2 3 400 0 35 " ()6 3 10
1. Déclarelademanderecevable. 10
2. Larejette.
3. Ditquelaprocédureestgratuite.
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer exactementquelledécisionlerecourantdésireobtenirenlieuetplacedeladécision attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci:dessus, le Tribunalfédéraldesassurancesnepourrapasentrerenmatièresurlerecoursqu’il devradéclarerirrecevable.Lemémoirederecoursmentionneraencorelesmoyens de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans laquelleelleaétéexpédiéeaurecourant(art.132,106et108OJ). Lagreffière: JanineBOFFI LaPrésidente: KarineSTECK Unecopieconformeduprésentarrêtestnotifiéeauxpartiesainsiqu’àl’Officefédéral desassurancessocialesparlegreffele
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
RÉPUBLIQUEET CANTONDEGENÈVE POUVOIRJUDICIAIRE ! " ## $% #&%'(')'($ %#' )&( * + ! , " Enlacause Madame LS__________, domiciliée à Genève, comparant par Me MaurizioLOCCIOLA,enl’Etudeduquelelleélitdomicile demanderesse contre SWICAOrganisationdesanté,Römerstrasse38,8401Winterthur défenderesse
A/1140/2004 :2/12: ' -&
1. Madame LS__________ (ci:après : l'assurée), née le __________, a travaillé commefemmedechambredansunhôtelde1992à1997.
2. En octobre 1993, l'assurée a fait un faux mouvement qui a entraîné des cervico: scapulo:brachialgies gauches chroniques d’origine musculo:ligamentaire. Depuis lors,elleasouventétédansl'incapacitédetravailleretafinalementétélicenciée.
3. Le16octobre1997,elles'estannoncéeàl'Officecantonaldel'emploi(OCE)eta obtenuunemploitemporaireàcompterdu20juillet1998.
4. Le25février1999,l’assuréeadéposéunepremièredemandedeprestationsauprès del’Officecantonaldel’assurance:invalidité(ci:aprèsOCAI),visantàlapriseen charged’uneorientationprofessionnelleoud’unreclassement.
5. Entre:temps, l'assurée a travaillé comme aide:soignante dans des homes pour personnes âgées, dans le cadre du programme d’occupation de l’OCE, jusqu’à janvier2001.
6. Dans un rapport établi le 10 avril 2001 à l'intention de l'OCAI, le Dr K___________adéclaréquel’étatdesapatienteétaitstationnairedepuis1999.Ila préciséquel'assuréeétaitpleinedebonnevolontéetdésiraitretrouverunemploi, qu'ellen'avaitaucunproblèmeàresterlongtempsenpositionassiseoudeboutmais qu'elledevaitenrevancheéviterquesonbrasgauchenerestelongtempsappuyésur unetable.Lemédecinarelevéuncertaindegréd’anxiété,malgrél'absenced’état dépressif.
7. Après avoir à nouveau touché des indemnités de l’assurance:chômage durant quelquesmois,l'assuréeaétéengagéele14juin2001commeemployéed’atelieren horlogerie par l’entreprise F__________ SA, société qui avait conclu un contrat d’assuranceindemnitésjournalièrescollectiveavecSWICAORGANISATIONDE SANTÉ.ElleadoncétéaffiliéeàSWICAORGANISATIONDESANTE(dontle portefeuilled'assurance:maladieaétéreprisparSWICAASSURANCEMALADIE SA[ci:après:SWICA]le1erjanvier2002)dèsle14juin2001,parl'intermédiaire desonemployeurpuis,dèsle1ermars2002,àtitreindividuelpouruneassurance indemnitésjournalièresencasdemaladieprévoyantleversementde95fr.dèsle 31èmejourpourunepériodede730jours.
8. Pardécisiondu13août2001,l'OCAI,constatantquel'assurées’étaitréadaptéeavec succèscommeaide:soignanteouemployéedansl’horlogerieàpleintemps,arejeté sademandedeprestations.
9. L'assuréeatravailléjusqu'au7novembre2001,dateàlaquelleelles'estretrouvée dansl'incapacitédetravailler.Sonemployeurarésiliésoncontratdetravailavec
A/1140/2004 :3/12: effetau28février2002,aumotifqu’aucunpostedansl’entreprisenepouvaitlui convenir,comptetenudesesproblèmesdesanté.
10. Aprèsécoulementdudélaid'attente:du7novembre2001au6décembre2001:, SWICAaverséàl'assuréedesindemnitésjournalièrespertedegaincorrespondant à80%desonsalaireàpartirdu7décembre2001.
11. Le 28janvier 2002, les Drs P__________et ZS__________,dudépartementde rhumatologie de l'hôpital cantonal de Genève (HUG), ont adressé au Dr S________,nouveaumédecintraitantdel'assurée,unrapportposantlediagnostic de fibromyalgie. Il a été rappelé que la patiente présentait depuis une dizaine d'annéesdesdouleursdiffusesprédominantauniveaudurachisetdel'hémicorps gaucheetquelasymptomatologiedouloureuseétaitaugmentéeparlamobilisation et occasionnait également des réveils nocturnes. Les médecins ont vivement encouragélapatienteàreprendreuneactivitéprofessionnelleà50%d'icilafindu moisdefévrier2002.
12. Le28mars2002,leDrSG__________,spécialisteenchirurgie,aétabliunrapport àl'intentiondeSWICA.Ilaconfirmélediagnosticdefibromyalgiemaisaestimé quecelle:cinejustifiaitpasipsofactouneincapacitétotaledetravail.Selonlui,la patienteseraitcapabledetravaillerà50%dansunpostedetravailadaptételque celuiqu'elleoccupaitprécédemmentcommeouvrièredansunefabriqued'aiguilles demontres.Ils'agissaiteneffetd'untravaildeprécision,peupénible,s'effectuant enpositionassise.Lemédecinaexclutoutecomorbiditépsychiatrique,soulignant que la patiente ne présentait pas de signes dépressifs évidents, paraissait bien orientéeetcollaborante.
13. Surlabasedecesrenseignements,parcourrierdu8avril2002,SWICAaannoncé à l'assurée qu’elle mettrait fin au versement des indemnités journalières le 31juillet2002.Elleaccordaitainsiàl'assuréeundélaidetroismoisdestinéàlui permettrederechercherunemploiadaptéàsescapacités.
14. Le30juin2002,l’assuréeadéposéunenouvelledemandedeprestationsauprèsde l'assurance:invalidité.
15. Dans un rapport daté du 4 juillet 2002, le Dr S__________ a confirmé les diagnosticsdefibromyalgie,troubledusommeiletasthénied’origineindéterminée. Il a assuré que sa patiente était dans l'incapacité totale de travailler depuis le 7novembre2001.Iln'acependantpasexcluunereprisedetravailà50%quelques moisplustard,silesdouleursvenaientàdiminuer.
16. LeDrC__________,spécialisteenpsychiatrie,quiavaitdéjàsuivil’assuréedu21 octobre 1995 au 20 mai 1997, suite à un épisode dépressif moyen avec somatisations, l'a réexaminée le 25 novembre 2002, lorsqu'elle est revenue en consultation.Elleseplaignaitalorsdefatigue,dedouleursdanstoutlecorps,de
A/1140/2004 :4/12: troubles du sommeil dus aux douleurs, notamment de la région cervicale. Le médecinaindiquéàl'OCAI:«lediagnosticdifférentielseposeentreuntrouble somatoformedouloureuxpersistantetuneréactiondépressiveprolongée.Commeje neconnaispaslesdiagnosticssomatiques(voiravecleDrS__________)etétant donnéquelapatienteprésentedelégerssymptômesdépressifs,jefaislediagnostic deréactiondépressiveprolongée,cecid’autantplusquelesdouleurspeuventêtre ressentiescommefacteurstressant,ainsiqueledécèsdupère,survenuilyaune annéeenviron.Dupointdevuepsychique,iln’yapasd’incapacitédetravail».Ce rapport, établi le 28 décembre 2002, a été transmis par l'OCAI à SWICA le 31 janvier2003.
17. Invité à se déterminer, le Dr M__________ du Service médical régional de l'assurance:invalidité:SMRLEMAN:aestiméquel'assuréepouvaittravaillerà 100% comme ouvrière d’horlogerie. Il a par ailleurs relevé que l'environnement psycho:socialdel'assuréenesemblaitpasperturbé.
18. Par décision du 6 juin 2003, l’OCAI a refusé toute prestation à l’assurée. Il a confirmé sa décision sur opposition le 14 juillet 2003. Le Tribunal cantonal des assurancessocialesl'aconfirméeparjugementdu1erjuin2004.Ilaestiméqu'iln'y avaitpaseuaggravationdel'étatdesantédel'assuréedepuisle13août2001.Le Tribunalcantonaldesassurancessocialesaconsidéréquelestroublesrelevésparle Dr S__________ ne justifiaient de loin pas le diagnostic de trouble dépressif récurrent. IlarelevéqueleDr__________,poursapart,n'avaitévoquéquede légers symptômes dépressifs, ajoutant que cette réaction dépressive était sans incidencesurlacapacitédetravail,etqueseulleDrP___________avaitévoqué untroubledépressifrécurrentdepuisnovembre2001,périodeàlaquellel'assuréene leconsultaitpasencore.Cejugementestdepuislorsentréenforce.
19. Par courrier du 5 février 2003, SWICA a informé l'assurée qu'elle considérait qu'elleauraitpureprendreunemploiàpleintempsdèslemoisd'août2002eta refusédeluiaccorderdesprestationsau:delàdumoisdejuillet2002.
20. Pardécisiondu6février2003,l'assurance:chômageadéclarél'intéresséeinapteau placement et lui a nié le droit à l'indemnité dès le 1er août 2002. Dans ses considérants,l'OCEarappeléque"l'assuréquisoutientnepasêtreenmesurede travaillerdansl'attentequel'assurance:invaliditéaitstatuésursademanden'apas droitauxindemnitésdechômagedansl'intervalle,celatantetaussilongtempsqu'il ne recherche pas un emploi ni n'accepte un travail convenable". Or, en l'espèce, l'OCEarelevéquel'assuréeconsidéraitsonincapacitédetravailcommedéfinitive.
21. Parcourrierdu14mars2003,leconseildel'assuréeamisSWICAendemeurede continuer à verser ses prestations, ce à quoi SWICA a répondu, par courrier du 28mars2003,qu'ellen'avaitaucunélémentluipermettantderevoirsaposition.
A/1140/2004 :5/12: Finalement, après une nouvelle mise en demeure, SWICA, par décision du 27mai2003,areconnuàl'assuréeuneincapacitédetravailde50%àcompterdu 1eraoût2002.Desindemnitésjournalièresà50%ontainsiétéverséesàl'assurée pourlapériodedu1eraoût2002au6novembre2003,datedel'épuisementdudroit auxprestations.
22. Dans un rapport daté du 12 décembre 2003 et adressé à l'OCAI, le Drp__________,psychiatre,aconcluàuneincapacitétotaledetravaildel'assurée danslesprofessionsdefemmedechambre,lingèreouaide:soignante.Ilaposéles diagnosticsdetroubledépressifrécurrent.
23. Par ailleurs, dans un courrier adressé auconseildel'assuréele23mars2004,il s'exprimesurl'évaluationduDrSG__________du11mars2002encestermes:" je ne peux naturellement me prononcer car j'ai connu cette patiente qu'en juillet 2003 mais si je juge d'après son anamnèse, je pense que le Dr SG__________ n'étantpaspsychiatreauraitpusous:estimerlapathologiepsychiatrique".
24. Le 26 mai 2004, l'assurée a déposé auprès du Tribunal cantonal des assurances sociales une demande enpaiementdirigéecontreSWICA.Elle rappellequeson médecin:traitant,leDrS__________,aconstatélaprésencededix:huitpointsde fibromyalgie,attestéquesonétatdesantés’aggravaitetqu'ellesouffraitégalement d'asthénied’origineindéterminéeprovoquantdescrisesd’angoisse,delafatigueet des insomnies conduisant à une incapacité de travail totale. Constatant que le rapportdumédecinconsultantdelaSWICAestencontradictionavecceluideson médecin traitant, elle demandelamiseenplaced’uneexpertisejudiciaireàbref délaipourdéterminersiellecontinueàsetrouverenincapacitédetravaildepuisle 1er août 2002 et à quel taux. L'assurée a par ailleurs rappelé que l'Office de l’emploi,pardécisiondu6février2003,l’adéclaréeinapteauplacementetluia niéledroitàl’indemnitédel’assurance:chômage. LademanderessefaitvaloirquelerapportdumédecinconsultantdeSWICAn'a pasdevaleurprobantedanslamesureoùiln'estpasspécialiséenpsychiatrieetoù ilestcontreditparleDrP___________,psychiatre. LarecourantecontesteladécisiondeSWICAdelimitersesindemnitésjournalières à50%.ElleinvoqueàcetégardlerapportduDrS__________du4juillet2002, lequelconclutàuneincapacitétotaledetravail,etlerapportduDrP__________ du12décembre2003quiarriveauxmêmesconclusions. Elleaconclu,surmesuresprovisionnellesurgentes,àcequ'uneexpertisemédicale soitordonnéepourdéterminersielleétaittoujoursenincapacitédetravaildepuisle 1eraoût2002et,surlefond,àcequeSWICAsoitcondamnéeaupaiementdela sommede30'305fr.avecintérêtsmoyensà5%dèsle1erjuin2003pourlapériode du1eraoût2002au30avril2004,desindemnitésjournalièrespertedegainentières au:delàdu30avril2004ettantqueduresonincapacitédetravailà100%,etde
A/1140/2004 :6/12: 1'271fr. à titre de réparation de dommage supplémentaire (note de frais et d'honorairesdesonconseil)avecsuitededépens.
25. Invitéeàseprononcer,SWICA,danssaréponsedu19août2004,aconcluaurejet delademandeetdel'expertisesollicitée.Ladéfenderessearelevéqueledroitaux prestationsdel'assuréeaétéépuiséle6novembre2003,aprèsqu'elleareçules730 indemnitésjournalièresprévuesparlecontratd'assurance.SWICAafaitremarquer qu'il n'y avait donc aucune urgence puisque la demanderesse ne pouvait manifestement faire valoir aucune créance pour l'avenir. Par ailleurs, elle a fait valoirqu'une expertisesursonétatdesantéd'alorsneprésenteraitaucuneutilité pour trancher l'affaire au fond. SWICA a souligné qu'informée le 27 mai 2003 qu'ellerecevraitdesprestationsà50%dèsle1eraoût2002,l'assuréenes'estalors pas opposée à ce mode de règlement, pas plus qu'elle n'a ressenti le besoin de déposer une demande d'expertise. SWICA se rapporte au jugement rendu par le Tribunal cantonal des assurances sociales le 1er juin 2004 dans la procédure d'assurance:invalidité et rappelle au surplus que selon l'art. 9 de ses conditions généralesd'assurance(CGA),ilyaincapacitédetravaillorsque,pourdesraisons desanté,l'assuréen'estpasenmesured'exerceràpleintempsouàtempspartielsa professionouuneautreactivitélucrativepouvantraisonnablementêtreexigéede lui. SWICA invoque les avis des Drs SG__________, C__________ et PS__________. Enfin, la défenderesse a relevé que, le Tribunal ayant rejeté le recours de la demanderesse en matière d'assurance:invalidité, ce serait le cas échéant l'Hospice général qui pourrait prétendre à un remboursement pour les avancesconsenties.
26. Par courrier du 23 septembre 2004, le conseil de la demanderesse a sollicité un délaisupplémentairepourconsulterleDrP__________.
27. Parcourrierdu8octobre2004,lademanderesseafaitvaloirquel'arrêtrenduparle Tribunal cantonal des assurances sociales en date du 1er juin 2004 en matière d'assurance:invaliditén'étaitpaspertinentpuisquedanslecadredecetteprocédure, il incombait uniquement au tribunal de déterminer si son état de santé s'était aggravéentreladatedelapremièredécisionderefusdel'OCAIetle6juin2003, datedeladécisionattaquée.Lespériodeslitigieusesdanslecadredesdeuxaffaires neseraientdonc:engrandepartie:paslesmêmes.Parailleurs,elleafaitvaloir que les critères étaient différents en matière d'assurance:invalidité et d'assurance perte de gain puisque cette dernière n'exige en effet qu'une incapacité de travail temporaire. Lademanderesseaencoreproduitdeuxrapportsmédicaux.Lepremierémanedu Dr S__________ et est daté du 20 septembre 2004. Il en ressort que la demanderesse, sur le plan physique, souffre de fibromyalgie avec des épisodes algiques fréquents et que son état, depuis trois ans, est stationnaire. Du second rapport,établiparleDrP__________endatedu6octobre2004,ilressortque,sur
A/1140/2004 :7/12: le plan psychique, la demanderesse présente une personnalité dépendante, pathologie consistant en des troubles de l'humeur et en des troubles de la personnalité. Abandonnant ses conclusions sur mesures provisionnelles, la demanderesse a demandél'auditiondesDrsP__________etS__________etlamisesurpiedd'une expertise médicale par un médecin généraliste en vue de déterminer son taux d'incapacitédetravailpourlapériodedu1eraoût2002au30avril2004.
28. Dans sa duplique du 5 novembre 2004, la défenderesse a répété que l'assurance indemnitéjournalièredelademanderesseavaitprisfinle6novembre2003avec l'épuisement des prestations et qu'elle ne pouvait donc faire valoir aucune prétention pour la période postérieure. La défenderesse a fait remarquer que la périodelitigieuse:du1eraoût2002au6novembre2003:serecoupaitpresque totalement avec celle de laprocédureAI,laquelleavaitduréjusqu'enjuin2003. Elle a allégué que des auditions ou une expertise n'étaient manifestement pas nécessaires dès lors que le dossier contenait suffisamment de rapports médicaux concernantlapériodelitigieuse,rapportsquiémanaientd'ailleursnonseulementdu médecinmandatéparSWICAmaiségalementdeplusieursautresspécialistes.
29. Dans un courrier du 26 novembre 2004, l'assurée a encore relevé que dans son rapport du 7 janvier 2002, le Dr SEZER avait estimé qu'elle présentait une incapacitédetravailde100%etl'avaitrépétédansunrapportdatédu4juillet2002, que le Dr P__________ avait également conclu à une incapacité de travail de 100%. La demanderesse a persisté dans sa demande d'audition des Drs S__________ et P__________ et dans celle de la mise sur pied d'une expertise médicale.
30. Par courrier du 15 décembre 2004, la défenderesse a relevé que lorsque le DrS__________avaitétablisonrapport,le7janvier2002,iln'avaitpasencore connaissancedeceluideladivisionderhumatologiedesHUG.Depuisqu'ilavait eu connaissance de ce rapport, il n'avait cessé de s'y référer et avait toujours mentionnéqu'unerepriseà50%devaitpouvoirêtretentée.Quantàl'appréciation du Dr P__________, la défenderesse souligne qu'elle diffère de celle du Dr C__________.Orcedernierétaitlepremierpsychiatretraitantdel'assuréeetpour lapériodedurantlaquellecettedernièreleconsultait,c'estmanifestementsonavis quel'ondoitretenir.
' $#)&
1. Laloigenevoisesurl’organisationjudiciaire(LOJ)aétémodifiéeetainstitué,dès le1eraoût2003,unTribunalcantonaldesassurancessociales,composéde5juges,
A/1140/2004 :8/12: dontunprésidentetunvice:président,5suppléantset16jugesassesseurs(art.1 let.ret56TLOJ). Suiteàl’annulationdel’électiondes16jugesassesseursparleTribunalfédéralle 27janvier2004(ATF130I106),leGrandConseilgenevoisaadopté,le13février, unedispositiontransitoireurgentepermettantauTribunalcantonaldesassurances sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de l’électiondenouveauxjugesassesseurs.
2. L’art.56Val.1let.cdelaloisurl’organisationjudiciaire(LOJ;E205)–entréen vigueurle1eraoût2003–confèreauTribunalcantonaldesassurancessocialesla compétence de connaître, en instance unique, des contestations relatives aux assurancescomplémentairesàl’assurance:maladiesocialeprévueparlaLAMaletà l’assurance:accidents obligatoire prévue par la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance:accidents(LAA;RS832.20). Ainsiquecelaressortdelalecturedestravauxpréparatoires,cetteréformeviseà améliorerlasituationdesassurésqui,encasdelitigeavecunassureurprivéportant sur des prestations complémentaires à l’assurance:maladie obligatoire ou à l’assurance:accidents obligatoire, peuvent désormais saisir le tribunal des assurances(cf.MémorialduGrandConseil2001:2002,p.98,relatifàl’art.56G al.1let.gduprojetdeloiPL8636,devenul’art.56Val.1let.cLOJ). LeTribunalcantonaldesassurancessocialesestainsidésormaissaisidel’ensemble du contentieux en matière d’assurances complémentaires privées, tant dans le domainedel’assurance:maladiequedansceluidel’assurance:accidents. Enl’espèce,l’assuranceencauseétantuneassurancecomplémentairesoumiseàla loi fédérale sur le contrat d’assurancedu2 avril1908(LCA),lacompétencedu TCASpourjugerducasd’espèceestétablie.
3. L’assuré doit saisir directementl’autoritéjudiciaire,parlavoied’uneactionqui doitêtreintentéedanslesdeuxansàdaterdufaitd’oùnaîtl’obligationquidérive du contrat d’assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase LCA), ce délai pouvant être interrompuselonlesrèglesgénéralesdudroitprivé.Lejugeétablitd’officelesfaits et apprécie librement les épreuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la surveillancedesinstitutionsd’assuranceprivéesdu23juin1978–LSA). En l’espèce, interjetée devantlajuridictioncompétentele27mai2004pourdes prestations litigieuses dès le 1er août 2002, la demande a été déposée en temps voulu.
4. Enl’occurrence,ilconvientdedéterminersiladéfenderesseesttenuedeverserles prestationsqueluiréclamelademanderesse,àsavoirdesindemnitésjournalières correspondantàunetotaleincapacitédetravailau:delàdu1eraoût2002.
A/1140/2004 :9/12:
5. Il ressort des conditions générales d'assurance régissant l'assurance collective indemnitésjournalièresselonlaLCA(édition1998)quel'indemnitéjournalièreest allouéeaumaximumpendantladuréefixéeparlecontratetqueledélaid'attente est déduit de la durée de paiement des prestations (art. 20). Or, selon le contrat signé par l'employeur de la demanderesse pour cette dernière (police n°906/4099/1039431),ilestprévuquel'indemnitéjournalièreencasdemaladie correspondà80%dusalaireetqu'elleestverséedurant730joursaprèsundélai d'attentede30jourscivils. En conséquence, la conclusion de la demanderesse visant au versement d'une indemnitéjournalièreau:delàdu6novembre2003estmanifestementinfondée.Sur cepointelleseradoncdéboutée.Resteàexaminersisademandevisantàl'octroi d'indemnitésjournalièrescorrespondantàunetotaleincapacitédetravail:etnon seulement à une incapacité de 50% : du 1eraoût2002 au 6novembre 2004 est justifiée.
6. Selonlesconditionsgénéralesd'assurance(CGA)régissantl'assurancecollective, estréputéemaladietoutealtérationdelasantémédicalementattestéequin'estniun accident ni la séquelle d'un accident etquesubitl'assuréindépendammentdesa volonté(art.3). En cas d'incapacité de travail complète de l'assuré médicalement attestée l'indemnité journalière convenue dans le contrat est versée (art. 12). En cas d'incapacité de travail partielle d'au moins de 25%, l'indemnité journalière est verséeproportionnellementaudegrédecetteincapacitédetravail(art.13). Il est encore précisé à l'art. 16 qu'il y a incapacité de travail lorsque l'assuré se trouvetotalementoupartiellementdansl'incapacitéd'exercersaprofessionettoute autreactivitélucrativepouvantraisonnablementêtreexigéedelui. Ilnesuffitdoncpas,ainsiqueleprétendlademanderesse,pourques'ouvreson droit à des indemnités journalières qu'il y ait maladie à teneur de l'art. 3 CGA. Encore faut:il que cette maladie entraîne une incapacité de travail au moins partielle. Enl'occurrence,figurentaudossiernombred'examensmédicauxréalisésàl'époque des faits déterminants. Le Tribunal de céans est donc d'avis qu'une expertise supplémentaire ne se justifie pas. D'autant qu'elle ne permettrait sans doute pas d'avoiruneappréciationrétrospectiveadéquate.C'estlelieuderappelerqueledroit defaireadministrerdespreuves,quidécouledudroitd’êtreentendu(ATF125I 430consid.7),n’empêchepasl’autoritédemettreuntermeàl’instructionsi,se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations auxquelles elle doit procéder d’office, elle est convaincue que certainsfaitsprésententundegrédevraisemblanceprépondéranteetqued’autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation (appréciation
A/1140/2004 :10/12: anticipée des preuves; ATFA H 272/03 du 22décembre 2003; ATF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d; KIESER, das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung p. 212 n° 450; KİLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes 2ème ed. p. 39 n°111 et p. 117 n°320; GYGI,Bundesverwaltungsrechtspflege,2èmeéd.P.274;cf.aussiATF122II469 consid.4a,122III223consid.3c,120IB229consid.2b,119V344consid.3c). Telestlecasenl'occurrence. Il n'est pas contesté que l'assurée est atteinte de fibromyalgie. Cependant, le 28janvier 2002, déjà, les Drs PS___________ et ZS__________, des HUG, l'encourageaientvivementàreprendreuneactivitéprofessionnelleà50%d'icilafin dumoisdefévrier2002.Parailleurs,leDrSG__________aégalementestiméque lapatienteseraitcapabledetravaillerà50%dansunpostedetravailadapté.Ainsi que le fait remarquer la défenderesse, l'avis du Dr SG____________ doit être préféréàceluidumédecintraitant.Eneffet,selonlajurisprudence,s'agissantdes rapportsétablisparlesmédecinstraitants,lejugepeutetdoittenircomptedufait que, selon l’expérience, le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l’unitàcedernier.Quiplusest,lemédecintraitantlui:même,danssonrapportdu4 juillet2002,n'excluaitpasunereprisedutravailà50%. LeDrC__________,spécialisteenpsychiatrieetmédecintraitantdel'assuréequ'il avait déjà suivie du 21 octobre 1995 au 20 mai 1997 et qu'il a réexaminée le 25novembre2002,aexclutouteincapacitédetravailpourdesraisonspsychiques. Làencore,sonavisdoitêtrepréféréàceluiduDrP__________quin'estintervenu queparlasuiteetquiaposéundiagnosticrétroactif,portantsurunepériodedurant laquellel'assuréeneleconsultaitpasencore. Ilsiedparailleursderappelerquedanssadécisiondu6juin2003,confirméeparla suite par le Tribunal cantonal des assurances sociales, l'assurance:invalidité a estiméqu'iln'yavaitpaseud'aggravationdel'étatdesantédel'assuréedepuisle13 août2001.Contrairementàcequ'allèguelademanderesse,lapériodeexaminéese recoupe largement avec celle qui est litigieuse dans le cas d'espèce, puisqu'elle portaitdu13août2001au6juin2003etqu'enl'occurrence,elles'étenddu1eraoût 2002au6novembre2003.Quantàlaquestiondesavoirsilescritèresutiliséssont différents,teln'estpaslecas,lanotiond'incapacitédetravailtellequ'elleestdécrite danslesconditionsgénéralesd'assurancerecoupecelledel'assurance:invalidité.Or le Tribunal cantonal des assurances a estimé que les troubles relevés par le DrS__________ ne justifiaient de loin pas le diagnostic de troubles dépressifs récurrents et a retenu que les légers symptômes dépressifs relevés étaient sans incidencesurlacapacitédetravail. Il faut relever par ailleurs que dans son attestation du 20 septembre 2004, le DrSEZERaindiquéquel'étatdesantédel'assuréeétaitrestéstationnairedepuis
A/1140/2004 :11/12: troisans,cequisignifiequ'ellen'apassubid'aggravationnidepuisl'établissement decerapportnipostérieurementàlaprocédured'assurance:invalidité. Enfin le Dr P___________, dans son rapport médical à l'office AI de décembre 2003neconclutàuneincapacitédetravailquepourlesactivitésdelingèrefemme dechambreetaide:soignante,danslesquellesiln'ajamaisétécontestéquel'assurée nedisposaitplusdecapacitédetravail. Ilressortenrevanchedesdifférentsrapportsversésàlaprocédureetenparticulier deceuxdesDrsPS___________,ZS___________etSG__________d'exercerà 50%uneactivitéadaptée. Euégardauxconsidérationsquiprécèdent,ilapparaîtquec'estàjustetitrequela défenderesseaversédesindemnitéséquivalentàuneincapacitédetravailde50% seulement,sibienquelademandeestrejetée.
A/1140/2004 :12/12: # )&- ( #&%'(')'($ %#' )&(
./010 2 3 400 0 35 " ()67 /010 2 3 400 0 35 " ()6 3 10
1. Déclarelademanderecevable. 10
2. Larejette.
3. Ditquelaprocédureestgratuite.
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer exactementquelledécisionlerecourantdésireobtenirenlieuetplacedeladécision attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci:dessus, le Tribunalfédéraldesassurancesnepourrapasentrerenmatièresurlerecoursqu’il devradéclarerirrecevable.Lemémoirederecoursmentionneraencorelesmoyens de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans laquelleelleaétéexpédiéeaurecourant(art.132,106et108OJ). Lagreffière: JanineBOFFI LaPrésidente: KarineSTECK Unecopieconformeduprésentarrêtestnotifiéeauxpartiesainsiqu’àl’Officefédéral desassurancessocialesparlegreffele